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aux ganglions mésentériques dégénérés et cancéreux.

Les sacs herniaires sont envahis.

L’ombilic est aussi une région de prédilection pour les plaques ou les noyaux ; il n’est pas rare de trouver dans la région ombicale un champignon cancéreux volumineux, ainsi que Chuquet en rapporte deux exemples particuliers, et que Villar a signalé.

Nous ne pouvons quitter le péritoine sans faire remarquer le nombre de cas ou de grosses tumeurs sont développées dans les culs-de-sac vaginaux et les ligaments larges, rappelant ainsi l'hypothèse que nous avons reproduite plus haut.

Au milieu d’un processus aussi actif, il serait étonnant que les organes abdominaux restassent indemnes. L’autopsie les montre envahis par un processus centripète semblable à celui de la péritonite tuberculeuse, surtout au mode d’invasion du testicule des enfants atteints de péritonite bacillaire dans les cas de persistance du conduit péritonéo-vaginal.

La néoplasie recouvre les organes d’une loque, d’une carapace de tissu cancéreux., puis pénètre dans leur intérieur en suivant les voies lymphatiques.

C’est ainsi que, au niveau de l’insertion des ligaments suspenseurs du foie, on trouve souvent de fines granulations. Une coupe antéropostérieure du foie montera à l’intérieur de l'organe des modules cancéreux.

On pourra toujours différencier histologiquement les productions d’un cancer modulaire primitif du foie. Hanot et

Gilbert, en effet, ont montré que dans les coupes de carcinome primitif du foie, on pouvait suivre latransformation des trabécules hépatiques qui se transforment sous l'œil en tissu malade. Le cancer secondaire, au contraire, est nettement séparé de la travée du lobule du foie.

L’estomac présente quelquefois une carapace péritonéale cancéreuse. La paroi peut être envahie de dehors en dedans ; mais la muqueuse reste intacte.

L’intestin résistera moins que l'estomac au cercle carci-

nomateux. Souvent il est retréci, et on comprend toute Pimportance clinique que peut prendre cet incident anatomique. ee

Les ovaires souvent scléreux sont indemnes, comprimés et atrophiés. Il faut tenir pour suspect les cas où il y a une tumeur de l’ovaire, si petite qu’elle soit.

Le cancer ne se contente pas toujours de comprimer les organes ; il s’introduit dans les vaisseaux, pénètre dans les veines et on comprend toute la valeur qu’auront les ‘embolies cancéreuses qui vont agir à la fois d’une façon mécanique et d’une façon infectieuse, pour généraliser la tumeur.

Enfin, même les plaies de ponction pourront être envahies, ét le cancer viendra former après la ponction une saillie rougeàtre, sanieuse, véritable chou-fieur qui révêlera la nature de la péritonite ponctionnée. ’

Il ne faut pas oublier que le cancer du péritoine ne se limitera pas à la cavité abdominale,

Les cas de pleurésie secondaire hémorrhagique ne sont pas rares, qu’il y ait ou non des localisations cancéreuses

dope

sur la plèvre. De plus, Landouzy a publié un cas de lymphangite cancéreuse pulmonaire. Chuquet a signalé l’invasion du canal thoracique par la néoplasie.

Fréquemment, on trouve des plaques carcinomateuses

pleurales, qui répondent aux plaques péritonéales sous-diaphragmatiques, car il semble qu’au niveau du diaphragme Ja néoplasie affecte plus volontiers la forme de placards que celles de noyaux ou de tumeurs disséminées.

Bucquoy a publié une observation où on a trouvé au niveau du bord gauche du sternum dans le 5* espace intercostal 12 petites tumeurs grisètres reliées entre elles par des prolongements filiormes.'

On sait depuis que les travaux de Debove (Soc. re 73) que cette propagation est dûe aux lymphatiques et qu’elle se fait principalement par une véritable lymphangite cancéreuse, les voies lymphatiques ne servent pas uniquement de voie de transport, mais sont également atteintes par le processus. |

En dehors des observations de péritonite cancéreuse primitive, il faut même au point de vue de l'anatomie pathologique, dire quelques mots des sarcomes du péritoine. Nous verrons en étudiant le diagnostic qu’il existe des sarcomes retropéritonéaux ; mais leur étude sort de notre sujet.

