PATHOGÉNIE

La pathogénie de la tuberculose aiguë paraît au premier ffbord d'une extrême simplicité, lorsqu'on envisage cette question à la lumière des données scientifiques contemporaines. Après tant de discussions sur les rapports de la tuberculose et de l'inflammation, de la granulation grise et des foyers caséeux, après les intéressantes recherches histologiques de l'école française, la découverte du microbe pathogène a mis un terme à l'ère des incertitudes. Aujourd'hui il est de notion vulgaire que la tuberculose, quelle que soit d'ailleurs sa forme, est une maladie parasitaire et infectieuse; et il semble tout naturel de considérer la phtisie aiguë comme le résultat de l'infection aiguë de l'organisme par le bacille de la tuberculose.

La pathologie générale nous a appris à connaître des infections aiguës et chroniques, des infections locales et générales; or le bacille de Koch réalise tour à tour les unes et les autres; le fait est incontestable. Si toutefois nous cherchons à savoir pourquoi le même micro-organisme se comporte dans l'économie de manières si diverses, nous nous heurtons à chaque pas à des difficultés et à des inconnues.

Cependant en raisonnant par analogie, en appHquant les données que nous fournit l'expérimentation à la patho-

PHTISIE AIGLË.

logie humaine, nous trouvons à l'heure actuelle une explication satisfaisante d'un certain nombre de points de l'histoire palhogénique de la phtisie aiguë; c'est probablement aux différents modes de pénétration du bacille dans le pommon que correspondent les diverses formes de cette infection. La pathogénie de la tuberculose aiguë est à coup sûr moins complexe que celle de la phtisie pulmonaire vulgaire; car il faut reconnaître qu'on est le plus souvent en présence d'une infection de l'économie par le bacille de Koeh seul, sans l'intervention des associations microbiennes et des infections secondaires, qui jouent sans doute un rôle considérable dans les formes consomptives lentes de la bacillose.

D'ailleurs les déductions tirées de l'expérimentation sont parfaitement conformes aux enseignements que nous pouvons tirer de l'anatomie pathologique et de la clinique.

Mais il importe avant tout, dans celte question où la confusion des dénominations a si souvent entraîné la confusion des doctrines, de rappeler le sens des expressions que nous emploierons et de justifier les hases de la classification que nous avons adoptée pour l'étude clinique.

L'infection tuberculeuse aiguë se présente, en effet, sous deux modalités principales, la tuberculose miliaire aiguë, la tuberculose massive aiguë, qui abstraction faite des formes de transition, se différencient au double point de vue analomique et clinique. La première se traduit essentiellement par l'éruption plus ou moins diffuse de granulations grises avec des lésions péri-tuberculeuses qui n'aboutissent jamais à l'ulcération; elle revêt les allures d'une maladie générale au premier chef, d'emblée infectieuse. La seconde, au contraire, correspond à des lésions

P.ITISIE AIGUË.

caséeuses plus ou moins massives, à type pneumonique ou broncho-pneiimonique, qui peuvent parcourir leur cycle complet jusqu'à la fonte destructive du néoplasme; elle simule une affection pulmonaire plutôt qu'une pyrexie et se rapproche à bien des titres de la phtisie vulgaire. Cette dualité dans les expressions cliniques et anatomopathologiques de l'infection tuberculeuse aiguë, nous allons la retrouver dans cette étude pathogénique où elle s'affirme loul particulièrement, s'il est vrai, comme nous allons essayer de le démontrer, qu'elles reconnaissent également un mécanisme différent.

Nous proposons, en effet, d'envisager la tuberculose miliaire aiguë comme une infection générale dans laquelle le poison morbide se propage par la voie sanguine ou lymphatique, c'est-à-dire une affection hématogène ; quant aux formes massives, elles correspondent à une infection locale directe du poumon, le microbe ayant pénétré par les voies aériennes.

Tuberculose miliaire aiguë.

Au début de cette étude pathogénique, telle qu'on doit la concevoir aujourd'hui, il n'est pas tout à fait inutile de jeter un rapide coup d'œil sur les anciennes interprétations qu'on a données de cette affection.

