GLOBULES ROUGES. — MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES

Les modifications structurales et fonctionnelles des globules rouges sont moins nombreuses et moins apparentes que celles des leucocytes; elles ont, en revanche, un retentissement plus rapide et plus saillant sur l’organisme. Les altérations des hématies portent sur leur nombre, leur forme et leur richesse en hémoglobine. Souvent ces modifications coexistent, avec ou sans prédominance de l’une d’entre elles. Elles caractérisent essentiellement l’anémie chronique, dont la base est 1 insuffisance fonctionnelle des hématies.

La chlorose et l’anémie pernicieuse, formes les plus typiques de 1 anémie chronique, s’accompagnent d’altérations vitales des hématies. Certaines anomalies sanguines, en qualité et en quantité comparables à celles de la chlorose, peuvent s’observer dans d’autres variétés d anémie chronique, d’essence plus bénigne, comme, par exemple, les anémies consécutives aux empoisonnements, aux hémorrhagies répétées, à 1 inanition, etc.. Mais la ressemblance n’est que superficielle et les perturbations dont nous parlons n’ont en puissance, ni la môme intensité, ni la même stabilité, ni la même résistance à la guérison que celles de la chlorose et de l’anémie pernicieuse. Avant de passer à l’étude de ces deux tonnes d’anémie chronique, jetons un coup d’œil sur les trois types principaux suivant lesquels se manifestent les altérations des globules rouges dans toutes les variétés d'anémie.

i° Altéra Lions quantitatives (les hématies. — Les limites entre lesquelles oscille, à l’état normal, le nombre des globules rouges, chez le même individu, sont très variables. Elles dépendent de la quantité de boissons ingérées et, d’une manière générale, de la teneur en liquide du plasma. Plus forte sera la perte de l’organisme en liquide, et plus considérable apparaîtra la quantité relative des hématies. C est la une considération qui doit être présente il l’esprit, lorsqu’on fait la numération des hématies chez un sujet soumis à une sudation abondante, à un traitement

GLOBULES BOUGES

numériques des hématies selon les heures de la journée, l’ào-e, le sexe etc., sont grandes, et les résultats de recherches pourtant très considérables laites sur ce point 11e s’accordent pas entre eux. Les différences les plus saillantes proviennent du siège et du calibre du vaisseau où a été effectuée la prise de sang. Dans les capillaires et les ramuscules cutanés en général, le nombre des hématies est plus considérable que dans les vaisseaux profonds et de gros calibre. Ce fait, attribué à l’évaporation plus active dans les capillaires, a été noté pour la première fois par Malassez, en 1873, et confirmé depuis par un grand nombre d’auteurs. Des capillaires cutanés de même calibre, mais situés à une profondeur différente, se distinguent au point de vue de leur richesse globulaire. Ainsi, d’après Ivosturine, un volume donné de sang, pris dans la peau de l’aisselle contient 2 800 000 hématies, tandis que le même volume, pris dans la peau de la face plantaire du petit orteil, en contient 1 o3- 600. La différence est d’autant plus marquée que le cœur est plus affaibli. Le nombre des globules rouges dépend aussi de l’état d’anémie ou d’hyperémie de la région soumise à l’examen, du jeu des vasomoteurs, etc. Les recherches d’Andreesen, de Cohnstein et Luzeg, de Kostine et Bou-dsinslcy, etc., ont établi que toute modification du calibre des vaisseaux, due à une perturbation nerveuse, agit sur le nombre d’érythrocytes et, par conséquent, sur la teneur en hémoglobine. L’élévation de la pression artérielle s’accompagne d’augmentation du taux relatif d'hémoglobine et du nombre des cellules hémoglobinifères et vice versa. Sous l’influence du rétrécissement vasculaire et de l’élévation de la pression, le sang cède aux tissus une plus grande quantité de plasma, et par suite s’enrichit relativement en hématies. Par le fait d’une vaso-oonstriction généralisée , d’une augmentation du travail cardiaque, d’une contraction énergique des principaux groupes musculaires (tétanos, accès épileptiformes, hypertrophie du cœur, etc.), l’accroissement numérique des hématies se fait dans toute la canalisation sanguine, et il est la suite évidente de l’exagération des fonctions sécrétoires des reins. Comme le montre le travail d’Andreesen, les oscillations peuvent atteindre le chiffre de un million d’érythrocytes par millimètre cube.

Chez le nouveau-né, Ilayem a observé des oscillations numériques de

4 aoo 000 à 6 900 000. Voici les résultats de Leprince : Lors de la naissance 5 000 000; un jour après 6 000 000 au moins ; après le deuxième jour diminution progressive jusqu’au retour au point de départ de

5 000 000. Chez l’enfant, Sërensen donne la moyenne de 4 £P° 000 et chez l’adolescent de 5 600 000. Chez les femmes et chez les vieillards le nombre est un peu moins considérable. Stierlin a constaté 5 762 000 chez l’homme, et 4 994 000 chez la femme. La discordance de résultats tient,

PATHOLOGIE 1)U S AEG

pour une part, aux différences individuelles des sujets examinés, et, pour l’autre, à la variabilité des méthodes employées. Si tous les modes de numération présententdes causes d’erreur (2 à 3 p. 100) il faut reconnaître qu’avec l'emploi des appareils nouveaux, celui de Malassez, ou celui de Thoma-Zeiss, ces causessont réduites au minimum et deviennent négligeables. Les résultats ainsi obtenus, à la condition de porter sur un très grand nombre de numérations, faites dans des conditions identiques, méritent la confiance. Renouvelée un grand nombre de fois chez dix hommes et dix femmes, cette numération a donné le chiffre moyen de 5 3;3 000 hématies par millimètre cube dans le sang d'un adulte bien portant (Stierlin).

Constantin, qui ne s’est pas servi de l’appareil de Thoma-Zeiss indique, comme moyenne d’une dizaine de numérations faites sur des sujets hommes et femmes, de 3o à 60 ans, le chiffre de 4 000 000 à 4 5oo 000 pour un adulte.

