VARIATIONS QUALITATIVES DU LIQUIDE SANGUIN

Les modifications qualitatives du sang portent sur le plasma et sur les éléments figurés ; elles peuvent atteindre les rapports numériques de ces derniers, ou s’accompagner d’altérations frappant la quantité totale du sang (anémie, olighémie). Il existe donc une série de maladies du tissu sanguin au cours desquelles la qualité du sang est modifiée. L’étude et l’interprétation de ces diverses affections serait fort difficile, si l’on n’avait pour guide Un principe fondamental qui domine la pathologie sanguine. Ce principe repose sur des constatations anatomiques et physiologiqes ; a) le fait anatomique est que l’expression « tissu sanguin » comprend, non seulement le sang en circulation, mais aussi les tissus hématopoïétiques disséminés dans tout l’organisme et i*estant en connexion constante avec le sang; b) le fait physiologique est que le tissu sanguin possède la propriété remarquable de se débarrasser rapidement de tout ce qui modifie sa constitution normale. Par suite, tant que les organes hématopoïétiques, régulateurs principaux de la morphologie du sang, sont normaux et intacts dans leur fonctionnement, tant que les émonctoires annexés à l’appareil sanguin, agents d'élimination des substances étrangères, n’ont subi aucune altération essentielle, toutes les affections du sang ont un caractère aigu, passager, et cèdent facilement à la thérapeutique ou plutôt guérissent vite spontanément. Par contre, les maladies des organes hématopoïétiques, ou des appareils purificateurs de ce même- tissu, qui découlent d'un trouble fonctionnel fondamental, présentent toujours un caractère de longue durée, de ténacité et de difficile guérison. Elles prennent place dans le vaste groupe des anémies chroniques.

La classification qu’on leur applique est basée presque exclusivement sur les modifications morphologiques des éléments figurés.

La physiologie pathologique du sang comprend l’élude de la pathogénie et de la nature des formes principales des maladies sanguines. Celles-ci s’accompagnent de modifications touchant la constitution et

HYDRÉMIE

les rapports numériques de chacun des éléments figurés, et se lonl aussi sentir sur le taux de l’hémoglobine et sur la composition du plasma.

L’état liquide du tissu sanguin explique 1 influence très marquée qu’exercent les uns sur les autres les éléments figurés et solubles du sang. L’altération d’une partie constituante réagit nécessairement sur les autres; le nom donné à une maladie du sang n est que la désignation du trouble pathologique le plus caractéristique de 1 une des parties de

ce tissu.

Pour la facilité d’une description didactique, la pathologie classe les affections sanguines de la manière suivante :

Modifications dans la composition du plasma sanguin ; Modifications des globules blancs ;

Modifications des globules rouges.

L’étiologie des maladies du sang, obscure en beaucoup de points, est assez bien connue en ce qui concerne les troubles résultant de la pénétration de substances étrangères, ou de la diminution par hémorrhagie de la masse sanguine totale. Les autres modifications proviennent de perversions de l'activité des organes hématopoiétiques, chargés de la régénération des éléments figurés, ou bien de 1 altération de leurs fonctions vitales. Les causes sont naturellement multiples, mais l’insuffisance des apports nutritifs par le fait de maladies durables des organes digestifs et respiratoires, la présence de parasites microbiens et même celle des vers intestinaux jouent un rôle important dans l'étiologie des maladies du sang. Les données précises sur ce sujet sont encore peu nombreuses; on connaît cependant quelques formes pathologiques bien déterminées, parmi lesquelles figurent la mélanémie due à la présence de l’hématozoaire de Laveran et l’anémie pernicieuse déterminée par l’ankylostome duodénal et par ceitains acis plats. On peut supposer que beaucoup de maladies du sang (certaines formes de leucémie, d’hémoglobinurie, d’anémie chronique, etc.) dont 1 étiologie est obscure, finiront par être rapportées à une origine parasitaire.

L Modifications dans la composition du plasma sanguin

Le plasma sanguin, c’est-à-dire la partie liquide du tissu sanguin qui contient normalement en suspension les éléments figurés, est un liquide citrin (chez l’homme), transparent, sa densité est de 1029-1033 (Hammerschlag), tandis que la densité du sang total, c’est-à-dire du plasma contenant les éléments figurés est, en moyenne, de 1060 (Roy). L impossibilité d’éviter une coagulation quand on soumet le plasma non a< < i lionné d’une substance étrangère .à une manipulation chimique a

PATHOLOGIE OU SASG

interdit toute analyse directe. Pour juger de sa composition on a dû se baser sur les analyses du sérum, qui est le plasma moins la fibrine. Les calculs auxquels on a abouti ne présentent évidemment qu une valeur approximative, puisqu’on (tonnait mal aux dépens de quelles parties du plasma se forme la fibrine. On sait seulement que la quantité d’albumine du sang utilisée pour la formation de la fibrine ne dépasse pas 0,2 à o,5 p. ioo. Les substances contenues dans le plasma d un homme âgé de vingt-cinq ans sont les suivantes (C. Schmidt; :

Eau • 9°>° P- 100

Substances albuminoïdes (albumine, globuline, substance fibrinogène) 8,9 »

Substances inorganiques (principalement NaCl) o,8 »

En outre, le plasma renferme de petites quantités de glucose 0,08 à o,i5 p. ioo), des graisses neutres (0,09 à 0,2 p. 100) et des traces de matières extractives. La réaction du sang et du plasma sanguin est rendue franchement alcaline par le phosphate bisodique neutre (Na0*H,P04) qu’il contient en solution.

D’après les recherches d’Askanazy (1897), la densité du sang total est égale à 10G0, en moyenne, chez l’homme, à io56, chez la femme. La densité du sérum chez l’homme est de 1029 et de io3o chez la femme. Le poids du résidu sec est de 19,3 à 21,4 p. ioo chez la femme ; la moyenne est donc 21 p. 100.

Les modifications dans la composition du plasma portent sur les différentes substances constituantes : eau, albuminoïdes, sels, matières extractives, sucre et graisses, dont le taux peut être supérieur ou inférieur au chiffre normal. Le plasma peut aussi contenir des substances étrangères qui l’ont envahi à la faveur d’un état morbide des autres organes. Enfin, l’alcalinité du sang peut être exagérée ou diminuée.

Les variations de la proportion en eau sont de deux ordres : augmentation relative de la quantité (hydrémie) ou diminution aboutissant a une concentration du sang. Suivant sa teneur en eau et en substances solubles ou suspendues, le sang présente une densité variable. Dans les conditions pathologiques, elle peut osciller entre 1 080 (choléra . 1 062 (glycémie) et io5o-io3o (mal de Bright avec œdèmes, chlorose, etc. Dans les processus fébriles, le sang devient moins épais, et les exceptions à cette règle sont rares (Peiper, Noorden). La densité du sang diminue notablement dans la chlorose (jusqu’à 1 o35 et même 1 o3o) et surtout dans l’anémie pernicieuse (jusqu'à 1 020 dans le cas de Baginsky).