Nous reproduisons l’Observation II de MM. Kelsch et Wanebrouck (Progrès médical 1881, 17 septembre). — Mais nous ferons remarquer que l’observation est muette sur les ovaires, et qu’il y a coïncidence de 3 fibromyomes utérins. Or, on sait aujourd’hui combien est peu tranchée la :

OBSERVATION 1 s (Tirée de l'Atlas d'anatomie pathologique de Cruveïlhier)

Propagation au sac herniaire. — Femme C...,77ans,entréeà l’hôpital le 1er août 1838, a recu il y a trois mois un coup dans l’abdomen, depuis quinze jours seulement, dévoiement, météorisme, douleur atroce dans le ventre, n’augmentant pas paria pression. Légère réaction fébrile. On ne perçoit par la palpation qu’une sorte d’empâtement de l’abdomen. Le 6 août la malade n’était pas plus mal que le jour de son entrée. Le lendemain matin, elle était morte sans agonie. |

A l’autopsie un litre de sérosité dans la cavité péritonéale. L’épiploon est ratatiné et cancéreux, rempli de suc crémeux. Les autres épiploons et le reste du péritoine renferment des granulations cancéreuses. Tous Les viscères étaient sains. Deux sacs herniaires passaient par l’anneau crural et présentaient des tubercules cancéreux. La mort est attribué à un œ@ème subit.

OBSERVATION IT (résumée)

(Revue photographique des Hôpitaux Bourneville.) :

Cuirasse cancéreuse du squirrhe.— Alexis L..., homme de peine, âgé de 42 ans, entre à l'hôpital Saint-Louis le 25 février 1868. Pas d’antécédents héréditaires. À eu vers 30 ans, à trois reprises différentes, des étourdissements avec perte de connaissance pendant deux à trois minutes. Est sujet à des pituites depuis deux ans.

Son ventre a grossi depuis deux mois environ; les veines

sous-cutanées sont très distendues ; tous les signes de l’ascite sont évidents. Une ponction pratiquée le 15 mars donne 8.700 grammes de liquide clair, lécèrement citrin.

Le 7 avril nouvelle ponction : 9 litres et demi de liquide.

Le 17 juin et le 16 août nouvelles ponctions.

9 septembre. Le ventre a 1 m. 12 de circonférence. L/ædème des membres inférieurs, des bourses, du pénis est très prononcé. Une 5° ponction donne 18 litres de liquide. Le malade a beau-

‘coup maigri mais l'appétit reste bon. Selles régulières, non sanglantes. Pas d’ictère. Sommeil bon. Pouls petits.

M. Hardy, fait remarquer que le ventre a une forme spéciale, qu'il pointe comme celui d’une femme enceinte, il inclinerait

volontiers à croire à l’existence d’un kyste. Le 2 novembre il fait une injection de 200 grammes de solution iodo-iodurée, qui provoque un certain nombre d'accidents imputables à l’iode. Il avait d’ailleurs retiré auparavant une partie du liquide contenu dans l’abdomen. A la suite de cette injection le ventre diminua de volume. Il ne présente plus le 10 décembre que 90 centimètres de circonférence. Au palpé, on sent à gauche de l’ombilic, au niveau de l’hypocondre et du flanc gauche une plaque qui paraît confondue avec la paroi abdominale.

Le ventre continue à diminuer de volume. Les forces reviennent avec l’appétit. Les fonctions digestives s’exécutent bien. L'état général est satisfaisant.

Sorti le 15 janvier 1870 de l'hôpital, le malade y rentre le 7 septembre 1871 pour une pneumonie qui l’emporte.

Autopsie. — Hépatisation rouge et grise des trois lobes du poumon droit. Un peu de congestion au poumon gauche. Rien au cœur.

