CHAPITRE II

NÉOPLASMES

Le processus hyperplasique de régénération est un acte réactionnel des tissus contre une cause d’irritation extérieure. Les néoplasmes sont, eux aussi, le résultat des phénomènes hyperplasiques, mais la cause qui préside à leur développement n’est pas toujours extérieure ; elle se rattache dans beaucoup de cas à une anomalie progressive de croissance. Il ne s’agit plus, ici, d’une prolifération visant un but rationnel, approprié à la morphologie ou au fonctionnement de telle ou telle partie du corps ; l'hyperplasie du néoplasme est disproportionnée à la forme, à la disposition locale et au développement évolutif de 1 organe envahi. Elle apparaît commme une monstruosité de développement cellulaire (Bard). Il y a hétérotopie et hétéromorphisme. Il est cependant difficile, dans l’état actuel de la science, de fixer des limites étroites circonscrivant les hyperplasies par anomalie de croissance persistante et progressive , qui constituent le domaine des tumeurs. Peu d’années nous séparent de l’époque où l’étude des néoplasmes s’étendait à un grand nombre de lésions d'origine infectieuse, telles que les granulomes de la tuberculose, de la lèpre, de la morve, de l’actinomycose, de la syphilis, du rhinosclérome, etc. Aujourd’hui la séparation est déjà tranchée et chaque jour le démembrement du groupe artificiel des néoplasies se poursuit. On a reconnu qu’un grand nombre d’entre elles se rattachaient à la présence de parasites, de bactéries, de coccidies, etc. ^adénomes des voies biliaires du lapin, tumeurs provoquées par la présence de levures (Sanfélice), d’œufs d'helminthes, etc.).

Morphologie des tumeurs. — Dans la structure des tumeurs on découvre

tous les tissus de l’organisme. Elles sont constituées par des éléments cellulaires formant le parenchyme, et par une masse plus ou moins grande de trame conjonctive portant des vaisseaux sanguins cl lymphatiques. On a rarement constaté la présence de nerfs dans leur intérieur. Peut-être ce fait explique-t-il les anomalies d un accroissement privé de la régie nerveuse. La loi générale des processus de croissance,

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de l’activité productrice spécifique des tissus, domine le développement des tumeurs. Leurs cellules ne proviennent que d’éléments identiques à eux-mêmes par acte de karyokinèse et rarement par segmentation amitosique du noyau. La métaplasie, c’est-à-dire la transformation d’un tissu dans un autre, ne s’exerce ici, comme ailleurs, que dans des limites circonscrites ; elle n’affecte que les tissus rattachés à une même souche histogénétique. Ainsi, du tissu conjonctif pourra naître une tumeur cartilagineuse ou osseuse, mais jamais une tumeur épithéliale. De même, l'épithélium se montre incapable de donner naissance à une tumeur conjonctive. Les affirmations contraires ne reposent, on le sait aujourd'hui, que sur des erreurs d’observation.

Les doctrines qui ont régné tour à tour sur la pathogénie de l’inflammation et de la maladie, ont dirigé les conceptions médicales au sujet de la structure des tumeurs. Dans l’antiquité et au moyen âge, les tumeurs étaient considérées comme des éléments absolument différents de l’organisme, étrangers à lui et vivant d une vie propre. On les appelait parfois des « parasites ». Bichat, le premier, enseigna que nombre de tumeurs sont constituées par des tissus semblables à ceux de l’organisme normal. La base physique fondamentale de tout être vivant étant pour lui le tissu cellulaire (aujourd’hui : tissu conjonctif), l’illustre anatomiste français affirmait que les tumeurs provenaient d’une prolifération du tissu cellulaire né dans la région atteinte. D après Bichat « toutes les tumeurs sont cellulaires ». A cette époque, où la structure histologique des tissus était inconnue, il n’était pas possible de fournir une définition anatomique plus parfaite de la constitution des néoplasmes. Les théories humorales, qui régnaient dans la pathologie au siècle passé et au commencement du xixe siècle, faisaient considérer les tumeurs, ainsi que toutes les néoformations inflammatoires, comme le résultat de l'organisation d’une lymphe plastique, issue des vaisseaux. La découverte de la cellule animale par Schwann ( 1 83 7-3 8) qui amena une véritable révolution dans le domaine de l’histologie normale et pathologique, permit de mieux connaître la structure des tumeurs. Dans un petit article intitulé : « Uebcr clen feincren Ban uncl clic Fornien clcr krank/iaften Gesc/nvulste », l’illustre physiologiste allemand Jean Müller affirma que les tumeurs sont constituées par des éléments anatomiques identiques a ceux des organes normaux. 11 fut le premier qui, dans un cancer opéré, constata la présence de cellules épithéliales. De 1 855 à i8G5, R. Virchow porta le coup de grâce aux doctrines de la pathologie humorale de cette époque, qui admettaient la formation spontanée de cellules dans un blastème liquide. La formule biologique « omnis cellula e ccllula » entra de plain-pied dans la doctrine de l’étiologie des tumeurs. On commença par regarder celles-ci comme des néoformalions conjonctives ou épithéliales et par les classer, suivant la prédominance dans leur structure de 1 un ou de l'autre tissu. A cette époque, Virchow attribuait au tissu conjonctif un pouvoir liistogénique universel et admettait que dans les processus pathologiques, il pouvait donner naissance à tous les autres tissus. Même les tumeurs épithéliales furent dès lors considérées comme des produits du tissu conjonctif. Cette même puissance histogémque universelle fut attribuée par Cohnheim (1880-1870) « aux leucocytes émigrés des vaisseaux » ; il leur fit jouer le rôle principal dans la production des divers tissus et des tumeurs.

