DOIGT CHAUD
Nombre total : 5 o5o par millimètre cube.
67 p. 100 polynucléaires.
1 a » gr. mononucléaires.
9 » lymphocytes.
12 » mononucléaires(form. inlerméd.).
o » éosinophiles.
DOIGT FKOID
Nombre total : 2 55o par millimètre cube.
70 p. 100 polynucléaires.
11 » gr. mononucléaires.
8 » lymphocytes. ,
11 » iuononucléaires(form. interméd.).
o » éosinophiles.
Le resserrement des vaisseaux périphériques a donc pour effet, non pas de modifier la proportion relative des éléments blancs du sang, mais de faire baisser en apparence, dans l’unité de volume, leur nombre total. Ce résultat peut être attribué à la diminution de la couche leucocytaire
LEUCOCYTES
qui tapisse la face interne des vaisseaux, couche peu mobile, qui se trouve, par la contraction vasculaire, ramenée vers le courant rapide et plus central des hématies, et qui, mêlée intimement à lui, apparaît comme diluée.
La richesse leucocytaire du sang est égale dans les artères et dans les veines de gros calibre; elle est plus grande dans les petites veines que dans les petites artères, plus grande encore dans les capillaires, où elle varie suivant les points observés. Quand la pression sanguine s’abaisse, et que la circulation se ralentit, ces différences s’accusent davantage ; le nombre des leucocytes augmente dans les capillaires et dans les petites veines. Par conséquent, la numération des leucocytes dans les capillaires 11e donne pas un chiffre exact. Une autre difficulté entrave l’évaluation précise de la quantité de ces éléments dans le sang, c’est leur destruction rapide dès leur sortie des vaisseaux. Les «dobilles blancs qui, dans le sang, se trouvaient déjà au terme ultime de leur existence, se détruisent très rapidement. Aussi, quand pour la numération, on mélange le sang avec des liquides ou des réactifs qui ne fixent pas instantanément le protoplasma, le nombre de leucocytes comptés est inférieur au chiffre réel. Les proportions admises, de un leucocyte pour 3oo ou 400 hématies, n’ont qu’une valeur approximative.
Pour juger exactement de la richesse leucocytaire du sang, il est nécessaire de pratiquer la numération en se plaçant dans des conditions identiques; les chiffres donnés par divers auteurs concordent rarement:
Welcker a trouvé un leucocyte sur 355 Molescholl »
Hayem »
Malassez u
Graeber »
Otto (chez les enfants)
Reinecke »
A. Solovieff(chez les vieillards) 65o à 720 Rieder » 660
hématies
La différence est encore plus marquée, si l’on examine le sang artériel ou veineux. Celui de la veine splénique conlienL un leucocyte pour 5o à 100 hématies, et celui d’une grosse artère un pour 1 5oo à 2200.
Les mêmes discordances se retrouvent dans l’évaluation de la quantité de leucocytes par millimètre cube de sang. Ilayem a trouvé chez le lapin :
Dans le sang artériel de l’oreille : 5 100 b des capillaires b 7 100
b veineux » 8 a5o
Ouskoff qui se servait des procédés les plus simples pour empêcher la destruction des leucocytes (dilution d’une goutle de sang avec le
PATHOLOGIE DU SANG
mélange de i/3 p. ioo d’acide acétique et de 3/4 p. ioo de NaCl), a obtenu, pour le sang capillaire d’un homme bien portant (piqûre de la pulpe du doigt), des chiffres bien plus élevés que les auteurs précédents (Thoma, Reinecke) : 6 750 à 8 5oo et même jusqu’à 10000 ou 12000 par millimètre cube (Monti, Ilalla, Fischl, Voino-Oransky, etc.). Quelques jours après la naissance, le nombre diminue beaucoup et, dans la vieillesse avancée, les leucocytes deviennent de plus en plus rares (A. Solovieff).
La proportion des diverses espèces leucocytaires charriées dans le sang normal, en raison même des oscillations qu’elle subit, ne peut être évaluée d’une manière précise. Elle varie en effet suivant les animaux et, chez un même animal, suivant le calibre, la situation (périphérique ou profonde) du vaisseau où a été effectuée la prise de sang, suivant la rapidité (stase ou non, du courant dans ce vaisseau, suivant la densité et la pression du sang, suivant l’âge, le sexe, le moment des repas. Voici en moyenne le pourcentage des leucocytes dans le sang normal des veines périphériques d’un homme adulte.
Lymphocytes. — Si l’on ne considère comme lymphocytes que les plus petites formes (du volume d’un globule rouge), leur nombre s’élève à 2 p. 100 environ ; si l’on appelle lymphocyte tout globule blanc mononucléé, qui 11’a pas le volume d'un grand leucocyte mononucléaire à protoplasma hyalin, c’est-à-dire les lymphocytes proprement dits et les formes appelées intermédiaires, leur nombre atteint 20 à 28 p. 100.
Les grands leucocytes mononucléaires entrent dans le pourcentage pour une proportion de 4 à 10 p. 100.
Les leucocytes à noyau polymorphe, a granulations neutrophiles, représentent 65 a 70 p. 100. Les leucocytes éosinophiles atteignent le chiffre de 2 à 3 p. 100. Ce sont là des chiffres capables de varier suivant les conditions du même sujet, sans sortir des limites normales, et suivant la technique personnelle de l'expérimentateur. Voici, par exemple, représenté graphiquement, le résultat numérique et proportionnel de l’exa-
Fig. 5o. — Formule hémoleucocytaire d’un homme sain. Représentation graphique de lu proportion centésimale des diverses espèces de globules blancs. La ligne noire brisée indique la leucocytose totale, i. éosinophiles ; 2, intermédiaires; 3. lymphocytes ; 4 , grands mononucléaires; 5, polynucléaires. (D’après Chuntemesse et Rey.)
LEUCOCYTES
raen pendant cinq jours des globules blancs contenus dans le sang de l’un de nous, en bonne santé (fig. 5o).
De ses nombreuses numérations, Malassez a conclu que le nombre des globules blancs du sang oscillait entre 4000 et 10000, c’est-à-dire que leur proportion, par rapport aux globules rouges, oscillait entre 1 p. 1 a5o et 1 p. 45o.
Ces chiffres, constatés à l’état de santé, subissent de profondes modifications à l’état pathologique.. Dans tout foyer d’inflammation ou de stase, la proportion des divers leucocytes présente des modifications profondes ; les polymorphes se montrent beaucoup plus nombreux.
Chez les très jeunes enfants, le pourcentage est très modifié dans le sens d’une augmentation des mononucléaires, lesquels deviennent prédominants. Ainsi, pendant la première année de la vie, on compte 70 à 70 p. 100 de mononucléaires, dans la seconde année, 60 p. 100 et, dans la cinquième, 5o p. 100. Plus tard seulement, les polymorphes l’emportent par le nombre.
Ainsi donc , à l’état normal (en procédant avec une technique rigoureuse), le taux numérique des leucocytes et la proportion de leurs diverses variétés sont instables ; les variations légères dans la teneur et la morphologie de ces globules 11e sortent pas du cadre physiologique. Seules, les déviations considérables méritent le nom de pathologiques, qu’elles portent sur la quantité absolue ou relative des leucocytes ou sur leur état morphologique.
Les expériences de Lowit (échauffement et refroidissement des animaux) montrent combien le taux des leucocytes oscille, selon les différentes conditions du milieu extérieur. Il suffit d’élever artificiellement par le chauffage la température d un animal pendant trois ou quatre heures, pour voir monter le taux des leucocytes sanguins ; par contre, le refroidissement d’un lapin pendant trois quarts d heure entraîne une diminution du nombre de leucocytes jusqu’à 40 et même 5o p. 100. L’appauvrissement leucocytaire ainsi provoqué (leucopénie, nvnx, pauvreté) peut être tel, qu’on ne compte que 1 3oo leucocytes par millimètre cube. Lowit explique ce phénomène par l’action déprimante du froid sur les organes hématopoïetiques, et il en donne comme preuve que, dans le canal thoracique, le nombre de leucocytes subit une très notable diminution. Il faut dire immédiatement qu une des causes importantes de cette leucopénie réside dans 1 accumulation des globules blancs qui s’éloignent des vaisseaux cutanés pour se tasser dans les capillaires des viscères, surtout dans ceux du poumon.
L’expérience que nous avons citée plus haut (p. a3y) montre aussi quelle impôt tance il faut accorder à l’état de la circulation périphérique régie par le Iroid.
Dans les états pathologiques, l’augmentation et la diminution du nombre des leucocytes sont souvent passagères. L’hypoleucocytosc se
voit dans certains cas d’urémie et surtout dans les troubles moi bide. [
PATHOLOGIE DU S AS G
voqués par la pénétration dans le sang de substances destructives des leucocytes (fibrin-ferment, pilocarpine, peptone, pepsine, nucléine, bactério-toxinc, urée, spefmine, curare, etc.) ; elle se produit aussi dans les premières périodes des hémorrhagies abondantes, dans l’olighémie aiguë. On constate, dans ces cas, une véritable « leucocytol vse » qui survient quelques minutes après l’injection de la substance dissolvante et se manifeste à la fois dans les vaisseaux centraux et dans leurs ramifications périphériques.
L’étude de la leucocytose est intéressante dans le sang des typhiques ; elle montre des caractères tout différents dans les cas simples, non compliqués et dans ceux où la présence d’une infection secondaire est venue modifier la formule hématologique ordinaire.
Dans la période d'état de lafièvre typhoïde pure, il n’y a jamais d’hyperleucocytose, c’est-à-dire d'augmentation du chiffre total des globules blancs contenus dans le sang. L’hypoleucocytose est légère dans le cours de la première semaine ; elle va en augmentant à mesure que la maladie progresse et elle persiste longtemps pendant le cours de la convalescence. La guérison du sang du malade ne correspond pas à ce que nous appelons la guérison clinique : elle peut se faire attendre plus ou moins longtemps, suivant la gravité de la maladie, parfois pendant plusieurs mois, et cette constatation nous aide à comprendre la lenteur avec laquelle se fait le retour complet à la santé après une infection typhique grave. L’hypoleucocytose, légère dans les formes bénignes, est d’autant plus accentuée que le cas est plus grave. L’intervention d’une complication inflammatoire quelconque, pneumonie, broncho-pneumonie, etc., quelquefois même 1 existence d’une hémorrhagie abondante font augmenter le nombre des globules blancs.
Tels sont les phénomènes que l’on constate dans le sang des typhiques, lorsqu'on se contente d'une numération quantitative des leucocytes. La numération qualitative, qui tient compte, non seulement de la présence des diverses espèces de globules blancs, mais aussi de leurs proportions relatives dans un volume de sang donné, c’est-à-dire du pourcentage, fournit des renseignements plus précis. Voici les observations que 1 un de nous (Chanlemes.se) a faites sur ce sujet; elles confirment en certains points les observations de Turck, elles les contredisent dans d’autres.
Dans les premiers jours de la fièvre typhoïde, quand il y a déjà une légère hypoleucocytose totale, le nombre des leucocytes polynucléaires subit une augmentation, non seulement relative, euégardàson chiffre total de pourcentage normal, 70 p. 100, mais même absolue, c’est-à-dire que, malgré l’hypoleucocytose, le nombre des leucocytes polynucléaires dans un millimètre cube de sang est plus grand qu'à l'état normal. On constate en même temps dans le liquide sanguin l’absence complète d’éosinophiles et une diminution du nombre des lymphocytes.
