DOUZIEME LEÇON

2 Juin 1837

Messieurs ,

L'aspiration du sang veineux par la dilatation de la poitrine est une cause accessoire et non pas essentielle de son mouvement. Au moment où les parois pectorales s'écartent pour admettre dans l'arbre bronchique un nouveau fluide , la raréfaction de l'air intérieur diminue la pression des tuyaux sanguins et aérifères : de là un résultat physique inévitable. Les veines - caves , dont les tuniques supportent à leur face interne un effort plus considérable qu'à leur face externe, se dilatent : le sang afflue dans leur cavité pour se préparer à l'action du réservoir droit, dont le jeu est plus fréquent dans un temps donné que les mouvements respiratoires dans le même temps. Plus l'inspiration est grande , plus l'appel du liquide est accéléré, plus par conséquent la colonne de sous-carbonate de soude baisse au-dessous de zéro. De même que l'air atmosphérique est attiré par

l'expansion pulmonaire à l'intérieur du thorax , de même le sang veineux se précipite vers la pompe musculaire. Rien de plus simple que ces phénomènes, rien de plus naturel que leur explication.

Si la raréfaction de l'air intérieur par l'effet de l'inspiration était indispensable au mouvement du sang veineux , le cours de ce liquide serait arrêté dès l'instant que la pression exercée sur le poumon Testerait constamment supérieure à celle de l'atmosphère. Or, le contraire est prouvé par l'expérience suivante , consignée dans le mémoire de M. Poiseuille.

Ouvrez largement les deux côtés du thorax d'un chien, et pratiquez à l'aide d'un soufflet la respiration artificielle. L'air poussé dans le poumon dilate les cellules et par suite tcut l'organe. 11 est. évident que la pression de l'air contenu dans la poitrine l'emporte sur celle de l'air ambiant. Quand vous cessez de souffler, le tissu pulmonaire revient sur lui même par son élasticité; 1 air qu'il contient a encore une pression supérieure à la pression exercée par l'atmosphère sur la généralité du système veineux. Dans cette expérience, il n'y a plus d'aspiration du sang : l'échelle de l'instrument appliqué à la jugulaire indique une élévation constante de la colonne au-dessus de zéro, et cependant la circulation continue très bien à se faire.

Pins nn s'éloigne delà poitrine, plus l'influence des mouvements respiratoires sur le cours du sang veineux diminue. C'est ce dont il est facile de sas-

surer en plaçant l'hémodynamomètre sur diverses veines , l'axillaire, la brachiale , la saphène , etc. Suivant qu'on est à une plus grande distance du thorax , les oscillations de la colonne deviennent de moins en moins sensibles. Enfin arrive un point où le sous- carbonate de soude reste immobile, quelque effort que fasse l'animal.

On peut sur la même veine obtenir des différences de pression très remarquables, en appliquant le tube loin ou près du thorax. Agissez-vous sur la jugulaire à une distance de 1 5 centimètres de la poitrine, la colonne reste stationnaire au lieu d'oseiller au-dessus et au-dessous de zéro. A pei.ieles grands effets respiratoires sont appréciables à l'échelle graduée. Remplacez maintenant l'ajutage par un autre plus long, vous n'êtes plus qu'à une distance de sept ou huit centimètres de la poitrine. L'influence de la respiration devient déjà beaucoup plus manifeste. Enfin pénétrez à l'intérieur du thorax , dans le voiinage ou même jusque dans la cavité de la veine-cive supérieure, vous obtenez ces grandes oscillations que nous avons eu l'occasion d'observer dans une de nos précédentes expériences. J'avais donc raison de dire qu'à une certaine distance du thorax, le jeu de la pompe aérienne est tout-à-fait étranger à la progression du sang veineux.

