IV. — Des pseudo-œdèmes et des pérïchondrites

Nous avons complètement rejeté plus haut, et le mot et la chose, quand nous avons décrit le substratum anatomique de cette lésion si commune dans la phtisie laryngée, que Ton connaît depuis Sestier sous le titre d'œdème de la glotte. Ce n'est pas ici le moment d'y revenir, l'histologie et la physiologie patho-

logique apporteront encore à nos idées un surcroît de preuves irréfutables.

Nous allons étudier, ici, une série de lésions moins connues et bien moins fréquentes, encore éparses dans les' auteurs, et à Thistoire desquelles se trouve lié le nom de V. Ziemmssen (1), dont nous aurons plus d'une fois à citer les remarquables travaux. Dans un mémoire adressé au congrès de Copenhague (2), Fun de nous est revenu sur cette question délicate, et nous ne saurions mieux faire ici que d'en résumer les conclusions.

Dans ce travail, le mot d'œdème était employé contrairement à celui de pseudo-œdème que nous préférons ici. En effet, nous ne saurions admettre, au seul point de vue anatomique qui nous occupe, qu'il s'agisse là de l'œdème vrai.

Qu'est-ce, en effet, que l'œdème vrai? « Un épan- « chement de sérosité albumineuse, nous disent « Cornil et Ranvier(3), qui s'effectue entre les fibres « du tissu conjonctif et les écarte les unes des

« autres sérosité albumineuse qui ne se coagule

« pas au contact de l'air, ni spontanément, ni après « addition de globules rouges du sang, ce qui indique « qu'elle ne contient pas de substance fibrinogène : ce « qui suffit pour le différencier des liquides inflam- « matoires, où il se montre en outre un réticu- « lum fibrineux, qui n'existe jamais dans l'œdème « simple. »

(1) Ziemmssea. Ziemmssen's Handbuch.

(2) Gouguenheim. Congrès de Copenhague. 'Pseudo-œdème et œdème vrai dans la tuberculose du larynx,

(3) Cornil et Ranvier. Traité d'histologie pathologique^ p. 495, ligne 5 et p. 488.

Or, dans les pseudo-œdèmes que nous allons étudier, les cartilages du larynx sont altérés, cariés; on observe la migration du pus et Tinfiltration de ce liquide dans les mailles du tissu conjonctif sousmuqueux. C'est un liquide inflammatoire, ce n'est pas la sérosité de Tœdème.

Nous devons, cependant, indiquer au moins un autre mode d'infiltration du tissu conjonctif, qui relèverait cette fois de l'œdème vrai, dans la périchondrite des tuberculeux. Il s'agit de la compression brusque que peuvent subir les veines, par le fait de l'accumulation de pus sous le périchondre; mais cette explication nous semble un peu schématique, et nous ne connaissons aucun fait anatomique précis qui puisse entraîner la conviction.

Quoi qu'il en soit, il nous semble impossible de dissocier ici l'histoire des pseudo-œdèmes symptomatiques des périchondrites, de celle des périchondrites elles-mêmes, et nous allons entreprendre leur étude immédiatement.

Des lésions des cartilages dans la phtisie

laryngée.

Tous les cartilages du larynx peuvent être intéressés par le processus tuberculeux, mais avec une fréquence très inégale. C'est ainsi qu'en première ligne, et de beaucoup, se trouvent les cartilages aryténoïdes, puis, mais dès lors comme raretés, le cricoïde, le fibro-cartilage de l'épi glotte et le cartilage thyroïde.

Dans cette étude, nous comprendrons aussi les altérations de l'articulation crico-aryténoïdienne,

inséparables de Tétude des lésions des arylénoïdes et du cricoïde.

Si nous ouvrons l'ouvrage, longtemps classique en France, de Trousseau et Belloc(l)-, nous y trouvons une description assez nette de ce processus, et même celte constatation de première importance, que la lésion ulcéreuse qui, le plus souvent sinon toujours, est la cause de la nécrose, commence par déterminer une inflammation du périchondre et, par suite, un épanchement osseux dans le cartilage sous-jacent. Ils distinguent même très nettement la carie de la nécrose, en s'appuyant sur les caractères de la lésion.

L'histoire de la périchondrite est déjà ancienne, mais c'est Ruhle qui le premier en a donné une bonne description (2). Il en a esquissé les traits principaux, et si depuis on a retouché bien des points de détail, l'ensemble reste tel qu'il l'avait établi après de laborieuses recherches. Après lui, on la rencontre minutieusement décrite par un certain nombre d'auteurs, mais toujours d'une façon incidente. Ce n'est guère que dans ces quinze dernières années, que les périchondites laryngées ont été l'objet de travaux suivis.

Nous citerons particulièrement Poignon (3), Retslag (4), Schech (5), Morell-Mackenzie (6), Schrœt-

(1) Trousseau et BeUoc. Loc. cit., p. 32. Voir aussi Cruveilher, Traité d'Anat, path. gén., t. IL

2) Ruhle. Die Keklkopf Krankheiter . Berlin, 1861.

{'A) Poignon. De la périchondrite laryngée. Thèse de Paris, 1869.

(4) Retslag, UberPerichondritis laryngea. Dissert. inaug., 1870. Berlin.

(o) Schech. Zur casuistik der Perichondritis laryngea . Bayr . aerzlies.Intelligenz Blalt, 1872.

(6) Morell-Mackenzie. Transactions of the pathologie society. Bd XXII, 1871 .

ANATOHIE PATHOLOGIQUE 87

ter(l), et surtout Ziemmssen (2), dont la description est devenue classique.

Les lésions articulaires ont été moins bien étudiées. Ce n'est pas que les observations en soient précisément rares, mais elles sont restées isolées, et, il faut bien le reconnaître, les tentatives de synthèse ont été soit incomplètes, soit au contraire prématurées. . En effet, nous ne saurions admettre les descriptions basées sur quelques faits, étudiés seulement au laryngoscope, et, d'autre part, dans les cas où Ton a rencontré des lésions autopsiâtes de cette articulation, bien, d'autres altérations expliquaient les signes observés pendant la vie, pour qu'on n'attachât pas à ce point isolé du processus une grande valeur symptomatique.

Voltolini, Tobold, Gibb, Fauvel, Gerhardt, etc., ne mentionnent point dans leurs traités l'arthrite tuberculeuse crico-aryténoïdienne, à peine citée par Turck, Ziemmssen, Mackenzie, Mandl, Schrœtter,etc.

Morell-Mackenzie (3) signale môme sa rareté relative, étant donnée la situation superficielle de l'articulation, et la regarde comme ordinairement consécutive à la chondrite ou à la périchondrile des cartilages aryténoïde ou cricoïde.

C'est aussi l'avis de Ziemmssen, qui s'y arrête peu. Dans un long mémoire^ Semon (4) s'élève de toutes ses forces, avec une insistance qui certainement

(1) Schroetler. Bertrag zur BefuindUmg der Larynxstenose, Wien,

(2) Ziemmssen. Ziemmssen*s Handbuch, Band IV, p. 300.

(3) Morell-Mackenzie. Traité pratique des maladies du larynx et du Pharynx, etc., page 647, trad. française.

(4) Semon. On mechanical impairmentsof the Fonctions of the crico-arytenoïd articulation. Med, Times. Vol. II, 1880.

est fondée, contre Topinion qui fait de toute immobilité des cordes le signe d'une paralysie. La configuration, la situation, le rôle de cette articulation rendent son examen nécessaire dans tous les cas où pendant la vie on a constaté des sténoses. Nous reviendrons du reste sur celle question, h propos de Fétude des sténoses laryngées chez les tuberculeux.

Enfin, dans un mémoire lu au congrès de Nancy, Tun de nous (1) attirait Fatlention sur un cerlain nombre de cas, où il nous avait été donné à Tautopsie de constater des lésions articulaires, marchant du reste de pair avec l'altération des cartilages, chez des sujets porteurs de lésions tuberculeuses avancées du larynx.

Comme le pensaient Trousseau et Belloc, les lésions du cartilage, relèvent-elles le plus souvent, sinon toujours, d'ulcérations s'étendant en profondeur ?N'y a-t-il pas d'exception à cette loi, qui semble du reste confirmée par l'immense majorité des cas? Nous pourrions citer des exemples de périchondrite à une période presque initiale de la phtisie laryngée, et du reste, à la rigueur, il ne nous répugne pas d'admettre que le périchondre ou l'articulation crico-aryténoïdienne puissent être atteints primitivement.

Voyons les raisons qui, à notre sens, militent en faveur de cette opinion. Tout d'abord est-ce que les périchond rites et l'arthrite infectieuse de la dothinentérie reconnaissent dans tous les cas pour origine un processus destructif et envahissant, qui, partant de la surface, atteigne finalement le périchondre (2)? Et

(1) Gouguenheim. Congrès de Nancy et Annales des maladies de r oreille et du larynx y octobre 1886.

(2) Charcot et Dechambre. Gazette hebdomad,, 1859. Coruaz, Schule, elc. — W faut reconnaître que ces cas de périchondrite

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la tuberculose n'est-elle pas pour nous une maladie infectieuse susceptible des mêmes procédés d'invasion. Mais il y a plus ; pourquoi le larynx serait-il épargné quand nous voyons Tinfection bacillaire se cantonner, se localiser si fréquemment à une articulation, à un os, à un cartilage même (côtes) ? Du reste, Fétude liistologique fournit à cette hypothèse un appoint considérable, en montrant que parfois l'infection tuberculeuse du larynx marche de la profondeur vers la surface, contrairement à la théorie de Finfection par la surface qui ne saurait tout expliquer. 11 nous suffira d'ajouter que souvent, dans les coupes de larynx tuberculeux, nous avons rencontré des follicules et des granulations typiques à une profondeur relativement grande, alors que la surface était encore normale, présentant son épithélium et son basementmembrane inaltérés. Du reste, on a rencontré des tubercules jusque dans les muscles crico-aryténoïdiens postérieurs. Pourquoi donc respecteraient-ils le périchondre? Nous verrons, en effet, plus loin, que s'il est juste d'en revenir à Topinion de Louis sur le mode d'infection du larynx, dans la phtisie pulmonaire, il faut aussi faire une part à la voie vasculaire (sanguine ou lymphatique) pour expliquer la marche du processus spécifique.

Aussi nous regardons comme étant d'origine bacillaire la plupart des lésions des cartilages et de leur périchondre dans la phtisie laryngée.

Néanmoins, nous devons ajouter qu'il faut souvent invoquer, en pareille circonstance, une autre cause

primitive font rexceplioii ; voyez Tissier, Déterminations laryngées de la fi^^rp typhoïde, m Annales des mal. do. Voreille et du larynx, i887.

90 PHTIStE LARYNGÉE

que la tuberculose. Qu'il se produise sous cette dernière influence une érosion, une ulcération de la muqueuse, celle-ci sera en rapport avec l'expectoration pulmonaire qui, en outre des bacilles, contient de nombreux schizomycètes, et il se pourra très bien que sur la perte de substance originellement spécifique, vienne se greffer une infection secondaire. Donc les suppurations périchondritiques, qui s'observent dans la tuberculose laryngée, pourront dériver d'une infection non tuberculeuse.

Ainsi nous sommes persuadés que la plupart des cas de périchondrite primitive, précoce, ont pour j»nmi/m momns une lésion minime, initiale et d'origine tuberculeuse de la muqueuse.

Ce que nous allons décrire immédiatement comme pseudo-œdème du larynx se rattache à la variété précoce des périchondrites chez les tuberculeux (phtisie laryngée périchondritique), bien plutôt qu'aux lésions tardives vulgaires des cartilages de la phtisie infiltroulcéreuse avancée. En effet, dans ce dernier cas très commun, une ulcération d'abord superficielle s'étend en profondeur, envahit et détruit progressivement toutes les couches qui séparent la muqueuse du cartilage, et finalement le périchondre est atteint à son tour par l'infiltration tuberculeuse. Dès lors le processus détermine soit, et c'est la règle, l'ossification ou au moins l'infiltration calcaire du cartilage et la carie, soit dans certains cas une nécrose limitée.

Tout autre est la marche de la périchondrite précoce des tuberculeux, se manifestant par un pseudoœdème souvent considérable et déterminant des manifestations symptomatiques bruyantes, quelquefois d'une extrême gravité.

Marche générale. — Le périchondre est soulevé par une collection purulente, en nappe, véritable abcès froid, dans certains cas, qui le détache lentement du cartilage, ainsi privé de ses moyens de nutrition. Les leucocytes s'infiltrent dans le tissu cellulaire de la muqueuse sus-jacente, etil se produit là un pseudo-œdèmespécial,rarementlimité,ets'étendantparfois (cricoïde) à toute la surface du cartilage. La muqueuse est rouge, luisante, tendue, mollasse, se laissant déprimer, plus que dans l'infiltration tuberculeuse, moins que dans Tœdème vrai. Il se produit parfois plus lard un ou plusieurs trajets fistuleux, laissant échapper un pus séreux, mal lié, et conduisant, si l'on y introduit un fin stylet, jusque sur le cartilage dénudé. La muqueuse à la coupe est épaissie, la pression en fait sourdre assez facilement une sérosité trouble, jaunâtre; le cartilage est, sur une étendue plus ou moins grande, complètement séparé de son périchondre, et, suivant la marche plus ou moins lente du processus, il est, soit nécrosé en partie ou en totalité (aryténoïde), soit en partie ossifié et carié. Nous reviendrons plus loin en détail sur l'aspect du cartilage altéré.

Dans la nécrose rapide, le cartilage est ramolli, déformé, morcelé en débris jaunâtres ou brunâtres, qui s'éliminent quand il existe des fistules internes ou externes, et devient la cause d'une interminable suppuration. Dans certains cas, fort rares du reste, que Ziemmssen a pu observer et que nous avons pu vérifier nous-mêmes, un cartilage aryténoïde peut-être totalement expulsé, et alors il se produit une véritable guérison par accolement des parois du foyer et quelquefois une organisation fibreuse cicatricielle.

Voyons les variétés de pseudo-œdème produites par cette variété de périchondrites, suivant le cartilage atteint :

Nous serons très brefs, en rappelant qu'il s'agit en somme d'une lésion relativement rare, comparée à la périchondrite consécutive aux ulcérations. Dans ce dernier cas, au lieu d'un pseudo-œdème, on a généralement de l'infiltration tuberculeuse vraie. Du reste, il s'agit alors d'une complication tardive de la phtisie laryngée.

Aryténdide. — Le pseudo-œdème symptomatique d'une périchondrite de l'aryténoïde détermine rapidement la tuméfaction de la muqueuse laryngée qui le revêt, du repli aryléno-épiglottique correspondant, et, dans certains cas, où le début se fait par la face postérieure, de la muqueuse pharyngée. Quelquefois, le cartilage est complètement entouré d'une masse purulente, et on a une saillie pyriforme proéminant vers les deux conduits à la fois. Le processus n'a pas la brusquerie d'allures de la fièvre typhoïde, et il se produit ordinairement des fistules, soit laryngées, soit pharyngées. Les bords de la fistule et de l'abcès sont infiltrés ou lardacés, et le cartilage morcelé, jaune sale ou brun foncé, baigne dans le pus. Quand, par suite de son expulsion totale, les parois de la cavité purulente peuvent s'affaisser, on voit quelquefois les fistules se tarir et alors on retrouve le larynx asymétrique déformé, et la coupe de la région aryténoïdienne malade montre un tissu fibreux sclérosé, dur, résistant à la coupe, où il est impossible de rencontrer trace de cartilage.

La périchondrite du thyroide détermine la tuméfaction des parois ventriculaires, quand elle porte sur

sa face interne. Il n'est pas rare, nous en avons observé plusieurs cas, que la périchondrite portant sur la face extérieure du cartilage, la tuméfaction se porte en dehors. C'est alors une saillie dessinant quelquefois presque complètement le cartilage, se développant lentement, dure, peu douloureuse, et que la coupe montre être une infiltration purulente des tissus profonds, consécutive à une lésion plus ou moins circonscrite du cartilage, dénudé dans une étendue généralement peu considérable. Le cartilage est dur ou au contraire ramolli en ce point, tandis qu'au pourtour, il est ossifié et enflammé, recouvert par un périchondre infiltré, épaissi et très vasculaire.

