ARTICLE II. — SINUSITE CHRONIQUE

SOLIPEDES.

La réplétion persistante des sinus dos solipèdes par du pus, seul ou associé à des corps étrangers, porte le nom de catarrhe chronique, de collection purulente des sinus ou de sinusite. Cette affection est une terminaison de l'état aigu ou une complication d'une série d'états morbides,généralement plus graves que la collection purulente elle-même.

Étiologie et pathogénie.

— La disposition anato-

Fig. 13i. — Anatoniie des sinus, vue extérieure,

A, sinus frontal ; — X', son prolongement ethnioïdal ; B, sinus maxillaire inférieur ; C, sinus maxillaire supérieur ; a, ligne correspondant à la paroi interne de la cavité orbitaire ; b, ligne correspondant au trajet du conduit dentaire supérieur; c, ligne correspondant au trajet du conduit lacrymal ; rf, trou sous-orbitaire; e, limite commune du sinus maxillaire ; h, région où existe la communication entre le sinus frontal et le sinus maxillaire supérieur ; i, trou sourciller (L. Blanc).

mique des sinus (fig. 132 et 133) fait comprendre la possibilité de ces accumulations.

Qu'une inflammation aiguë envahisse la muqueuse des sinus, les produits de sécrétion s'écoulent difficilement; les liquides se concentrent dans les parties déclives, notamment dans les sinus maxillaires ; ils y forment des bouillons de culture dans lesquels se déposent les microbes. Ceux-ci déterminent alors la production de pus ou de liquide colloïde qui s'épaissit, se concrète, de telle sorte qu'il finit par constituer un corps étranger dont la présence entretient rinflammation, augmente l'épaississement de la muqueuse et obstrue la fente qui fait communiquer les sinus avec le méat moyen. Le pus s'accumule dans la cavité, et la remplit ; il y a formation d'empyème.

La carie des deux premières molaires supérieures est suivie de la perforation des alvéoles dentaires qui forment une mince barrière osseuse séparant les cavités nasales de la bouche. Quand la carie perforante des trois dernières molaires supérieures fait communiquer la bouche et les sinus maxillaires, les alimenls, la salive, les boissons, les matières putrides, les microbes contenus dans la cavité buccale déterminent une collection purulente et fétide qui n'est pas rare chez les vieux sujets. Les barbes d'orge ou les épillets de bromes peuvent la produire sans laisser de traces du chemin parcouru pour se rendi-e dans ces cavités. La périoslite alvéolaire est parfois suivie de catarrhe chronique.

Les contusions, les fractures des os de la face, peuvent l'engendrer à tout âge.

Les tumeurs (sarcomes, épithéliomes, ostéomes) sont généralement caractérisées par une collection purulente des sinus, et, souvent, par une déformation extérieure de la face, correspondant au siège de la tumeur.

Les parasites (linguatules, etc.) déterminent une irritation analogue ; \esprojectiles, les corps étrangers (honchons), introduits dans les sinus à la suite de trépanations

SrXUSITE CHRONIQUE. 4b7

exploratrices, sont quelquefois lorigine d'un catarrhe chronique.

Les contusions de la crête zygomatique sont susceptibles de l'engendrer : on l'a vue succéder à un coup de manche de fouet sur cette région, à l'ébranlement produit par la chute d'un animal épileptique (Mollereau).

La gourme peut se compliquer de catarrhe chronique ;

Fig. 133. — Anatomie des sinus, coupe.

A, sinus frontal ; B, sinus maxillaire inférieur: C, sinus maxillaire supérieur ; d, trou sous-orbitaire ; e, limite commune des sinus maxillaires ; f, pointe de la crête zygomatique (L. Blanc).

elle est la source principale des foyers purulents de tout l'organisme.

La morve était une cause importante de sinusite chronique ; mais cette affection tend à disparaître ; il faut néanmoins suspecter de morve les vieux chevaux glandes affectés de collection purulente des sinus.

Anatomie pathologique. — Nos connaissances sur lanatomie pathologique de la collection purulente des sinus sont très incomplètes.

La muqueuse est rouge foncé, violacée ou terne et grisâtre, lisse ou chagrinée, parsemée quelquefois d'élevures, Cadéac. — Pathologie interne. III. 26

de nodosités, d'épaississenients venniciilaires qui donnent une impression granuleuse au toucher.