Bayle, qui avait entrevu la phtisie granuleuse, l'avait cependant complètement séparée de la phtisie tuberculeuse, prétendant que dans la première variété les granulations ne deviennent jamais opaques, ne se ramollissent pas.

Laennec, dans une vue de génie, avait proclamé l'unité

de la tuberculose, quelle que fût sa forme anatornique. Si sa description de la phtisie aiguë en particulier est restée incomplète, il avait cependant déjà entrevu les deux formes principales de la tuberculose miliaire; il la considérait comme primitive en l'absence de toute ancienne lésion tuberculeuse, comme secondaire lorsqu'elle est consécutive à une altération tuberculeuse quelconque, latente ou chronique.

L'histoire de la phtisie aiguë granulique ou miliaire date en réalité du célèbre mémoire de Waller de Prague. Avant lui la plupart des cliniciens de l'école française, Louis, Andral, avaient regardé la phtisie aiguë comme une sorte de complication de la tuberculose et l'expliquaient par une idiosyncrasie ou par une prédominance des produits phlegmasiques autour des granulations. Waller, le premier, considéra la phtisie aiguë comme une maladie générale, analogue à la fièvre typhoïde, sans toutefois la rattacher à la tuberculose. Malgré les travaux de Fournet et de Leudet, qui apportèrent un appoint sérieux à la question, l'incertitude domina encore. On commençait toutefois à rattacher timidement la phtisie aiguë à la diathèse tuberculeuse, lorsque Empis l'en sépara de nouveau et décrivit, sous le nom de granulie, une maladie générale dont le tableau cHnique reste encore exact en tous points aujourd'hui. Refaire l'histoire de toutes les opinions qui ont eu cours serait résumer l'histoire entière de la tuberculose; la découverte de l'agent pathogène a enlevé à ces discussions une grande partie de leur intérêt, et c'est à la lumière des données récentes qu'il faut envisager la physiologie pathologique de la tuberculose miliaire.

La tuberculose miliaire aiguë présente, ainsi que nous l'avons amplement montré, tous les grands caractères cli-

niques d'une maladie générale, d'une infection. La dissémination des lésions, leur localisation autour des vaisseaux et dans les espaces lymphatiques semblent indiquer que le virus tuberculeux est charrié par le sang ou par la lymphe ; dans ces conditions, l'iiypothèse d'une infection de l'économie par le système circulatoire doit se présenter tout naturellement à l'esprit.

Ce premier point établi, la tuberculose miliairc aigue peut-elle être envisagée comme une affection hématogène? Trouvons-nous dans le système vasculaire les vestiges du passage du virus? Nous exposerons ici tous les faits qui plaident en faveur de cette conception.

Constatation de tubercules et de bacilles dans les parois vasculaires. — la présence de tubercules siégeant dans les parois des vaisseaux veineux ou lymphatiques ou dans l'endocarde avait été constatée bien avant la découverte du bacille de Koch. Dès d877, Weigert avait publié un premier fait établissant l'existence de granulations dans la tunique interne d'une veine; peu de temps après parut un important travail de Ponfick, dans lequel il appela l'attention sur la présence assez fréquente de nodules tuberculeux siégeant à la face interne du canal thoracique et fit remarquer que, dans ces conditions, l'agent tuberculipare n'avait plus qu'une faible distance à franchir pour arriver dans le sang. Puis . vinrent Mûgge qui constata l'existence de tubercules sur la membrane interne des veines pulmonaires et surtout Weigert qui montra que dans la tuberculose miliaire on trouve souvent des granulations sur la membrane interne des veines pulmonaires, sur l'endocarde du ventricule droit et sur la veine cave inférieure. Hanau découvrit dans la moitié des cas des tubercules des veines. Enfin Herxheimer si-

gnala l'existence de granulations tuberculeuses dans les parois de l'artère pulmonaire. Ces constatations devinrent de plus en plus fréquentes et, dans une thèse récemment soutenue à Berlin (1889), M. Brash put, en analysant avec soin les résultats de 24 autopsies, donner les chiffres suivants : dans 19 cas il y avait des tubercules de l'endocarde, dans U cas il y en avait dans les veines pulmonaires, dans 5 cas dans les veines extra-pulmonaires, dans 14 cas datis le canal Ihoracique. Ce même auteur a confirmé l'opinion jadis émise par Ponfick qu'on ne rencontre la tuberculose du canal thoracique que dans la tuberculose miliaire aiguë, qu'au contraire elle fait constamment défaut dans la tuberculose chronique.