Le tableau suivant enregistre les résultats obtenus par divers auteurs :

Vierordl a trouvé dans i millimètre cube de sans: 5 i"4 ooo à 5 o5î ooo hématies

Malassez »

Hayem »

Sorensen »

Bouchut »

Ziislein »

Duperie »

Laache »

Andreesen »

Pieinecke »

Stierlin »

Constantin »

4 3io ooo

5 5oo ooo »

5 34o ooo

4 1 92 ooo »

5 100 ooo »

5 ooo ooo j>

4 974 ooo u

5 ooo ooo à 7 ooo ooo »

5 i38 ooo à 5 279 ooo »

5 373 ooo »

4 ooo ooo à 4 5oo ooo »

Beaucoup de facteurs interviennent pour modifier les résultats d une numération globulaire, pratiquée chez l’homme journellement en dehors de tout éLat pathologique; les oscillations peuvent atteindre jusqu à 600 et même 800 ooo globules (Constantin).

Malassez a fait sur lui-même les deux observations suivantes qui montrent l’influence des repas.

1/2 h. avant repas. — n° 1. 5 000000 — n° 2 5 260000 1/2 li. après » 5 ooo ooo » 4 9°° 000

4 h . » 5 o 1 o ooo

Les modifications pathologiques du nombre des hématies peuvent se faire dans le sens de l’augmentation, ou dans le sens de la diminution ; mais cette dernière est de beaucoup la plus fréquente.

L’augmentation du nombre des hématies au delà des limites physiologiques est un fait rare. Elle s’observe à la suite de grandes pertes

GLOBULES BOUGES

de liquide, amenant un épaississement considérable du sang- (sudation profuse, diarrhée abondante, choléra, etc.). Le chiffre des hématies par millimètre peut alors s’élever à 7 5oo 000, 8 000 000, et plus, chez des personnes qui, à l’état normal, n'en avaient que 5 000 000. Même constatation en cas de stase sanguine (au cours des cardiopathies), lorsque le sang s’épaissit et perd une grande quantité d’eau transsudée dans les régions œdémateuses. L’augmentation passagère et de courte durée s’observe dans les premières heures et les premiers jours qui suivent la transfusion sanguine, jusqu’au moment où l’excès numérique des hématies a été détruit. Il en est de même dans les premiers jours de l’inanition. L’hyperglobulie estdonc souvent le résultat de conditions pour ainsi dire mécaniques.

Nous ne ferons que signaler en passant les hyperglobulies d’origine médicamenteuse, consécutives à l’absorption du fer, de l’arsenic, à l’usage d'un traitement opothérapique (moelle osseuse, corps thyroïde, etc.) L’état dit pléthorique, caractérisé par le syndrome clinique : faciès coloré, tendance congestive, molimcn hémorrhagique, prédisposition à la goutte, n’est pas du tout accompagné d’une richesse exagérée du sang en hématies (Flayem).

L’air des hauts lieux est rare, la pression totale, la pression partielle de l’oxygène y sont faibles ; et cependant les animaux qui d’ordinaire vivent en plaine peuvent s'adapter au climat des régions élevées .

Comment se réalise cette adaptation ? Pour répondre à cette question, P. Bert, dans son livre sur « la Pression Barométrique », émettait l’hypothèse d’une variation du sang. Suivant lui, le mécanisme de l’acclimatation consistait en une augmentation, soit de la quantité d'hémoglobine, soit du nombre des globules rouges.

Ses propres expériences, faites avec Regnard, l'amenèrent d’abord à affirmer l'importance prépondérante du premier de ces deux facteurs. Des échantillons de sang de divers animaux lui ayant été envoyés de La Paz (Mexique), il crut reconnaître que la « capacité respiratoire » (ou pouvoir d’absorber l’oxygène) de ce sang était plus grande que celle du sang recueilli sur des animaux de même espèce, vivant en plaine. Les expériences postérieures et plus nombreuses de Jolyet, de Quinquaud, de Yiault démontrèrent qu’il n’en est rien. Les recherches de Yiault, laites, au Mexique, sur les animaux vivants, montrèrent que la quantité d’oxygène dissous dans le sang circulant est la même dans les régions élevées qu’en plaine. Mais ce dernier auteur lit une observation importante : il remarqua cpie le sang des mammifères vivant à 4 400 in. contient plus de globules rouges que le sang normal. C’est ainsi que le sang de l’homme contient en moyenne, 7 5oo 000 globules par millimètre cube. Ainsi fut introduite dans la science la notion de 1’ « hyperglobulie des altitudes ».

De retour en France, Yiault transporta divers animaux au sommet du pic du Midi (moins de i 000 m.). Le sang de l’homme et du chien parurent n éprouver aucune variation. Par contre, dans celui du lapin, du cobaye, des gallinacés, on constata une augmentation du nombre des globules rouges, en même temps qu apparaissaient de nombreux globules de petite dimension (globulins).

PATHOLOGIE DU SAS G

•iG-i

Ces travaux ont suscité un grand nombre de recherches que l'on peut grouper en trois ordres : iü Tout d’abord, des recherches de laboratoire. Sellier de Bordeaux lit vivre des oiseaux et des cobayes dans des atmosphères artificielles. En examinant, comme l’avait fait Yiault, leur sang, recueilli par piqûre de la peau, il trouva que l'hyperglobulie se produisait toujours lorsque la pression partielle de l’oxygène avait été abaissée dans l’air; — 2° Un grand nombre d’observateurs, Mercier, Egger, Miescher et ses élèves, Ivœppe, Yomfeld, firent des expériences sur l’homme vivant dans les régions montagneuses. Leurs observations les amenèrent à conclure que — contrairement à ce que pensait Yiault — l’hyperglobulie se produisait, quelque petite que fût l’ascension accomplie. Ils dressèrent des tables de mensuration, montrant que le nombre des globules du sang est rigoureusement proportionnel à 1 altitude à laquelle se trouve placé le sujet. Mais, fait inattendu, cette hyperglobulie est essentiellement instable. Quelle qu’ait été la durée d'un séjour dans les montagnes, le jour même de la descente en plaine le nombre des globules descend à la normale du lieu ; — 3° Enfin Muntz, Jaquet, opérant sur des échantillons abondants du sang de divers animaux, montrèrent que la quantité d’hémoglobine contenue dans une quantité donnée de sang est plus forte aux altitudes qu’en plaine.

Toutes ces recherches ont été bientôt l’objet de critiques, justifiées d’ailleurs par nombre de faits discordants.

Tout d’abord, une critique générale s’adresse à toutes les recherches sur du sang, d'homme ou d’animaux, recueilli par piqûre des téguments : Les vaisseaux sanguins périphériques présentent d'incessantes variations de calibre. Or, on sait que les globules rouges sont inégalement répartis dans les vaisseaux suivant 1 état de dilatation ou de constriction de ceux-ci. — Ce fait explique que le froid, comme l'ont démontré Chantemesse et Rey et, après eux, Uominici, Lapicque et Mayer, peut avoir une grande influence sur le nombre apparent des hématies. — 1) autres causes encore, et fort nombreuses (digestion, asphyxie, etc.), mettent en jeu ces actions vasomotrices ; elles expliquent les écarts existant entre les nombres de globules trouvés par di (férents observateurs chez un même sujet, ou dans une même espèce, à une altitude donnée.