E11 déterminant, au lit du malade, la densité du sang, le médecin ne doit pas perdre de vue que dans certaines affections (lésions de la cavité thoracique, maladies du cœur, tuberculose, etc.), le sang stagne dans les veines périphériques, et qu'il en

HYDREMIE

résulte une accumulation de globules sanguins, une hyperglobulie apparente. La densité d'un pareil échantillon de sang est évidemment plus grande et les conclusions de l’examen ne donnent pas le chiffre réel s’appliquant au sang total du malade. 11 semble que les nombres relativement élevés qui ont été obtenus chez les tuberculeux (jusqu’à io55-io6o)et dans quelques maladies de cœur (jusqu’à 1071, dans le cas de lvrehl) malgré l'anémie, soient passibles de cette critique.

V hydrémie (uotop, eau, alua, sang) peut résulter de l'augmentation de la quantité absolue d’eau, ou de la diminution de la dose d’albumine, c’est-à-dire d’un accroissement relatif de la masse de 1 eau contenue dans le sang. L’hydrémie primitive par excès d’eau ne se réalise . qu artificielle ment, sous l’influence d’une injection de sérum dit physiologique, ou de l’ingestion d’une grande quantité d’eau. 11 s’agit en somme dune pléthore hydrique ou d’une polyhémie aqueuse, phénomène passager, car l’excès d’eau s’élimine rapidement par les voies excrétoires renales ou par exsudation dans les fentes interstitielles des tissus. La partie aqueuse du plasma peut subir un accroissement momentané, sans qu il en résulte aucun dommage pour l’organisme ; la densité du plasma tombe jusqu’à 1 010 et au-dessous, et le sang devient rouge pâle. Les phénomènes concomitants appartiennent à la pléthore artificielle ; ils consistent dans l’élévation de la pression sanguine, dans l’exagération des sécrétions, en particulier de l’urine et dans 1 augmentation de la sérosité intra-péritonéale. Le sang se débarrasse de l’excès d’eau par toutes les voies et le retour à l’état normal est réalisé au bout de quelques heures ou de quelques jours. L’hydrémie physiologique consecutive à l’absorption de grandes quantités d’eau ne dure qu’une heure ou deux, à la condition toutefois que les reins fonctionnent normalement. Une pareille modification n’a aucune importance pathologique, sauf dans les cas où elle provient d'un obstacle a 1 élimination urinaire; il s’agit alors d’une complication de véritable urémie. La mort par l’hydrémie pléthorique ne survient que lorsque la quantité d’eau salée injectée atteint les deux tiers du poids total du corps.

L’hydrémie par diminution de la quantité d’albumine et en general des substances solides du plasma sanguin a une tout autre signification. Elle est provoquée par des soustractions sanguines totales ou par la perte seule de l’albumine du sang. L’anémie aiguë s’accompagne d’une hydrémie passagère, et l’anémie chronique d’une hydrémie permanente. Après toute hémorrhagie, la réparation quantitative du liquide sanguin se fait grâce à 1 envahissement du système < '

parle plasma des tissus, pauvre en substances albuminoïdes. Le sang nouveau est remarquable par la pénurie de matieies albumine '

globules. Cette hydrémie est surtout manileste dans h s pnnnei j

PA TUOLOGIK IJU SANG

qui suivent les hémorrhagies abondantes, de sorte que l’olighémie vraie [olighæmia vera) se transforme en olighémie séreuse, qui n’est autre chose que l’hydrémie. La concentration du plasma diminue du simple au double, au triple, et le sang, au premier aspect, se montre pâle et aqueux.

Consécutive à la déperdition d’albumine, l’hydrémie se rencontre dans le mal de Bright, dans les diarrhées tenaces, dans les lésions catarrhales des voies génito-urinaires ou respiratoires (gonorrhée, leucorrhée, bronchorrhée, etc.). Elle survient aussi au cours des suppurations prolongées dans lesquelles une grande quantité d’albumine s’élimine avec le pus. Enfin elle peut-être le résultat d’un apport insuffisant d’albumine au sang par défaut d’absorption, par alimentation défectueuse ou défaut d’assimilation (troubles de la digestion). Dans tous ces cas, la quantité absolue de l’eau contenue dans le sang n’est pas augmentée; sa proportion n’est élevée que relativement. La teneur en albumine du plasma peut s’abaisser progressivement de 8àg p. ioo jusqu’à 4 et même 3 p. ioo (hypoalbuminose). Parallèlement, la quantité d’eau s’élève de 90 à 9a et même 97 p. 100 etla densité du sang diminue de t o58 à 1 020. La dose d'hémoglobine subit de son côté un notable abaissement; au lieu de 14 g r., chiffre normal dans 100 cc de sang, le poids de la substance ferrugineuse se réduit à 8 et même 5 gr. Il existe donc, d’une manière générale, un rapport direct assez constant entre la teneur en hémoglobine du sang et la densité de ce liquide.

Tant que la perle de l’albumine ne dépasse pas 5 gr. par jour (chez l’adulte) et que les organes digestifs assimilent une quantité normale de cette substance (120 à 140 gr. par jour), l’hydrémie n’apparaît pas, car les pertes peuvent être reparées par l’alimentation. L’hydrémie 11e se manifeste que lorsque les déperditions journalières d'albumine atteignent 20 à 20 gr., ou bien lorsque, ne dépassant pas 1 ou 2 gr. elles se produisent dans un organisme soumis à l’inanition, à une alimentation défectueuse ou à un défaut d’assimilation digestive.

Les phénomènes observés dans l’organisme au cours de l’hydrémie chronique, sont provoqués par l’inanition des tissus et des organes et surtout par les troubles de nutrition des parois des capillaires avec, toutes leurs conséquences circulatoires. Cette modification sanguine épuise l’organisme et entraîne le marasme et la cachexie. Aussi est-il dangereux chez les brightiques, qui perdent une grande quantité d’albumine urinaire, d’imposer pendant longtemps le régime lacté exclusif. Une alimentation plus substantielle, dans laquelle la viande non salée entre pour une part, modifie heureusement l étal hydrémique du sang et rend à ces malades d’incontestables services.

HYDREMIE

Quant aux troubles de nutrition des parois des capillaires dans l’hydrémie, on admet leur existence, pour cette raison c|ue les vaisseaux laissent plus facilement passer le plasma sanguin et que la lésion sanguine s’accompagne ordinairement d’œdèmes. Ceux-ci apparaissent, non point parce que le plasma sanguin moins concentré traverse plus aisément les parois vasculaires, mais parce que la diminution de l’albumine plasmatique atteint la vitalité de l’endothélium et rend les fentes interstitielles des ramuseules vasculaires plus perméables. Les expériences de Cohnheim et Lichtheim, Senator, Jankovsky, Franeolte, Dembovsky, etc., ont établi que le plasma du sang hydrémique passait facilement à travers les parois vasculaires altérées dans leur nutrition (inflammations, stases veineuses), c’est-à-dire que la cause de la perméabilité exagérée de l’hydrémique ne résidait qu’indireetement dans l’état de dilution du sang.

