LARYNGÉE VULGAIRE

Les ulcérations de la muqueuse du larynx sont extrêmement fréquentes, et il n'est guère d'autopsies de phtisiques vulgaires, dans le larynx desquels on ne puisse en rencontrer, lorsque l'on se donne la peine de les rechercher.

(1) Cruveilher. Dict. de méd, et de chivurg, prat.f t. XI, p. 45.

C'est même leur présence qui a valu son nom vulgaire à la localisation du processus tuberculeux sur la muqueuse laryngée. En effet, comme Thistorique de la question nous Ta montré, le mot de phtisie, appliqué à ces lésions, avait primitivement le sens traditionnel qui s'y attache dans la nosologie ancienne. 11 répondait, dans l'esprit des auteurs, frappés de ces délabrements nécrobiotiques à marche lente, continue, envahissante, à l'idée de consomption, liée à une diathèse, qui, viciant profondément la nutrition intime des organes, y amenait, en raison de ce vice fondamental, une régression nécrosique des éléments constitutifs. (Phtisie pulmonaire, phtisie médullaire, etc.)

C'est sous l'influence des traditions transmises d'école à école, que les auteurs, jusqu'à une époque relativement récente, ont nié l'unité de la phtisie laryngée. On retrouve encore, dans le traitéde Trousseau et Belloc, les altérations syphilitiques et cancéreuses décrites à côté des lésions tuberculeuses du laryox, sous le même nom générique de pthtisie laryngée. Ce titre, dès lors, répondant moins à une entité morbide qu'à un syndrome, à un complexus symptomatique, était caractérisé par la présence d'altérations destructives et envahissantes du larynx, amenant dans sa fonction des troubles graves et se terminant par la cachexie et la mort.

Dans les ouvrages publiés dans ces vingt dernières années, grâce aux progrès de Thistologie pathologique, le terme de phtisie est devenu moins compréhensif et synonyme de lésion tuberculeuse. Cependant, il y a une restriction en ce qui concerne le larynx : chez tous les auteurs, le terme de phtisie

laryngée est bien appliqué aux lésions tuberculeuses, à Texclusion de la syphilis et du cancer ; mais, en outre, il s'attache encore à Tensemble des lésions laryngées, non spécifiques, survenant chez les sujets atteints de phtisie pulmonaire. On admet bien la relation de cause à effet entre la tuberculose du poumon et les lésions du larynx réputées non tuberculeuses, mais on veut encore y voir . une simple iritation, un processus catarrhal simple, produit par la toux et le contact des matières expectorées. C'est le cas du coryza simple aigu, produisant au niveau de la lèvre une inflammation par l'écoulement du mucus nasal.

Nous aurons, du reste, l'occasion de revenir sur cette théorie, quand nous étudierons les lésions laryngées au point de vue de l'histologie et de la physiologie pathologiques.

Nous avons parlé déjà de la fréquence extrême des ulcérations chez les phtisiques, qui succombent à la deuxième et surtout à la troisième période de la tuberculose pulmonaire ; précisons davantage. More 11 Mackenzie donne la proportion de 33 p. 100. Heinze, sur 1226 cas, les a rencontrées 367 fois. Willigh, 157 sur 1317 cas. Pour notre pari, la proportion serait encore plus forte, mais il est juste de remarquer que nos recherches ont été faites dans un service où l'on s'occupe principalement des affections laryngées.

L'influence du sexe paraît bien établie par les statistiques et la pratique hospitalière des maladies du larynx. M. Mackenzie donne pour une femme 2,7 hommes, Heinze 4,5.

Cette même inégalité se retrouve pour les ulcérations trachéales, du reste bien moins communes.

Il peut être intéressant, sur ces questions de statistique, de rechercher la fréquence comparative des ulcérations laryngo-trachéales dans les autres affections.

Sans parler des maladies aiguës (variole, dipthérie, dothiénenterie, érysipèle du larynx), de la syphilis et du cancer, elles sont excessivement rares. Louis n'en a pas trouvé dans 500 autopsies de sujets morts d'affections chroniques non tuberculeuses.

Heinze admet la proportion de 2 p. 100 par rapport aux ulcérations tuberculeuses. A notre avis, ce chiffre esl encore trop élevé, si nous en jugeons par les nombreux cas que nous avons observés. Du reste, nous devons ajouter que les courtes relations autopsiâtes des lésions rencontrées par Heinze, dans les cas qu'il invoque à l'appui de sa statistique, ne sont peut-être pas à l'abri de toute contestation (rougeole avec pneumonie catarrhale ; phlegmon de l'aisselle avec pleurésie ; tuberculose intestinale et pleurale, etc.)

Par ordre de fréquence très inégale, nous pouvons ranger les ulcérations laryngées, observées en dehors de la tuberculose et des maladies que nous avons citées plus haut (variole, etc.), sous trois chefs : V syphilis, 2* cancer, S** laryngite chronique simple.

Pour la syphilis, nous rappellerons la statistique établie par l'un de nous, alors qu'il était médecin de l'hôpital de Lourcine (1). Sur 133 syphilitiques femmes, 59 cas de laryngite spécifique dont 31 de plaques muqueuses. D'autre part, Morell-Mackenzie

(1) De la laryngite syphil, sec. Gouguenheim. Chez Masson, 1881.

donne les chiffres suivants : sur 10,000 cas d'affections de la gorge, le larynx présentait 118 fois des accidents secondaires, 189 fois des lésions tertiaires, 1 fois des lésions de la syphilis héréditaire. Gerhardt et Roth indiquent comme proportion le tiers des cas de syphilis. Sommerbrodt (1) trouva 15 fois des accidents laryngés sur 84 syphilitiques.