D’autre part, les observations faites en ballon par Jolly, Bonnier, Bensaude, montrèrent que l'hyperglobulie, quand elle se produit, n’est pas proportionnelle à l’altitude. Celles des savants hollandais qui ont voyagé sur les hauts plateaux de Java, n ont pas confirmé les conclusions de Yiault.

Ces faits ont amené un certain nombre d’observateurs à reprendre la question, en examinant le sang des artères centrales. Au cours d’ascensions en ballon, Calugaréanu et Henri, Lapicque, Lœvy et Tungt, expérimentant sur des chiens, ne purent déceler aucune augmentation du nombre des globules dans le sang carotidien. — Dans le laboratoire de Chantemesse, Ambard et Beaujard enfermèrent des chiens dans une caisse bien close, où ils abaissèrent pendant une ou deux heures la pression de 1 air, tout en en assurant le renouvellement. Un dispositif ingénieux leur permettait de recueillir, dans la caisse même, après un certain temps de séjour, le sang de la carotide. Ni la numération des globules, ni l’examen à l’hématocrite, ne leur permirent de trouver de variation notable. — Enfin, Armand Delille et Mayer transportèrent en montagne mi lot de six cobayes, sur lesquels ils firent deux séries d’expériences, les montant d abord a 4 doom, (sommet du Dont) en »4 heures, puis au sommet du Gomergral ( > ooo m.) en i heure i/a. Ils examinèrent simultanément le sang recueilli par piqûre de la peau et par ponction du cœur; ces recherches les amenèrent «à conclure

GLOBULES BOUGES

que lhyperglobulie périphérique n’est, ni constante, ni proportionnelle à l'altitude, et que, lorsqu’elle existe, on ne trouve pas de phénomène analogue dans le sang 'du cœur.

La connaissance de ces faits décidèrent certains auteurs, et notamment Vaquez, à distinguer dans 1' « hyperglolmlie » deux phénomènes distincts. L’un se produirait au cours des ascensions brusques et serait dû à des variations vasomotrices. L’autre serait le signe de l’acclimatation au climat des zones élevées, et serait, à la fois, plus durable et plus constant. Mais les recherches récentes semblent diminuer la valeur de cette nouvelle notion.

Abderhalden, reprenant, sur des animaux vivant à Saint-Moritz (i 800 m.) les expériences de Muntz et de Jaquet, a démontré que si, en effet, la quantité d'hémoglobine contenue dans une certaine quantité de sang est plus grande en montagne qu’en plaine, la quantité d’hémoglobine totale du sang ne change pas.

D autre part, Armand Delille et Mayer placèrent une série de lapins dans de bonnes conditions de séjour à 2 000 m. Sans se contenter de pratiquer des numérations du sang recueilli, soit par piqûre de la peau, soit par ponction aspiratrice du cœur, ils examinèrent, au moyen des nouvelles techniques, des préparations de sang sec et des coupes des organes hématopoiétiques. Or, à aucun moment du séjour, ni dans le sang, ni dans la moelle, la rate ou les ganglions, ils ne purent déceler d’indice de néoformation du sang.

L’hyperglobulie par adaptation lente n’est donc rien moins que certaine, et I on peut affirmer que le mécanisme de l'adaptation à la vie sur les hauts plateaux demeure encore très obscur.

On a aussi signalé, sans que des preuves décisives aient été fournies de leur existence, une hyperglolmlie des climats maritimes et une hyperglobulie des pays chauds.

Récemment, une variété d’hyperglobulie avec cyanose a été étudiée par Krehl, Vaquez, Ilayem, Marie, Rendu, Widal, Gilbert, etc.. Le nombre des globules rouges s’est montré, dans cet état pathologique, de 7 millions, 8 millions et même 9 millions. Il s’agissait tantôt de cyanose tardive, tantôt de cyanose congénitale avec malformation cardiaque. Cependant le malade de Vaquez avait le cœur normal, mais le foie et la rate très hypertrophiés. Rendu et Widal ont attiré l’attention des cliniciens sur le syndrome clinique caractérisé par la cyanose, l'hyperglobulie et 1 hypermégalie splénique. La pathogénie de ce processus n’est pas encore élucidée. La cyanose est-elle due à l’hyperglobulie comme dans les états asphyxiques (Vaquez) ou, au contraire, cette hyperglolmlie estelle la conséquence de la cyanose, comme elle est la conséquence d’un séjour dans les lieux élevés ? (Ilayem, Marie).

La diminution du nombre des hématies est chose fréquente; elle peut être considérable et le chiffre peut descendre à 3 000 000, 1 000 000, ôoo 000 et môme, dans les cas très graves (anémie pernicieuse), jusqu’à 3ooooo par millimètre cube, ce (pii représente une réduction au huitième ou au onzième du nombre normal. L’anémie qui survient alors porte le nom d’olighémie oligocythémique ou simplement d’oligocylhémie.

PATHOLOGIE DU S AS O

Ce processus esl la conséquence, solide I amoindrissement de la masse sanguine, d’une anémie aiguë générale, provoquée par de fortes hémorrha- <>ies soit de la régénération insuffisante des hématies, leur destruction dans le sang conservant son degré ordinaire d activité, ou meme le dépassant.

