PRÉFACE II

pour notre livre quelques-unes de ses préparations histologiques. Nous ne devons pas oublier noti amis M. G. Baudouin, interne des hôpitaux, à qui nous devons les dessins coloriés des images laryngoscopiques de la phtisie laryngée, et M. Marcel Sée, externe des hôpitaux, qui a dessiné pour nous plusieurs larynx tuberculeux.

Que faut-il entendre sous le nom de phtisie laryngée? Voilà certes une question qu'il suffirait, ce semble, de poser pour la résoudre. Mais cette simplicité n'est qu'à la surface, et lorsque Ton ouvre les nombreux mémoires consacrés à cette importante question, on est tout surpris de voir surgir, sur beaucoup de points, des opinions contradictoires, surtout quand il s'agit de se prononcer sur la nature intime du processus de la phtisie laryngée.

Toute l'histoire de cette affection se résume, en dernier terme, dans cette question, et il est intéressant de voir comment elle a été résolue par les différents auteurs. On pourra se convaincre ainsi que ce n^est qu'après un nombre considérable de travaux, après des discussions opiniâtres et souvent passionnées, que Fon est arrivé à la conception mo-

GOUGUENHEIM. 1

derne, nous pourrions presque dire conlemporaine, de celte maladie.

Pour plus de commodité, nous diviserons en*un certain nombre de périodes ce long historique, nous réservant de justifier, chemin faisant, notre manière de faire.

La première période se terminera aux remarquables travaux de Louis ; la seconde s'arrêtera à Tinvention du laryngoscope par Czermak ; la dernière, enfin, contemporaine, serait celle qui devrait nous retenir le plus longtemps, car, si elle est courte, son œuvre sera considérable, si Ton compare ce qui, durant ce temps, a été produit dans tous les centres scientifiques, à Tœuvre à peu près stérile des siècles précédents. Nous ne nous y arrêterons cependant relativement peu dans ce chapitre, nous réservant d'indiquer toujours, dans le cours de cet ouvrage, les auteurs qui ont contribué à élucider une question, à propos de cette question elle-même.

L — La phtisie laryngée jusqu'à Louis.

Nous ne remonterons pas au delà de Morgagni, cet illustre anatomo-palhologiste, auquel on ne saurait comparer que Cruveilhor dans les temps modernes, et dont Tœuvre a, pour ainsi dire, touché à tous les points de la science médicale.

Voici une observation contenue dans une de ses lettres et que nous résumons rapidement : il s'agissait d'une femme âgée, depuis longtemps déjà souffrant d'une difficulté de la respiration et de la déglu-

tion, en même temps que d'une douleur cuisante de la gorge [cum ardore fauàum conjuncta). Le pharynx semblait dilaté et plus coloré que de coutume.

Sur la partie postérieure de la trachée, à un travers de doigt au-dessous du cartilage cricoïde, s'était développée une tumeur de la grosseur d'une moitié de noix, rétrécissant considérablement la lumière du conduit aérien, et s'y ouvrant par une fente allongée. La tumeur renfermait dans une paroi dure, montrant à l'extérieur de petits grains jaunâtres, semblables à ceux du millet, une matière putride. (Lettre XV, p. 189, édition C. Compère, 1820.)

Dans un autre cas, il vit la muqueuse laryngée exulcérée (tunica laryngeum convestïens erat exulcerata).

Nous ne trouvons ensuite à signaler que quelques dissertations inaugurales oti les observations de cancer coudoient celles de tuberculose. Pour ces auteurs, Petit, de Montpellier, Sauvée et Laignelet, de Paris, les ulcérations sont le résultat de la cachexie générale de l'organisme, épuisé par des maladies de langueur.

Bayle décrivit, en 1808, dans le Dictionnaire des sciences médicales, l'angine laryngée œdémateuse, sans la rattacher, du reste, à la tuberculose pulmonaire, mais au lieu de rapporter lasufifocation, ou au moins la dyspnée, au rétrécissement de la lumière du larynx, comme Tavaient déjà fait Bichat et Morgagni, il l'attribue à un état spasmodique du poumon. Papillon^ Sigaud^ de Strasbourg, Sachse, de Hanovre, n'apportent aucun fait nouveau.

Bouillaud, dans un mémoire datant de 1818, relate, à propos de l'angine laryngée œdémateuse de

Bayle, Taulopsie d'un cas où Ton trouva répiglolte enflammée et épaissie de plus de trois lignes. Il en était de même de ses ligaments. Le tissu cellulaire environnant était considérablement épaissi, infiltré et engorgé. Dans le larynx, il existait, du côté gauche, une ulcération à fond grisâtre, à bords rouges et relevés, et tout à fait semblable à un chancre. Les amygdales présentaient de l'infiltration purulente et des ulcérations. Et il conclut, d'après un certain nombre d'autres faits : l'œdème est une des circonstances de la maladie qui nous occupe, mais il n'en constitue pas le caractère fondamental; il est eff'et de l'inflammation qui est l'affection principale.

Bouillaud (1) réfutait donc, par avance, la théorie si retentissante, que devait édifier Sestier, de l'œdème de la glotte, théorie déjà invoquée par Bayle en 1808.

Pâtissier y en 1820, relate un fait, suivi de mort, d'angine laryngée œdémateuse, avec abcès dans le cartilage cricoïde.

Laënnec, qui a presque complètement édifié l'histoire de la tuberculose, laisse de côté les ulcérations laryngées ; tandis qu'il décritminutieusement, et avec une exactitude et une précision remarquables, les ulcérations de l'intestin et même celles des bronches et de la trachée, il ne signale qu'incidemment celles du larynx.

Néanmoins, pour être courte, cette mention est capitale, parce qu'à elle seule elle pourrait résumer toute l'étude étiologique et physiologique de la phti-

(1) J. BouiUaud, D. M. P. Recherches et observations pour servir à rhistoire de l*angiue œdémateuse. Archives générales de médecine, 1825, t. VU, 174.

sîe laryngée. Ce n'est qu'une phrase incidente, mais une phrase qui indique chez son auteur des vues nettes et précises : « Il est probable que Ton trouve- « rait de temps en temps chez les phtisiques, et par- « ticulièrement chez ceux qui ont des ulcères du la- « rynx, une affection semblable de la muqueuse « bronchique, due au ramollissement de petits tuber- « cules quise développent quelquefois dans son épaisa seur. » Et quelques lignes plus loin, il décrit ainsi les ulcères de la trachée : « Leur étendue varie de « quelques lignes à un pouce et demi. Leur fond est « grisâtre et sale ; leurs bords, un peu ff on fiés ^sonlre- « marquables par une rougeur qui s'étend à quelque « distance ; leur surface est baignée par une muco- « site puriforme ordinairement abondante ; les cer- (( ceaux cartilagineux, et l'appareil musculeux et « ligamenteux qui les réunit, sont quelquefois ron- « gés en entier. »

On se plaît h reprocher à Laënnec (1) d'avoir négligé la phtisie laryngée ; comme on peut en juger, le reproche est excessif, et en fin de compte, il était arrivé, dès 1825, à des résultats conformes à ceux qui sont acceptés aujourd'hui, après des discussions sans nombre.

n. — De la phtisie laryngée depuis Louis, jusqu'à l'invention de la laryngoscopie.

Louis, dans ses Recherches sur la phtisie (1825), apporta un grand nombre de notions nouvelles. Il

(1) Laënnec. Traité de l'auscultation médiate , p. 174, édition de la Faculté de médecine.

signale la coïncidence fréquente des ulcérations laryngées et de la phtisie pulmonaire. Il Ta observée, cette coïncidence, 44 fois sur 102 phtisiques, c'est-àdire sur les quatre dixièmes des cas. Il a noté même leur siège de prédilection, ordinairement dans la moitié inférieure du larynx, et là, sur les cordes vocales, principalement à leur partie postérieure et au niveau de la région aryténoïdienne, et dans la région membraneuse de la trachée. Il fait plus, il les rattache nettement à la tuberculose. « Il faut « considérer les ulcérations du larynx, et surtout « de la trachée-artère et de Tépiglotte, comme des « lésions propres à la phtisie. » Sur 500 malades chroniques, non tuberculeux, Louis ne rencontra pas une seule ulcération laryngée.

Ayant ainsi fixé le problème par une de ses faces, il essaye d'en donner la pathogénie, et il invoque Tirritation produite par les crachats et le pus des cavernes, qui séjournent longtemps dans Iqs points où siègent les ulcérations] vers la paroi postérieure des voies aériennes ; et comme autre argument, il établit la présence presque exclusive à la face laryngée des ulcérations épiglotliques. Il fait du reste remarquer, donnant le pas à l'observation sur la théorie, que les ulcérations, très communes dans le larynx, sont plus rares dans les bronches, qui, à la période de ramollissement des tubercules, sont perpétuellement en contact avec les matières purulentes.

En outre de la stase, il invoque encore la qualité des crachats! Cette théorie de Tinfection par les crachats agissant mécaniquement et spécifiquement (dcreté de Louisjy battue en brèche par de nombreux

historiens de la phtisie laryngée, a aujourd'hui d« sérieux défenseurs. La découverte de Koch n'est pas venue lui donner un léger appui, et nous verrons que les vues de Louis retrouvent, à l'heure actuelle, une nouvelle faveur. Multa renascentiir qtiœ jam cecidere.

On a objecté à Louis que le larynx restait saia dans la gangrène du poumon, et que les ulcérations pouvaient manquer avec des poumons excavés ; on en rencontrait, quoique rarement^ sans qu'il y ait de cavernes.

Enfin, Louis nie la présence des tubercules dans les ulcérations laryngées, où il n'en a jamais rencontré, et regarde celles-ci comme produites par l'inflammation. Il ajoute même que c'est une loi de l'économie, que, passé quinze ans, les tubercules, si fréquents dans le poumon, ne se rencontrent pas dans les voies aériennes supérieures.

Barth reconnaît les rapports qui lient les deux affections laryngée et pulmonaire ; « il les considère de plus comme tuberculeuses ; » il dît même avoir constaté une fois, d'une manière évidente, des tubercules dans le larynx. Plus tard, dans une leçon à l'École de médecine (1), il décrivit comme des tubercules de petits points d'un blanc légèrement jaunâtre, déposés dans l'épaisseur, ou immédiatement au-dessous de la membrane muqueuse.

L'Académie, en 1837, mit au concours Thistoire de la phtisie laryngée ; la phtisie laryngée étant alors considérée, comme toute affection chronique,

(1) Archives générales de. médecine^ l. V, p. i42, 150. — Leçon à rÉcole de médecine, H octobre 1843, citée par Peter et Krishaber, inBiclionn. encyclop.y p. 669, article Larynx.

s PHTISIE LARYNGÉE

destructive du larynx. Les lauréats furent Trousseau et Belloc, dont Touvrage est resté longtemps classique (1).