Nous avons tenu à rappeler ici ces quelques chiffres arides, d'abord parce qu'ils nous monlrent que si Ton s'en tient seulement aux lésions profondes tertiaires, à l'exclusion des accidents bénins et passagers de la période secondaire, la syphilis laryngée est bien moins fréquente que la tuberculose; et ensuite, et surtout, parce que nous y puiserons les éléments qui nous serviront h établir la fréquence et les caractères des cas hybrides de syphilo-tuberculose laryngée, moins rares qu'on ne le pense.

Les caractères des ulcérations fongueuses du cancer, infiniment plus rares, sont assez nets pour que nous ne nous y arrêtions pas. La lèpre est exceptionnelle chez nous, et le lupus sera étudié plus loin.

La question des ulcéralions, ou au moins des érosions de la muqueuse dans la laryngite catarrhale, est plus difficile. Il n'est pas rare de rencontrer des^ exulcérations superficielles dans les laryngites aiguës, quelle que soit leur nature, mais dans les laryngites chroniques catarrhales, le problème se complique singulièrement, et nous en ajournerons la solution pour Tinslant. (Voir plus loin.)

(1) Sommerbrodt. Die ulcerosen Processe der Kehlkopfsschleimhaut in Folgc von Syphilis. Wiener med, Pvessej 1870, n'*20 ff.

L'âge exerce-t-il une influence sur la production des ulcérations laryngées? Si Ton s'en rapporte aux auteurs, leur maximum de fréquence est de 25 à 45 ans, pour diminuer progressivement en deçà et au delà de ces limites. Elles seraient exceptionnelles chez les enfants au-dessous de 10 ans.

Pourladescription des ulcérations laryngées, nous nous heurtons aux mêmes difficultés que nous avons rencontrées à propos de l'infiltration, et nous adop* terons le même plan.

Au chapitre de l'historique, nous nous sommes, à dessein, longuement arrêtés sur les classifications diverses et nombreuses, établies par les auteurs parmi les ulcérations. Nous rappellerons ici seulement les quatre classes deVonZiemmssen, dont la première, se rapportant à la tuberculose aiguë, doit être négligée pour l'instant; la seconde et la quatrième ayant trait aux ulcérations folliculaires et aphteuses, ont été vivement discutées; la troisième seule restant comme type vulgaire, courant, et que nous aurons par suite à décrire plus loin. Heinze adopte une division dont la simplicité tout artificielle ne répond pas aux exigences d'une description exacte, peut-être parce qu'elle est exclusivement histologique : ulcérations tuberculeuses, ulcérations- non tuberculeuses. Nous ne saurions non plus négliger la classification toute anatomique de Biefel, faisant dépendre l'ulcération non plus 3e sa structure propre, mais de la structurenormale du point de la muqueuse où elle siège.

Il va donc nous falloir, à notre tour, établir une classification, tout en ne nous dissimulant pas que toute classification ainsi présentée au début d'une description est, soit un cadre de convention, un

moyen d'étude commode, soit une pétition de principes : une classification sérieuse étant, si elle n'est pas conventionnelle et arbitraire, une synthèse que doit nécessairement précéder l'analyse.

Nous décrirons les ulcérations d'après leur siège, d'après leur profondeur et leur forme ; grâce à ces divisions très simples, nous pouvons étudier les faits, dont nous établirons la valeur et la signification à l'aide de l'étude microscopique.

Epiglotte.

Fréquence. — Rares au début, elles se montrent dans environ la moitié des cas de tuberculose avancée. Quand l'infiltration est précoce, il n'est pas rare qu'elle s'accompagne rapidement d'exulcérations très superficielles, discrètes ou confluentes.

Siège, — Alors, dans ce dernier cas, l'ulcération porte précisément sur la face antéro-supérieure ou linguale, ordinairement respectée. Les ulcérations marginales, principalement pelles des bords latéraux, sont déjà beaucoup plus fréquentes, et alors elles empiètent légèrement sur la face linguale. Mais le siège de prédilection est la face laryngée, en particulier la base de cette face. Enfin dans certains cas rares, l'ulcération a fait de tels progrès, que toute la partie supérieure de l'opercule est détruite, et à la place du bord supérieur on a un bourrelet végétant, sanieux, irrégulier, déchiqueté, d'aspect tout à fait spécial. Notons même en passant, que contrairement à ce qu'on serait en droit de supposer en pareille circonstance, la déglutition peut n'être que fort peu

troublée, ainsi que nous avons pu le constater à plusieurs reprises (1).

Ulcérations superficielles disséminées, — Les ulcérations superficielles se rencontrent d'ordinaire sur les parties latérales et inférieures de Tépiglotte. Elles sont plus ou moins étendues, surtout dans le sens longitudinal débordant parfois légèrement sur la face linguale, à bords minces, assez réguliers, à contours rouges, ou plus souvent pâles, granuleux, comme anémiés, à fond lisse ou légèrement mamelonné, recouvert d'une matière blanchâtre puri for me peu adhérente, ou au contraire d'une substance concrète, caséeuse, jaunâtre, adhérente.

Ulcérations superficielles diffuses. — Dans d'autres cas, toute la surface de l'épiglotte est exulcérée. Immobile, totalement infiltré, l'opercule redressé ou au contraire couché horizontalement, estrouge intense, parsemé çà et là de petits amas purulents ordinairement très abondants. En quelques points, on distingue, à un examen attentif, de petits placards jaunâtres, comme enchâssés dans la muqueuse, surtout à la face laryngée. .