Les fistules sont soit internes, soit externes, uniques ou multiples, et laissent suinter pendant la vie, à la pression sur le cadavre, un pus séreux, granuleux, mal lié, assez abondant.

Nous citerons à ce sujet le cas que nous avons observé récemment d'un phtisique pulmonaire, présentant des lésions laryngées indéniables portant la signature de la tuberculose, et en môme temps une tuméfaction de la partie antérieure du cou, au niveau de la face externe de l'aile gauche du thyroïde. Ce malade souffrait de troubles laryngés, s'accentuant à mesure que progressait la tuméfaction à marche très lente du reste. La respiration étant devenue presque impossible, on décida de pratiquer la trachéotomie d'urgence; mais comme le malade s'y refusait catégoriquement, on se contenta d'ouvrir au niveau de la tuméfaction. Il s'écoula une assez grande quantité de pus ; le cartilage thyroïde, mis à nu par l'incision, présentait une transformation calcaire.

L'un de nous a eu l'occasion d*observer, dans son

service à lliôpîtal Lariboisière, trois autres cas analogues. Chez le premier sujet, très robuste et présentant peu de signés stéthoseopiques du côté des poumons, un véritable abcès par congestion s'était formé à la partie antérieure du cou, en avant du cartilage thyroïde. Cet abcès très considérable, développé en un mois, fut ouvert et le malade quitta le service au bout d'un mois. Il vient d'y rentrer, portant une fistule, et l'examen laryngoscopique montre actuellement une infiltration très étendue de la région aryténoïdienne, et de toute la région sous-glottique ; les cordes vocales sont très peu mobiles et la dyspnée quelquefois assez vive. Chez un second malade, l'abcès très considérable se développa pendant le séjour à l'hôpital et fut ouvert. Le malade succomba un mois après et on constata une nécrose du cartilage thyroïde et une infiltration de la muqueuse laryngienne. Le ganglion de Poirier était hypertrophié, mais ce n'était pa^ autour de lui que s'était développé l'abcès. Chez le troisième malade, un abcès du même genre fut ouvert et est resté fistuleux ; le larynx est infiltré dans toute son étendue. 11 est très difficile, pendant la vie de ces malades, de constater la dénudation du thyroïde et le point d'origine de ces abcès.

Ces observations typiques donnent une bonne idée delà périchondrite tuberculeuse du thyroïde, à marche lente, à poussées successives, évoluant vers l'extérieur. Nous citerons encore le cas curieux d'Hutchinson, où par suite de la périchondrite se développa un pneumatocèle.

La périchondrite du cricoïde siège, soit en arrière, et, c'est le cas le plus fréquent, s'accompagnant alors d'arthrite crico-aryténoïdienne, soit sur la face interne

OU laryngée, soit, mais plus rarement, sur la surface extérieure. Voici un cas récemment publié par Zwicke (1) et observé à la clinique chirurgicale du professeur Bardeleben. Chez un sujet atteint de phtisie laryngo-pulmonaire, on trouva une tumeur fluctuante, de la grosseur d'un œuf de poule, qui s'était développée depuis deux mois, et dont la pression, même légère, produisait la toux ; à Tincision, on trouva le cartilage cricoïde ramolli.

Nous arrivons maintenant au second mode d'altération des cartilages dans la tuberculose vulgaire. Voici dans ce cas, le plus ordinaire du reste, comment les choses se passent et les lésions que Ton observe.

Nous avons vu, dans l'étude des ulcérations, combien grande était leur tendance à s'étendre vers la profondeur ; on conçoit sans peine que, surtout dans les points où les cartilages sont peu profonds, le processus destructif atteigne le périchondre. Que va-t-il se passer alors?

Ou bien, l'infiltration tuberculeuse envahit le périchondre ; le cartilage sous-jacent qui se trouve sous son étroite et exclusive dépendance au point de vue de sa nutrition subit, ainsi que l'ont noté les premiers, Cruveilher,Trousseau et Belloc, les modifications qui rappellent l'ossification normale, ou simplement l'infiltration calcaire.

Ou bien, le processus étant plus actif, sa marche plus rapide, le périchondre est décollé sur une étendue variable et alors on a le tableau, assez rare dans ce cas, de la périchondrite telle que nous l'avons décrite dans les pages précédentes (nécrose d'emblée,

(1) Zwicke. Compte rendu de la Clinique chirurgicale du professeur Bardeleben, 1883. — Charité, Aimalen, Bd X, 1885.

quelquefois même avant ossification, fait ici exceptionnel). Mais quoique, dans cette éventualité, la nécrose soit Taboutissant du décollement de la membrane nourricière du cartilage, il est rare de rencontrer la nécrose molle que nous avons signalée plus haut. En effet, Finfiltration tuberculeuse, dans ces circonstances, toujours fort étendue, s'est lentement, progressivement avancée jusqu'au périchondre, et consécutivement le cartilage a subi la transformation calcaire, qu'il s'agisse de l'ossification vraie ou de l'infiltration calcaire simple.

Nous allons étudier l'aspect du cartilage dans ces deux variétés de lésions. Dans le premier cas, celui qu'il est de règle de rencontrer, au fond d'une ulcération de la muqueuse épaissie, infiltrée, dure, on aperçoit un champignon fongueux, rougeâtre, recouvert d'un pus grisâtre, mal lié. Le stylet donne la sensation caractéristique de la carie, et une coupe, pratiquée à cet endroit, montre, si la lésion n'est pas très étendue, un coin, un croissant du cartilage, normal ailleurs, transformé en une masse compacte, peu résistante, jaune rougeâtre foncé, avec points grisâtres, poreuse, sécrétante. Le périchondre que Ton trouve épaissi sur le pourtour se confond sans démarcation nette avec le tissu sus-jacent infiltré. Comme nous l'avons déjà dit, le cartilage, recouvert par ce périchondre malade, a subi le contrecoup de ces lésions : Finfiltration calcaire, ou même assez ordinairement une véritable ossification, que l'histologie peut montrer en tous points comparable à l'ossification normale des cartilages.

Dans le second mode de périchondrite, le pus s'accumule en nappe plus ou moins épaisse au-dessous

du périchondre, qu'il soulève et sépare ainsi du cartilage. Pour peu que ce décollement soit étendu, total dans certains cas (aryténoïdes), il se produit un processus nouveau qui s'ajoute à la carie de tout à l'heure, la nécrose.

En efifet, la carie^ tout au contraire de la nécrose, suppose la vascularisation, et ce n'est que sur un cartilage ossifié dans lequel se montrent par conséquent des ramifications vasculaires que peut évoluer la carie, lésion essentiellement tuberculeuse.

Si cette ossification préalable manque, c'est-à-dire si le cartilage est encore normal ou simplement calcifié, deux processus difiFérents, qui se touchent par plus d'un point, peuvent seuls se montrer : la nécrose proprement dite et très rarement ce qu'on a décrit sous le nom d'ulcération des cartilages, d'absorption ulcéroïde (Broca) caractérisée objectivement par une perte de substance à parois irrégulières, ternes, ramollies. Mais comme il est de règle de trouver les cartilages calcifiés, cette dernière lésion doit être absolument exceptionnelle, nous ne l'avons pas rencontrée dans le larynx.

Le cartilage nécrosé présente un aspect variable, suivant que la cause qui l'a produit a agi brusquement, brutalement, comme cela se rencontre surtout dans la fièvre typhoïde et dans la phtisie aiguë ; ou si au contraire elle se montre seulement sur un cartilage déjà malade, déjà calcifié, comme c'est, avons-nou^ dit, ordinairement le cas dans la circonstance. Suivant ces éventualités, le cartilage est soit ramolli, fragmenté en blocs grisâtres, brunâtres, peu consistants, soit plus souvent présente l'aspect suivant que

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nous avons eu plusieurs fois Foccasion de vérifier à l'autopsie.

A travers une fistule correspondant au centre de l'ulcération primitive, profonde, anfractueuse, on aperçoit, mettant le nez à la fenêtre, le cartilage non plus rougeâtre, sanieux, ramolli, bourgeonnant, mais sec,dur, jaune-ocre; quelquefois, quand il s'agit de l'aryténoïde, absolument mobile dans une cavité purulente. Quand onTextrait, on a une masse gonflée, poreuse, brunâtre, déformée, calcaire, très difficile à couper, ne rappelant que de loin la forme de la portion de cartilage normale qu'elle représente. D'autres fois, on a plusieurs petits séquestres, bruns, noirâtres ou grisâtres, se désagrégeant facilement, baignant dans un pus sanieux.

On voit parfois sur le vivant l'expulsion de parcelles ainsi altérées, assez volumineuses, et à la suite on a môme signalé dans certains cas la production d'euxphysème.

On a encore décrit une autre lésion de cartilages, l'atrophie, la résorption moléculaire, lente, aboutissant à une diminution de volume, ou même à la disparition complète (épiglotte).

Chacun des cartilages du larynx peut être atteint avec une fréquence très inégale, nous allons décrire rapidement les particularités que l'on rencontre suivant les cas.

Cartilages aryténoïdes.

Ce sont les cartilages le plus souvent atteints par les ulcérations tuberculeuses, principalement au niveau de leur base, des processus vocaux et de leur

sommet coiffé par les cartilages de Santorini. Les deux dernières localisations s'expliquent par le peu d'épaisseur de leur revêtement en ces points. Nous avons longuement insisté sur cette particularité, dans l'étude détaillée que nous avons faite plus haut des ulcérations siégeant dans ces endroits.

C'est aussi pour cette même raison que les cartilages sont lésés de bonne heure, avant que l'infiltration soit encore très étendue, et dès lors il est possible d'y rencontrer cette variété de périchondrite où le pus décolle largement le cartilage de sa membrane nourricière, et entraîne la nécrose. Nous savons, du reste, que l'on trouve parfois dans ces cas les cartilages complètement libres dans un clapier purulent, et d'autre part que ceux-ci ont pu dans certains cas être expulsés en totalité pendant la vie.

Lorsque l'ulcération siège au contraire à la base de l'arylénoïde, l'articulation crico-aryténoïdienne est régulièrement envahie, ainsi que nous l'avons constaté notamment dans une série récente de six autopsies consécutives. Alors les surfaces articulaires étaient rugueuses, jaune rougeâtre, infiltrées de sels calcaires, aussi bien du côté du cricoïde que de celui de l'aryténoïde. Dans ces circonstances, alors que le cartilage aryténoïde était profondément atteint, la portion articulaire seule du cricoïde était intéressée dans une profondeur peu considérable. Sur une coupe, on constatait une légère bande opaque, jaunâtre, calcaire, de deux à trois millimètres d'épaisseur environ au niveau de l'articulation, alors que le reste du cartilage était normal. Il était évident, dans ce cas, que la marche du processus s'était faite de l'aryténoïde vers le cricoïde :

on a signalé la marche inverse bien plus rare.

Dans rintérieur de Farticulation, très mobile, une fois les adhérences extra-articulaires détruites, on trouve dans ces faits un pus séreux, mal lié, plus ou moins abondant.

Contrairement à ce qu'ont avancé certains auteurs, nous le répétons, Texamen autopsiai peut seul être invoqué dans ces cas, si Ton veut se faire une idée de leur fréquence et de leur valeur clinique. Jamais nous n'avons rencontré Tankylose de l'articulation, si nous entendons du moins par ce mot lankylose vraie produite par l'adhérence des deux surfaces articulaires altérées.

Par contre, il y avait, comme nous l'avons déjà dit, une mobilité exagérée de l'aryténoïde libéré des tissus environnants, infiltrés et épaissis. De sorte que nous sommes, de par notre expérience fondée sur un certain nombre d'examens nécroscopiques, réduits à admettre que l'ankylose vraie de l'articulation crico-aryténoïdienne d'origine tuberculeuse est extrêmement rare, aussi rare qu'est fréquente la pseudoankylose de même origine, due notamment à l'infiltration périphérique des tissus circum-articulaires.

Comme cette opinion semblerait au premier abord un peu en désaccord avec les vues récemment émises par des auteurs, se basant trop exclusivement sur l'observation clinique, on nous pardonnera d'insister autant, et de rappeler à cette occasion un fait que nous avons récemment eu l'occasion d'étudier.

Il s'agit d'un tuberculeux, arrivé à une période avancée, dont le larynx, en dehors d'autres lésions vulgaires, présentait une adduction notable des cordes s'accompagnant d'accès de suffocation qui

avaient nécessité la trachéotomie. A Fautopsie, sans parler des autres lésions, nous trouvâmes une ulcération profonde de la région sous-aryténoïdienne droite ayant atteint le cartilage aryténoïde, ainsi qu'il était facile de s'en assurer par l'introduction d'un stylet. L'articulation contenait une certaine quantité de pus, le cartilage aryténoïde était calcifié, déformé dans toute sa partie inférieure. Sur la selle articulaire cricoïde se montrait une légère infiltration calcaire, d'une épaisseur de deux millimètres environ, sans trace d^ossification, du reste, ainsi que le montra l'examen microscopique. Délivré des adhérences périphériques, l'aryténoïde était absolument libre et l'ankylose ne pouvait entrer en ligne de compte pour expliquer l'adduction des cordes, pas plus du reste que la pseudo-ankylose périphérique d'infiltration, puisque l'adduction était bilatérale. Ajoutons que la présence de lésions récurrentielles dûment constatées, était dans ce cas une explication bien suffisante .

Cartilage cricoïde. — Les altérations des autres cartilages ne nous arrêteront guère. Les lésions du cricoïde sont, soit fréquemment associées à celle de l'un ou des deux aryténoïdes, soit isolées. La carie est relativement rare. La nécrose n'est pour ainsi dire jamais complète. Il ne s'élimine guère que de petits fragments isolés. Le périchondre est alors épaissi et infiltré au pourtour. Très souvent, la périchondrite porte sur la partie postérieure de l'anneau au voisinage de l'articulation avec l'aryténoïde. Plus rarement^ on la rencontre à la face externe vers la région médiane, quelquefois au niveau du bord supérieur empiétant plus ou moins sur les deux faces.

Dans certains cas, les muscles qui s'attachent à ce cartilage sont atteints par le fait de la lésion du périchondre soulevé, décollé par le pus. L'infiltration tuberculeuse les envahit alors et annihile leur action sur le vivant. On s'explique aisément les troubles profonds qui en peuvent résulter, et suivant qu'il s'agira des crico-aryténoïdiens postérieurs ou, au contraire, des crico-aryténoïdiens latéraux, on aura, soit l'adduction exagérée, soit l'abduction des cordes. Néanmoins, ces lésions sont fort rares.

Cartilage thyroïde. — Malgré son étendue, le cartilage thyroïde est peu fréquemment atteint. Cela se conçoit facilement si l'on songe que les ulcérations des parois veslibulaires latérales ont à détruire en profondeur une couche très épaisse, rendue plus considérable encore par Tinfiltration précoce et constante de la région. On a signalé les nécroses partielles, généralement limitées, s'étendant parfois par continuité aux deux faces du cartilage ; la jpérichondrite a été observée sur la face externe de ces cartilages.

h'épiglotte est rarement intéressée par la périchondrite, et alors on rencontre souvent en même temps des lésions analogues des autres cartilages. * D'après Rokitanski, le cartilage de l'épiglotte serait résorbé sur place et remplacé par des cellules embryonnaires s'organisant en tissu fibreux, dur. Nous avons toujours rencontré le cartilage épiglottique normal sur les coupes d'épiglotte profondément infiltrée et ulcérée, quelquefois cependant avec une zone périphérique d'infiltration et d'épaississement scléreux.