Ils scindèrent la question, d'après la nature de Taffeclion, et isolèrent la phtisie d'origine tuberculeuse, la phtisie d'origine syphilitique et la phtisie d'origine cancéreuse. On y trouve quelques observations, des descriptions cliniques restées classiques, mais guère d'anatomie pathologique et partant peu de considérations sur la nature même du processus.

Le défaut de pièces explique suffisamment ce point faible. Aussi restent-ils dans le doute, sur la processus pathogénélique, objectant à Louis et à sa théorie des crachats que Ton ne peut expliquer, par le contact du pus, les ulcérations intestinales pourtant si fréquentes.

S'ils écrivent que par analogie avec les dépôts tuberculeux si communs dans les cryptes de l'iléon, il n'est pas irrationnel d'admettre qu'il en puisse être de même pour le larynx, segment des voies respiratoires, et semblant ainsi être plus disposé par ce seul fait, ils s'empressent d'ajouter d'autre part que les ulcérations laryngées ne rappellent en rien celles de l'intestin, et qu'on n'y rencontre notamment pas trace de matière tuberculeuse.

Ils en signalent la rareté avant la puberté et chez le vieillard, et semblent porlés à admettre que le larynx peut être atteint sans lésion pulmonaire. xMais les observations qu'ils citent à l'appui de cette opinion ne sont pas concluantes.

Quant aux essais d'éclairage de la cavité laryn-

(1) Traité de la phtisie laryngée, i837.

giesne et d'examen direct, ils en sont fort peu partisans.

Ils ont fait construire un spéculum laryngis, mais ils le déclarent incommode et bon tout au plus à explorer Tépiglotte, quand il se rencontre encore par hasard un malade ne présentant pas de révolte expulsivelors de son introduction. Ils déclarent la glotte trop profonde pour permettre l'exploration, même sur le cadavre, et ils ajoutent que la présence de Fépiglotte suffirait à elle seule « pour dégoûter à jamais de se servir de cet inslrument ».

Andral (1) étudie fort complètement la phtisie laryngée ; il signale la rougeur diffuse ou localisée aux ventricules, aux cordes, et suivie d'altération de la voix, et montre combien nécessaire pour la phona- ' tion est l'intégrité complète des cordes.

Il insiste beaucoup sur l'épaississement de la muqueuse, et particulièrement au niveau de Fépiglotte déformée, triplée et quadruplée d'épaisseur, ramollie ou indurée suivant les cas.

Quanta la présence des tubercules, voici ce qu'il écrit : « Assez souvent chez les phtisiques, on trouve « la muqueuse du larynx soulevée en divers points « de son étendue par de petits corps arrondis, d'un « blanc mat, ou jaunâtre, que l'on appelle tubercules. « Au-dessus d'eux, la membrane muqueuse ne pré- « sente souvent aucune altération appréciable, et « toujours, au bout d'un certain temps, elle tend à « s'ulcérer pour livrer passage à la matière tubercu- « leuse amassée au-dessous d'elle. » Il ajoute que les tubercules laryngés sont bien plus rares que les tu-

({) Andral. Clin, médic, t. II, p. 143 et suiv., 1837.

10 PDTISIE LARYNGÉE

hercules intestinaux, et il ne veut voir dans lesdeuK cas que des follicules malades.

Pour les ulcérations, il signale leur fréquence, leur étendue très variable, leur forme, tantôt arrondie, ovalaire, tantôt linéaire ou sinueuse, serpigineuse, leur siège fréquent sur les cordes vocales, leur division en superficielles et en profondes.

il insiste beaucoup sur les lésions du muscle crico-aryténoïdien, des cartilages et de Tarticulation crico-aryténoïdienne, dont il relate un exemple dû à Aubertin.

11 admet enfin que le larynx peut se prendre avant les poumons.

A rétranger, Alhers^ de Leipzig (i), était arrivé à peu près aux mêmes conclusions. Il fait jouer dans i'éliologie un rôle important à Thérédité tuberculeuse. Les ulcérations laryngées sont associées à la tuberculose pulmonaire, ou existent seules au moins au début. La lésion primordiale est Finflammation des glandes muqueuses, comme Tadmel Andral. La cause la plus fréquente est la stagnation de crachats irritants, comme le veut Louis.

Le calibre du larynx entre peut-être en cause, pour expliquer la précocité et Tétendue des lésions.

Blmhe (2), dans le Dictionnaire de médecine, à l'article Larynx^ décrit la laryngite, qu'il nomme sousmuqueuse, repoussant la dénomination d'œdème due à Bayle, avec une précision remarquable. Elle est d'une exactitude parfaite, et on ne s'explique pas com-

(1) Albers. Faifiologie und Thérapie des Keklkopfs KmnkheUen, Leipzig, 1829.

(2) Dictionnaire de médecine^ t. XVII, p. 567, 569, 572, 584, article Larynx, 1838.

ment la théorie de l'œdème, réédifîée en 1852 par Sestier, put faire oublier aussi complètement les données anatomo-pathologiques, pourtant faciles à vérifier. Nous citons textuellement (ceci est écrit en 1838) : (( 11 faut rejeter le nom d'œdème de la glotte : « il y a dans cette dénomination plus d'une erreur, « erreur de siège d'abord, puis erreur, sur la nature « même du mal, »

Apièsdes considérations étendues, il conclut « que « Fœdème proprement dit est exceptionnel au « larynx », et se montre exclusivement, et encore d'une façon inconstante, dans Tanasarque généralisée.

La laryngite sous-muqueuse est tantôt un œdème inflammatoire, phlegmasique (convalescence des fièvres graves, amygdalite, pharyngite), tantôt elle est liée à la phtisie laryngée, et alors quelquefois consécutive à la carie des cartilages. Le gonflement porte soit sur un seul, soit sur les deux replis ary-épiglottiques ; sur Fépiglotte, la muqueuse est « blanche, le « plus souvent blanc jaunâtre, ou d'un rouge rarece ment vif, presque toujours foncé, livide. Prenez « les replis ary-épiglottiques entre les doigts, dit-il, (( ils résistent, bien qu'ils semblent distendus d'une <( manière lâche par le liquide qui les remplit ; ou « bien s'ils ont cédé un instant sous les doigts, ils « reviennent presqu'aussilôt à leur premier état. Si « on les incise, il n'en sort pas de liquide ; au com- (( mencement de la maladie, c'est de la sérosité pure, « sorte de gelée qui semble emprisonnée dans les « mailles du tissu cellulaire; plus tard, c'est de la « lymphe plastique, du pus concret ; plus tard ence core, du pus rassemblé en foyer, décollant la mu-

« queuse, la soulevant de manière à faire saillie dans « le larynx, etc. »

Plus loin, parlant de la laryngite sous-muqueuse, sous-glottique, il cite un cas de Cruveilher (1), « dans lequel la voix et la toux ressemblaient à celle d'un croup porté au plus haut degré. » On trouva, après la mort, la cavité du cartilage cricoïde presque entièrement remplie par du tissu induré, tout à fait analogue au tissu des callosités.

D'une part, ce tissu induré faisait corps avec la muqueuse, ulcérée dans un point, et, d'autre part, il adhérait au cartilage. L'induration, qui avait en-, vahi également les cordes vocales inférieures et les ventricules du larynx, avait respecté les cordes vocales supérieures. Au centre des callosités, existait un perluis peu considérable pour le passage de Tair.

Hctsse (2), dans son Traité (Tanatomie jmthologique paru à Leipzig en 1841, consacre d'assez longs développements à la question.

La tuberculose laryngée est liée à celle des poumons, il ne connaît que fort peu d'exemples permettant d'affirmer son indépendance qui, du reste, dure peu, puisque toujours les poumons se prennent plus ou moins rapidement, mais toutes les lésions ne sont pas tuberculeuses et il faut distinguer les érosions simples, le ramollissement glandulaire des vrais ulcères tuberculeux.

Les érosions simples siègent à la partie postérieure de la trachée, et à la face inférieure de l'épi-

({) Cruveilher. Traité (VAnal. path, gén., t. H.

(2) Basse. Speciel Palholog. Anatomie. I.eipzig, 1841.

glotte, sont petites, arrondies, ovalaires, isolées ou confluentes, à fond lisse pâle, à auréole rosée peu étendue, et semblent dues à Taction irritante des crachats qui s'y déposent. (Théorie de Louis.) Les ramollissements glandulaires, surtout fréquents à la trachée, se présentent sous forme d'un semis de petits points jaunâtres, acuminés, de la grosseur d'un grain de moutarde, reposant sur une muqueuse rouge intense et, par leur fonte, forment de petites ulcérations profondes. Elles relèvent du processus catarrhal.

Les vraies ulcérations tuberculeuses siègent à la face inférieure de Tépiglotte, sur la partie postérieure des cordes ; elles sont irrégulières, profondes ; leur fond est inégal, érodé, lardacé, formé par le tissu sous-muqueux épaissi, et on y distingue de petites granulations blanchâtres ou jaunâtres, caractéristiques du tubercule.

Tantôt, il s'agit d'un dépôt de tubercules dans les glandes; tantôt, au contraire, dans la muqueuse sous l'épithéhum ; quelquefois même, dans la profondeur.

Comme Trousseau, il indique le maximum de fréquence entre vingt et trente-cinq ans, et la rareté chez les sujets âgés.

C'est en 1852, que Sestier (1) fit paraître son traité de langine laryngée œdémateuse, dont le retentissement fut si grand, au moins en France, que, malgré l'évidence, ses théories sont encore acceptées par la majorité des auteurs.

Sestier attribue à l'œdème laryngé étendu depuis

(l) Sestier. Traité de l'angine laryngée œdémateuse. Paris, 1852. In-8.

14 PHTISIE LART5GÉE

la région sous-glollique, jusques el y compris les replis aryléno-épiglolliques, les accidents dyspnéiques qui surviennent parfois brusquement clicz les tuberculeux, arrivés à un stade plus ou moins avancé de leur phtisie. On sait qu'ils s^accompagnent de crises asphyxîques, de tirage, et qu'ils peuvent conduire rapidement à la mort.

Or, pour Sestier, les replis aryténo-épiglottiques cedémateux, turgides, énormes, distendus par de la sérosité, se rapprocheraient, s'accoleraienl, à chaque inspiration, obstruant ainsi rorifice supérieur du larynx , produisant un sifflement inspiraloire prolongé, tandis que l'expiration plus facile, faisant flotter ces replis, provoque un bruit de drapeau. Le doigt, introduit dans la bouche, permettrait de sentir le bourrelet tendu, mollasse, formé par les replis ainsi tuméfiés. Nous reviendrons du reste plus longuement sur celte théorie, au chapitre de physiologie pathologique, el nous la contesterons, preuves en mains, en ce qui concerne la phtisie laryngée.

Tandis que Lhéritier (1) se déclare partisan convaincu de la présence des tubercules dans le larynx comme cause des ulcérations, Monnerel el Fleury, Piorry n'en ont jamais rencontré et concluent qu'il s'agit là d'ulcérations, non pas précisément tuberculeuses, mais existant chez des malades atteints de phtisie pulmonaire^ el dues à une inflammation aiguë ou chronique, soit de la muqueuse, soit plus spécialement de ses follicules.

