SIXIÈME LEÇON

29 avril 1857.

Messieurs ,

Nous avons appelé votre attention sur les troubles fonctionnels que détermine dans l'économie vivante toute modification des propriétés physiques du sang. La température du liquide, les proportions de ses éléments , l'addition de nouveaux principes, la soustraction de quelques-uns des matériaux qui le constituent normalement, ce sont là autant de questions dignes du plus haut intérêt. Il est surtout un point capital dans l'étude des phénomènes physiologiques ou pathologiques dont l'appareil circulatoire est le siège, je veux parler de la coagulabililé du sang. Nous avons tenté à ce sujet quelques expériences , hasardé des conjectures plutôt qu'affirmé des théories , et par l'aveu de notre ignorance, indiqué tout ce qui restait à Taire avant que la science ne fut arrivée au degré d,1 certitude que tout esprit sévère est en droit

d'exiger. Je vous disais qu'une foule de maladies , rattachées jusqu'ici à des lésions primitives des solides, reconnaissent comme point de départ une modification de la faculté qu'a le sang de se solidifier : les fièvres graves me semblaient devoir être rangées dans cette classe. J'ajouterai que certaines affections aiguës qui ne sont point accompagnées d'un appareil de symptômes aussi formidables, paraissent aussi reconnaître une semblable origine» Les pièces pathologiques déposées sur celte table viennent à l'appui de cette assertion : je les ai ce matin fait apporter de l'IIôtel-Dieu. L'état de la malade à qui elles ont appartenues m'a paru se rattacher trop intimement à nos recherches actuelles pour que je laissasse échapper l'occasion de vous en dire quelques mots. Voici les principales circonstances de son histoire.

Cette femme , à la suite d'un accouchement laborieux qui avait nécessité l'emploi du forceps, était entrée à l'hôpital offrant tous les signes de ce qu'on est convenu d'appeler une inflammation de la matrice. Le ventre était tendu, l'organe utérin sensiblement plus volumineux qu'il ne devait l'être : il se passait là un travail morbide que l'on combattit par les moyens accoutumés. Cependant le mal continuant à faire des progrès, la malade est morte hier dans la journée. L'autopsie, faite ce matin, a montré les particularités suivantes.

La cavité de la matrice offre son aspect naturel, seulement , en comprimant ses parois , on fait sourdre des gouttelettes purulentes par l'orifice de larges veines qui s'y abouchent. Son tissu incisé

dans diverses directions a paru sain : mais on reconnaissait les vaisseaux lymphatiques et veineux aux traînées de pus qui sillonnaient l'organe. Vous pouvez encore constater aujourd'hui ces diverses altérations. Au moment où mon bistouri divise le parenchyme utérin , la matière purulente apparaît sous forme de fusées grisâtres. En raclant avec le dos de l'instrument la surface des incisions, ou en y faisant arriver un courant d'eau , on voit de la manière la plus évidente que le pus n'est point infiltré dans les mailles de la matrice, mais qu'il est contenu dans les veines et les vaisseaux lymphatiques. Envisagé comme altération locale , cet état particulier du système vasculaire ne peut être défini, et à plus forte raison ne peut-on établir de relation entre la nature de l'affection et la gravité des symptômes. Direz-vous qu'iry a phlébite ? Nous nous sommes expliqués sur la valeur ou plutôt sur le non-sens du mot inflammation. Appelez du nom qui vous sourira le plus ces dépôts morbides dans la cavité des vaisseaux utérins, jamais vous n'arriverez à expliquer par leur seule influence la cause de la mort : aussi n'est-ce pas là qu'il faut la chercher.

En examinant l'appareil respiratoire , on voit que les deux poumons gorgés d'un sang noirâtre et visqueux ont perdu leur perméabilité. Leur tissu présente les caractères anatomiques de l'engouement; il est lourd , non élastique, plus rouge qu'à l'état normal. L'air insufflé dans la trachée n'arrive pas jusqu'aux cellules pulmonaires, il semble s'arrêter au niveau des ramifications bron-

chiques de moyen calibre. Les matériaux épanchés sont liquides : en aucun point du poumon , on ne rencontre ces indurations que dans le langage des écoles on désigne par répilhète d hépatisation. Est-ce à dire que la pneumonie était restée au premier degré? non; les altérations dont le tissu pulmonaire est le siège sont trop profondes pour qu'il n'y ait pas là autre chose qu'un simple engouement. Voyons quelles sont les causes qui ont pu amener ces désordres tout spéciaux de l'organe respiratoire.