Les travaux de Thiersch et de Waldeyer sur les tumeurs épithéliales et sui les

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cancers mirent à l’ordre du jour la question de la reproduction étroitement spécifique des cellules. La discussion du problème fut portée dans l’étude des tumeurs. Au nom de l'embryologie qui enseigne que les divers feuillets du blastoderme donnent naissance à des tissus prédéterminés, on formula la proposition que les tumeurs épithéliales provenaient de 1 épithélium des feuillets externe et interne, tandis que les tumeurs conjonctives tiraient leur origine du feuillet moyen du blastoderme.

L’extension de la loi delà reproduction spécifique des cellules, appliquée au processus de la néo formation , est d’une date plus récente ; elle a suivi la découverte de la karyokinèse. L’étude minutieuse delà structure et du développement des tumeurs a établi que les néoplasmes sont les produits de l’hyperplasie des divers éléments des tissus et (pie chacun de ceux-ci ne peut engendrer que des éléments ontogéniquement identiques. Il est facile de constater dans les tumeurs, surtout dans celles qui prolifèrent activement, la présence des figures karyokinétiques.

La rapidité d’accroissementdes néoplasmes dépend de l’intensité de la prolifération des cellules qui les composent. Quelle que soit son évolution, la tumeur conserve, dans la plupart des cas, une ressemblance étroite avec la cellule originelle dont elle émane : de la peau naît le cancer à cellules pavimenteuses ; de l’intestin le cancer à cellules cylindriques; d’un organe riche en libres musculaires lisses, le myome ; du tissu conjonctif, le sarcome cellulaire ou le fibrome ; de la moelle osseuse, le sarcome à cellules géantes; du ganglion lymphatique, le lymphome ; de 1 endothélium des vaisseaux sanguins et lymphatiques, 1 endothéliome, etc. On conçoit que les éléments d’une tumeur trahissent par cette signature leur point d’origine réelle.

Classification des tumeurs. — Une classification naturelle des tumeurs suppose la connaissance exacte des conditions étiologiques et pathogéniques qui leur donnent naissance. Malheureusement les faits positifs acquis dans ce domaine sont encore très incomplets et il est difficile de s’appuyer sur eux pour fonder des divisions. On a cherché dans l’anatomie pathologique et l’embryogénie une méthode de classification reposant sur une base scientifique et on a abouti à classer les diverses tumeurs d’après la nature et l’origine des tissus qui entrent dans leur constitution. Dans un premier groupe, 011 a placé les néoplasmes qui naissent du feuillet externe du blastoderme, tumeurs archiblastiques (néoplasmes d’origine épithéliale et nerveuse) ; dans le second groupe, les néoplasmes nés du feuillet moyen du blastoderme, tumeurs parablas tiques formées de tissu conjonctivo-vasculaire ; dans le troisième, les tumeurs constituées par un mélange de tissus d’origine ectodermique cl mésodermique etenfin dans le dernier groupe, celles qui sont composées (inclusions fœtales, tératomes, etc.). Malheureusement, cctle

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classification pourvue d’une base d’apparence scientifique, néglige d’envisager un phénomène essentiel qui domine toute l’histoire des tumeurs et qui échappe à l’étude purement anatomo-pathologique, à savoir la bénignité ou la malignité. Le papillome et l’épithéliome sont histologiquement composés de cellules épithéliales ; ils tirent leur origine du feuillet ectodermique. Une classification purement anatomique confondra en un seul groupe ces deux formes de tumeurs, tandis qu’une classification qui tiendra compte de leur évolution clinique les séparera complètement, car l’un est le prototype des tumeurs bénignes et l’autre celui des tumeurs malignes.