Ulcérations profondes étendues et déchiquetées. — C'est vers la moitié inférieure de la face laryngée de l'épiglotte, au niveau des parties latérales, que l'on trouve des ulcérations profondes assez étendues, se continuant d'ordinaire avec des lésions analogues, ayant leur siège soit sur les replis aryténo-épigloltiques, soit sur les parois latérales du vestibule et la bande ventriculaire. Elles reposent sur une base,

(1) Ce n*est pas le lieu ici d'étudier les troubles de la déglutition, et nous renvoyons au chapitre de la séméiologie pour l'étude des diverses variétés de dysphagie chez les tuberculeux .

constamment infiltrée ; leurs bords sont épais, déchiquetés, granuleux; leur fond sale, rempli d'une sécrétion muco-purulente, est très irrégulier ; on y distingue de petites granulations qui, pour les auteurs allemands, sont de vraies granulations tuberculeuses.

Ces ulcérations, quelquefois très étendues, sont généralement très profondes; elles peuvent aussi amener la destruction du fibro-cartilage, carié et exceptionnellement nécrosé, et Ton rencontre des cas rares où, par suite de Textensionde Tulcération, toute la partie supérieure de T opercule se trouve détruite.

Ulcérations dites folliculaires. — Il est enfin une dernière variété de lésions ulcéreuses, à peu près spéciales àTépiglotte, au moins à Tétat isolé, ce sont les ulcérations dites folliculaires, si minulieusement décrites par Ziemmssen. Ces ulcérations, que nous retrouverons plus tard, sont petites, isolées, profondes, cratériformes, à bords irréguliers, bourgeonnants, remplies généralement de muco-pus assez liquide et se laissant facilement exprimer par la pression. Elles sont d'une profondeur variable, mais s'étendent peu en surface ; elles sont quelquefois confluentes.

Replis aryténo-épiglottiques.

Fréquence comparée avec la fréquence de rinfiltra' tion. — Nous avons noté plus haut la fréquence de l'infiltration de ces replis, et il semblerait au premier abord que les ulcérations dussent y être de ce fait fort communes. Si l'on entend par là toutes les pertes de

substance, qui, siégeant surtout dans les bandes ventriculaires, les parois latérales du vestibule et au sommet de la région aryténoïdienne, aucun doute qu'elles ne soient très fréquentes, communes.

Siège. — Dans celte façon de comprendre les faits, les ulcérations siégeront de préférence au voisinage de la base postéro-inférieure des replis, au niveau des cartilages de Wrisberg et de Santorini, et de leur partie interne au niveau du riche groupe glandulaire aryténo-épiglottique.

Ulcérations profondes. — Les ulcérations profondes sont relativement fréquentes sur ces replis et alors elles siègent surtout vers la base ou le bord interne, et possèdeijt tous les caractères que nous avons décrits aux ulcérations profondes, déchiquetées, granuleuses de Tépiglotte. Les sécrétions y sont peut-être un peu moins abondantes.

Ulcérations superficielles. — Les ulcérations superficielles rappellent aussi, à peu près exactement, les lésions correspondantes de l'opercule ; elles siègent surtout à la partie externe des replis, dans la région pauvre en glandes et vers la partie inférieure ; linéaires ou ovalaires, à grand diamètre parallèle à la direction des replis, à fond rouge ou rosé, finement granulé, elles sont caractérisées par leur peu de tendance à s'étendre dans le sens de la largeur, la précocité de leur apparition, la facilité de leur guérison et, par contre, la fréquence de leur récidive.

Bandes ventriculaires et ventricules.

Fréquence. — Presque constantes aux phases ultimes de la tuberculose laryngée, les ulcérations de

celte portion de la muqueuse du larynx, se montrent souvent dès les premières périodes, et toujours s'accompagnent d'infiltration tuberculeuse. Une seconde particularité, relevant précisément de l'intensité de cette infiltration, est qu'elles sont presque constamment profondes.

Foi^me. — Enfin, pour la même raison, ces lésions si fréquentes à marche envahissante, en surface comme en profondeur, n'atteignent que bien rarement le cartilage thyroïde profondément placé.

Les caractères de ces ulcérations sont extrêmement variés : leur forme, leur profondeur, changeant d'aspect à mesure que le processus destructif s'étend et envahit de nouveaux tissus.

Tantôt, on rencontre en un ou plusieurs points de la muqueuse boursouflée, tendue, inégale, rouge intense, de petites érosions circulaires d'un millimètre à un demi-millimètre de diamètre isolées ou agminées en forme d'écumoire, tantôt des ulcérations plus grandes, plus profondes, arrondies outrés irrégulières à bords sinueux, festonnés, à fond rougeâtre, anfractueux, recouvert de muco-pus grisâtre, tantôt enfin, si les lésions sont plus avancées, des ulcérations énormes, à contours saillants, déchiquetés, épaissis, présentant des végétations de volume variable, des débris saillants de muqueuse infiltrée, ayant résisté au processus destructif. On a ainsi des pertes de substance quelquefois très considérables, qui rendent la topographie de la région sus-glottique absolument méconnaissable.

Dans tous ces cas, le ventriculede Morgagni est plus ou moins rétréci, quelquefois effacé, et l'ulcération, en s'étendant en profondeur, ne tarde pas à l'at-

GOUGUENHEIM 5

teindre el même à le dépasser. Nous, aurons plus loin à discuter la pathogénie de ces vastes perles de saihftlance, et nous verrons, s'il y a lien, rejetant les idées classiques de fonte casêettse,. d'admettre dans certains cas particuliers, comme Leroy, un processus nécrosique spécial.

Région aryténoidienne .