Quand on envisage isolément les lésions de la matrice et celles du poumon , on ne voit pas en quoi elles se ressemblent : mais si on les rapproche l'une de l'autre, si on les compare, on est frappé d'un premier fait, savoir que dans les deux cas la maladie a eu pour siège le système circulatoire. Comment des vaisseaux aussi différents par leur position que par leurs structures sont-ils simultanément affectés ? D'abord rien ne prouve qu'ils le soient : de ce que vous trouvez dans une grosse veine du pus , dans des tuyaux capillaires des engorgements, vous n'êtes pas en droit de conclure que les parois vasculaires sont primitivement malades.

A l'état physiologique, les tuyaux sanguins jouent un rôle bien voisin du passif; par quelle singulière métamorphose leur rôle dans les maladies deviendrait-il exclusivement actif ? Il y a au moins possibilité qu'ils ne soient pas affectés tout d'abord. Je dis plus , tout porte à croire que pour le cas qui nous occupe maintenant , les liquides

eux-mêmes étaient altérés , et que cette altération consistait dans un défaut de coagulabilité du sang. Si cette femme avait été placée dans mes salles, que seul j eusse fait l'autopsie, vous pourriez peut-être soupçonner en moi une opinion préconçue sur la nature même de sa maladie : mais le témoignage de la personne qui m'a communiqué ce fait ne peut donner lieu à une semblable cause d'erreur. C'est un élève, tout-à-fait étranger à mes recherches habituelles, qui a été frappé, en ouvrant le cadavre, de 1 état particulier du sang. Le cœur, les gros vaisseaux ne contenaient point de caillot fibrineux ; le sang avait conservé la liquidité qu'il offre chez l'individu vivant.

Vous n'avez pas oublié les expériences que nous avons faites sur l'introduction dans le torrent circulatoire du sous-carbonate de soude. Les animaux ont succombé à des altérations pulmonaires analogues à celles que présente cette femme. Quant au pus trouvé dans les veines et les lvmphatiques de l'utérus , il est très probable qu'il s'est formé par suite de l'altération des liquides. Vous ne pouvez admettre qu il a été absorbé à l'inté~ rieur de la matrice , puisque ce viscère n'en présente aucuns vestiges dans sa cavité ni dans l'interstice de ses fibres. Remarquez que les modifications survenues dans la structure et la vitalité delorganede la gestation par le fait delà grossesse, et surtout d'un accouchement pénible disposaient son tissu à participer aux moindres souifrances de l'économie. Tout élément morbide charrié par ie sang dans la généralité des tissus tendait évidem-

ment à se localiser en ce point. Aussi je n'hésite point à attribuer une influence immense à l'état particulier du sang dans la production des phénomènes pathologiques dont vous voyez sur ces pièces les tristes conséquences. Rendre au sang sa coagulabilité , telle était, si je ne me trompe, la première indication thérapeutique. Malheureusement nous sommes encore à trouver le moyen d'atteindre ce but durant la vie, et l'empyrisme reste la base de notre traitement.

Nous revenons sans cesse à ces questions d'altération du sang, car sans cesse elles s'offrent à nous à propos des maladies graves qui frappent l'organisme. Tant qu'on n'a vu partout qu'inflammation , on s'est contenté d'épuiser les malades par des émissions sanguines , sans songer que plus on saigne , plus on diminue la partie fibrineuse du liquide animal. L'art du médecin a plutôt consisté à varier les procédés d'extraire le sang qu'à étudier les effets physiologiques de sa soustraction.

