AVANT-PROPOS CONSIDÉRATIONS HISTORIQUES

Avant-propos.

C'est en vain quon chercherait dans la littérature médicale contemporaine une étude d'ensemble des formes aiguës de la tuberculose pulmonaire ; les monographies sur cette question remontent à une époque où, l'origine microbienne de la phtisie n'élant même pas soupçonnée, les opinions les plus disparates s'étaient fait jour sur la nature de la phtisie aiguë. On trouve cependant une description des divers processus morbides rangés sous cette rubi-ique dans plusieurs travaux récents consacrés à la tuberculose, notamment dans les articles du Dictionnaire enci/dopédir/ue et du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques; mais, par cela même que ces travaux embrassent l'étude de la tuberculose envisagée dans toutes ses modalités si dissemblables la physionomie générale de la phtisie aiguë ne s'y déo-ào-e pas nettement. Il nous a semblé qu'il y avait lacune lacune à combler et qu'il y aurait quelque intérêt à montrer comment à la lueur des découvertes récentes, notam

incnt de données bactériologiques précises, on peut esquisser un tableau d'ensemble de ces processus, qui, malgré leur identité d'origine avec la phtisie vulgaire, n'en présentent pas moins des allures toutes spéciales et par suite ont tous les droits à l'autonomie nosographique.

Autonomie clinique, mais non étiologique ; le jour est loin, en effet, où l'on pouvait considérer la phtisie aiguë comme une maladie spéciale indépendante de la tuberculose; aujourd'hui on ne saurait y voir qu'une modalité de l'infection tuberculeuse, à telles enseignes que la difficulté est grande pour le nosographe de tracer une ligne de démarcation précise entre les variétés vulgaires de la phtisie pulmonaire, à allures chroniques ou subaiguës et ses variétés aiguës. Si, en effet, parmi les expressions - anatomiques et cliniques très dissemblables de l'infection tuberculeuse aiguë, il en est qui affectent la physionomie des pyrexies les mieux tranchées, d'autres, au contraire, ofl'rent d'mcontestables analogies cliniques avec les processus phtisiogènes vulgaires. Il n'y a pas une tuberculose aiguë ; il y a des formes aiguës de la tuberculose pulmonaire.

C'est l'évolution rapide liée, d'habitude, à une tendance infectieuse gônéralisatrice, qui constitue la caractéristique de ces états morbides. Que souvent, le plus souvent même, ils marchent trop vile pour que la lésion locale puisse parcourir son cycle complet, aboutir à la fonte caséeuse du néoplasme tuberculeux, la chose n'est pas douteuse. Mais il ne s'ensuit pas, selon nous, qu'on doive faire de l'absence de toute ulcération pulmonaire le critérium de la tuberculose aiguë ; sans insister ici sur cette question, qu'il nous faudra reprendre plus loin, nous pouvons

PHTISIE AIGIË. ô

dire immédiatement qu'à suivre de pareils errements, on arrive fatalement à scinder de la façon la plus artificielle la description d'états morbides, tels que la pneumonie caséeuse, qui, tout en entraînant parfois la fonte du parenchyme pulmonaire, n'en ressortissent pas moins à la tuberculose aiguë.

En réalité, ce qui donne à la phtisie aiguë sa physionomie particulière, ce n'est ni l'étiologie, ni l'anatomie pathologique, mais la note infectieuse, locale ou générale, dominant la scène, si bien que le malade succombe non aux progrès de l'hecticité comme dans la phtisie vulgaire, mais aux suites soit de la toxémie primitive, soit d'une invasion massive ou généralisée du parenchyme pulmonaire par le micro-organisme pathogène.

S'il en est ainsi, c'est à l'enquête pathogénique qui doit élucider le pourquoi et le comment de cette infection rapide et à la clinique qui en étudie les caractères séméiologiques, que ressortit surtout l'histoire de la tuberculose aiguë; aussi ne saurait-on être surpris que pathogénie et clinique occupent dans notre exposé une place prépondérante.

Historique de la tuberculose nignë.

Aujourd'hui que, grâce à la découverte du bacille de Koch, le doute n'est plus permis sur la nature de la tuberculose aiguë, il semble au premier abord qu'il n'y ait qu'une médiocre utilité à exposer les doctrines contradictoires, pour la plupart irrévocablement condamnées, auxquelles cette question a donné lieu avant d'être définitivement résolue. Cependant d'un semblable historique se dégagent des enseignements qui méritent d'être re-

cueillis. N'est-il pas curieux, en effet, que pendant si longtemps on ait pu méconnaître, nier le rôle de l'infection ou, pour parler le langage de l'époque, de la dyscrasie tuberculeuse, dans la genèse de ces espèces morbides caractérisées précisément par ce fait que cette infection, celte dyscrasie, y acquièrent leur maximum d'intensité?