Plus tard se forment des tumeurs rondes dont le volume varie d'une noisette à une noix et constituées par un tissu pAle. à reflet brillant sur la coupe. Lorsque l'affection est très ancienne, toute la muqueuse est épaissie et sa surface recouverte de ces néoproductions. Histologiquement, ces lésions consistent en une dilatation vasculaire et une inQltration du tissu épithélial et sous-épithélial par des cellules rondes. Les épaississements vermiculaircs résultent d'un agrandissement considérable des espaces plasmatiques et de leur réplétion par un exsudât séreux. Les tumeui's rondes sont des kystes glandulaires par rétention. Plus tard, survient l'induration des territoires œdématiés, accompagnée de la destruction des organes glandulaires ; les os et la peau sont hyperhémiés, le chorion de la muqueuse et le tissu sous-muqueux sont envahis par un exsudât gélatineux, jaunâtre. Ces altérations sont au moins deux fois plus fréquentes au sinus maxillaire qu'au sinus frontal.

Les parois de ces deux sinus peuvent s'ulcérer.

Une ostéite envahit la paroi des sinus maxillaires; la lame criblée de Vethmoïde revêt une couleur rougeàtre et ses ouvertures sont presque oblitérées par un tissu de nouvelle formation. Le méat moyen est rétréci ; il n'est presque jamais entièrement fei'mé, mais toute communication entre les cavités nasales et les sinus est interrompue.

Le pus ramollit et perfore rarement la paroi externe des sinus, mais il use et nécrose souvent la cloison qui sépare les sinus maxillaires.

La partie nécrosée de l'os est comblée par une infiltration de cellules rondes venues du voisinage et par la prolifération du" tissu granulé. Les néoformations verruqueuses peuvent prendre le caractère du tissu papillomateux ou granuleux (Mi'iller).

SINUSITE CHRONIQUE. 459

L'épaississemcnt consécutif k ces diverses altérations est parfois, si considérable que la voie de communication des sinus avec les cavités nasales est entièrement oblitérée.

La muqueuse des smus zygo?natiques, lacrymaux, cthmdidaxix. est souvent enflammée, épaissie ; les volutes ethmoïdales, les cornets, les lames osseuses qui ferment et séparent les cavités sont parfois nécrosés (1).

Le curettage de ces cavités amène de nombi^eux. morceaux nécrosés de la partie supérieure dît sinus maxillaire supérieur ; ils proviennent d'un tissu dur. cartilagineux qui n'est autre que le cornet etbmoïdal nécrosé.

Ces sinus ramollis, nécrosés et dilatés, peuvent comprimer le cerveau; le pus peut même parvenir jusqu'aux méninges, et l'on constate les lésions d'une méningite et d'une encéphalite.

A ces altérations s'ajoutent fréquemment des néoplasies malignes qui ont déterminé une ostéite raréfiante, des communications avec la bouche, suivies parfois d'infection septique et de pneumonie par corps éti'angers.

On y rencontre quelquefois des ulcérations et des productions morveuses qui rendent la surface de la muqueuse irrégulière et tomenteuse. Les os composant les parois, les cloisons des sinus altérés, sont cariés ou nécrosés. L'ouverture qui fait communiquer la bouche avec les sinus est tantôt grande, unique ; tantôt il en existe plusieurs, situées entre deux dents, et caractérisées par un trajet fistuleux, étroit.

Le contenu des sinus varie suivant l'origine et l'ancienneté de l'inflammation. Quand la forme chronique s'est greiTée sur l'état aigu, on trouve seulement, à la surface de la muqueuse transformée en membrane pyogénique. une masse caséeuse, blanc jaunâtre, une sorte de mastic inodore qui comble, en partie, la cavité du sinus malade,

(I) .MùUer, La sinusite maxillaire du cheval au imint de vue de l'anatomie pathologique. Monatshefle fur praktischc Thierheilkunde, 17 août 1907, p. 4SI.

sans cependant l'obstruer complètement; cette matière, appelée rhinoUthe. s'écrase facilement entre les doigts ; elle peut offrir la l'orme d'une boule de la grosseur d'une noix et susceptible de se déplacer quand on fait mouvoir la tête. L'accumulation purulente, expression d'une communication avec la bouche, est putride, infecte ; elle renferme parfois des aliments (balles, axes de graminées) plus ou moins putréfiés ; elle est rougeâtre, sanguinolente, fétide, quand elle résulte d'une tumeur ulcérée (1).