Si les veines, au lieu de parois flexibles, avaient des parois inflexibles, l'aspiration du thorax ne serait pas limitée aux troncs voisins de la poitrine : elle retentirait jusqu'à leurs radicules, eussent - elles dix mètres de longueur. Les condi-

tions physiques des tuniques vasculaires ont pour résultat de permettre des alternatives de dilatation et de resserrement , qui tantôt accroissent , tantôt effacent leur diamètre. C'est là qu'il faut chercher la cause de cette diminution graduelle et môme de cette cessation de l'aspiration du sang veineux par les mouvements respiratoires. Je m'explique. Si on met à découvert la jugulaire d'un chien, dans une certaine étendue, on voit à quelques centimètres de la poitrine , le calibre de cette veine s'effacer ; ses parois pressées par l'atmosphère s'appliquent l'une contre l'autre pendant l'inspiration. Ce contact empêche le sang qui revient de la tète d'entrer dans le thorax. M. Poiseuille a très bien donné la théorie de ce phénomène, en empruntant pour l'interpréter ce qu'on observe sur un tuyau à parois mobiles, plein d'eau, auquel est.adaptée une seringue. Il en est du piston que l'on soulève comme de la poitrine qui se dilate ; le vide tend à se former. Supposez que le tuyau ne soit pas susceptible de locomotion dans le sens de sa longueur , une petite quantité de liquide entre dans la seringue ; mais bientôt le piston ne peut plus se mouvoir. Que s'est -il donc passé ? La même chose que sur la jugulaire de l'animal vivant. Les parois du tuyau appliquées l'une contre l'autre parla pression de l'atmosphère forment soupape; de sorte que cette pression, cause première de l'entrée du liquide dans la seringue, devient à son tour un obstacle à une nouvelle entrée de liquide. Et ne croyez pas qu'en augmentant la force aspiratrice vous puissiez sur-

monter la résistance opposée par les parois. Bien plus , leur contact sera d'autant plus parfait que. vous soulèverez le piston avec une plus grande énergie. L'atmosphère pèsera sur le tuyau en raison directe de la diminution de la pression intérieure. Il y aura obstacle insurmontable à une nouvelle ascension de liquide.

En modifiant le degré de résistance des parois, on modifie également les phénomènes. Substituez un tuyau métallique à un tuyau flexible , l'aspiration du piston s'exercera à une bien plus grande distance. Le liquide montera dans la seringue sans être arrêté par l'affaissement des parois , puisque celles-ci., assez fortes pour supporter la pression de l'atmosphère, conserveront intact le diamètre du tuyau.

11 en serait de même des veines si, au lieu d'être formées par des membranes flexibles contournées en cylindres creux, elles offraient une rigidité capable de résister à la pression atmosphérique. Jamais la trachée-artère ne s'affaisse de manière à former soupape ; les cerceaux cartilagineux qui constituent sa charpente permettent à l'air d'entrer et de sortir avec une parfaite liberté. Pourquoi donc le sang veineux ne se meut-il pas aussi facilement dans ses vaisseaux ? N'avons-nous pas vu que la poitrine , en se dilatant, aspire également et ce liquide , et le fluide atmosphérique ? La différence existe seulement dans les conditions physiques des canaux sanguins et aériens. Cela est si vrai que quand, par une circonstance quelconque, les vei nés se trouvent avoir la résistance de la trachée-

t. in. Mageiulie. \\

artère, l'air s y précipite dans l'inspiration et arrive jusqu'à la pompe droite. La science ne possède que trop d'exemples des troubles mortels qui ont suivi cette introduction accidentelle de l'air. J'ai publié à ce sujet un mémoire ; j'ai même fait devant vous plusieurs expériences, où je vous ai exposé la manière de prévenir et de combattre ces lorrridables accidents. Ici encore la théorie phvsiologique n'est que l'application des lois les plus simples de la physique.

Toutes les fois qu'un chirurgien pratique une opération prés du thorax , il doit avoir soin de se munir des instruments propres à retirer l'air qui pourrait pénétrer accidentellement dans les troncs veineux et par suite dans les cavités droites du cœur. Un sifflement particulier, des battements tumultueux dans la poitrine , une syncope spontanée, tels sont en général les principaux caractères qui signalent cette introduction. Ce n'est pas l'action délétère de l'air sur les tissus vivants qui cause ici la mort, c'est l'arrêt delà circulation, le ventricule ne se contractant plus que sur une masse spumeuse , incapable de circuler dans les tuyaux sanguins. Le seul moyen de sauver les jours du malade, c'est d'aspirer l'écume accumulée dans la pompe droite , avant qu'elle soit passée en trop grande quantité vers les poumons cl vers la pompe opposée. J'ai dit eti trop grande quantité : en eflet, il n'est pas vrai qu'une bulle d'air circulant dans le sang cause spontanément la mort. Je sais que cette assertion pourra contrarier un peu la sensibilité- organique des opillaires