Les belles expériences de Dastre et Loye, répétées et confirmées par de nombreux savants, ont sur ce point apporté des notions intéressantes. On peut injecter dans les vaisseaux d'un animal, pendant une demi-heure, une quantité de solution dite physiologique de chlorure de sodium trois fois plus grande que celle contenue normalement dans l’organisme de l’animal. On dilue ainsi le sang, sans arriver à provoquer la formation d'œdèmes ; dans quelques régions seulement (cavité péritonéale, canal intestinal, poumons, muqueuses), on voit les transsudais devenir plus abondants; on peut même constater une infiltration hydropique passagère des cellules hépatiques avec vacuolisation. Au bout de six à sept heures, le sang se débarrasse complètement de l’eau injectée, même si la dose de cette dernière égalait trois fois la masse totale primitive du liquide sanguin. Cette élimination est particulièrement active durant les dix premières minutes. Cependant, par des injections renouvelées d’une solution de sel marin, on peut provoquer 1 apparition des œdèmes, dans les tissus les moins résistants; ce n’est donc pas la dilution du sang elle-même qui est la cause de l’anasarquc, mais 1 altération nutritive des parois capillaires qui fait suite à une sorte d intoxication par le chlorure de sodium. Nous reviendrons plus longuement sur cette pathogénie (voir le chapitre de la circulation lymphatique).

L’hyperalbuminose consécutive à une diminution de la quantité d’eau contenue dans le sang survient parle fait d’une spoliation aqueuse trop considérable (sudation etc.), ou d’un régime alimentaire trop sec. A l’état pathologique, les grandes déperditions aqueuses s’observent dans la diarrhée, surtout dans les flux intestinaux (choléra asiatique ou nostras). Les tissus se déshydratent, les exsudais se résorbent, les muqueuses se dessèchent, la quantité d’eau en circulation s’amoindrit au point que le sang apparaît comme poisseux. Trop visqueux pour circuler libiement,

ICj-J

PATHOLOGIE U U SANG

il linit par s’arrêter en plusieurs points. Les cadavres des cholériques et des patients soumis à des diarrhées rebelles témoignent d’une pénurie d’eau appréciable, même dans la profondeur des tissus, sur les mucineuses, dans les cavités séreuses. A la section d’une veine assez volumineuse, le sang poisseux, épais, s’écoule avec peine. La force de contraction du cœur est impuissante à faire progresser ce liquide épaissi. La diminution de la masse sanguine crée une manière d’anémie sèche, une olighémie spéciale ( olighemia sicca). La teneur albumineuse du plasma peut atteindre et dépasser ia p. ioo. La quantité des sels de potasse est augmentée et la densité du sang, au lieu de i 060. peut s’élever jusqu’à 1 070, 1 080. La proportion du plasma descend de 90^88 p. 100 à 75 p. 100, tandis que le nombre des globules rouges dans un millimètre cube peut aller jusqu’à huit à dix millions. La coagubilité du sang est très exagérée, aussi des caillots se forment-ils pendant la vie dans beaucoup de capillaires et de veines.

Les phénomènes organiques qui accompagnent cette déshydratation du sang dépendent du ralentissement de la circulation, de son arrêt dans certains vaisseaux, de l’asphyxie qui en découle. Ils résultent aussi de l'auto-intoxication de l’organisme, surtout de celle du système nerveux, par la rétention des produits des métamorphoses organiques et des sels de potasse. La nutrition générale se modifie et se ralentit ; la cyanose apparaît, le pouls devient plus lent et l’on voit survenir la contracture spasmodique de certains muscles, en un mot la série de phénomènes qui se déroulent à la période de l’épaississement du sang dans le choléra.

Les variations dans la teneur du sang en sucre se résument dans l'augmentation de sa quantité: au lieu de o,o5, 0,08 — o,i5 p. 100 le sucre peut atteindre la dose de o,3o — o,5o p. 100 et môme 1,00 p. 100. En moyenne, le sang normal de l’homme contient, d’après Seegen, 0,17 p. 100 de sucre. L’hyperglycémie constitue un phénomène fugace et insignifiant, ou bien morbide et chronique. Le sucre, substance facilement oxydable et diffusible, s’élimine lorsque son accumulation dans la circulation dépasse une certaine dose et s’échappe sous la forme d’une polyurie sucrée, dite glycosurie. Deux à trois heures après l’injection de sucre dans le sang, celui-ci a repris sa teneur normale, grâce à la diffusion de l’hydrate de carbone et à son passage dans les urines, et aussi à la puissante action glycolytique et oxydante du sang. L’hyperglycémie momentanée ne provoque qu’une glycosurie bénigne et passagère aussi.

Nous verrons plus loin les modifications que subissent les globules rouges dans le sang des diabétiques et que l’on peut déceler par la réaction de Bremer. Le ferment glycolytique, dont la présence dans le sang vivant est invoquée par Lépine, 11e serait, d’après Arthus,

Il y PEU A LBUM1N0SE

que le résultat d’un phénomène cadavérique. Le glycogène, qui n’existe qu’à l'état de traces dans le sérum normal, augmente chez les diabétiques. Sa présence est certaine dans tous les cas où se manifestent un processus local avec fièvre, une leucocytose inflammatoire, un exsudât riche en peptone. La constatation du glycogène dans les globules blancs présente à ce point de vue une importance diagnostique considérable.

A mesure que les recherches expérimentales se poursuivent, le nombre des ferments ou diastases découverts dans le sang augmente de plus en plus. A côté de la plasmase, de la thrombase, des oxydases, de la lipase, etc., on a signalé aussi l’existence d’un ferment amylolytique (Tcherevkolf) capable de transformer le glycogène en sucre.

L’augmentation de la quantité de graisse contenue dans le sang constitue la lipémie (Xt-os graisse). Tandis que la teneur normale en graisses neutres est très faible et 11e dépasse pas 0,09, — 0,1 — 0,2 p. 100, le sang peut en renfermer parfois de 1 à 3 p. 100, de sorte que le plasma ou le sérum ressemblent à une émulsion et prennent un aspect blanc laiteux. Cette augmentation se voit de préférence chez les alcooliques v. le chapitre de la dégénérescence graisseuse) et quelquefois aussi dans les cas d’obésité, de diabète sucré, d’atrophie jaune aiguë du foie, d’ictère, de fracture avec broiement de la moelle osseuse, et enfin dans quelques intoxications qui déterminent la dégénérescence graisseuse des organes (phosphore, arsenic, etc.). La lipémie amène la lipurie, c’est-à-dire l’élimination exagérée de graisse par les urines.

Les modifications de la teneur du sang en lécithine n’ont pas encore été étudiées. La solution de ce problème permettrait peut-être cl’éclairer certains points obscurs dans l’étude de certains états morbides, la maladie d’Addison, par exemple.

L aspect particulier des sérums dits lactescents ne se rattache pas toujours a la présence de granulations graisseuses, reconnaissables en ce qu’elles se dissolvent dans l'éther et se colorent en noir par l’acide osmique. L opalescence a été signalée chez les individus atteints de lésions du rein par Rayer (1827), Bright, Gregory, Frerichs, Widal et Sicard, Castaigne, etc. Elle est due parfois a la présence dans le sérum de petits corpuscules arrondis, dépourvus de noyaux, réfringents, immobiles, de naturealbuminoïde. On les trouve rarement chez les individus sains et le plus souvent chez les malades atteints de néphrite aiguë ou subaiguë. Le sérum lactescent ne peut être confondu avec le sérum fluorescent qui, examiné sur un fond noir prend une teinte verte. La fluorescence est le résultat de la présence dans le sérum d’une grande quantité d’urobiline et de pigments biliaires. Chez des chevaux soumis à des intoxications diverses pour la préparation des sérums thérapeutiques, le foie est souvent profondément altéré et le sérum se montre fluorescent. L’urobiline donne au spectros-

cope une bande nette entre le bleu et le vert. Mélangée à la bilirubine, elle ne se laisse, reconnaître que grâce à un artifice qui met en jeu sadiffusibilité. On verse un peu d eau distillée à la surface du sérum et l’urobiline apparaît dans la couche supérieure de

Chaxtemesse et Podwyssotzky. Processus généraux. II.