Depuis la découverte du bacille de Koch, de nombreux auteurs ont recherché le bacille dans les parois vasculaires, et l'ont trouvé d'une façon constante au niveau des tubercules; ces faits sont aujourd'hui devenus classiques ; nous n'y insisterons pas davantage.

La coexistence fréquente de la tuberculose miliaire généralisée et des tubercules du système vasculaire devait faire penser que vraisemblablement la tuberculose miliaire résulte du déversement du poison tuberculeux dans le système circulatoire; et de fait, plusieurs fois ou a nettement constaté que les granulations de la paroi vasculaire s'étaient ramollies et ulcérées; la matière tuberculeuse avait donc pu pénétrer dans le sang et se répandre par cette voie dans l'organisme.

2« Présence du bacille dans le sang. — 11 devenait ainsi probable que la phtisie aiguë granulique résulte d'une infection de l'organisme par la voie sanguine, Après avoir constaté la fréquence des tubercules dans le système circulatoire, la présence des bacilles dans les

parois vasculaires, il manquait encore .à i;aPP- ^e .««"^ ilypothèse la consécration que pouvait lui donner 1 existence du bacille de Koch dans le sang.

Les premières recherches ne semblèrent pas favorables à cette manière de voir. On avait en vain examine e sang de malades atteints de phtisie aiguë au point de vue bactériologique et l'on vint même à se demander si la tuberculose miUaire est bien le résultat d'une iniection par le bacille de Koch, d'autant plus que 1 examen des crachats avait souvent été négatif au point de vue du microbe pathogène.

Mais cette incertitude ne devait pas être de longue durée. D'ailleurs bien avant la connaissance du microorganisme, on savait que le sang des malades at emls de phtisie aiguë est virulent, que par son inoculation aux animaux on peut reproduire la tuberculose. L expérimentation a confirmé ces données, et Toussaint, Yillemin et plus récemment Baumgarten obtinrent des résultats positifs en injectant à des animaux le sang d ani- • maux tuberculeux. Toutefois les échecs ne fuient pas rares. Aujourd'hui que l'on connaît mieux la biologie du bacille de Koch, les résultats négatifs s'expliquent aisément et ne doivent pas étonner outre mesure.

Les bacilles, en effet, n'existent jamais en très grande cmantité dans le sang en circulation, car ils n'y trouvent pas ua milieu favorable à leur développement; ils se réfugient dans différents viscères, où ils s'accumulent, dans la rate en particulier, où certains auteurs ont pu les mettre en évidence à l'aide de ponctions exploratrices chez le malade vivant et où les expérimentateurs les ont constamment retrouvés cbez l'animal. Si les bacilles sont rares dans le sang, on conçoit qu'ils aient pu échapper

aux premiers observateurs, à un moment surtout où l'on ne possédait qu'une technique défectueuse pour les colorer. Ajoutons encore que nous connaissons fort mal le bacille de Koch à lefat de spore; c'est peut-être à cel état qu'il se trouve de préférence dans le milieu sanguin Nous verrons plus tard en étudiant l'action du bacille pourquoi il est rare dans le sang en circulation.

Quoi qu'il en soit, avec les progrès de la technique bactériologique, on ne tarda pas à enregistrer des faits positifs. La première constatation du bacille de Koch dans le sang est due à MM. Cornil et Babès ; ils dérouvrirent en effet des bacilles dans la fibrine qui obturait un vaisseau, au milieu de granulations tuberculeuses méningées : le bacille de Koch était donc pris sur le fait. Les renseignements les plus précis que l'on possède sur l'étude du sang dans la tuberculose granulique. on les doit à Weichselbaum ; cet auteur insiste sur la difficulté de ces recherches qui exigent une grande patience et l'examen minutieux de nombreuses préparations; il recommande de colorer les lamelles de sang par la méthode d'Ehrlich de préférence à celle de ZiehI. Weichselbaum a trouvé dans trois autopsies de phtisie aiguë granulique les bacilles dans le sang : dans le premier fait, c'est dans les caillots fibrineux du cœur qu'il a pu eiî constater la présence; une autre fois, c'est dans les caillots siégeant au niveau de l'insertion placentaire chez une femme qui succomba à la phtisie miliaire aiguë peu de temps après.une fausse couche de quatre mois. 11 a toujours eu soin de contrôler ses résultats par l'injection de sang dans le péritoine de cobayes, qui ont régulièrement contracté la tuberculose.