Dans l'anémie aiguë par hémorrhagie abondante, la diminution du nombre d’hématies jusqu’à 3 millions, 2 millions et même au-dessous esl un phénomène passager. La régénération des globules rouges s exerçant régulièrement, n’exige, pour être totale, que quelques semaines ou quelques mois. Par contre, dans l’anémie chronique, provenant d’hémorrhagies répétées, d’une assimilation insuffisante d'aliments, ou encore de troubles fonctionnels des organes hématopoiétiques, l’oligocythémie atteint un degré beaucoup plus élevé (goo 000 et même 4°° 000 hématies); elle devient persistante et amène peu à peu la mort. Lorsque l’organisme s’habitue lentement à une aglobulie relative, la vie peut se maintenir avec un chiffre de 4°° 000 hématies par millimètre cube et même avec un nombre inférieur; toutefois la survie n’est plus possible quand la diminution du chiffre des convoyeurs d oxygène est brusque. Dans l’anémie rapidement mortelle, le mécanisme de la mort ne consiste pas dans la diminution même du nombre des hématies; il réside essentiellement dans la chute rapide de la pression sanguine (voir le chap. de l’anémie aiguë). Les recherches de Kandaratzky sur l’anémie aiguë ont établi qu’il faut 27 p. 100 de la tota- 1 i Lé du sang pour maintenir les fonctions vitales et la régularité des échanges gazeux. Ce chiffre impliquerait la nécessité de la présence de 1 700 000 hématies par millimètre cube, puisque c’est aux hématies qu appartient surtout la fonction de ces échanges. Et cependant les observations cliniques démontrent que, dans l’anémie progressive, comme à la suite d’hémorrhagies très abondantes, la vie peut continuer malgré l’abaissement du nombre des globules rouges au-dessous d’un million (par exemple 600 000 à 5oo 000).

A cette limite extrême, la cause immédiate de la mort n'est pas encore l’oligocythémie, mais bien l’olighémie, c est-a-dire la réplétion insuffisante des vaisseaux sanguins par du liquide. Les expériences de transfusion intra-veineuse d’une solution dite physiologique de chlorure de sodium assez abondante pour remplacer par son volume la plus grande partie du sang, démontrent qu’avec une réplétion vasculaire convenable la vie persiste malgré le nombre extraordinairement faible des hématies. La grenouille dont le sang est remplacé totalement par de l’eau salée, en fournit le meilleur exemple. Chez 1 homme et les animaux homœothermes, l’activité des fonctions vitales subit une

GLOBULES BOUGES

énorme diminution, quand le chiffre des hématies devient inférieur à un million par millimètre cube. Les sujets anémiés restent immobiles, évitent tout effort musculaire, comme pour conserver l'instable équilibre de la vie. La mort est alors imminente et facile. L’abaissement du nombre des globules rouges jusqu’à 2 000 000 ou 1 5oo 000 s’accompagne d'une sensation de fatigue et de faiblesse extrême.

20 Altérations qualitatives. — A l’état normal, les dimensions des hématies varient de 7,7 p. à 8,9 u.. Lorsque leur nombre décroît, leurs lormes s’altèrent souvent aussi. Au lieu du diamètre moyen normal de 7 à 8 ;jl, quelques-uns des érythrocytes n’ont plus que 6, 4 et même 2,9 p. On les appelle alors globules nains ou microcytes (fig. 64, a). D autres deviennent plus grands (de 9 à 18 p. de diamètre); ce sont alors des macrocytes (fig. 64, c).

Le nombre des microcytes dans le sang normal est très limité et 11 attire pas l’attention quand on pratique un examen. Mais dons certaines conditions pathologiques, la quantité de ces éléments s’accroît beaucoup (microcythémie). Parfois, en dehors des changements dans les dimensions des hématies, on observe des modifications dans leur morphologie même ; elles deviennent pirifonnes, allongées, irrégulières, ce qui les a fait confondre bien des fois avec des parasites (fig. 64, d). Cet é ta L du sang où les globules rouges revêtent un aspect des plus variés a été désigné par Quincke sous le nom de poikilocytose (tco'.x’Aoç, de iorme variable, xÔtoç, cellule).

Quelques auteurs (Laaclie, Graber) affirment que les microcytes et les poïkilocytes n’existent pas dans le sang normal, qu’ils résultent d un artifice de préparations c’est-à-dire de la dessiccation ou du chauffage du sang examiné ou de 1 action des réactifs employés. Cette explication est inadmissible, caries microcytes et les poikilocvtes se trouvent toujours dans le sang frais non dilué au cours de certaines allections (chlorose, leucémie, anémie pernicieuse), tandis qu’ils font défaut dans le sang normal. Cependant ces deux variétés d’érythrocytes peuvent aussi résulter des modifications produites dans le sang par la dessiccation sur la lame de verre ou par la dilution dans des liquides mauvais fixateurs. Dépourvu de microcytes et de poikilocytes à l’état frais, le sang normal se charge de ces éléments au bout de six à huit jours lorsqu’on le conserve dans des tubes capillaires fermés a la lampe. De la découle l’obligation de se montrer circonspect dans l’appréciation des résultats que donne l’examen du sang et de n’admettre comme indubitables que les modifications constatées à l’aide de la platine chauffante dans le sang frais, ou encore celles que montre le sang instantanément fixé.

Les microcytes et les poïkilocytes sont abondants formes graves d’anémie aiguë et chronique (Ilayem), mie, hémophilie et surtout anémie pernicieuse. Ils sont à la suite de certains empoisonnements (chlorate de

dans toutes les chlorose, leueéaussi fréquents potasse, nitrite

PATHOLOGIE OU S ASC

•Jli8

d’amyle, glycérine, vératrine, sublimé, hydrogène arsénié, etc.), dans certaines maladies infectieuses hyperthermiques, dans les brûlures étendues, etc..

Ces poikiloeytes, à cause de la mobilité parfois très vive des formes qu’ils affectent, ont été pris très souvent pour des parasites. On ne les voit nulle part en plus grande abondance que dans le sang de malades au début d’une atteinte de typhus exanthématique. Ce sont eux que Ivlebs a décrits comme des parasites et colorés par une solution faible de bleu de méthylène, dans le sang des patients atteints d'influenza (ainsi que l’un de nous l’a établi. Soc. méd. des hôp., 1890). Tous ces faits montrent que ces formes plus ou moins étranges représentent les divers stades de désagrégation des hématies dans le sang en circulation. Telle est l’opinion générale. Certains auteurs cependant envisagent une partie des microcytes comme des stades initiaux des hématies et considèrent l’abondance de ces éléments dans le sang des sujets anémiques comme l’expression de l’intensité du processus de régénération des globules rouges. L’accord n’existe qu’au sujet des poikiloeytes, que tout le monde considère comme des hématies en voie de destruction. Quant aux microcytes, leur valeur n’est pas encore entièrement déterminée.

Les microcytes se voient dans la chlorose, dans la leucémie et surtout dans l’anémie pernicieuse. Dans l’ictère au contraire, toutes les hématies sont augmentées de volume.