Les ulcérations de celte région présentent une importance de premier ordre ; aussi distingueronsnous plusieurs régions secondaires dans cette région :

La région des cartilages de Wrisberg et de Santo-

rini;

La région où les cordes vocales viennent se fixer

aux aryténoïdes;

La région aryténoidienne proprement dite ;

La région inler-arylénoidienne.

r Région des cartilages de Winsberg et de Santaj^lyii^ — Rappelons ici deux particularités analomiques de première importance : la présence de glandes extrêmement abondantes, entourant le cartilage de Wrisberg d'une part; la situation très superficielle du cartilage de Santorini d'autre part.

Nous avons signalé rinfillration précoce de cette région sous la forme d'une saillie pyriforme, divisée en deux par un léger sillon transversal qui n'est que l'exagération de l'état normal.

Les ulcérations qui atteignent la portion supérieure du renflement correspondant au cartilage de Wrisberg se continuent généralement dans la portion inférieure et interne des replis ary-épiglottiques ou dans l'extiémilé postérieure des bandes ventricur

ANATOMrE PATHOLOGIQUE 67

laires; elles présentent, du reste, exactement les mêmes caractères que dans ces points, et nous n'y reviendrons pas.

Les ulcérations siégeant au niveau de la partie inférieure du renflement pyrîforme, répondant au cartilage de Santorini et à la pointe de Taryténoïde, sont tout autres: peu étendues, à bords minces, assez superficielles, peu sécrétantes, au moins au début, elles doivent leur gravité au voisinage presque immédiat des cartilages. En effet, ceux-ci sont rapidement mis à nu, et alors, ou bien la pointe de Taryténoïde et le cartilage corniculé, quoique formant le fond de l'ulcération, sont intacts (leur coupe ne révèle rien d'anormal), ou bien il se produit un envahissement tuberculeux de leur périchondre.

Nous rejetons plus loin, à dessein, l'étude des lésions du périchondre, nous contentant pour le moment de décrire sommairement Taspect des ulcérations dans ces cas. Les bords sont décollés, épaissis, irréguliers, la sécrétion purulente mal liée, jaunâtre, est abondante, et le cartilage pointe au fond de l'ulcération comme une masse suppurante, rougeâtre, bourgeonnante, ou comme un séquestre jaunâtre, calcaire, poreux, dans tous les cas aisé à reconnaître avec le stylet ou à la coupe.

Les processus vocaux sont, à n'en pas douter, un des sièges de prédilection des ulcérations laryngées, et là encore, il n'est pas très rare qu'elles atteignent le cartilage ; souvent on rencontre la corde vocale, qui vient s'y attacher, littéralement détachée au niveau de son insertion, et alors l'ulcération peu étendue en surface, étroite, très anfractueuse, s'étend

68 rnTisiE laryngée

dans la profoiulour. Los érosions simples y ont leur maximum de Tréquenre.

Les iiI(*(Ta(ions de la région aryiénoïdienne proprement dite, répondant aux pains de sucre d'infiltration, ne présentent rien de particulier; mais il n'en est pas de même de celles (jui siègent à la partie inférieure, au voisinage de la base des cartilages. De toutes les lésions destructives du larvnx, celles-ci sont certainement celles dont la tendance à envahir vers la profondeur est le plus nettement accentuée, celles dont la lésion de Taryténoïde est la conséquence la plus fréquente. Nous en avons observé plusieurs exemples typiques. La forme en est toute spéciale : petites, extrêmement irrégulières, cratériformes, bourgeonnantes, à bords décollés, à suppuration très abondante, elles atteignent rapidement raryténoide et son articulation avec le cricoïde, causant ainsi de bonne heure et sans grands délabrements superficiels des troubles profonds, faciles à concevoir.

Les ulcérations de la région inter-argténoïdiennBj de la glotte inter-cartilagineuse des auteurs sont très précoces, quelquefois à Félat isolé dans un larynx d'ailleurs sain. On a émis h leur sujettes opinions les plus dissemblables. Nous avons déjà parlé des productions papillaires siégeant souvent au pourtour d'une exulcération légère, difficile avoir, et qui constituent une lésion très précoce de la tuberculose laryngée.

Nous ne croyons pouvoir mieux faire, sur ce point délicat, que de décrire ici Tétat de la muqueuse d'après nature, sur une pièce que nous avons sous les yeux.

Il s'agit du larynx d'une femme de cinquante ans,

à bon état général, qui a succombé à une poussée subaiguë de tuberculose pulmonaire.

Lésions anciennes au sommet droit et bronchopneumonie droite récente. Elle ne s'est jamais plainte durant la vie de troubles de la phonation. Son larynx, ouvert sur la ligne médiane antérieure, afin de respecter la région inter-aryténoïdienne, est normal et sain partout, excepté dans cet espace. Tout au plus pourraiton noter un léger épaississement de la bande ventriculaire droite. La région inter-aryténoïdienne présente, dans une étendue d'un demi-centimètre carré, une érosion très superficielle, limitée par un mince rebord saillant, assez régulier, parsemé de petites granulations du volume d'un grain de millet à une tête d'épingle, sans trace de sécrétion morbide. La surface est légèrement vascularisée d'une façon inégale; pas d'infiltration appréciable. Les aryténoïdes sont parfaitement mobiles et sains à la coupe.

C'est en vainque nous avons recherché des lésions comparables dans le larynx d'individus morts d'autres affeclions (cirrhose atrophique, néphrite inlersliiielle) pris au hasard. Disons de'suile que l'examen microscopique nous a convaincus de la nature spécifique de l'exulcéralion et de Tépaississement de la fausse corde droite.