(1) Lhéritier. Mémoire sur la phtisie laryngée^ p. 20, cité par Peter et Krishaber.

Rkeiner (1) adopte en partie les vues de Hasse [voir plus haut). Il croit que les ulcérations arrondies, superficielles, abords plats, sans infiltration, reconnaissent très vraisemblablement pour origine un tubercule miliaire caséifié et nécrosé. Les ulcéralions aphteuses et superficielles, très fréquentes dans la phtisie pulmonaire, d'après cet auteur, seraient produites soit par une infîllralion séreuse, superficielle, soit par une irritation localisée autour de Forifice des conduits des glandes atteintes d'hypersécrétion.

A la théorie de Louis, enfin, et c'est ce que ce mémoire contient de plus original, il ajoute un facteur. En outre de l'action nocive des crachats, il invoque celle des frottements, des pressions répétées auxquels certaines régions sont soumises, l'épiglotte par exemple. '

Friedreich (2) croit aussi à cette influence des crachats; mais il attribue une certaine importance au rôle que jouerait le pneumogastrique, à la fois vis-àvis du poumon et du larynx. La phtisie serait surtout une maladie de l'âge adulte, plus fréquente chez l'homme, affectant principalement le côté droit du poumon et du larynx.

Les granulations miliaires grises sont très petites, ce qui explique qu'on les ait méconnues, les ulcérations siégeant sur une muqueuse infiltrée s'accroissent par la fonte successive des granulations qui siègent sur leurs bords ou à leur surface.

(1) Rbeiner. Ueber den Ulceratious processa im Kehlkopf {Virchow's Archiv,j V, 1853).

(2) Friedreich. Virchow's Handbuch der speciellen Pathologie und Thérapie. Bd. V, 1854.

Wunderlich (1), en 1856, dans son Irailé de pathologie, lend, au contraire, à faire plus large la part du catarrhe dû à Tirritation produite par l'expectoration. Sans nier les tubercules qui siègent alors ea gros noyaux dans le tissu conjonclif, ou sous forme de petits foyers, dans la sous-muqueuse et la muqueuse, il reconnaît à l'ulcération une origine inflammatoire, et ajoute comme supplément de preuve que les ulcérations se développent surtout dans les cas où Texpectoration est abondante.

Nous citerons encore, avant de clore cette période, Gunsburg (2), qui regarde comme démontrée la présence de tubercules dans la phtisie laryngée, et même comme au-dessus de toute contestation. Toulmouche (3), au contraire, refuse d'admettre celte opinion qui assimilerait les ulcérations laryngées aux ulcérations intestinales. Excessivement fréquentes aux périodes ultimes de la phtisie pulmonaire, les ulcérations ne reconnaissent pas pour origine la fonte de tubercules, qu'il n'a jamais rencontrés. Comme on. le voit, c'est surtout en Allemagne que la théorie spécifique rencontre ses partisans les plus convaincus; en France, les avis sont partagés et la lumière est, en somme, loin d'être faite.

Néanmoins, de cette période date la description anatomique exacte des lésions, et nous ne voyons comme erreur, vite et solidement accréditée, que le legs de l'œdème de la glotte.

(1) Wunderlich. Handbuch de Pathologie uni Thérapie. StuLtgard, 1856.

(2) Gunsburg. Klinik des Kreislaufs und Athmungsorgane. Breslau, i856.

(3) Toulmouche. Études cliniques sur les ulcérations du larynx. Arch. gén,, 4857.

m. — Période contemporaine depuis l'invention

DU LARYNGOSCOPE.

C'est en 1858, que Czermak inventa, sinon le laryngoscope, au moins la laryngoscopie (1). C'est lui, le premier, qui fil entrer dans la pratique couran le cette méthode d'invesligation, si précieuse aujourd'hui, et grâce à laquelle l'étude symptomatique et l'analyse clinique de la phtisie laryngée ont pu être sérieusement approfondies. On le conçoit sans peine ; la symptomalologie, avant que l'œil pût pénétrer jusque dans le larynx, se réduisait aux troubles fonclionnels et se trouvait par suite forcément incomplète^ sur quelques points inexacte : la douleur étant un signe trompeur; ici nulle, là précoce, initiale, très prononcée ; l'enrouement, l'aphonie se manifestant avec des lésions superficielles minimes, manquant avec des infiltrations énormes, des ulcérations profondes ; la dysphagie dominant tantôt la scène, ou, dans d'autres cas, faisant à peu près complètement défaut, etc.

Nous ne poursuivrons pas davantage celte analyse, car les immenses avantages de la laryngoscopie ne sont nulle part contestés, parce qu'elle est nécessaire au diagnostic, parce qu'elle guide pour le traitement topique, parce qu'enfin elle est aisément supportée par le patient, facile à pratiquer pour le clinicien.

Nous ne contesterons pas à Czermak la priorité de

(1) Der Kehlkopfspiegel und seine Verwerthung fiir Physiologie und Medizin . Leipzig, 1860. Gazette hebdomadaire de Vienne, Du miroir laryngé, 27 mars 1838.

GOUGUENHEIM. 2

i8 PHTISJË LARYNGÉE

Tinvention, quoique le soleil brumeux de Vienne ail peut-être enlevé à Turck Thonneurde sa découverte ; et si nous citons les noms de ceux qui ont conçu et essayé, sans succès, d'éclairer le larynx, nous devons ajouter qu'il s'agit là de tentatives infructueuses tombées dans l'oubli, dédaignées des praticiens et abandonnées par leurs auteurs eux-mêmes. Nous nommerons, à ce point de vue, Levret, Trousseau et Belloc, Liston, Avery, Garcia et Turck.

On nous pardonnera cette digression, en raison de l'influence de cette découverte sur les progrès de la pathologie laryngée tout entière, et en particulier sur l'histoire clinique de la phtisie laryngée, qui en constitue certainement de beaucoup l'affection la plus commune.

Les deux premiers auteurs dont nous citerons les travaux, Riikle et Rokitanski^ de Vienne, vont nous montrer l'exemple frappant de deux anatomo-pathologistes de premier ordre, arrivant à des conclusions diamétralement opposées.

Ruhle (1), en effet, n'a rien vu qui ressemble aux tubercules des autres muqueuses, particulièrement de l'intestin, ni dans les cas aigus, ni dans les cas chroniques, et il ajoute : « Il est remarquable que, dans un organe aussi fréquemment malade que le larynx, le dépôt de tubercules et leurs modifications ultérieures ne se laissent pas suivre, et je dois être de l'avis des auteurs qui, comme la plupart des Français, n'ont vu qu'exceptionnellement des tubercules dans le larynx, et rappellent à ce sujet que les tubercules sont aussi très rares dans l'estomac, tandis

(i) Ruhle. Die Eehlhopfs Kranhheiten.Berliûj 1861 , cité parHeinze»

HISTOAIOUE 19

qu'ils sont très fréquents dans Tinlestin, alors que les troubles gastriques sont si communs dans la phtisie, liés ou non à des altérations de la muqueuse* J« me trouva ainsi dans une pénible situation vis-àvis de ceux qui font simplement dériver la phtisie ulcéreuse de la destruction des tubercules miliaires, et je ne puis m'expliquer que d'autres décrivent, comme un fait d'observation journalière, la présence de tubercules que je recherche depuis des années et sur des centaines de phtisiques, sans l'avoir constatée plus de deux fois. »

11 s'appuie sur un autre caractéristique quand il parle de la tuberculose laryngée, La muqueuse se tuméfie, prend une teinte demi transparente, se parsème de points jaunâtres qui sont des glandes altérées, et se ramollit alors superficiellement, formant des ulcérations irrégulières dont le bord et le fond présentent quelquefois de petites saillies granuleuses, des débris de muqueuse, des exsudais jaunâtres adhérents, qu'on a confondus avec les granulations grises ou caséifiées.

A la théorie de Louis, il oppose des cas de laryngite intense à une période peu avancée, où l'expectoration est légère ; il ne croit pas que l'affection laryngée puisse évoluer sans que le poumon se prenne, mais elle peut, quoique rarement, ouvrir la marche.

Toute autre est, sur la présence des granulations, l'opinion de Rokitansky (1), auteur dont l'autorité règne presqu'incontestée au delà du Rhin.

Le tubercule est très fréquent, il siège presque

(1) Rokitansky. le/irôwcA dei* Pathologie Anat, UI. Vienne, 186U

exclusivement à la paroi postérieure du larynx sur la muqueuse qui revêt le muscle ary-aryténoïdien. Par leur confluence et leur fonte, ces tubercules amènent des ulcérations qui se développent en étendue et en profondeur par le même mécanisme, de formation successive et de désintégration.

Rilliet et Barthez (1) séparent nettement l'œdème proprement dit de la laryngite sous-muqueuse. Ils croient les tubercules rares. Les ulcérations ne rappellent pas celles qui résultent de la fonte du produit accidentel; la muqueuse qui entoure les ulcérations est à peu près saine, ou enflammée, et alors vivement rouge, épaissie, quelquefois ramollie.

Sur les cordes vocales, ils décrivent avec une exactitude remarquable la forme étroite, allongée, des ulcérations « leur donnant l'apparence d'une simple fente produite par un instrument tranchant, en cherchant à disséquer les fibres musculaires ou le tissu ligamenteux qui forment les replis ». Ils se rangent complètement à la théorie de Louis. Comme nature, c est une phlegmasie « pouvant être attribuée à la diathèse seule ou unie à la cause locale et fortifiée par elle ».

La thèse de Forest ne présente aucun fait nouveau. La théorie de Louis y est admise comme cause des ulcérations.

Rauchfuss étudie, dans la Gazette médicale de Saint'Pétersboarg ^ l'action des cautérisations et des incisions dans le traitement des affections laryngées.

Lewin, dans un travail surtout clinique, insiste

^i) RiUiet et Barthez. Maladies des en fanls, 1854, l. III, p. 592- ^8.

sur la valeur diagnostique de la tuméfaction des régions aryténoïdiennes, et y voit même une cause probable de la fréquence des ulcérations en ce point (1).

Virchow parle en ces termes de la tuberculose du larynx ; nous citerons textuellement ses expressions, en raison de l'autorité qui s'attache à son nom :

« Quand les granulations miliaires se trouvent h « la surface d'une membrane fréquemment exposée « à des actions extérieures, elles commencent à se « détruire parla surface et donnent de petits ulcères « tuberculeux simples peu profonds ; elles ne devien- « nent jamais caséeuses, jamais ne donnent lieu à « une tumeur. Tels sont avant tout les tubercules du « larynx qui donnent naissance à la phtisie laryngée « tuberculeuse. Des observateurs attentifs, même de (( nosjours(Cruveilher, Ruhle), ont révoqué en doute « le caractère réellement tuberculeux de cette phti- « sie, parce qu'ils n'y trouvaient rien de caséeux, et, « depuis Louis, on a souvent avancé qu'elle ne con- « siste qu'en une espèce d'excoriation de la mu- « queuse résultant de l'acre té des crachats... Mon « expérience comme celle de Rokitansky, est tout « à fait contraire à cette opinion, et je recommande « précisément le larynx à tous ceux qui veulent étu- « dier le tubercule vrai (2). »

Dans une lettre adressée à Peter et Krishaber, il ajoute : « Le tubercule qui prend habituellement la « forme d'un petit corpuscule gris et transparent, est « extrêmement fréquent dans la muqueuse du la- « rynx, il est organisé et composé de cellules lym-

(1) Lewin. Yirchow's Archiv,, XXIV, 1862.