D'autre part, le triomphe de la doctrine uniciste ne doit pas faire oublier qu'à ses adversaires revient une part considérable dans nos notions actuelles sur la séméiologie de la phtisie aiguë. C'est aux auteurs mêmes qui ont eu de la granulie la conception patliogénique la plus erronée, comme Waller ou Empis, que nous sommes redevables des données cliniques les plus exactes et les plus précises sur cette maladie, de même que nous avons surtout appris à connaître la pneumonie caséeuse par ceux qui en ont contesté le plus résolument l'origine tuberculeuse.

On conçoit que, la notion de consomption étant autrefois inséparable de celle de phtisie pulmonaire, les modalités aio-uës de la tuberculose aient été méconnues des anciens observateurs. C'est au début de ce siècle seulement que la granulie commença à être entrevue. On en rapporte l'honneur à Bayle, bien' que ses aperçus sur la question soient des plus confus. Il admet six variétés de phtisie , dont l'une, phtisie granuleuse, se traduirait par une éruption pulmonaire non de véritables tubercules, mais de granulations transparentes, luisantes, qui ne sont pas susceptibles de se ramollir. Pour Bayle, la phtisie granuleuse n'a aucun rapport avec la phtisie tuberculeuse; elle en diffère autant que celle-ci de la phtisie cancéreuse. D'ailleurs la lecture des observations de Bayle prouve quil

avait surtout en vue, dans sa description de la phtisie granuleuse, des lésions que nous envisageons aujourd'hui comme des tubercules fibreux.

Avec Laënnec la question fait un premier pas ; il reconnaît la lésion fondamentale de la granulie, mais ne voit dans la phtisie aiguë que le résultat d'une tuberculose chronique qui, après être demeurée latente pendant un temps plus ou moins long, se démasque tout à coup et conduit rapidement à une issue funeste. Laënnec ne distingue pas la phtisie aiguë des autres formes rapides de tuberculose et, dans sa description clinique bien succincte, il n'y a rien à relever sinon qu'il avait entrevu la forme calarrhale de la maladie. L'illustre observateur dit en effet que parfois l'évolution est assez brutale pour amener la mort avant que les phénomènes consomptifs se soient produits, au milieu d'un complexus symptomatique qui rappelle celui du catarrhe pulmonaire aigu.

Pas plus que Laënnec, Louis ne nous a laissé une étude d'ensemble de la tuberculose aiguë, qu'il envisage de la même manière; mais, tandis que le premier était surtout frappé de l'intensité des lésions, le second insiste particulièrement sur leur tendance à la diffusion. Enfin, parmi les représentants de cette grande génération de cliniciens, une mention est due à Andral pour avoir décrit la forme suffocante de la maladie.

Jusqu'à ce moment, les observateurs n'avaient pas été frappés par la physionomie toute particulière de cette modalité de la tuberculose. C'est Fournet le premier, en France, qui mit en relief ce fait important : la prédominance des phénomènes généraux sur les symptômes locaux. Dans sa description clinique figurent au premier plan deux

syndromes: l'asphyxie et la fièvre qu'il nomme fièvre hectique aiguë. Il va même jusqu'à admettre que le mouvement fébrile précède l'éruption tuberculeuse, a Tout porte à croire, dit-il, au moins chez un certain nombre de malades, que les phénomènes généraux préexistent à l'infiltration tuberculeuse pulmonaire et sont l'expression des mouvements morbides excités dans l'organisme par la cachexie tuberculeuse. » Que dans ces lignes on substitue au mot de cachexie celui d'infection, et l'on sera bien près de la conception actuelle de la phtisie aiguë.

