Wiseman (Syracuse E. V.) Boston surgical journal, 18 mars

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est tendu, douloureux à la partie supérieure, On transporte le malade à l'hôpital. A son arrivée le facies est anxieux, tiré, la langue est légèrement chargée Ventre de bois. Sensibilité très vive à l'épigastre ; diminution de la matité hépatique. Pas de zone de matité dans l’abdomen.Température et pouls normaux. On pense quil s’agit de perforation du duodénum mais commé iln'y a pas du shock on n’opère pas. Dans la nuit la douleur continue,nécessitant deux piqûres \ de morphine. Le lendemain matin température 39°6, pouls 80. La rigidité et la sensibilité abdominales persistent. On cons-

tate une zone de matité transversale au-dessus de l’ombilic.

__— Le malade va à la selle normalement. = —. E

Le troisième jour pouls à 100,température toujours élevée, - Ventre un peu moins tendu et sensible. Disparition de la imatité hépatique en avant. Il ne persiste qu'une étroite bande de matité dans la région axillaire. Cœur refoulé à gauche.La pointe bat en dehors du mamelon. Epanchement pleural abondant à droite. Une ponction aspiratrice ramène 1/2 litre environ d'un liquide jaunâtre,trouble,dans lequel on trouve du staphyloco.jue. Ceci donne à penser qu’on se trouve en face d’une pleurésie diaphragmatique accompagnée de symp-: tômes abdominaux. Mais ce diagnoctic est bientôt écarté grâce à l'apparition de signes nouveaux.

Le quatrième et le cinquième jour vomissements fré-

quents,

Du sixième au huitième jour délire. Température 39 à 3005. CÉRE Te |

Le dixième jour le séro-diagnostic de Widal est positif. On pense alors qu'il s’agit de fièvre typhoïde ambulatoire, avec

perforation anormalement haute sur l'intestin.

Pendant six semaines on refait plusieurs fois un séro-diagnostic. Le premier est douteux,les autres négatifs. La contracture de l'abdomen disparaît mais la sensibilité épigastrique ne disparaît pas complètement. La température oscille entre 39 et 39°2. Jamais de taches rosées ni de tuméfaction splénique. SRE

Comme l’état général s'altère progressivement, on décide une intervention. À ce moment il existe une zone de matité d'environ trois travers de doigt de largeur entre l’ombilic et le cartilage de la neuvième côte. Les mouvements respira-

toires de cette région sont limités.

L'opération est pratiquée au cinquante-troisième jour:Elle* révèle entre le foie et le diaphragme un vaste abcès sousphrénique qui contient un pus fétide, et une autre collection au-devant du rein droit, avec laquelle communique la première. La collection se vide lentement, puis il persiste une fistule duodénale à travers laquelle s'écoule la bile et les sécrétions duodénales ; ceci confirme le diagnostic primitif de

perforation du duodénum.

Le malade quitte l'hôpital huit semaines après son entrée, conservant une petite fistule duodénale. Cette petite fistule

s’est fermée par la suite.

Plus tard le malade s’est rappelé qu'il avait eu une crise douloureuse, violente, six mois avant d’entrer à l'hôpital, La douleur partie du rebord costal droit près de la ligne mamelonnaire, sirradiait à l'épigastre pour devenir très

vive au niveau de la ligne médiane.

Elle dura en tout deux jours. [1 n’y eut ni vomissements,

ni autre troubles. É

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Le malade n'avait pas mentionné cette crise douloureuse

pendant son séjour à l'hôpital,

Enfin citons pour terminer deux exemples d’évacuation spontanée de pus réunis par Krauss dans la Gazette des Hôpitaux, Paris 1871, p.33-34.

Dans l’un la fistule communiqua à l'extérieur par une ouverture située entre la septième et la huitième côte. Elle figurait un canal de 5 à 6 centimètres que donnait issue aux aliments et à la boisson. La mort était survenue ‘un mois après la perforation au

. dehors.

Dans l'autre cas il s'agissait d’un homme de dixneuf ans, mort de péritonite aiguë et présentant à l’autopsie deux ulcères du duodénum, l’un sur la face antérieure, l’autre siégeant sur la face postérieure, communiquant avec une cavité formée au dépens du tissu rétropéritonéal en pleine suppuration.

à SYMPTOMES. — DIAGNOSTIC

Telles sont les observations de perforations en

‘arrière que nous avons pu recueillir et que nous

avons cru intéressant de signaler.

Pourrtons-nous de ces observations tirer des Hé ments d’un diagnostic rapide de la complication permettant une intervention précoce ?