(2) Virchow. Vorîesungen ùber Geschwùlste, l. II, p. 90-91, trad. française. Aronssohn et article Larynx. Dictionn. encyc/op., p. 672.

22 PHTISIE UUtTIiGÉE

« phoîdes. Il amène l'uIcératioD sans avoir passé par «c Tétat easéeux. »

Empis (1), dans son traité de la granulie, fait remarquer que la muqueuse laryngée reste absolument indemne, quelle que soit la forme de la maladie. Héranl et Conùl (2) écrivent qu'on rencontre assez fréquemment chez l'adulte des granulations tuberculeuses, développées primitivement dans le tissu conjonclif sous-épithélîal du larynx. Mais ces granulations tuberculeuses ne joueraient pas toujours le principal rôle dans la formation des ulcérations. Ils distinguent les altérations résultant des granulations et celles qui ont pour point de départ les glandes, admettant que cette distinction peut se faire ordinairement à l'œil nu.

Les granulations tuberculeuses véritables existent assez souvent^ surtout chez les enfants. Villemin eia a donné un très bon dessin. Elles peuvent se montrer avant toute ulcération, fermes, résistant à Técrasement et à la dissociation avec les aiguilles. L'examen microscopique est très concluant. Les lésions consécutives à l'inflammation étala suppuration des glandes se présentent sous forme de points blanchâtres, dont la pression fait sourdre une goutte de pus, laissant une dépression circulaire en godet. Ses bords sont minces, blanchâtres. Elle s'étend jusqu'à 2, â millimètres de diamètre et plus, son fond est blaochâlre ou rosé, peu déprimé ; par confluence, il se produit de larges ulcérations à bords sinueux et festonnés.

(1) Empis. Be lagranulie^ 1865.

(2) Hérard et GorniL Le la phtisie pulmonaire, 1867, p. 84-^

Atr nom de Forster (1), 1864, se rattache Thisloire de la métamorphose dermoïde d^ la muqueuse, que nous décrirons plus loin. Comme Vîrchow, il regarde le tubercule comme très fréquent à la région interaryténoïdienne.

Golberg (2), 1867, revient sur les idées ancfemres. n croit le tubercule rare, et les ulcérations consécutives à la caséifîcation des glandes muqueuses sous l'influence du catarrhe chronique. Il accepte la théorie de Louis, en y ajoutant l'influence du traumatisme et explique ainsi la fréquence des pertes dte substance de la région aryténoïdienne. Comme les glandes y sont profondes, les ulcérations qui en résultent atteignent vite le cartilage.

Depuis celte époque, les travaux se sont à tel point ^ multipliés, que nous ne citeronaque les principaux, en signalant seulement ce qu'ils renferment dte spécial ; comme nous n'avons pu nous reporter à toits les textes, nous nous guiderons pour quelques-uns sur rhis torique du mémoire de Heinze, sur lequel nou^ aurons souvenl à revenir.

E, Wagner (3) étudie le processus avec soin, au point de vue histologique. Il signale l'épaississement dû à rinfiltration par des cellules jeunes, diff*uses, ou en foyers, au centre desquels se trouvent des cellules géantes. Ces foyers, qui ne sont pas des granulations miliaires pures, sont quelquefois immédiatement sousépi théliaux^.. Comme pacti^alarilé^ il inâiste suu ce

[{) Forster. Leki*bnch der Puth, Anat léna, *864.

(2) Galfoerg. Beitrsege zur noFrmalen und paiholog ÂnaComie der Lungen. Arch. f. Klin, med,, 18ô7. Leipzig.

(3) E. Wagner. Das tuberkelahnliche lymphadenom. Archiv, d. Heilkunde, 11-12, 1870-71. Leipzig.

24 PHTISIE LABYNGÉË

fait que, même dans ces points infiltrés, les glandes nombreuses et volumineuses de la muqueuse restent intactes, un peu plus volumineuses.

11 admet comme voie d'infection les vaisseaux sanguins ellymphatiques, et peut-être Teffraclionépithéliale. Son travail est plein d'intérêt, et nous verrons que la plupart de ses conclusions ont été confirmées.

Yaldenburg (1) n'a pas rencontré de tubercules miliaires ; Vahlberg (2) décrit des amas de cellules à centre granuleux contenues à la périphérie dans un réticulum, et conclut à l'analogie et à l'identité avec les tubercules en destruction; il décrit, en outre, une prolifération très marquée de Tépithélium au bord des ulcérations et un aspect papillaire très net de la couche sous-épithéliale.

Dans le traité de Mandl (3), nous remarquerons surtout la description de la phtisie laryngée primitive avec végétations; nous y reviendrons plus loin.

Schech (4) se rattache encore à la théorie du catarrhe sans spécificité; il croit les ulcérations laryngées plus fréquentes du côté du larynx correspondant au poumon malade, et regarde comme une rareté le tubercule de la muqueuse. Par contre, il en a rencontré une fois dans les muscles du larynx.

Schrœtter (5) constata, à l'aide du laryngoscope.

(1) Valdenburg. Die locale Behandlung der Krankheiten der Ath^ mungsorgane » Berlin, 1872.

(2) Wahlberg. Das tuberculose Geschwur im Kehlkopf.

(3) Mandl. Traité des maladies du larynx. Paris, 1872.

(4) Schech. Die Affection des Kehlkopf es in Ihrer Beziehung zur Pthisie, Bayer. Int. Blatt. 1874.

(5) Schrœtter. Jahresbenchte der Klinik fùrLaryngologie. WieD,71 and 75 .

dans un cas, de petites infiltrations jaunes de la grosseur d'une tête d'épingle situées dans la muqueuse. Il les suivit quelque temps et les vit former des ulcérations allant en s'é tendant de plus en plus.

Tobold (1) distingue deux types : Tun, représenté par le tubercule miliaire gris, puisjaune, s'ulcérant et formant de larges pertes de substances par fonte successive des tubercules; Tautre infiniment plus commun, présentant trois stades : 1** infiltration légère de la base de Tépiglotte des bandes ventriculaires (paîHie postérieure) et de la région aryténoïdienne, avec petites éminences grises (glandes infiltrées) ; 2'* ulcérations petites, irrégulières, à la région aryténoïdienne de préférence; 3** infiltration totale avec ulcérations profondes, an frac tueuses.

Turck (2) regarde les ulcérations du larynx comme relevant souvent d'une lésion catarrhale et glandulaire. Il a vu une fois les bords d'une ulcération [au laryngoscope) formés de tubercules.

Rindfleisch(3) décrit spécialement, avec un soin méticuleux, les ulcérations folliculaires, auxquelles il attribue le principal rôle pathogénique dans les ulcérations du larynx et de la trachée. Au début, il semble qu'ily ait sécrétion catarrhale purulente au niveau des orifices glandulaires. Le pus provient du tissu conjonctif sous-épithélial des conduits. Bientôt il se forme une ulcération arrondie, infundibulaire à bords grêles, jaune intense, tranchant vivement sur la mu-

(1) Tobold. Laryngoscopie und Kehlkopfes Krankheiten. Berlin,

(2) Turck. Klinik der Erankheiten des Kehlkopfes und der Lufirorhe.WiQïi, 1871 et 1875.

(3) Rindfleisch. Lehrbuch der path, Gewebelehre. IV. Aufl. Leipzig, 1873.

26 PHTISiB LARYNGÉE

gueuse mjeetée. Au eeiiiire de la peirfce de substance, m tuTDorre le eooduil dilaté ;. le corp» glaiwbHliaiife se diétniit en totalité, eteomQieles^ulcéiration& se fendent entre elles^,. elle& prennenit un contoai* sinueux polrjpeydâ^iie caractéristique.

Zienims^n (1) reconnaît quatre formes à la phtisie laryogée : V tubercules miliaires^*^ ^ uleéralioas fol- Uculeuses ; 3"" ulcérations relevant d'une mfiltrs»tioii spécifique de cellules et de noyatuoc dans la co«€ke sous-^pithéliale ; 4° ulcères superficiels à fowd gri^ sèlre, soit identicpaes aux ulcères pi'ofoiwls et Féeemment surveHu^^ soit causés par l'action corrosive et iafeetanle des produits de sécrétion des cavernes, o« enfin par un élat calarrhal vulgaire,

Pete?' et Krhk^^iiher (2) définissent la pbtime laryngée une maladie ulcéreuse du larynx, de natuFe fiuberculeuse, et qui survient dans le cours die la phtisie pulmonaire, qu'elle devance parfois. Son caractère* esseoh tiel est la tendance à la destruction, depuis la simple érosion épithéliale jusqu'à la carie ou la nécrose des cartilages. Voici leur conclusion pathogéniqne : la laryngite idcéi^eme des^ tuhemuUux est bien réeltewewt «ne Im^yngiie tuberculeuse, la granulation eb no» le tobereule easéeox élan»! le type du tubercule ; et ils admettent, en hi modifiant légèrement, la division de Cruveilhier en phtisie laryngée, initiale, conséci»live et ultinabe. Pour eux, il s'agit d'une affection dîathiésiqiie, tuberculeuse, et la laryngite est ulcéreuse, non par le fait de la tuberculose en général, mais bien

(1) Ziemmsen. Jàefûmsem' Handbuch^ IV Band, I Halfte, p; 317 und f.

(2) Peter et Kriâhaber. Article Larynx, Dictionnaire encyclop,, p. 644 et 672.

par tuberculisation de la membrane muqueuse. C'est un travail de tuberculisation sur place, et non une inflammalion créée indirectement par la dialhèse ou directement par le contact du produit de sécrétion des poumons tuberculisés.

Isambert (1) se borne à définir les lésions du larynx en disant qu'elles sont liées à la diathèse tuberculeuse. Il étudie le premier l'affection qu'il désigne sous le nom de tuberculose aiguë miliaire pbaryngo-laryngée.

D''après E. et /. Bœckel (2), les mêmes causes inconnues qui produisent la tuberculose pulmonaire produisent également la laryngite que l'on rencontre chez les tuberculeux.

Beverley Robinson (3) insiste sur la signification des petites éminences grises que l'on a décrites comme granulations miliaires ; il y voit la tuméfaction des follicules clos du réticulum muqueux (Heit- 1er, Coyne).

Morell-Mackenzie (4) se rallie absolument à la théorie de Heinze, théorie de l'infection allant de la profondeur à la surface.