Avec Waller, la question entre dans une nouvelle phase bien plus féconde au point de vue clinique, mais où l'on s'écarte de plus en plus de la vérité au point de vue pathogénétique. Mieux étudiée en ce qui concerne surtout sa symptomatologie, la phtisie aiguë apparaît si dissemblable de la phtisie chronique vulgaire qu'on arrive à nier la communauté d'origine de ces deux processus. Aussi le mémoire de Waller raarque-t-il une date décisive dans l'histoire de la phtisie aiguë. Frappé des analogies que présente cet état morbide avec certaines pyrexies, la fièvre typhoïde, en particulier, Waller en conclut que la phtisie aiguë est une maladie primitivement générale, absolument distincte de la tuberculose, tenant à une dyscrasie spéciale, albumineuse, avec allération du sang. 11 sépare la tuberculose mihaire de la tuberculose infiltrée qu'il rapproche de la pneumonie et décrit cinq variétés de phtisie miliaire : 1° à forme^ de typhus, 2» à forme de catarrhe pulmonaire aigu, 5° à forme de fièvre gastrique, 4« à forme de fièvre intermittente, 5" à forme de delirium tremens. La description clinique que Waller nous a laissée de certaines modalités de la tuberculose aiguë reste encore vraie; mais ses

aperçus sur la nature de la maladie ont ouvert l'ère des controverses qui se sont prolongées jusque dans ces derniers temps.

Vint ensuite la remarquable monographie de Leudcl, consacrée à l'étude anatomique et clinique non seulement de la tuberculose aiguë proprement dite, mais encore des phtisies rapides. « Tantôt, dit-il, l'affection ne consist* que dans une marche rapide, une évolution accélérée de. symptômes de la phtisie chronique; d'autres fois c'est un appareil symptomatique complètement différent, plutôt une maladie aiguë que chronique et qu'on peut confondre avec une fièvre typhoïde ou une bronchite capillaire. » Loudet avait très bien vu qu'à côté des tubercules miliaires on peut trouver également du tubercule jaune et ramolli et en conclut à l'unicité pathogénétique de ces divers processus. Le clinicien de Rouen n'était pas moins bien inspiré quand il divisait ces modalités de tuberculose en deux grandes classes : la première, phtisie aiguë, se présentant sous trois formes, forme de fièvre typhoïde, forme de catarrhe pulmonaire, forme latente ; la seconde, phtisie rapide, comprenant les formes massives, et en particulier celle que l'on a décrite plus tard sous le nom de pneumonie caséeuse. Enfin il remarqua le premier que la phtisie aiguë peut être épidémique. On voit qu'à tous égards Leudet mérite une place d'honneur parmi les historiens de cette maladie, qu'il avait bien mieux comprise que Waller.

Mais à cette époque les recherches cliniques s'effacèrent devant les controverses sur l'origine des affections phtisiogènes, entre les unicistes et les dualistes. Bien qu'elles aient beaucoup perdu de leur intérêt depuis la découverte du bacille de Koch, nous n'en croyons pas

niTISIE AIGUË.

moins devoir rappeler les principaux travaux publiés sur la matière, en ce qui concerne d'abord la tuberculose miliairc, puis la phtisie pncumonique.

Les idées de Virchow sur la matière sont bien connues; il considère le tubercule comme unenéoplasie, pouvant se développer par éruptions multiples et d'origine dyscrasique; la tuberculose granulique se comporterait comme une maladie maligne, infectieuse, susceptible de revêtir le caractère épidéinique.

Puis vinrent les travaux de Robin, qui proclama que la granulation grise constitue un produit spécial, distinct de la phtisie dont la caractéristique anatomique est la matière caséeuse. Aussi Trousseau et Beau, s'appuyant sur les recherches histologiques de Robin, opposèrent-ils la phtisie granuleuse non tuberculeuse à la phtisie tuberculeuse proprement dite. Enfin parut la monographie d'Empis « sur la Granuhe », maladie générale, distincte de la phtisie, ayant pour substratum anatomique la granulation grise. Malgré l'erreur que consacrait cette conception de la phtisie aiguë, il nous reste du livre d'Empis une excellente description clinique de la granulie.

Qliant à l'histoire de la pneumonie caséeuse aiguë, elle date en réalité du mémoire de Reinhardt (1850), qui la sépara complètement de la tuberculose; pour lui les infiltrations caséeuses ne relèvent pas d'un processus tuberculeux mais d'un processus pneumonique, c'est-à-dire inflammatoire ; la phtisie reconnaîtrait pour cause dans la grande majorité des cas une pneumonie caséeuse.

Virchow, après avoir bien décrit la granulation grise comme un nodule infectieux, accepta avec Reinhardt que c'est le processus pneumonique qui joue le principal rôle

PIITÎSIE AIGUË. 9

dans la phtisie, en ajoutant toutefois que cette inflammation caséeuse ne se développe que sous l'influence de la diathèse scrofuleuse.

