ÉTUDE CLINIQUE DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE AIGUË

Classification des formes de la tuberculose aiguë.

La tuberculose pulmonaire aiguë comprend, avons-nous dit au début de ce travail, toutes les modalités de tuberculose dont la marche est assez rapide pour entraîner la mort par infection générale ou par asphyxie bien plus que par heclicité secondaire à la fonte du parenchyme pulmonaire. Ainsi définie, elle se présente sous deux formes analomo-pathologiques distinctes : l'une, où la lésion fondamentale est la granulation grise, phtisie aiguë granulique, granulie, tuberculose miliaire aiguë; l'autre, où l'infection bacillaire amène la production de tubercules massifs, phtisie aiguë pneumonique, pneumonie caséeuse des anciens auteurs. Entre ces deux grands types, la ligne de démarcation est bien tranchée aux points de vue anatomique, clinique et sans doule aussi pathogénique, plus nette même, comme nous le verrons en parlant de la pneumonie caséeuse, que ne l'admettent les auteurs français contemporains.

Or, la tuberculose miliaire aiguë elle-même se traduit par des expressions cliniques variées et trop disparates pour qu'on puisse les réunir dans une description unique. La plupart des nosographes depuis Waller, surtout en

France, l'ont compris; mais leurs classifications, fondées soit sur la séméiologie, soit sur l'ânatomie pathologique, prêtent toutes à la critique. Cependant, l'accord s'est établi entre les auteurs contemporains pour diviser les variétés cliniques de la granulie en deux grands groupes «uivant l'intensité des phénomènes thoraciques. Si celte maladie s'accuse toujours par deux ordres de manifestalions morbides, dont les unes relèvent de l'intoxication ■du sang, et les autres des lésions développées dans l'appareil respiratoire, tantôt c'est la note infectieuse qui domine, alors que les granulations miliaires disséminées dans le parenchyme pulmonaire ne donnent lieu qu'à des symptômes peu accusés; tantôt, au contraire, à côté •des phénomènes généraux, une place considérable dans le complexus morbide revient aux manifestations locales que déterminent les altérations tuberculeuses ou pérituberculeuses des voies respiratoires. Dans le premier cas la maladie revêt les allures d'une pyrexie; dans le second, celles d'une affection phlegmasique Ijanale des voies respiratoires, telle que la bronchite, la bronchopneumonie, la pleurésie.

Chacune de ces grandes classes de granulie demande à être subdivisée à son tour. Si c'est avec la fièvre typhoïde que la granulie à forme de pyrexie présente d'habitude les analogies les plus prononcées, il peut aussi arriver que le caractère infectieux du processus soit moins accusé, empruntant le masque d'une pyrexie en apparence moins sévère. A côté donc de la granulie à forme typhoïde, de la typho-bacillose, il faut, pour des raisons sur lesquelles nous reviendrons ultérieurement, décrire dans un chapitre spécial cette modalité à note infectieuse atténuée de granulie pyrétique.

En ce qui concerne la tuberculose aiguë à forme thoracique, il semblerait rationnel d'en décrire autant d'espèces morbides qu'il est de lésions pleuro-pulmonaires secondaires à la bacillose aiguë. Or, bronchite des grosses bronches, congestion pulmonaire, bronchite capillaire, broncho-pneumonie, pleurésie, toutes ces altérations peuvent accompagner l'intiltralion miliaire des voies respiratoires; d'où autant de variétés de tuberculose aiguë. Mais, comme elles se combinent souvent entre elles, une semblable classification, quelque rationnelle qu'elle paraisse, compliquerait et morcellerait sans profit réel la description et mieux vaut se borner à l'étude successive de types moins nombreux.

Il en est un d'abord, accepté par tous, qui s'individualise par la brusquerie d'apparition et l'intensité de' la dyspnée, et qui, par suite de la prédominance de ce trouble fonctionnel sur les signes physiques, peut servir en quelque sorte de transition entre les formes purement pyrétiques et les formes phlegmasiques. Dans une seconde catégorie prendront place les cas où la granulie a les allures d'une inflammation bronchitique ou bronchopneuraonique. Reste enfin un groupe tout naturel de faits, ceux où la granulie se traduit surtout par des phénomènes pleurètiques.

Contrairement à ce qu'il en est pour la granulie, la clinique, malgré certaines dissemblances de détail, permet de confondre dans une seule et même description les variétés en réaUté peu distinctes de la phtisie pneumonique. Mais nous ne saurions, avec les nosographes français les plus récents, scinder l'histoire de la pneumonie caséeuse, suivant qu'elle aboutit ou non à la fonte du parenchyme pulmonaire, à la production

de cavernes. L'occasion se présentera plus loin d'exposer les motifs qui nous amènent à étudier ici celle affeclion dans toutes ses modalités qui constituent selon nous des variétés d'un même type et non des espèces distinctes.

Cette conception offre d'ailleurs l'avantage de simplifier une question très embarrassante pour les auteurs qui font de l'absence de toute ulcération pulmonaire le critérium de la tuberculose aiguë : celle de la phtisie galopante qu'ils ne savent où placer, entre la phtisie pneumonique ulcéreuse, dont elle se différencie surtout tant par la inultiplicité des lésions que par son évolution moins brutale et la phtisie chronique dont elle se rapproche au point de vue anatomique, mais se distingue par un caraclère fondamental, la marche rapide, nettement infectante.

En réalité la phtisie galopante ou subaiguë est un type morbide hybride où se trouvent artificiellement réunis deux ordres de faits nosologiquement distincts : le premier se caractérise anatomiquement par des foyers broncho-pneumoniques multiples à fonte caséeuse rapide et intoxication très promple de l'économie, et relève par suite de l'infection tuberculeuse aiguë où nous devons lui faire place; le second ne diffère de la phtisie chronique que par la vivacité d'allures du processus analoniique et clinique, si \nen qu'on a pu en dire qu'il constitue une phtisie chronique sans la chroniiùté. Aussi, contrairement à l'opinion actuellement en cours, croyons-nous devoir ici étudier cette forme de bacillose aiguë dont la caractéristique est la production de noyaux broncho-pneumoniques multiples, à tendance ulcéralive et qui sert de trait d'union entre la phtisie pneumonique et la phtisie chronique.

Nous aboutissons ainsi à une classification qui se trouve résumée dans le tableau suivant :

es

Tuberculose aiguë niilialre (sranulie)

à forme

de pyrexie.

à forme d'alfection Ihoracique.

Tuberculose nisuë à lésions massives.

1° à forme de fièvre typhoïde.

2° à forme de pyrexie atténuée.

5° à forme sufibcante.

4° à forme de bronchite ou de broncho-pneumonie.

5° à forme pleurale.

6° à forme pnoumonique circonscrite ( pneumonie caséeuse).

7° à forme bronchopneumonique dissi'm.inée (phtisie galopante).