Si le sang a perdu sa coagulabilité, croyez-vous pouvoir la lui restituer en ouvrant à chaque instant la veine ? Bien loin de là, vous augmentez sa partie séreuse. La saignée dans ce cas n'est pas seulement inutile, mais même elle aggrave les phénomènes morbides en faisant prédominer l'élément du sang qui n'est point susceptible de se solidifier. Vous savez qu'un des effets de la saignée est de rendre le sang plus aqueux. Nos expériences ont mis ce fait hors de doute. Ne trouverez-vous pas dans cette pratique routinière des médecins de toujours extraire du sang , l'explication d'une

foule de phénomènes qu'ils attribuent à l'intensité de la maladie bien plutôt qu'à leur aveugle thérapeutique? Tous les observateurs ont signalé ce caractère particulier de certaines affections, qui bien loin de décroître, semblent devenir de plus en plus graves à mesure qu'on réitère les émissions sanguines. Au lieu de s'arrêter, de suspendre l'emploi d'un moyen aussi éminemment nuisible, on redouble d énergie en même temps que le mal redouble d'activité. Qu'arrive-t-il ? croyant devoir lutter contre l'élément inflammatoire , on épuise les forces du malade qui finit par succomber, moins à la maladie elle-même qu'au traitement qu'on se persuade avoir dirigé contre elle.

Les expériences auxquelles nous nous livrons maintenant n'ont pas seulement pour but déc'aircir certains points de phvsiologie, mais elles tendent aussi à donner la clé de plusieurs phénomènes pathologiques dont le mécanisme nous a échappé jusqu'à ce jour. Déjà noiis sommes arrivés à quelques résultats curieux qu'il nous faut accepter malgré nos prévisions théoriques : je dis malgré, car vous avez pu voir que les résultats fournis par l'expérience n'eut pas toujours été tels que nous les avions annoncés; plusieurs même ont paru directement opposés à notre manière devoir. Résumons en quelques mots les importants phénomènes iris au jour par nos expériences.

La pression exercée par le sang contre les parois artérielles reconnaît trois sources principales : le volume du liquide, la contraction du cœur, les mouvements respiratoires. Ces trois puissances

T. m. Mayendie.

mécaniques n'ont pas un égal mode d'action. La première agit uniformément dans tous les sens, la seconde dans une seule direction, da centre à la périphérie, la troisième est alternative, tantôt elle accroît , tantôt elle diminue la pression. Nous reviendrons isolément sur ces influences hemodynamiques , en ayant soin de tenir compte des autres forces secondaires dont 1 étude nous facilitera l'intelligence de plusieurs particularités des mouvements de nos liquides.

Nous avons cherché de deux manières différentes à augmenter le volume du sang : dans ces deux circonstances, nous n'avons point obtenu d'augmentation de pression. Lorsque par l'effet de l'introduction dans les veines d'une notable quantité d'eau tiède, le mercure est tombé audessous de son premier niveau , nous nous sommes dit : il y a donc ici une autre cause que le volume du sang qui influe sur la pression. Celle autre cause doit même être plus puissante que celle que nous voulons apprécier , puisque la colonne baisse alors que la masse du liquide circulatoire est presque doublée. L'explication de ce phénomène nous a paru devoir se rencontrer dans les modifications apportées à la composition du sang. L'eau, en touchant la fibre musculaire , diminue son énergie, et l'action vitale neutralise sans doute l'effet physique. A mesure que nous poussions une nouvelle injection, à mesure la contractilité des parois vcntriculaires perdait de sa puissance : par conséquent , la hauteur du mercure diminuait.

En serait-il de même si on introduisait dans les veines un fluide de la même nature que celui qu'elles charrient habituellement ? La théorie répondait négativement; mais peu confiants dans son seul témoignage , nous avons fait l'expérience en transfusant le sang d'un chien sur un autre chien. Vous connaissez les résultats de ces tentatives. D'abord la colonne du mercure s'est maintenue à peu pi es à son niveau normal : ce n'est que vers la fin de l'expérience , alors que le système vasculaire était pour ainsi dire vide de sang, qu'elle a notablement baissé. Doit-on attribuer cet abaissement à la diminution du volume de liquide ou bien à l'épuisement de l'animal dont une hémorrhagie aussi abondante avait épuisé les forces? Peut-être ces deux causes y ont elles concouru. Je suis cependant porté à attribuer à la seconde la plus large part.