PATHOLOGIE DT S.I.XG

l’éprouvette au bout d’une heure ou deux au minimum (Parmentier). Quant à la réaction de Ginclin qui permet de déceler la présence des pigments biliaires vrais, on peut la rendre perceptible, même dans une très faible quantité de sérum, grâce au procédé de Hayem. Dans une petite éprouvette, on verse avec une pipette un peu d'acide nitrique nitreux cl par-dessus on dépose avec précaution quelques gouttes de sérum. A la limite de séparation des deux liquides l’albumine du sérum se coagule peu à peu. Au bout de quelques minutes, la réaction de Gmelin apparaît. Au-dessus de la partie inferieure du caillot qui est jaune apparaît un petit disque bleuâtre.

Parfois, même avec une coloration ictérique des téguments (ictère hémaphéique la réaction de Gmelin fait défaut dans l’urine et même dans le sérum. C'est que l'ictère est dûàla présence dans lesangde pigments modifiés, en particulier d'un pigment rouge brun (Hayem, Gilbert).

Par la recherche systématique du pigment biliaire dans le sérum des malades, Gilbert et Lereboulet ont créé le groupe des cholémies acholuriques, cholémies très souvent familiales, qui constituent un cadre nosologique où viennent se ranger beaucoup de maladies dans lesquelles le foie est plus ou moins intéressé, depuis le catarrhe des voies biliaires avec ou sans lithiase, jusqu’aux affections chroniques désignées sous les noms de dyspepsie, de neurasthénie, d accidents arthritiques, etc.

La coloration du sérum peut encore être modifiée parla présence de 1 hémoglobine ou de la méthémoglobine. Parfois, l’hémoglobine des hématies se dissout dans le sérum et s’y montre à l'état d’hémoglobine ou de méthémoglobine. Le sérum revêt alors une coloration allant du rose au rouge cerise foncé (sérum laqué), ainsi qu'on 1 observe dans certains cas d’hémoglobinurie paroxystique ou symptomatique, d’origine toxique ou infectieuse.

Les crises d hémoglobinurie paroxystique ont été attribuées a la présence d une liémoglobinhémie préalable. Bien que cette hypothèse ne soit pas à 1 abri de la critique, elle a pour elle la constatation d un fait important : le sang recueilli pendant la crise d hémoglobinurie a frigorc donne un caillot qui se redissout spontanément, tandis que le caillot recueilli dans l’intervalle des crises 11e se redissout pas (Hayem). Beaucoup de substances sont dites cythémoly tiques (Ponfick), parce qu elles provoquent la désagrégation des globules rouges et la dissolution dans le plasma de leur matière colorante (champignons, acide pyrogallique, chlorate de potasse, naphtol. iode, éther et surtout la toluylendiamine, etc.)

Le plasma peut encore charrier divers pigments : le pigment ocre ferrugineux, le pigment noir ou mélanémique de la malaria, le pigment mélanique des sarcomes.

Les modifications de la teneur en sels du plasma sanguin n’ont pas encore l'ail l’objet d’études méthodiques et complètes.

A l’état normal, le Litre de cinq à six gr. de chlorure de sodium pour 1 000 de plasma est assez constant. Win Le r a fait jouer à la présence des chlorures un rôle très important dans ce qu'il a nommé 1 équilibre moléculaire des humeurs. Ce serait par les chlorures (pie l’organisme iniluencerail la pression osmotique des liquides de l’économie et de ceux qui sont mis à son contact pour être absorbés. Nous reviendrons plus loin sur ce point (voir le chapitre de la pression osmotique).

A l’état pathologique, et en particulier dans la fièvre typhoïde, la

VARIATIONS MINERALES DAXS LE PLASMA

içp

dose de chlorure de sodium eu solution dans le sang diminue beaucoup. L'un de nous (Chantemesse) a dosé systématiquement la quantité de chlorure de sodium contenue dans le sang des typhiques; il a constaté que la teneur s’abaissait au quart ou au tiers du chiffre normal. Bien que les malades fussent soumis au régime lacté, le défaut constaté ne résultait pas d’une insuffisance d’alimentation saline, car l’addition quotidienne de io grammes de chlorure de sodium au lait alimentaire augmentait la quantité de sel éliminée par l’urine, mais non celle du sang (voir le chapitre de la circulation lymphatique).

L’urée du sang oscille à l’état normal de o gr. 32 à i gr. 8 p. i ooo. Cette quantité est sujette à des variations nombreuses, d ordre pathologique. Plus faible pendant l’inanition, plus forte pendant la fièvre, elle s’accroît surtout quand l’épuration urinaire devient insuffisante, ainsi que l’ont montré les faits expérimentaux de Prévost et Dumas et les faits cliniques (mal de Bright-Quinquaud).

L’acide urique, qui n’existe qu’à l’état de traces dans les conditions physiologiques, s’accroîtrait beaucoup au cours de la goutte aiguë, d'après les affirmations de Garrod. On a signalé aussi son augmentation dans la pneumonie, les cardiopathies, la leucémie, l’urémie (Jacksch, Klemperer). 11 est à remarquer que, dans ces conditions, on constate aussi presque toujours une augmentation des substances à base de xanthine.

Les variations pathologiques de l’alcalinité du sang ont été l’objet de nombreux travaux. Les recherches de Krauss, Griiber, Lcewv, Jacksch, Klemperer, Zuntz, Peiper, et surtout celles de Drouin, Limbeek, Biernacki, Charrin, Orlovski sur l'alcalinité du sang chez 1 homme, ont jeté quelque lumière sur cette question jusqu’alors obscure. Cependant les observations précitées ne peuvent encore avoir une grande importance pratique, en raison des difficultés techniques de la recherche. Dans les limites normales l’alcalinité du sang est très variable. Différente chez les multiples espèces de vertébrés, réduite au minimum chez les poissons, elle esL surtout accusée chez les mammifères et les oiseaux. Le sang veineux, en général, est moins alcalin que le sang artériel. Celui des adultes l’est plus que celui des vieillards, des enlants et des sujets soumis à l’inanition.

La diminution pathologique de l’alcalinité du sang a ôté constatée par nombre d’auteurs (Jacksch, Stadelman, Jacob, Peiper, Krauss, Drouin, etc.), dans le diabète sucré, la leucémie, l’arthrite déformante, le rhumatisme articulaire, le choléra, ainsi que dans l’anémie grave. Cette alcalinité est faible dans les maladies fébriles, la cachexie cancéreuse, les troubles graves des métamorphoses nutritives, les pro< es-

PATHOLOGIE U U S A* G

sus destructifs du foie et dans l’urémie ; elle est exagérée, au contraire, dans la chlorose.

