VINGT-TROISIÈME LEÇON

Messieurs ,

Vous savez l'imporlance que j'attache pour l'étude des bruits du cœur, à ce que l'on distingue bien ceux qui appartiennent à l'état physiologique de ceux qui se développent sous l'influence de causes morbides. C'est là un point fondamental qui doit servir de base à toute saine théorie. Aussi traiterons-nous a part des bruits normaux et des bruits accidentels ou anormaux.

Nous avons vu que c'est au moment où les ventricules se contractent, que la pointe du cœur vient lieurter la paroi pectorale. C'est môme un phénomène tellement vulgaire , qu'il n'est personne qui n'ait pu constater sur lui-même ce choc de l'organe , que l'on désigne dans le monde sous le nom de battements de cœur. Mais si tous les physiologistes sont d'accord sur ce point , il n'en est plus de même quand il s'agit d'expliquer le mode de production des deux bruits. On convient bien qu'il y a coincidence entre le tic et le choc sur la poitrine, mais on se refuse à admettre que ce soit ce choc qui produise un son. Et pourtant, quoi de plus naturel } quoi de plus en harmonie avec ce

qu'apprennent l'expérience et le simple raisonnement? Pour pouvoir nier ces résultats, il faut donc refuser à la paroi tlioracique la propriété de résonner quand elle vient a être frappée par un corps solide ; il faut refuser au cœur la propriété" de développer un bruit quand il heurte une surface retentissante. La première hypothèse n'est pas soutenable ; la seconde tombe devant l'expérience la plus grossière. En effet, prenez dans votre main , et serrez avec vos doigts le cœur d'un animal vivant, vous serez frappé, je dirai même confondu, de l'énergie avec laquelle ses fibres se contractent. Je vous engage à vous procurer cette sensation , sur un cheval, par exemple; car ce sont là de ces choses qu'il faut vérifier par soi-même, afin de pouvoir les apprécier à leur juste valeur.

J'admets pour un instant que les bruits du cœur sont indépendants du choc de l'organe contre la poitrine : maintenant je vous prierai de m'expliquer pourquoi , sous l'influence d'une hypertrophie, ou d'une accélération subite dans la circulation , les battements augmentent à' intensité , pourquoi on peut quelquefois les entendre à distance ? Supposez un homme dans les transports d'une violente colère : sa face est injectée , plus de sang afTIne vers tous ses organes , son cœur vient frapper hrayainment contre la paroi tlioracique. Eh bien ! quelque hypothèse que vous supposiez, vous pourrez bienexpli(juer celte accélération dtinfi l'action du ca'ur, mais jamais cette infe/tsité ytlu^ grande dans les bruits normaux. En cfl'et, (jue dans un temps plus de sang allluc vers le cœur ,

les contractions vcntriciilaires auj^nienteront de fréquence, mais cela n influera nullement sur les vijjrations que vous supposez se produire dans Tor^jane lui-même. Et pourtant , telle est alors lintetisité des bruits cardiaques , qu'à chaque pulsation la paroi pectorale retentit à distance, et que des sons solidiens à l'état ordinaire, se transforment en vibrations aériennes. C'est ainsi que le cœur d un homme d'une constitution chétive et misérable , peut , dans certaines circonstances , faire plus de bruit que celui d'un individu aux formes athlétiques.

Vous voyez donc que tout concourt à démontrer que les battements du cœur sur le thorax sont accompagnés de sons. Je dis plus : pour quiconque a observé les conditions physiques de ces parties, ce serait un phénomène presque miraculeux (pic les choses pussent se passer autrement. Laënnec avait parfaitement remarqué que ie point où l'intensité du premier bruit est le plus considérable , correspond précisément à l'intervalle qui sépare les cartilages des cinquième et sixième côtes sternales. Eh bien ! tel est , vous vous le rappelez , l'endroit où la pointe du cœur vient heurter. Et remarquez bien que dans les différentes théories que Ton a proposées pour l'explication des bruits cardiaques, il est impossible de se rendre compte du développement plus intime du tic dans le point que nous venons de mentionner. Ce phénomène me semble encore un argument bien puissant en faveur de l'opinion que je professe. Que vous attribuiez la production du double bruit soit aux

( 242 ) contractions des fibres du cœur, soit au choc du sang contre ses parois , soit au claquement des valvules , soit enfin à la collision des molécules sanguines, jamais, je le répète, vous ne donnerez une explication satisfaisante de cette intensité plus grande en un point limité.