Tel est, en effet, l'aspect général de ces ulcérations avec certaines variantes de détail portant surtout sur le volume, le nombre des granulations, l'étendue, le nombre des ulcérations, etc. Parfois, en effet, au lieu d'une seule ulcération étendue, on a un petit semis d'érosions soit isolées, soit confluentes par points et se prolongeant, dans certains cas, en haut, jusque vers la muqueuse pharyngée, sous la

forme d'une bande étroite, médiane, n'empiétant pas sur les parties latérales.

Cordes vocales.

Comme TinfiUration, les ulcérations des vraies cordes vocales ont un cachet particulier.

Elles sont très fréquentes (quatre-vingt-cinq fois sur cent) (Heinze), ordinairement bilatérales, mais^ et, surtout au début, souvent limitées à une corde — principalement dans la moitié postérieure. Notons cependant qu'il n'est pas rare d'en trouver en d'autres poinls. La plus grande fréquence, signalée par certains auteurs pour la corde gauche, ne nous a pas frappés.

Tout au début, la corde perd son aspect brillani, nacré, sa teinte blanche caractéristique, pour devenir terne, jaunâtre, un peu inégale. Nous y avons déjà signalé de petits placards blanchâtres, opalins, ressemblant à une eschare produite par le nitrate d'argent (Leroyj. Il e^ assez fréquent d'observer alors sur le vivant de fines arborisations vasculaires se dessinant en pinceau sur le bord libre. Les bords sont irréguliers, dentelés en scie. On trouve encore fréquemment de petites érosions sur la base ou le bord libre, et de légères ulcérations linéaires, en coup d'ongle, en forme de croissant, avec une collerette blanchâtre séparées par de petites saillies vascularisées.

Il s'agirait là pour Leroy d'un processus particulier, sur lequel nous avons à revenir bientôt. Ajoutons, d'après le même auteur, que ces érosions

ANATOMllS I>ATIF0L0GIQUE 71

en coup d'ongle ne seraient jamais le stade initial d'ulcérations plus étendues.

Une deuxième modalité est représentée par une exulcéralion très étendue, occupant toute une corde, alors rougeâtre, inégale, granuleuse.

D'autres fois, à une période un peu plus avancée, il s'agit d'ulcérations fissuraîres, horizontales, sans tendance à l'élargissement, quelquefois étagées, et occupant alors fréquemment toute Tétendue de la corde et semblant s'insinuer entre les faisceaux fibro-élas tiques qui la constituent, forme bien décrite par Rilliet et Barthez. Les bords en sont rouges, violacés, granuleux ; la fissure est souvent plus profonde qu'elle ne le parait, ainsi qu'on peut s'en convaincre par une section transversale.

On observe encore des ulcérations profondes, emportant toute l'épaisseur du ruban vocal, qui se trouve ainsi partagé en deux, rarement trois segments isolés. D'ordinaire, la perte de substance, unique, siège à l'union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs de la corde.

Dans ce cas, les deux segments séparés se rétractent, se déforment par infiltration et représentent finalement des sortes de tumeurs polypiformes siégeant vers les commissures.

Nous avons déjà signalé un autre mode d'interruption, d'ailleurs h peu près analogue, et assez fréquent à propos des ulcérations situées au niveau des processus vocaux, dans lesquelles la corde est véritablement détachée de ses insertions postérieures.

Jusqu'ici, nous n'avons pas décrit, coïncidant avec ces différentes variétés d'ulcérations, de tuméfaction notable de la corde. Nous savons, du reste, que l'infil-

tration tuberculeuse, si elle n'est pas rare ici, n'y affecte que rarement cette forme hypertrophique.

Dans ces cas, nous retrouvons la forme étagée d'érosions parallèles, longitudinales que nous avons déjà indiquées, mais avec cette particularité nouvelle qu'au lieu de s'enfoncer en fissures profondes entre les faisceaux fibro-élastiques de la corde, elles poussent dans l'intérieur du larynx de volumineuses végétations. Lorsque les deux cordes sont à la fois atteintes de la sorte, il peut en résulter une véritable sténose, toute mécanique.

Dans certains cas, quelquefois même peu avancés, on ne retrouve pour ainsi dire plus trace de corde ; tout au plus aperçoit-on un bourrelet irrégulier rougeâtre, accolé contre la paroi.

Mentionnons en dernier lieu les faits où, par suite d'une infiltration diffuse étendue, la cavité laryngée est méconnaissable et où la corde vocale, perdue dans la paroi latérale, est comprise dans une vaste perte de substance, peut-être nécrobiotique, ainsi qu'on l'a prétendu, à bords irréguliers, festonnés, saillants, étendue sur la région glottique et se continuant en haut vers la bande ventriculaire, en bas dans l'espace sousglottique.

Ce n'est pas le lieu ici d'étudier la pathogénie de ces ulcérations, pas plus que des érosions en coup d'ongle.

Régiqn sous-glottique et trachée.

il s'agit souvent ici d'ulcérations qui dépendent de celles que nous avons décrites à la base des aryténoïdes; dans d'autres cas, elles affectent le type

vulgaire des ulcérations profondes à bords et à base infiltrés, à tendance à s'étendre vers la profondeur.

Parfois ellesreprésentent ce que Ton a spécialement décrit sous le nom d'ulcérations folliculaires (Andral, Colberg, Tiirck, Rindfleisch) et qui se rencontrent bien plus fréquemment dans la trachée que dans le larynx, où elles s'observent presque uniquement au niveau du cricoïde et de Tépiglotle.

La lésion des glandes peut être primitive (Cornil et Ranger), et alors elle détermine des ulcérations de forme spéciale.