Plus tard, dans la seconde période de la maladie, il y a de l’hypoleucocytose totale et 1 hypopolynucléose ; les lymphocytes sont peu nombreux, les éosinophiles absents ou très rares ; seuls les grands mononucléaires sont augmentés de nombre.
Au début de la convalescence, tandis que l'hypopolynucléose persiste, les grands mononucléaires atteignent le chiffre de 10 à do p. 100 ; les lymphocytes et les formes intermédiaires se montrent assez nombreux et, à ce moment, les éosinophiles,
LEUCOCYTES
lïi
qui avaient été absenta ou extrêmement rares pendant le cours de la maladie, reparaissent. Ils annoncent la convalescence, car c’est ordinairement la veille ou l’avantveille du jour où la température atteindra la normale qu’on les voit reparaître.
A mesure que la convalescence se poursuit et que le retour à la santé s’affirme, on constate l’augmentation du chiffre de la leucocytose totale, tandis que les polynucléaires restent encore relativement peu nombreux. Les grands mononucléaires atteignent le chiffre de io à i5p. 100 et les éosinophiles deviennent plus nombreux qu’à l’état de santé parfaite. Après les formes graves de dothiénentérie, la guérison complète du sang ne s’obtient que très lentement.
On voit donc que l’étude de la leucocytose chez les typhiques fournit, au point de vue du diagnostic, des renseignements de premier ordre ; elle donne des résultats typiques dans les cas simples, non compliqués (diminution du nombre des leucocytes et diminution de la fibrine) et elle renseigne, pendant l’évolution de la maladie, sur la présence accidentelle d’une complication inflammatoire, car celle-ci se traduit aussitôt par une augmentation du nombre des polynucléaires.
Pendant longtemps, on a cru que la fièvre typhoïde, par son hypoleucocytose constituait une exception dans le groupe des maladies infectieuses. Cependant les recherches de Stienon qui n’ont pas encore été vérifiées, indiquent que cette exception ne serait qu’apparente et que la fièvre typhoïde, tout à fait à son début, s’accompagne aussi d’une augmentation du nombre des leucocytes. L'hypoleucocytose ne surviendrait que plus tard. E. Botkine a montré que la dothiénenterie s’accompagnerait précisément d’une leucocytolyse énergique, caractérisée par la présence dans le sang d’un grand nombre de formes leucocytaires en dissolution. La conclusion est que, dans la fièvre typhoïde, la leucocytolyse est plus rapide que la formation de nouveaux globules blancs dans les organes hématopoiétiques. Les belles recherches de V. Balthazard, sur le sang dans la fièvre typhoïde des hommes et des animaux, ont abouti aux mêmes résultats.
La dissolution et la destruction des leucocytes dans le sang, comme première manifestation de la l’éaction de ce tissu contre les toxines bactériennes, les ferments, etc., a été pour la première fois signalée, en ifiya, par Lôwit qui la désignait sous le nom de leucolyse. Plus récemment, ce processus a été étudié par E. Botkine qui lui donna le nom plus exact de leucocytolyse et constata qu’il débute soit par le noyau, soit par le protoplasma périnucléaire. Dans le premier cas, le noyau se tuméfie et cesse de se teindre intensivement par les couleurs basiques ; lorsque la lésion commence par le protoplasma périnucléaire, celui-ci présente des encoches à sa périphérie et ses contours s’effacent peu à peu. L’étude des diverses formes de leucocytolyse permettra sans doute d’éclairer quelques points obscurs de 1 hémopathologie dans les maladies infectieuses et surtout dans la fièvre typhoïde.
11 ne faut pas oublier que la diminution du nombre des leucocytes, constatée dans les capillaires ou les veines cutanées, n’est pas toujours le résultat d’uneleucocytolyse. Dans nombre de cas, surtout lorsque l’on injecte dans le sang des peptones ou d autres substances, les leucocytes sont retenus momentanément dans les capillaires de la rate, du foie et surtout des poumons ; de sorte que le sang pris par piqûre de la peau apparaît plus pauvre en leucocytes que le sang total ne l’est en réalité (Yérigo, Rieder, Goldscheider et Jacob, Muller, N. Tchistovitch, etc.).
Une explication parfois satisfaisante, en apparence an moins, de la leucopénie ou hypoleucocytose, se trouve dans le lait du refoule-
PA THOLOGIE I)U SANG
ment des globules blancs dans les capillaires des régions centrales.
L’augmentation du nombre des globules blancs dans le sang, quand on connaît le mode de production de ces cellules blanches et leurs divers foyers d’origine se comprend sans peine. Mais dans tous les cas d’hyperleucocytose, ce ne sont pas les mêmes matrices de globules blancs qui entrent en jeu, et dans les sources communes à plusieurs variétés de leucocytes, des éléments divers quant à leur essence originelle, subissent une excitation d’hypergenèse.
Il est donc nécessaire de donner ici, sans empiéter sur le chapitre suivant de la régénération du sang, une indication sommaire au sujet des modes de production des globules blancs. Les travaux parus dans ces dernières années, surtout ceux d’Ehrlich et de Dominici, ont apporté sur ce point des renseignements précieux. Les globules blancs viennent : les uns de la moelle des os (leucocytes granuleux à noyau polymorphe ou polynucléaires, neutrophiles, polynucléaires éosinophiles et polynucléaires à type de Mastzellen) ; ils constituent, avec les globules rouges, auxquels la moelle donne naissance, les éléments de la série myélogène. Les autres leucocytes dérivent des ganglions, de la tunique adénoïdienne du tube digestif, des corpuscules de Malpighi, de la rate. Ils ont comme caractère de ne pas posséder de granulations intra-protoplasmiques, et d’étre pourvus d’un noyau arrondi ou largement lobé (mononucléaires petits, moyens et grands). Ils forment, avec les autres éléments issus du tissu adénoïde (plaqueltes de fibrine de Ranvier, ou plaquettes de Bizzozero ou globulins de Donné, ou hématoblastes d’Hayem et quelques Plasmazellen, les éléments de la série lymphogène (Dominici).
La moelle osseuse, représentée chez l’enfant par une pulpe rouge et molle, n’est plus constituée chez l’adulte que par un cylindre jaunâtre d’où suinte une graisse fluide. Cette transformation n’est pas généralisée à la totalité du squelette ; dans certains os, la moelle reste toujours rouge et en activité (sternum, rachis, côtes, os du crâne). La modification subie par la moelle rouge devenue jaune consiste simplement dans la formation d’énormes vésicules adipeuses qui, par leur développement, empiètent peu à peu sur le champ occupé par les éléments spécifiques du tissu myéloïde et cantonnent ces derniers dans des espaces presques virtuels compris entre les bords arrondis des vésicules graisseuses. Cependant ces éléments spécifiques, réduits à l’état de somnolence ne sonl pas morts cl, sous le coup d’un processus pathologique qui rappelle à l’activité la moelle osseuse, ils pullulent de nouveau ; la graisse est résorbée et la moelle rouge reparaît. Tel est le fait que Neumann avait constaté dans la moelle des typhiques et qu'on peut
LEUCOCYTES
reproduire expérimentalement (Roger et Josué). Cette évolution d’un lissu, qui, après avoir été très actif, tombe en torpeur dans la plus grande partie de son domaine, sans perdre le pouvoir de se réveiller à l’occasion, et ne s’endort pas partout, est très curieuse. Pour en comprendre la portée et la signification, il faut envisager les étapes du lissu myéloïde depuis la période embryonnaire.
A cette époque, les éléments de ce lissu nagent en liberté dans des canaux sanguins ou stagnent entre les cellules conjonctives étoilées ; plus tard on les trouve accumulés de préférence dans l’aire vasculaire des membranes choriales et du foie embryonnaire (Mathias Duval) ; plus tard encore, ils apparaissent dans la rate, dans les ganglions, enfin dans le tissu cartilagineux en voie de médullisation. Mais, phénomène important, à mesure que se développe le nouveau-né, on voit le tissu myéloïde s’atrophier peu à peu, ou mieux, tomber dans un état rudimentaire, méconnaissable en divers organes. Il s’efface dans le foie, puis dans la rate (vers deux à trois ans) ; il persiste plus longtemps dans les os longs qui sont en voie d’accroissement. Même chez les gens âgés, on voit renaître du tissu myéloïde en des organes où il semblait ne plus exister, lorsqu'une nécessité physiologique ou pathologique s’impose (médullisation du cartilage thyroïde en voie d’ossification). Ce tissu myéloïde a donc un grand pouvoir de diffusion et la faculté de tomber en des états rudimentaires que soulignent parfois des actes de reviviscence. 11 ne faut pas s’étonner de voir apparaître les éléments cellulaires caractéristiques de ce tissu, non seulement dans la moelle jaune des os, mais encore parfois dans la rate (transformation myéloïde de la rate, de Dominici), dans les ganglions lymphatiques, dans le foie, etc.
Ce que nous venons de dire du lissu myéloïde s’applique au lissu lymphoïde; telle est au moins la conception de Ribbert et celle de Renaut (de Lyon). Les points lymphatiques décrits par Renaut ne sont que des nodules de tissu lymphoïde épars dans toute l’économie et doués encore de leur aptitude à proliférer. On a constaté dans la moelle revenue à l’activité la présence d’éléments dépourvus de granulations et entièrement semblables aux mononucléaires du sang (Arnold, Engel, Bezançon, Labbé, Sabrazès). On pourrait à ce propos prononcer le nom de transformation lymphoïde de la moelle osseuse, processus analogue à la transformation myéloïde de la rate.
Quels sont les éléments essentiels qui constituent le tissu myéloïde jeune ou revenu à l’activité ? Ce sont des cellules spéciales, incluses dans les interstices d’un appareil de soutènement formé par le tissu conjonctif et par les vaisseaux adducteurs du sang de 1 alimentation et
Chantemesse et Podwy psotsky . Processus généraux. II.
aa6
PATHOLOGIE DU SAM
exporlateurs de ce môme sang-, quand il revient des veines osseuses chargé des éléments élaborés dans la moelle.
Un premier groupe de ces cellules renferme de l'hémoglobine. Nous le laisserons de côté, pour y revenir dans l’étude des globules rouges. La seconde catégorie comprend les éléments dépourvus d hémoglobine; ce sont les mégacaryocytes, les myélocytes basophiles homogènes (Dominici), les myélocytes neutrophiles Kurloff, Ehrlich , les myélocytes éosinophiles (Ehrlich), les myélocytes à type de Mastzellen.
Les mégacaryocytes sont des cellules géantes, ayant sept à huit fois le diamètre d’un globule rouge du sang. Ils diffèrent des myéloplaxes ordinaires (myéloplaxes de Robin) par ce fait qu’ils n’ont pas plusieurs noyaux isolés comme le myéloplaxe, mais un noyau unique, lobé, bourgeonnant (Bizzozero). Ils se multiplient par division directe ou indirecte (Corail). Leur rôle n’est pas encore bien déterminé.