Le péritoine qui tapisse la face interne de la paroi antérieure de l'abdomen est épars et très adhérent aux enveloppes aponévrotiques sous-jacentes, surtout à gauche de la ligne médiane.

— On constate qu’il forme une sorte de cuirasse cancéreuse ayant dans certaines régions un à quatre centimètres d’épaisseur. La rate est englobée dans la cuirasse cancéreuse.

Epanchement considérable de sérosité dans la cavité abdominale.

Le mésentère, les parties latérales du péritoine sont envahis par le cancer.

Ganglions hypertrophiés, cancéreux.

Le foie présente quelques noyaux cancéreux.

Les autres viscères sont sains.

OBSERVATION III (Société anatomique, 1869, par Alling)

Tablier cancéreux. — Salle Sainte-Eugénie, n° 9, est entrée le 30 avril 1869, la nommée Y..., âgée de 33 ans, se portant habituellement bien, elle n’a jamais été malade, si ce n’est pour une fièvre typhoïde, à 12 ans.

Depuis un mois, elle vomit tout ce qu’elle prend, et son ventre commence à enfler. Le ventre grossit ensuite de plus en plus et arrive à gêner la respiration.

Depuis un mois aussi, elle a maigri avec une rapidité

effrayante. Aujourd’hui, à l'entrée, elle est d’une maigreur très grande ; avec cela un ventre énorme. La percussion du ventre donne un flot manifeste, et le liquide se déplace, ainsi que la sonorité, avec les changements de position de la malade, le ventre est très tendu, non douloureux. Il n’y à qu’un point très limité où la sonorité persiste, c’est au niveau du cœur.

Il n’y à pas de signes de tubercules dans les sommets des poumons. Quelques râles muqueux dans le côté muqueux.

Elle reste jusqu’au 4 mai sans rien présenter de neuf ; le len-

demain de son entrée elle avait cessé de vomir, mais elle a recommencé ensuite. |

Le 4, pendant la visite elle est prise subitement d’une dyspnée considérable ; le soir, la dyspnée avait diminué un peu, mais était encore très pénible. Injection de morphine qui la soulage, mais le lendemain 5, à trois heures du matin, elle meurt.

Autopsie. — Les poumons sont assez congestionnés dans leur bord postérieur. Quelques adhérences anciennes du poumon droit.

Rien d’anormal au cœur.

Abdomen. — Cancer du péritoine avec ascite considérable.

Le grand épiploon forme un vaste tablier cancéreux occupant presque toute la hauteur et la largeur de l’abdomen, épais de 5 à 6 centimètres par places. C’est une espèce de vaste choufleur étalé, solide et riable, de couleur jaunâtre comme de petits pelotons graisseux. La face inférieure du diaphragme est couverte de ces végétations formant des masses plus ou moins volumineuses.

Tous les organes, foie, rate, rein, utérus, ovaire donnent implantation à ces végétations ; partout elles ont poussé : sur le mésentère, sur les parois de l'abdomen, dans le bassin, dans le cul-de-sac utéro-rectal, Mais tous les parenchymes sont sains, les reins seuls sont pâles. Les ganglions mésentériques for-. ment des masses cancéreuses ainsi que les ganglions gastrohépatiques.

L’estomac est le siège d’une dégénérescence cancéreuse qui paraît plus ancienne. Sa petite extrémité forme une espèce de coupe solide, un peu plus épaisse vers le pylore, où sa paroi a environ 1 centimètre à 1 centimètre 1/2. Le reste de l’estomac paraît sain ; sa surface interne n’est pas ulcérée. La sonorité persistante signalée au niveau du cæcum s’expliquait ainsi : le

Es

cæcum faisant saillie sur le bord correspondant de la masse épiploïque, était bridée et maintenu en place. Au microscope, la paroi de l’estomac est formé par du cancer alvéolaire: le reste de cette masse est aussi du cancer, mais semble constitué par la variété mixome.

OBSERVATION IV (résumée) (Bulletin, Société anatomique, 1872. Cornil et Robin.)

Masse gélalineuse d'un cancer colloïde. — Pas d’antécédents héréditaires, ni de maladies antérieures. La malade à eu 3 couches et ? fausses-couches.

