MECANISME DES PERFORATIONS D'ULCERES DUES A UN TRAUMATISME

Le mécanisme de ces perforations d’ulcères, dit Pierre Duval, ne laisse pas d’être très discutable.

C’est qu’en effet il manque dans toutes ces observations une notion capitale : celle de l’état histologique de ces ulcères.

Pierre Duval se demande si ce sont des ulcères en période inflammatoire aiguë, ou en voie de cicatrisation avec un fond extrêmement mince, ou bien des ulcères scléreux dont l’étoîle peut céder à la moindre violence.

Quelle que soit la réponse que l’on puisse faire à ces questions, il est certain que dans le cas qui nous occupe la paroi de l’estomac avait sa résistaice diminuée.

Que ce soit par diminution d'épaisseur avec ou sans œdème comme dans l’ulcère récent souple ou qu’il se soit formé du tissu scléreux, le résultat sera toujours le même.

On ne comprendrait plus la rupture si la résistance était augmentée à l’endroit de l’ulcère, par exemple, dans l’ulcère chronique avec des adhérences très marquées. Elle se produirait ailleurs. Il y aurait déchirure, comme nous l’avons vu se produire dans le chapitre sur la Contusion de l'abdomen.

Si nous écartons, la coïncidence possible du traumatisme et de là perforation banale, il ne nous reste que deux hypothèses :

1° traumatisme direct de l’ulcère; RE Ë 2° traumatisme + action de défense musculaire et action de ces deux facteurs sur un viscère creux. 1° On pourrait imaginer un agent traumatique venant direc-

tement offenser, contusionner, comprimer, sur le devant du rachis, la portion ulcérée de l’estomac. La paroi gastrique diminuée dans sa résistance par l’ulcération. céderait plus facilement que celle d’un estomac sain et sous un traumatisme moins violent.

Encore faut-il que le traumatisme ait assez de force pour comprimer directement l’estomac sur le devant du rachis, et nous ne croyons pas que la pression, même exagérée du ballon, dans l’observation VIII, puisse être assez violente pour pie duire ce résultat.

D'ailleurs, aucune des observations ne mentionne d’ecchymoses macroscopiques pariéto-gastriques, sous-péritonéales, pancréatiques, qui témoigneraient de la contusion gastrique directe entre l’agent contondant et le rachis.

Nous croyons que cette cause possible de perforation ne s'applique pas aux cas qui nous occupent.

2° Il nous reste la deuxième hypothèse. Nous pouvons appli- quer à la perforation le mécanisme appelé éclatement d’un viscère creux, étudié précédemment. FRA

Mais à ce mécanisme se surajoute l'effet produit par la contraction musculaire déjà également étudiée.

Pour que la perforation d’un organe creux se produise, il faut deux conditions.

1° que l'organe contienne quelque chose : gaz liquides ou matières solides;

2° que la pression intraviscérale soit trop forte pour la résistance de la paroi.

4° En ce qui concerne la première condition, les renseignements donnés par les observations ne sont pas précis : heure des repas, dernière prise d'aliments ou de liquides. \

Cependant, nous avons vu qu'il existe une hypersécrétion, surtout dans les ulcères de la région pylorique, et nous savons aussi que le spasme pylorique existant, dans ces cas, provoque une stase. |

Pour ce qui est de l’observation X, où il existait un ulcère proche du cardia, nous pouvons supposer, sans grandes chances

de nous tromper, que l’accident, survenu à 44 heures, avait lésé un estomac en pleine digestion.

2 Comment la seconde condition est-elle remplie? Quelle est l'influence du traumatisme sur la paroi abdominale?

Tout traumatisme provoque un phénomène de défense museulaire. Un choc sur le ventre produit une contraction de la sangle abdominale; celle-ci est d'autant plus rapide que le choc aura été plus brusque.

Les muscles antérieurs se contractent : muscles grands: droits, grands et petits obliques, transverses, de même que les muscles lombaires.

Mais là ne se bornent pas les réactions de défense. Chacun peut constater qu’un choc abdominal provoque chez celui qui le reçoit une brusque inspiration traduisant la contraction des muscles thoraciques et la contraction du diaphragme, phénomène que l’on voit très bien à la radio. :

À toutes ces contractions extérieures à l’estomac, Pierre Duval ajoute encore : la contraction prasqties et énergique de la musculature gastrique.

Le résultat de toutes ces contractions simultanées sera une diminution de la cavité abdominale et une compression de tous les viscères qui y sont contenus.

Cette compression détermine évidemment une augmentation de la tension intraviscérale des organes creux. |

Si la tension intraviscérale reste au-dessous de la résistance de la paroi, il ne se produira rien; si elle la surpasse il y'aura perforation, mais il ne faut pas oublier que la contraction musmulaire n’agit pas seule. Le traumatisme intervient aussi, et il a son importance de par son intensité et son point d application.

Presque toutes nos observations, d’ailleurs, indiquent comme point traumatisé l’épigastre ou les hypocondres, c’est-à-dire la partie supérieure de l’abdomen.

En cette région, au moment de la contusion, la pression sera plus forte qu'ailleurs. Cette pression mettra un certain temps à s’équilibrer dans toute la région abdominale, puisqu'elle se