Les variations de la réaction du sang dépendent, avant tout, de la formation plus ou moins abondante desacides, surtout de l'acide lactique, dans les tissus et dans les muscles. En effet, le travail musculaire intensif, la tétanisation des muscles, l’empoisonnement par la strychnine et, d’une manière générale, tous les états du tissu musculaire qui s’accompagnent d’une hyperproduction d’acide lactique, amènent toujours la diminution de l’alcalinité du sang. L’activité de la digestion gastrique n’est pas sans importance à ce point de vue ; la sécrétion abondante du suc gastrique provoque une augmentation de l’alcalinité du sang et vice versà.

Quelques auteurs (Behring, Fodor, etc.) ont tenté d’établir un rapport entre les oscillations de l’alcalinité du sang et l’immunité de l’organisme vis-à-vis des maladies infectieuses. En tant que milieu nutritif, le sang serait d’autant plus favorable à la vie des bactéries, que sa réaction alcaline serait plus faible. D’après Fodor, 1 immunité de 1 organisme à l’égard d’une affection à laquelle il a résisté, coincide avec lexagération de 1 alcalinité du sang ; on a pu constater ce fait sur les chevaux immunisés contre la diphtérie. Behring avait dit que l’immunité du rat contre le charbon était due à l’excessive alcalinité de son sérum. Les recherches ultérieures n’ont pas confirmé la justesse de cette explication.

La eoagulabilité du sang dépend de diverses conditions dont nous avons déjà parlé à propos de la coagulation (p. 1 1 5) . Nous avons signalé les causes multiples et complexes qui interviennent pour favoriser ou pour entraver ces modifications — purement physiques — de 1 état moléculaire du sang, qui aboutissent à constituer un caillot ou à le dissoudre. D’une manière générale, on peut dire que la rapidité de la coagulation est un des caractères du sang franchement phlegmasique et que les grands retards observés dans la production de ce phénomène caractérisent l'état dit hémophilique.

La non-rétractilité du caillot s’observe dans l’anémie pernicieuse à marche progressive et mortelle, dans le purpura hémorrhagique et aussi dans une série d’autres maladies, telles que la pneumonie, la pleurésie tuberculeuse, l’endocardite infectieuse, la variole, la diphtérie, 1 érysipèle grave, etc. La redissolution du caillot, même lorsque la coagulation s’est laite normalement, a été observée dans l’hémoglobinurie, dans la cachexie palustre avec purpura, dans l’ictère grave.

L’observation microscopique du réseau fibrineux formé spontanément dans une préparation de sang frais, abandonnée à elle-même, fournit des renseignements précieux. Dans la pneumonie fibrineuse, dans les suppurations aiguës et aussi, à un degré moindre, dans le

CO A GU L AB I LIT li

rhumatisme articulaire aigu, la goutte aiguë, etc., on constate un réseau fibrineux riche (Ilayem) ; le réticulum fibrineux est pauvre, au contraire, dans la fièvre typhoïde, dans la tuberculose aiguë. L’apparition d’un réseau de fibrine à mailles épaisses et serrées au cours de ces maladies annonce une complication.

Toxicité du sérum. — Bactério-toxines. — Agglutinines.

Cytotoxines. — Anticorps.

On sait depuis longtemps que le sang d’individus normaux peut exercer une action toxique sur le sang d’autres espèces animales. L’allération se traduit par la destruction des globules rouges, par la formation de coagulations ou de toute autre manière. Les modifications provoquées sont de natures diverses : par exemple, par le chauffage à 56°, on supprime la puissance coagulatrice sans détruire les propriétés toxiques i Leclainche et Reymond), et Beclère a montré que le chauffage à 56° débarrassait, en partie, certains sérums thérapeutiques des propriétés génératrices d’érythèmes et d’arthropathies sans toucher à leur valeur thérapeutique.

Les recherches poursuivies pendant ces dernières années sur l’immunité ont fait reconnaître dans les sérums la présence de qualités inattendues qui ne sont pas, toutes au moins, des pouvoirs nouveaux, étrangers antérieurement au sérum, mais des propriétés qui ont acquis, grâce à une méthode d’immunisation, une ampleur et une puissance incroyables.

Poursuivant des recherches sur les conditions créatrices de l’immunité, Fodor, puis Nuttall, Buchner, etc., ont vu que le sérum de certains animaux réfractaires à une maladie microbienne était capable de détruire in vitro les microbes, cause de cette maladie. Il s’agissait là d’une substance bactéricide de nature encore inconnue et que le chauffage à 55° faisait disparaître.

En 1 888 , Richet et Iléricourt firent une découverte qui devait avoir des conséquences importantes pour la thérapeutique. Ils constatèrent (lue le sérum sanguin d'un chien auquel on avait conféré l’immunité contre un microbe par des injections successives de cultures de ce microbe, avait acquis des propriétés préventives; si bien que l’injection préalable de ce sérum à un autre chien lui conférait l’immunité contre le microbe en question. Celte propriété acquise du sérum, celte substance préventive ou immunisive ne se confond pas avec la matière qui dissout les microbes, ou .lysine, puisqu’elle résiste au chauffage a 55°.

En 1889, Charrin et Roger reconnurent dans le sérum d animaux

PATHOLOGIE DU SAXG

vaccinés contre le bacille pyocyanique la présence d’une substance qui agglutinait les cultures de ce microbe. Ils crurent que celle réaction était un indice d immunité. Cependant la présence d une agglutinine fut constatée par beaucoup d’auteurs dans le sang d’animaux immunisés ou simplement infectés. Cette agglutinine ne se confond pas avec la substance bactéricide cpie l’on trouve le plus souvent dans le sang des vaccinés, puisqu’elle n’est pas détruite à 55°. Elle ne se confond pas non plus avec la substance préventive, puisque celle dernière peut exister dans le sang de certains animaux après vaccination (pneurno - entérite des porcs), sans que la matière agglutinante soit présente. La genèse de ces deux substances coïncide fréquemment: ainsi, au début de la fièvre typhoïde, le sang des malades renferme de bonne heure, d une part, la substance préventive (Chantemesse et Widal), et, d’autre part, la substance agglutinante (Widal).

La constatation de Fodor, Nuttal, Buchner, a été le point de départ de très nombreuses recherches. Pfeiffer, étudiant le sort d'une culture de vibrion cholérique injectée dans le péritoine d'un cobaye vacciné contre le choléra, vit qu’en très peu de temps les vibrions se transformaient en boules, en granules et étaient détruits. Bordet constata que l’expérience réussissait in vitro. Une dilution de culture cholérique dans l’eau physiologique, mise en présence d’une petite quantité de sérum d un cobaye vacciné contre le choléra, présentait les mêmes phénomènes.

Que sont, au fond, ces substances que l’on trouve dans le sang des vaccinés et dont nous connaissons déjà quelques-unes : l’immunisine, 1 agglutinine, la lysine ? Quels sont leur provenance, leur nature, leur mode d’action ? Sont-elles spécifiques ? Autant de problèmes auxquels les travaux récents ont fourni quelques éclaircissements.

Grùberet Durham, qui avaient été des premiersà étudier la propriété agglutinante des sérums d’animaux soumis à des injections de bacilles typhiques ou de vibrions cholériques, considéraient celte réaction comme étroitement spécifique. Bientôt, on vit (pie les microbes morts, tués par la chaleur (Bordet, Widal et Sicard) ou par le sublimé Van der Velde) étaient aussi agglutinables (pie les bactéries vivantes.