Le myélocyte basophile homogène est un mononucléaire de taille variable, allant du volume d’un lymphocyte à celui des plus grands myélocytes granuleux. Son caractère principal est d’avoir un protoplasma basophile et de ne pas contenir de granulations. Quand ce myélocyte basophile aura grandi, en conservant son grand noyau clair, il se chargera de granulations amphophiles et deviendra alors un myélocyte neutrophile. Ou ne doit pas confondre le myélocyte basophile de Dominici avec le myélocyte basophile d’Ehrlich et Denys. Ce dernier élément est une Maslzelle, c’est-à-dire un leucocyte granuleux à granulations basophiles, tandis que le myélocyte basophile de Dominici est une cellule à protoplasma homogène.
Le myélocyte neutrophile est donc l’une des extrémités de la chaîne cellulaire qui commence au myélocyte basophile de très petite taille. Ce petit myélocyte dérive lui-même de la division de gros myélocytes basophiles homogènes (Dominici). Par une modification progressive de son noyau qui s’incurve, il donne naissance (Kourloff, Ehrlich) à un polynucléaire ordinaire dont le protoplasma est chargé des mêmes granulations neutrophiles.
La myélocyte éosinophile est un élément mononucléaire dont le corps est chargé de granulations a el dont le noyau, en se découpant, donnera naissance au leucocyte éosinophile.
Le myélocyte à type de. Maslzelle est remarquable par son noyau arrondi cl parla présence dans son protoplasma de la granulation y qui prend la teinte métaehromatique violette sous l’action des bleus basiques. Par l’incurvation de son noyau, cet élément se transforme peu à peu en polynucléaire, à type de Maslzelle.
LEUCOCYTES
On voit que, dans le tissu myéloïde, à l’origine de toutes les cellules qui plus tard se chargeront de granulations diverses, se trouve un élément non encore différencié qui ne revêtira que plus tard le caractère du myélocyte basophile. Celte cellule embryonnaire, matrice de toutes les autres cellules médullaires, est-elle, comme le pensent quelques-uns, une cellule indifférente qui, sans prédestination, pourra donner tantôt une hématie nueléée, en se chargeant d’hémoglobine, tantôt un myélocyte basophile destiné à évoluer indifféremment vers le type de polynucléaire onde neutrophile, ou d’éosinophile ou de Mastzelle? Est-elle au contraire, cette cellule embryonnaire, un élément parfaitement spécifique dans son origine et dans son évolution future, capable de ne donner naissance qu’à certains fruits bien déterminés, et que l’on regarde comme indifférente, parce que l'on n’est pas en mesure de discerner, dès le début, dans cette larve (Dominici) la race qu’elle représente ? Ce problème delà spécificité cellulaire n’est pas encore résolu.
Telle est l’origine des globules blancs granuleux qui prennent naissance dans la moelle osseuse. Les leucocytes qui tirent leur origine du tissu lymphoïde sont dépourvus de toute granulation. Ils naissent dans les centres germinatifs de Flemming et, après avoir subi dans les follicules lymphatiques un degré de maturation variable, ils s’acheminent à travers les voies lymphatiques vers le sang, sous la forme de lymphocytes, de moyens et de grands mononucléaires. C’est dans le sang qu’ils achèvent leur évolution jusqu’à constituer (pour quelques-uns d’entre eux; les hémomacrophages de Metchnikoff.
Ceci dit sur l’origine des globules blancs que renferme le sang, nous pouvons aborder maintenant l’étude de l’hyperleucocytose.
L’augmentation du nombre des leucocytes est absolue ou relative. Signalée pour la première fois dans la science par Donné, qui l’attribuait à un arrêt de la transformation des globules blancs en globules rouges, elle a été étudiée ensuite par Virchow qui la rattacha à une suractivité des ganglions lymphatiques.
Tous les cas d’hyperleucocytose pathologique peuvent être répartis en deux groupes : i° hyperleucocytose passagère, traduisant la réaction des organes hématopoiétiques contre les substances étrangères en circulation dans le sang (ieucoeytose réactionnelle ou de défense) ; a0 augmentation durable, très marquée du nombre de leucocytes, n’exerçant, en apparence, aucun acte défensif, et qui témoigne seulement d’un trouble hyperplasique des organes hématopoiétiques. On peut laisser a cette variété d’hyperleucocytose son ancien nom symptomatique de leucémie
PATHOLOGIE DU S A. SG
aa8
imposé par Virchow, en raison de la couleur du sang, qui, dans cet état morbide, pâlit et devient blanchâtre.
L'hyperleucocytose de défense pourrait encore être nommée hyperleucocytose active, car elle est constituée par la présence en excès de leucocytes polymorphes, cellules mobiles attirées dans le sang à la faveur de leur sensibilité chimiotactique. La seconde variété d’hyperleucocytose, dépourvue, en apparence au moins, de caractère délensil, se traduit par une surcharge sanguine de lymphocytes et de mononucléaires, issus des organes hématopoiétiques hypertrophiés. Elle pourrait mériter le
nom d’hyperleucocytose « passive. »
Active, l’hyperleucocytose est provoquée par la présence dans le sang de particules solides ou dissoutes, capables d’exercer une action sur les organes hématopoiétiques. Les bactéries, les toxines microbiennes et les nucléo-albumines possèdent ce p o u vo ir a tt rac teu r au plus h a u t d egré . Toute inflammation, tout processus infectieux, s’accompagnent d'une augmentation du nombre des leucocytes dans le sang. Parmi les maladies suscita trices de ce processus, les suppurations, l’érysipèle, la pneumonie, la peste, la pyohémie, la scarlatine et encore la syphilis, la tuberculose, etc. . comptent au premier rang. Dans quelques-unes d entre elles 1 hyperleucocytose atteint des chiffres très élevés. Au lieu de i globule blanc pour 4^° rouges, on peut en trouver i p. ioo, i p. 5o et même i p. 20; dans un millimètre cube de sang, les chiffres de 20 000, de 4° 000 leucocytes et plus, ne sont point rares. L’accroissement porte de préférence, sur le nombre des leucocytes polylobés. Dans la pneumonie, il s élève à 90 p. 100 au lieu de 7a p. 100 (taux normal) ; tandis que celui des mononucléaires et des formes intermédiaires descend de 2a p. 100 à 9 ou 10 p. 100.
L’hyperleucocytose inflammatoire peut être considérée comme 1 expression la plus haute de la réaction de défense du tissu sanguin et des organes hématopoiétiques contre l'action des substances nocives qui ont envahi l’organisme. 11 s’agit d’ordinaire de bactéries et de leurs toxines. Dans le loyer même de l’inflammation où se concentre 1 ellel des substances nocives, l’accumulation leucocytaire devient excessive. Les capillaires et les petites veines sont bourrés de cellules blanches qui, peu
Fig. 5 1 . — Préparation de sang normal. On distingue au milieu des globules rouges trois leucocytes polynucléaires et un leucocyte éosinophile. — ■ Grossissement 2:>o.
LEUCOCYTES
aag
à peu, diapédèsent dans les lentes intravasculaires à la rencontre de l'agent nocif. Mais la sensibilité des leucocytes contenus dans les organes hématopoiétiques est tellement vive à l’égard des substances créatrices du foyer inflammatoire, que ces éléments arrivent en profusion dans le système sanguin. De là résulte l’hyperleucocytose générale. Fait important : l’hyperleucocytose de défense est toujours caractérisée par la prédominance de cellules à noyau polymorphe et non par celle des mononucléaires. C’est une polynucléose. Le plus souvent, le degré d’hyperleucocytose est en rapport avec l’étendue et l’intensité du foyer
Fig. 52. — Sang renfermant un grand nombre de leucocytes polynucléaires. Examen du sang
dans un cas d’inflammation suppurative.
inflammatoire, avec le degré de température, et aussi avec l’énergie dont dispose l’organisme tout entier dans sa réaction défensive contre 1 iniection. Dans les maladies où les toxines bactériennes sont viles détruites, la chute de la température coïncide avec la diminution du nombre des leucocytes. Ainsi, dans la pneumonie, lorsque la maladie est a son summum, on trouve jusqu’à 20 000 leucocytes par millimètre cube, et plus ; tandis que, la veille de la chute critique de la température, ce chiffre tombe jusqu’à 10 000. Dansla diphtérie, la guérison coïncide avec 1 hype 1 " leucocytose des globules polymorphes, que l’on peut constater encore, d’après les récentes recherches de Besredka, douze ou quinze jouis api es la chute de la température. 11 est probable que dans celte alleclion le poison bactérien n’est pas détruit ni éliminé rapidement par 1 oiganisrne et que l’hyperleucocytose persiste tant qu il n’a pas entièrement dispam.
PATHOLOGIE VT SANG
La formule hémo-leucocytaire de l’érysipèle a été étudiée récemment par 1 un de nous avecRey. La technique utilisée a été celle qui a servi à la numération des diverses variétés de globules blancs chez l’homme sain (p. i'i i ). De ces recherches il résulte que la
réaction hémo-leucocytaire fournit chez les érysipélateux des documents d’information qui sont à la fois plus précoces et plus délicats que ceux que donne la clinique commune. La teneur en leucocytes du sang des érysipélateux doit être envisagée au point de vue quantitatif et qualitatif. La numération en chambre humide des globules blancs contenus dans un millimètre cube de sang ne prend une signification précise que si elle est complétée par la recherche des proportions des diverses variétés de globules blancs compris dans ce même volume. Cette proportionnalité inscrite dans la numération, faite au hasard, de cent unités, a plus d importance diagnostique et pronostique que n’en comporte l’étude du chiffre de la numération totale.
Le pourcentage ne doit pas se limiter à la numération de Lun quelconque des divers types de globules blancs, mais naturellement il doit les envisager tous, polynucléaires, grands et moyens mononucléaires, lymphocytes, éosinophiles. La formule se déduit du nombre proportionnel des divers types d'éléments blancs et elle ne présente tout son intérêt que par sa confrontation avec la formule hémo-leucocytaire enregistrée les jours précédents.
Ceci dit, on ne s’étonnera pas que l’érysipèle, évoluant avec des allures de gravité diverses aux différents âges, enfance, adolescence, âge mûr, vieillesse, présente une formule sanguine un peu variable suivant les étapes de la vie. La présence des leucocytes dans le sang des infectés est surtout fonction de la moelle osseuse, et l’on sait que la structure médullaire se modifie avec les progrès de 1 âge. Celte formule sera donc un peu différente chez l'adolescent et chez le vieillard atteints d’érj’sipèle. Elle se modifiera suivant la gravité ou la bénignité des cas, suivant l’éventualité de la guérison ou de la mort, suivant l’évolution aboutissant à la guérison en ligne droite ou en ligne brisée, avec interruption de poussées nouvelles, de rechutes, etc.
Le pronostic tiré de la formule hémo-leucocytaire ne peut s’établir que par la
Fig-. ;>j. — Erysipèle chez l'adulte. Gravité moyenne. Guérison. La ligne brisée supérieure enregistre le chiffre quotidien de ia leucocytose totale; la ligne brisée inférieure le chiffre quotidien de la température. B donne la représentation graphique des diverses espèces leucocytaires qui entrent dans le pourcentage, c'est-àdire leurs proportions quotidiennes relatives : i. éosinophiles ; a, intermédiaires; 3, lymphocytes ; 4, grands mononucléaires ; 5, polynucléaires. — - Pour que les proportions quotidiennes des chiffres des diverses espèces leucocytaires soient représentées graphiquement d’une manière exacte, il faut compter que la zone poinlillée 5 (représentant les polynucléaires) part de la hase de la figure et comprend la partie affectée à la température. (D’après Chantemessc et Rey.)