Ainsi, Messieurs , quelque confiance que vous inspire une théorie, quelque vigoureux que soient les raisonnements sur lesquels elle repose, ne négligez jamais d en appeler à l'expérience : que l'exemple dont vous venez d'être témoins ne soit pas perdu pour vous. Je pourrais vous citer des milliers de cas analogues où l'observation directe des phénomènes a donné un éclatant démenti à des assertions qui paraissaient tellement certaines qu on avait cru inutile de vérifier leur exactitude. 11 est un fait surtout que j" me plais à rappeler dans nus leçons , car il montre quelle innuense distance sépare quelquefois le vrai du vraisemblable : permettez-moi de vous le raconter encore.

Tous les physiologistes avaient signalé la rétine comme douée de la sensibilité la plus exquise. Puisque le simple ébranlement de la lumière produit sur cette membrane une impression si vive, quelle ne doit pas être l'atrocité de la douleur que déterminerait sa blessure par un corps solide! Personne ne s'était avisé de mettre en doute la réalité de ce phénomène, et même la rétine était volontiers citée comme le type de la sensibilitéanimale. De là, l'important précepte dans l'opération de la cataracte d'éviter que 1 aiguille ne s'égarât au fond de l'œil sous peine de voir l'individu tomber dans d'horribles convulsions: Il m'avait semblé plusieurs fois , en abaissant le cristallin sur des animaux, que l'instrument touchait la rétine sans qu'il en résultât la moindre manifestation de douleur : mais préoccupé de l'extrême sensibilité de cette membrane , j'attribuais ce contact à une fausse sensation de ma main. Un jour cependant, voulant m'assurer du fait, je pique avec l'aiguille la rétine d'un chien : rien. Je pique encore : rien ; aucun indice de douleur. Je crois que c'est une disposition individuelle, qu'il existe ici une modification morbide de l'appareil de la vision : je répète l'expérience sur d'autres animaux, et sur 1 homme lui-même: toujours les résultats sont négatifs. Force donc fut pour moi d'établir que bien loin d'être la partie la plus sensible de l'économie , la rétine est absolument dépourvue de sensibilité tactile. Et cependant , Messieurs , vous conviendrez que les idées admises par les physiologistes et que j'ai long-temps

partagées sur les propriétés de cette membrane réunissaient tous les degrés de probabilité que peut fournir la logique la plus sévère.

Défions- nous donc en général des rapprochements basés exclusivement sur L'analogie. C'est surtout dans une science aussi grave que la nôtre qu'il convient de ne jamais perdre de vue cet axiome de la philosophie ancienne : le sage n'affirme rien qu'il ne le prouve.

Je ne prétends point conclure des expériences que nous venons d'essayer, que le volume du liquide est sans influence sur la pression : ce serait rejeter trop légèrement un fait , par cela seul qu'il ne nous a point paru démontré dans une première tentative. Bien que solidaires les uns des autres, les tuyaux artériels sont peut-être soumis isolément à certaines modifications locales. M. Poiseuille a prouvé que les mouvements de la respiration ne retentissaient pas avec une égale énergie dans les vaisseaux éloignés du thorax et dans ceux voisins de cette cavité. Ne serait-ce pas là la cause des résultats négatifs où nous sommes arrivés? Nous n'avons expérimenté que sur la carotide , c'est-à-dire sur une artère immédiatement influencée par le jeu de la pompe aérienne. 11 serait possible que le voisinage de cet agent si puissant de pression nous eût empêchés d'apprécier les effets produits par la soustraction du liquide. Aussi nous abstiendrons-nous de tirer des conséquences générales d'un fait qui peut n'être pas exempt de quelque inexactitude. Ce n'est qu'après avoir répété l'expérience sur d'autres artères que nous

( 102 ) serons en droit d'émettre une opinion sur le rôle joué par le volume du fluide circulatoire : question neuve , question digne d'une minutieuse enquête , puisque sa solution doit éclairer un des points de pratique les plus importants , je veux parler de la valeur thérapeutique des émissions sanguines.

En pratiquant la transfusion, nous avions pensé que l'ascension de la colonne du mercure serait en rapport exact avec l'augmentation de la masse du sang. Il n'en a été rien : le niveau est resté à peu près uniformément au même degré. Je ne serais pas surpris qu'au lieu d'un simple effet mécanique, nous n'eussions déterminé dans l'appareil vasculaire des phénomènes vitaux par l'introduction d'un liquide autre que celui qui doit normalement circuler au sein de l'organisme. Le sang d'un chien n'est point, littéralement semblable au sang d'un autre chien : il y a peut-être pour chaque animal une individualité dans les liquides comme dans les formes extérieures du corps. L'âge, la taille, la vigueur, le genre de nourriture, impriment à chacun un cachet spécial. En même temps qu'un liquide étranger a touché la fihre musculaire, il en a modifié la force contractile. De là sans doute des changements apportés à l'énergie avec laquelle le cœur lance le sang dans le système artériel.

