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le siège de la lésion d'autre part, elles ne sont guère praticables. Tout au plus, lorsque la douleur accompagnant la rupture s’est un peu calmée, peut-on vérifier, par l'examen radiographique, la présence de l’épanchement pleural. Une méthode d'investigation simple et moins douloureuse pour le malade est celle employée par Gott dons l’observation n° IX. Il fait prendre par la bouche 150 cm? d’eau stérilisée contenant du carmin. Une heure après, il voit l’eau colorée passer par les tubes de drainage de la thoracotomie. En dépit de la netteté des signes physiques et fonctionnels, le diagnostic clinique n’est pour ainsi dire jamais fait. En elfet, il faut attendre Walker (194) pour que le diagnostic soit porté du vivant du malade: encore l’est-il d’une façon accidentelle par le passage d'aliments à travers l'ouverture de thoracotomie. Il en est de même dans l'observation de Markowich et Svetoza, suivie de guérison. À notre connaissance, il n'existe qu'un seul cas où le diagnostic clinique ait été fait pendant la vie du malade : c’est celui signalé par Gott dans l'observation n° IX, où, au dixième jour de la maladie, le chirurgien A. French, de l'Hôpital de Louisville, pense à une rupture spontanée de l'æsophage. Comme on le voit, dans cette unique circonstance, le diagnostic a été porté relativement tard, ce qui prouve que l’une des raisons de notre incapacité à le faire est que la mort précoce ne nous en laisse guère le temps.

En réalité, ces ruptures, que l’on devrait classer parmi les « lausses perforations d’ulcus gastrique » (Smead), sont plus lréquentes qu'on ne le croit. L'on tourne dans un cercle vicieux en ce sens que l'on n’y pense pas, parce qu’elles sont exceptionnelles, mais on peut retourner la proposition et dire que si elles sont rares, c’est que le diagnostic n’en est lamais porté, de sorte que si l'autopsie ne peut avoir lieu, elles passent inaperçues. ÊE En définitive, devant un malade présentant un syndrome péritonéal du type « perforation d’ulcus gastrique » et chez lequel une laparotomie exploratrice sera restée négative, il

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sera bon de penser à la rupture spontanée de l'œsophage et de surveiller les signes d'apparition d’un épanchement pleural, de façon à pouvoir intervenir précocement, ce qui est notre seule chance de succès.

Le diagnostic différentiel devra être fait d'avec

— la perforation d’ulcus gastrique : dans les observations que nous rapportons plus loin, nous retrouvons 7 laparotomies exploratrices dirigées dans ce sens:

— la pancréatite aiguë : la laparotomie exploratrice reste aussi négative;

— l’appendicite (Zéno et Santanelli, obs. VIN);

— l’abcès sous-phénique gauche ouvert dans la plèvre : il est généralement précédé de signes abdominaux nets et là encore la laparotomie nous renseigne;

— l'intoxication alimentaire aiguë (Girard et Kissel, obs. IV). ,

B. — Diagnostic de la perforation.

1° La perforation s’ouvrant dans Ja plèvre présente les mêmes difficultés de diagnostic clinique que la rupture. Cependant ici nous avons l’avantage d’une évolution moins rapide et d'une douleur moins intense qui nous permettra de faire appel à deux moyens d'investigation : la radioscopie et l’œsophagoscopie.

Malgré tout, de même que dans la rupture, le diagnostic clinique est rarement fait, surtout si la perte de substance est minime et n'empêche pas la presqüe totalité des aliments d'arriver jusqu'à l'estomac sans la moindre manifestation œsophagienne. Chez le malade de l'observation inédite de MM. Loubat et Piéchaud, il est probable que la perforation s'est produite à bas bruit et a précédé de quelques jours l’apparition de l’épanchement pleural. Par la suite, les signes de suppuration pleuro-pulmonaire ont masqué les signes œsophagiens de la perforation et ce n’est qu’accidentellement que l’on a fait le diagnostic. L'on peut s'étonner

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de voir, à propos de cette observation, les signes de suppuralion pulmonaire précéder l'apparition de l’épanchement pleural. D'Istria a montré qu'au cours des lésions de l’œsophage, en particulier en cas d’ulcère, il se produit parfois au niveau des poumons de véritables abcès métastatiques; peut-être le cas s’est-il produit ici ? Une autre hypothèse est que la perforation, avant de s’ouvrir dans la plèvre, a formé un abcès du médiastin qui n’a communiqué que secondairement avec la cavité pleurale. Les petites vomiques que présentait le malade avant la constatation de l’épanchement auraient pour origine cet abcès.

Quoi qu'il en soit, si la rupture prend le masque d’une alfection abdominale aiguë, d’une facon analogue, les signes -de la perforation passent au deuxième plan, dissimulés par la prédominance de symptômes pleuro-pulmonaires.

2° Si le diagnostic de la perforation de l'œsophage dans la plèvre est difficile, il n’en est pas de même lorsque l’ouverture se fait dans les voies aériennes. Les troubles de la déglutition, en particulier pour les liquides, signent cette complication qui, dans les cas que nous considérons, se produit chez des sujets encore résistants. Ici encore nous pourrons faire appel à la radioscopie ou à la radiographie pour confirmer le diagnostic clinique. Certains auteurs, et en particulier Berger, condamnent l'emploi des substances de contraste en présence des dangers de suffocation: à condition de ne pas utiliser des doses massives, qui risquent de combler l'arbre aérien, nous croyons, avec Mangalieira Albernaz, qu'il n'existe aucun risque sérieux, L'on peut d’ailleurs, à défaut des rayons X, utiliser une méthode simple, comme le font Bazy et Chêne (obs. XIV), et qui consiste à faire absorber au malade du liquide coloré avec du bleu de méthylène : le malade le crache immédiatement.

L'œsophagoscopie, outre qu’elle permet de vérifier la perforation, est un moyen d’en faire le diagnostic étiologique, qui reste cependant toujours délicat. Seul, un prélèvement fait sous le contrôle de l’œsophagoscope et suivi d'examen

UT ess histologique a des chances de nous renseigner d’une façon certaine. "