Parmi les formes anormales, nous citerons encore les hématies munies d’un noyau, moyennes ou normoblastes, grandes ou mégaloblastes (fîg. 65), que l’on trouve dans le sang, en cas d’empoisonnement par des substances hémolysantes, dans les anémies graves, surtout la leucémie et l’anémie pernicieuse, et enfin dans certaines maladies infectieuses qui mettent en jeu la réaction de la moelle osseuse. Les normoblastes ont le diamètre des hématies ordinaires et sont caractérisés par la présence d’un noyau avide de matières colorantes basiques (fig. 65) ; on les voit apparaître dans l’anémie provoquée par une hémorrhagie abondante, dans l’inanition, dans l’empoisonnement par des substances altérant les hématies et, en général, dans tous les cas ou le processus de destruction des globules rouges suscite leur reproduction active dans le tissu myéloïde. Les mégaloblastes, dont le diamètre peut dépasser plusieurs fois celui des érythrocytes ordinaires, se distinguent encore par la faible colorabilité de leur noyau (fig. 65). On les observe dans le sang des malades atteints de leucémie myélogène et surtout d’anémie pernicieuse progressive.

L’apparition des mégaloblastes est l'indice d’une régénération monstrueuse des hématies dans la moelle ; peut-être révèle-t-elle la présence dans le sang d une substance

GLOBULES BOUGES

toxique. Dans certains cas d'intoxication grave par des toxines bactériennes, ou par des substances destructives des hématies, la moelle osseuse est gorgée de ces érythroblastes géants. Askanazy a publié une observation d’anémie pernicieuse d’origine helminthique dans laquelle lesmégaloblastes, extrêmement abondants, disparurent du sang dès que les vers furent expulsés ; ils furent remplacés par des normoblastes et la régénération du sang devint normale. Il est probable que l’heureuse influence, sur certaines anémies graves, de l’arsenic, du fer et du mercure, doit être attribuée, pour une part, à l’action que ces médicaments exercent pour entraver la régénération anormale des hématies. La production des mégaloblastes fait place à colles des normoblastes.

Au moyen d'intoxications diverses, il est facile de provoquer la migration, dans le sang des animaux, d hématies nucléées.

La vacuolisation des hématies est une anomalie spéciale; elle se produit dans l’anémie pernicieuse et d’autres maladies graves du sang (scorbut, leucémie, etc.).

Verunjsky a attiré l’attention sur la vacuolisation ou la fénestration des érythrocytes. Il pense qu’elle est le résultat d'un défaut d'hémoglobine en certaines parties de l'hématie, fait qui se reproduirait fréquemment dans les globules rouges déformés et défigurés. Cette vacuolisation apparaît dans les anémies graves, et aussi dans certaines maladies infectieuses (malaria). Les observations de Nikolsky, qui a provoqué artificiellement la vacuolisation des hématies par l'injection sous-cutanée de sels ammoniacaux (chlorhydrate) laissent supposer que la vacuolisation pathologique se rattache à la modification de la composition chimique du plasma sanguin.

3° Altérations h é moglo biniques. — A l’état normal, la quantité d’hémoglobine contenue dans le sang est soumise à des oscillations considérables, suivant l’âge, le sexe, l’activité musculaire et cardiaque, l’excitation vaso-motrice. Toute cause qui accélère la transsudation du plasma hors des vaisseaux et provoque par suite l’épaississement du sang, amène l'augmentation, au moins apparente, du taux de l’hémoglobine. Chez le vieillard et la femme, le sang est moins riche en hémoglobine que chez l'homme et les jeunes gens; il l’est davantage au contraire chez les nouveau-nés. D’après Leichtenstern, le taux d’hémoglobine diminue rapidement dès le début de la vie extra-utérine, et, trois ou quatre mois après la naissance, il n’est déjà plus très supérieur au chiffre de l’adulte. Celte diminution est particulièrement sensible à l’âge de quatre ou cinq ans ; à partir de la sixième année, la quantité d'hémoglobine augmente de nouveau jusqu’à l’âge de quinze a seize ans. Le taux normal de l’hémoglobine chez l’homme sain étant représenté par 100, il est, chez la femme, égal à 9 3 ou 9 5. On peut noter des oscillations assez considérables de la quantité de matière coloran te chez le même sujet d’un jour à l’autre. En moyenne elle est de i3 a if> p. 100.

A l'état pathologique, les oscillations s’exercent le plus souvent dans

PATHOLOGIE EU SANG

le sens de la diminution. La raréfaction des hématies, de même que la diminution de la masse totale du sang, entraînent un abaissement du taux de l'hémoglobine qui peut tomber à 10, 8 et même à 4 P- 100 (chlorose, anémie pernicieuse, hémorrhagies abondantes). L amoindrissement du pouvoir colorant du sang marche de pair avec l’abaissement du taux de l’hémoglobine; il est facile de s’en convaincre par l'examen direct, cà l'aide d’un des nombreux procédés de recherche colorimétrique. Le rapport entre la richesse du sang en hématies et sa surcharge hémoglobirtique n’est ni constant, ni régulier. Le nombre des hématies peut rester normal, tandis que le sang s’appauvrit en hémoglobine; c’est ce qu’on exprime en disant que la valeur globulaire est abaissée (Hayem, Sherlin, Tchirkow, etc).

La notation cl’ Hayem pour exprimer la valeur globulaire du sang est la suivante : sans chercher à évaluer le poids vrai de l’hémoglobine, cet auteur compare les différents sangs à examinera un étalon coloré cpii représente un sang dont on connaît la richesse en globules rouges. Son étalon est la teinte du sang, dilué à 1/100, d un individu sain ayant 5 000 000 de globules rouges. Cette teinte, comme on le voit, 11’exprime pas un poids vrai d’hémoglobine, mais seulement la couleur fournie par un nombre de 5 000 000 de globules rouges dans un millimètre cube de sang. Par ce procédé, un sang examiné fournit une teinte (dite richesse hémoglobinique) qui correspond à la teinte fournie par un sang qui renfermerait 5 000 000, 4000000, î 000 000 de globules d’un adulte sain. 11 est dès lors facile de calculer la valeur en hémoglobine G d un globule rouge.

N exprime le nombre réel de globules que renferme le sang.

R la richesse de ce sang en hémoglobine chez un sujet sain G =-^r .

Or R = 5 000 000 (c’est-à-dire 0 000 000 de globules rouges de l'homme étalon).

Donc G = -tt = 1 .