Au début, le conduit excréteur laisse suinter un liquide purulent assez abondant^ et bientôt survient une perte de substance au fond de laquelle on trouve le conduit dilaté. Quand le corps glandulaire est atteint, il en résulte une perle de substance anfractueuse, très profonde, atteignant jusqu'au voisinage du cartilage. A mesure que Fulcération s'étend, elle perd ses caractères primitifs, se fusionne avec les ulcérations voisines. Il en résulte des pertes de substance à contours déchiquetés, serpigineuses. Il est assez fréquent d'en rencontrer un grand nombre à la fois à divers degrés d'évolution dans la région sous-glottique et dans la trachée.

Dans la trachée on rencontre assez rarement des ulcérations au niveau des cartilages. Leur siège de prédilection est, soit entre les anneaux, soit plus souvent à la région membraneuse, surtout à l'union des deux parties. Serpigineuses, à bords sinueux, blanchâtres, à fond rouge grisâtre, souvent bourgeonnant, elles sont soit très étendues, soit petites, lenticulaires et semées dans toute la muqueuse. C'est en somme, dans ce dernier cas, une véritable

74 PHTlSiE LARYJHGÉE

éruption de granulalions confluenles. Quand elles siègent au niveau de la partie postérieure des anneaux, elles peuvent atteindre le cartilage.

ni. — Des végétations toberculeuses

POLYPFFORMES.

Lorsque l'on consulte les livres, classiques, on est tout surpris de ne trouver à peu près nulle part mentionnées ces productions si spéciales qui se rencontrenl chez certains malades, de préférence jeunes, sans autre lésion de la muqueuse du larynx, aux premières poussées de la tuberculose pulmonaire. Ces végétations polypiformes doivent tout d'abord être distinguées avec soin d'avec les petites granulations papillaires qu'on retrouve fréquemment dans l'infiltration tuberculeuse, qui constituent ce que Fôrster a, le premier, bien décrit sous le nom de métamorphose dermoïde et que Ton trouvera étudiées avec soin dans le mémoire déjà cité de M. Doléris. Elles ne seront pas confondues non plus avec les végétations que Ton observe quelquefois à la surface ou sur les bords des ulcérations constituées par de vrais bourgeonnements ou par des débris de muqueuse irréguliers et infiltrés. En effet, dans les cas de végétations polypiformes proprement dites, il n'y a ni ulcération, ni substratum d'infiltration, au moins au début.

Enfin, il n'est pas rare de rencontrer, principalement au niveau des cordes vocales altérées, des productions polypeuses dont l'interprétation tout autre nous a été fournie dans l'étude que nous avons faite des ulcérations de cette région. Les ulcérations pro-

fondes, étroites, produisent, soit à l'insertion, soit dans le tiers postérieur des cordes une perte de substance qui divise la corde en segments isolés. Ces lambeaux flottants, vestiges des cordes, sïnfiltrent, se déforment en massue et se retrouvent dans les régions commissurales avec un aspect facile à reconnaître.

Au contraire, dans les végétations polypiformes, le processus est tout autre, il s agit d'une néoplasie primitive, de nature tuberculeuse, revêtant une forme et un aspect particuliers.

L'histoire de ces productions est peu connue; nous ne croyons pas cependant qu'il s'agisse d'une lésion exceptionnelle, et nous sommes convaincus qu'elles ont été souvent méconnues et prises pour des polypes ordinaires (1).

Elles se présentent, du reste, avec des caractères si spéciaux, que la méprise nous semble difficile. Nous n'en avons pas observé, pour notre porl^posl mortem. Mais en nous aidant de l'examen laryngoscopique, d'une part, de l'étude anatomo-histologique des tumeurs extraites, d'autre part, nous allons essayer d'en tracer une esquisse, anatomique aussi complète et aussi exacte que possible.

Nous croyons cependant devoir, auparavant, dire quelques mots sur leur historique, sans avoir la prétention de citer tous les auteurs qui en ont publié des cas isolés, disséminés çà et là dans les recueils périodiques. Depuis longtemps déjà, dans sa clinique spéciale à l'hôpital, l'un de nous attire l'attention sur

(1) Dans ces cas de pseudo-polypes spéciQques, le raclage avec répoage réussi! très bien.

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cette forme particulière de tuberculose, en insistant sur sa tendance à la récidive, qui ramène fréquemment à la consultation les malades qui en sont atteints.

Voici, à ce sujet, ce que dit Andral dans sescliniqucs: « La muqueuse laryngienne peut s'épaissir, sebour- « soutier partiellement et produire à sa surface des vé- « gétations, des fongosités, des tumeurs de forme et « de grandeur variées. Ainsi, chez un phtisique, qui, « outre une extinction de voix à peu près complète, « avait accusé pendant son séjour à l'hôpital une « sensation habituelle de gêne et de constriction vers « la région du larynx, nous trouvâmes l'espace inter- « posé entre les cordes vocales diminué du tiers <( dans le sens transversal par une tumeur rougeâtre, « molle, pédiculée, qui s'élevait du fond de Tun des « ventricules et faisait une légère saillie au delà du « niveau des cordes vocales

« Chez un autre individu également atteint de « tuberculose pulmonaire, la portion de muqueuse « étendue de l'ouverture supérieure du larynx à la « corde vocale supérieure était surmontée par une « tumeur arrondie, du volume d'un gros pois. Elle « était dure et constituée par l'assemblage d'un grand « nombre de petites granulations blanchâtres, ce qui « lui donnait assez bien l'aspect de certaines végéta- « tions syphilitiques du rectum, désignées par les « praticiens sous [le nom de choux-fleurs. »

Dans son traité des maladies du larynx, Mandl (\ ), en 1 872, isole nettement cette variété de lésions, dans son chapitre consacré à la phtisie laryngée. En effet,

(1) Mandl. Traité des maladies du larynx, iS12, p. 678 et suiv.

cet auteur décrit, avec une concision que nous aurions voulue moins grande, deux formes de phymie laryngée à début, à marche et à caractères différents : a la phymie laryngée secondaire ou consécutive, survenant à une période plus ou moins avancée de la phtisie pulmonaire, forme vulgaire; 3. la phymie laryngée primitive apparaissant longtemps avant que les signes rationnels ne permettent de déceler la phtisie pulmonaire, cette dernière finissant, du reste, toujours par apparaître plus ou moins tardivement suivant les cas.