S'il est encore impossible aujourd’hui de fonder sur l’étiologie une classification naturelle des tumeurs, on doit s’efforcer d’utiliser, dans cet essai, les données principales tirées à la fois de la clinique, de l’anatomie pathologique et de l’embryologie.

La division établie par les anciens cliniciens en tumeurs bénignes et tumeurs malignes trouve une justification dans l’examen anatomique, à la condition expresse que l’enquête histologique ne se contente pas d’envisager l’élément principal delà tumeur en lui-même, mais tienne compte de son mode de prolifération, de la régularité de ses éléments, de l’ordre qu’il témoigne dans son développement et dans l’orientation de ses cellules, comme aussi des qualités contraires, c’est-à-dire du défaut de régularité dans la forme et la structure. Ce qui domine dans la tumeur bénigne, c’est la discipline cellulaire par rapport à la structure normale du tissu, et dans les tumeurs malignes, c’est l'anarchie (Bard).

Une classification des néoplasmes reposant à la fois sur l’anatomie pathologique et sur l’évolution clinique a été proposée par Pierre Delbet. .Nous la lui emprunterons en lui faisant subir quelques modifications. On peut diviser les tumeurs en quatre grandes classes.

La première classe comprend les tumeurs qui ont pour type de leur structure celle des tissus adultes de l’homme sain; on désignait autrefois ces productions sous le nom de tumeurs homologues, homéomorphes. Leur caractère clinique est, sauf exception, la bénignité. Cette première classe comprend deux familles : les tumeurs de la première famille représentent des images de véritables organes, etc. ; celles de la seconde donnent seulement des représentations de tissus.

Les tumeurs de la seconde classe ont pour type, non plus des tissus adultes, mais des tissus embryonnaires. On les nommait autrefois tumeurs hétérologues ou hétéromorphes. Cette classe comprend deux familles, l’une d’origine mésodermique et l’autre d’origine ectodeimique. Leur lien commun est la malignité, qui ne fait jamais défaut.

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Les tumeurs de la troisième classe sont formées d’éléments empruntés aux familles de la première classe cl de la seconde classe (fibrosarcome, adéno-sarcome, fibro-careinome, squirrhe). Tumeurs mixtes par le mélange des éléments qui entrent dans leur constitution, elles présentent une évolution clinique variable; l’ostéo-fibrome est bénin, tandis que le fibro-carcinome jouit de la malignité du cancer, bien que le développement du tissu conjonctif lui assure une limitation dans son étendue, une lenteur dans sa marche.

Les tumeurs de la quatrième classe revêtent un caractère très particulier. On peut les appeler hétérotopiques pai’ce que les éléments qui les constituent se trompent — si on peut parler ainsi — sur le lieu de leur développement (Pierre Delbet). Les kystes dermoïdes, les tératomes en sont des exemples. Cette classification est inscrite dans le tableau de la page suivante.

L aspect extérieur, les contours et la forme des tumeurs sont moins sous la servitude des conditions intrinsèques (énergie plus ou moins grande de développement de la tumeur et consistance du tissu) que sous la dépendance de leurs rapports extérieurs (résistance des tissus environnants).

Dans son développement, la tumeur obéit à la loi qui dirige la croissance des tissus vers les régions qui opposent la plus faible résistance, ou qui sont a peu près d’égale énergie ; elle revêt donc une forme sphérique ou ovalaire quand les obstacles qu’elle rencontre autour d’elle lui opposent une résistance d’énergie équivalente ; elle se montre au contraire aplatie, semi-ovalaire quand elle se développe, non plus dans 1 intérieur d’un organe mou, mais à sa surface extérieure, contiguë a des tissus peu élastiques (fascia, os). La présence de fentes entre les laisceaux du tissu conjonctif environnant lui permet d’envoyer des prolongements qui lui donnent une apparence noueuse.

Le développement interne de la tumeur exerce une influence marquée sur son aspect extérieur et sur sa forme. S’il y a prédominance de prolifération dans les cellules disposées au centre du néoplasme, une augmentation de volume régulière en résulte et la tumeur prend une forme sensiblement sphérique (fibromes, myomes, lipomes, sarcomes, etc.). Si, au contraire, ce sont les cellules périphériques qui prolifèrent avec le plus d activité, les diamètres de la tumeur seront inégaux et les contours irréguliers. Ce mode d’accroissement asymétrique des tumeurs s observe dans les cas où le tissu environnant oppose sur ses divers points des résistances inégales à l’envahissement du néoplasme. A ce type de développement se rattachent les tumeurs épithéliales. Les

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