Nous allons répéterdevant vous une expériencequi a déjà été faite par un de nos anciens collaborateurs, M. Bouillaud, quia pensé que les résultats qu'elle présentait étaient opposés à ceux que nous avons obtenus. Notez bien que dans les explications que nous vous avons développées jusqu'à présent, il ne s'agit toujours que des bruits normaux; car, pour les bruits accidentels qui se lient à un état pathologique , nous verrons bientôt qu'ils sont d'une tout autre nature , et que le mécanisme de leur développement est tout particulier.

Expérience. Avant d'enlever le sternum sur ce coq, je vais ausculter le cœur. Je distingue parfaitement le tic - tac , car chez ces animaux les bruits cardiaques sont très forts et très faciles à bien entendre. Voici l'organe mis à nu; vous voyez toujours ce que j'ai déjà eu occasion de vous faire observer, savoir ce balancement du cœur, dont la pointe est projetée en avant à chaque contraction vcntriculaire.

Je vous prierai aussi de remarquer que, cour trairement à une opinion émise récemment , cet organe se raccourcit en même temps qu'il se contracte. Si maintenant que le sternum est enlevé j'applique mon oreille sur la paroi thoracifiue, je ne distingue plus qu'un léger frémissement ,

( 2^'3 ) provenant des vibrations des membranes sur lesquelles le cœur repose. Afin que l'expérience soit plus complète , je vais passer une anse de 111 près de sa base , et le soulever de manière à empèclier son contact avec les tissus voisins. J'ausculte de nouveau. Malgré toute l'attention que j'y mets, il ne m'est plus possible de distinguer aucun bruit qui rappelle le tic - tac du cœur. J'engage ceux d'entre vous qui peuvent rester après la séance; de s'assurer par eux-mêmes de l'exactitude de ces résultats.

Vient-on à placer le stéthoscope le plus près possible de l'oigane , en évitant toutefois qu'il ne touche à ses parois^ on n'entend aucun bruit. Si Tiiis- Irument est mis en contact immédiat avec le cœur, oh! alors vous percevez facilement im double choc; mais vous vous rappelez l'explication que je vous ai donnée de ce phénomène ; car dans ce cas, le stéthoscope représente le sternum, et même il offre des conditions physiques plus favorables pour la formation et la transmission du son.

Il s'agit maintenant de montrer que sur un mammifère on peut, sans enlever le sternum, empêcher les battements du cœur de se développer. Le procédé est fort simple ; Voici un chien sur lequel on entend de la manière la plus distincte le double bruit. Vous vous rappelez à cette occasion que je vous ai fait observer qu'il suflit souvent de coucher ces animaux sur le dos , pour que le tictac disparaisse par suite de léloignement de l'organe de la paroi antérieure du ihorax. Chez celui-ci il n'en est pas ainsi, car queUju'atlitude que

nous lui donnions, les sons cardiaques restent toujours perceptibles. INIais revenons à notre expérience.

Il est évident que si le premier bruit dépend du choc du cœur contre la poitrine , on doit en empêchantce choc, empêcher en même temps le bruit. C'est là une conséquence rigoureuse ; voyons ce que les faits vont nous démontrer. Je fais une petite ouverture à la paroi pectorale de ce chien , et j'y introduis une petite verge métallique , que je glisse au-devant de la face antérieure du cœur; observez, je vous prie , avec quelle force la tige est soulevée à chaque contraction des ventricules ; quand on applique le doigt à son extrémité on sent qu'il est brusquement heurté, et même on éprouve une impulsion, dont on serait loin, à priori, de soupçonner l'énergie. Si maintenant je presse sur la tige métallique, je repousse le cœur en arrière, et le refoule quelque peu vers la colonne vertébrale; par conséquent il ne peut plus venir choquer par sa pointe contre la poitrine. Eh bien î si dans de semblables conditions vous venez à ausculter, ainsi que je le fais maintenant , vous n'entendez plus le tic-tac caractéristique. L'oreille est bien encore frappée par des sons obscurs et profonds qui proviennent du frottement de l'organe, contre les tissus membraneux qui l'enveloppent , mais il y a loin de ces vibrations confuses aux bruits clairs et distincts qu'on perçoit à létat normal.

