CONDUITE A TENIR

Quand on se trouve en présence d’un phlegmon périnéphrétique, même si l’origine n’en est pas très nette, l'intervention sera précoce. Le minimum sera lPincision du phlegmon et le drainage ; et au moins si on ne possède que peu de renseignements sur l’histoire de la maladie et sur les causes qui ont pu

“produire l’œdèime de la paroi, signature d’une sup-

puration dans la région sous-jacente, on pourra espérer au cours de l’intervention avoir quelques

éclaircissements à ce sujet. Et bien que dans un traité

‘chirurgical d’Urologie le professeur Legueu ne rapporte dans l’étiologie du phlegmon périnéphrétique

aucun cas de perforation duodénale,il sera permis de penser à une perforation intestinale dans certains

cas lorsqu'on ne trouvera pas de températures très

élevées et lorsque le contenu du phlegmon, au lieu d’être le pus épais, crémeux de cause générale, sera une suppuration séreuse mal liée, quelquefois glaireuse et filante, souvent d’odeur fécaloïde et gangréneuse. Cel aspect du pus ne sera pas symptomatique

mais il devra faire penser à la perforation intestinale

et conduire à sa recherche.

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Naturellement le diagnostic s’imposera en-présence des écoulements de liquide que l’on reconnaîtra être de la bile, ou de débris alimentaires.

Le drainage peut-il quelquefois suffire ? 2

Sans doute dans quelques cas rares comme dans l'observation I où la perforation était de petite dimension et la suppuratioun assez modérée, un résultait assez favorable peut être obtenu par l’incision et le drainage. |

Mais, d’une part, on ne peut connaître la dimension de la perforation et les dégâts qu’elle pourra produire ultérieurement, et on s'expose comme dans l'exemple n° V à laisser le malade mourir de pneumonie par exemple. Et à supposer que l’abcès se. vide très bien, nous pensons que presque fatalement. le résultat final sera une fistule interminable sur la fermeture spontanée de laquelle il ne faut pas compter, son trajel étant presque certainement parcouru soit par les aliments, même solides si elle est de dimension notable, soit par la bile et le suc pancréae tique si son origine est au-dessous de l’ampoule de Vater.

L'intervention s’imposera de façon encore plus

formelle si cette fistule non seulement n’a pas dé tendance à se fermer, mais garde une capacité suffisante pour permettre le passage d’une partie de la bile et du suc pancréatique à un point tel qu’il devient une cause d’inanition (obs. IV de Wagner).

Donc intervention, et intervention précoce dans. limmense majorité des cas. |

Berg en 1903 (1) propose la gastro-entérostomie

avec fermeture du pylore et il n’est pas d’avis comme

le fit Telford (obs. VI) de « compliquer la laparo-

tomie par une incision transpéritonéale pour arriver directement sur la partie latérale du duodénum pour le suturer ». Cette suture ne lui semble pas

‘un temps indispensable de l’opération et en tous cas

lui paraît rarement nécessaire. Voici à ce sujet ce

qu’il écrivait en 1903 et que nous traduisons :

Pa

« La cicatrisation de l’ulcère perforé du duodénum au niveau de la paroi postérieure de la branche descendante ne donne pas en général de résultat favorable. La cause en est que cette partie n'est pas recouverte par le péritoine, ou que les sutures netiennent pas dans les tissus nécrosés, ou enfin qu'elles cèdent à la suite d'infection secondaire, 5

« Le résultat habituel est une fistule duodénale suivie de mort par inanition.

« En présence de ces faits Je me permets le procédé suivant: s’il s’agit des suppurations rétroduodénales, elles doivent être vidées et drainées par incision lombaire ou par incision du péritoine pariétal. Immédiatement après, ouverture de la cavité générale par incision médiane, gastro-jeju- DONNE et «ligature en blague à tabac» du pylore avec un fil de soie. De cette façon on obtient une

exclusion unilatérale du-duodénum perforé et ainsi

KE Zentralblatt fur Chirurgie, 1903, p. 556.

= € on empêche que le chyme ne traverse la fistule.

‘€ L'avantage de cette méthode est que la digestion « stomacale peu se continuer. La perforation se € ferme simplement parce que le suintement conti- « nuel des matières et des sucs cesse.