« La phymie primitive se distingue de la phymie secondaire, écrit-il, parce que, avant Tinflammation, se montrent des végétations primordiales plus ou moins nombreuses, de grosseurs différentes, pâles, blanchâtres et tranchant sur le fond rosé de la muqueuse voisine, survenant sur la paroi postérieure du larynx, » et que Fauteur n'a jamais pu retrouver dans la phtisie secondaire. Leur marche est lente, contrairement à ce qu'on observe dans la phymie vulgaire.

Cette description que nous avons tenu à citer presque textuellement, nous montre, en effet, l'aspect typique de la tuberculose laryngée végétante, pseudopolypeuse. Ajoutons que, dans une planche annexée à son ouvrage, se trouve représenté ui>cas-type (Planche VII, fig. 2).

Ariza, de Madrid, après Mandl, en a donné un tableau fort complet.

John-N. IVIackenzie(l) rapporte deux cas analogues, Tun de tumeurs diffuses, occupant tout le vestibule,

(1) John-N. Mackenzie. Maryland med. Journal, !«' juia 1882, et Archiv. of med., octobre 1882. Tubercular tumours of the Windpipe.

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Tautre concernant des tumeurs sous-glottîques. L'examen de cea productions montra qu'elles étaient constituées par une masse fibro-caséeuse, contenant des tubercules miliaires et ayant commencé dans la couche sous-muqueuse sans aucune autre aliénation de la muqueuse.

Schnilzler (1) eut l'occasion de voir, chez un jeune Russe présentant de Tenrouement et de la dyspnée, plusieurs tumeurs grisâtres, non ulcérées, variant du volume d'un pois à celui d'une noisette, provenant des ventricules et remplissant presque toute la lumière du larynx. L'examen histologique pratiqué parKundrat en établit la nature tuberculeuse.

P. Foa (2) décrit dans un cas de petites végétations arborescentes de deux à quatre millimètres, formant par leur réunion, un chou-fleur siégeant à la base de l'épiglottc et sur les cordes, sans altération ni ulcération de la muqueuse. Les végétations recouvertes par un épithélium pavimenteux étaient constituées par du tissu connectif avec acini glandulaires et quelques cellules géantes, siégeant surtout à la base. Nombreux bacilles disséminés, agminés au niveau des cellules géantes.

Pcrcy Kild (3) observa une tumeur arrondie du volume d'un petit pois, implantée sur la corde vocale gauche, à sa partie postérieure, et au point correspondant de la corde droite, une petite saillie rosée. Les deux tumeurs s'accrurent rapidement. En même

(i) Scbnitzler. Tubercuioâe tumoren in larynx» Wiener med. Presse, avril 1883.

(2) P. Foa. Di una forma rara di tuberculosi délia laringe. Archw, per legcienze med. Vol. VH, n® 3.

(3) Percy Kild. A Case of luberculous tumeurs of the larynx. Med. Times, 26 août 1884.

ANATOMIË PATHOLOGIQUE 79.

temps., les replis arylénoïdiens s'infiltrèrent, et la' mort survint du fait de cavernes pulmonaires. A l'autopsie, on trouva des ulcérations larjmgées et Texamen des tumeurs montra des bacilles caractéristiques.

Quoique ce dernier fait ne soit pas aussi net que les autres, nous avons cru devoir le citer, parce qu'à notre avis, il nous montre comment se fait la terminaison dans ces cas. Nous croyons encore qu'il pourra être de quelque utilité de citer une observation personnelle, parmi celles que nous possédons, comme une des plus instructives h plus d'un point de vue.

Il s'agit d'un jeune malade qu'une dyspnée progressive, menaçante depuis quelques jours, amena à l'hôpital Bichat, dans le service de l'un de nous. La trachéotomie nécessitée par la gêne de la respiration amena le calme, après quelques incidents, sans intérêt en la question. L'examen du larynx, pratiqué alors, montra, siégeant dans le sinus antérieur du cavum laryngé, au niveau de la base de l'épiglotte et s'étendant jusqu'à l'angle thyroïdien des cordes inférieures, une masse blanc-rosée, lobulée, en chou- fleur, tranchant vivement par sa teinte &ur la muqueuse à peu près normale.

Le sujet ne présentait aucune lésion pulmonaire appréciable à l'auscultation ou à la percussion. L'état général était satisfaisant, le faciès un peu chétif cependant.

Le malade déclare avoir expectoré plusieurs fois, soit sans efforts, soit à la suite d'une quinte de toux, de petites masses friables. A l'aide de la pince, on débarrassa le larynx de la masse néoplasique, et l'examen histologique des crachats, pratiqué par M. le docteur Lermoyer, alors interne du service, révéla la

nature tuberculeuse du néoplasme ; on put y déceler la présence de bacilles. Le malade quitta l'hôpital, mais il vint fréquemment à la consultation, et à chaque fois Ton dût renouveler Texlirpation des pseudopolypes essentiellement récidivants sur place.

Deux ans après la trachéotomie, on enleva la canule, sans qu'il en résulte d'accidents. Le malade, à ce moment, présentait encore, au niveau de la base de l'opercule, un petit chou-fleur néoplasique assez difficile à constater et dont on pratiqua l'ablation ; et l'examen fut confirmatif de l'opinion de Lermoyer.