LEUCOCYTES
comparaison de cette formule avec celle des jours précédents. Cependant, la courbe que décrit chaque espèce de globules blancs affecte dans l’érysipèle une marche assez régulière. D’une manière générale, il y a, dans cette maladie, une concordance entre l’état de la température et le chiffre de la leucocytose considérée dans sa totalité. Au moment de l'acmé fébrile, la leucocytose atteint ses chiffres les plus élevés, et elle s’abaisse quand la chaleur du corps revient à la normale. Mais cette relation n’affecte pas des caractères d’étroite solidarité; parfois les centres thermiques semblent très peu influencés, tandis que les conditions chimiotactiques qui règlent l’arrivée des leucocvtes se font sentir avec la môme énergie qu’à l’ordinaire ; parfois les réactions se traduisent d'une manière inverse. La constatation de l'abaissement du chiffre des leucocytes fournit, pour préjuger de l’évolution de la maladie, des indices d’une sensibilité plus vive que ceux que donne le thermomètre.
Les courbes des diverses espèces de leucocytes, dressées en tenant compte du pourcentage, laissent constater des faits plus précis. On les trouvera représentées dans les deux tableaux ci-joints, qui enregistrent l’évolution de cas typiques d’érysipèle chez des personnes jeunes.
Dans le tracé non coloré, la ligne brisée supérieure enregistre le chiffre quotidien de la leucocytose totale; la ligne brisée inférieure, le chiffre quotidien de la température. B donne la représentation graphique des diverses espèces leucocytaires qui entrent dans le pourcentage, c’est-à-dire leurs proportions quotidiennes relatives : i, éosinophiles, 2, intermédiaires; 3, lymphocytes; 4, grands mononucléaires; 5, polynucléaires. Pour que les proportions quotidiennes des chiffres des diverses espèces leucocytaires soient représentées graphiquement d’une manière exacte, il faut compter que la zone pointillée 3 (représentant les polynucléaires) par t de la base de la figure et comprend la partie affectée à la température.
Les leucocytes à noyau polymorphe (leur numération n’ayant commencé au plus tôt que letroisième jour de la maladie) subissent, depuis ce moment jusqu’à la guérison confirmée, une diminution de nombre constante, diminution qui peut les amener a un nombre global inférieur à celui de l'état de santé.
Pendant la période fébrile, le nombre des grands mononucléaires n est pas profondément modifié; il arrive cependant parfois qu’il augmente à la veille ou au début de la défervescence, pour revenir à son chiffre normal quand la guétison est acquise.
Fig. :>4. — Formule hémo-leucocytaire d'un adulte qui guérit d’un érysipèle de moyenne gravité. — Même notation que dans la figure 46. (D’après Chnntemesse et Rey.)
PA THOLOGIE DE SANG
La courbe qui représente les lymphocytes marche en sens contraire de la précédente, et surtout en sens contraire de la courbe des polynucléaires. 11 suffit de jeter les yeux sur les tracés, pour se convaincre facilement de la réalité de ce phénomène. Pendant tout, le cours de la période infectieuse proprement dite, tant que la leucocytose totale est élevée, que la température est fébrile et que les polynucléaires
sont nombreux, les lymphocytes sont rares dans la grande circulation ; au moment de la chute de la fièvre, et surtout quand la guérison se confirme solidement, on assiste à leur augmentation numérique, tandis que le nombre des polynucléaires et des grands mononucléaires s’abaisse. La formule hémo-leucocytaire de l'érysipèle est, à ce moment, si caractéristique, qu’on peut, en la comparant à celle des jours précédents, affirmer par un examen du sang que la guérison de la maladie est parfaite.
LEUCOCYTES
La courbe des leucocytes mononucléaires, intermédiaires par leur volume aux lymphocytes et aux grands mononucléaires, marche dans le môme sens que celle des lymphocytes; on peut dire, d'une manière générale, qu'elle la précède un peu. Après la poussée de grands mononucléaires qui se montre à la veille ou au moment même de la chute thermique, et qui dure peu de jours, les formes intermédiaires s’accroissent de nombre, puis, d’habitude, font place aux lymphocytes, dont l’accumulation fournit le vrai témoignage de la guérison solide. Quand ils ne se montrent pas très nombreux, les formes intermédiaires persistent en plus grand nombre dans le sang.
Eniin, les éosinophiles sont en général absents pendant la période fébrile. Ils reparaissent au moment de la défervescence, en assez grand nombre quelquefois : nous en avons compté le chiffre excessif de io p. ioo chez une jeune malade qui venait de guérir d'un érysipèle de faible gravité.
Telle est la formule hémo-leucocytaire chez un adulte qui guérit d’un érysipèle de moyenne gravité. Cette formule se montre un peu différente lorsqu’on la recherche chez l’enfant et chez le vieillard.
Chez l’enfant érysipélateux, on note une augmentation du chiffre de la leucocytose totale, une élévation relative du nombre des polynucléaires, qui, cependant, n’atteignent pas les chiffres observés chez l'adulte, et surtout une lymphocytose considérable pendant la convalescence.
Chez le vieillard, le chiffre de la leucocytose totale n’est pas très élevé dans l’érysipèle qui évolue normalement vers la guérison; en revanche, le nombre des leucocytes dits polynucléaires l’est proportionnellement beaucoup. La durée de cette polynucléose est longue; mais, chez le vieillard, cette persistance n’a pas la signification qu elle revêtirait chez l’adulte, où elle annoncerait, comme nous le verrons plus loin, l’imminence d’une rechute.
Au point de vue du pronostic de l'érysipèle, la formule hémo-leucocytaire fournit des renseignements décisifs. Dans les cas graves, qui s’acheminent vers la mort, deux faits attirent particulièrement l’attention. C’est, d'une part, l’élévation du chiffre de la leucocytose totale, et, d'autre part, l’excessive proportion des leucocytes à noyau polymorphe qui atteint et dépasse 92 p. 100.
Nous n avons pas eu d’exarnen pendant les derniers moments de la vie, qui nous ait permis de vérifier, dans l’érysipèle, l’observation que Courmont et Nicolas ont faite dans la diphtérie, touchant la diminution brusque de la leucocytose totale et surtout de la polynucléose dans la période agonique.
Un autre renseignement pronostique fourni par l’examen de la formule hémo-leucocytaire a trait à l'apparition des rechutes : 1 ascension brusque de la courbe des polynucléaires trahit l’imminence d’une rechute, avant que celle-ci ne soit reconnaissable à la rougeur de la peau ou à l'élévation thermométrique. Dans les cas où l’érysipèle s'avance par des migrations successives, les poussées nouvelles se révèlent, avant tout phénomène clinique, par la constatation des arrêts de descente régulière de la courbe des polynucléaires et par les réascensions de cette courbe dans les heures qui précèdent ou qui accompagnent la manifestation locale.
De l’examen de nos tracés, on peut conclure que la richesse de la leucocytose, et surtout de la polymorphonucléose esl, dans l’érysipèle, en rapport étroit avec la gravité de la maladie. On ne peut donc tirer de l’hyperleucocytose, comme on le fait dans beaucoup de maladies infectieuses, la pneumonie, par exemple, un pronostic favorable. Plus lorle
PATHOLOGIE DU S ASC
est la proportion de toxines dans le sang, plus grand est le nombre des globules blancs attirés dans ce liquide.
Si le résultat de cette invasion phagocytaire n’est pas obligatoirement la o-uérison, c’est que la cause de la mort au cours de l’érysipèle ne réside pas dans l’infection sanguine, mais le plus souvent, dans les lésions d’organes et, en particulier, dans le développement d’une culture streptococcique inlra-céphalo-rachidienne. Lorsque cette culture est réalisée, le microbe, à l’abri des leucocytes, agit directement sur les centres nerveux par ses produits de sécrétion ; l’hyperleucocytose n’est plus qu’un acte de défense suprême et stérile.
Les recherches actuelles sur la leucocytose dans les maladies se proposent moins de numérer le nombre total des leucocytes que de distinguer leurs variétés et la nature de leurs granulations protoplasmiques.
On peut admettre comme règle à peu près générale que l’hyperleucocytose inflammatoire est déterminée par l’augmentation du nombre des polynucléaires à granulations neutro ou basophiles, granulations ayant une affinité extrême pour les couleurs basiques ou neutres, telles que l’hématoxyline, la thionine, le bleu de méthylène, etc.. L’hyperleucocytose acidophile ou éosinophile est de beaucoup la plus rare. Au lieu de i ,5 p. ioo à 2 ou 3 p. 100, taux normal des éosinophiles dans le sang, on en trouve alors jusqu’à i5 et 17 et 3o p. 100 et parfois même jusqu’à 60 et 70 p. 100. Cette leucocytose éosinophile s’observe, en dehors de la leucémie, dans diverses affections telles que : le scorbut (Veriujski), la scarlatine (Kotchetkoff), les éruptions chroniques, l'eczéma, le psoriasis, le prurigo (Canon, Neusser, Loos), l’urticaire (Lazarus), la dermatite herpétiforme (Darier, Leredde, Danlos), parfois même la convalescence de l’érysipèle (Chantemesse) , la syphilis (Antz), mais surtout l’asthme bronchique (Gabritchevsky, Ivischevsky, Noorden, Fr. Muller, Collard), l’helminthiase, l’ankylostomasie et la trichinose Leichenstern, Brown), les néoplasies malignes, les lymphosarcomes, les lymphomes et même les polypes, surtout ceux des cavités nasales.
Les faits signalés par Kotchetkoff et par Kourloff constituent une contribution importante à l’étude de la fonction encore obscure des granulations éosinophiles. Le premier de ces auteurs a constaté que, pendant l’éruption de la scarlatine, le nombre des éosinophiles augmente très notablement (jusqu’à i5 p. 100), sauf dans les cas à issue fatale, où, au lieu de s’élever, il tombe à zéro. D’autre part, sur des animaux privés de rate (cobayes), Kourloff a constaté qu’en un ou deux ans il sc développait, à la suite de celle opération, une leucocytose éosinophilique intense : le chiffre de ces cellules était passé de 1 17 à 4 5oo et 5 000 et plus, par millimètre cube.
LEUCOCYTES
11 est difficile de rejeter l'hypothèse récemment émise par Erhlich, d’après laquelle les neutrophiles et les éosinophiles n’auraient pas la même sensibilité à l’égard des diverses substances chimiques. Certaines observations sur des dermatoses qui s’accompagnent de leucocytose éosinophilique plaident vivement en sa faveur. Ayant constaté la présence d’un grand nombre d’éosinophiles dans le sang et aussi dans le liquide des bulles d'un malade atteint de pemphigus, Neisser provoqua chez le même malade une phlyctène à l’aide d’un vésicatoire et ne trouva dans le contenu de celte phlyclène que les neutrophiles qu’on rencontre dans toute inflammation, et pas une seule cellule blanche éosinophile. Cette expérience fort intéressante témoigne nettement de la sensibilité différente des éosinophiles et des neutrophiles. Le fait récemment observé par Leredde et Guerrin concorde avec cette première observation. Ces auteurs ont remarqué que, dans la maladie de Dühring, avant que les bulles n’aient pu être infectées par les staphylocoques de la surface cutanée, leur liquide ne renfermait que des leucocytes éosinophiles, tandis que plus tard, au moment de la suppuration du contenu bullaire, on ne trouvait plus que des leucocytes neutrophiles. L’un de nous (Chantemesse) a fait une constatation analogue : chez la petite malade qui dans la convalescence d’un érysipèle avait il p. 100 d’éosinophiles dans le sang, l’application d'un vésicatoire n’a fait apparaître dans la sérosité que des leucocytes à noyau polymorphe et à granulations neutrophiles.