Avant de terminer, voyons les renseignements

ANÂTOMIE PATHOLOGIQUE 103

iournis par les statistiques : Morell-Mackenzie Ta observée vingt-trois fois sur des tuberculeux sur quarante-cinq cas de périchondrite ; Restlag, à r Institut anatomo-pathologique, dix fois sur vingt cas. Voici les chiffres de fréquence relative donnés par Morell- Mackenzie : aryténoïdes onze fois, cricoïde dix fois, thyroïde deux fois (1).

• Lésions musculaires.

Nous serons bref ici sur ces lésions, en général du reste, peu appréciables àToeil nu. Dans certains cas de périchondrite de la région postérieure de Tanneau du cricoïde, par exemple, on a pu constater que le muscle crico-aryténoïdien postérieur était, soit détruit en totalité, soit au moins profondément altéré, plongé dans un foyer d'infiltration tuberculeuse. On a signalé encore, à titre de curiosité rare, la présence de granulations tuberculeuses dans ces mêmes muscles (Schech). Si ces modifications sont exceptionnelles, il n'en est pas de même de la pâleur spéciale, de la teinte jaunâtre que nous avons très fréquemment remarquées dans les muscles crico-aryténoïdiens postérieurs, notammentchezles sujets morts à une période avancée de la phtisie laryngée. Nous ne croyons pas

(1) Nous devons signaler l'opinion de Virchow {lettre adressée à Mis. Peter et Krishaber^ article Larynx du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales ^ p. 672) :

« Le tubercule, dit-il, prend dans ses périodes avancées un « caractère pour ainsi dire compliqué; dès que les ulcérations « tuberculeuses atteignent une certaine profondeur, il s'y ajoute a de la périchondrite suppurative simple; c'est celle-ci qui produit « les ulcérations profondes à la suite desquelles les cartilages sont « détruits. La phtisie laryngée ulcérative est par conséquent tan- <c tôt tuberculeuse, tantôt périchondritique. »

que Tattention ait été déjà attirée sur ce point et nous pouvons même ajouter, par anticipation, que, dans une grande quantité de faits où nous nous attendions à rencontrer des altérations histologiques importantes, c'est la seule lésion que nous ayons pu constater.

Lésions ganglionnaires et nerveuses.

Nous réunissons dans un même chapitre Tétude des altérations ganglionnaires et nerveuses, parce que, comme nous le verrons par la suite, il y a souvent entre elles la relation intime et immédiate de cause à effet, quoiqu'il s'agisse là d'un fait bien loin d'être constant.

Nous croyons, avant d'aller plus loin, devoir exposer en quelques lignes la topographie générale des ganglions qui nous intéressent. Lorsque l'on extrait le larynx en prenant les précautions que nous avons indiquées plus haut, il est facile de s'en faire une idée exacte, étant donné surtout que la fréquence de leurs lésions dans la phtisie laryngée, les rend plus facilement reconnaissables .

Nous mettrons largement à contribution le mémoire lu, sur ce sujet, à l'Académie de médecine (1) en février 1884, par l'un de nous. Ajoutons de suite que depuis lors les résultats de nombreuses autopsies sont venues amplement confirmer les vues que nous exposions à cette époque, principalement en ce qui concerne la tuberculose.

L'étude des ganglions bronchiques est aujourd'hui

(1) Élude anatomique et anatomo-pathologique des ganglions péritrachéo-laryngiens , par Gouguenheim et Leval-Picquechef. Mém. acad, de méd., février 1884.

bien établie anatomiquement depuis les remarquables travaux de Gueneau de Mussy, de Baréty, etc. Ce dernier qui a cherché à établir une classification commode, répondant aux exigences d'une description minutieuse, après avoir étudié le groupe qu'il nomme prétrachéo-bronchique, assis sur la face externe delà trachée et de la bronche correspondante au niveau de Tangle obtus à sinus externe, que forment ces deux conduits, au niveau de la bifurcation, signale en passant une chaîne qui s'en détache pour remonter le long du cou. Mais il n'insiste pas davantage. Il en est de même dans les traités classiques d'anatomie.

Nous ne saurions nous en étonner outre mesure. En effet, de même que pour les ganglions bronchiques, c'est le clinicien qui a devancé l'anatomiste, de même que c'est l'étude comparative des lésions tuberculeuses du parenchyme pulmonaire et de l'état des ganglions correspondants qui amis sur la route, nous nous retrouvons ici dans des conditions identiques.

En effet, à l'état normal, les ganglions que nous nommerons récurrentiels ou péritrachéo-laryngiens sont d'un volume insignifiant; leur groupement, leur nombre, leur siège de prédilection varient dans des limites assez étendues ; ils sont de plus plongés dans un tissu cellulaire lâche, abondant, qui les rend difficilement isolables, et toutes ces raisons sont suffisantes pour expliquer le peu de notions précises que l'on rencontre à leur sujet dans les auteurs. Aussi, est-ce l'étude de la phtisie laryngée qui a mis sur la voie de leur importance pathologique, en les montrant fréquemment tuméfiés, et comprimant dès lors le tronc nerveux qui résume presque à lui seul toute l'innervation de la musculature du larynx.

Sous le nom de ganglions péritrachéo-laryngés, ou de chaîne ganglionnaire récurrentielle, nous décrirons les glandes lymphatiques, profondément situées dans la région cervicale, vers les parties postérieures du larynx et de la trachée, dans le voisinage immédiat de Fœsophage, le long du nerf laryngé inférieur.

Leurs rapports généraux sont assez importants.

Ils sont séparés de la peau par les aponévroses cervicales superficielle et moyenne, le double plan musculaire formé par les muscles sterno-cléi do-hyoïdien et sterno-thyroïdien et les lobes latéraux du corps thyroïde. Le gros paquet vasculo-nerveux du cou (artère carotide primitive, nerf pneumogastrique, veine jugulaire interne et chaîne lymphatique cervicale accompagnant ce dernier tronc veineux) est situé en dehors.

La limite inférieure, avons-nous dit, est le groupe nommé prétrachéo-bronchique par Barety ; partie de ce point, la chaîne lymphatique suit le tronc du récurrent^ enveloppée par une masse lâche et abondante de tissu cellulaire qui le sépare de la colonne cervicale et de Tœsophage ; elle diminue de volume à mesure qu'on s'élève vers la région laryngée et forme une pyramide peu régulière à base inférieure.

En effet, les ganglions agglomérés d'abord deviennent progressivement moins serrés et moins volumineux.

Du reste, en raison de la laxité de leur atmosphère conjonctive, ils sont d'une extrême mobilité, ce qui explique que leur palpation est fort difficile sur le vivant, même quand ils présentent un certain degré d'hypertrophie. Il n'est pas rare de voir une ou plusieurs glandes lymphatiques s'écarter sensiblement

du filet nerveux et s'avancer même jusque vers la partie antérieure de la trachée.

Supérieurement, la chaîne se termine au carrefour formé par la trachée et la partie inférieure du larynx en dedans, Fœsophage en arrière et le lobe correspondant du corps thyroïde en avant. On sait qu'à ce niveau le récurrent pénètre sous le constricteur inférieur du pharynx pour aller de là s'épanouir entre les cartilages cricoïde et thyroïde en filets destinés aux muscles intrinsèques du larynx.

Dans le mémoire déjà cité, où l'un de nous, en collaboration avec M. Leval-Picquechef, aie premier insisté sur cette disposition des ganglions lymphatiques de la région, on trouve ceux-ci répartis en trois groupes. L'un inférieur, volumineux, constant, se confondant en bas avec le groupe prétrachéo-bronchique; le second moyen, qui peut manquer, moins important, répondant à la partie moyenne de la trachée; un troisième enfin, situé à la pointe supérieure de la chaîne, plus intéressant à connaître pour l'étude de l'adénopathie trachéo-laryngienne. i

Ajoutons que cette répartition n'est rien moins qu'absolue, et qu'on rencontre tous les intermédiaires entre la division en trois groupes bien distincts, et la disposition en chapelet à grains à peu près régulièrement répartis sur toute la hauteur de la chaîne. Le groupe moyen est de beaucoup le plus sujet aux variations. 11 peut manquer totalement ou se rapprocher plus ou moins des groupes supérieur ou inférieur.

Groupe inférieur. — Il a une forme générale allongée verticalement et se compose de cinq à huit ganglions, peu volumineux, ne dépassant généralement pas le volume d'un pois.

108 PBTISIE LARYNGÉE

Groupe moyen. — Il se laisse avec peine dissocier en deux à cinq ganglions" du volume d'une tête d'épingle à celui d'une graine de çhènevis, et souvent très espacés les uns des autres, ce qui en rend l'étude difficile.

Groupe supérieur. — Son absence est loin d'être exceptionnelle ; on le trouve constitué par deux, ou trois au plus, petites glandes situées au voisinage du récurrent, avant sa division en branches terminales. Il empiète souvent sur les faces latérales du larynx.

En outre de ces ganglions, nous mentionnerons ici encore les ganglions avoisinant le point oti le récurrent gauche contourne la crosse aortique. En effet, l'état de ces ganglions est d'une importance capitale dans l'étude de la phtisie laryngée. Nous nous appuyons, pour émettre cette opinion, surlesrésultats de plusieurs autopsies, où nous avons rencontré le nerf récurrent littéralement écrasé par des masses ganglionnaires dans son trajet entre la bronche gauche et l'aorte.

L'origine, le trajet si spécial des récurrents sont du reste suffisamment connus pour qu'il soit inutile que nous nous y arrêtions. Il n'en était pas de même pour la chaîne lymphatique qui les accompagne, en raison du manque de description complète, et surtout à cause des altérations que nous allons maintenant passer rapidement en revue (1) ; on sait en effet que, dans un certain nombre de cas, il peut survenir, souvent de bonne heure, du fait de la tuberculose pulmonaire, des accidents du côté de la respiration

(1) Daas le courant de 4887, M. Poirier a décrit un ganglion prélaryngé, situé entre le cricolde et le thyroïde. Société anatom.f

et de la phonation extrêmement sérieux, sans que l'état de la muqueuse laryngéye en donne la clef et consistant uniquement dans des troubles d'ordre exclusivement moteur. Il est dès lors tout naturel, dans ces faits dont nous pourrions citer de nombreux exemples, et dont la gravité est telle qu'ils peuvent occasionner la mort et nécessitent souvent la trachéotomie, il est tout naturel, disions-nous, de rechercher l'état des troncs nerveux récurrentiels, qui innervent tous les muscles intrinsèques du larynx, à l'exception des crico-thyroïdiens. Nous discuterons plus tard la façon dont les lésions ganglionnaires, comprimant et irritant les récurrents, amènent ces accidents de sténose glottique; pour le moment, nous nous contenterons d'indiquer le bilan des résultats autopsiaux.

Les ganglions péri-trachéo-laryngiens présentent, dans la grande majorité des faits, une tuméfaction notable. Néanmoins, celle-ci est ordinairement en rapport avec l'étendue des lésions tubertuleuses laryngo-pulmonaires, et prononcée surtout quand le sujet a présenté dans la vie les troubles respiratoires, attribués soit à la paralysie des dilatateurs, soit au spasme et à la contracture des adducteurs. Les ganglions très volumineux, quintuplés, décuplés de volume, sont surtout, à la région inférieure et à l'extrémité supérieure, agglomérés en une masse lobulée rougeâtre, violacée par points, assez difficiles à dissocier en ganglions isolés.

Ceux-ci présentent à la coupe des altérations variables suivant le degré et l'âge de l'altération. Tantôt simplement rougeâtres, ou violacés, quelquefois noirâtres, au début, ils ne présentent que plus tard la

fonte caséeuse. Il est exceptionnel de rencontrer ici un ganglion totalement caséifîé; ordinairement, tandis que la périphérie est d'une coloration foncée, le centre présente par places des îlots blanc-jaunâtre, formant sur la coupe des marbrures, indice de foyers de caséification.

Nous avons noté dans plusieurs autopsies la dégénérescence calcaire dans une ou plusieurs de ces glandes lymphatiques.

Au niveau du groupe inférieur, on trouve ordinairement plus prononcée à gauche une augmentation de volume considérable des ganglions. Ils atteignent la grosseur d'une olive ou même d'une noix, et en s'accolant au nombre de cinq ou six, forment une tumeur volumineuse, bosselée, dure, dans laquelle on trouve, enfoui et comprimé, le nerf récurrent. C'est •dans ce groupe que Ton observe le plus fréquemment la fonte caséeuse.

Le groupe moyen est le moins influencé par la tuberculose ; on trouve les ganglions non agglomérés, exceptionnellement caséifiés de la grosseur d'un noyau de cerise, rarement plus volumineux.

Les petits ganglions du groupe supérieur, isolés, ou plus rarement réunis en une seule masse, du volume d'une lentille à celle d'une olive, sont intimement accolés au récurrent. Leur réunion forme une tumeur rougeâtre, soudée au lobe correspondant du corps thyroïde, dont il est assez difficile, même dans certains cas de l'isoler totalement.

Le nerf récurrent qui chemine aumilieudecesmasses volumineuses, infiltrées, quelquefois caséeuses, est par contre-coup très fréquemment altéré. Nous étudierons plus loin dans leur intimité ces lésions.

ANATOHIE PATROLOGIQUE 111 .

A l'œil ou, on le voit déformé, aplati, rouge violacé, transformé dans une étendue de un ou deux millimètres h un centimètre et plus, surtout en haut et en bas de la chaîne en un cordon dur, fortement coloré, moniliforme, irrégulier, très adhérent au tissu conjonclif voisin, épaissi et infiltré, et cette simple constatation, que nous avons très souvent notée, laisse supposer, même avant l'examen microscopique, de graves altérations.

Le nerf recouvert peut encore être lésé par le fait de lésions pleurales {à droite), on en a rapporté plusieurs cas : de plus, il ne faudrait pas induire de son intégrité apparente à son intégrité réelle (névrites périphériques).

Nous devons aussi prendre en considération le ganglion prélaryngé décrit par M. le docteur P. Poirier, placé au devant de la membrane crico-thyroïdîenne, au milieu de la graisse et des rarauscules artériels et veineux qui remplissent le V circonscrit par les muscles crico-thyroïdiens ; le ganglion est quelquefois double. Remarquons, et c'est là un point important, qu'il reçoit les troncs émanés de la région sousgloUique, comme le fait remarquer M. Poirier. Ce détail anafomique donnera, sans doute, l'explication d'un certain nombre de faits pathologiques (tumeurs, abcès, fistules). Le même auteur a du reste présenté àla Société anatomique (avril 1887) un cas d'hypertrophie du ganglion prélaryngé, d'origine probablement tuberculeuse. Dernièrement, dans une aul d'un malade ayant succombé aux progrès de la sie pulmonaire, et ayant eu durant la vie un i prélaryngé de cause périchondrilique, nous ï rencontré ce ganglion hypertrophié, caséeux.

îi'i PHTISIE LARYNGÉE

grosseur d'une fève; il est probable que si on le cherchait on le rencontrerait infiltré bien souvent.

Nous en avons terminé avec Té lude macroscopique de la phtisie laryngée chronique. Il nous resterait à prendre parti dans une question si controversée jusqu'en ces dernières années : à savoir si dans cette affection on peut retrouver, soit au niveau de la muqueuse, soit sur les ulcérations, les granulations ordinaires de la tuberculose. Nous préférons renvoyer €e problème après l'étude histologique.

Tuberculose AiGuis miliaire du larynx

Cette modalité de tuberculose laryngée, infiniment plus rare que la forme chronique, commune, que nous venons d'étudier, se caractérise anatomiquement par une éruption discrète ou confluente de granulations dans le premier segment des voies respiratoires.

11 est assez rare ici, c'est même l'exception, que les tubercules soient cantonnés dans le larynx : on les rencontre d'ordinaire simultanément sur le bord libre de l'épiglotle, empiétant sur sa face linguale, et de préférence sur le voile du palais et la luette.

