CHAPITRE II

SYMPTOMATOLOGIE

Tous les symptômes qui accompagnent la péritonite tuberculeuse ont été fort bien décrits pour la première fois par Hémey, dans son excellente thèse de 1866. Aussi n'insisterons-nous pas longuement sur ce chapitre symptomatologique. Nous allons passer rapidement en revue, tous les signes cliniques, au moins les plus importants, qui pourront nous aider dans le chapitre suivant à poser un diagnostic précis.

Le début de la maladie est excessivement variable. Le

plus ordinairement il est lent et insidieux. « Ce n’est pas, dit « Grisolle, chez des sujets malades. ou manifestement tu- « berculeux qu'elle se déclare ; mais elle affecte des indivi- « dus en apparence très bien portants. Je n'ai pas encore « vu d'exception à cette règle du moins chez les adultes et « les Jeunes gens ». Très rarement, la péritonite tuberculeuse est chronique d'emblée. Quelquefois elle s'annonce par de l'inappétence, une faiblesse générale. Ailleurs, ce sont les symptômes péritonéaux qui semblent avoir une prédominance très marquée.

Grisolle insistait surtout sur la douleur abdominale vive

qui, d’après son opinion, marque la période initiale de la

» ‘ar :Rénafité

maladie : « Le ventre, dit-il, est presque aussi sensible que « dans une péritonite très aigue. » Nous verrons plus loin ce quil faut penser de ce symptôme. Disons seulement ici que son inconstance ne permet pas d’en faire un signe pa-

.thognomonique de tuberculose péritonéale.

Pour Iémey, la fièvre qui existe à la période initiale, serait d’une valeur diagnostique considérable, « Le début de la péritonite tuberculeuse est souvent marqué par un état fébrile aigu. » Mais cette fiévre est aussi un des principaux signes de tuberculose pulmonaire en pleine évolution. Nous pensons donc que l’assertion d'Hémey doit être accueillie avec beaucoup de réserves.

L’épanchement dans les membres inférieurs signalé par Andral, n’est pas très fréquent au début de Faffection. De plus,ilest une cause sérieuse d'erreur de diagnostic, car on le trouve constamment dans les cardiopathies chroniques.

En résumé, nous dirons qu'il existe trois modes de début qui sont, en les énumérant par ordre de préquence :

4° Début lent et insidieux sans symptômes bien nets. Grisolle).

20 Début fébrile aigu, avec phénomènes péritonéaux (Hémey).

3 Début fébrile aigu sous forme de phthisie générale, suivi de localisation rapide sur le péritoine.

A la période d'état. les malades présentent les signes suivants :

Le ventre offre deux aspects bien distincts: ou bienilest

Fire

augmenté de volume (c’est le cas le plus souvent observé), ou bien il est diminué considérablement.

L'augmentation de volume du ventre survient lentement, graduellement ; elle s'accompagne dans quelques cas de douleurs, ou peut se faire sans que le sujet en soit Incommodé. La douleur, quand elle existe, est accrue par la pression et la percussion. La distension de la paroi abdominale par le liquide est parfois si considérable, que la respiration est gênée. Le malade est en proie à une dyspnée qui nécessite une intervention rapide, sous peine de voir survenir une syncope mortelle. A la percussion, l'abdomen donne un son clair dans toute son étendue, ou bien sonore en certains points, il est mat en d’autres.

Ces zônes de matité et de sonorité entremêlées irrégulérement,produisent ce que lon a appelé la matité en damier. Si le liquide est très abondant, la matité occupe les parties déclives de l’abdomen et sa limite supérieure est une ligne courbe à concavité supérieure. Cette ligne se déplace dans les mouvements du sujet. Il y a une fluctuation mianifeste. C’est en somme l’ascite des cardiaques avec tout son cortège classique de symptômes.

La seconde forme du ventre est de beaucoup la plus rare. Nous ne pouvons mieux faire pour en donner la description que de rappeler un malade que nous avons vu à l'hôpital mixte de Dieppe dans le service de M. le D' B... Chez ce malade, un jeune soldat, il y avait une véritable rétraction de la paroi abdominale. Les épines iliaques antérieures et supérieures formaient sous la peau deux saillies.

très marquées. Les côtes se dessinaient nettement. Au palper l'abdomen donnait la sensation d’un empâtement profond ettrès étendu. Les anses intestinales, agglutinées par de nombreuses adhérences que l’on reconnaissait à un crépitement particulier était refoulées en arrière et maintenues le long de la colonne vertébrale. L'amaigrissement était extrême el les symptômes pulmonaires assez accentués. De plus, des vomissements continuels empèchaient toute alimentation. La cachexie tuberculeuse fit de rapides progrès et la mort arriva en très peu de temps.

Si nous avons rapporté cette observation, c’est qu'elle présente un symptôme que l’on retrouve plus fréquemment dans cette forme sèche de Ia maladie, que dans la forme ascitique : Nous voulons parler des vomissements. Mais 1l s'en faut de beaucoup que l’on constate ces vomissements dans toutes les péritonites tuberculeuses. Clément, dans sa thèse, ne les a notés que onze fois sur trente individus. [ls se rencontrent à toutes les périodes de la maladie, mais se manifestent surtout à l’occasion des recrudescences inflammatoires. Rilliet et Barthez ne les ont observés que trois fois chez l’enfant. Ils sont donc. à cet âge de la vie, d’une extrême rareté.

Enfin les symptômes généraux de tuberculose se joignent aux symptômes locaux : amaigrissement, diarrhée, aspect anémique du visage, vivacité du regard, accès de fièvre, sueurs nocturnes, en un mot tous les signes de la phihisie à la dernière période se rencontrent également

dans la tuberculose péritonéale.

Are

Pour compléter l'étude de cette symptomatologie nous devons dire un mot de la marche et de la durée de la maladie :

La marche est continue, progressive, avec exacerbations, Parfois, mais assez rarement, il y a des rémittences plus ou moins prolongées, pendant lesquelles lessymptômes s’'amendent réellement et qui donnent au malade et à son entourage l'illusion d'un retour rapide et définitif à la santé.

L’appréciation de la durée est très variable, ce qui s'explique facilement d'ailleurs, par le caractère insidieux des phénomènes initiaux. Pour Grisolle, les limites extrêmes sont de deux mois à deux ans. Ici encore, il faudra faire quelques restrictions et prendreen considération, l'âge du sujet et sa force de résistance.

Si nous voulons résumer les caractères symptomatologiques de la péritonite tuberculeusé, nous les diviserons en trois séries :

1° Signes physiques;

2*Troubles des fonctions digestives et douleurs abdominales ;

3° Signes généraux.

Nous allons maintenant rechercher si l’étude de ces phénomènes peut permettre de poser un diagnostic certain . de tuberculose péritonéale à son début.