ciotit on a raconte tant de merveille* , mais le fait peut être facilement vérifie par le premier (Ventre vous. Ouvrez la jugulaire d'un chien , injecte/ -y de l'air en ayant la précaution de le pousser avec une extrême lenteur ; l'animal reçoit dans les veines, non pas une bulle , mais toute une seringuée de ce fluide, et il continue à vivre. Poussez rapidement le piston, la mort est instantanée. A quoi tient la différence de ces résultats ? à la manière dont vous faites pénétrer le gaz. Dans un eas , l'air n'arrive dans les courants sanguins que graduellement , par huiles successives: sa présence dans les petits vaisseaux n'est point un ohstacle à la circulation pulmonaire et générale. Quand vous poussez au contraire, tout d'un couj), un volume considérable d'air, le fluide, dilaté par la chaleur ., distend tellement les parois ventriculaires , qu'elles ne peuvent plus revenir sur elles-mêmes. Le mouvement qui agite quelquefois la totalité du cœur est dû aux contractions de la pompe aorlique : les cavités droites y restent à peu près étrangères.

De là le précepte important de faire comprimer par les doigts d'un aide , ou de lier l'orifice cardiaque de toute veine un peu grosse , qui est ouverte dans le voisinage de la poitrine. Pour appliquer une ligature , il est cet -laines précautions à prendre. \ ous n'irez pas soulever le vaisseau en introduisant une des branches de la pince dans sa cavité, l'autre sur la face externe de ses parois : n'agissant que sur un des cotés du cylindre, l'élasticité de son tissu lui permettra de s'alonger, de sorte

que l'instrument n'embrasserait qu'une partie du diamètre, au lieu d'obturer entièrement la lumière. Vous seriez ainsi exposé en tirant le vaisseau hors de la plaie , à ce que l'air y pénétrât. D'ailleurs, comme son orifice serait incomplètement fermé , une hémorrhagie consécutive pourrait survenir. Il vaut mieux saisir avec les mors de la pince toute l'épaisseur de la veine , puis serrer la ligature. Cette modification du procédé met à l'abri des accidents que nous venons de vous signaler.

Au moyen de riiémodynamomètre appliqué à la jugulaire , nous vous avons montré en quoi le jeu de la pompe respiratoire influait sur le cours du sang veineux : abaissement de la colonne liquide pendant l'inspiration; élévation pendant l'expiration : ces résultats sont constants. Vous savez aussi qu'à une certaine distance, du thorax, il n'y a plus d'aspiration dans les veines par l'effet de la raréfaction de l'air renfermé dans le poumon. Je vous ai donné l'explication physiologique ou plutôt mécanique des phénomènes : je ne veux point y revenir.

La dilatation et le resserrement des parois pectorales n'agissent pas seulement sur les organes contenus dans la poitrine : les viscères abdominaux ne sont pas moins directement influencés par les mouvements de la respiration. Comme c'est là une nouvelle source de pression pour les tuyaux veineux , nous nous y arrêterons quelques instants.

Et d'abord quel est le mécanisme des cavités thoraciques et abdominales ? Tour s'en rendre un compte bien exact, il faut y envisager l'action des pièces osseuses et des puissances musculaires.

Au moment de l'inspiration, les côtes, leurs cartilages, le sternum se portent en haut et en avant: le diaphragme se contracte , s'abaisse, entraînant avec lui le poumon et le péricarde, que des adhérences intimes unissent au centre phrénique. La poitrine se trouve ainsi agrandie suivant ses principaux diamètres. Mais remarquez que la dilatalion verticale de cette cavité se fait entièrement aux dépens de l'abdomen. Attaché par sa circonférence à l'extrémité inférieure du sternum , à la septième vraie-côte et à toutes les fausses , le diaphragme en se contractant refoule en bas les viscères; il perd sa forme courbe pour devenir plane. Si 1 on n'envisageait que les déplacements de ce muscle relativement aux deux cavités qu'il sépare el dont il forme dans la première le plancher, dans la seconde la voûte , on pourrait mesurer le rétrécissement de celle-ci par l'agrandissement de celle-là. 11 est évident que l'une ne peut se dilater sans que l'autre se resserre.