Avant d'aller plus loin, il est peut-être intéressant de citer l'opinion d'Kmpis, qui, on le sait, émit sur la nature de la granulie, une théorie qui ne fit guère de partisans et fut vile réfutée. « Quelle que a soit la forme prédominante de l'affection, dit Em- « pis, en parlant de la granulie, qu'elle se signale c< plus expressément par des troubles cérébraux, par « ceux du thorax, par ceux de l'abdomen, ou par

ANATOHIE PATHOLOGIQUE 113

• « Tétai typhoïde, les membranes muqueuses restent « indemnes de tout effet morbide. »

C'était le cas en particulier chez un jeune homme de vingt-cinq ans, soigné dans le service de Tun de nous, et qui succomba à une granulie. L'examen laryngoscopique pratiqué sur le vivant, pas plus du reste que l'investigation post mortem^ faite avec le plus grand soin, ne nous révéla aucune lésion du larynx comparable à celle des autres organes (poumon, pie-mère, péritoine, etc.). Mais ces faits négatifs ne sont pas la règle.

Nous éliminerons de suite de ce chapitre l'étude des faits où, dans la tuberculose chronique, on a décrit soit au fond, soit sur les bords, des ulcérations de vrais tubercules (Virchow, Kokitansky), pour nous occuper exclusivement de la tuberculose à marche rapide du larynx, en un mot, de la phtisie galopante de cet organe. En somme, notre description répond à cequ'ont décrit lesauteurs, et notammentlsambert, sous la dénomination de tuberculose miliaire aiguë

. pharyn go-laryngée.

Nous commencerons par une observation que nous avons été récemment à môme de recueillir, et bien que nous n'ayons pas en celte circonstance les résultats de l'autopsie, les résultats de l'examen direct

.sont tellement typiques qu'ils donneront d'emblée une bonne idée du processus anatomique en pareille circonstance.

Il s'agit d'un jeune homme, antérieurement soi-

.gné dans le service pour une tuberculose vulgaire laryngo-pulmonaire. Du côté du poumon, lésions assez avancées stationnaires des sommets ; au larynx,

GOUGUENHEIM 8

lésions vulgaires d'infiltration et d'ulcération. Sorti de Thôpital, un peu amélioré, il revient au mois de décembre 1886, se plaignant vivement de troubles excessivement douloureux de la déglutition. Nous n'insisterons pas ici sur les signes fonctionnels. Voici l'état de sa gorge et de son larynx à son entrée : on aperçoit sur le voile du palais et sur la luette de petits grains demi transparents, de la grosseur d'un grain de semoule, très nombreux, eïichâssés dans la muqueuse, très adhérents, le pinceau ne les enlevant pas et produisant même un léger suintement sanguin. Vers la base de la luette, à sa gauche et sur la face buccale du voile du palais, les granulations sont agminées et forment une plaque du diamètre d'une pièce de fr. 20 en argent, de coloration blanchâtre, à bords légèrement injectés, sur une faible étendue. Le fond est mamelonné et les mamelons sont jaunâtres ; le reste de la muqueuse, criblé de granulations isolées ou associées par petits groupes, est rose pâle.

L'examen laryngoscopique montre au niveau du bord libre de l'épiglotte une petite plaque, irrégulièrement quadrilatère, empiétant sur sa face linguale, blanchâtre, granulée, offrant les mêmes caractères que la plaque palatine.

Les piliers antérieurs sont envahis d'une façon plus discrète cependant ; les amygdales peu saillantes, le pharynx sont intacts. L'examen du larynx proprement dit est fort difficile en raison de la forme et de la situation inclinée en arrière de l'épiglotte infiltrée. On peut cependant apercevoir des granulations analogues confluentes au niveau de la région aryténoïdienne, moins blanches que celles de la gorge. Le voile du palais et la luette, d'abord souples au

toucher, ne tardent pas à s'infiltrer. La luette perd sa forme normale, devient dure, inégale, irrégulière, bosselée, très volumineuse et infiltrée de petites masses non plus grises, mais plus opaques et plus jaunâtres. En même temps, les granulations semblent s'énucléer, laissant à leur place une petite cupule érosive, arrondie, peu profonde, donnant Taspect d'un coup de râpe sur les bords de la luette, des piliers antérieurs et de Tépiglotte.

La lésion pulmonaire a subi une poussée manifeste, quoique Tétat général reste assez bon. Nous arrêtons là l'observation, qui, comme on va le voir, est le tableau fidèle des lésions décrites dans ces cas.

Nous rappellerons les observations d'Isambert (1), de Koch (2), de Bucquoy (3), de Hayem (4), de Martineau (5), de Cornil (6), etc., enfin l'étude plus récente et très complète de Frankel (7), et la thèse de Barth (8).

Nous pouvons enfin ajouter que l'un de nous en a déjà rencontré plusieurs exemples frappants, depuis quelques années qu'il consacre spécialement à l'étude des affections laryngées, ce qui lui a permis de contrôler l'exactitude des descriptions tout d'abord données et 3e redresser quelques inexactitudes, notam-

(1) Société médicale des Hôpitaux, t. Vm, p. 107 et suiv., 4871, et conférences cliniques sur les maladies du larynx, p. 219 et 369, 4877.

(2) De l'angine scrofuleuse et de la .^ranulie pharyngo-laryngée. Thèse de Paris, 1873.

(3) Union médicale, t. XVII, p. 930, 1874.

(4) Union médicale, t. XVII, p. 931, 1874.

(6) Union médicale, t. XVIII, p. 42.

(6) Des connaissances médicales, 13 juillet 1875, p. 193.

(7) Frankel. Berliner Klin. Wochenschrift. Novembre 1876.

(8) Barth. Thèse, 1880.

ment sur la rapidité de l'échéance fatale dans ces circonstances. L'affection survient tantôt chez un tuberculeux pulmonaire ou même laryngo-pulmonaire, tantôt chez un sujet antérieurement exempt de signes du côté du poumon.

On rencontre alors, dans le tissu sous-épithélial de la muqueuse des premières voies respiratoires, dans lequel elles sont solidement enchâssées, de petites granulations grises, semi-transparentes, de la grosseur et de la forme d'un grain de semoule, fortement adhérentes. On a signalé comme ordinaire leur début sur les côtés du pharynx.

. On les a comparées à des œufs de poisson, ou encore et surtout, quand elles sont confluentes, agminées en groupes irréguliers, aux dépôts de fibrine granulée, qui se voient sur les anses intestinales dans la péritonite récente, ou enfin même, quoique plus rarement, à l'angine pullacée.

Dans ce dernier cas, les amas de matière blanchâtre sont déposés sur la muqueuse rouge vif et faciles à enlever au pinceau; au contraire, les granulations sont très adhérentes et entourées d'une étroite auréole rouge terne sur un fond rose pâle de la muqueuse.

Tantôt le semis est uniforme, très abondant, tantôt les granulations se réunissent par groupes plus ou moins étendus et cohérents.

Dans ces cas, ils forment des placards à contours sinueux, à surface mamelonnée, gaufrée, dont les éminences sont un peu plus foncées et opaques.

Dans les points où le processus est plus avancé, les granulations deviennent jaunes, perdent leur transparence et finissent par s'énucléei*, laissant à

leur place une exulcéralion arrondie, cupuliforme, isolée, ou par confluence, des ulcérations analogues, formant des plaques à contours polycycliques, à bords ordinairement encore farcis de granulations à fond irrégulier mamelonné.

Dans certains cas, on a pu confondre ces plaques avec la syphilis secondaire. Nous renvoyons au diagnostic pour les caractères différentiels.

En même temps que se produisent les érosions, en coup de râpe, sur les bords de la luette, des piliers et de Tépigiotte, rappelant les érosions initiales de la tuberculose linguale (Trélat), on voit apparaître un nouveau fait dont nous avons pu apprécier toute la valeur et qui ne se trouve nulle part suffisamment signalé. Nous voulons parler de Tinfiltration des parties atteintes, voile du palais, piliers, luette, épiglotte, etc.; ordinairement très appréciable au doigt et à la vue (infiltration déjà notée par Frankel); d'autrefois, au contraire, la tendance ulcéreuse domine et la luette peut disparaître.

La luette est déformée, irrégulière, bosselée, immobile, comparable (Isambert) à une stalactite, dans certains cas (Frankel), de la grosseur du pouce. Cette infiltration a été signalée par Fun de nous dans une observation lue à la Société médicale des hôpitaux (1882).

Les piliers antérieurs sont envahis de bonne heure. Les piliers postérieurs, les amygdales sont rarement épargnés. Isambert a décrit sur la paroi postérieure du pharynx, des tumeurs du volume d'un grain de chènevis et plus, saillantes, acuminées, à sommet blanc jaunâtre et rappelant le furoncle, moins son auréole inflammatoire basale.

L'épiglotte est fréquemment atteinte, surtout au niveau du bord libre; plus rarement peut-être, le larynx lui-même est pris. Il en résulte une tuméfaction partielle, marginale de Tépiglolte, quand celle-ci n'est pas comme dans le cas que nous rapportons, au préalable infiltrée, des érosions grisâtres des cordes, ordinairement respectées, une tuméfaction de la région arylénoïdienne, etc.

L'œsophage a toujours été trouvé inctacl. Les ganglions lymphatiques sont fréquemment tuméfiés.

Nous croyons qulsambert s'était laissé entraîner trop loin par les cas qu'il avait observés et qu'il a voulu trop synthétiser. Aussi, quoique nous admetlions comme fréquente, la participation du pharynx et de la gorge au processus, il ne s'ensuit pas que le larynx ne puisse être touché isolément d'une façon identique.

Nous y avons rencontré des granulations aplaties ou faiblement saillantes, isolées ou agminées, enchâssées dans la muqueuse, grisâtres ou jaunâtres, d'une petitesse remarquable, et à côté, comme stade ultérieur, des ulcérations superficielles festonnées, serpigineuses, plus fréquentes au niveau du cricoïde qu'en toute autre région.

Angelot (1) signale la perforation rapide du voile du palais, lorsque l'éruption miliaire s'y produit.

Simultanément, et nous insistons beaucoup sur ce point, dont l'importance anatomique ne le cède en rien à l'intérêt clinique, on constate souvent du côté du poumon, ordinairement autour d'une lésion plus ancienne, caverneuse même (Bucquoy, Isambert,

(1) Angelot. De la maladie d'Isanibert. ThèsCf 1883.

Cornil), une poussée broncho-pneumonique et plus souvent miliaire. Le malade était auparavant tuber^ culeux chronique de son poumon, quelquefois même de son larynx, et il est enlevé par une poussée, par une phtisie galopante, aussi bien laryngée que pulmonaire. On a aussi noté, dans ces cas, la tuberculisation aiguë d'autres organes.

Néanmoins, Isambert cite le cas d'une enfant de quatre ans et demi, dont les poumons restèrent indemnes.

Il faut aussi noter Tinfiltration des tissus qui se produit rapidement et prend des proportions notables; suspendue au voile parsemé d'ulcérations, de granulations agminées ou isolées, et très épaissi, la luette, particulièrement irrégulière, déformée, granuleuse, est énorme, de la grosseur du petit doigt, et d'une grande résistance au toucher.

Ces faits ne se produisent généralement pas avec cette intensité dans la granulie d'Empis. Les tubercules miliaires pharyngo-laryngés peuvent manquer, ou bien se montrer sous forme de petites saillies légères, grisâtres de la muqueuse, dures, résistantes, ne se laissant pas dissocier et dont le microscope révèle la nature spécifique.

Pour certains auteurs, il s'agirait, dans certains cas, d'une altération tuberculeuse des follicules, saillants, disséminés sur le pharynx, jaunâtres et s'accompagnant d'une rougeur, d'une congestion plus intense que dans la forme vulgaire que nous avons décrite dans les lignes précédentes.

Étude histologique de la tuberculose

laryngée.

Si ron examine à un faible grossissement une coupe pratiquée sur un larynx tuberculeux, on constate aisément un épaississement notable plus ou moins considérable de la muqueuse et du tissu sousmuqueux. Cet épaississement est surtout manifeste au niveau des replis aryténo-épiglottiques, de la région aryténoïdienne, des bandes ventriculaires et dans certains cas de Tépiglotte intéressée sur ses deux faces. Déjà, à ce grossissement, on peut suivre sur les coupes la bordure épilhéliale épaissie en certains points, et présentant au niveau de certaines régions une disposition anormale particulière sur laquelle nous aurons à revenir. Au-dessous de répithélium,la muqueuse offre, si la coupe intéresse la région des cordes par exemple, un aspect festonné, papillaire, tout à fait spécial.

La muqueuse montre une infiltration embryonnaire diffuse, avec tendance plus ou moins accentuée vers la sclérose, et par points, à une profondeur variable, mais généralement vers la superficie,

de petites masses, dont le centre jaunâtre laisse déjà apercevoir à ce grossissement la présence de cellules géantes, tandis que la périphérie en est assez vivement colorée en rouge par le picro-carmin.

C'est un fait sur lequel Heinze insiste beaucoup, et que nous avons pu vérifier sur nos coupes, que ces foyers superficiels n'affleurent pas toujours Tépithélium, dont ils sont séparés par une mince bande moins fortement colorée.

Nous verrons plus loin l'interprétation pathogénique que cet auteur en fait découler, quand il s'agira de rechercher la voie d'infection de la muqueuse laryngée. Il n'est pas rare de trouver ces foyers plus ou moins arrondis et réguliers, plus profondément situés dans l'épaisseur de la muqueuse et de la sousmuqueuse ; souvent on constate en même temps au centre un Vaisseau thrombose. Toutefois, il est rare que ces amas se retrouvent au delà de la couche glandulaire, et ce n'est guère que dans le cas d'ulcérations profondes qu'on les rencontre jusqu'au voisinage des cartilages. On ne voit généralement qu'une infiltration formée par des cellules arrondies plus ou moins nombreuses.

Nous devons, avant d'aller plus loin, insister sur un caractère spécial de la tuberculose laryngée, qui se retrouve sur un grand nombre de coupes, c'est la diffusion des lésions, la rareté relative des tubercules, la prédominance très marquée de la forme infiltrée avec tendance vers l'évolution scléreuse, à tel point que, dans les cas peu avancés, on ne retrouve quelquefois pas de tubercules en foyers, mais seulement un tissu scléreux infiltré de cellules arrondies plus ou moins nombreuses (tissu de granulation) et que,

n'étaient les altérations des glandes, la présence de tubercules en d'autres points de la muqueuse, la constatation enfin des bacilles de Koch, il serait souvent téméraire d'affirmer la spécificité de la lésion.

A Taide d'un plus fort grossissement, on peut se convaincre que les foyers que nous avons signalés sont réellement des follicules tuberculeux.

Le bord des ulcérations et leur fond sont infiltrés de cellules dont les plus voisines de la perte de substance se colorent mal, indice de leur désintégration plus ou moins avancée. On constate souvent de petits prolongements irréguliers, en forme de presqu'île, à pédicule plus ou moins large, formés presque exclusivement des mômes éléments en régression, contenant parfois des débris glandulaires d'acini plus ou moins profondément altérés.

L'infiltration diffuse s'étend dans la profondeur, quelquefois j usqu'aux cartilages, dont le périchondre est envahi, épaissi, infiltré lui aussi, et par points présente quelquefois des foyers typiques.

Dans certaines ulcérations, le fond présente des tubercules à l'état de granulation miliaire élémentaire, mais sans tendance marquée h la caséification, ce qui a conduit Leroy à admettre que ces ulcérations, dont l'évolution rapide, les caractères extérieurs présentent quelque chose de particulier, reconnaissent un processus autre que la fonte caséeuse pour origine.

Dans les ulcérations anciennes, le fond est parfois constitué par des bourgeons charnus.

Enfin, dans certaines exulcérations superficielles, les lésions portent surtout sur l'épithélium (voir plus

loin), et la muqueuse et le tissu sous-muqueux sont relativement peu intéressés. Nous allons y revenir dans un instant.

Les vaisseaux intéressés par la coupe sont les uns oblitérés, centre d'un foyer tuberculeux, les autres atteints seulement de péri-artérite plus ou moins intense. Du reste, pour mettre un peu d'ordre dans notre description, nous allons passer en revue rapide les diverses modalités du processus tuberculeux du larynx, suivant les points de la muqueuse qu'il intéresse.