L un de nous (Chantemesse — Soc. des hôpitaux , i8ç)fi montra (pie la substance agglutinante n’était l’elfe t, ni de l’ immunité, ni de l'infection, et qu on la voyait apparaître dans le sang du mouton quatre ou cinq jours après 1 injection à cet animal de toxine typhoïde soluble, privée de microbes. Le lait lut confirmé par Widal ('t Sicard, Lévy et Brühl, Nicolle, etc.. Ivrauss, opérant tn vitro , montra (pie le mélange de sérum actif et de cultures filtrées de vibrions cholériques, produisait un

IMMUXISWE. AGGLUTININE. LYSINE

coagulam aussi spécifique que l’agglutination. Le phénomène de l’agglutination s’écartait donc du domaine de la physiologie pour se rapprocher beaucoup des actes physiques de la coagulation, dans lesquels existent, d’un coté, une substance coagulable, et, de 1 autre, une substance coagulante (probablement une diastase). Ce rapprochement ne laisse pas que d’enlever à l’agglutination une part de la spécificité trop étroite qu’on lui avait accordée au début. Bordet établit que les phénomènes de l’agglutination n’étaient pas limités à ceux qui s’exercent entre un microbe et un sérum correspondant : il montra que le sérum de certains animaux, mélangé à celui d autres animaux contenant des globules rouges en suspension, agglomérait ces globules en amas bien définis. Ainsi, le sérum de lapin agglutine les hématies du sang défibriné du cobaye ; tandis que le sérum de cobaye n a pas grand pouvoit agglutinant sur le sang défibriné du lapin. Mais si le cobaye est vacc.iné oontio le sang du lapin, s'il reçoit cinq ou six petites injections assez espacées de sang défibriné de lapin, son sérum acquiert des propriétés agglutinantes très énergiques à l’égard des globules du sang défibriné du lapin. L’agglutinine peut donc se former dans le sang en dehors de l’action de tout microbe vivant ou mort, et elle n’est pas enfermée dans les limites d’une étroite spécificité microbienne. 11 reste cependant bien établi que les innombrables agglutinines, sans présenter une spécificité absolument rigoureuse, possèdent À V egard des divers agents , mici obes ou cléments cellulaires qui les ont fait apparaître , une supériorité et une puissance d’action agglutinante qui rendent les plus grands services pour le diagnostic des microbes, et inversement pour le diagnostic des maladies. Envisagées dans leur mode d’action propre, elles fournissent l’exemple d’un phénomène analogue à ceux que 1 on observe dans la coagulation, et qui consistent en simples modifications des liens d’adhérence physique entre un liquide ambiant et une substance tenue en suspension. La présence de la lysine dans le sang n est pas le îésullat nécessaire et obligé d’une vaccination ; on constate cette substance dans le sang normal (Fodor, Nuttal et Nissen), eL dans le sérum (Buchnei) , elle y est toutefois en très faible quantité. Le sérum normal et le sérum d’un vacciné possèdent l’un et l’autre des propriétés bactéricides, mais le dernier renferme des lysines plus actives et plus étroitement spécifiques.

Si à du sérum de vacciné, chauffé à 56°, c’est-à-dire qui a perdu scs lysines et non son immunisine, on mélange un peu de sérum noimal, faiblement bactéricide, aussitôt le produit de cette association devient fortement bactéricide et les lysines reparaissent, spécifiques, tomme on les trouvait dans le sérum de vacciné avant le chauffage. Ne voit on pas combien ce phénomène se rapproche de ceux que 1 on obseiu dans la

PATHOLOGIE O!’ SANG

coagula Lion du lait Des closes de présure et des doses de chlorure de calcium cpii, individuellement, sont sans action sur le lait, peuvent le coaguler, lorsqu’on les mélange (Duclaux).

L'action de la substance agglutinante trouvée dans le sérum des vaccinés, action sinon spécifique, du moins très puissante, ayant par sa puissance même un caractère de spécificité, a été utilisée pour faire le diganostic in vitro du microbe qui avait servi à vacciner 1 animal. Bordet a montré qu’on pouvait diluer beaucoup le sérum sans lui enlever sa puissance.

Gruber et Durham, puis Pfeiffer et Ivolle, signalèrent 1 agglutination que subissaient in vitro les bacilles typhiques, lorsqu’on ajoutait à une culture de ces microbes dans le bouillon une petite quantité de sérum typhique pris sur un animal vacciné contre le virus de la fièvre typhoïde. Par ce procédé d agglutination in vitro était assuré le diagnostic du bacille d Eberth. Le résultat pouvait donc s'exprimer par une équation, c est-a-dire qu étant connus trois termes on pouvait facilement dégager le quatrième: un sérum typhique dilué, d origine certaine, ne pouvait agglutiner qu’un microbe qui lût un bacille typhique certain. Entre les mains des auteurs précédents, l’équation avait abouti a la connaissance du diagnostic du bacille typhique. ; elle n avait pas abouti a 1 établissement du diagnostic de la fièvre typhoïde. Au Congrès de médecine interne de M iesbaden (avril i8q6), Max Gruber après avoir annoncé qu il avait constaté dans le sérum de cobayes et d hommes vaccinés contre la fièvre typhoïde la présence de la réaction agglutinante, disait : « Je suis venu pour conseiller aux cliniciens d examiner au point de vue de la propriété agglutinative le sérum des individus qui ont surmonté (überstcindai) une atteinte de fièvre lyphoïdeou de choléra.» Mais nulle part, dans le travail de Max Gruber, on ne trouve le conseil d examiner au point de 'ue de la réaction agglutinante le sérum d individus en cours de fièvre typhoïde pour y rechercher un élément de diagnostic de la maladie. C’est que, encore à cette époque, le raisonnement des bactériologistes était obnubilé par 1 idée que le sérum typhique (pii agglutinait le bacille d Eberth, ne présentait cette propriété que chez les animaux solidement vaccinés ou chez les hommes qui étaient guéris de la lièvre tvphoïde. Pour eux, le pouvoir agglulinatif était, comme l avaient dit Charrin et Roger, la traduction d un état d immunité, R ne leur semblait pas que dans le cours de la maladie, tandis qu il ne pouvait encore être question d immunité, le sérum des typhiques présentât quelques propriétés absentes dans le sérum des individus bien portants. Cependant, en ihp'2, Chantemesse et YYidal avaient signalé que le sérum d individus au dixième jour de la lièvre typhoïde témoignait d’un pouvoir préventif contre l'infection typlii- (jue expérimentale. Pfeiffer ne voulut pas admettre la signification de cette expérience et déclara qu on avait inoculé une trop grande quantité de sérum (un demi-centimètre cube) pour qu il fût possible de tirer la conclusion du pouvoir préventif du sérum des typhiques en cours de leur maladie. En juin 1896, M'idal rechercha dans le sérum des typhiques en cours de maladie la réaction agglutinante; il la trouva et put aussitôt tirer la conséquence complète de l’équation précédente : si un sérum typhique certain permet par 1 agglutination de reconnaître un vrai bacille typhique, de même un bacille typhique certain permettra par 1 agglutination de reconnaître un sérum provenant d un vrai typhique. C est donc à Widal que revient le mérite d avoir institué celle méthode de séro-diagnoslic delà fièvre typhoïde qui porte, à juste titre, son nom.