Il est arrivé à ce chien ce qu'on observe chaque fois qu'on pousse dans les veines une injection quelconque : les fonetions des grands appareils ont été momentanément troublées ; l'animal est ton, hé malade, et même aujourd'hui il n'est pas

très bien rétabli. Du temps qu'on pratiquait la transfusion sur l'homme , on a eu fréquemment l'occasion de signaler de formidables accidents à ]a suite de cette opération. jNous possédons quelques cas relatés par les auteurs contemporains , mais nous manquons de détails précis sur la nature même des lésions , sur l'espèce d'organes le plus souvent affectés. Entre autres phénomènes morbides , ce chien offre une altération (pi'on retrouve constamment chez les animaux dont lesang a été changé dans sa composition; c'v&lY ophfhalmie purulente. Ce malin, quand on la ramené dans le laboratoire, ses paupières étaient collées par une humeur visqueuse, d'un blanc sale; la conjonctive boursoufflée, recouverte d'une couche pseudo-membraneuse, semblait gorgée de liquide puriforme, épanché dans les aréoles du tissu cellulaire sousjacent. Vous ne voyez plus ici que la rougeur du globe oculaire, carie pus exhalé entre les paupières a été enlevé avant la leçon. J avais oublié de prévenir mon préparateur que j'allais dire un mot de cette altération de sécrétion , et en faisant la toilette de l'animal, il a sans le vouloir, détruit une partie de ce qui nous intéressait davantage.

Nous avons déjà eu l'occasion de vous communiquer nos soupçons sur la nature de i'ophthalmie purulente. Si ces observations se répètent, si les modifications de la composition du sang entraînent toujours après elles des désordres analogues vers la muqueuse de l'œil , il faudra bien admettre que Cette inflammation, n'est autre chose que l'expression locale d'une altération du sang.

Nous savons par la théorie et l'expérience que la diminution de retendue du cercle que le sang parcourt augmente inévitablement la pression. Nous nous sommes assurés à plusieurs reprises qu'en suspendant la circulation dans la carotide, droite , le mercure s'élevait davantage sur l'artère opposée ; qu'il baissait au contraire, quand on rendait au vaisseau sa perméabilité. Il y a long - temps que M. Poiseuille a établi ces faits sur des preuves irrécusables. Vous avez vu la compression de l'aorte déterminer rapidement l'ascension du mercure au - dessus de son niveau normal : la force statique du liquide étant ainsi suspendue en un point, l'impulsion du cœur devait être et était en effet plus énergique dans la portion du système artériel que pouvaient traverser les courants sanguins. Aussitôt qu'on cessait la compression, L'équilibre se rétablissait dans 1 universalité des tuyaux artériels. Cette loi d'équilibre est fondamentale dans l'étude de la circulation. Voyez combien dans la pratique médicale on est loin , quand on la méconnaît, du but qu'on se propose d'atteindre.

A-t-on une apoplexie à combattre , il faut diton, choisir l'artère temporale de préférence à toute autre pour désemplir le système vasculaire : ce vaisseau est le plus voisin du siège de la lésion; c'est donc lui qui tient la circulation cérébrale sous la dépendance la plus immédiate. Personne ne serait d'avis de nier les effets attribués à la saignée pratiquée dans ce lieu d'élection , et nousmêmes, nous avons partagé cette croyance adop-

tée par la plupart des médecins, lin y réfléchissant, vous verrez qu'elle n'a aucune espèce de fondement. Si la circulation était constituée par une série d'anneaux indépendants les uns des autres, on pourrait s'attaquer à celui-ci plutôt qu'à celui là suivant la nature des accidents ; mais la chaîne que forment les tuyaux artériels est partout continue à elle-même. La pression ne peut diminuer dans un point sans diminuer dans tous les autres d'une égale quantité. Saignez l'artère temporale ou l'artère tibialc, les effets seront mécaniquement les mêmes sous Le rapport de la circulation du cerveau. La préférence donnée au premier de ces vaisseaux est justifiée par sa position superficielle qui le rend accessible à nos instruments : quant aux résultats obtenus par le. traitement de la maladie , il n'y a peint la plus légère modification. Si vous représentez par 5 la diminution de pression de la temporale, vous devez aussi représenter par 5 la diminution de pression de la tibiale. L'bémodynamomètre appliqué sur ces deux vaisseaux indiquerait un abaissement égal.