Symptômes. — La sinusite chronique est caractérisée par des signés physiques et des signes fonctionnels.

a. Signes physiques. — L'inspection révèle l'existence d'un écoulement nasal et parfois aussi d'un gonflement des os de la face.

Le JETAGE est ordinairement unilatéral, grisâtre, inodore, mal lié, grumeleux ou alternativement glaireux et épais ; il est intermittent; il coule abondamment quand on fait baisser la tête, s'exagère pendant l'exercice et se répand sur un côté de la lèvre et sur tout le pourtour de la narine. La plupai't de ces caractères manquent de fixité : de consistance fluide à certains moments où le trop-plein se déverse au dehoi's, le jetage devient épais, caséeux, quand l'ouverture de communication des sinus avec les cavités nasales permet l'échappement de magmas caséeux résultant de la dégénérescence graisseuse des globules purulents.

Sa couleur varie avec la cause provocatrice.

Blanchâtre dans les collections purulentes simples, il est grisâtre, brunâtre, d'odeur repoussante quand il procède d'une carie perforante ; sanieux, hémorragique et toujours fétide quand il dépend de tumeurs ulcérées des sinus.

Le jetage qui dépend d'une collection déterminée par des matières alimentaires présente une fétidité rappelant

(l)Lafoss5, Traité de pathologie, t. III, p. .'iOS. — Ollier et Darbot, Collection des sinus avec nécrose des cornets. Recueil des vél. rnilil., 1906, p. 337.

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à la fois celle de la carie des os, des aliments et de la salive putx'éfiés. Il est grumeleux, hétérogène, gris ou blanc verdâtre, et son odeur se perçoit surtout pendant l'expiration.

La fétidité de la bouche est aussi prononcée que celle de l'air expiré et du jetage. quand le catarrhe chronique est produit par des matières alimentaires ; elle est bornée aux cavités nasales, quand les tumeurs nécrosées n'ont pas perforé les alvéoles dentaires ; elle manque, quand l'affection chronique a succédé à un catarrhe aigu.

La déformation des os de la face est un précieux élément de diagnostic. On peut constater le boursouflement de la région des sinus frontaux ou maxillaires, des perforations anciennes, non oblitérées qui laissent écouler du pus (Cadéac). des dépressions circulaires dénonçant des trépanations antérieures, des défoncements des parois des sinus par des traumatismes. Ces tuméfactions résultent de l'usure, du ramollissement et de la dilatation de la table osseuse des sinus par le pus ou par une tumeur (1).

Ce sont les néoplasies qui engendrent le plus souvent ces soulèvements. Les sinus sous-maxillaires présentent plus fréquemment ce boursouflement que les sinus frontaux ; la région, tuméfiée, proéminente, peut s "abcéder.

A la PALPATioN, on peut constater une élévation de température et une hyperesthésie du tégument correspondant à la région malade : on décèle la fluctuation et

(1) Chez les poulains, Sand, Deupser, Hiitzen, Nielsen, Frohner et Johne ont décrit un processus spécial caractérisé par la dégénérescence muqueuse des cornets et des os qui les entourent. Les parties tuméfiées présentent une grande quantité de produits séro-muqueux et de caillots fibrineux; jaunâtres plus ou moins fluides. L'antre d'Highmore est plus ou moins élargi, ces parois osseuses sont moins épaisses ; les cornets sont recouverts de substance quasigélatineuse, ils sont plus volumineux qu'à l'étal normal et obturent presque complètement les cavités nasales. La substance osseuse de la plupart des os a été résorbée de telle sorte qu'ils sont presque exclusivement constitués par du tissu muqueux.

Les animaux affectés de ces altérations présentent un cornage intense, un jetage muqueux ou muco-purulent, une tuméfaction des os de la face qui s'étend généralement sur la région frontale et massétérine. Celte tuméfaction dure et résistante au début se ramollit, la maladie évolue rapidement et se termine par la mort Elle résiste à tout traitement.

les foyers de ramollissement des parois frontales ou maxillaires, on juge du degré d'amincisssement. de flexibilité des parois osseuses, usées par le contact du pus ou l'invasion progressive des néoplasies malignes. Par celte exploration, on reconnaît aussi, dans l'auge, une glande dure, roulante, sensible à la pression, allongée et formée par des ganglions inégalement bvperlropbiés et parfaite-

Fig. 134. — Vaisseaux lyiiijjhatiiiufs de la cloison du cheval. (Photograpliie do M. Forgeol).

ment distincts. Les vaisseaux lympliatiques de la cloison nasale apportent des toxines et des microbes qui sont la cause de cette hypertrophie ganglionnaire (fig. 13-4).