Les recherches de Weichselbaum ne tardèrent pas à

PHTISIE AIGIË. '1>''

être confirmées de tous points par Meisels qui dans huit cas a constamment trouvé le bacille dans le sang du cœur ; ce même auteur a de plus pu reconnaître dans trois cas l'existence de bacilles dans le sang et dans le I suc de la rate du vivant des malades. On conçoit toute l'importance de ces faits au point de vue du diagnostic.

Luslig a également vu des bacilles dans le sang d un malade atteint de tuberculose miliaire et l'autopsie a permis de contrôler le diagnostic. Riitimeyer a apporté un appoint intéressant à cette question : dans les deux cas qu'il a étudiés il a observé beaucoup de bacilles dans la rate, tandis qu'ils étaient en proportion bien moindre dans le sang. D'ailleurs cet auteur a remarqué que les ! microbes qui existent dans le sang s'y trouvent en quantité très variable. Il interprète ce fait de la manière suivante : immédiatement après l'ulcération d'un tubercule vasculaire les bacilles sont très nombreux; mais ils ne tardent pas à disparaître du sang en circulation pour se loger de préférence dans la rate; aussi Riitimeyer conseil le-t-il de pratiquer la ponction de cet organe; par l'examen du sang splénique on aurait plus de chance de rencontrer le bacUle que par l'examen du sang périphérique. Grâce à cette méthode, Sticker et Ulacacis ont pu pendant la vie. affirmer le diagnostic de phtisie aiguë.

Toule cette série de faits tend à démontrer que la tuberculose miliaire aiguë est une tuberculose hématogène ; il l'appui de cette opinion, il importe de rappeler que l'expérimentation réalise cette forme de tuberculose par l'injection dans les veines d'une culture virulente du bacille de Koch; et il faut reconnaître, sans vouloir forcer les analogies, qu'il existe la plus grande ressemblance

l'IlTISlE AIGUË.

entre la luberculose iniliaire spontanée de l'homme et celle que l'on provoque chez l'anunal.

Si le bacille peut cheminer par la voie sanguine, il emprunte parfois aussi la voie lymphatique; les exemples de tuberculose du canal thoracique en sont la preuve; il existe donc une tuberculose miliaire lymphatique ou lymphangitique, fait qui n'étonnera pas si l'on songe à l'incomparable richesse des lymphatiques pulmonaires et à la prédilection bien connue du tubercule pour le système lymphatique. M. Grancher a tout particulièrement insisté sur la dissémination des tubercules par cette voie et on s'explique fort bien qu'ainsi une région plus ou moins étendue du poumon puisse être ensemencée.

Nous pouvons résumer cet exposé en disant que dans nombre de cas de tuberculose miliaire le sang est virulent et renferme des bacilles; l'examen direct des lamelles le démontre; mais il importe de compléter ces recherches, toujours très délicates, en contrôlant la virulence du sang par des injections intra-péritonéales à des cobayes; on conçoit, d'après ce que nous avons dit, que pour avoir un résultat positif il est nécessaire d'injecter une assez grande quantité de sang; nous savons en elTet d'une part que cette humeur est toujours pauvre en bacilles et d'autre part que pour produire la tuberculose il faut faire pénétrer dans l'organisme un assez grand nombre de bacilles.

Il ne serait toutefois pas légitime de tirer de ces fcdis des conclusions trop absolues ; car il semble que la présence du bacille dans le sang n'est pas la condition nécessaire et suffisante de la granulie ; il est bien vraisemblable que le bacille de Koch y existe fréquemment, au moins d'une façon passagère, sans déterminer l'érup-

lion granulique; il faut sans doute encore d'autres condilions que nous indiquerons plus loin. Il serait difficile, en effet, de comprendre que chez les malades atteints de phtisie chronique il n'y ait pas de temps en temps pénétration de quelques microbes dans les vaisseaux; on admet cependant d'une façon générale que le sang des phtisiques vulgaires n'est pas virulent et ne contient pas de microbes spécifiques.