Au niveau de Vépïglotte^ Tinfiltralion est souvent continue sur les deux faces, formant une nappe ininterrompue dans laquelle il est souvent difficile de retrouver des foyers caséeux, et constituée par du tissu scléreux infiltré de cellules arrondies, fusiformes. Pour Leroy, l'épaississement serait dû aussi à des lésions des glandes énormément augmentées de volume. Le fibro-cartilage de l'épiglotte est souvent inaltéré. Il est bordé par une large couclie fibreuse. Les acini glandulaires encerclés dans une coque épaisse de tissu scléreux sont entourés par des éléments arrondis qui les isolent les uns des autres, mais laissent encore reconnaître les volumineux faisceaux conjonctifs qu'on y rencontre à l'état normal.

Au niveau des régions vestibulaires, des cordes vocales supérieures et des replis aryténo-épiglottiques, on trouve l'aspect classique de la tuberculose infiltrée, scléro-caséeuse que nous venons de décrire. Le processus s'y étend généralement à une assez grande profondeur^ et les follicules à centre caséeux occupé par une ou plusieurs cellules géantes, irrégulières, anguleuses, à coloration jaune-orange [picro-

carmin)^ à noyaux périphériques arrondis ou ovalaires rouge vif, y sont assez abondants.

Dans certains cas, la tendance vers la sclérose domine et donne aux lésions un aspect particulier. Les foyers tuberculeux se développent fréquemment autour d'un petit vaisseau oblitéré, on les a signalés dans la gaine des nerfs (Bulzer).

La structure des cordes vocales influence la marche de Tinfiltration tuberculeuse et modifie d'une façon assez notable l'aspect des lésions.

La muqueuse s'applique très intimement sur le ligament arythyroïdien. Cette adhérence est toutefois moins intime au niveau du bord libre. D'après Biefel, enfin, on n'y rencontrerait que très peu de glandules sous-muqueuses, très peu volumineuses, les glandes décrites par Coyne se trouvant en dehors de la corde au-dessus et au-dessous et lubrifiant le bord libre grâce à la direction de leur conduit excréteur.

Le peu d'abondance de tissu conjonctif, l'absence de glandes sous-muqueuses volumineuses, expliquent suffisamment combien cette région doit présenter de résistance à l'infiltration. Néanmoins, abstraction faite de la région sous- épi théliale, sur laquelle nous aurons à revenir, il n'est pas besoin d'examiner des cas très avancés pour voir, écartant les faisceaux fibro-élastiques, s'in ter posant aux faisceaux musculaires, des nappes d'éléments embryonnaires arrondis, se glissant dans les interstices, cheminant en somme dans la région celluleuse interfasciculaire où Ton trouve aussi les vaisseaux. La direction parallèle des éléments de la corde, leur solidité, commandent la disposition en nappes minces, parallèles. Nousre-

viendrons à l'instant sur les descriptions, autrement intéressantes, des lésions de Tépithélium et de la portion superficielle de la muqueuse des cordes, mais nous devons insister ici sur la tendance extrême de rinfiltration tuberculeuse de cette région à évoluer vers la sclérose. Pour nous résumer en quelques mots, la caractéristique de la tuberculose du larynx est rinfiltration spécifique, diffuse, où Ton retrouve des follicules tuberculeux à centre caséeux à côté d'un processus sclér^ux, ces deux processus marchant de pair avec prédominance plus ou moins marquée de Tun d'eux.

/* Lésions de l'épit hélium. — Métamorphose dei^moïde de Fo7'stei\ — Exulcéi^ations en coup d'ongle des cordes vocales inférieures. — Erosions. — Ulcéra^ tions fissuraires.

Nous avons tenu à réunir dans un même chapitre l'étude de ces divers points, parce qu'ils présentent une analogie remarquable dans leur processus évolutif que ce rapprochement fera mieux comprendre.

On sait que deux variétés d'épithélium se rencontrent dans le larynx, très inégalement réparties : l'un cylindrique, à cils vibratiles, l'autre pavimenteux, formé de plusieurs couches superposées dont les éléments sont d'autant plus aplatis qu'ils sont plus superficiels. Cet épithélium dont on retrouverait une ébauche sur le bord libre de la corde vocale supérieure, recouvre la corde vocale inférieure, munie de papilles (Kolliker, Coyne). Cette disposition se retrouve encore dans l'espace inter-aryténoïdien; se continuant avec celui des cordes, l'épithélium

pavimenteux forme une bande verticale étroite à ce niveau, qui, enjambant Téperonpharyngo-laryngé, va se continuer avec le revêtement du pharynx.

En ces points, la muqueuse adhère intimement aux tissus sous-jacenls, et est dépourvue de glandes sous-muqueuses volumineuses (Biefel) (1), aussi Tinfîltration y est-elle rare, peu prononcée. Une autre conséquence que nous retrouverons tout à l'heure, sera l'exagération de l'état papillaire. La rareté, ou au moins la disposition spéciale des glandes, nous expliquera la rareté des ulcérations profondes anfractueuses qui, lious le verrons, sont d'ordinaire d'origine glandulaire.

Au niveau des parois latérales du larynx, des replis aryténo-épiglottiques, domaine de l'épithélium cylindrique, on retrouve le revêtement épithélial, quelquefois fort peu altéré, môme dans les cas d'infiltration élendue et notable. Il est môme fréquent de voir une bande conjonctive peu lésée, séparant de l'épithélium les foyers tuberculeux superficiels. Étudions maintenant ce qui se passe au niveau de la région aryténoïdienne et de la région des cordes vocales. Forster a le premier signalé la métamorphose dermolde de la muqueuse, désignant ainsi un aspect particulier, qui, nous le savons, est une exagération de l'état normal.

Ce n'est pas du reste un attribut appartenant en propre à la. tuberculose, il se retrouve dans la laryngite chronique simple, dans la syphilis (Doléris). Il a été étudié depuis longtemps par Rainer (1852) et plus récemment par Hunhermann.

(4) Ce n'est pas l'avis de Heriug, en ce qui concerne du moins la région interaryténoïdienne.

Il porte sur le chorîon de la muqueuse d'une part, sur répilhélium d'autre part; à un faible grossissement, le bord libre du chorion muqueux est ondulé, festonné, présentant une série de papilles allongées, d'inégal volume, coniques ou en massues séparées par des enfoncements plus ou moins profonds. La disposition papillaire est aussi nette que possible, la structure des papilles est uniforme et rappelle celle du tissu papillaire de la peau. Au milieu de fibrilles conjonctives minces, rose pâle (picro-carmin), on trouve un certain nombre d'éléments arrondis ou plus souvent fusiformes.

Ces papilles prennent dans certains cas et de bonne heure un développement notable ; elles sont tantôt molles, peu résistantes, tantôt dures, de structure conjonctive. Elles peuvent prendre la forme de tumeurs assez volumineuses, réunies en masse et être alors une lésion fort précieuse pour le diagnostic. Nous aurons maintes fois l'occasion d'y revenir. Ces petites tumeurs papillaires sont tantôt constituées par un énorme épaississement de la couche épithéliale (avec les modifications habituelles en pareil cas, dans la stratification de ses couches), ou bien par un tissu fibreux, dur, formé de faisceaux conjonctifs serrés et très peu vasculaires ; on n'y retrouve ni tubercules (Kundrat) ni bacilles (Grunwald). Elles siègent cependant sur les bords de petites ulcérations tuberculeuses. On les a comparées aux lésions du parenchyme pulmonaire d'abord hypertrophiques, puissclérosiques.

Cette altération est fréquente, nous l'avons maintes et maintes fois observée sur des larynx peu malades, voire même sur des larynx de phtisiques

qui, au premier abord, semblaient sains, et nous . avons, par comparaison avec des larynx normaux, pu suivre Texagération de Tétat papillaire au niveau des cordes et surtout de la région inter-aryténoïdienne: — Mais ce n'est pas tout ; nous ne l'avons pas seulement rencontrée dans les points où se trouve normalement Tépithélium pavimenteux. Sur une coupe verticale intéressant une des bandes ventriculaires, le ruban vocal et la muqueuse sous-glottique, portant sur le segment postérieur du larynx, nous avons fréquemment pu suivre cette métamorphose papillaire, au-dessus et surtout au-dessous du ruban vocal dans une étendue plus ou moins notable.

Dans certains cas, au niveau des cordes vocales, ce processus arrive à produire de légères végétations verruqueuses, quelquefois même de vrais polypes : c'est un fait assez rare, mais qui n'a rien 'd'exceptionnel. Ces bourgeonnements sont constitués (Leroy) par du tissu conjonctif dense et scléreux, qui présente à son centre des points dégénérés, sans caractère tuberculeux, sans tendance au ramollissement, rappelant en un mot ce qu'on a désigné sous le nom de tubercule conjonctif, de guérison.

Partant de là, Leroy, dans une excellente élude sur quelques points de l'anatomie pathologique de la tuberculose laryngée, cherche à en déduire la pathogénie des ulcérations fissurâtes, et en dent de scie, qu'on rencontre de préférence sur le tiers postérieur des cordes vocales, chez des sujets à lésions peu avancées. Cette forme fissurale, non arrondie, semble déjà indiquer qu'il ne s'agit pas du ramollissement d'un foyer de caséification, ni d'un processus de nécrose.; voici textuellement l'expli-

calion donnée par Leroy sur leur origine : « L'évolution ultérieure des végélations » que nous avons signalées, « est la déhiscence par amincissement de leur pédicule, et il en résulte à la suite une perte de substance qui n'a aucun des caractères des ulcérations communes que Ton trouve dans les diverses parties du larynx. » Sans nous prononcer sur la valeur de cette opinion, nous pouvons ajouter qu'il nous a souvent été donné de constater des végétations papillaires à pédicule aminci, comme comprimé par l'épithélium entourant sa base; et, d'un autre côté, nous avons été frappés plusieurs fois de ne trouver au niveau d'ulcération fissuraire des cordes vocales que peu de lésions et nullement Tinfiltralion tuberculeuse avec ses caractères habituels.

Ces végétations sont recouvertes par un épitliélium que Doléris décrit comme formé par des cellules cylindro-coniques, à large base, à sommet libre, flottant, très élevées. Nous avons plus souvent trouvé en pareil cas une couche épaisse d'épithélium stratifié plus ou moins modifié.

Ces modifications de l'épithélium présentent un certain intérêt ; elles sont constituées par une hyperplasie épilhéliale souvent considérable, avec altération plus ou moins spéciale des cellules. Cette hyperplasie épithéliale, revêlant en général le type malpighien plus ou moins altéré, se retrouve à pe» près aux mêmes points où nous avons signalé la métamorphose papillaire. La couche profonde, formée de cellules assez volumineuses, fixe fortement le carmin; la couche superficielle, de beaucoup plufi épaisse, est formée d'éléments aplatis, colorés en jaune rosé clair,

G0U6UENHEIM 9

C'est à Leroy, de Lille (1), qu'appartient le mérite 'd'avoir, le premier, doniïé une étude complète des altérations épithéliales du larynx. Nous avons été plusieurs fois à même de vérifier sa description ; aussi lui emprunterons-nous une partie des détails qui vont suivre :

Les lésions épithéliales peuvent être réparties en deux groupes : les unes sèches, rappelant celles que Leloir et Vidal ont décrites dans le lupus scléreux et érylhémateux ; les secondes aboutissant, par le mécanisme de l'altération cavitaire de Leloir, à l'exulcération. Ajoutons que nous avons trouvé ces deux ordres de lésions réunies sur le même larynx.

Reposant sur un chorion fortement scléreux, on trouve, dans le premier cas, une couche continue très épaisse d'épilhélium, qui, au lieu de présenter l'aspect propre de l'épilhélium malpighien, se divise nettement en deux zones. Sur des coupes colorées au picro-carmin, la couche profonde vivement colorée, formée d'éléments polyédriques assez analogues à ceux de la couche profonde de l'épiderme, est beaucoup plus épaisse au niveau des sillons interpapillaires qu'elle comble pour ainsi dire ; la couche superficielle triple, quadruple même en épaisseur, formée d'éléments aplatis, uniformes, jaune clair, légèrement rosés, prend par places un développement considérable.

- Le second processus est caractérisé « par un état « dermo-papillaire très accentué, avec une épaisseur « considérable de la couche de Malpighi qui pré- « sente un stratum lucidum très épais (Leroy) ».

(1) Leroy. Archioes de Phys,, 1887.

C'est le stade qui précède la formation d'ulcérations qui se produisent ici par un mécanisme de tous points analogue à ce que Leloir a décrit sous le nom d'altération cavilaire.

Telle est l'origine des exulcérations que Ton décrit sous le nom d'ulcération linéaire ou en coup d'ongle. D'après Leroy, leur mécanisme montre qu'elles ne peuvent être le point de départ d'ulcérations plus étendues, et qu'elles ne résultent pas de la fonte de produits caséeux.

Nous avons décrit au niveau des cordes vocales, outre les ulcérations fissuraires, outre les ulcérations en coup d'ongle, de simples érosions, en forme de tonsure entourée d'une petite collerette (Leroy). Elles seraient dues à une désagrégation moléculaire, ainsi peut-être que les petits placards jaunâtres, opalins, que nous avons signalés plus haut.

Ces lésions de l'épithélium, principalement celles que nous avons décrites sous le nom d'altérgition cornée, peuvent se rencontrer, nous l'avons déjà dit, dans les points où, à l'état normal, existe l'épithélium cylindrique,

Altéj^ations des glandes, des follicules.

— Ulcérations folliculaires.

Tandis que certains auteurs affirment la rareté des lésions glandulaires (Wagner) et font même ressortir cette particularité d'acini sains plongés au milieu de tissus infiltrés, les altérations des glandes ont été soigneusement décrites en France par Cornil et Ranvier, par Doléris, par Leroy, etc., et en Allemagne par Heinze, par Hering. Du reste, ces notions sont aujourd'hui classiques.

132 PHTISIE LARYI9GÉB

Néanmoins on ne saurait rejeter sans autre forme de procès les affirmations d'un histologiste comme Wagner, et il faut leur reconnaître une part de vérité. Comme Balzer l'avait déjà signalé, nous avons souvent rencontré au niveau de Fépiglotte, totalement infiltrée, triplée, quintuplée de volume, au-dessous d'une zone superficielle d'infillration, les acini à peu près normaux entourés de faisceaux conjonctifs sains et ne contenant que quelques éléments arrondis ou fusiformes dans leur revêtement conjonctif. Leroy signale en ce point la présence de certaines glandes hypertrophiées.

On peut rencontrer l'infiltration diffuse, embryonnaire ou scléreuse, ou les tubercules, soit dans les glandes, soit autour de la capsule conjonctive, qui, comme on le sait, les entoure étroitement, formant ainsi de petits lobules glandulaires. De la gaine cellulaire de ces lobules partent de fines travées conjonctives qui s'insinuent entre les acini, réunis ainsi en nombre assez considérable, arrondis, assez réguliers. Ces acini sont tapissés de grosses cellules cylindro-coniques à noyau volumineux, basai, et à protoplasma granuleux, assez pâle. La présence du noyau siégeant au voisinage de la base, près de la paroi de l'acini, se colorant vivement par le picrocarmin, donne à la coupe du lobule glandulaire, un aspect élégant, tout à fait caractéristique, rappelant une mosaïque régulière.

La corde vocale supérieur'e est le lieu d'élection pour l'étude de ces lésions, en raison du grand nombre de glandes qu'on y trouve réparties sur une assez large surface.

Tantôt l'infiltration tuberculeuse envahit le lobule

de dehors en dedans, tantôt elle siège dans Tintérieur même de la capsule, et alors elle peut débuter dans Tacini même ; tantôt enfin elle entoure le conduit excréteur de la glande.