La PERCUSSION des sinus malades donne une malité complète ou incomplète, suivant leur degré de réplétion.

Les produits caséeux sont quelquefois difficilement décelés ; les néoplasies qui remplissent les sinus maxillaires supérieurs donnent une matité très nette ; l'épaississement et l'induration de la muqueuse ne se traduisent que par un affaiblissement de la sonorité, difficile à reconnaître.

La TRÉPANATION est, par exccllencc, le moyen de diagnostic et de traitement des collections i)urulentes des sinus ; elle livre écoulement au pus et met en évidence les

SINUSITE CHROMnlE. 463

tumeurgy les corp$ étrangers et les altérations subies par la muqueuse.

b. Signes fonctionnels. — Ils sont peu prononcés ou nuls dans les collections purulentes simples; ils consistent dans des troubles respiratoires plus ou moins manifestes quand des tumeurs ou des polypes obstruent les sinus et poussent des végétations dans la direction des fosses gutturales. On peut constater, fréquemment, une respiration diftîcile. soithresaut'nite. dyspnéique, à la suite d'un exercice prolongé. Certains chevaux manifestent même, dans ce cas, un carnage très intense.

Marche. Durée. Terminaison. — L'évolution de la collection purulente des sinus est indéfinie, car le jetage s"éternise tant qu'il reste du pus ou de la matière caséeuse dans ces cavités ; ces produits entretiennent les propriétés pyogéniques de la muqueuse, de sorte que la sécrétion purulente ne se taint jamais spontanément. La muqueuse, épaissie, met les parties voisines à l'abri du pus; celui-ci reste confiné dans les sinus pendant des années, sans produire la moindre complication.

Quand le pus est septique. ses propriétés nécrosantes atteignent la muqueuse d'emblée et lui ouvrent une issue au dehors, du côté de la face ou des alvéoles dentaires; il peut déterminer la nécrose putrilagineuse des volutes ethmoïdales. se propager aux méninges par l'intermédiaire de la lame criblée et provoquer des méningites et des encéphalites purulentes ou seulement quelques accès intermittents de vertige qui disparaissent quand la trépanation ouvre au jius une issue au dehors (Guilmot) 1 1).

Ces complications sont dénoncées par l'aggravation des symptômes : l'animal tient la tète basse, les yeux mi-clos; il ne touche pas à sa ration ; il se met à tourner et heurte chaque obstacle; il offre de l'incoordination motrice et des

(1) Guilmot, Journ. des. vét milit., 1864, p. 119.

paralysies diverses quand linfection cérébrale aboutit à la production d'un abcès (Jobelot) (1).

Diagnostic. — La constatation d'un jetage grumeleux, unilatéral, inodore ou fétide, et la trépanation permettent de diagnostiquer, à coup sur, une collection purulente des sinus. Il faut l'econnaître ensuite l'état morbide qui l'a engendrée. Les renseignements fournis par la trépanation font diagnostiquer les tumeurs.

L'exploration de la bouche, qu'il est indispensable de pratiquer chaque fois que le jetage est fétide, fait reconnaître les altérations dentaires ; les fistules demeurent quelquefois introuvables quand elles siègent dans l'interstice des dents, comme ou l'observe parfois dans des cas de néoplasmes {épithéliornes) avant envahi les alvéoles dentaires. On trouve ordinairement, dans ce cas, une ou plusieurs dents branlantes qui font présumer l'existence d'une communication des sinus avec la cavité buccale.

La morve est différenciée de la collection purulente des sinus par la (/lande; elle est dure, bosselée, adhérente au bord refoulé du maxillaire dans la morve, l'oulante, égrenée dans le catarrhe chronique des sinus ; par la trépanation, qui fait voir des chancres, des ulcérations et des végétations morveuses dans les sinus ; par l'inoculation du jetage à des animaux susceptibles de contracter la morve ; et par l'injection de la maléine dont l'action hvperthermique est l'indice d'une infection morveuse.

La sinusite, purulente, frontale et sj)hcnoidale , peut s'accompagner de symptômes d'immobilité qui font croire à l'existence de l'hydrocéphalie aiguë.

La trépanation fait ordinairement disparaître ces signes et précise l'origine des troubles observés.