Dans la plupart des cas signalés plus haut (dermopathies, infiltrations cutanées et néoplasmes), où le sang est riche en éosinophiles, ces leucocytes infiltrent le tissu cellulaire enflammé et le tissu même du néoplasme. Dans nombre de cellules connectives périvasculaires s’accumulent alors des granulations basophiles, grâce auxquelles ces cellules deviennent vraisemblablement des Mastzellen. Ces faits intéressants au point de vue de la genèse et de la signification des granulations éosinophiles, ont été constatés plusieurs fois dans les polypes muqueux du nez, les lymphomes du cou, les caneroïdes phagédéniques, les lupus, etc. (B. Lévy, Jadassohn, Canon, Neuberger, Goldmann, Seifert, Neisser, Leredde, Bezançon, etc.). 11 est cependant encore impossible de déclarer résolu le problème suivant : les éosinophiles trouvés dans certains foyers pathologiques proviennent-ils exclusivement du sang? Ou bien, dans le foyer enflammé et néoformé, les leucocytes se chargent-ils de granulations éosinophiles aux dépens des cellules détruites et de leurs noyaux ?
Les leucocytes éosinophiles qui s’accumulent dans l’expectoration des emphysémateux et surtout des asthmatiques peuvent ne pas provenir directement du sang, mais sont peut-être des leucocytes polymorphes, neutrophiles ordinaires, ayant absorbé dans les alvéoles pulmonaires la substance dont se forment les granulations éosinophiles. L’abondance dans les crachats des asthmatiques de celle matière éosinophile est parfois telle, qu’elle forme des cristaux spéciaux, décrits pour la première fois par Charcot, puis par Leyden. A en juger d’après leurs réactions microchimiques, ces cristaux ont une grande analogie avec les granulations éosinophiles (Lévy, Seifert, Kischewsky). Il est vrai que dans l’asthme bronchique le sang est aussi riche en éosinophiles, mais il l est cependant moins que l’expectoration.
L'observation publiée par Teichmuller ( i B<j8) n'est pas moins intéressante à ce point de vue; cet auteur a constaté que l’expectoration des tuberculeux est absolument dépourvue d’éosinophiles, lorsque l'affection évolue d’une façon fatale (phtisie galopante), tandis que si la maladie prend une allure lente, on trouve toujours un 1res grand nombre d'éosinophiles. Ce fait semble favorable à celte conclusion que les granulations éosinophiles peuvent se former ailleurs que dans la moelle osseuse, et les
PATHOLOGIE DU SANG
organes hémopoiétiques, et prendre naissance en d’autres régions, sur la muqueuse bronchique et les alvéoles pulmonaires, par exemple.
Pour Hankin et Kanthack, l’éosinophilie jouerait un rôle important dans les phénomènes d’immunité à l’égard des maladies infectieuses ; les substances bactéricides du sang se formeraient aux dépens de ces granulations. Les expériences de Metehnikoff eide ses élèves (Siavtzillo, etc.), n’ont pas confirmé cette hypothèse et les animaux privés d’éosinophiles peuvent contracter l’immunité. Celte hypothèse cependant mérite de retenir l’attention, en raison de quelques observations et notamment celle de Teichmuller, qui a vu varier le nombre des éosinophiles dans les crachats des tuberculeux, suivant que ceux-ci marchent vers la guérison ou vers la mort. 11 n est donc pas impossible que 1 éosinophilie joue un rôle dans la production des antitoxines hématiques, et son étude mérite d’être poursuivie.
L’hyperleucocytose consécutive aux hémorrhagies reconnaît plusieurs causes : la rétention des leucocytes dans les vaisseaux, l’apport exagéré de lymphe compensatrice de la déplétion vasculaire, la régénération intensive des leucocytes dans les ganglions, la moelle osseuse, la rate, etc., l’arrivée plus abondante de lymphocytes dans le sang. La lenteur de reproduction des globules rouges, après une hémorrhagie abondante, modifie beaucoup, dès les premiers jours, le rapport numérique des leucocytes et des hématies ; car les premiers paraissent relativement augmentés de nombre. Dans la leucocytose anémique, ce sont les lymphocytes et les mononucléaires qui prédominent, tandis que, dans la leucocytose inflammatoire, les polymorphes l’emportent. Ehrlich a cependant décrit une polynucléose neutrophile anémique transitoire.
La leucocytose qui survient dans un grand nombre d’intoxications (chloroforme (Borissolf), arsenic (Ehrlich, Besredka), cocaine (Sokoloff), iodure de potassium (Issouttine), et diverses autres substances destructives des globules rouges) doit être également rangée parmi les phénomènes d’ordre défensif et réactionnel. Peut-être même faut-il rattacher à cette cause l’hyperleucocytose qui se montre, d’après Korolelf, dans les moments de très grande gène respiratoire par l’effet de l’accumulation de CO2 dans le sang. On peut constater aussi une réaction des organes hématopoiétiques dans les cas de leucocytolyse provoquée par des agents destructifs de globules rouges et blancs. Les récentes recherches de Besredka reconnaissent à l’hyperleucocytose toxique la valeur d’un acte de défense destiné à fixer le poison (arsenic), à le retenir et à le détruire.
Dans ces derniers temps, la cause génératrice des diverses variétés d’hyperleucocytose, a été mise en lumière par une foule de travaux
LEUCOCYTES
cliniques et expérimentaux, parmi lesquels prennent place ceux de de Malassez, de Limbeck, de Lôwit, de Metchnikoff et de ses élèves, de Buchner, de Jaksch, de Kuhnau, de Massart et Bordet, de Goldscheider et Jacob, de Hayem, de Courmont, de Jolly, de Chantemesse et Rey, de Gilbert et Weil, etc.. Les résultats de ces divers travaux permettent d’affirmer que la cause de l’hyperleucocytose active est la présence dans le sang de substances qui attirent dans la canalisation vasculaire un très grand nombre de leucocytes mobiles, issus de la rate, de la moelle osseuse et d’autres organes hématopoiétiques.
Ce pouvoir d’attraction leucocytaire n’est pas le monopole d’une seule substance. Il appartient à plusieurs qui sont étrangères à la constitution normale du sang ou qui ne s’y trouvent, à l’état de santé, qu'en proportions extrêmement minimes. Les toxines, les protéines bactériennes, les nucléoprotéines, divers poisons, quelques ferments, les sels de fer, d’arsenic, etc., le possèdent simultanément.
Quant au processus intime de formation des nouveaux leucocytes dans les organes hématopoiétiques, on peut supposer qu’il prend sa source dans l’irritation portée sur les éléments cellulaires par ces substances. L’étude de la leucocytose inflammatoire se trouve de la sorte liée à celle de la chimiotaxie.
L’hyperleucocytose est, d’une manière générale, le résultat d’un acte de défense et de protection de l’organisme; elle contribue à la destruction des causes nocives ayant pour siège le sang ou les tissus. La signification de ce phénomène n’est nulle part plus manifeste que dans la pneumonie. Les recherches concordantes de Jaksch, Haller, Hayem, Ouskoff, Kikodze, Sacller, Tchistovitch, P. Jacob, Turck, etc., ont démontré que, dans les cas terminés par la mort, il n’y avait pas d’hyperleucocytose, et qu’inversement, une marche favorable de l’affection coïncidait souvent avec une augmentation du nombre des leucocytes sanguins. S. Botkine a signalé que dans la pneumonie à évolution favorable, la rate était augmentée de volume, hyperplasiée, tandis que cet accroissement de volume faisait défaut au début de la maladie, et dans les formes a terminaison fatale, sans hyperleucocytose. Les recherches de Courmont, de Nicolas, de Schlesinger et surtout de Besredka, sur la diphtérie, ont abouti à des résultats analogues, c’est-à-dire que la diphtérie dont le pronostic est favorable, par exemple quand l’organisme a été immunisé par le sérum antidiphtérique, s’accompagne toujours d hyperleucocytose.
Parmi les hyperleucocytoses pathologiques, il faut citer encore celle de la phtisie chronique, celle du cancer, où le nombre des cellules blanches peut atteindre dans certains cas le chiffre de 3o a 4000°? a\ant
PA THOLOG1E DU SANG
la période marastique, eelle dos cirrhoses du foie et cri particulier delà cirrhose de Hanot, constatée pour la première Ibis par cet auteur, ce qui lui avait fait admettre l’hypothèse de la nature infectieuse de la maladie qu’il décrivait.
L'hyperleucocytose de la période digestive résulte probablement de la chimiotaxie positive des peptones et des albumines qui se déversent dans le sang ; cependant, un rôle important dans l’apparition de ce phénomène doit appartenir au facteur mécanique, au courant plus énergique de la lymphe dans les chylifères et à l’entraînement par cette lymphe d’un grand nombre de lymphocytes. En effet un repas mixte copieux, riche en albumine, provoque une multiplication énergique des lymphocytes dans les plaques de Peyer et dans les ganglions mésentériques ; il en résulte un passage actif de lymphocytes dans le sang veineux (Hofmeister, Pohl, Rieder, etc.). L'hyperleucocytose de la digestion ne prend jamais un grand développement (Burian .
En résumé, dans la plupart des maladies infectieuses et toxiques, l’hyperleucocylose est marquée par la prédominance des polynucléaires sur les autres variétés de globules blancs. Tout au début de la maladie, il y a peut-être (comme on le constate expérimentalement), une période de courte durée pendant laquelle les polynucléaires sont diminués de nombre par le fait de la leucocytolyse. Ceux-ci reparaissent ensuite en abondance et souvent accompagnés d'hématies nucléées (Dominici). C'est l'indice d’une réaction de la moelle osseuse.
Pendant la période d’état, la polynucléose neutrophile reste très accentuée malgré quelques oscillations, et les éosinophiles deviennent très rares. Les mononucléaires subissent un accroissement moins marqué ; on voit aussi apparaître en quantité dans le sang ces petits organites de la série lymphogène auxquels on a donné des noms divers (globulins de Donné, plaquettes de Ranvier et de Bizzozero, hématoblastes dTIayem).
Au moment de la défervescence, tandis que les polynucléaires diminuent de nombre, les éosinophiles reparaissent, et il survient une poussée parfois considérable de mononucléaires (Chantemesse et Rey),
Certaines maladies infectieuses, comme la variole et la vaccine, sont remarquables par une formule hémoleucocytaire où domine la mononucléose (Roger et Weill, Courmont et Montagard). Cependant la mononucléose de la vaccine serait précédée par une courte période de polynucléose (Dominici).
Rarement les maladies infectieuses s’accompagnent, comme la fièvre typhoïde, d’hypoleucocytose.