Ces résultats, que nous fournissent nos expériences, se présentent assez fréquemment dans la prati(pie, quand on examine avec soin les mala-

des. Nous pai'lerons plus lard de ces circonstances pathologiques. Mais même dans l'état le plus parfait de santé il peut se faire que vous auscultiez un individu sans pouvoir distinguer le premier bruit. A quoi cela tient-il? A ce que le bord inférieur du poumon gaucho vient s'interposer entre le thorax et la pointe du co'ur; car alors son tissu spongieux et aérien joue le rôle d'un coussinet, destiné à amortir le son provenant de la percussion de la paroi pectorale.

Nous pouvons faire une expérience inverse de la précédente; les résultats seront les mêmes, seulement le mécanisme sera différent. En effet, si au lieu de placer la lige métallique au-devant du cœur , je la fais pénétrer par derrière, puis ensuite si je m'en sers comme d'une sorte de levier pour soulever cet organe et l'appliquer immédiatement contre le thorax , vous cesserez d'entendre le premier bruit. Ces faits ne confirment-ils pas pleinement notre théorie? Voici en effet les explications toutes naturelles de ce phénomène, si singulier en apparence. Pour (jue le cœur vienne frapper la poitrine , il faut bien qu'il en soit placé à quelque distance pour qu'il puisse , pour ainsi dire , prendre son élan. Venez-vous à le refouler vers la colonne vertébrale , il se trouve trop éloigné du thorax pour pouvoir le heurter. Venez-vous au contraire à l'appliquer étroitement contre la paroi pectorale, il ne peut s'écarter assez pour produire un choc. Ainsi donc c'est par l'absence de ce choc de l'organe dans ces deux circonstances , que je m'explique la disparition du premier bruit. M. 10

Les observations cliniques viennent , ainsi que je vous le disais, à l'appui de ces données que fournit l'expérience.

C'est ainsi qu'un épanchement liquide ou gazeux dans la cavilé des plèvres, distend ces membranes et déplace le cœur, dont il change les rapports avec le ihorax , de la même manière que la tige métallique dont je me suis servi. Aussi, n'cst-il pas rare dans ces cas , de voir le premier bruit manquer complètement. Voyez encore ce qui se passe dans ces hypertrophies de Torgane central de la circulation. D'abord le son devient plus sourd, ce qui dépend du volume plus considérable de son tissu ; puis, il cioît d'intensité; car la pointe du cœur vient heurter avfcc plus de force la paroi pectorale. Mais arrive bientôt une période où l'organe se trouve trop gros pour se mouvoir dans la cavité ihoracique ; et alors vous voyez la poitrine soulevée fortement à chaque contraction ventriculaire , mais vous chercheriez en vain à distinguer les sons cardiaques. Au tic-tac a succédé un simple frémissement vibratoire. Je répète, pour l'avoir observé un grand nombre de fois, <]ue dans les cas où le cœur acquieil ini volume énorme, il n'y a plus de choc , partant plus de bruit.

C'est ainsi que nous croyons que ces faits phvsiologiques et pathologiques peuvent être interprétés d'une manière satisfaisante. Sans doute il reste encore beaucoup de points obscurs, beaucoup de problêmes dilhciles, ou même impossibles à lésoudre dans l'état actuel de la science. Mais je crois être dans la bonne voie, dans la voie du

( 2'.7 ) progrès. Aussi , jusqu'à nouvel ordre , je persiste h soutenir la théorie que j'ai proposée, car elle est basée sur des recherches nombreuses et un examen consciencieux.