A l'inspiration succède l'expiration. Le mécanisme de ce mouvement est l'inverse du précédent. Le thorax revient à sa posilion et à ses dimensions ordinaires par 1 élasticité des cartilages et des ligaments des côtes , par la détente des muscles inspirateurs , et. par la contraction des muscles expirateurs. Refoulé en haut par les viscères de l'abdomen que compriment les parois antérieures et latérales de cette cavité, le diaphragme dont les libres sont relâchées , reprend sa forme voûtée. L'ascension du muscle est en outre favorisée par le retrait élastique <lu tissu pulmonaire, qui tend

sans cesse à revenir sur lui-même , et qui exerce ainsi une traction manifeste sur tous les points des parois thoraciques.

Ainsi 1 agrandissement de l'abdomen est en raison directe du resserrement de la poitrine. Ces deux cavités sont emboîtées l'une dans l'autre, de telle sorte que depuis l'appendice xiphoïde jusqu'au dernier espace intercostal, une série de coupes pratiquées horizontalement passeraient à la fois par la poitrine et l'abdomen. Le diamètre vertical de la première ne peut grandir qu'en diminuant celui de la seconde et réciproquement.

De ces considérations anatomiques découlent des conséquences physiques, sous le rapport de la circulation veineuse. Les troncs vasculaires qui traversent l'enceinte abdominale pour revenir à la pompe droite, sont bien encore influencés par la respiration, mais c'est par une compression directe de leurs parois , et non point par le défaut d'équilibre de la pression intérieure et de la pression atmosphérique. Je développe ma pensée en d'autres termes. Quand la poitrine se dilate, les viscères abdominaux, refoulés par le diaphragme, pèsent sur les troncs veineux , rétrécissent leur diamètre, et par conséquent, chassent la colonne de liquide vers le point où elle trouve une issue. Le sang se dirige en partie vers le thorax, en parlie vei\s les extrémités inférieures. Mais il rencontre à ce dernier endroit les valvules vineuses. Celles-ci soutiennent son effort. 11 faut alors qu'il revienne dans la poitrine dont L'arrivée daoa œtte cavité est favorisée par la dilatation i\\i réservoir

{ 215 ) musculaire. Il y a donc d'abord deux courants sanguins en sens inverse qui bientôt, se confondent en un seul. Survient l'expiration. Les viscères comprimes par la ceinture musculaire de l'abdomen, compriment à leur tour les tuyaux vasculaires. Même déplacement des colonnes sanguines , même jeu des valvules, même impulsion des courants liquides vers le thorax. Dans ces deux temps de la respiration, le sang de la veine -cave et des veines abdominales est évidemment dirigé \ fis la machine hydraulique centrale.

Ces phénomènes ont é'é très exactement décrits par M. Poiseuille qui a l'ait de nombreuses expériences pour montrer la théorie de leur mécanisme. Nous allons en faire une devant vous : ses résultats , nous pouvons hardiment l'affirmer, seront la confirmation des propositions que vous venez de nous entendre émettre.

L'instrument est appliqué sur la veine crurale d'un fort chien, près de l'arcade fémorale : son extrémité est tournée du côté du cœur, l'ajutage est assez long pour se trouver dans l'abdomen , vers le niveau de la symphise sacro-vertébrale. De cette manière, nous n'avons rien à craindre des valvules , car nous les avons franchies , et nous sommes certains que le moindre reflux de la colonne sanguine retentira sur le sous-carbonate de soude : je eoiiinienee.

L<- liquida qui éiaii à zéro présente des oscillations maintenant que le robinet est ouvert. Vous remarquerez (pie chaque oscillation correspond à un mouvement respiratoire. On obtient:

( 216 ) Dans les inspirations :

+ 45, + 38, -f 40, + 35 mill.

Dans les expirations :

-f 70, + G5, + 75, 4- 68 mill.