Ces quelques réserves faites, il semble acquis que la tuberculose miliaire résulte de l'infection du sang par le micro-organisme pathogène, c'est-à-dire d'une toxémie; le sang charrie le microbe à travers tout l'organisme, conception absolument conforme aux données de la clinique, qui montre dans la granulie une pyrexie infectieuse.

5» Comment le bacille pénètre-t-il dans le sangl — Le bacille de la tuberculose peut, théoriquement du moins, arriver dans le système circulatoire directement du dehors, sans avoir créé une lésion locale initiale : alors on a affaire à la tuberculose miliaire aiguë ■primitive; ou bien le micro-organisme provient d'un ancien foyer tuberculeux préexistant dans l'économie : on a affaire à la tuberculose miliaire secomlaire. Cette dernière forme est la plus anciennement connue ; elle est de beaucoup la plus fréquente; aussi ne doit-on pas être surpris qu'un certain nombre d'auteurs aient nié l'existence des formes primitives. Aujourd'hui cependant on admet la possibilité d'une granulie primitive; il est, en effet, des cas où des observateurs consciencieux ont fait avec le soin le plus minutieux les autopsies sans avoir découvert aucun foyer ■caséeux ancien.

La granulie primitive est en tout cas une maladie rare

et le mécanisme de la pénélration directe du bacille dans le sang soulève de bien grandes difficultés d'interprétation. L'homme ne se trouve jamais dans les conditions de l'animal à qui on fait une injection inlra-veineuse de bacilles de la tuberculose. 11 paraît établi aujourd'hui grâce à d'assez nombreuses recherches que le bacille de Koch peut s'introduire dans l'organisme humain sans déterminer de lésion initiale locale; on admet en particulier qu'il peut faire effraction à travers une muqueuse sans amener la moindre lésion des tissus, même de l'épithélium de revêtement; théoriquement on pourrait donc à la rigueur concevoir la possibilité de la granulie primitive. Cette éventualité ne se réalisera que dans des conditions déterminées; il faut que le germe pénètre en quantité suffisante et que le terrain soit préparé pour recevoir ce germe ; ces conditions se trouvent précisément parfois réunies chez les jeunes enfants et chez les soldats; ceux-ci dans les casernes sont exposés à la contagion et sont mal placés pour lutter contre une infection; leur organisme est en effet débilité par une hygiène défectueuse, une alimentation souvent insuffisante, les fatigues et le surmenage. Aussi est-ce surtout dans l'armée qu'on observe des cas de tuberculose iniliaire aiguë primitive, parfois même à l'état de petites épidémies.

Quoi qu'il en soit, la tuberculose miliaire aiguë peut être cliniquement l'expression première de l'infection bacillaire, du moins en apparence; il n'en est pas absolument de même au point de vue anatomo-palbologique ; car dans l'immense majorité des cas elle s'observe chez des gens porteurs de foyers caséeux, la lésion tuberculeuse locale ayant pu rester latente jusqu'à l'apparition des accidents secondaires.

La tuberculose miliaire est secondaire toutes les fois que le micro-organisme a pour point de départ une altération tuberculeuse quelconque de l'organisme. Dès 1850, Diltrich avait timidement émis l'opinion que la granulie est la conséquence de la résorption d'un foyer caséeux. Cette théorie fut développée et étayée sur de nombreuses observations par Buhl, qui soutint que chez tout individu succombant à une. granulie on devait retrouver une ancienne lésion tuberculeuse. Cette loi de Buhl serait générale et se vérifierait dans tous les cas où l'autopsie aurait été faite avec une minutie suffisante; un foyer quelconque, quel que soit son siège, viscéral (pulmonaire en particulier), ganglionnaire, osseux, articulaire, cutané, peut être l'origine de cet accident. La granulie est une affection métastatique; elle résulte de la résorption de la matière caséeuse; il s'agirait donc d'une véritable autoinfection. Il y avait bien quelque difficulté à interpréter cette conception à une époque où la matière caséeuse était considérée comme un produit inflammatoire n'ayant aucun rapport avec la granulation grise, lésion caractéristique de la tuberculose miliaire. Aujourd'hui que tout le monde est d'accord pour reconnaître au tubercule et à la matière caséeuse une origine commune, il est aisé de comprendre comment un processus tuberculeux local donne lieu à l'éclosion d'une infection généralisée.