Que se passe-t-il dans la moelle des os et dans le système lymphoïde au cours de 1 hyperleucocytose sanguine à prédominance, soit polynucléaire, soit mononucléaire ? Les expériences de Dominici nous fournissent sur ce sujet des renseignements d'une très grande précision. Cet auteur a suivi (sur le lapin) les modifications apparues dans la moelle diaphysaire sous le coup d’un état infectieux aigu. 11 a constaté l'hypergenèse du tissu myéloïde dans les régions médullaires où il persistait normalement, et sa restauration dans les portions de la moelle où il était entré en régression. La suractivité morbide porte sur les mégacaryocytes, et sur les myélocytes basophiles qui entrent en karyokinèses nombreuses et forment abondamment des myélocytes neutrophiles, source des polynucléaires ; elle s’exerce aussi sur la production des hématies nucléées, chez lesquelles la présence de nombreuses figures karyokinétiques, la lobulation des noyaux et la rapidité de leur expulsion témoi-
LEUCOCYTES
gnent de l'existence d'un état d’éréthisme. Il y a donc une correspondance étroite entre l'état du tissu sanguin (oligocythémie ou hyperleucocytose surtout polynucléaire) et l’état de la moelle osseuse dont l'activité prépare des hématies nucléées et des myélocytes neutrophiles.
Cette suractivité du tissu myéloïde n’est pas limitée à la moelle osseuse ; la solidarité réactionnelle se lait sentir dans la rate, où l’on découvre une multiplication intense de myélocytes basophiles et neutrophiles et d’hématies nucléées.
Quand la convalescence arrive, la réaction du tissu myéloïde survit à la période fébrile pendant un laps de temps assez long, qu’il est difficile de déterminer exactement. Cette activité persistante des éléments médullaires est sans doute commandée par la nécessité de réparer les ravages produits en divers territoires ; peut-être intervient-elle aussi dans les actes qui assurent l’immunité active.
Dans la vaccine, où l'hyperleucocytose, d’abord polynucléaire, devient bientôt mononucléaire, Dominiei a constaté, d’une part, une légère réaction du tissu myéloïde et, d'autre part, une réaction beaucoup plus intense de l’appareil lymphopoiétique de la rate, fait corrélatif à la mononucléose lymphogène. D’après cet auteur, cette mononucléose apparaîtrait chez le lapin au moment où s’installe l’immunité jennérienne (7e jour après l'inoculation). Le sang des varioleux renferme un grand nombre de mononucléaires (Roger et Weil, Courmont et Montagard). La plupart sont des cellules dont le protoplasma ne renferme pas de granulations et sc teinte à peine par les couleurs basiques (leucocytes de la série lymphogène). Quelques-uns, sans posséder de granulations, ont un protoplasma franchement basophile (cellules de 1 urck) et ne peuvent être différenciés des myélocytes basophiles homogènes de la moelle ; d'autres enfin présentent des granulations neutrophiles ou éosinophiles comme les éléments médullaires (E. Weil). La variole suscite, comme on le voit, au plus haut degré 1 activité génétique de la moelle des os (Golgi), mais elle la suscite suivant un mode spécial, très différent du mode d irritation qui aboutit à la surproduction et à la maturation des polynucléaires (E. Weil). Dans la rate, dans les ganglions, on voit aussi apparaître une transformation myéloïde, caractérisée par la présence de mégacaryocites et de myélocytes à granulations neutrophiles.
Leucémie
Les formes d’hyperleucocytose sanguine que nous avons examinées jusqu’ici avaient comme signification clinique la bénignité. Au contraire, les cas désignés sous le nom de leucémie, représentent des formes malignes d’hyperleucocytose. Ici l’augmentation du nombre des cellules blanches se poursuit sans trêve et la maladie conduit à une issue fatale. Le sang devient si riche en leucocytes qu’il apparaît clair, comme blanchâtre, et dans les cas très graves, puriforme. Le rapport des globules blancs aux globules rouges est représenté par les chiffres de un à dix, ou de un à cinq, de un à deux. Il peut même y avoir abondance plus grande de globules blancs que de rouges (par exemple le cas de Stricker où 1 millimètre cube de sang contenait 1 980000 hématies et 3 700 000 leucocytes).
Dans la leucémie, la majeure partie des leucocytes est constituée par
PA THOLOGIE DT SA SG
(les cellules blanches à noyau unique, volumineux et faiblement colorable, tandis que le nombre des formes polylobées ou polymorphes diminue; il en résulte une inversion de la formule hémo-leucocytaire normale. Sur ioo leucocytes, on trouve, dans le sang d un leucémique, -o à 80 mononucléaires et 3o, 20, ou même io polynucléaires. 11 suliit de jeter les yeux sur une préparation fixée et colorée (fig. a b de sang d’un leucémique pour être frappé du petit nombre d’éléments à noyaux polymorphes qu’il renferme. On constate en même temps une augmentation notable des éosinophiles.
Dans certains cas de leucémie, il y a prédominance des petits leucocytes mononucléaires, c’est-à-dire des lymphocytes ou éléments lymphoïdes issus des ganglions, tandis que dans d’autres cas, ce sont les grands leucocytes provenant de la moelle osseuse qui constituent la majorité des cellules blanches. Aussi esl-il nécessaire de distinguer deux variétés de leucémie : la leucémie lymphogène et la leucémie myélogène. Dans la première, les ganglions lymphatiques sont tuméfiés et hyperplasiés. Dans la seconde, le sang est riche en gros globules blancs à noyau volumineux, ovalaire ou parfois polylobé, et aussi en hématies nucléées. L'hyperplasie frappe ici de préférence la substance myéloïde ou substance de la moelle osseuse. La leucémie myélogène se distingue de la leucémie lymphatique par nombre de caractères. Dans la première, le sang renferme beaucoup de cellules éosinophiles, qui ont leur source dans la moelle osseuse ; les cas ne sont pas rares où 1 on trouve de 5o à 200 éosinophiles par millimètre cube (Ehrlich, Zappert, Muller, Weiss, Chantemesse, etc.); il contient aussi des éléments 1110nonucléés, que les procédés de coloration actuelle nous permettent de rattacher au tissu myéloïde.
Les éléments qui peuplent le sang dans la leucémie myélogène sont donc bien différents de ceux qui l’envahissent en cas d hyperleucocytose inflammatoire. Les deux processus restent distincts. L'un nous apparaît comme un acte de défense ; la finalité de l'autre nous échappe complètement. L’hyperleucocytose leucémique est telle, que, sur les coupes des tissus, les capillaires apparaissent farcis de cellules blanches qui les distendent et compriment le parenchyme adjacent. 11 en résulte des lésions graves dans les organes qui sont à la fois consistants et très vasculaires. Dans le foie, par exemple, les travées de cellules hépatiques voisines des capillaires apparaissent atrophiées par la compression, anémiées et parfois tellement altérées qu’elles deviennent méconnaissables (.fig. 59, 60, 61). Le foie peut se transformer ainsi en un organe mou, parenchyme réduit au tiers à peine de son volume ordinaire, tandis que la glande, à l’inspection macroscopique semble augmentée de volume.
LEUCEMIE
sang
L’excès de leucocytes a pour effet de ralentir le cours du dans les capillaires et les veinules. Les parois vasculaires, dont la nutrition est affaiblie, cèdent à la pression, s’atrophient, permettant ainsi l'infiltration leucocytaire des interstices conjonctifs. Une néoformation ou, peut-être, une sorte de reviviscence du tissu myéloïde apparaît sous forme de lymphomes en un grand nombre de points, au sein du tissu conjonctif de l’organisme (fig. 60). Les éléments de ces lymphomes se multiplient et les néoplasies, atteignant des dimensions considérables, deviennent appréciables à l’œil nu. Elles se présentent sous l’aspect de foyers punctiformes d’un blanc grisâtre, surtout dans les organes dépourvus à l’état normal d’un tissu de celte nature (foie, reins). Dans ce dernier viscère, les éléments lvmpboïdes s’accumulent dans la substance corticale, dans la capsule, sous celle-ci et autour des glomérules de Malpighi. En certains cas, la cause première de ces lymphomes est l’oblitération et la rupture de petits vaisseaux. Le plus souvent ces productions naissent par un processus de néoformation primitive dans le tissu conjonctif. Sous l’influence de la pression exercée par les amas d’éléments de nouvelle formation,
le parenchyme subit des altérations dégénératives diverses (tuméfaction trouble, dégénérescence graisseuse, etc.). Dans le foie (fig. 60), les lvmphomes ont pour siège ordinaire la capsule de Glisson, les espaces interlobulaires et, parfois aussi, l'intérieur du lobule hépatique.
Des amas semblables d’éléments lymphoïdes, diffus ou réunis en foyer, se rencontrent en d’autres organes: muscles, méninges, poumons, plèvres, péritoine, paroi intestinale, mésentère, etc.. Les follicules lymphatiques, la rate sont particulièrement augmentés de volume et hyperplasiés. Toute différenciation de structure disparait; on ne distingue plus ni corpuscules de Malpighi, ni follicules. La glande est tuméfiée etinfarcie d’éléments nouveaux. Elle devient énorme, et, remplissant une grande partie de la cavité abdominale, pèse jusqu’à 4 000 011 ^ 000 81, au lieu de i5o ou 200 gr. La moelle osseuse, elle aussi, subit la transfoi mation adénoïde; les cellules adipeuses font place aux éléments lymphoïdes.
l'ig'. 5(i. — Préparation du sang dans un eus de leucémie myélogène. On remarque la présence d’un très grand nombre de leucocytes dont beaucoup sont chargés de granulations éosinophiles. — Agrandissement a5o.
Chantemessk et Podw yssotsky. Processus généraux, II.
PATHOLOGIE r>U SANG
Ces altérations profondes du sang et des organes hémopoiétiques se traduisent extérieurement par une teinte blanc jaunâtre, cireuse de la peau, assez spéciale pour faire diagnostiquer la leucémie à première vue.
L’étiologie de la leucémie est encore profondément obscure, bien que plus de cinquante ans nous séparent de l’époque ou fut publiée la première observation de Virchow (1847), et qu'une multitude de travaux ait, depuis, vu le jour. Tous les efforts sont restés inutiles pour soumettre cette maladie à l’étude expérimentale et pour en pénétrer la cause.
Fig. 5". — Sang dans un cas de leucémie myélogène. — Coloration par la Ihionine. — On distingue : un normoblaste, un mégaloblaste, des myélocytes neutrophiles sans granulations, des polynucléaires neutrophiles sans granulations et beaucoup de Mastzellen granuleuses.
L’insuccès de toute expérimentation est d’autant plus remarquable que la leucémie se montre spontanément chez le chien, le chat, la souris, le porc, etc. (Bollinger, Eberth, etc.). On a tenté, mais encore sans succès, de rattacher celte pathogénie à une origine parasitaire et l’affirmation récente de Lovit (1898), qui a trouvé des sporozoaires dans le sang et les organes de quelques leucémiques (forme myélogène n’a pas été confi rmée.
Au point de vue étiologique, on a relevé les influences suivantes : l’anémie, la diarrhée chronique, le refroidissement, le traumatisme et surtout le traumatisme de la rate, les chagrins violents, les troubles des fonctions sexuelles. On a noté aussi l’influence de maladies infectieuses antérieures : paludisme, syphilis, lièvre typhoïde, inlluenza, scarlatine.
LEUCÉMIE 243
tuberculose. Les hommes, surtout ceux de la classe ouvrière, fournissent le contingent principal de ces malades.
Le début de la leucémie myélogène est insidieux, marqué tantôt par une faiblesse générale, tantôt par des hémorrhagies gingivales, tantôt par une douleur siégeant dans la région splénique. L’appétit est capricieux, la température normale entrecoupée souvent d’ascensions thermiques irrégulières durant un ou plusieurs jours ; l’amaigrissement du visage et des membres s’effectue lentement et progressivement.