1 cc/iniquc. — Pour faire le diagnostic de la présence d’un sérum de typhique, il faut être en possession : i° d une culture jeune du vrai bacille typhique; 2° d’une

si:ro-d!ag\ostic

petite quantité de sang frais ou desséché dont on pourra extraire le sérum, pour le faire agir sur le microbe.

i° Préparation delà culture. — Dans une culture sur gélose de bacille typhique, développée à l’étuve à 37° pendant 12 à 24 heures, on prend une anse de platine de la couche blanche crémeuse. Cette petite masse de bacilles est portée dans un tube contenant \ ou 5 centimètres cubes de bouillon vierge, mais n’est pas jetée directement dans le bouillon parce que la distribution des microbes ne se ferait pas ainsi avec une uniformité suffisante et qu’il en résulterait la production de petits grumeaux ou amas, simulant une agglutination. Les bacilles typhiques transportés par l'anse de platine sont déposés sur la paroi interne du tube un peu au-dessus du bouillon, et là, par l’inclinaison du tube et par des mouvements de trituration du fil de platine sur l amas microbien, on met en contact lentement, parcelle par parcelle, le liquide et le dépôt. On arrive ainsi à mélanger d’une manière parfaite le bouillon et les microbes, en quantité telle que l’aspect du bouillon soit devenu trouble et présente une teinte moirée quand on le regarde par transparence. Ces diverses précautions ont pour but de faire une dilution bien uniforme et d’éviter la présence dans le liquide de petits amas microbiens. Il faut en effet, dès que le mélange est effectué, s’assurer par une préparation microscopique, non colorée, que les microbes qui flottent dans le liquide ne sont ni trop, ni trop peu nombreux et qu’ils ne se présentent pas réunis en grumeaux capables d'en imposer pour des amas d’agglutination. Au lieu de ce procédé de préparation du liquide microbien, qui demande plus de temps pour être décrit que pour être exéeuté, on peut prendre une culture de bacilles typhiques dans du bouillon, vieillie de six à douze heures environ, à condition qu elle ne soit ni trop, ni trop peu chargée (ce que l’on ne peut pas limiter comme dans le procédé précédent), ou encore on peut utiliser, comme l’ont montré Widal et Sicard, des cultures dans le bouillon, préparées depuis longtemps et stérilisées, quand elles ont atteint le développement voulu, parles vapeurs de formol. Le phénomène de l’agglutination n’est pas en effet le résultat d'un acte vital des bactéries; il s’observe aussi bien sur les germes morts que sur les germes vivants, à la condition que ces germes soient jeunes, ce qui fait penser que la présence des cils, nombreux chez les formes jeunes, peut jouer un rôle dans le phénomène de l’agglutination.

20 Préparation du sérum. — 11 suffit de piquer le doigt du malade que 1 on soupçonne être atteint de fièvre typhoïde, de recueillir dans une éprouvette quelques gouttes de sang, de laisser ce sang se coaguler dans le tube incliné. Au bout de quelques heures, on prend avec une pipette le sérum qui s’est séparé. Si le malade est loin, les gouttes de sang qui coulent du doigt peuvent être recueillies sur du papier glacé. Lorsqu’elles sont desséchées, le papier est envoyé au laboratoire ; chaque tache est découpée aux ciseaux, mise à macérer, à fondre pour ainsi dire dans un verre de montre contenant un peu d’eau; le produit de la dissolution contient une sorte de sérum qui fournit de bons renseignements. Cependant le sérum frais est préférable; il peut être utilisé pour asseoir le diagnostic de la maladie et aussi pour mesurer le pouvoii agglutinatif.

Le praticien peut facilement recueillir dans un tube propre, passé à la flamme d une lampe à alcool et bouché avec un bouchon de liège, cylindrique et bouilli préalablement, quelques gouttes de sang. Le bras pendant hors du lit, le doigt du malade, lavé, séché et piqué à la lancette, donne sans difficulté trois ou quatre gouttes de liquide sanguin, que Ion expédie à un laboratoire, aussi simplement qu on peut le lanc. pour le crachat d'un tuberculeux.

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l'ATUOt.OGIE DV SAXG

En possession du sérum et de la culture microbienne, on fait le diagnostic parle procédé suivant (Widal et Sicard). On mélange dans une éprouvette 9 gouttes de la culture microbienne et i goutte de sérum. Pour que les gouttes soient d'égal volume, on se sert de deux pipettes d’égal calibre, obtenues en chauffant à la flamme par le milieu et en étirant un tube de verre de 3 ou 4 millimètres de diamètre, long d une vingtaine de centimètres. L’élongation donnenaissance àdeux pipettes de calibre sensiblement égal. Pour tous les mélanges de bouillon, de culture, de sérum, il faut toujours avoir recours, pour des mensurations exactes, à des pipettes jumelles ainsi préparées

Dans le mélange au dixième de culture et de sérum, une prise est faite et portée sur une lame de verre recouverte aussitôt d’une lamelle. La préparation est placée sous le microscope avec l’éclairage moyen et le diaphragme un peu fermé pour tamiser la lumière et rendre plus sombres et par conséquent plus distincts les bacilles qui grouillent dans le liquide de la préparation.

Gomme nous l’avons dit plus haut, une préparation de la culture doit être toujours faite avant l’addition de sérum, pour s’assurer qu’elle ne renferme pas de petits grumeaux bacillaires; elle servira de témoin et de moyen de contrôle pour juger de la réalité et du nombre des amas produits par la séro-agglutination. Quand celle-ci est positive, on aperçoit, en général immédiatement, des amas de bacilles agglutinés les uns aux autres et, entre ces amas, des bacilles libres et mobiles, plus ou moins nombreux. Parfois l'existence de mouvements browniens retarde un peu l'accomplissement du phénomène. On assiste d’abord à la formation de centres agglutinatifs ; les bacilles se rapprochent en îlots, se fondent, pour ainsi dire, par pression réciproque et ne se distinguent plus nettement les uns des autres au centre de l’amas. Pour être caractéristique, l'agglutination doit présenter des amas nombreux, confluents, parsemant tous les points de la préparation, « à la façon d’un archipel » (Widal). Dans quelques cas, les espaces qui séparent les îlots s’éclaircissent entièrement; le plus souvent ces espaces renferment des bacilles plus ou moins nombreux et mobiles, comme si toute la substance agglutinante avait été utilisée pour la formation des amas. Le phénomène de l’agglutination est aidé par la dessiccation, de telle sorte qu’il ne faut pas attendre trop longtemps (plus de deux heures après avoir fait la préparation) pour examiner au microscope et mesurer le pouvoir agglutinatif du sérum.

Le diagnostic de fièvre typhoïde ne peut être porté à l’aide de cette méthode extemporanée, d une manière décisive, que lorsque, dans le mélange au dixième, l’agglutination se fait presque instantanément, et qu’on peut constaterde suite au microscope la présence des îlots caractéristiques. Mais une telle proportion n'est pas nécessaire pour que, dans l’immense majorité des cas, l’agglutination se révèle avec le sérum d individus atteints de la fièvre typhoïde. On peut établir la proportion du mélange à une goutte de sérum pour uo, pour 3o, 40, 5o, 100, 1 000 gouttes de bouillon de culture et même plus, quelquefois, et constater toujours la présence de la réaction. C est précisément le degré parfois incroyable de dilution que peut supporter le sérum d un typhique sans perdre son pouvoir d’agglutiner le bacille d’Eberth, qui donne à cette réaction son caractère de spécificité. Le sérum normal de l homiueesten général dénué de tout pouvoir agglutinatif pour le bacille d'Eberlh. 11 arrive exceptionnellement de constater chez des malades qui n’ont pas la fièvre typhoïde, l’existence d'un sérum qui, dilué à la dose de r p. 10, semble amener un peu la formation de centres agglutinatifs; mais dans ce cas, même au bout d’une demi-heure, les amas ne sont ni assez

s;:no-DiAGnosTic

confluents, ni assez condensés pour qu’on puisse affirmer sans hésitation que la réaction est positive.