Dans quelles circonstances voit-on la granulie se réaliser chez les personnes atteintes d'une tuberculose locale? C'est une question d'autant plus intéressante à examiner que nombre de cliniciens admettent qu'une tuberculose locale, une lésion dite scrofuleuse, par exemple, est une sorte, de garantie contre toute manifestation plus aiguë de la tuberculose ; l'organisme subirait

l'IlTISIE AIGUË.

dans ces condilions une sorte de vsccinaiion, L'obsorvalion a sanctionné celte manière de voir par un certain nombre de faits. Néanmoins il ne saurait être question ici de vaccination réelle, puisqu'on assiste parfois à une généralisation de la maladie ; d'autre part, l'expérimenlation enseigne qu'il est possible de rendre tuberculeux un animal qui a subi quelque temps auparavant une inoculation d'une tuberculose atténuée à laquelle il a résisté; ainsi Falk et Koch ont conclu de leurs recberclies qu'une tuberculose atténuée ne confère nullement l'immunité, mais qu'elle paraît bien au contraire rendre le terrain beaucoup plus apte à contracter une tuberculose ultérieure.

Si un foyer caséeux vient à se rompre, la matière caséeuse pénètre dans le torrent circulatoire; et a priori il semblerait que la tuberculose doive se généraliser.

Celle éventualité toutefois ne se produit que d'une façon exceptionnelle; et, si elle suffisait à déterminer la granulie, il faudrait se garder de la provoquer; c'est dire que toute intervention sanglante dans le traitement des tuberculoses locales devrait être rigoureusement interdite; or les chirurgiens font ressortir la rareté de la généralisation à la suite des opérations pratiquées dans ces cas, et dans une statistique portant sur 159 faits de ce genre cet accident n'a été relevé que deux fois. Cette donnée cadre d'ailleurs fort bien avec les notions que nous possédons sur les tuberculoses locales où le bacille est rare et même difficile à mettre en évidence. D'aulre part, ne sait-on pas que le microbe y existe à un état de faible virulence? Si on veut bien se rappeler qu'il faut un microorganisme virulent et abondant pour déterminer l'éclo-

sion d'accidenls aigus, on verra quelles restrictions on est en droit d'apporter à la loi de Buhl.

Celle-ci est et reste vraie dans la majorité des cas ; il demeure bien vraisemblable que la lésion locale est le point de départ des accidents aigus; mais à l'autopsie on ne trouve guère la rupture du foyer caséeux. Aussi nous demandons-nous si l'on ne peut interpréter la tuberculose miliaire secondaire d'une façon un peu différente. Tous les anciens auteurs ont parlé de phénomènes de résorption ; or ce qui est résorbé ce n'est peut-être pas le microbe, mais les toxines sécrétées par lui au niveau de la lésion locale. Ne pourrait-on pas tenter une autre interprétation, basée sur le récent travail de MM. Straus et Gamaleia', qui éclairera d'un jour nouveau celte question? Ces auteurs ont, en effet, montré qu'en injectant à des animaux des cadavres de bacilles de Koch, on détermine chez eux un état cachectique se traduisant surtout par de l'amaigrissement; si la dose n'est pas trop forte, les animaux reprennent leur poids primitif et semblent avoir récupéré la santé ; néanmoins il s'est produit une modification profonde de leur organisme ; car si on leur injecte des doses minimes de bacilles vivants, incapables de tuer l'animal dans les conditions ordinaires, la mort survient d'une manière très rapide. Par cette même méthode, MM. Straus et Gamaleia ont pu créer des tuberculoses locales qui suscitent une susceptibilité extrême à l'égard d'une introduction de bacilles tuberculeux vivants.

N'est-il pas légitime de se demander si chez un individu porteur d'un foyer caséeux il ne se passe pas quel- (jue chose d'analogue? Il y a une modification du terrain,