C'est-à-dire que jamais la colonne ne descend au dessous de zéro. Ceci est important à noter, et si vous comparez les conditions où se trouve chaque vaisseau , vous ne serez pas surpris que les phénomènes diffèrent suivant qu'on agit sur la jugulaire ou la crurale. Il n'est besoin que de vous rappeler les considérations générales dans lesquelles nous sommes entrés il n'y a qu'un instant.

Toute pression accidentelle fera monter leliquide. Je comprime avec ma main les parois abdominales. L'échelle marque :

+ '200, + 300, + 350 mill.

L'ascension du sous-carbonate de soude serait plus considérable encore si nous provoquions de la part de l'animal de violents efforts , soit en le faisant souffrir, soit en l'empêchant de respirer.

Une preuve irrévocable que dans l'expiration l'élévation de la colonne dépend de la pression exercée sur les vaisseaux par les parois antérieures el latérales de l'abdomen, c'est qu'en incisant ces parois, il n'y a plus d'élévation sensible dans le tube. Quant à l'inspiration , il serait curieux ée prouver directement que l'abaissement du diaphragme est la cause de la pression plus grande

du sang veineux. L'expérience n'a jamais été faite. Cependant il serait possible , en coupant les deux nerfs phréniques , ainsi que je l'ai fait jadis pour éclairer la théorie du vomissement, de paralyser le jeu de ce muscle et d'anéantir son influence. Je ne doute pas que dans ce cas , l'élévation du liquide correspondant à l'inspiration ne cessât immédiatement.

Revenons maintenant à nos expériences sur l'influence du chaud et du froid sur la circulation veineuse.

Nous avons vu qu'en élevant la température d'un membre , nous augmentions la force avec laquelle le sang se meut dans les veines. Cette observation n'a pas échappé aux médecins de tous les âges et même aux personnes les plus étrangères à notre art. Que fait-on quand on se frotte les mains engourdies par le froid ? on dégage du calorique , et. par suite on active le passage du sang à travers le réseau capillaire. La coloration plus vive des tissus indique alors que le liquide se meut avec plus d'abondance et de facilité.

Si de ces coutumes vulgaires et instinctives nous nous élevons à la pratique médicale proprement dite, une foule de principes thérapeutiques reposent encore sur ces données physiques. Vous voulez déterminer vers la peau une fluxion sanguine, vous prescrivez des douches, des bains de vapeur. Un membre est froid, parce que l'artère principale a été liée : VOUS l'entoure/, de sachets remplis de sable chaud. Je sais bien que ces moyens sont le plus souvent empiriquement employés. L'elVet

Ht

obtenu , qu 'importe la cause ? C'est ainsi que l'on raisonne , mais je veux aller plus loin. Il répugne à ma raison , j'allais dire mon orgueil, de m'ineliner ainsi devant des conséquences dont il ne tiendrait qu à moi de pénétrer II mvsiérieuse origine. Autani que possible, je chercbe à être, et la main qui exécute et l'intelligence qui comprend. Dussé-je échouer, j'aurai du moins la satisfaction d avoir interrogé la nature et de n'avoir basé Éies croyances que sur ce que l'expérience m'aura répondu. Jamais celle-ci n'est muette, soit quelle sanctionne , soit qu elle infirme nos tbéories. Ici elle nous a donne l explication d'une foule de pin noménesque nous pouvons maintenant accélérer, ralentir, modifier dfl mille manières au gré de notre seule volonté.

C'est surtout au milieu d'une calamité publique, alors qu un fléau meurtrier s était appesanti sur la capitale, que j'ai senti combien les lumière! d'une saine physiologie pouvaient fournir au traitement de ressources précieuses. Cbez les eboléi iquefi dans 1 état bleu, froid , la diminution de la circulation était un phénomène prédominant : MSsi est-ce à l'exciter que j'ai dû donner tous mes soins. A l'arrivée du malade, je le taisais coucher dam un lit bien bassine; lii< lions stimulantes sur les

membres . application de sachets bien chaises le long du corps, boissons ebaudes. r\eitantesà I intérieur. 11 fallait que la chaleur qu'on musait procurer au cholérique lui vint du dehors j ca# il