Le sérum des typhiques peut présenter, à l’égard des microbes qui ont avec le bacille d’Eberth des degrés de parenté plus ou moins éloignés, un certain pouvoir d'agglutination (bacille de la psittacose de Nocard, coli-bacille, etc.) mais ce pouvoir est beaucoup moins marqué à leur égard qu'à celui du vrai bacille typhique. Rien n’est plus facile que de s’en assurer, par l'usage de dilutions de sérum de plus en plus fortes ; il arrive un moment où le sérum de typhique perd tout pouvoir d’agglutination sur les divers microbes, excepté sur le bacille d’Eberth, quels que soient sa provenance, son origine, sa virulence, etc. A l’égard du sérum des typhiques, ce germe témoigne d'une sensibilité exquise et caractéristique.

Une méthode très sensible et qui n’exige que l’inspection de l’œil nu pour constater les différences exercées par le sérum des typhiques sur le vrai bacille d’Eberth et sur des espèces très voisines (bacille de la psittacose, etc.) consiste à verser dans les tubes de bouillon une quantité variable et décroissante, de deux tubes en deux tubes, de sérums typhiques, dans la proportion de i/i o, i /a o, i/3o, elc. , puis d ensemencer les tubes d une série avec le bacille d’Eberth, et les tubes correspondants de l’autre série avec le microbe sur lequel porte l'enquête. Les tubes sont mis à l’étuve, et déjà au bout de quelques heures (5 ou 6 heures), les cultures à 1 état de développement récent fournissent des différences éclatantes ; les bouillons qui ont reçu le germe typhique

présentent un liquide clair, transparent, avec des flocons blanchâtres tombés au fond des tubes par l'action du sérum agglutinatif ; les tubes de la série correspondante, qui ont reçu le microbe suspect, additionnés de la même dose de sérum typhique, montrent une culture avec un trouble parfait, sans agglutination. L’état naissant des bacilles fournit donc un coefficient de différenciation, appréciable à l'œil nu et qui va s accentuant encore dans les heures qui suivent. Il ne faut pas attendre trop longtemps pour examiner les tubes ensemencés avec les deux espèces de germes et mis à l’étuve, car les rares bacilles qui, dans le tube agglutiné ont résisté à la matière agglutinante, pourraient se multiplier et finir par troubler tout le bouillon.

Avec un peu d habitude, la mensuration du pouvoir agglulinatif du sérum se fait très rapidement. On s'assure d'abord, en étirant par le milieu de petits tubes de verre, d'un certain nombre de pipettes jumelles, c’est-à-dire ayant le même calibre; on verse à l’aide des pipettes, tenues toujours sous le même angle d incidence, dans un premier tube (l) i goutte de sérum et 9 gouttes de bouillon stérile, dans un second tube (II) 1 goutte du mélange précédent et 9 gouttes de bouillon (dilution a 1 p. 100 ), dans un troisième tube (III) 1 goutte du second tube et 9 gouttes de bouillon (dilution à 1 p. 1000). De ces diverses dilutions de sérum, on ajoute 1 goutte à 9 gouttes du liquide de culture microbienne. On fait rapidement une préparation avec le contenu de chacun des tubes. Supposons que l’agglutination manque dans la dilution à 1 p. i 000 et soit présente dans celle à 1 p. 100, on conclut que le pouvon agglutinatif oscille entre 100 et 1 000. On peut alors chercher le chiffre exact en faisant «les dilutions entre 1 000 et 100, et cela en ajoutant 1 goutte d une dilution du sérum au dixième à 19 gouttes, ap gouttes, I9 gouttes, etc., du bouillon qui rente! me les microbes. On aura ainsi des dilutions à 1 p. aoo, p. 3oo, p. 4()0> Aussitôt les mélanges effectués, on fait, suivant la méthode ordinaire, des préparations, et 1 agglutination pour être positive doit se montrer d’une manière manifeste en moins de deux heures.

Le caractère le plus intéressant de la présence de cette substance agglutinante est

PATHOLOGIE DU SANG

tiré de son apparition relativement précoce dans le sang des individus atteints de fièvre typhoïde. Malheureusement cette précocité qui en ferait le signe essentiel, supérieur à tous, de la maladie, n'est pas une règle absolue. On a vu la réaction agglutinante se montrer au bout de 5 à 6 jours à partir du début de l alfection; le plus souvent au bout de io à 1 1 jours. Widal a observé un cas où elle n’est apparue que le 22e jour, Pick le 3/,°, Achard pendant la convalescence. La précocité ou le retard de la réaction n’ont aucun caractère pronostique bien net. L’un de nous a observé la fièvre typhoïde chez un enfant de i5 ans, dont le sérum agglutinait déjà le 5e jour de l'infection, et dont la maladie a été bénigne. Après s’être montrée, la réaction agglutinante peut disparaître io, 1 5 , 20 jours après le début dé la convalescence; parfois

Fig. 40- — Dysentérie bacillaire de l’homme (cas de Chantemesse et Ratheryi.

Grossissement 18.

elle se prolonge presque indéfiniment. Widal a constaté la présence d'un pouvoir agglutinatif de 1 p. 40 dans le sang d’un individu guéri de la fièvre typhoïde depuis neuf ans.

Enfin, chose importante, la réaction peut se montrer dans la forme ambulatoire, dans la fièvre typhoïde apyrétique en apparence la plus bénigne (Bondetj. Quand elle fait défaut dans le sang d’un malade soupçonné de fièvre typhoïde, on doit la rechercher à plusieurs reprises, car, absente un jour, elle peut se montrer le lendemain ou tardivement.

Malgré sa valeur, cette méthode de séro-diagnostic ne peut à elle seule remplacer la recherche des autres signes de la maladie et, pour se mettre à l’abri de l'erreur de diagnostic, il faut toujours réunir en faisceau tous les éléments d'information puisqu aucun d’eux ne comporte en lui seul, dans tous les cas les deux qualités nécessaires : l’infaillibilité et la précocité.

La propriété agglutinante du sérum des typhiques a été envisagée, au point de vue du pronostic, par Paul Gourmont. Des courbes que cet auteur a tracées montrant 1 évolution de la température et de la puissance agglomérante du sérum, il résulte que, d une façon générale, la courbe du pouvoir agglutinatif s'élève, en même temps que s'abaisse celle de la température. C'est au moment où la chaleur du corps revient franchement à la normale que le pouvoir agglutinatif est le plus marqué; il baisse ensuite à mesure que la convalescence s'affirme. La diminution brusque du pouvoir agglutinatif, tandis que la température reste très élevée, est un signe pronostique grave (Widal).