En effet, les travaux de Heinze (5), quoique datant de 1879, sont encore le plus précieux document que nous possédions à Theure actuelle ; nous les avons déjà mentionnés. Nous aurons à'y revenir plus d'une fois.

Cet auteur s'est livré à une enquête qui n'avait

(1) Isambert. leçons clinique» sur les maladies du larynx.

(2) E. et J. Bœckel. Dictionnaire de médecine et de chbnirgie pratique.

(3) BeTcrley Hobinsoo. Americ. jo>um.med. sciences, 4879.

(4) Morell-Mackeuzie. Traité pratique des maladies du larynx.

(5) Heinze. D«> Kehlkopfschwindsucht. Leipzig, 1879.

pas été faite avec cette précision depuis Louis. Il a établi avec preuves à Fappui la fréquence des lésions laryngées de la tuberculose. Il repousse la théorie de Louis, pour admettre Tinfection vasculaire se produisant de la profondeur vers la surface. Il a vu les foyers tuberculeux se développer au-dessous de l'épithélium, séparés par une mince couche de tissu sain. Ses descriptions anatomique et hislologique de l'infiltration, des lésions glandulaires, sont remarquables. Il en a étudié les formes, les localisations, la fréquence. Il admet les ulcérations simples à côté des ulcérations tuberculeuses.

Mentionnons encore la thèse de Spillmanny celle de Barth^ travail remarquable et justement apprécié.

Cornil et Ranvier, dans leur traité d'anatomie pathologique, donnent une bonne description des lésions diverses de la tuberculose laryngée ; mais ce qu'ils ont bien mis en lumière, c'est la lésion des glandes, le développement de tubercules dans leurs acini. A eux revient le mérite d'une démonstration hislologique sérieuse de ce fait, et nous verrons plus loin quelle en est l'importance. Nous ne croyons pas trop nous avancer en disant que cette constatation a une influence considérable sur la façon de comprendre le processus tuberculeux du larynx.

Citons encore Gottstein, Biefel, Schech, dont nous aurons en lieu et place à rappeler les travaux.

Il nous est impossible de passer en revue maintenant le nombre prodigieux de travaux, de mémoires, d'observations, intéressants à plus d'un titre, parus dans ces dernières années. Le lecteur les trouvera signalés au courant de cet ouvrage, où nous

croyons que les indications bibliographiques seront plus à propos, et nous nous contenterons de citer : Solis Cohen, M. Schmidt, Fischer, Stôrck.

Fischer est un partisan de la théorie deTinfection par la sécrétion des poumons, ainsi que Schottelius et Orth en particulier. Hering aussi se range à cet avis dans certains cas. Nommons encore Aufrecht, B. Frœnkel, V. Ziemmssen, E. Fraenkel, Xennox-Brown, Semon, Krause, Doleris, Ariza, Ducan, Leroy, Percy Kidd, Joal, Moure, Fauvel, Lublinsky, P. Koch, Voltolini, Chiari, Reichert, de nombreuses thèses à la Faculté de Paris (Tourdes, Poyet, Penaut, Pelan, Bergeaud, Lavenère-Lahout, Bovet), Charazac, le travail de Grunwald. Les mémoires de l'un de nous (Gouguenheim), etc., etc. (1).

{i) Cornil et Hanvier. Traité d'anat, palhologique ,

Gottstein. Die Krankheilen des Kelhkopfes. Vienne, 1884.

Schech. Klinische und histologische Studien ither Kehlkopfschioindsucht Mùnch Artz Inie//. Blatt, 4880. — Volkraan's, Sammlung, 1883.

Barth. Tuberculose du pharynx, 1880.

Solis Cohen. Tuberculoses as manif in tlie Larynx. Am. J, of themed. «ci., 1883.

M. Schmidt. Die Kehlkopfschivindsucht und ihre Behandlung, 1880.

Fischer. Zur Beleuchtung der Paihogenese der tub. Procès ira Larynx. Wien, med. Woch., 1885.

Sforck. Ktinik der Kehlkopfskrankheiten,

Schottelius. Zur Miiologie einfacher Kehlkopfgeschwurey 1880.

Orth. Lehrbuch der Pathologischen. Anntom., première partie, p. 615.

Hering. Curahilité de la phtisie laryngée, 1887, et varia,

B. FnenkeL Berliner klinische Wochenschrift.

R, FraBnkel. Deutsche med. Wochenschrift, 1886.

Schrœtler. Leçons sur les maladies du larynx, 1887.

Grunwald. Mùnchener med, Wochcnsch,, 1887.

Charazac. De l'œdème de la glotte, 1885.

Virchow. Berlin klin, Wochenschnff, 1884, etc.

L'élude des lésions analomiques de la phtisie laryngée est basée sur deux ordres de recherches, les unes faites sur le vivant, à l'aide du miroir laryngoscopique, les autres sur le cadavre.

Située presqu'à l'entrée des voies respiratoires, à la portée de l'œil de l'observateur, grâce au laryngoscope, la muqueuse laryngée peut être observée facilement sur le vivant, et il semblerait au premier abord, que la description des lésions dût y gagner beaucoup en précision et en fidélité.

Dès le début, nous tenons à faire une restriction, une restriction capitale, qui pour nous est fondamentale; c'est que l'examen laryngoscopique seul, quelque délicat, quelque complet qu'il soit, peut, malgré l'habileté et l'expérience de l'observateur, conduire à des résultats erronés.

L'analomie macroscopique d'une lésion, que le miroir met directement sous l'œil, paraîtrait devoir être complètement rejetée au chapitre de la symptomatologie. Il n'en est rien : le praticien le plus expérimenté, fouillant du regard le larynx

ANATO»»: PÀTHflLOfilQUE 3i

dafis toutes ses ainfractuosités et ses replis, est parfois sttr|>ris, sur ia table autopsiale, de trouver des lésions qu'il n'attendait pas, un aspect différent de celui qu'il avait constaté sur le vivant. Ce fait, sur lequel nous aurons à revenir longuement dans l'étude des sténoses glottiques, doit toujours rester présent à l'esprit du médecin qui veul^ avant tout, se préserver des inductions hâtives, des hypothèses brillantes mais spécieuses^ qui nuisent plus qu'on ne saurait le croire aux progrès de la science. L'histoire de l'œdème de la glotte en est certainement l'exemple le plus frappant et le plus décisif. Aussi, une partie des idées classiques, qui semblaient inébranlables et définitivement acquises, ont dû être modifiées pour s'adapter aux descriptions anatomiques. C'est encore là qu'il faut rechercher, pour une bonne part, la raison d'être des divergences si grandes, qui séparent encore les laryngologistes les plus distingués sur des points de première importance.

Avant d'aller plus loin, disons^le hautement, les processus morbides que nous allons passer en revue rentrent dans le cadre de la pathologie générale, et nous serons toujours fort circonspects, quand il s'agira d'expliquer non pas toujours les lésions, mais leur aspect, leur projection dans le miroir laryngien, par des théories bizarres, sortant des procédés ordinaires de la tuberculose.

C'est, guidé par ces principes généraux, guidé par les résultats de nombreuses autopsies personnelles, que nous dénierons toute valeur scientifique à certaines observations qui ne reposent pas sur la constatation post mortem des lésions, et nous tiendrons

pour nulle toute explication, toute hypothèse édifiée sur la seule observation clinique de quelques cas.

Méthode d'investigation.

Comment faire Tétude d'un larynx tuberculeux? Nous croyons devoir indiquer ici, sommairement, le procédé qui nous a semblé préférable. Après avoir ouvert le thorax par la méthode habituelle, on prolonge jusque sous le menton Tincision médiane. On décolle ensuite les poumons des parois thoraciques, en détachant soigneusement toutes les adhérences; ceci fait, on divise les muscles des régions sous et sus-hyoïdiennes,'puis le pharynx, alors; mettant le doigt dans l'ouverture du larynx, on attire la langue, le larynx et le pharynx en avant, en décollant de la colonne vertébrale tout le paquet. Le détachement se fait avec la plus grande facilité, en raison de la laxité du tissu cellulaire qui sépare tous ces organes des rachis. Quand les organes respiratoires sont ainsi séparés des parties avoisinantes, il suffit de diviser les gros troncs veineux et artériels, et Taorte descendante. Cela fait, les poumons, le cœur, la crosse de Taorle, les bronches, la trachée, l'œsophage, le larynx, la langue et une partie du pharynx, viennent immédiatement et avec la plus grande

facilité.

Alors, il ne reste plus qu'à retrancher, sur la table, les poumons et les trois quarts inférieurs du cœur.

De cette façon, on est sûr de conserver les nerfs récurrents dans tout leur trajet. On sait combien est important l'examen de ces nerfs et des ganglions qui les entourent.

On peut, si cela est nécessaire, garder en avant du larynx un lambeau de peau, quand il existe quelque lésion entre le larynx et l'enveloppe cutanée.

Après avoir débarrassé la pièce de la langue, du tissu cellulaire environnant, du corps tbyroïde et des insertions musculaires (sterno-thyroïdien et thyrohyoïdien), on examine les nerfs récurrents que Ton trouve entre le larynx et l'œsophage, en ayant soin de faire cet examen en les suivant depuis la crosse de l'aorte et l'artère sous-clavière jusqu'à leur terminaison, procédé qui empêchera de diviser ces nerfs. On examinera ensuite les ganglions, ordinairement hypertrophiés, qui enlourcHt ces nerfs, puis on retirera l'œsophage pour juger de l'état des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs ou dilatateurs de la glotte.

Alors, on ouvre le larynx sur la ligne médiane soit en arrière, soit de préférence en avant, si l'on se propose d'examiner plus spécialementla région interaryténoïdienne où, dans certains cas, se cantonnent les lésions.

Après avoir examiné la muqueuse laryngée à l'oeil nu, on conservera les pièces qu'on fera durcir avec les réactifs ordinaires (gomme et alcool), et on pratiquera des coupes.

Parmi celles-ci, nous citerons :

1° La coupe de l'épiglolte (transversale);

T La coupe des replis aryléno-épiglottiques (transversale) ;

3° La coupe de la région aryténoïdienne (transversale) ;

4*^ Une ou plusieurs coupes vertico-latérales inté-

GOUGUENHEIM. 3

ressant les cordes vocales supérieures, le ventricule et les cordes vocales inférieures.

Phtisie laryngée chronique vulgaire.

Il semblerait rationnel de commencer l'étude de la tuberculose du larynx par celle de la tuberculose aiguë, mais nous préférons la rejeter plus loin, en raison de l'intérêt bien moindre qu'elle présente comparée à la tuberculose chronique, à la phtisie laryngée proprement dite, d'observation courante et vulgaire.