semblait (pie cbe/. lui la source en était tarie. En même temps que nous eberebions à rele\er la tem-

pérature du sang par des moyens physiques de réchauffement , nos efforts se dirigeaient également vers la contractilité de la fibre ventriculaire. Les liqueurs spiritueuses, aromatiques, accroissent la force du cœur. Ce que nous voyons dans nos expériences au moyen de rhémodynamomèlre, j'ai eu maintes fois l'occasion d'en juger les effetssur l'homme par la réapparition de la chaleur animale , le rétablissement de la circulation, et dans les cas heureux, le retour à la vie. Il nous fallait de ces succès inespérés, de ces jouissances intérieures, pour faire diversion aux impressions douloureuses qui , durant une épidémie, assaillent le médecin au milieu de ses pénibles fonctions.

Je n'ai plus besoin d'insister sur le ralentissement de la circulation par l'action du froid extérieur. Nous savons là dessus à quoi nous en tenir. Chaque jour nous mettons à profit ce qu'une observation journalière nous a appris touchantcette influence.

Les bains froids sont surtout conseillés dans les cas où il est besoin de calmer une surexcitation générale, caractérisée par une activité exagérée de l'appareil circulatoire. Le front est-il brûlant , les temporales battent-elles avec force, on applique sur ce point de la glace ou des compresses imbibées d'un liquide réfrigérant. Trop de sang afflue au cerveau , vous recourez aux allusions froides. L'action du froid , maniée avec art, dans les circonstances opportunes , est donc un moyen de traitement énergique.

(Test toujours de la même manière qu agissent

les irrigations d'eau froide sur les membres fracturés. L'abaissement long-temps prolongé de la température diminue la pression vasculaire, empêcbe le sang de se porter en quantité aussi considérable vers le siège de la lésion ; en un mot , il prévient les phénomènes dits inflammatoires.

Lorsque par une chaleur brûlante , vous voulez prendre un bain de rivière, d'où vient ce saisissement , cette constriction vers le thorax , augmentant à mesure que votre corps plonge dans l'eau ? C'est là encore un phénomène tout physique. Moins de sang traverse les capillaires ; conséquemment il s'accumule en plus grande quantité dans les troncs. Ceux-ci se distendent, pressent les parties voisines. De là cette gêne dont l'individu a la conscience , et qui ne se dissipe que quand l'équilibre de la température sest rétabli dans l'universalité des colonnes sanguines. Aussi remarquez que 1 immersion subite de tout le corps dans l'eau rend ces effets bien moins sensibles.

Choisissons un exemple encore plus de circonstance : vous voulez vous rafraîchir, et pour cela vous prenez une glace ou un verre d'eau fraîche; que se passe-t-il , physiologiquement parlant '.' Nous n'avons pas encore étudié avec l' instrument les effets de l'introduction dans les veines d'un liquide froid, mais je ne crois pas trop me hasarder en disant que la pression supportée par les vaisseaux doit diminuer. Ce bien-être qu'on éprouve après avoir bu une liqueur glacée ne peut dépendre que du ralentissement de la circulation. Mais comme toute boisson ingérée dans l'estomac y se-

journe quelques instants avant de s'imbiber dans les parois veineuses , sa température n'est plus la même à l'instant où elle est emportée par les courants sanguins. Afin donc de mieux juger des effets d'un refroidissement du sang lui-même, nous allons injecter le liquide directement dans les veines. Les résultats seront plus sensibles et plus concluants.

L'instrument est appliqué à la carotide droite d'un chien de moyenne taille. La jugulaire est mise à découvert. Un tube fixé dans la cavité de la veine recouvre le canon de la seringue à injection. L'eau dont nous allons nous servir marque trois degrés au-dessus de zéro. C'est, comme vous le voyez, une température assez basse ; je crains même que sou introduction dans les vaisseaux de l'animal ne détermine une impression trop vive , et par suite des troubles fonctionnels graves. La seringue peut contenir cent centimètres cubes de liquide.

Le mercure oscille entre

70 — 75, 65—70 mill.

Voyons si la pression sera diminuée et augmentée dans l'artère. Je présume qu'elle sera diminuée. L'expérience du reste n"a jamais été faite.

Première injection :