Dans ce dernier cas, l'infiltration ne s'étend généralement pas au delà de sa couche périphérique, et au lieu d'être rétréci, le canal est dilaté, revêtu d'une couche épithéliale uniforme, de cellules cylindriques très hautes, dont quelques-unes présentent Hettement une dépression au niveau de leur bord libre, en un mot l'aspect cupuliforme. La lumière est remplie de débris cellulaires, de leucocytes granuleux, de mucus, etc. Quand une coupe est heureuse, on peut suivre ces conduits ainsi altérés, de la profondeur jusqu'à la superficie où ils s'abouchent souvent au niveau d'une ulcération. Dans ce cas, ils se détruisent lentement, et le canal excréteur diminue ainsi progressivement de longueur à mesure que le processus nécrosique s'étend en profondeur. Hering a observé dans un cas où il a du reste retrouvé des bacilles intra-cellulaires, la tuméfaction de certaines cellules de ces conduits.

Quand le lobule glandulaire est atteint de la périphérie vers l'intérieur, ce qui est fréquent, surtout au niveau des replis aryténo-épiglottiques, voici ce que Ton observe. L'enveloppe cellulo-fibreuse de la glande est progressivement envahie par des cellules embrvonnaires, s'insinuant entre les faisceaux conjonctifs dont elles écartent les trousseaux qui finissent par disparaître complètement, puis les éléments arrondis pénètrent alors les cloisons interacineuses.

' Lorsque cette infiltration s'est faite lentement

et a mis un certain temps à s'effectuer, on y rencontre soit la trace évidente de la nécrose caséeuse, soit la sclérose .

Les acini sont refoulés, aplatis, déformés, serrés les uns contre les autres, perdant ainsi leurs contours arrondis, réguliers et leur volume normal; leurs parois sont fréquement épaissies par la prolifération des cellules embryonnaires et Thyperplasie conjonctive, et les fines travées celluleuses, à peine visibles à l'état normal, qui les séparent, s'accentuent et deviennent faciles à apercevoir. En même temps, et parallèlement, les cellules épithéliales des acini subissent le contre-coup des lésions extra-acineuses. Au lieu de l'aspect normal, elles sont déformées, irrégulières, leur protoplasma granuleux a perdu sa teinte pâle. Elles se présentent aplaties, sphériques, allongées suivant les cas, plus ou moins volumineuses ; leur protoplasma est sombre, ses granulations sont plus grosses, plus nombreuses, le noyau est énorme. Quelques-unes sont détachées de la paroi, obstruant ainsi la cavité centrale de l'acinî^ en même temps que des éléments lymphatiques granuleux et du mucus ; on y retrouve même des éléments embryonnaires peu volumineux, que l'on doit bien différencier des noyaux de Tépithélium. Ces lésions ont été fort bien décrites par Cornil et Ranvier.

Quand la coque conjonctive est envahie en totalité, l'épithélium disparaît, et il est impossible d'en retrouver des vestiges. Leroy a décrit comme stade ultime la transformation en une masse réfractaire au picro-carmin, colorée seulement par l'acide picrique et se présentant sous la forme d'un ama-

jaune, fortemenl réfringent, vitreux, à contours cerclés. Si cette lésion s'étend à tout un lobule, on ne rencontre plus dans la loge glandulaire primitive que quelques rares acini, noyés dans un tissu d'infiltration, à divers stades d'évolution, séparés de leurs conduits excréteurs, résistant longtemps en raison de la solidité de leur charpente fibreuse ; on. est même un peu surpris de reconnaître des acini presqu'intacts^ au milieu d'une masse d'éléments: envahis déjà en plusieurs points par la dégénérescence caséeuse. C'est peut-être ce qui avait inspiré les conclusions déjà citées de Wagner.

Dans d'autres cas (1), le tubercule se montre d'abord dans l'intérieur même de l'acini, dans un culde-sac glandulaire dont la limite est facile encore à reconnaître. C'est, en somme, l'envahissement primitif du parenchyme glandulaire. Celte lésion a été remarquablement décrite par Cornil et Ranvier, et nous n'avons pas rencontré de faits aussi probants, aussi typiques que celui qu'ils ont représenté dans leur traité d'histologie pathologique (p. 58, seconde partie). Heinze, qui déclare avoir observé des faits analogues, est assez embarrassé pour en donner l'explication, d autant plus qu'il lui répugne d'admettre l'infection tuberculeuse de la muqueuse par une autre voie que la voie vasculaire.

En un point de l'acini, on remarque une masse granuleuse uniforme, contenant fréquemment des cellules géantes, quelquefois si volumineuses, qu'une seule suffit à remplir uncul-de-sac. D'autres fois, elles

(1) Pour plus de détails, voiir Cornil et Ranvier, t. II, p. 57, Manuel cTHistologie pathologique, dont noas extrayons la majeure partie de la description de cette variété de lésions.

s'anaslomosenl ensemble par des prolongements en Féseau, formant ainsi un réliculum dans les mailles duquel sont comprises de petites cellules. Leur protoplasma jaune orangé (picro-carmin), finement granuleux, contient delrèsnombreuxnoyauxsuperficiels, à difTérencier d'avec les cellules comprises dans le ïéticulum périphérique.

Plusieurs culs-de-sac sont envahis simultanément, alors que lacoque conjonctive reste à peu près intacte ; les cellules des autres culs-de-sac sont, soit normales, soit modifiées plus ou moins profondément. Les cellules sont fortement granuleuses, sombres, déformées, desquamées ; leur noyau n'est plus basai et a doublé et même triplé de volume.

Du reste, dans ces cas, la marche est rapide, et le lobule glandulaire est rapidement transformé en une masse caséeuse.

Ces lésions glandulaires sont très fréquentes dans le larynx et dans la trachée, à une période avancée de la tuberculose.

Elles mènent, qu'il s'agisse d'infiltration interstitielle ou de tuberculisation d'emblée intra-glandulaire, au même résultat : la destruction de la glande.

Mais tandis que le premier processus conduit surtout à l'atrophie de la glande, le second amène la fonte caséeuse et la production d'une ulcération dont en s'explique ainsi les caractères : profonde, peu étendue, anfractueuse, irrégulière à bords déchiquetés. Siégeant à Tépiglotte et dans la région sous-glottique de préférence, ce sont les ulcérations folliculaires.

Leroy a, dans certains cas, signalé une hypertrophie glandulaire, que nous avons retrouvée à la région sous-glottique notamment.

Nous n'avons pu étudier les lésions des follicules clos, signalés par Coyne, dans la région ventriculaire. En raison de la précocité de Taltération de la muqueuse de cette région, ils sont d'ordinaire, lorsqu'on en fait l'examen, noyés au milieu des lésions diffuses qu'on y constate ; néanmoins, il ne répugne pas de croire qu'ils doivent subir de bonne heure Tenvahissement tuberculeux et donner lieu, par la fonte caséeuse, à des ulcérations qui rappelleront celles que nous venons de décrire.

Altération des vaisseaux. — Ulcéi^ations nécrosiques.

De toutes les altérations vasculaires^ celles des artères sont les plus fréquentes et surtout les plus importantes, car c'est de leur intégrité que dépend l'irrigation et la nutrition de tous les autres éléments; et quand, par suite de lésions propres à la tuberculose, leur lumière est oblitérée, il survient des phénomènes de régression et de nécrose inévitables.

Tantôt on rencontre une nappe circulaire de petites cellules rondes à gros noyau, siégeant à la périphérie et envahissant plus ou moins la tunique adventive ; tantôt cette participation de la tunique celluleuse est plus intense, et celle-ci fait partie intégrante d'un follicule tuberculeux. D'autres fois, le vaisseau siège au centre même du follicule, c'est même le cas le plus fréquent pour les vaisseaux de petit calibre. Dans ces conditions, leur lumière n'est plus perméable. L'orifice de section circulaire ou ovalaire, suivant Taxe de la coupe, est comblé par une masse granuleuse, renfermant souvent une ou plusieurs

cellules géantes, typiques; la tunique celluleuse a plus ou moins complètement disparu ; les éléments embryonnaires ont dissocié et écarté les trousseaux conjonclifs, et on peut n'en retrouver aucune trace. A sa place se pressent des cellules embryonnaires, déjà déformées, fusiformes ou granuleuses, si le processus est plus ancien.

Par contre, la tunique musculaire offre une résistance bien plus grande. C'est un fait général propre à la fibre contractile que nous rélrouverous plus loin.

Tandis que la périphérie du vaisseau est fortement colorée, le centre offre une teinte orangée caractéristique de larégression caséeuse (picro-carmin).

Quand Tinfiltralion siège autour d'une artère volumineuse, l'adventice s'infiltre, à un stade plus ou moins avancé, sansque l'oblitération en soit le moins du monde la conséquence nécessaire.

Lia résistance des veines est beaucoup moindre, el il est parfois impossible de retrouver des troncs relativement volumineux à côté de petites artères altérées, mais encore parfaitement reconnaissables.

Les capillaires résistent assez longtemps. On les voit cheminer encore perméables, contenant de nombreux globules, au milieu de tissus d'infiltration moyenne, notamment dans la zone intermédiaire souvent épargnée, qui s'étend comme un élroil ruban entre l'épithélium et l'infiltration.

Nous avons dit tout à l'heure que de l'oblitération des vaisseaux dépendaient certains phénomènes de nécrose qui certainement jouent un rôle important dans la production des ulcérations. M. Leroy, que nous avons déjà eu souvent l'occasion de citer, explique même par ce mécanisme une variété de

HISTOLOGIE i3d

pertes des substance, caractérisées par leur étendue en surface, par la rapidité de leur production, par leur développement sur une muqueuse profondément infiltrée, par leur richesse en éléments tuberculeux à Tétat de granulation miliaire élémentaire (Leroy). 11 s'agit d'un processus nécrobiotique qui s'explique par l'altération des vaisseaux, par l'oblitération d'un certain nombre d'entre eux, et dont la cause déterminante serait pour Leroy une inflammation secondaire, dépassant le but, causée par l'envahissement rapide d'une région, par des produits que transportent les lymphatiques. Elles dépendraient donc de l'altération des vaisseaux d'une part, du degré de densité de l'infiltration spécifique de l'autre.

Lésions musculaires.

Il est naturel de se demander ce que deviennent, au milieu de Tinfiltration, les faisceaux musculaires. D'autre part^ l'étude de leurs lésions emprunte un surcroit d'intérêt à la question si brûlante de la paralysie des dilatateurs sur laquelle nous aurons à revenir. Disons seulement, pour le moment, qu'on a attribué à la paralysie des crico-aryténoïdiens postérieurs, l'occlusion de la glotte par l'adduction permanente des cordes. Il était donc très intéressant d'étudier ce qu'on rencontrerait sur les fibres contractiles de ces muscles, chez des sujets qui succombent plusieurs mois^ des années même après le début d'une sténose glottique de cet ordre.

Les fibres musculaires contenues dans l'intérieur des cordes vocales^ même profondément infiltrées, se retrouvent avec leur striation normale. Toutefois,

i40 PHTISIE LARYNGÉE

elles semblent moins nombreuses et diminuées de volume.

Quand il y a ulcération, les fibres sont brusquement interrompues ; à ce niveau, leur protoplasma est trouble, granuleux, mais sur une légère étendue, et au delà on retrouve la striation.

Sur les coupes, portant au niveau des replis épiglottiques, elles sont encore plus faciles à étudier. Mais en ce point il n'est pas rare de rencontrer deux modifications signalées par Heinze, par Frankel, par John M.-Mackenzie, et dont nous avons observé plusieurs exemples. L'une, lésion parenchymateuse très peu accusée, dans laquelle les noyaux du sarcolemme sont plus nombreux, plus visibles, la striation restant du reste absolument nette.

La seconde, lésion interstitielle, est la véritable altération musculaire de la phtisie laryngée ; c'est ordinairement la seule que l'on puisse constater et affirmer, et sa présence est pour ainsi dire constante.

Cette modification est l'infiltration tuberculeuse du tissu cellulaire interfasciculaire, lésion constituée soit par l'accumulation d'éléments embryonnaires, soit par de véritables follicules tuberculeux à centre caséeux, soit enfin une hyperplasie conjonctive sciéreuse, amenant souvent par contre-coup, non pas la désintégration granuleuse ou granulo-graisseuse, mais l'atrophie de l'élément contractile. Ce fait, de la rareté de la dégénérescence graisseuse ou granulo-graisseuse, a son importance, car il nous permettra de repousser les théories édifiées à prio?*i sur cette donnée.

Mais précisons davantage. Au niveau des replis aryténo-épiglol tiques notamment, où l'infiltration

est exubérante, il est de règle de trouver les fibres musculaires nettement striées. Nous avons vu, dans plusieurs coupes, des petits foyers tuberculeux à centre caséeux s'interposer entre les faisceaux musculaires, écartant les fibres. Celles-ci, au lieu de leur parallélisme, offrent sur une coupe faite suivant leur direction, une disposition en fuseau, dont le ventre correspond au nodule tuberculeux. Un certain nombre de fibres semblent alors pénétrer et disparaître dans Tintérieur du foyer tuberculeux ; d'autres se terminent brusquement à sa périphérie, perdant la netteté de leur striation et présentant un aspect granuleux sur une étendue peu considérable.

Nous avons déjà noté la présence de tubercules dans les muscles crico-aryténoïdiens postérieurs (Schech).

Quand le processus est plus lent, l'infiltration évolue vers la sclérose, et les éléments contractiles comprimés, étouffés par le tissu fibreux épais qui les enserre étroitement, deviennent moins volumineux, disparaissent môme totalement, mais présentent jusqu'au bout leur striation.

Nous sommes maintenant à Taise pour étudier l'état des muscles crico-aryténoïdiens dans ce que Ton nomme vulgairement la paralysie des dilatateurs de la glotte, et nous ailons pouvoir nous rendre compte des résultats si divers, si inattendus, au premier abord, fournis par l'examen des crico-aryténoïdiens postérieurs dans ces cas.

En effet, sans rien préjuger de la pathogénie, que leur inertie soit primitive, causale, comme le veut Semon, qu'elle soit au contraire consécutive, elle doit s'accompagner d'un trouble de leur nutrition,

ne serait-ce que par application de cette loi de pathologie générale, qui veut qu'un muscle condamné à l'inaction s'atrophie plus ou moins.

Mais il ne s'ensuit pas forcément que cette atrophie doive être la désintégration granulo-graisseuse : la lésion pourra être aussi bien interstitielle que parenchymateuse ; les lésions interstitielles sont fréquentes, en effet, dans la pathologie musculaire.

Voyons ce qu'on a décrit dans ces circonstances :

Dans un premier cas de Riegel on constata, même à l'œil nu, une atrophie presque complète du cricoaryténoïdien droit, une atrophie légère à gauche (1), Au microscope, atrophie avec perte de lastriation plus prononcée à droite qu'à gauche.

Dans un second cas de Riegel (2), les muscles crico-aryténoïdiens postérieurs étaient petits, blanchâtres, avec aspect tendineux; au microscope, gangue conjonctive abondante, striation indistincte.

Penzoldt (3) trouva, dans un autre fait, un petit nombre de fibres granulées finement, tandis que le plus grand nombre était nettement strié, un peu jaunâtre.

Morell-Mackenzie (4) rencontra une fois les faisceaux pâles, minces, atrophiés, une autre fois graisseux d'un seul côté.

En regard de ces faits, qui, on en conviendra, sont bien peu convaincants, les auteurs ne donnant pas de plus amples détails, nous citerons l'observation com-

(i) Riegel. Berliner Klin. Wochenschrift, 1872, n» 20-21, et 1873, n»7.

(2) Riegel. Volkmann's Sammelung. Klinische Yortrage^ n" 95.

(3) Penzoldt. Ziemmssen's Handbuch.

(4) Morell-Mackenzie. Traduction française.

muniquée par Tun de nous au Congrès de Nancy, où les muscles crico-aryténoïdiens postérieurs ont été trouvés complètement intacts dans un cas ancien (1) ; nous rapporterons enfin notre propre expérience portant sur un certain nombre de cas étudiés avec soin.

Macroscopiquement, les muscles crico-aryténoïdiens postérieurs étaient de grosseur normale, un peu plus pâles que d'ordinaire. Peut-être ce défaut de coloration doit-il entrer en ligne de compte.