Nous étudierons d'abord Tinfiltration tuberculeuse : en effet, elle peut exister seule; et en second lieu, dans l'immense majorité des cas, les ulcérations reposent sur un fond infiltré. Cela ressort clairement des statistiques de Heinze et de Morell- Mackenzie. C'est aussi notre avis basé sur l'observation d'un grand nombre de cas : alors même qu'à l'œil nu, surtout dans certaines régions (cordes vocales), l'infiltration semble faire défaut, on la décèle le plus souvent par l'examen microscopique. S'il n'y a aucun doute pour l'épiglotte, les replis aryténo-épiglotliques, les bandes ventriculaires et les régions aryténoïdiennes, il est facile de se convaincre que la différence d'aspect des lésions des cordes vocales tient à une différence structurale.

Infiltration tuberculeuse de la muqueuse laryngée.

C'est donc là, ainsi que nous venons de le dire, la première étape de la tuberculose laryngée et non

pas une terminaison, comme cela était admis autrefois lorsque Ton décrivait ce processus sous le nom d'œdème laryngien.

La vraie nature de cette infiltration comporte une question de doctrine, ou plutôt d'histoire, que nous trancherons au chapitre de physiologie pathologique.

Néanmoins, il ne faut pas s'y méprendre, ce que nous désignons sous ce nom est ce que Ton trouve décrit dans les auteurs classiques, sous le litre d'œdème du larynx, d'œdème aryténo-épiglottique.

Or, cette dénomination, classique depuis les travaux de Sestier, est radicalement mauvaise, fausse même, car il ne s'agit en rien d'un œdème, ainsi que nous le montrera l'histologie. Le mot de pseudoœdème est aussi à rejeter, parce qu'il ne signifie rien et ne rappelle autre chose qu'une erreur. Au contraire, la désignation d'infiltration tuberculeuse a l'avantage de répondre aux faits et d'être adéquate à la naluVe du processus.

Fréquence des infiltrations de la muqueuse larynqée chez les phtisiques pubnonaires. — Pour se faire une idée juste de la fréquence relative de l'infiltration tuberculeuse de la muqueuse laryngée, chez les sujets atteints de phtisie pulmonaire, le procédé d'investigation, malheureusement trop répandu et consistant à n'examiner que très rarement le larynx des tuberculeux vulgaires, s'ils n'ont pas présenté des accès de suffocation faussement attribués à l'œdème de la glotte, est de tous points défectueux et insuffisant.

L'un de nous s'occupant spécialement des maladies du larynx, tous les tuberculeux atteints de troubles même légers de la phonation, de la respiration ou de

la déglulilion, appelant en un mot Tatlention sur le larynx ou son opercule, ont été examinés au laryngoscope, et quand il ont succombé, il a été possible de confronter, indistinctement sur chacun d'eux, le résultat autopsiai et l'observation clinique.

Combien de fois n'avons-nous pas rencontré, en procédant de la sorte, des sujets porteurs d'altérations fort avancées des replis aryténo-épiglottiques, des régions arylénoïdiennes, etc., qui durant la vie avaient conservé jusqu'aux jours préagoniques , leur voix éraillée il est vrai, mais encore suffisante, et s'étaient éteints n'ayant souffert que d'un peu de dysphagie et n'ayant pas présenté le syndrome vulgairement attribué à l'œdème de la glotte.

Aussi nous ne croyons pas trop nous avancer en affirmant que, plus d'un tiers des malades qui succombent à la phtisie pulmonaire, présentent une infiltration laryngée variable dans son étendue, dans son intensité et aussi, surtout même, dans sa localisation.

Heinze admet même une proportion plus considérable. 11 examina cinquante phtisiques, pris au hasard sur la table d'amphithéâtre et en fit la base de ces recherches. Ce procédé, tout allemand, ne nous semble guère acceptable, à non'è Français qui n'autopsions généralement que nos malades ; et certainement le parallèle intime qui s'établit dans l'esprit entre les signes observés pendant la vie et les lésions rencontrées, est instructif à plus d'un titre, quoique, dans ce cas, l'investigation cadavérique, influencée par la clinique, soit quelquefois et d'instinct un peu partiale.

Quoiqu'il en soit, Heinze a rencontré l'infiltration

tuberculeuse de la muqueuse laryngée dans la moitié des cas environ, et par ordre de décroissance, portant sur les cordes vocales supérieures et les replis aryténo-épiglottiques, puis sur la région aryténoïdienne, les vraies cordes vocales et enfin Tépiglotle.

Aspect du larynx au début de r infiltration. — Tout au début, sur une muqueuse encore saine, en apparence du moins, on rencontre souvent une tuméfaction légère d'une bande ventriculaire, sous la forme d'un petit bourrelet horizontal, voilant plus ou moins la corde vocale de ce côté, dont la largeur semble ainsi diminuée lorsqu'on la regarde par l'orifice supérieur du larynx.

Il est encore plus fréquent de voir une saillie légère, conoïde de la muqueuse, qui revêt les cartilages aryténoïdes, saillie unilatérale, quelquefois bilatérale, qui, par sa précocité et sa netteté, est d'une certaine importance diagnostique.

Aspect général de la muqueuse infiltrée. — L'infiltration tuberculeuse se présente ici avec un aspect caractéristique, tout différent, du reste, de celui de l'œdème.

Les parties atteintes sont déformées, tuméfiées, de coloration normale, plus souvent rosée, dans quelques cas jaunâtre ; la surface on est lisse, unie, tendue^ rarement granitée et tomenteuse. Dans quelques cas, elle est recouverte d'une couche peu adhérente, crémeuse, plusoumoinsépaisse, jaunâtre, puriforme ou d'aspect caséeux. Ce n'est qu'exceptionnellement que nous avons rencontré la forme décrite par Heinze, caractérisée par une coloration foncée, brunâtre et due à la présence d'hémorrhagies

OU de sufTusioDs sanguines superficielles. D'une consistance ferme, dure, rénitente, peu dépressible, les parties infiltrées montrent à la coupe un tissu dur, lardacé, quelquefois comme squirrheux, moins souvent une pulpe mollasse, pâteuse ou même gélati* neuse. Il ne s'écoule jamais, ni spontanément ni à la pression, du liquide séreux. La surface de la coupe est tantôt uniforme, tantôt granitée, marbrée d'îlots jaunâtres ou blanchâtres, tranchant sur la teinte générale^ rappelant couvent celle du sarcome.

Différence d*avec l'œdème irai. — On le voit, rien dans cette description ne ressemble à celle de l'œdème vrai,'soit séreux, soit même inflammatoire ; dans l'œdème, coloration pâle, bleuâtre au lieu de la teinte rouge jaunâtre de l'infiltration ; consistance mollasse, tremblotante, et non cette dureté, cette rénitence du processus tuberculeux. Enfin la section, contrairement à ce que nous avons vu dans le processus tuberculeux, laisse s'écouler une sérosité claire ou jaunâtre, permettant l'afi'aissement plus ou moins complet du tissu.

Configuration générale du larynx infiltré. — L'aspect normal du larynx est profondément altéré par l'infiltration tuberculeuse. Nous n'entreprendrons pas d'en tracer un tableau d'ensemble, car ce tableau serait forcément infidèle. 11 n'est pas commun de trouver les mêmes déformations chez les divers individus, et cette variabilité dépendant de l'âge des lésions, de leur extension, de leur siège, défie toute description synthétique.

Dès lors, une description générale qui engloberait toutes les variations de ce processus, unique au fond, ne donnerait qu'une image infidèle, trop étendue et

trop uniforme, d'une lésion dont la clinique nous montre journellement les mille modalités.

Nous étudierons donc successivement Taspect de rinfiltration tuberculeuse de la muqueuse laryngée dans chaque région, en faisant remarquer qu'il est exceptionnel de la trouver ainsi localisée, et que, d'ordinaire, ces infiltrations régionales se combinent entre elles de différentes façons, combinaisons que nous signalerons, du reste, chemin faisant.

Pour cela, nous suivrons l'ordre anatomique le plus simple, en allant des parties supérieures vers la trachée, et nous allons ainsi passer en revue les altérations présentées par l'épiglotte, les replis aryténoépiglottiques, les bandes ventriculaires, les ventricules de Morgagni, les régions aryténoïdienne et inter-arylénoïdienne, les cordes vocales et la région sous-glollique.

Epiglotte,

L'épiglotte, nous l'avons déjà dit, est la partie la moins fréquemment envahie par l'infiltration tuberculeuse, et elle lient le dernier rang à ce point de vue parmi les diverses régions du larynx.

De plus, l'infiltration ne s'y rencontre guère isolée ; cependant il ne faudrait pas croire qu'elle ne se trouve que dans les cas très avancés, pour ainsi dire comme extension des lésions antérieurement cantonnées dans les autres points.

C'est bien à tort, en effet, que Ton a prétendu y voir un terrain réfractaire à la tuberculose, qui serait ascendante dans sa marche, par opposition avec la syphilis qui serait descendante. Si cela est vrai,

en règle générale, les exceptions sont trop nombreuses pour qu'on doive s'y arrêter (1).

Nous avons même fréquemment observé des cas où l'épiglotte était envahie à une époque relativement précoce, mais surtout chez les jeunes sujets, présentant des lésions pulmonaires légères, et ayant conservé un bon état général.

Dans ces cas, on trouve des modifications d'aspect, de forme, d'épaisseur et de mobihté remarquables.

La coloration normale de l'épiglotte blanchâtre, ou légèrement rosée, est remplacée par une teinte rouge, quelquefois vineuse assez intense. La surface est lisse habituellement, mais plus souvent encore granitée et recouverte d'un mucus blanchâtre, épais, abondant, crémeux, assez adhérent et ne formant pas un enduit régulier, mais de petits îlots.

On sait qu'à l'état normal la face antéro-supérieure de l'épiglotte est reliée à la langue par de petits replis de la muqueuse, minces, blanchâlres, comine falciformes, limitant des fossettes plus ou moins profondes, à la surface desquelles on voit souvent se dessiner des traînées veineuses, bleuâtres ou violacées.

Il est assez remarquable que l'infiltration de ces minces replis soit rarement observée. D'ordinaire, par suite de la tuméfaction de l'épiglotte, ils disparaissent, et on n'aperçoit entre l'épiglotte et la base de la langue aucune trace des fossettes. Ils ne sont pas infiltrés, ils sont refoulés par l'infiltration qui dédouble en quelque sorte les deux feuillets.

(1) Voir : Phtisie aif^uô pharyngo-larvnpée.

Les bords supérieur et latéraux sont épaissis, présentant l'aspect d'un bourrelet tendu, rougeâtre, quelquefois inégal et déchiqueté en coups d'ongles, d'une épaisseur très considérable, ne rappelant en rien la gracilité des bords normaux de l'opercule.

En même temps, les bords latéraux s'incurvent en dedans, et en arrière, le bord supérieur se redresse, de sorte que l'épiglotte prend la forme d'un cylindre vertical assez régulier. D'autrefois, en même temps le pétiole fléchit et s'incline en arrière, de sorte que le cylindre, au lieu d'être vertical, devient horizontal et antéro-postérieur. Cette dernière disposition est d'ailleurs plus rare.