L’appauvrissement du sang en hémoglobine peut être désigné sous le nom d’oligochromhémie. Ordinairement la perte de un million d hématies par millimètre cube correspond à une diminution du taux de l’hémoglobine d’environ 3 p. 100. Dans 1 affaiblissement du pouvoir tinctorial, la diminution du taux de l’hémoglobine n est pas également répartie entre tous les érythrocytes; elle semble frapper de prélérence les globules dont les dimensions sont diminuées (microcytes), ou bien les hématies qui présentent des signes de désagrégation (poïkilocytes) Lorsque l'abaissement de la valeur globulaire est très considérable, tous les érythrocytes sans distinction apparaissent moins colorés. 11 est facile de le reconnaître sur les préparations colorées par l'éosine qui possède une affinité élective si puissante pour l’hémoglobine. La coloration des globules rouges est d’autant moins intense que ces derniers sont plus pauvres en hémoglobine (inanition, chlorose, etc.).

GLOBULES BOUGES

Les réactions histochimiques des globules rouges tirent leurs principaux caractères précisément de leur affinité pour l’éosine. Lorsque les hématies ont subi une modification pathologique (anémies graves, rougeole, scarlatine, variole, fièvre typhoïde, typhus exanthématique, purpura, etc.), un certain nombre d’entre elles perdent leur propriété élective pour ce colorant acide et deviennent polychromatophiles. C’est sur cette particularité qu'est fondée la réaction de Brehmer pour diagnostiquer les globules rouges du sang des diabétiques.

Le réactif de Brehmer se prépare en mélangeant des solutions aqueuses saturées d'éosine et de bleu de méthylène. Il se fait une combinaison et un précipité qui est recueilli, lavé à l’eau et séché. On en fait une solution saturée dans l'alcool à 3o°.

Des lamelles de sang, bien fixées par la chaleur sèche (à 1 io°), sont plongées pendant quelques minutes dans cette solution. Le sang normal se colore à la fois par l'éosine et le bleu (teinte violacée); le sang du diabétique prend exclusivement le bleu (teinte verdâtre, jaunâtre et parfois incolore). Les faits signalés par Brehmer ont été vérifiés par Marie et Le Golf, par Lépine et Lvonnet. La réaction serait l’indice d’une dégénérescence globulaire qui, d’après Lépine et Lyonnet, ne serait pas spéciale au diabète, mais commune à d’autres affections, en particulier à la leucémie.

On peut doser assez facilement la quantité d’hémoglobine contenue dans le sang à l’aide de méthodes chromométriques (appareils de Malassez, d’Hayem, d’Hénocque) ou encore à l’aide de la spectrocospie. Poulies recherches de la pratique médicale courante, l’hématoscope d’IIénocque constitue un instrument simple et facile à manier.

La diminution du taux d’hémoglobines’observe dans diverses variétés d’olighémie, et aussi dans plusieurs maladies infectieuses et cacheclisantes où sont réunies les conditions multiples d’inanition, d’auto-intoxicalion etd’anémie, etc., telles que tuberculose, fièvre typhoïde, fièvre intermittente, maladie d’Addison, cancer de l’estomac, syphilis, etc. (Malassez Leichlenstern, Bierfreund, Massiouline, Monti, Thirkov, Antz, Zelenev, Hénocque, Korovitzky, Turck, Drobny, etc.); enfin dans certaine formes d’obésité, notamment celles qui s’accompagnent d’anémie (Kirsch). Si l’on représente le taux normal de l’hémoglobine par le chiffre 100, on voit ce taux s’abaisser dans tous ces états morbides à 60, parfois à 35. Par contre, chez certains individus chargés d’embonpoint, ou recevant une nourriture albuminoïde très copieuse, surtout dans le cours d’un traitement arsenical, ce taux peut s’élever à no et même au-dessus. La saturation hémoglobinique des hématies s’observe parfois, lorsque le nombre des globules rouges diminue, tandis que le taux de 1 hémoglobine s’élève jusqu’à 16 et 18p. ioo. Cet état que Ion peut désignei sous le nom de polychromhémie se rencontre au cours de certaines formes d’hystérie, chez les jeunes filles, et dans certains cas de goutte. 11

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est possible qu’une partie de l’hémoglobine se trouve alors à l’état d’hémoglobine réduite ou de méthémoglobine (Thirkov .

Dans le jeune absolu, les hématies diminuent de diamètre et pâlissent ; cependant leur richesse relative en hémoglobine elle pouvoir tinctorial du sang sont un peu augmentés (Raum, Luciani, Lioubomoudrov, Stalkevitch, etc.) L’hémoglobine semble très stable et disparait beaucoup moins vite que les autres parties constituantes du sang. La régénération est aussi plus lente, comme on peut le voir chez les animaux soumis à la suralimentation après inanition préalable.

Les modifications les plus importantes dans la teneur du sang en hémoglobine surviennent dans les cas oit cette dernière, se séparant du corps de l’hématie, passe dans le plasma sanguin qu’elle colore, circule sous cette tonne dans le sang (hémoglobinhémie) et s’élimine par les reins (hémoglobinurie) ou bien subit dans le sang diverses métamorphoses. Cette dissolution de l’hémoglobine s’observe dans plusieurs intoxications (arsenic, phosphore, alcaloïdes, acide pyrogallique, gaz toxiques, surtout l’oxyde de carbone, dérivés de l’aniline, nitrobenzol, venin de serpent, chlorate de potasse, toxines bactériennes, surtout celles de la fièvre jaune, chloroforme et autres poisons organiques du sang et en particulier la toluylendiamine) ; dans les pyréxies graves et dans certaines maladies infectieuses (variole hémorrhagique, malaria, etc . Quant à la fièvre bilieuse liématurique, elle semble bien être, malgré l’opinion de Koch (1897), une maladie infectieuse bien distincte et de la malaria et de l’intoxication par la quinine.

L’apparition de l’hémoglobinhémieet de l’hémoglobinurie prend quelquefois un caractère paroxystique. Les conditions qui président aux crises d’hémoglobinurie paroxystique (décrites pour la première fois en i86j par Harley et Dickinson) ne sont pas encore bien établies. Ces crises éclatent souvent chez des individus frappés déjà d’une tare pathologique, et s’accompagnent d’une destruction active des hématies moins résistantes qu’à l’état normal. CetLe fragilité globulaire est souvent liée à l’existence d’auto-intoxications intestinales passagères, lesquelles sont si lréquentes et si peu redoutables chez la plupart des individus. Le refroidissement de la surface du corps et les spasmes des vasomoteurs cutanés jouent un rôle important dans la pathogénie de cet état morbide.