Une autre application pratique qui découle de ces expériences a été proposée par un accoucheur, dans le traitement des hémorrbagies utérines , consécutives à l'accouchement. Après le décollement du placenta, il survient parfois des écoulements de sang tellement considérables que les injections froides, astringentes, l'application de topiques réfrigérants , en un mot tous les moyens conseillés en pareil cas, échouent corn-

plètement. Quiconque a vu la largeur des orifices veineux qui versent le liquide à lintérieur de la matrice comprend l'impuissance de ces procédés appelés si improprement hémostatiques. Il Fallait donc empêcher les vaisseaux utérins de recevoir le sang lancé parla grandepompe: c'estcequ'a fait l'accoucheurque je viens deciteren comprimantl'aorte à travers les parois ahdominales. La laxité de ces parois après l'expulsion du fœtus est telle, qu'elles se laissent facilement déprimer, soit par les doigts, soit «à l'aide d'un instrument, ce qui serait bien préférable. La suspension du cours du sang dans un vaisseau aussi volumineux que l'aorte, a pour résultat, d'une part, d'arrêter immédiatement l'hémorrhagie, d'autre partde diminuer le cercle circulatoire, et eonséquemmentd accroître la pression des artères situées au-dessus du point comprimé. Le cerveau recevant plus de sang , il est évident que les fonctions cérébrales deviendront plus actives. Aussi voit-on les malades revenir à ellesmêmes , leur figure se colorer , la prostration cesser graduellement. M. Baudelocque a rendu dans cette circonstance un service véritable à 1 humanité : la récompense que lui a volée F Académie des sciences a montré que nous avions su apprécier son procédé.

On a remarqué que dans la syncope un des moyens de rappeler l'individu à la connaissance est de le coucher horizontalement. La circulation demandant moins d'cftorls dans celle attitude que dans la station verticale, vous concevez l'explication du phénomène. Peut-être pourrait-on agir plus

( 107 ) immédiatement sur l'encéphale en comprimant une artère volumineuse, telle que la crurale, la brachiale, ou même l'aorte chez les individus maigres. D'après les principes de l'hydrodynamique, la pression des arlères cérébrales deviendrait plus forte : par conséquent le système nerveux recevrait une excitation nouvelle. Je n'ai jamais essayé ce moyen, mais , d'après nos expériences , je ne doute pas de son ellicacilé.

Nous avons jusqu'ici étudié la force statique du sang, sans chercher à isoler l'influence des mouvements respiratoires. Nous pourrions , comme l'a fait M. Poiscuille, ouvrir largement les deux côtés de la poitrine par l'ablation du sternum, et au moyeu de la respiration artificielle, entretenir la vie de l'animal assez long-temps pour noter les oscillations de l'hémodynamomètre. Je préfère modifier un peu l'expérience. An lieu de suspendre tout d'un coup, je vais modifier graduellement le jeu du thorax; nous pourrons ainsi suivre toutes les phases du phénomène.

Le chien qui va nous servir est celui qui a subi à la dernière séance la transfusion. L'instrument <st appliqué sur la carotide : l'échelle marque: ?r>-lt)5, 70-105. C'est à peu près la même hauteur qu'avant la première expérience. J'oubliais de vous dire qu'un tube a été appliqué à la trachéeartère , afin de pouvoir au besoin faire respirer Panimal artificiellement. AL Poiscuille me suggère une idée que nous allons mettre en pratique, c'est de fermer, puis d'ouvrir le robinet qui livre passage à l'air. De cette manière nous pourrons

constater l'influence des grands efforts d'expiration. Le mercure est toujours à 75-105 mill.

Je ferme le robinet de la trachée :