Niemeyer alla encore plus loin que Virchow; suivant lui toute pneumonie et surtout toute pneumonie catarrhale serait susceptible de se terminer par caséification. La tuberculose elle-même ne reconnaîtrait d'autre origine que la résorption des produits caséeux; cette conception, Niemeyer l'a résumée dans une phrase souvent citée : (( Le plus grand danger auquel est exposé un phtisique, c'est de devenir tuberculeux » .

Cette manière de concevoir la tuberculose fut encore plus nettement formulée par Buhl et Rûhle; Bulil a soutenu, avec un grand nombre de faits à l'appui, que la tuberculose miliaire est une maladie infectieuse secondaire, consécutive à la résorption par l'organisme de la matière caséeuse, quelle que soit d'ailleurs la localisation du foyer caséeux, ce foyer étant bien entendu le résultat d'un processus inflammatoire quelconque.

Rûhle est plus précis et affirme que c'est à la suite de l'introduction de matière caséeuse dans le torrent circulatoire qu'éclate la tuberculose miliaire aiguë.

La théorie dualiste avait rallié de nombreux adeptes, grâce à la haute autorité de Yirchow. En France cependant la majorité des médecins étaient hésitants ; beaucoup d'entre eux restaient fidèles à la conception uniciste de Laënnec. C'est de cette époque que datent les mémorables travaux de Villemin qui auraient dû mettre un ternie à toutes les discussions ; mais on ne comprit pas d'abord la haute portée des faits expérimentaux apportés par Villemin; car l'esprit médical n'était pas alors orienté vers ce genre de recherches.

PHTISIE AIGLË.

Lorsque Villernin eut fait connaître l'inoculabilitc du tubercule, MM. Hérard et Cornil montrèrent que la matière caséeuse possède, elle aussi, des propriétés virulentes. Us en conclurent que la phtisie aiguë peut être due soit à la granulation grise, soit au tubercule caséeux; à la première altération correspondrait la diffusion des lésions, à la seconde, au contraire, leur agglomération, d'où la production des foyers caséeux. Néanmoins c'est dans un état inflammatoire du poumon que devait être cherchée la véritable cause des accidents aigus de la phtisie. Enfin, pour bien faire voir la nature tuberculeuse de la pneumonie caséeuse, ces auteurs admettaient que « la granulation précède toujours la pneumonie, et, dans les cas rares où la pneumonie n'est pas accompagnée de granulations apparentes, ces granulalions ont existé au début du processus et plus tard se sont confondues dans la dégénérescence caséeuse ou ulcèrative du tissu pulmonaire ». C'est également à la nature tuberculeuse de la pneumonie caséeuse que M. Lépine tend à conclure, dans sa thèse d'agrégation (1872).

Ce ne fut cependant pas aux données expérimentales, mais bien aux recherches histologiques de l'École française et de M. Grancher en particuUer, que l'on dut le retour à la doctrine uniciste ; en effet, M. Grancher établit qu'il y a entre un nodule tuberculeux et \\n amas caséeux identité de structure; Thaon, sans aller tout à fait aussi loin, reconnut néanmoins que ces deux lésions sont de même nature et que la pneumonie caséeuse n'est qu'une lésion propre de la diathèse tuberculeuse. Les remarquables leçons de Charcot contribuèrent aussi à fixer les idées sur cette question. Vers la même époque parut l'excellent article de M. Hanot dans le Dictionnaire de

médecine et de chirurgie prafiques; dans cet intéressant exposé de la phtisie pulmonaire on trouve une véritable monographie consacrée à l'étude clinique de la phtisie aiguë, qu'il divise en phtisie miliaire et phtisie pneumonique.

La découverte du bacille de Koch (1882), qui aurait dù mettre un terme à toutes les discussions, faillit jeter à nouveau la confusion dans ce chapitre de la tuberculose. Les premières recherches du microbe pathogènedans la phtisie aiguë avaient été poursuivies sans succès; mais ces échecs, ainsi qu'on ne tarda pas à s'en apercevoir, tenaient surtout à une technique insuffisante. Aujourd'hui sans conteste la phtisie aiguë est l'œuvre du bacille de Koch, et c'est en se fondant sur les récentes données bactériologiques que MM. Grancher et Hutinel ont publié leur important article sur la phtisie pulmonaire du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales.

C'est surtout à l'étude expérimentale de la tuberculose que nous devons la connaissance d'un certain nombre de faits qui éclairent d'un jour nouveau la pathogénie de la phtisie aiguë ; la mention de ces travaux trouvera, ultérieurement sa place dans le cours de notre exposé.