La question de la sortie de l’hémoglobine hors du stroma globulaire nous conduit à 1 étude de la perméabilité du globule rouge. Les recherches sur ce point ont abouti à la connaissance de faits très intéressants pour la physiologie pathologique. Le globule rouge ne peut plus être considéré comme un simple vecteur d’oxygène. Par les échanges constants qui s’opèrent entre le plasma et lui, il intervient activement pour modifier la composition des humeurs, leur prenant ou leur fournissant des élé-

GLOBULES BOUGES

ments de constitution. Il apparaît connue le convoyeur, du poumon aux capillaires et des capillaires aux poumons, non pas seulement de l’oxygène et du carbone, mais encore des sels minéraux et de beaucoup d’autres substances plus complexes.

Malassez a été le premier à étudier les modifications des globules et leur degré variable de résistance en présence de liquides conservateurs de diverses qualités. 11 a observé que, dans la chlorose, les anémies graves, le cancer, la destruction globulaire était plus rapide que chez les individus sains; qu’elle était au contraire plus lente chez les saturnins, et il a signalé que le liquide le meilleur pour la conservation globulaire était une solution de chlorure de sodium dans l’eau distillée, au titre de 9,5 p. i ooo.

Hamburger a repris cette étude en se basant sur la sortie visible de l’hémoglobine hors des globules, et la teneur des solutions salines qui permettaient ou empêchaient cette hématolyse. Il a reconnu qu’on pouvait appliquer aux globules rouges les lois que de Vriès avait énoncées, en ce qui touche les propriétés plasmolysantes des solutions salines «à l’égard des cellules végétales. Hamburger a constaté que la teneur rninima d'une solution de chlorure de sodium capable d’empêcher la sortie de l’hémoglobine était de 0,09 p. 100 pour des globules sains. Dans une solution moins concentrée, les hématies laissent échapper leur matière colorante. On a traduit ce fait en disant que la résistance globulaire à l’état normal correspondait à une solution de chlorure de sodium à 0,59 p. 100 et que, suivant le titre plus ou moins fort de la solution saline nécessaire pour empêcher la sortie de l’hémoglobine, la résistance globulaire était diminuée ou augmentée.

Il faut remarquer tout d’abord que la résistance globulaire, prise en général, ne peut se mesurer entièrement par la sortie ou la non-sortie de l’hémoglobine, et qu’il y a d’autres éléments pour juger cette résistance, en particulier la déformation globulaire. Quand il faut augmenter la concentration d’une solution saline dans laquelle sont immergés des globules rouges, pour empêcher la sortie de l’hémoglobine, on doit dire, non pas que leglobule a une résistance diminuée, mais simplement qu’il est plus perméable ; et inversement, lorsque l’hématie plongée dans une solution saline plus faible que la solution isotonique rninima (plus faible que o,5q p. 100), garde encore son hémoglobine, il faut en conclure, non pas qu’elle est plus résistante, mais qu’elle est moins perméable. C’est ce qu’on observe régulièrement dans le cours de la fièvre typhoïde (Chantemesse).

Hamburger a constaté qu’une solution saline suffisante à empêcher l’hématolyse des globules oxygénés avait besoin d’être plus concentrée pour retenir l’hémoglobine dans les globules saturés d’acide carbonique. Il a fait à ce sujet une observation physiologique importante. Etudiant l’influence de la pression de l’acide carbonique sur la perméabilité des globules rouges, il a vu que, dans un volume de sang défibriné, traité par un courant d’acide carbonique, les hématies, sans modifier leur pouvoir hydrophile (tension osmotique) laissaient plus facilement passer leur matière colorante, qu’elles fournissaient au sérum de l’albumine, de l’acide phosphorique et de l’alcali et qu’elles lui prenaient du chlorure. Si, après l’action de l’acide carbonique, on traite le sang défibriné par un gaz différent (azote, hydrogène, oxygène) le sérum reprend sa composition primitive et les hématies retrouvent leur pouvoir de maintenir la matière colorante comme les globules primitifs. De ces constatations, Hamburger a tiré des déductions intéressantes. L’acide carbonique, produit des combustions intra-organiques, est absorbé par le plasma sanguin, les lymphatiques et aussi les globules rouges qui le charrient jusqu’au poumon. Au cours du trajet, les héraa- Chamtemesse et Podwyssotsky. Processus généraux, II. lS

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ties, renduesplus perméables par la présence de l’acide carbonique peuvent absorber des substances, résidus de la vie cellulaire qui ont pénétré dans le plasma. Avec les globules rouges ces substances parviendront au poumon, où elles subiront l'action de l’oxygène. Ayant acquis dans ce conflit un autre équivalent osmotique, elles pourront retourner dans le plasma. Par conséquent l’exhalation d'acide carbonique produit un changement de la perméabilité globulaire et, par suite, facilite l’échange entre les matières constituantes du globule et celles du plasma.

L’action des acides minéraux et des bases est aussi très puissante sur la perméabilité des globules rouges et s’exerce dans des sens opposés. Les acides sulfurique et chlorhydrique, sans modifier la tension osmotique des corpuscules sanguins, les rendent plus perméables à l’hémoglobine, tandis que la potasse joue un rôle inverse et protège les globules rouges contre l’influence des acides biliaires et d autres substances hémolysantes. Les résultats constatés pour le sang défibriné sont applicables au sang total.

L’un de nous (Chantemesse), avec Guerbet, a vérifié le bien-fondé de l'affirmation de Hamburger au sujet des échanges entre les substances du plasma et celles du globule sous l’influence de l’acide carbonique et de l'oxygène fixés sur l'hématie. L’expérience a consisté à doser successivement les matières albuminoïdes, les phosphates et les chlorures d’un sérum normal, après son séjour au contact de globules normaux oxygénés et de globules normaux saturés d’acide carbonique. La même expérience a été renouvelée avec du sérum de malade atteint d’une fièvre typhoïde grave, que l’on mit au contact de globules rouges de typhiques saturés de O ou de CO2 et de globules rouges normaux véhiculant de l’oxygène ou du gaz carbonique. Les globules rouges de typhique se sont comportés comme les globules rouges normaux. avec une intensité d’action moins grande ; dans tous les cas où les globules étaient saturés d’acide carbonique, ils ont pris au sérum une certaine quantité de chlorures et lui ont livré en échange une petite dose de phosphates et une quantité de matières albuminoïdes égale au moins à io p. ioo de leur poids total.

G. Hodin a étudié, in vitro , l’action sur les globules rouges de diverses substances en dissolution dans l’eau ou dans le sérum ; ilavu que, suivant leur nature, elles pénétraient plus ou moins dans les hématies en modifiant leur volume ou en le laissant intact. L’urée, quel que soit son degré de concentration dans un liquide, trouve toujours l’hématie perméable et se comporte vis-à-vis d’elle comme de l'eau distillée ; c’est une substance hématolysante active.