Traitement. — Répétons qu'avant d'instituer le moindre traitement, tout animal affecté d'une collection purulente

H)}ohe\o\, Observations desvét. militaires, iQ02, p. 372. Collection purulente des sinus de nature gourmeuseet terminée par infection purulente.

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des sinus doit être maléiné et son jetage inoculé k Yâne, au cobaye ou au chien.

Dès que la non-virulence du jetage est démontrée, il faut trépaner les sinus. On peut commencer par trépaner avec une vrille d'essai; on a avantage à pratiquer deux ouvertures donnant libre accès, l'une dans le sinus frontal l'autre dans le sinus maxillaire inférieur; on peut les faire communiquer en perforant la cloison qui les sépare. Smith (1) recommande de les l'aire, le plus haut possible, dans les sinus frontaux, et le plus bas possible dans les sinus maxillaires pour éviter l'accumulation du pus. Cette opération est suivie de l'injection d'une grande quantité d'eau tiède à l'aide d'une seringue ou de la canule d'un irrigateur, placée à une certaine hauteur, de manière à entraîner les corps étrangers et à déliter la matière caséeuse déposée dans les sinus. On est quelquefois obligé d'employer une curette, les doigts ou les pinces pour entraîner la matière caséeuse.

Au moment de Tinjection. on incline la tête de Tanimal, couché, afin d'empêcher les exsudats et le pus de tomber dans la trachée et de provoquer une pneumonie par corps étrangers. On injecte dans les sinus de l'animal, debout ou couché, la nuque étant relevée, une solution antiseptique d'eau phéniquée à i p. 100, d'eau boriquée à 2 ou 4 p. 100, de sublimé au 1/2000. de microcidine à 2 p. 100, de nitrate d'argent au 2/1000, d'hypochlorite de soude, de chaux, etc.

Les solutions diode iodurées au 1/20 ou au 1/10 sont très efficaces (Trasbot); la créosote, la liqueur de goudron méritent d'être employées. On injecte un mélange à parties égales de goudron et d'eau phéniquée au centième, et on termine le pansement par une injection de liqueur do goudron pure, obtenue en traitant le goudron de Norvège par les carbonates ou les hydrates alcalins (2).

(1) Smith, The f'eterinarian, janvier el février 1S92.

(■2) Friez, Modification du traitement chirurgical de la collection purulente des sinus {Recueil, 1880, p. 250). — Lander, Annales de mcd. vét.,

On a utilisé, avec succès, l'eau alunée à 4 p. 100, la solution de sulfate de cuivre ou de permanganate de potasse. Tous les astringents (tanin à 1 p. 100, sulfate et chlorure de zinc) donnent de bons résultats quand leur usage est prolongé, et quand le degré de concentration des solutions est en rapport avec l'ancienneté de l'inflammation. Les injections doivent être répétées tous les jours et continuées jusqu'à tarissement complet de la sécrétion purulente. Afin d'éviter la cicatrisation trop rapide de l'ouverture faite par le trépan, on j place un bouchon, fixé au toupet par une ficelle, qu'on enlève seulement au moment de pratiquer les injections; on évite ainsi l'entrée directe de l'air froid et la pénétration des corps étrangers. On a même conseillé de percer le bouchon, dans sa longueur, d'un trou livrant passage à un tube de verre par lequel le pus peut s'écouler (Smith). Tantôt la gucrison est obtenue en quinze jours, tantôt il faut plus de six mois de traitement. La collection purulente des sinus est généralement incurable quand elle est entretenue par des nécroses, des tumeurs ou la carie dentaire. Dans ces cas, la résection des parties malades, l'ablation des débris osseux nécrosés ou en voie de nécrose, l'exti'action des dents cariées s'imposent.

Lorsqu'il s'agit d'un cheval de luxe qu'on ne veut pas trépaner, on peut se servir d'un appareil spécial pour déterger les sinus. Cet instrument, en caoutchouc durci, est formé d'un conduit recourbé en deux branches : l'une, très courte, s'adapte dans l'ouverture du naseau, l'autre, longue, est évasée en pavillon à son extrémité. L'instrument est adapté intimement, par sa petite branche, dans le naseau correspondant aux sinus malades et, par la grande branche, on verse les lirpiides détersifs tièdes, ceux-ci, par le principe des vases communicants, montent dans les cavités nasales et dans les sinus.

Ce procédé, bien imparfait, n'est pas supporté par les animaux irritables.

SINUSITE CHROMOIE.