Pour pouvoir interpréter les signes de perforation en présence desquels on se trouve il faut avoir présente à l’esprit l’histoire du malade. Généralement

en fouillant ses antécédents on trouve un passé digestif chargé, mais quelquefois aussi on ne trouve de ce côté aucune affection. De fait les auteurs disent que l’ulcère du duodénum peut évoluer de façon latente, et Dieulafoy montre avec observations : à l'appui que la complication perforation est le plus souvent le premier symptôme de l'affection Dans sa thèse, Darras (1) observe des cas de perforation qui ont été précédés de troubles digestifs sans caractères précis : ce sont des sensations de plénitude après les repas, de la constipation ; ou bien des signes mieux. définis : des douleurs à la région épigastrique, des crises gastriques avec vomissements. Mais,comme le dit Darras, aucun de ces signes ne peut permettre le diagnostic.

Pauchet dans son rapport au Congrès de chirurgie 1910 met en parallèle les observations que lui ont communiqué les auteurs anglais et américains et les chirurgiens français, et voil que dans tous les documents apportés par ceux-ci il n’est pas d'ulcère qui aitété diagnostiqué d’après les signes fonctionnels qu’il occasionnait. Tous ou presque tous se sont révélés par un accident : soit hémorragique, soit per- foration. Et il écrit : « singulière maladie serait celle « qui n’exislerait que par ses complications. Que « dirions-nous d’un médecin qui ne reconnaîtrait la « tuberculose qu'à ses hémorragies ?.. » [l est cer-

1, Darras, Perforation de l’ulcère du duodénum, Paris 1896-

tain que dans de nombreuses observations, on ne peut relever d’accidents antérieurs ; c’est ou bien que réellement ils n’existaient pas ; ou faut-il admettre ce fait : qu’à la suite de la perforation les douleurs effroyables que ressent le malade le rendent peu loquace ; il est prostré et ne répond qu’imparfaitement aux questions qui lui sont posées. En résumé les symptômes de l’ulcère sont peu nets.

e Pauchet le reconnaît bien dans son rapport où il montre comment, sur des signes flous en apparence, les Anglo-Américains s’autorisent à établir un diagnostic que confirme l'intervention.

Mais souvent, il faut le reconnaître, les choses se passent de façon différente et on peut se trouver en présence de signes beaucoup plus nets. Le plus souvent sans cause apparente où à la suite d’un effort, d'une fatigue, à la suite d'excès de boisson, d’excès de table, les signes de la perforation se manifestent par le grand symptôme sur lequel Dieulafoy a insisté : «la douleur en coup de poignard ». Tous les auteurs s'accordent a reconnaître ce caractère d’atrocité à la douleur. Pauchet dit: « C’est.une dou- « leur subite, intolérable, agonisante, supérieure à « tout ce qu’on peut souffrir, si intense que la mort « peut en résulter. » Ce fut le cas d’un professeur d'Oxford qui tomba brusquement mort dans une rue .de Londres.

Brouardel, dans son 7ruité de la mort subite, cite également un cas semblable.

Le siège de la douleur est également variable. On

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conçoit qu’au moment de la perforation la douleur ait son point de départ en ce point haut situé dans

la région épigastrique et le côté droit de la partie

supérieure de l'abdomen, mais nous ne pensons pas qu’il soit permis d’assigner à la douleur ce siège tou- “jours le même ; elle peut débuter autour de l° ombilie, souvent dans la fosse iliaque droite. Elle peut s’irradier soit dans le dos, soit vers l'épaule droite ou dans la région lombaire. : R __ Par conséquent ce sont des signes extrêmement variables qui traduisent la perforation duodénale,.

On comprendra que les signes d’une perforation localisée comme la perforation en arrière soient difficiles à identifier.

Cette perforation apparaît. dans quel jues cas

soudainement, avec des symptômes extrêmement

bruyants (beaucoup moins cependant que la perforationen avant) : douleurs se succédantrapidement dans la partie supérieure droite de l'abdomen, vomissements et troubles sérieux dans l’état général du

malade. Dans d’autres cas la perforation s'opère plus

discrètement avec des symptômes moins marqués. C’est alors que le processus inflammatoire rétro-duodénal peut évoluer, du moins dans son début, de façon presque insidieuse, el même relativement lentement sans autres symptômes qu’une légère fièvre après une semaine ou deux, quelques rares frissons, un pouls légèrement accéléré et de la diminution de l'appétit et des forces. Dans de tels cas le diagnostic n’apparaîtra que lorsque l’on sentira à la palpation