Fig. 58. — Leucémie myélogène. — - Coloration par le triacide d’Ehrlich. — On distingue des polynucléaires neutrophiles et de grands myélocytes à type de transition. Certaines granulations sont vues à travers le noyau qui, pour cette raison, paraît découpé.
La maigreur du sujet contraste alors avec le développement de l’abdomen. La rate emplit tout le flanc gauche et déborde à droite la ligne blanche ; son bord antérieur, que l’on sent très nettement à travers la paroi abdominale, prend une direction oblique et presque horizontale. La palpation permet de reconnaître la résistance élastique de l’organe et sa sensibilité douloureuse. Le foie est, d’ordinaire, très augmenté de volume. Les ganglions lymphatiques appréciables à la vue et au palper peuvent subir une tuméfaction comme la rate et le foie, ou rester sans modifications apparentes. Chose inattendue : dans celte affection, qui s’accompagne de si grandes modifications anatomiques du squelette, les malades n accusent d’ordinaire aucune douleur spontanée dans les os et la pression des diaphyses et des épiphyses ne réveille aucune sensibilité. La survie
PATHOLOGIE U U SAXO
des patients ne dépasse pas deux à quatre ans ; exceptionnellement, elle atteint huit ans. La mort est le résultat d’hémorrhagies ou d’infections secondaires.
La formule hématologique de la leucémie myélogène est la suivante : le nombre des globules blancs est, d’une manière générale, très élevé, il peut atteindre et même dépasser le chiffre de 200000 par millimètre cube de sang, au point que la proportion entre globules blancs et globules rouges varie entre 1/20, 1 / 1 5, i/5, 1/2, 1/1.
On 11e pose plus aujourd’hui le diagnostic de leucémie d’après cette
seule constatation que le nombre des globules blancs dépasse 70000 par millimètre cube ; il est nécessaire d’établir un pourcentage des diverses espèces de leucocytes. Dans les cas de leucémie myélogène que nous envisageons, on trouve dans le sang:
i° Des lymphocytes : bien que leur nombre absolu dépasse la normale, leur chiffre relatif est plus faible que d'habitude ;
20 Des leucocytes à noyau polymorphe et à granulations neutrophiles, moins nombreux qu’à l’étal normal puisque leur chiffre centésimal n’atteint que 40 p. 100, 5o p. 100, 60 p. 100;
3° De grands mononucléaires, dont p proportion atteint 3o p. 100, 4o p. 100, 5o p. 100. Ces grandes cellules blanches font défaut dans le sang normal; elles présentent tous les caractères des cellules de la moelle osseuse, et on constate dans leur protoplasma l’existence de granulations à type £ (myélocyte neutrophile), ou à type y (myélocyte à type de Mastzellen) ;
4'> Des éosinophiles, remarquables par leur nombre et surtout par leur noyau arrondi et unique (myélocytes éosinophiles) ;
5° Des formes naines de polynucléaires et d’éosinophiles. Ces variétés ont ici le diamètre des globules rouges, tandis que dans les hyperleucocytoses infectieuses communes, elles présentent des dimensions de 10, 12, i j p ;
(i° Enfin, éléments importants, des globules rouges nucléés, assez
l'ig. 5i). — F’oie dans un cas cIc leucémie intense. Les capillaires sont distendus par les leucocytes jusqu’à produire l’amincissement et l’atrophie des trabécules hépatiques. — Fixation dans le liquide de Flemming. Coloration par la safranine et l ucide picrique. Grossissement 45o.
LEUCEMIE
nombreux souvent pour être représentés par le chiffre de i à 2 p. 100 ; y0 Des figures de karyokinèse en divers éléments.
Au nombre des cellules sanguines qui, pour le diagnostic de la leucémie, présentent le caractère le plus précieux, se placent tout d’abord celles qui ont l’aspect véritablement particulier des cellules de la moelle osseuse, c’est-à-dire des myélocytes neutrophiles et des myélocytes
Fig. Oo. — Lymphomes leucémiques du foie. Les capillaires sont farcis de leucocytes. — Fixation dans le liquide de Muller. Coloration par l’éosine et l’hématoxyline. Grossissement 120.
éosinophiles. Leur taille et la forme arrondie de leur noyau les distinguent complètement des polynucléaires neutrophiles et éosinophiles que l’on trouve dans le sang normal.
Il résulte de cet exposé que la leucémie myélogène n’est pas seulement caractérisée par l’augmentation énorme dans le sang du nombre des polynucléaires neutrophiles, éosinophiles et à type de Mastzellen, mais encore par l’immigration dans le liquide sanguin de cellules qui ne s’y trouvent jamais à l’état normal et qui ont les caractères des myélocytes granuleux. Il y a exode dans le sang d’éléments que l’on ne trouve que dans la moelle, chez l’homme sain, et qui ont, ici, quitté leur territoire d’origine pour gagner le sang avant que leur noyau soit devenu polymorphe. Ces myélocytes ne sont pas les seuls éléments médullaires immigrés; on rencontre aussi dans le liquide hématiquedes mégacaryo-
PATHOLOGIE DU SANG
cy tes (Cornil) et des hématies nueléées, e’est-à-dire, en un mot, tous les représentants du tissu hématopoiétique. Et ces myélocytes à l’état larvaire ou adulte ne sont pas prêts à se transformer en polynucléaires, puisqu’on les voit se diviser et se multiplier par karyokinêse. L’essence de la maladie se dévoile par la prolifération et l’immigration des cellules médullaires dans le sang, prolifération élective qui s’exerce sur les
l'ig. 6u — Énorme infiltration de leucocytes dans le foie, ayant amené l’atrophie des trabécules hépatiques, dans un cas de leucémie myélogène. Grossissement i5o.
myélocytes avec plus d’intensité que sur les hématies nueléées et, suivant l’expression de Malassez, l’anémie progressive reste dans le plan fondamental de la maladie.
En ell’et, les hématies nueléées, déviées de leur évolution naturelle, n’aboutissent qu’imparfaitement à donner naissance a des globules rouges normaux, et, de même, la production desleucocytes a noyau polymorphe, aux dépens des myélocytes granuleux, est ralentie, 1 évolution des polynucléaires est incomplète et leur activité fonctionnelle atténuée.
On retrouve naturellement dans la moelle osseuse 1 image des altérations du sang ; dans le sternum, les cotes, le rachis, où la moelle est restée en activité, on constate une multiplication intense des éléments du tissu myéloïde, et, dans la diaphysedes os longs, un réveil de ce tissu qui som-
LEUCEMIE
meillait. Ce retour à l’activité du système hématopoiétique, joint à son immigration dans les canaux sanguins, ont fait penser à Ehrlich que les néoplasmes viscéraux de la leucémie étaient dus à de véritables métastases et que les éléments partis de la moelle avaient le pouvoir d’aller coloniser çà et là. Celte conception a pour elle une part de vérité, mais elle n'a pas rallié les suffrages de tous les hématologistes. Dominici pense que le processus primordial de la leucémie myélogène n’est pas tout entier cantonné dans le squelette et que son essence réside dans la reviviscence du tissu myéloïde en beaucoup de territoires distincts, là
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Fig. 62. — Sang dans un cas de leucémie lymphogène.
où il existe normalement, là où il a été apporté par métastase, et là aussi où, ayant figuré à une période quelconque de la vie, il s’est assoupi dans un état rudimentaire (moelle jaune, rate, foie, ganglions).
Nous allons voir que cette pathogénie s’applique également à la leucémie lymphogène.
Cetle seconde variété de leucémie se présente sous deux types cliniques : aigu et chronique.
Aiguë, elle a un début brusque et se termine en quelques semaines oar la mort. Elle frappe tous les âges, tous les sexes, toutes les proiesdons. Fille fait suite à une maladie quelconque ou survient sans cause ;onnue. Les patients accusent tout d’abord une sensation de laligue îxtrême et ressentent dans les os et dans les jointures des douleuis parfois assez vives pour leur arracher des cris ; la rate est douloureuse.
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PATHOLOGIE LT SAiVG
Bientôt le malade se plaint de difficulté à avaler, il a des Crissons, de la fièvre, des vertiges, des palpitations. A ce moment apparaît le symptôme le plus constant de la maladie : la production d'hémorrhagies gingivales, buccales, nasales, pharyngées, intestinales, vésicales. Les divers groupes eanadionnaires, la rate et le foie se tuméfient. La fièvre, avec des oscillations, peut atteindre 4o°, et s’y maintenir, parfois au point de simuler la fièvre typhoïde. L’urine contient beaucoup d’acide urique. La mort survient dans le délire et le coma après un laps de temps compris entre trois semaines et trois mois.
Cette maladie a fait l’objet, en 1889, d’un travail d'Ebstein. qui l'a séparée de la leucémie chronique, et en a recueilli dans la littérature seize observations. Les recherches antérieures, les cas nouvellement publiés (Westphal, Senator, Obraztsov, Guttmann et Troje, Sehmid. A. Frankel, Engel, Gilbert et Weil, Oulmont et Ramond, etc. . et surtout une observation d’Obraztsov où se trouve mentionnée, comme facteur étiologique, la contagion, permettent de voir dans cette forme une maladie infectieuse, et la fièvre vive, compagne fréquente de la leucémie aiguë, plaide en faveur de cette hypothèse. Pollmann a publié un cas, chez un nourrisson, de leucémie aiguë, oii il a constaté une température de 4 1°, 5. La terminaison fatale arriva en quelques jours. D’ordinaire , cette forme est précédée ou accompagnée de phénomènes hémorrhagiques qui se rattachent à la présence d’ulcérations du nez, du larynx, de la muqueuse intestinale.
Les altérations morphologiques du sang dans la leucémie aiguë consistent dans une multiplication notable des mononucléaires de la série lymphogène, dans une diminution progressive des polynucléaires granuleux, surtout des neutrophiles, et dans une anémie croissante. Bien que le processus morbide soit prédominant dans le système lymphoïde, on note cependant des indices d’une réaction du tissu myéloïde ; on constate ainsi parfois dans le sang des invasions d’hématies nucléées et de myélocytes granuleux (A. Frankel, Apert, Gilbert et Weil).
Dans les organes constitués par du tissu adénoïde, on trouve une hypergenèse des mononucléaires de la série lymphogène, et dans ceux o ii le tissu adénoïde était rudimentaire ou absent, on voit apparaître une surabondance des éléments en question. A côté des hypertrophies des organes lymphatiques proprement dits, une réaction secondaire du tissu myéloïde apparaît, plus marquée que dans la leucémie lymphogène chronique (Dominici).
La leucémie lymphogène chronique a d’ordinaire une évolution traînante. Caractérisée surtout par une hypertrophie plus ou moins considé-
LEUCEMIE
rable dos tissus de structure adénoïde (ganglions, rate, etc.), par une lésion profonde du sang et par la cachexie, l'affection se déroule avec la lenteur des maladies néoplasiques.
L’examen du sang montre un accroissement numérique extraordinairement marqué des leucocytes mononucléaires non granuleux, c’està-dire des mononucléaires issus des territoires à structure lymphoïde, et, de plus, un trouble dans l’évolution de ces mêmes mononucléaires, ce
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Fig. tj'j. — Lymphomes hépatiques dans un cas de leucémie aiguë lymphogène.
Oulmont et Ramond.