Six mois après sa dernière couche, elle sentit dans le flane gauche un corps arrondi, dur, peu mobile, indolore à la pression. En 1870, métrorrhagie qui dure 4 mois : on en vient à bout par le tamponnement.

L'état général était resté bon, toutes les fonctions s’accomplissaient normalement. En avril 1872, les règles cessent complètement. Le ventre augmenta de volume, devint douloureureux ; l’état général devint mauvais.

Le 26 mai 1873, la malade entra à la Charité. Femme pâle. Amaigrissement considérable contrastant avec le volume énorme du ventre. Pas de douleurs à la palpation, pas de bosselures. A la percussion : matité générale, ne se déplaçant pas par les changements de position du corps. Fluctuation très superticielle. Rien n’est révélé par le toucher vaginal.

Dyspnée, mais pas de signes Stéthoscopiques.

Anorexie, Nausées, Diarrhée permanente depuis un mois.

On pense à un kyste de l’ovaire. — Le 29 Mai, on fait une ponction qui reste négative. Dans les jours qui suivent, la malade a des vomissements incessants, ne va pas à la selle ; le

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faciès est très altéré, le ventre est ballonné. Elle ne peut plus uriner. Mort le9 juin.

Autopsie. — Péritoine dur, épaissi, très adhérent aux tissus voisins. Entre les 2? feuillets se voit une masse gélatineuse, formée par une dégénérescence, colloïde générale du péritoine. Elle est composée d’une loge principale limitée en arrière par la masse intestinale, en bas par l’utérus et ses annexes et contenant environ 15 litres de matière glutineuse, circonscrite dans de larges alvéoles, finement vascularisées.

Derrière cette tumeur, se voient les intestins dilatés par les gaz. Leur tunique péritonéale est recouverte d’une grande quantité de petites ébours confluentes et vasculaires. Le péritoine qui se trouve en avant de la tumeur offre le même aspect ainsi que les portions de séreuses qui recouvrent divers viscères de l'abdomen, LE

Lie grand épiploon a l’aspect d'une corde arosse comme le pouce qui va de la courbure inférieure de l’estomac jusqu’à la vessie.

Les autres organes de l’abdomen paraissent sains à l’œil nu.

Les poumons sont sains. :

Dans le péricarde, un demi-verre de liquide étions, trouble; quelques taches laiteuses surtout vers la pointe du cœur. Celui-ci est sain,

Le microscope a démontré qu il s'agissait d’un carcinome colloïde.

OBSERVATION V (résumée) (Mongird).

(Atlas d'anatomie pathotogique, Cruveilhier)

Antoinette S., âgée de 50 ans, enfre à l’hôpital le 5 décembre 1840. Jamais malade. N’a pas vu ses règles depuis 1 an 1/2. Au mois d'avril ressent une certaine gêne dans l’abdomen, qui n’est devenu considérable que depuis un mois. Etat actuel :

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abdomen volumineux, comme dans une ascite de moyenne dimension : la fluctuation n’est pas évidente. Par une pression brusque, on a la sensation d’un corps dur, profondément situé. Pas de douleur. Ni diarrhée, ni vomissements. Diagnostic : péritonite chronique latente, probablement tuberculeuse. La malade meurt.

Autopsie. — Plusieurs litres de sérosité sanglante étaient contenus dans la cavité abdominale. Une masse encéphaloïde énorme, divisée en lobules, maculée de sang, remplissait l’hypogastre, les fosses iliaques, la région obilicale et les régions lombaires. Cette masse, d’une mollesse telle qu’elle se déchirait par le plus léger contact, naissait du petit bassin. Le grand épiploon se confondait avec elle. Les intestins grêles et le gros intestin étaient comprimés, resserrés sur eux-mêmes.

La vessie, l'utérus et le rectum étaient parfaitement sains, de même que le foie, la rate, l'estomac et les organes contenus dans la cavité thoracique. Mais, au milieu de cette masse, il fut impossible de trouver les ovaires et les trompes : soit que ces organes eussent été le point de départ de la maladie, soit qu’ils eussent été consécutivement envahis.