Si l'on examine un larynx non isolé de ses rapports normaux, il est facile de se convaincre que l'épiglotte ainsi modifiée a perdu sa mobilité. Ce que confirme du reste l'examen clinique. Les mouvements normaux, lors de la respiration, de la phonation et de la déglutition, sont très atténués ou même complètement abolis.

Les bords latéraux restent souvent à peu près immobiles, mais quand ils se meuvent, c'est pour s'écarter au moment de l'inspiration, comme s'écartent les cordes vocales, contrairement à la théorie de Sestier. — Nous nous proposons, du reste, de revenir sur cette question.

La coupe transversale de l'épiglotte la montre cinq ou six fois plus épaisse qu'à l'état normal. On peut se convaincre, en procédant ainsi, que l'infiltration porte à peu près également sur ses deux faces antéro-supérieure ou linguale et postéro-inférieure ou laryngée.

Entre les deux muqueuses épaissies, lardacées à

lacoupe, souvent marbrées d'ilotsjaunâtres, on aperçoit le cartilage ordinairement inaltéré.

Cette description fait aisément comprendre la difficulté que crée Tépiglotte ainsi déformée à l'examen laryngoscopique sur le vivant. Du reste, hâtonsnous d'ajouter que ces déformations sont très variables comme aspect et comme intensité, et que nous ne prétendons pas avoir décrit tous les cas que Ton rencontre.

Replis aryténo-épiglottiques .

Il s'agit là d'une localisation très fréquente et, d'ordinaire, l'infiltration y est très prononcée.

Sur le cadavre, à l'état normal, ils représentent deux grêles replis à bord mince, reliant le sommet des arylénoïdes à l'épiglotle. A leur base, on rencontre deux petites saillies globuleuses (cartilage de Wrisberg et cartilage de Santorini). Ces replis sont même plus délicats qu'on ne le croirait à l'examen laryngoscopique.

Lorsqu'ils sont infiltrés, ils se présentent comme deux bourrelets uniformes se continuant en haut avec les bords latéraux de l'épiglotte, sans transition si ceux-ci sont aussi infiltrés, ou bien en décroissant progressivement par transition lente dans le cas contraire.

A leur extrémité postéro-inférieure, ils se terminent dans la tuméfaction presque constante de la région aryténoïdienne et de la région vestibulaire latérale. Il peut se présenter deux types distincts d'infiltration, le premierrépondant à un degré moins avancé. Le bourrelet ary-épiglottîque semble se

renfler en massue, La tête de la massue est quelquefois divisée en deux par un léger sillon répondant aux cartilages de Wrisberg et de Santorini, ou bien l'infiltration est assez prononcée pour faire disparaître le relief normal de ces cartilages.

Au début, un des replis est ordinairement plus affecté que Tautre ; mais avec les progrès de la maladie, les deux se prennent et rétrécissent, par leur volume, l'ouverture vestibulaire. La tuméfaction porte sur leurs deux faces laryngée et pharyngée, souvent plus prononcée de ce dernier côté. Quoi qu'il en soit, les bords de la gouttière normale pharyngo-laryngée sont d'ordinaire tuméfiés et relevés ; ce qui explique que, malgré l'immobilité quelquefois complète de l'épiglotte et de ces replis dans les les mouvements de déglutition, les aliments, surtout les liquides, ne font pas fausse route et ne tombent point dans le larynx.

Bande ventricidaire ou corde vocale supérieure. Région latérale du vestibule.

L'infiltration des fausses cordes vocales est très fréquente et Tune des plus précoces. Lorsqu'on examine le larynx de sujets morts aune période encore peu avancée de la phtisie pulmonaire, on rencontre parfois un épaississement du bord libre d'une des bandes ventriculaires, à l'exclusion de toute autre lésion, ou tout au plus accompagnée d'une tuméfaction aryténoïdienne légère ou de modifications superficielles des cordes vocales non déformées.

Dans ces cas, la lésion est ordinairement uni-latérale. A Tétat normal, les bandes Tentriculaires apparaissent dans le miroircomme deux petits bourrelets, rose foncé, circonscrivant avec le sommet de la région aryténoïdienne un triangle à bords latéraux légèrement ovalaires en avant, sensiblement horizontaux et parallèles aux cordes vocales en arrière et se rapprochant légèrement au moment de la phonation.

Sur le cadavre, elles se présentent comme deux lames aplaties, divergeant en arrière, et fort peu saillantes, au-dessous desquelles on aperçoit l'orifice du ventricule de Morgagni.

Ces données normales doivent être constamment présentes à l'esprit, parce que, aux périodes initiales de la tuberculose laryngée, Texamen doit spécialement s'adresser à celle partie de la muqueuse, et qu'il imporle d'en saisir les plus légères altérations.

Aux premiers stades de l'infiltration, on voit sur le vivant un petit bourrelet inégal, rouge foncé, ayant son maximum de volume à la partie postérieure, au voisinage de l'aryténoïde et se perdant insensiblement en avant. Ce bourrelet, au lieu d*être légèrement curviligne comme à l'état normal, est à peu près jelé en droite ligne de l'aryténoïde au sommet de l'angle du cartilage thyroïde. Comme cette intumescence est souvent d'abord uni-latérale, un signe, dont la valeur est assez grande, est l'apparence des vraies cordes vocales vues d'en haut aussi bien dans le miroir que sur le cadavre; la corde correspondant au côté malade paraît moins large, pendant la phonation, sur le vivant, et, sur le cadavre.

on Taperçoit moins facilement. Néanmoins, c'est là un signe plutôt clinique qu'analomique en raison de la situation des cordes sur le cadavre.

Dans les degrés plus avancés, les deux bandes sont atteintes, souvent irréguHèrement, et cette irrégularité donne à Tintérieur du larynx une infinité d'aspects dont une description ne saurait donner une idée exacte.

Les cordes vocales sont complètement cachées sur le vivant, ce qui n'arrive jamais àTétat normal; et à l'autopsie, la muqueuse delà paroi vestibulaire latérale est dure, rénitente, bosselée, inégale, saillante, quoique non encore ulcérée. Et comme les lésions ne marchent pas de pair des deux côtés, le vestibule laryngé est déformé, asymétrique, plus ou moins rétréci.

Les bandes ventriculaires sont cinq ou six fois plus volumineuses qu'à l'état normal; l'orifice du ventricule est déformé, quelquefois oblitéré, ou réduit à une fente étroite, et bien souvent on ne saurait limiter exactement, dans cet épaississemenl diffus delà paroi latérale, les bandes ventriculaires.

La tuméfaction se continue souvent sans interruption avec l'infiltration des replis aryténo-épiglottiques et celle de la région aryténoïdienne.

Ventricules de Morgagni,

Comme conséquence de l'infiltration de ses parois, principalement de sa paroi interne et de la bande ventriculaire qui forme la lèvre interne de

son orifice, la forme et l'étendue du ventricule de Morgagni se trouvent profondément altérées.

Ici encore, nous rappellerons brièvement Taspect normal. Sur le vivant, on aperçoit, souvent avec beaucoup de difficultés, une simple fente, obliquement descendante en arrière, taillée entre les cordes vocales supérieure et inférieure, ne s'é tendant pas aussi loin à la partie postérieure que les vraies cordes, à lèvre inférieure rectiligne, à lèvre supé rieure un peu arquée, et dont la largeur, au point le plus évasé, ne dépasse pas trois à quatre millimètres, mais augmente jusqu'au double dans les efforts de phonation.

Sur le cadavre, on retrouve ainsi conformé Thiatus ventriculaire. Si Ton pratique une section latéroverlicale du larynx, on aperçoit la cavité ovalaire du ventricule et son prolongement antérieur qui, partant du voisinage de l'angle du cartilage thyroïde remonte plus ou moins haut au milieu d'un tissu cellulaire très lâche.

La forme de ce prolongement ou arrière-cavité a été comparée à un bonnet phrygien, à base large, formée par le ventricule proprement dit, s'élevant en se rétrécissant en pointe. Du reste, la forme et rétendue en sont infiniment variables. Le plus grand diamètre transversal du ventricule est de six à sept millimètres, le plus grand diamètre vertical de quatre à six, d'après Sappey, dans la partie ventriculaire proprement dite.

Nous retiendrons surtout le rapport de la portion horizontale du ventricule avec la bande ventriculaire en dedans, et la disposition de Tarrière-cavité qui s'inlerpose entre la portion sus-glottique de la

muqueuse laryngée, d'une part, et, d'autre part, le cartilage thyroïde.

Cet exposé, que nous aurions voulu faire plus succinct, va nous servir à comprendre les modifications qu'imprime à cette portion tourmentée de la muqueuse laryngée le processus d'infiltration.

La conséquence de l'infiltration des replis aryténo-épiglottiques et de la muqueuse vestibulaire, est le rétrécissement de l'arrière-cavité aplatie, refoulée, déformée. En effet, l'infiltration repousse devant elle et déplisse en quelque sorte cette muqueuse lâchement adhérente du tissu cellulaire, et on s'explique ainsi que, dans nombre de cas, il soit impossible de retrouver des traces de l'arrièrecavité totalement disparue.

En même temps que cette diminution de la capacité ventriculaire, on rencontre Tépaississement de la paroi interne du sinus, et, comme nous allons le voir, le rétrécissement de l'hiatus. Toutes ces altérations expliquent, dans certains cas, les modifications du timbre de la voix, en ne permettant pas à l'air, comme à l'état normal, d'entr'ouvrir l'hiatus et de s'engouffrer dans l'intérieur du ventricule.

Les lésions ostiales du ventricule laryngé relèvent des altérations de ses lèvres, principalement de sa lèvre supérieure, la bande ventriculaire.

Dans les cas d'infiltration moyenne de cette bande, on voit l'hiatus rétréci; sa forme est encore à peu près conservée, mais il n'est plus dilatable.

Si l'infiltration est plus avancée, on ne rencontre plus qu'une fente sinueuse, ne permettant pas d'apercevoir la cavité ventriculaire. La forme générale de cette fente rappelle un triangle a bords

latéraux irréguliers, à base postérieure. Mais au lieu d'une fente, on peut ne rencontrer qu'une ligne festonnée, irrégulière, qui nriême peut disparaître totalement.

Dans ces cas d'occlusion complète, assez rares du reste, la muqueuse boursouflée des replis aryténoépiglottiques, se fondant avec celle du ventricule et des cordes vocales supérieures, semble se continuer ininterrompue, en passant par-dessus les vraies cordes jusqu'au cartilage cricoïde.

Les cordes vocales inférieures profondément déformées, à peine reconnaissables, ne se distinguent alors que par une légère voussure.

La cavité ventriculaire a totalement disparu, et l'on peut se demander comment s'est opérée cette disparition. Quoique cette question ait peu occupé les auteurs, nous devons cependant mentionner l'idée de Heinze qui croit à la soudure du toit et de la base du ventricule. Pour notre part, sans repousser cette opinion, nous pensons qu'il faut ici faire une part à ce processus de refoulement progressif par l'infiltration envahissant le tissu sousmuqueux, que nous avons déjà signalé à propos du rétrécissement de l'arrière-cavité ventriculaire.