Cas de
qui implique une perturbation plus ou moins grande de leur fonction. On ne voit guère dans le sang ni les petits mononucléaires (lymphocytes), ni les grands mononucléaires avec un protoplasme étendu (macrophages). Presque tous les éléments sont représentés par des mononucléaires de volume moyen, et ceux-ci semblent se substituer aux cellules chargées ou non d’hémoglobine qui proviennent de la moelle osseuse. En dehors du sang, lés lésions anatomiques consistent dans une hypergenèse du tissu lymphoïde, là où il est en activité, dans
PATHOLOGIE DU SA SG
sa prolifération dans les régions où il vit à l’étal rudimentaire, dans sa néoformation dans des régions où il semble ne pas exister normalement. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit plus haut, au sujet de la présence constante, sous la forme très rudimentaire, de tissu lymphoïde disséminé en beaucoup de régions de l’organisme (théorie de Ribbert, de Renaut, de Dominici). Il s'agirait alors, non plus de greffes ou de métastases du tissu lymphoïde, mais de reviviscence et de proliférations sur place.
Que provoque cette forme de leucémie dans le tissu myéloïde, et quelle réaction ce dernier manifeste-t-il ? On peut dire que ses réactions sont très faibles, et que l'on ne constate que rarement dans le sang des poussées d’hématies nucléées et de myélocytes granuleux. Au contraire, on voit le tissu lymphoïde proliférer dans la moelle osseuse et se substituer au tissu myéloïde actif et au tissu adipeux inactif. Et c’est là certainement une des causes de l’anémie progressive et de la diminution du nombre des polynucléaires dans le sang. Dans la rate, le tissu myéloïde ne présente non plus aucune reviviscence et l’organe hypertrophié n'est le siège que d’une prolifération intense des mononucléaires non granuleux.
Quelle signification nosologique comportent les leucémies ? Elles ne nous apparaissent plus, aujourd’hui, comme des affections d organes ni môme de tissus, mais comme des maladies frappant en bloc le système hématopoiétique.
Quelles sont leurs causes ? Et tout d'abord ces groupes de leucémies et surtout celui de la leucémie lymphogène ne doivent-ils pas subir des démembrements ?
Les inoculations expérimentales faites avec le sang, dans les cas de leucémies aiguë et chronique, n’ont pas donné jusqu’ici de résultats décisifs. Depuis une vingtaine d’années, on a signalé, dans les ganglions lymphatiques et dans le sang, la présence de bactéries (Klebs, Gillavray, Osterwald, M. Mayet, G. Roux, Bonardi, Roux et Lannois, Cardarelli, Mosecci et Peccini, Guillemet, Podwyssotsky). Le plus souvent, il s'agissait de bactéries sphériques, et, dans quelques cas rares aussi, de bacilles (Cardarelli, Mosecci et Piccini, Kelsch etVaillard). Pawlowsky a trouvé dans six cas de leucémie, dans le sang et dans les tissus, un bâtonnet spécial, distinct par ses propriétés biologiques et pathogènes des bactéries décrites antérieurement dans la leucémie.
Cependant, le rapport de cause à effet entre la leucémie vraie et l’invasion de microbes n'est pas établi. Les observations de Lowit, qui a trouvé des amibes dans le sang de quelques sujets atteints de leucémie myélogène, n’ont pas été confirmées. Les recherches bactériologiques de
LEUCÉMIE
Littenetde Schmidt au sujet delà leucémie sont restées tout aussi vaines.
La destruction des leucocytes, qui s’exerce avec activité dans le sang des leucémiques, malgré l'abondance excessive de ces éléments, provoque une accélération dans les échanges organiques des matières azotées Tleischer el Penzoldt, Sticker, Bourjinsky, Yan der Wey, Noorden, etc.). L’assimilation n’est pas diminuée. La quantité d’acide urique éliminée s’accroît, et l’on trouve dans l’urine des bases et des produits des métamorphoses de la matière albuminoïde incomplètement oxydés.
Le sang renferme de l’acide succinique, de l’acide lactique, des peplones, de la lécithine, etc. On peut retrouver ces substances dans l’urine en même temps que de l’albumine et, parfois, des nucléoprotéines. Ici, comme dans toute hyperleucocytose, l’acide urique de l’urine provient des substances nucléiniques contenues dans les noyaux leucocytaires détruits. On sait que Ivuhnau et Weiss ont provoqué des éliminations urinaires surabondantes d’acide urique, en injectant de la nucléine dans le sang des animaux.
L’un de nous (Chantemesse), dans un cas de leucémie myélogène typique, dont les préparations ont fourni les dessins de la figure 57, n’a pas constaté l’augmentation de la quantité d’acide urique urinaire.
En 1 853, Charcot et Robin ont signalé, dans le sang de la rate d’un leucémique, des cristaux octaédriques particuliers qui depuis ont été retrouvés par Neumann et plusieurs autres auteurs. Ces cristaux paraissent identiques à ceux que l’on observe dans le sperme et dans les crachats des asthmatiques. Ils ne se retrouvent pas dans toutes les formes de leucémie. Fréquents dans la variété myélogène où prédominent les éosinophiles, ils font défaut dans la leucémie lymphatique. Ils résultent peut-être de la destruction des éosinophiles.
Les conditions pathogéniques qui commandent l’hypergenèse et la réviviscence des tissus myéloïde et lymphoïde nous sont encore inconnues. Ehrlich s’est appuyésur la constatation, faite par Jolly, delà mobilité amiboïde des myélocites granuleux constatés dans le sang d’un malade atteint de leucémie myélogène, pour admettre que ces éléments médullaires sont venus dans le sang, attirés qu’ils étaient par une substance indéterminée, cause inconnue de la maladie. La leucémie entrerait ainsi dans la classe des hyperleucocytoses infectieuses. L’un de nous (Chanteîliesse), chez le malade qui a fourni les préparations de la figure 61, a pu constater la faible mobilité des myélocytes du sang.
On a décrit sous des dénominations diverses un certain nombre d étals pathologiques qui se rapprochent plus ou moins de la leucémie. Parmi ces affections disparates, quelques-unes se présentent avec des traits caractérisés :
PATHOLOGIE 1)U SA.XC
i° Des adénopathies chroniques, avec ou sans leucocytose polynucléaire. La nature infectieuse de quelques-unes de ces aflections a etc quelquefois mise en évidence, celles qui relèvent de la tuberculose en particulier;
a" Des cas de lymphocythémie sans augmentation bien marquée du nombre des globules blancs du sang ;
3° Des cas de lymphadénie cutanée ou mycosis fongoïde qui rentrent dans le cadre de la leucémie lymphogène;
4° La maladie appelée adénie ou pseudo-leucémie.
Adénie
L’adénie, désignée sous le nom de pseudo-leucémie, de maladie de Hogdkin, d’anémie splénique, d’anémie lymphatique, etc., mérite d’être rapprochée de l’affection que nous venons de décrire parce qu’elle se transforme parfois en leucémie vraie.
Bonfils, en 1857, publia un cas d’hypertrophie splénique et ganglionnaire, dans lequel Charles Robin ne constata aucune espèce d'anomalie dans le rapport des globules blancs aux hématies. Bientôt après, on observa des cas semblables; alors une série de dénominations nouvelles virent le jour : lympho-sarcome (Virchow), adénie (Trousseau), pseudoleucémie (Çohnheim), lymphome malin (Billroth), lymphadénome, diathèse lymphogène (Jaccoud).
Cette maladie ressemble étroitement à la leucémie, tant par son évolution clinique, que par ses lésions anatomiques, avec cette seule différence qu’elle ne s’accompagne pas d’hyperleucocytose ; elle respecte le sang et ne frappe que l’appareil lymphatique.
Dans l’un quelconque des territoires ganglionnaires lymphatiques, plus particulièrement au niveau du cou, souvent à la suite d'une extraction de dent ou d’une lésion gingivale, un ou plusieurs ganglions se tuméfient et constituent le premier chaînon d’une série d’hypertrophies ganglionnaires. Suivant les voies de la lymphe, les adénopathies apparaissent et deviennent finalement symétriques dans les aisselles, les aines, le médiastin, le mésentère et même dans la rate, le foie, les poumons, la moelle osseuse. Les ganglions présentent un réticulum fi brillai re irrégulier et épaissi, entièrement caché par l’excessive prolifération des leucocytes mononucléaires, grands et petits. La durée de l'adénie est moindre que celle de la leucémie et certains cas évoluent rapidement avec des phénomènes fébriles à marche irrégulière.
L’hypertrophie ganglionnaire adénique prend quelquefois l’allure d’une tumeur maligne, s’étendant sur place, envahissant et détruisant
les organes voisins. C’est le lymphosarcome. La tumeur a pour origine exclusive les ganglions ou le tissu lymphoïde d’une région déterminée (ganglions du cou, de l’aisselle, de l’aine, des bronches, du mésentère, follicules lymphatiques du pharynx ou de l’intestin, corpuscules adénoïdes de la rate, etc.). Elle détruit bientôt les enveloppes ganglionnaires, infiltre les organes voisins, les muscles, les vaisseaux, les nerfs, etc.. La peau qui recouvre les masses ganglionnaires bosselées, est rouge, tendue, œdémateuse, parfois ulcérée et néoplasique. Le lymphosarcome, ou lymphadénome malin, progresse sur place et, contrairement à l’adénie ordinaire, il produit rarement des métastases dans les parenchymes. A l'examen microscopique, on trouve une hypergenèse du tissu lymphoïde soit typique, soit métatypique. Dans le premier cas, le réticulum non modifié contient dans ses mailles les variétés cellulaires d’un ganglion normal (lymphocytose et leucocytose mononucléaire) ; dans le second cas, on constate, dans les mailles du tissu réticulé modifié ou non, des cellules très volumineuses, à noyau bourgeonnant ou à noyaux multiples rappelant les myéloplaxes de la moelle, des cellules à noyau vésiculaire colossalement hypertrophiées et des cellules éosinophiles.. Beaucoup de ces éléments sont en voie de division directe ou indirecte. La karyokinèse est souvent pervertie; les cellules auxquelles elle donne naissance se trouvent disséminées au milieu de leucocytes et de lymphocytes mononucléaires d'apparence normale (Besançon et Labbé).
Josias et Tollemer ont publié récemment l'observation d’un cas de lymphadénome malin, dans lequel la transformation lymphoïde de la moelle osseuse était un des traits principaux du processus histologique.
Dans le groupe des lymphadénomes ou des lymphosarcomes a été pendantlongtemps englobée une variété d’adénites hypertrophiques dont on connaît aujourd’hui la nature tuberculeuse. Ces adénites à marche lente, progressive, durent plusieurs années et se développent par poussées plus ou moins fébriles, lorsque, pour une cause quelconque, a résistance de l’organisme fléchit. Elles sont susceptibles de rétrocession partielle, mais peuvent se terminer à la longue par une tuberculisation aiguë. La formule hémo-leucocytaire est ici celle de l’hyperleucocytose infectieuse ordinaire avec polynucléose neutrophile. Ces adénopathies siègent de préférence dans les régions du cou et de l’aisselle, dont elles arrivent à combler les dépressions naturelles. Elles sont parfois assez volumineuses pour donner au cou un aspect monstrueux (cou proconsulaire).
Il est permis d’affirmer que les découvertes ultérieures apporteront à la description pathologique de l’adénie des divisions nombreuses.
P A THOLOGIE DU SA SG
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