Mais toujours la striation nous a semblé normale, parfaitement distincte, et nous n'avons guère constaté qu'un état scléreux souvent très prononcé.

En somme, myosite interstitielle lente, voilà le fait le mieux établi, résultant de l'examen répété des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs. Notre attention a surtout porté sur ces muscles; il est bien possible que nous eussions trouvé des altérations semblables dans d'autres muscles du larynx.

Lésions du squelette cartilagineux.

Quand la périchondrite est précoce, s'accompagne de décollement du périchondre et de nécrose, on retrouve dans le pus une grande quantité de leucocytes granuleux. Ceux-ci ont envahi le périchondre et les tissus voisins, les éléments cellulaires du tissu conjonctif sont aussi en voie de prolifération. La substance intercellulaire dii cartilage est trouble, granuleuse; les cellules sont déformées, graisseuses, quand la nécrose est rapide.

Mais le plus souvent la substance fondamentale est

(4) Gouguenheim. Congrès de Nancy, Assoç» scient.

calcifiée. Au lieu d'une nécrose prompte, il se produit des phénomènes rappelant l'ossification normale, lorsque Finfîltration embryonnaire arrive jusqu'au cartilage.

Les éléments arrondis s'insinuent entre les faisceaux du périchondre, épaissi, quelquefois impossible à distinguer du tissu susjacent, aussi infiltré. Les capsules cartilagineuses marginales, minces, parallèles à la surface, deviennent plus volumineuses et changent de forme. Elles sont ovoïdes, sphériques, et par suite de cette augmentation de volume faite aux dépens de la substance fondamentale, deviennent plus voisines 1(3S unes des autres (1). En même temps, les chondroblastes prolifèrent, les capsules s'ouvrent les unes dans les autres, et l'on assiste à une véritable ossification. Dans d'autres circonstances, les modifications, au lieu de se rencontrer à la périphérie, se produisent surtout, au moins au début, au centre du cartilage. C'est môme là une forme de lésion très fréquente, pour le cartilage cricoïde notamment.

Les portions de cartilage ossifiées peuvent subir soit la carie, soit une nécrose partielle.

La carie est surtout fréquente au fond des ulcérations et reconnaît pour cause la tuberculose elle-même. Les canaux de Havers, néoformés, sont dilatés et bourrés de cellules embryonnaires, qui subissent en certains point la fonte caséeuse. Il peut en résulter l'oblitération des vaisseaux et l'élimination lenle de petits séquestres.

(I) Voir Cornil et Ranvier. Manuel d'histologie patholog,, t. II, p. 25.

Lésions des ganglions lymphatiques péri-trachéo-laryngiens .

Il s'agit de la tuberculose des ganglions que nous ne saurions décrire ici, renvoyant, pour ce point, aux traités classiques d'histologie pathologique.

Lésions nerveuses et récurrentielles .

Les filets nerveux qu'on trouve en abondance dans le tissu sous-muqueux de Tépiglotte et des replis aryténo-épiglottiques sont rarement indemnes. On les rencontre parfois au centre de follicules tuberculeux qui les compriment et deviennent ainsi leur nutrition (Balzer). Dans les nerfs plus volumineux, la gaine conjonctive est fréquemment atteinte; tantôt c'est une simple infiltration périphérique, tantôt les cellules embryonnaires , après avoir envahi et détruit totalement l'enveloppe extérieure, s'insinuent dans l'intérieur. Ces altérations, bien étudiées par Balzer, sont du plus haut intérêt ; elles peuvent expliquer le spasme, les douleurs vives, spontanées, quelquefois accusées par les malades. Certaines paralysies ne reconnaîtraient-elles pas aussi cette origine.

Nous avons été fréquemment à même d'étudier au microscope les récurrents dont nous avons déjà signalé la compression, la déformation, la rougeur superficielle, l'induration du fait des ganglions péri- Irachéo-laryngiens.

Nous y avons trouvé une hyperplasie du tissu conjonctif interstitiel, plus ou moins riche en éléments cellulaires arrondis ou fusiformes et sur les

GOUGUENHEIM 10

fibres nerveuses, traitées par les vapeurs d'acide osmique, des lésions névritiques de degré variable, s'accompagnant souvent de disparition complète du cylindre axe.

Nous devons, du reste, ajouter que nous avons aussi observé des lésions dégénératives dans certains cas où le mal ne pouvait être imputé à une compression par les ganglions lymphatiques: ces cas se rattachent sans doute aux névrites périphériques décrites dans ces derniers temps comme bien plus fréquentes qu'on ne l'avait soupçonné chez les tuberculeux.

Nous en avons terminé avec ce chapitre de Tanatomie patholojSjique de la phtisie laryngée chronique ; nous pouvons maintenant résoudre ce problème si souvent discuté [voir rhistonque) : Sous quelle forme se présentent les tubercules dans la phtisie laryngée? Nous rappellerons seulement pour mémoire que la granulation miliairequi, niée parles uns (Riihle), était admise si fréquente et si typique par les autres, que Virchov^ conseillait de choisir le larynx pour son étude. Nous avons décrit la granulation miliaire dans son état le plus élémentaire dans certaines ulcérations ; d'autre part, les follicules tuberculeux, en amas ou isolés, caractérisés par un centre caséeux avec une ou plusieurs cellules géantes entourées de cellules épithélioïdes avec une zone périphérique de cellules embryonnaires, évoluant dans certains cas vers la sclérose, sont loin d'être rares ; mais ce qui domine, c'est le tubercule que l'on a désigné sous le nom de tubercule infiltré et caractérisé ici par sa tendance évolutive fibreuse. Le tubercule caséeux se rencontre surtout au niveau

des glandes. Un point qui n'a pas peu contribué à obscurcir ce problème est la présence,' sur le bord ^ et au fond des ulcérations, de productions saillantes, irrégulières que nous avons vues être des débris de tissus, dont le centre est fréquemment en régression. Suivant les auteurs, on les considère ou non comme des tubercules élémentaires.

Nous sommes, après cette étude, en mesure de fournir une classification des ulcérations de la phtisie laryngée.

Nous la fonderons sur les résultats de Fexamen ' microscopique, et il sera facile de voir qu'elle s'accorde parfaitement avec les faits cliniques.

ULCÉUATIONS D'ORIlilNE

CAHACTÈUtS CLINIQUES

1« Épithéliale.

Érosions. — Désintégratioa épithéliale.

ExiilcéraUons. — Altération cavitairc.

Tonsure entourée d'une collerette.

En coup d'ongle, en ligue.

2o PapUlaire.

Ulcération fissurairc.

Fissuraires (bord en dentsdo scie).

3« Glandulaire.

Fonte caséeuse des glandes.

Profondes, pou étendues en surface, irrégnlières, anfractueu-

ses.

40 Vasculaire.

Processus nécrosique.

Larges, étendues, peu profondes, à bords saillants.

50 Par ionte oaséeuse.

Plus ou moins étendues, profondes, à bords irréguliers, déchiquetés, à marche envahissante.

148 pnnsiE laryngée

De la phtisie polypi forme.

L'élude des végétations, des tumeurs polypeuses a été faite plusieurs fois. Nous avons pu la pratiquer sur un certain nombre d'entre elles prises sur le vivant, enlre autres chez le sujet dont nous avons donné plus haut l'observation.

La tumeur est recouverte d'épithélium stratifié, la base est constituée par un tissu conjonctif, présentant quelques fibrilles et doué d'une certaine solidité. Il n'en est pas de même de la tumeur ellemême, qui se laisse facilement écraser.

Elle est constituée sur les tumeurs peu volumineuses, jeunes, presque exclusivement par des cellules rondes, peliles, embryonnaires, dont quelques-unes sont déjà déformées, granuleuses. Quand la tumeur est plus ancienne, l'infiltration ne se retrouve guère que vers sa base ; le reste est transformé en une masse peu consistante, granuleuse, prenant par l'action du carmin une teinte orangée spéciale et contenant souvent des cellules géantes énormes, à noyaux périphériques ovalaires, très nombreux.

On y a signalé (Foa) des acini glandulaires.

Quant elles sont plus résistantes, ces tumeurs offrent la structure des tissus de granulation avec petits foyers à centre caséeux, avec cellules géanles et bacilles.

Nous rappellerons ici que cette structure n'est pas toujours la même. Elle peut être, nous l'avons déj«\ dit plus haut, celle du papillome.

UISTOLOGIE i¥,}

Phtisie aiguë.

Nous aurions mauvaise grâce à insister ici sur ranatomie pathologique du tubercule qui ne présente ici rien de spécial. C'est le tubercule classique des muqueuses.

Quand dans cette variété de phtisie laryngée galopante, au vrai sens du mot, survient Tinfiltration et là tuméfaction des tissus sous-jacents, on retrouve les mômes particularités que nous avons longuement décrites à propos de la phtisie chronique vulgaire.

De la présence des bacilles de Koch dans la tuberculose du larynx.

Il était naturel, une fois admise la nature parasitaire de la tuberculose, de rechercher Tagentpathogène»dans toutes ses manifestations. L'élude de la répartition des bacilles dans la muqueuse laryngée tuberculeuse est récente ; mais elle s'appuie sur un certain nombre de documents importants et nousmêmes avons eu maintes fois l'occasion d'observer des faits de ce genre.

Les bacilles peuvent être retrouvés sur le vivant. C'est alors un moyen diagnostique de premier ordre. Frankel a le premier attiré l'attention sur cette recherche que nous avons souvent utilisée dans les cas douteux. Voici le procédé dont nous avons fait usage : Il consiste, à l'aide d'un pinceau, après avoir fait tousser la malade, pour enlever les crachats, à prendre le pus qui recouvre les ulcérations et à le traiter selon les procédés connus (méthode d'Ehr-

licli), pour découvrir des bacilles caractéristiques dans la plupart des cas.

Nous pourrions citer un certain nombre de cas où celte recherche a tranché des difficultés de diagnostic fort sérieuses, et permis d'affirmer ou de rejeter la nature tuberculeuse de l'ulcération. C'est surtout pour les érosions superficielles, pour les ulcérations dites calarrhales dont nous aurons à nous occuper et sur la nature desquelles les avis ont été partagés jusqu'en ces derniers temps, que cette investigation était intéressante.

Toutefois, nous devons ajouter qu'il serait téméraire de faire reposer une opinion sérieuse touchant la nature de TafTection soumise à l'examen, sur un s^eul ou même plusieurs résultais négatifs.

Alors qu'un seul bacille sur une préparation, bien nettement reconnu, suffirait à la rigueur pour rendre certaine la nature spécifique d'une ulcération, il faut toute une série négative pour permettre^d'affirmer le coniraire.

Sur les coupes traitées par le procédé d'Ehrlich, il est ordinairement assez facile de retrouver des bacilles en plus ou moins grand nombre. Cependant nous devons reconnaître que nous les avons vus manquer dans certains cas, peut-être faute d'un matériel suffisant, et que, d'ordinaire, ils étaient peu nombreux.

Quoi qu'il en soit, au niveau des follicules tuberculeux, dans les cellules géantes, il est de règle de rencontrer un certain nombre de bacilles absolument caractéristiques, et, dans la plupart des cas, nous les avons retrouvés dans Tinfiltration dîlfuse, ici, en foyers, là isolés et peu nombreux. Los ba-

mSTOLOCIE 151

cilles sont plus nombreux vers la surface que dans la profondeur; ils seraient d'autant moins abondants (Baumgarlen, Hering)que les cellules géantes sont plus nombreuses. Néanmoins, nous Tavçns déjà dit, c'est là qu'ils sont le plus faciles à déceler.

Dans les ulcérations, nous avons constamment retrouvé au raclage, post mortem^ des bacilles. Sur les coupes, les bacilles sont disposés, comme dans rinfillration en général, et, dans les débris de muqueuse caséifîés, qui font quelquefois saillie au fond ou sur les bords de la perle de substance, il est de règle d'en rencontrer.

Il nous a été donné plusieurs fois de constater, principalement au voisinage des vaisseaux, de rares bacilles isolés ou agglomérés à une grande profondeur dans des points où l'examen histologique seul était impuissant à montrer le cachet de la tuberculose.

Lorsque les glandes subissent les altérations que nous avons décrites minutieusement, on y retrouve les bacilles en quantité plus ou moins considérable, surtout quand l'envahissement s'est fait primitivement dans la glande elle-même; alors, au niveau de l'acini déjà caséifié, et contenant des cellules géantes, les bacilles sont extrêmement abondants. Dans les acini voisins, dont nous avons vu les cellules modifiées, les bacilles sont plus rares, libres dans la cavité au milieu des détritus épithéliaux et lymphatiques et dans l'interstice des cellules encore adhérentes à la paroi de l'acini. Hering en a vu dans l'intérieur des cellules, alors tuméfiées et troublées, des conduits glandulaires.

Nous avons retrouvé des bacilles dans les cas de

tuberculose polypeuse; cette recherche a du reste donné les mêmes résultats entre les mains de Foa et de Percy Kild, dans les cas que nous avons déjà signalés.

Comme ces masses sont très friables, il suffit de prendre un tout petit fragment de leur partie centrale, ordinairement en voie de désintégration, de Técraser entre deux lamelles, de façon à avoir une couche uniforme aussi mince que possible, et de colorer par les procédés habituels.

Nous avons aussi trouvé de rares bacilles dans le cas que nous avons déjà cité de tuberculose galopante pharyngo-laryngée.

Nous ne croyons pas qu'on ait eu jusqu'ici l'occasion de rechercher les bacilles dans le lupus du larynx. On sait qu'en général les bacilles y sont fort peu nombreux et que leur recherche est fort délicate, puisqu'un histologiste aussi distingué que M. Cornil a examiné plusieurs coupes de douze fragments de lupus et n'a trouvé qu'une seule fois un bacille ; Malassez n'a pas eu plus de succès. Pfeiffer et Koch ont été plus heureux. Ce dernier y a rencontré quatre fois des bacilles peu 'nombreux. Il est vrai qu'il cite une série de quarante-trois coupes où il n'en rencontra qu'un seul; il n'en a jamais vu qu'un dans une cellule géante.

Ajoutons enfin qu'il a pu obtenir une culture pure de bacilles provenant d'un lupus hyperlrophique (1).

On sait, d'autre part, qu'il n'est pas exceptionnel de trouver des bacilles entre les cellules épithéliales

(1) Voir Cornil et Barbes. Les Bactéries^ 1880, p. 627.

UISTOLOGIE 153

occupant leurs interstices, principalement dans les régions d'épithélium pavimenteux (cordes vocales, bande pharyngo-inler-aryténoïdienne, etc.), principalement dans les formes mtharrhales de la laryngite tuberculeuse.

Laryngite des tuberculeux,

11 nous reste un mot à ajouter sur la nature des ulcérations dites simples, catarrhales delà laryngite des tuberculeux.

On sait toutes les discussions qu'a suscitées cette question, et Taccord est encore, à Theure actuelle, loin d'être fait. Pour les uns, c'est une lésion non spécifique, inflammatoire, c'est une manifestation de la laryngite non tuberculeuse des tuberculeux. Il faut s'entendre : nous ne croyons guère à la laryngite des tuberculeux opposée à la laryngite tuberculeuse. Il est rare, en effet, de ne pas trouver dans le larynx d'un phtisique, dans un point ou dans un autre, principalement au niveau des glandes, des lésions qui portent le cachet de la tuberculose. Nous avons pu, dans un cas où la muqueuse laryngée semblait absolument indemne, faire la preuve bacillaire de quelques lésions (érosions inter-aryténoïdiennes) douteuses au premier abord. Les auteurs qui, comme Heinze, admettent uniquement pour voie d'infection les vaisseaux, sont évidemment amenés à décrire des lésions, des ulcérations non spécifiques. Mais la constatation, par des auteurs divers et dignes de foi, entre les éléments épithéliaux, de bacilles, la notion acquise aujourd'hui du développement des tubercules dans les glandes, obligent à admettre une

autre voie, la voie épilliéliale, h revenir en un mot à la vieille théorie de Louis, sans pour cela renoncer en rien h celle de Tinfeclion d'origine vasculaire.