L'état général était resté satisfaisant ; le sujet, d'apparence lymphatique, ne présentait aucun signe de lésion pulmonaire.

Dans un autre cas observé par l'un de nous, les tumeurs étaient sous-glottiques, dans un troisième, par leur interposition aux cordes, elles avaient même déterminé une aphonie qui disparut par leur ablation. Nous les avons vues aussi siégeant à la région aryténoïdienne.

Héring en a publié récemment trois cas assez anormaux; il s'agissait de tumeurs demi sphériques, blanchâtres, delà grosseur d'une lentille, non pédiculées, siégeant h la partie postérieure des bandes ventriculaires, près de la paroi postérieure du larynx. Lésions peu avancées du sommet de poumon, le larynx était du reste normal. Dans un cas examiné au microscope, Héring trouva du tissu de granulation, avec quelques petits tubercules et des cellules géantes. L'épithélium était épaissi (1).

Stoerck décrit ces productions comme consé-

(i) Héring. Curahilité de la phtisie laryngér, 4887, p. 42.

quence d'un processus ulcératif, comme suite d'une érosion catarrhale guérie.

Récemment, l'un de nous, à la clinique de Thôpital Lariboisière, rencontra des tumeurs de même aspect, siégeant à la base de l'épiglotte, sur les replis aryténoépiglottiques, au-dessus et au-dessous des cordes vocales. La malade, jeune femme enceinte, toussait depuis quelques mois et avait sensiblement maigri, l'aphonie avait précédé la toux; à l'auscultation, on ne constata l'existence d'aucun signe stéthoscopique. L'expectoration ne fut pas examinée au point de vue bactériologique ; la malade expectorait de temps en temps des débris de végétations. A la suite d'un raclage du larynx au moyen d'une curette, l'aphonie cessa, mais bientôt la cavité du larynx se remplit de nouveau de ces tumeurs. La muqueuse du larynx sous-jacente n'était pas infiltrée; les végétations furent examinées au microscope par le docteur Latteux, qui les trouva constituées par du tissu papillomateux ; on n'y rencontrait ni cellules géantes, ni aucun des autres caractères histologiques de la tuberculose. Voilà donc un fait qui cliniquement est absolument semblable aux précédeats, mais en diffère au point de vue du résultat de l'examen microscopique. Malheureusement, l'examen des crachats de cette malade, qui présentait tous les signes rationnels de la tuberculose, ne fut pas pratiqué. N'y a-t-il pas lieu d'admettre que, chez certains malades, l'irritation produite par le passage des crachats ne puisse faciliter la formation de papillomes, de même que chez certains sujets l'irritation produite à la surface de quelques muqueuses (vulve, prépuce), quelle que soit la cause de cette irritation, peut suffire à

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expliquer la formation de papillomes confluents, d'implantation fragile et récidivant continuellement.

Fréquence. — On le voit, d'après le peu de cas que nous signalons, il s'agit là, en somme, d'une lésion assez rare ; cependant, comme nous l'avons déjà dit, elle n'est pas exceptionnelle, et il importe de l'avoir présente à l'esprit toutes les fois que, chez un sujet jeune, sans lésions pulmonaires bien évidentes, et présentant des troubles laryngés, on rencontre à l'examen laryngoscopique des végétations polypiformes.

Siège. — Quoique pouvant siéger sur les vraies cordes (Percy Kildd), sur les cordes vocales supérieures (Hering), les parois du ventricule (Schnitzler), ce n'est pas là leur point d'élection : par ordre de fréquence, nous citerons la base de l'épiglotte, au niveau de son coussinet, la région Inter-aryténoïdienne et l'espace sous-glottique.

Description^ — L'étude de l'aspect, de la forme de ces productions, relève bien plus de la symptomatologie que dè^ranatonfrie; néanmoins, il nous parait impossible de ne pas esquisser ici leurs principaux caractères.

Tantôt solitaires, de la grosseur d'une tête d'épingle à celle d'une petite noisette, et s'implantant alors, soit à la partie postérieure des cordes, soit dans la région inter-aryténoïdienne, elles sont ordinairement groupées, sous la forme de chou-fleur, inégales, serrées les unes contre les autres. Elles représentent ainsi une masse lobulée, à grains d'inégal volume, plus ou moins largement pédiculée, quelquefois sessile.

Leur coloration est blanchâtre, rosée ; quelquefois, au contraire, jaunâtre ou encore congestionnée. Leur consistance est très faible; elles se laissent enlever

facilement et sont un peu plus résistantes vers leur point d'implantation. Cette faible cohésion explique même certains cas, assez fréquents, d'élimination spontanée par la toux.

Le chou-fleur, formé par leur agglomération, est ordinairement assez volumineux et, parfois, le bourgeonnement est tellement actif, qu'il peut aboutir à une véritable obstruction mécanique, imposant la trachéotomie

Au niveau de la base de Tépiglotte, les végétations polypiformes sont cantonnées sur la région du coussinet, remplissant toute la partie antérieure du vestibule et s'étendant en bas jusque vers la commissure antérieure. Quand elles s'implantent dans le ventricule, elles sont ordinairement moins intimement agglomérées et sortent par Thiatus, en s'interposant entre les lèvres de la glotte. A la région sous-glottique, elles sont assez nombreuses, siègent surtout vers la commissure antérieure et provoquent vite une sténose mécanique ; à la région inter-aryténoïdienne, elles arrivent à proéminer entre les cordes dont elles

gênent les mouvements, et empêchent le rapprochement.