Les altérations des g-lobules rouges ont naturellement pour conséquence l’abaissement de la teneur en oxygène du sang et aussi la diminution des échanges gazeux dans l’économie. L’aspect extérieur des malades ainsi frappés témoigne nettement de la corrélation qui existe entre l’état général de la santé et l’abaissement du pouvoir tinctorial du sang. En même temps que la pâleur des téguments, survient l'affaiblissement de toutes les fonctions, une impotence musculaire excessive et, en général, Lout l’ensemble de phénomènes qui caractérisent l’anémie chronique. Celle-ci s’accompagne, à un degré plus ou moins marqué, de modifications que, peuvent présenter les hématies : la diminution de leur quantité, les modifications de leur forme, l’insuffisance de leur teneur en hémoglo-

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bine. Ces déviations du type normal sont particulièrement prononcées dans les anémies tenaces et malignes, notamment dans la chlorose et l’anémie pernicieuse. Par comparaison avec cette dernière maladie et avec la leucémie, toutes les autres variétés d’anémie chronique sont bénignes, car elles ne relèvent pas de perturbations incurables de l’hématopoièse.

Chronique, l'anémie reconnaît pour cause toute condition capable de provoquer, d’une manière continue, la mort des hématies et d’entraver la régénération suffisante et normale du tissu sanguin. De ce nombre sont : les hémorrhagies répétées, d’origine traumatique ou pathologique, les empoisonnements par les substances hémolytiques, les maladies cacheetisantes qui s’accompagnent d une déperdition albuminoïde considérable (suppurations prolongées, albuminurie, tuberculose, etc.), les maladies toxi-infectieuses, les différentes formes d’inanition et d’anoxhémie, par conséquent toutes les maladies des voies digestives et respiratoires. Enfin, parmi ces causes, une place doit être réservée aux émotions morales, qui peuvent, dans certains cas, produire des troubles de 1 hématopoièse et se traduire par une anémie chronique. Dans les formes bénignes de l’anémie, dès que la cause provocatrice est supprimée, la régénération du sang redevient normale et les divers symptômes disparaissent peu a peu. Au contraire, lorsqu’une cause extrinsèque d’anémie vient se greffer sur une anomalie congénitale du tissu sanguin, la marche vers la guérison est entravée et rendue difficile. L’anomalie peut consister dans une simple disproportion entre le développement du système ' asc ulo-hématopoié tique et celui de la masse générale du corps, par suite d un arrêt de croissance des organes de l’hématopoièse ; elle peut résider dans une défaillance originelle de la faculté que possèdent les globules de créer par synthèse 1 hémoglobine ; ou encore, elle peut prendre sa source dans 1 instabilité congénitale des hématies ou de leur matière colorante, de telle sorte que la durée de la vie de chaque hématie, prise séparément, est abrégée. Ces conditions une fois réalisées, des causes occasionnelles insignifiantes peuvent provoquer des troubles graves et parfois irréparables, dans la vie du tissu sanguin, et donner naissance aux symptômes d'une anémie maligne.

Aussi peut-011 répartir les diverses formes de celte altération anatomique en deux grands groupes : i° anémies symptomatiques ou secondaires; 20 anémie idiopathique ou essentielle, primitive. L’anémie pernicieuse progressive est le type extrême de cette anémie idiopathique. Enfin 1 anémie désignée généralement sous forme de chlorose, peut être considérée comme une forme intermédiaire entre l’anémie pernicieuse et les anémies secondaires relativement bénignes.

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La chlorose (y/wcoç, pâle, verdâtre) est une des formes rebelles de l'anémie chronique. Elle apparaît surtout chez les sujets jeunes, et à l’époque de la puberté chez la femme ( morbus virginum, cachexia virginum, obstructio virginum des anciens auteurs). La ténacité des symptômes chlorotiques peut être, dans un certain nombre de cas, rattachée à l’étroitesse congénitale ou à l’hypoplasie artérielle, marquée surtout dans l'aorte (aortis chloroticci ) et à un arrêt de développement du cœur; mais le plus souvent la chlorose est indépendante d une modification des vaisseaux.

Le mot « pâles couleurs » d’Ambroise Paré n’était qu une traduction imparfaite de ylcopx ypwu.avx (vertes couleurs) d Hippocrate. En proposant le terme de chlorose, au début du xvii° siècle, J. Varandal s’est rapproché de la tradition hellénique.

Le premier examen du sang dans la chlorose a été fait, en 1821, par Prévost et Dumas, qui constatèrent la diminution du fer dans le sang. Cette. découverte fut confirmée par Denys, puis par Fodisch 1 83s*) ; c'est Leeanu qui signala le premier, en 1887, la diminution du nombre des érythrocytes.

La théorie qui rattache la chlorose à une aplasie congénitale du système vasculaire sanguin est loin d’être applicable à tous les cas, d autant mieux qu’on a décrit des hypoplasies vasculaires congénitales sans phénomènes chlorotiques (Kulenkamff, Kustner, etc.) , et des chloroses sans la moindre hypoplasie vasculaire. Quelquesauteurs (Hôsslin) nient même toute espèce de rapport entre la chlorose et le rétrécissement congénital de l'aorte et du système artériel. C’est là une exagération évidente; il est certain cependant que, dans la majorité des cas, la chlorose est une maladie acquise, ayant comme point de départ une hygiène défectueuse (insuffisance alimentaire, excès de travail, sédentarité), un défaut de l’assimilation du fer alimentaire, ou enfin une déperdition excessive de ce métal par l’organisme. Les influences génitales, surtout à l'époque de la puberté chez la femme, retentissent sur le développement de cette forme d’anémie. La chlorose est rare chez l’homme, même à 1 époque de 1 adolescence, et si elle apparaît, elle n’est jamais aussi marquée chez les garçons que chez les jeunes filles. Une part étiologique importante doit être faite aux pertes menstruelles pendant la période d’accroissement actif, pertes dont la compensation est rendue difficile par la faiblesse congénitale des organes hématopoiétiques ou par l'imperfection du processus de régénération des érythrocytes. Le substratum anatomique de la chlorose, l’hypoplasie génitale ou cardio-vasculaire, signalée déjà par Meckel et Rokitansky, a surtout été mise en lumière par Virchow. Depuis lors, de