« Mais il est essentiel d’exécuter la gastro-jejunos- € tomie et la ligalure pylorique en une seule inter- « vention puisque si la fistule duodénale persiste les « forces disparaissent rapidement et les malades € n’ont pas de résistance suffisante pour supporter € une deuxième intervention. »

On peut ne pas partager complètement l’avis de Berg en ce qui concerne le traitement de la perforation même ; la gastro-entérostomie suivie de fermeture du pylore n’oblitérant pas la perforation, n’empêche pas l’écoulement de la bile et du suc pancréatique. Comme d'autre part la gastro-entérostomie laisse lapossibilité de bien oblitérer la perforation et de faire un enfouissement aussi large que possible, il est logique de conclure à sa nécessité. Le rétrécissement duodénal qui en résulte n’a plus d’imporlance : une voie de dérivation étant créée, L'’alimentation du malade grâce à elle peut être reprise plus vite. Elle met l'estomac au repo: et évite la récidive de l’ulcère ou le développement du deuxième.

On à reproché au temps opératoire intra-abdominal d'exposer à l’inoculation du péritoine. Ce reproche perd beaucoup de sa valeur si on veut bien considérer que l’opération se décompose en deux temps : un qui se passe dans la région lombaire éminemment

septique tandis que le temps abdominal est aseptique.

Elle prolonge l'intervention ? Nous pouvons répon-

dre qu’en plus de sa nécessité, la gastro-entérostomie, comme le propose Pauchet, devient « une opération « pouvant être faite sous anesthésie locale (1) ». Nous n’insistons pas sur sa technique ; Pauchet l’expose en détail dans la Gazette des Hôpitaux (22 janvier 1917).

D'ailleurs la gravité de cette intervention qui ne

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peut être niée quand elle est pratiquée tardivement, diminue notablement lorsqu'elle est entreprise de façon précoce.

Enfin les malades traités par la gastro-entérosto- - . mie continueraient à souffrir si on s’en tenait à cette ne intervention ;et cela ne saurait nous étonner ; les expériences de Delbet nous ont depuis longtemps appris qu'après la gastro-entérostomie les liquides continuent à passer par le pylore quand celui-ci est resté perméable.

Cela seul suffit à expliquer la douleur. M. Corner cite le cas d’un jeune homme « qui continuait à souf- « frir un an après une gastro-entérostomie et chez « qui on obtint un résultat merveilleux en passant k « un: soie autour du pylore et en la serrant juste « assez pour en fermer la lumière ».

Il serait donc naturel de voir récidiver un ulcère ou même d'en voir apparaitre un nouveau, avec dans

1. Pauchet et Sourdat, Anesthésie régionale, 2° édition, 1916.

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les deux cas persistance des troubles digestifs si la gastro-entérostomie n’était pas accompagnée de son complément indispensable : l'exclusion pylorique seule capable d'empêcher le passage des liquides dans la région ulcérée et de mettre par conséquent l’ulcère au repos, permetlant ainsi son amélioration et sa guérison.

Enfin l'exclusion du pylore supprime la région où

s’élabore la plus grande quantité du sue acide.

Recherchant les contre-indications nous ne voyons avec Lagoutte que € l’état précaire du malade puisqu'avant tout il faut faire vite et encorc, dit-il, la gastro-entérostomie au bouton de Jaboulay est si rapidement terminée qu’on peut la considérer comme n’ajoutant qu’un élément de bien faible importance à l’ensemble de l'intervention.

Pour ce qui est d’autres traitements nous n’en voyons pas de rationnels.

La suture directe. des bords n'est pas possible étant donné dans l'immense majorité des cas l'état des tissus qui bordent l’ulcération. LAS

Quant à la réseetion de la masse ulcérée, € elle ne pourrait être tentée, dit Lagoutte, que dans un nombre très limité des cas (lésion très petite, duodénum très mobile) toutes conditions exceptionnelles. »

Enfin disons pour terminer que le pronostic de la gastro-entérostomie dépendra surtout de la précocité

de l'intervention, bien que la gravité de la perfora-tion duodénale soit moindre que celle de l’ulcère sto-

macal s’il est vrai, comme l’a écrit, en particulier

Mitchell de Belfast, « le pylore se contracte et ferme Je « passage au contenu stomacal. » D'autre part, le contenu du duodénum est moins septique que celui de l'estomac. ;

Il dépendra naturellement d’autres facteurs de gravité sur lesquels nous n’insisterons pas et qui dépen- ; dent de la technique opératoire elle-même etdes soins

consécutifs.

Et nous pensons que dans les cas où la gastroentérostomie ne peut être faite primitivement, ce qui peut se produire par exemple si le malade n'est pas en état de la supporter, elle devra être traitée avec l'exclusion pylorique aussitôt qu'il sera possible. HS,

Nous pouvons donc ainsi résumer très brièvement les conclusions de notre étude sur la perforation

duodénale en arrière de la façon suivante.