Région aryténoidienne.

Sous le terme général de région aryténoidienne, nous entendrons ici cette section de la muqueuse laryngée qui tapisse la face antérieure des cartilages aryténoïdes, atteignant en haut les cartilages de Santorini et de Wrisberg, et en même temps celle de la région inter-aryténoïdienne.

Nous verrons plus loin que cet espace inter-aryténoïdien, glotte respiratoire des auteurs français, le plus souvent peu atteint dans le cas d'infiltration, est un des sièges de prédilection d'une autre variété de lésions tuberculeuses, les végétations ou tumeurs pseudo-polypeuses, que nous décrirons ultérieurement d'une façon spéciale.

Au début, alors que la respiration et la phonation sont encore normales, que les malades se plaignent tout au plus d'un trouble dans le timbre de leur voix, la muqueuse, qui recouvre les faces antérieures descartilages aryténoïdes, présente une tuméfaction à forme spéciale, qu'on a comparée (Heinze) à celle de deux pains de sucre à sommets arrondis et à bases accolées l'une près de l'autre. Cet aspect, facile à retrouver à Texclusion de toute autre lésion, est-il vraiment pathognomonique de l'infiltration tuberculeuse? Sa présence, même isolée sur le cadavre, est-elle suffisante pour assurer le diagnostic anatomique de la phtisie laryngée? Au contraire, ne peut-il aussi bien se retrouver dans la laryngite catarrhale non bacillaire et surtout dans l'infiltration syphilitique ? Pour ce qui est de cette dernière question, les lésions voisines ne manquent généralement pas pour asseoir le diagnostic ; mais quant à la laryngite catarrhale non spécifique, nous resterons ici dans la réserve, en raison des considérations multiples, et plutôt cliniques qu'anatomo-pathologiques, auxquelles cette question donne lieu. Néanmoins, faisons remarquer que cette localisation de laryngite catarrhale n'est pas très fréquente, que de plus, dans ce cas, les lésions, comme nous le montrera l'étude microscopique, sont plus superfi-

GOUGUENHEIM. 4

cielles, et que rinfiltralioQ non spécifique s'accompagne invariablement de modifications profondes de Tépithélium, altérations qui peuvent parfois manquer dans Tinfiltration tuberculeuse. Cependant, comme nous le verrons, le problème n'est pas aussi simple dans tous les cas : en effet, Tépaississemenl conjonctif, la présence de petites saillies papilliformes, surtout à la région inler-aryténoïdienne, la métamorphose dermoïde de Forster se retrouvent dans les deux affections. Nous reviendrons sur ce point délicat.

Nous devons tout particulièrement insister sur une lésion que beaucoup d^auteurs considèrent comme pathognomonique de la tuberculose laryngée, ce qui, nous allons le voir, est certainement exagéré, mais en tout cas vrai dans la grande majorité des cas et d'importance diagnostique capitale.

C'est une lésion du début, qui peut se manifester avant que les lésions pulmonaires ne soient encore bien nettes, ou môme avant elles. Nous en avons minutieusement examiné un cas à l'autopsie d'une jeune femme, morte d'une affection intercurrente, dont les poumons présentaient des altérations tuberculeuses très limitées du sommet. C'est là une éventualité assez rare, car autant ces lésions sont fréquentes en clinique au début de l'affection (Turck les a notées vingt-et-une fois sur quarante-six cas (1); Griinwald (2), trente-trois fois sur trente-neuf), autant elles sont rares h Tautopsie (une fois sur soixante

(1) Turck. Loc. cit.

(2) L. GrûnwalJ. Ueber Combination von Syph, und Tub. im Larynx. Mûnchener medicinische Wochenschrift, n°» 21-22, 1887.

Griinwald), en raison de leur disparition, comme conséquence des progrès de la maladie.

Elles siègent à la partie postérieure du larynx, sur la muqueuse de Fespace inter-aryténoïdien. Il ne faudrait pas les confondre avec Taspect velouté normal de cette région. H se produit sur les bords d'une ulcération, d'ordinaire invisible au laryngoscope, de petites végétations papillaires, de fines dentelures demi transparentes, pâles, rappelant par leur confluence le sommet d'un papillome. A la coupe, le tissu conjonctif sous-muqueux est notablement épaissi, les glandes sont fréquemment atrophiées.

Les fentes normales qu'on remarque dans celte région sont exagérées, l'épithélium notablement épaissi.

Ces néoformations ont été signalées depuis longtemps; elles constituent en somme la première ébauche de ce que nous désignerons sous le nom de phtisie pseudo-polypeuse, dont la région inter-aryténoïdienne est souvent la localisation.

Elles sont tantôt molles, peu consistantes, d'autres fois dures, fibreuses, résistantes, ce qui répond, comme nous le verrons, à une différence de structure.

Stœrck (1) admet que les néoformations qui se développent dans cette région appartiennent en propre à la tuberculose; Heinze, Schech les signalent et leur reconnaissent une certaine valeur diagnostique.

(1) stœrck. Mùnchener AertzL Intellig , BlaL^ 1880.

Fischer. Wiener med. Wochenschrifty 1885.

Heinze. Loc. cit,

Schech. Wolhmann's Sammlung, 1883.

Grûnwald. Loc. cit.

Solis Cohen. Amer. Jotim. of th. med. se, 1883.

Pour Fischer, elles s'expliquent par rinfeclion plus facile en ce point par les crachats qui y stagnent.

Pour Griinwald, elles ont une importance capitale.

Mais si tous les auteurs s'accordent à leur attribuer une signification précieuse, en ce qui concerne la tuberculose iSolis Cohen les a observées avant le début de la tiiberculose pulmonaire), il faut ajouter que la syphilis peut produire des lésions capable> de donner un instant le change sur le vivant; noii> verrons au chapitre du diagnostic qu'il est possibl* cependant de les distinguer de celles de la tuberculose.

il ne faudrait pas confondre un étal normal avec une modification pathologique, dans certains cas de conformation spéciale de la région. Nous citerons, à ce sujet, l'exemple d'une jeune femme, que nous avons eu Toccasion d'examiner, dont la région arylénoïdienne non infiltrée offrait un aspect spécial. Les cartilages corniculés étaient, pour ainsi dire, luxés sur le sommet des aryténoïdes, et par suite de ce mouvement de bascule faisaient saillie en avant, sous la forme de deux petits nodules, de la grosseur d'un grain de chenevis, recouverts d'une muqueuse rose pâle, accouplés sur le fond plus coloré de la muqueuse intacte, et doués d'une mobilité évidente. surtout pendant la phonation.

Lorsque l'infillration est très prononcée, les deux saillies conoïdes arylénoïdiennes que nous avons signalées ont pris un accroissement notable, et se continuent avec la tuméfaction des bandes venlriculaires et des replis aryléno-épiglotliques.

Même alors, les deux saillies sont nettement isolées

par un sillon médian, vertical, inter-aryténoïdien, et on constate facilement que l'occlusion de la glotte à sa partie postérieure est gênée de ce fait, d'où certains troubles de la phonation.

Les cartilages de Santorini et de Wrisberg, d'abord manifestes sous la forme de deux petits renflements pyriformes, disparaissent complètement dans la tuméfaction lisse, rénitente, rebondie des cas plus avancés.

Nous venons de décrire ce qui se passe spécialement dans la partie laryngée du revêtement muqueux des aryténoïdes. L'infiltration ne s'y cantonne pas exclusivement, la muqueuse pharyngée de la face postérieure des cartilages pyramidaux peut aussi être envahie, et on rencontre parfois ces cartilages entourés de toute part par l'infiltration, ce qui altère profondément le jeu de leurs mouvements.

Cordes vocales inférieures.

Telle que nous l'avons décrite jusqu'ici, l'infiltration tuberculeuse est assez rare au niveau des cordes vocales inférieures. On rencontre, en effet souvent, avec une infiltration déjà notable d'une bande ventriculaire, ou des régions aryténoïdiennes, des cordes blanches, nettes, nacrées; alors même qu'elles présentent un certain degré d'altération, leur volume est peu augmenté.

Voici ce qu'on observe au début; les lésions sont unilatérales, parfois d'emblée bilatérales, mais le plus souvent avec prédominance d'un côté. Il est rare que l'altération porte sur toute une corde ; elle se localise plus ordinairement dans un segment, moyen

et surtout postérieur. L'aspect lisse, nacré, est remplacé par un état terne, grisâtre, dépoli; au lieu de la coloration blanche normale, c'est une teinte jaune, avec de petits bouquets vasculaires, marginaux, accompagnée de dentelures légères sur le bord libre [aspect serrdtïque). Cependant, dans ces cas, la coupe est encore triangulaire, Tépaississement est à peine appréciable, quoique, comme nous le verrons, il y ait histologiquement infiltration.

L'altération est la même que partout ailleurs, mais le terrain est tout différent ; nous y reviendrons du reste.

La lésion est-elle plus avancée, alors l'infiltration apparaît, et pas aussi exceptionnellement qu'on a voulu le dire, sous sa forme vulgaire. La corde déformée, rouge intense, est représentée par un bourrelet irrégulier, à coupe arrondie ou ovale, et se continuant avec les parties sus et sous-jacentes infiltrées de la muqueuse laryngée.

Nous avons déjà signalé le rôle joué par la face supérieure des cordes dans l'occlusion partielle ou intégrale de l'hiatus ventriculaire, et décrit dans ce cas l'aspect typique de la paroi latérale du larynx qui se présente, de l'épiglotte à la trachée, comme une surface tendue, rouge intense, plus ou moins inégale, sur laquelle un soulèvement léger et informe permet seul de retrouver la trace des cordes vocales.

Région sous-glottiqure.

Assez rare en ce point, l'infiltration se présente d'ordinaire sous la forme d'un bourrelet circulaire rélrécissanl le calibre laryngé. Nous citerons à ce

sujet une observation typique de Cruveilher (1), où rinfîltration occupait toute la muqueuse qui revêt le cricoïde, réduisant la lumière de la trachée à un pertuis étroit, et, pendant la vie, avait provoqué des troubles vocaux et respiratoires assez prononcés. Cruveilher compara le tissu lardacé à celui des callosités ; il adhérait à la muqueuse et au cartilage et se prolongeait jusqu'aux bandes ventriculaires. Cette forme circulaire est, comme nous le verrons, très fréquemment symptomatique d'une lésion du cartilage cricoïde, et elle constitue souvent la forme tuberculeuse de TafTection décrite généralement sous le nom de laryngite hypoglottique.

Dans la trachée, Tinfiltration est relativement rare dans les trois quarts antérieurs, en raison de l'adhérence de la muqueuse aux anneaux, et de sa tension dans leurs intervalles. Son siège de prédilection est la région membraneuse. Néanmoins, cette règle souffre de nombreuses exceptions. Cette localisation sous-gloltique de la tuberculose est fréquente, mais Finfiltralion considérable de la muqueuse 4^ celte région n'est pas habituelle dans cette forme.