Une section de la tumeur, pratiquée dans divers sens, a montré que son tissu était blanc et mou, qu’il était pénétré de vaisseaux sanguins très considérables, d'apparence veineuse, dont un grand nombre étaient le siège d’une phlébite, caractérisée par la coagulation du sang adhérent aux parois veineuses. Cette masse encéphaloïde était en outre parsemée de foyers sanguins qui donnaient à ce tissu l’aspect d’un cerveau frappé d’apoplexie; de ces foyers sanguins, les uns étaient de date récente, les autres d’une date ancienne annoncée par l’altération qu’avait subie le sang. :

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OBSERVATION VI (Aslanian, 1894-1895, p. 150-151)

H. M..., âgée de 43 ans, est entrée dans le service de M. le

Dr Poucel, le 13 novembre 1893.

Antécédents.— Nuls. GA

Débuts. — Deux mois auparavant la malade a constaté que sa défécation devenait douloureuse; quelques temps après elle a eu certains troubles dyspeptiques: gonflement du ventre après l’indigestion des aliments, essoufflements, augmentation d’une douleur abdominale sourde et continue. Le gonflement du ventre a augmenté peu à peu, rétrocédé par une purgation, et repris de nouveau dans ces jours derniers. La malade a beaucoup maigri et pali. |

Examen clinique. — Actuellement l'appétit est faible, la digestion mauvaise, la défécation difficile. La ponction n’est pas douloureuse. La malade tousse un peu ; ses crachats sont muqueux ; elle ne dort pas; ventre de batracien, sans vergétures ni saillies irrégulières. Matité vers l’hypogastre et les flancs. La courbe de la matité se déplace selon la position de la malade. pas de sensation de flot. La palpation est indolente. On sent dans la région ombilicale un gâteau dur, mobile, ballotant et sonore à la percussion. Il paraît suspendu par son bord supérieur;-son bord inférieur fuit avant d'arriver à l’arcade pubienne. A droite, sur la ligne mammaire, à la hauteur de l’ombilie, il paraît se continuer avec une grosseur immobile et mal limitée, le toucher vaginal est impossible par la présence de l’'hymen. Au toucher rectal la face postérieure du rectum parait couverte de petites végétations dures et un peu douloureuses à la pression. Pas d’engorgement ganglionnaire aux aines, niau

ns. 90 — cou. Quelques frottements pleureux et râles secs du côté du poumon droit.

Le 18 novembre. Laparatomie exploratrice. L'ouverture du péritoine donne issue à cinq litres de liquide jaune roussâtre. La tumeur ballottante est formée par le grand épiploon durci et épaissi (2 à 3 cent.) dans toute son étendue. La face antérieure de ce gâteau epiploïque, d’une couleur lie de vin, parsemée de taches bleues foncées, adhère au péritoine pariétal sur la ligne mammaire, au-dessous des fausses côtes. Le bord inférieur est libre. La face postérieure a contracté des adhérences avec les anses de l’intestin grêle. La séreuse intestinale est injectée ; le péritoine pariétal l’est encore davantage ; il a une couleur violet et il est parsemé de nombreux noyaux secondaires, dont le . nombre augmente vers les flancs et le bassin. Le péritoine pelvien présente les mêmes altérations : ses culs-de-sac sont déformés par les fausses-membranes et les noyaux néoplaxiques. Les nodosités de la face postérieure de l’utérus ne sont que des noyaux secondaires. Lavage du péritoine à l’eau ditillée et suture pariétale. 3: |

Les suites opératoires ont été des plus bénignes. La malade est sortie Le 16 décembre ayant l’appétit bon, la digestion facile et une sensation de bien être satisfaisante. Le ballonnement du ventre n’a pas repris. ‘

En ville, son état a été satisfaisant pendant un à trois mois; plus tard, les troubles digestifs, le gonflement du ventre ont reparu, et la malade est morte cinq mois après l’opération par le progrès de l’intoxication cancéreuse.