D'un autre côté, il est certain que les érosions, les exulcérations, sur le mécanisme desquelles nous avons longuement insisté, ne présentent ni cliniquement, ni anatomiquement rien de spécifique. Il s'agit là d'un processus qui se peut rencontrer à la rigueur, quoique exceptionnellement, à peu près semblable dans les laryngites chroniques hyper trophiques simples. Cependant, nous croyons d'ordinaire que, chez les tuberculeux, on peut déjà les considérer comme spécifiques, comme le résultat de Teffraclion épithéliale par les bacilles. Nous pourrions ici invoquer des raisons de siège, d'évolution; qu'il nous suffise de dire que, loin d'être condamnée par les arguments que nous allons passer en revue, cette théorie de la spécificité explique, au contraire d'une façon très rationnelle : 4° leur peu de tendance à l'exten^on en profondeur, en raison de la barrière que présentent aux bacilles l'épithélium et les parties superficielles de la muqueuse; 2"* leur curabilité par suite de la situation défavorable que les bacilles rencontrent pour leur multiplication ; 3** l'efficacité des médications topiques, qui atteignent aisément le bacille, tandis qu'elles «ont trop souvent d'une désespérante inefficacité vis-à-vis des ulcérations dont le substratum est formé par des tissus profondément envahis.

Néanmoins, il y aurait témérité à contester absolument chez les tuberculeux le développement de processus catarrhaux, au même titre et sous les mêmes causes que chez les autres sujets. Il n'est pas

mSTOLOGIB 155

impossible que les légères érosions, les desquamations épilhéliales banales soient l'appel de lésions tuberculeuses, qu'elles ne soient spécifiques que secondairement. Mais c'est là une éventualité rare et une division plutôt théorique que pratique, puisque finalement et rapidement, le résultat est le même, qu'il s'agisse d'adultération tuberculeuse primitive ou consécutive.

Une autre considération qui doit aussi entrer en ligne de compte, c'est que, chez les tuberculeux, les produits de sécrétion de« cavernes ne contiennent pas seulement des produits spécifiques, des bacilles de Koch, mais aussi de nombreux schizomicètes, qui peuvent, par leur séjour sur la muqueuse laryngée, y déterminer des érosions qui vont ouvrir la porte à la tuberculose.

Enfin, nous ne serions pas éloignés d'admettre qu'il se produit fréquemment^ au niveau des ulcérations nettement d'origine tuberculeuse, une infection de seconde. main, pouvant amener des conséquences nouvelles (suppurations, périchondrites) qui ne sont sans doute pas toujours directement imputables à la tuberculose. C'est ce qui semble résulter nettement d'un certain nombre de travaux récents.

Rapports avec la phtisie pulmonaire. — Y-a-t-il une phtisie laryngée piimitivey locale? — Quelle est la nature de la phtisie laryngée.

La phtisie laryngée est commune chez les tuberculeux dont la lésion pulmonaire est avancée. Les statistiques ne sauraient laisser planer sur cette proposition aucune espèce de doute. Cette relation, d'abord enregistrée comme une coïncidence^ fut regardée comme plus étroite par Laënnec et surtout par Louis, qui fît de la lésion laryngée TefTet de Taffection pulmonaire. Depuis lors, tous les auteurs sont d'accord pour affirmer cette fréquence. Mais, en dehors de cette constatation pure et simple, restait à déterminer quel anneau commun reliait ainsi ces deux affections, et on émit diverses hypothèses, qui portent toutes plus ou moins la trace des idées régnantes, à l'époque où elles furent émises, sur l'essence même de la phtisie. Avant d'entrer dans leur exposé, nous devons nous demander à quel

l'UySIOLOGIE PATHOLOGIQUE 157

stade de la lésion pulmonaire surviennent les lésions du larynx.

Il est incontestable que leur fréquence est d'autant plus grande que l'on se rapproche des phases uUimes, terminales, et il est bien peu de phtisiques, succombant aux progrès de la cachexie tuberculeuse, du fait de leurs lésions pulmonaires, qui n'aient point présenté des altérations fonctionnelles, plus ou moins accusées du côté de leur larynx. Bien plus, alors même qu'ils n'ont eu que de légers troubles vocaux, un simple enrouement ou même seulement de la dysphagie, on rencontre à l'autopsie des lésions évidentes avec une fréquence dont on ne saurait se faire une idée, si l'on ne s'astreint pas à examiner le larynx de tous les sujets morts de tuberculose pulmonaire, sans aucune distinction.

A. — /)«.« manïfeslatïons pi'écoces de la tuberculose laryngée chez lex phtinçues pulmonaires.

Comme le prouve surabondamment l'examen laryngoscopique, ce serait une grave erreur de croire que les tuberculeux présentent des modifications de f leur larynx, uniquement ù la période avancée, à la période de cachexie, et il n'est pas exceptionnel de rencontrer des ulcérations étendues, des infiltrations énormes, sur des sujets jeunes, vigoureux, présentant un aspect florissant, ayant conservé leurs forces presque intactes.

Nous. ne parlons pas ici des faits de tubf primitive du larynx, mais seulement de cet gorie assez nombreuse de phtisiques pulm ayant conservé l'apparence de la santé, porl

158 HUTISIE LAKViXGÉE

lésions, relativement légères du poumon, et qui présentent néanmoins les lésions les mieux caractérisées de la phtisie laryngée chronique vulgaire.

Nous devons môme aller plus loin et affirmer que Tèxamen du larynx chez des sujets présentant des signes d'auscultation pulmonaire douteux peut servir de bonne heure à confirmer le diagnostic. En effet, dans certaines circonstances, Texamen des poumons n'est rien moins que probant (altération du bruit respiratoire, rudesse, état saccadé, légère submatité), toutes manifestations qui, réunies et bien constatées, suffisent en général pour établir un diagnostic suffisant, mais qui, pour peu qu'elles soient encore indécises et ne s'accompagnent d'aucun trouble de la santé générale, laissent souvent plus d'un doute dans l'esprit du médecin.

Nous rappellerons en passant ce que beaucoup d'observateurs modernes ont écrit touchant la syphilis du poumon, en particulier^ dont le tableau symptomatique n'est encore qu'à peine entrevu, et dont la fréquence nous échappe sans doute. Dans ces cas douteux, où le malade est suspect de tuber- •culose et de syphilis, quel meilleur critérium que l'examen du larynx? Nous y reviendrons du reste plus loin à propos du diagnostic et des formes hybrides tuberculo-syphilitiques. Mais il n'est pas inutile de rappeler que souvent, lout au début de la tuberculose pulmonaire, on trouve dans la région aryténoïdienne de petites végétations, avec ou sans érosions, qui sont véritablement le sceau de la tuberculose.

En outre, nous avons étudié plus haut, avec soin, les lésions i*écurrentielles, du fait des ganglions

PUYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE lo9

péri-tracliéô-bronchiques. Ces lésions peuvent être très précoces et déterminer Tapparltion de signes d'une extrême gravité, souvent confondus avec ceux attribués par les classiques à ce qu'on nomme encore Tœdème de la glotte. Pour donner une idée de leur précocité, de leur peu de rapports avec Féten- Âue elle stade des lésions pulmonaires, il nous suffira de dire que nous avons plusieurs fois rencontré du côté de la glotte, sur une muqueuse laryngée en apparence intacte ou peu altérée, des sténoses relevant d'une lésion nerveuse, récurrentielle, alors que les signes physiques de la tuberculose pulmonaire étaient encore absolument douloureux.

Dans ces circonstances, on observe ordinairement^ plus accentuée à l'un des sommets, une submatité, ou une matité légère, l'exagération des vibrations, une respiration saccadée, rude, quelquefois sans trace de craquements ou de râles sous-crépitants.

Quand ces derniers signes d'auscultation existent, ils sont limités, cantonnés à un sommet, et suffisent amplement pour assurer le diagnostic. Mais sont-ils absents, le problème se complique. En effet, on ne saurait ici faire fond sur la respiration soufflante, en raison de l'étroitessc de la fente glottique qui altère profondément le timbre normal de la respiralion el la submatité nettement constatée en arrière, dans la région susépineuse ou en avant, dans la région sous-claviculaire, peut seule conduire au diagnostic de lésion du sommet.

Ya-t-il une phtisie laryngée primitivement locale?

L'histoire des tuberculoses locales ne date que d'hier, mais elle repose sur un tel faisceau de preuves qu'elles sont aujourd'hui universellement admises.

l\ est logique d'admettre, à priori, quoique ces inductions ne valent guère en médecine, que le larynx situé à l'entrée des voies respiratoires, présentant une structure délicate, puisse être le terrain où se développe primitivement la tuberculose. Les observations en sont à l'heure actuelle assez nombreuses, pour que la question doive être définitivement considérée comme résolue dans le sens de l'affirmative.

Nous avons vu Trousseau et Belloc, Riihle, Schech, Valdenburg^ Mandl, admettre déjà qu'il pouvait exister une tuberculose primitive du larynx; mais les preuves qu'ils apportaient à l'appui de leur opinion n'étaient ni assez nombreuses, ni assez précises pour entraîner la conviction. 11 s'agissait de lésions douteuses du larynx, d'observations purement cliniques ou non suffisamment suivies, et isolées. Aussi von Ziemmssen, Mackenzie, Klebs et d'autres ont-ils nié cette éventualité.

Les travaux de Progrebinski, les recherches de Sonnenbourg, celles de Or th, de Frankel ont mis hors de doute l'existence de la phtisie laryngée primitive. Brunn a même démontré que la tuberculisation primitive du larynx exposait les poumons à de grandes chances d'infection : Lorsque, à la suite de quintes de toux, les malades font de profondes inspirations, ils aspirent en quelque sorte les bacilles.

Mais il est aussi un fait d'observation qu'il importe de noter : cette tuberculose, d'abord localisée au premier segment des voies respiratoires, n'y reste pas cantonnée ; on ne meurt guère, dit Heinze, du larynx, dans la tuberculose. Ce résultat pouvait être facilement prévu, étant données les idées d'infection qui sont admises aujourd'hui, au sujet de la

tuberculose. On ne s'expliquerait pas que les bacilles ne pénètrent pas fatalement dans les voies respiratoires inférieures, quand Tair à chaque inspiration vient balayer les surfaces contaminées du larynx et, qu'un jour ou l'autre, ils ne trouvent dans le poumon les conditions de milieu favouables à leur inoculation, à leur germination et à leur développement. Ainsi nous insistons vivement sur ce point, la phtisie laryngée primitive se complique, à une époque plus ou moins éloignée, de tuberculose pulmonaire.

Il est une variété spéciale, que nous avons isolée et décrite à part, de tuberculose laryngée, celle qui se manifeste par des productions végétantes, polypiformes. Mandl Tavait déjà nommée phymie primitive, par opposition à la laryngite vulgaire des tuberculeux, qu'il appelait phymie secondaire ou consécutive.

Ces végétations polypiformes, en choux-fleurs, ou isolées, se développent de préférence chez des sujets jeunes, chez qui souvent on peut retrouver les stigmates de la scrofule, mais dont les poumons sont intacts. Ce n'est que consécutivement et à longue échéance que la tuberculose, d'abord locale et lorpide, envahit le parenchyme pulmonaire. Pour être tardive, celle complication n'en est pas moins pour ainsi dire fatale, et nous ne connaissons guère de cas de tuberculose laryngée primitive à forme polypeuse, c'est-à-dire essentiellement lente, qui ne se soit compliquée, à un moment donné, de phtisie pulmonaire, se manifestant nettement par ses signes physiques ordinaires. Les autopsies rares que nous rapportons confirment cette loi générale. En même temps que le poumon se prend, la lésion laryngée

60UGENHEIM 11

change d'aspect, et ces modifications tendent à lui faire perdre ses caractères si spéciaux auxquels succèdent progressivement ceux de la phtisie laryngée commune (infiltrations, ulcérations, etc.). Toutefois, nous observons actuellement deux de ces malades, chez lesquels l'évolution des lésions pulmonaires ne se produit que lentement ; chez Tun et l'autre, qui ont guéri au bout d'un temps fort long de leurs végétations, la tuberculose pulmonaire est à peine appréciable. Nous les suivons, l'un depuis trois, l'autre depuis cinq ans. Nous appelons l'attention sur ces points, non encore' décrits pour la plupart

et pour le moins insuffisamment connus.

ni. — Dans la phtisie laryngée commune (phymie consécutive de Mandl) comment se produit l'invasion, l'infection de la muqueuse laryngée.

1. Théorie de Louis, Y a-t-il des lésions laryngées d* origine inflammatoire — Catarhales. — Faut-il distinguer la laryngite des tuberculeux et la laryngite tuberculeuse?

Louis, pour expliquer la fréquence des lésions ulcéralives de la muqueuse laryngée chez les phtisiques pulmonaires, y vit une conséquence, une suite de Télat des poumons. La muqueuse du larynx en contact avec les matières purulentes, sécrétées par les parois des cavernes, qui stagneraient en certains points, siège d*éIection des ulcérations, s'irriterait en s'enflammant du fait de ce contact prolongé et du fait de la nature même, de « Vdcreté » des matières expectorées.

Les objections n'ont pas manqué à celte hypothèse de Louis, qui n'a cependant jamais été complètement rejelée par la majorité des auteurs. En effet, on a voulu malgré tout la conserver, et c'est pour elle qu'on a inventé la laryngite irritative des tuberculeux qui en relèverait à coup sûr, à côté de la laryngite tuberculeuse proprement dite, sur la pathogénie de laquelle on pouvait soutenir, on a soutenu d'autres théories.

Comme Louis l'avait noté lui-même , les ulcérations sont moins nombreuses dans les bronches que dans la trachée et le larynx, et pourtant c'est dans les premières que la stagnation des m atières incriminées est la plus évidente et la plus prolongée.

On a répondu à cette objection (Rheiner) en ajoutant un autre facteur à ceux de la stase et de « l'âcreté » des crachats. Nous voulons parler des mouvements, des froissements, des traumas légers qui produiraient des <i loci minoris resistentiae ». C'est là un facteur qui doit certainement entrer en ligne de compte ; à ce sujet, on a fait remarquer la fréquence de l'ulcération sur l'épiglotte, sur la région aryténoïdienne tuméfiée, sur les cordes vocales inférieures.

Malgré tout, comme le fait remarquer Ruhle, cette explication ne saurait suffire, car il est d'observation vulgaire que tantôt les ulcérations sont déjà nombreuses, profondes, l'infiltration étendue chez les sujets dont l'expectoration est peu abondante, tandis que le larynx peut rester sain chez des sujets atteints de cavernes et crachant beaucoup, quoique le fait soit un peu plus rare (Wunderlich).

La prédisposition individuelle, le terrain, l'état

des forces, invoqués en cette circonstance, ne font que voiler un point obscur qui échappe, si l'on n'admet pas d'autre explication.

Ajoutons enfin que l'histologie ne permet pas d'accepter cette hypothèse comme théorie exclusive en nous montrant qu'il existe fréquemment des foyers tuberculeux et une infiltration considérable sous un épithélium normal, ininterrompu.

Si Ton ne peut invoquer la théorie de Louis, dans la totalité des faits, nous avons vu qu'il doit en rester la majeure partie, non seulement dans les cas de petites érosions épithéliales et d'ulcérations superficielles ne s.'accompagnant pas d'infiltration, n'ayant aucune tendance à s'accroître en profondeur et pouvant guérir facilement, mais encore dans ceux, fort fréquents, d'ulcérations dites folliculaires.

La constatation directe de bacilles en pareil cas a été plusieurs fois positive ; nous rappelons encore qu'on les a trouvés entre les cellules épithéliales ; enfin^ et ce fait à lui seul suffirait pour établir le bien fondé de la théorie de Louis, les lésions glandulaires sur lesquelles nous avons longuement insisté, le développement dans l'intérieur de Tacini de tubercules caséeux sont aujourd'hui bien connus. C'est là un fait que Cornil et Ranvier ont eu le grand mérite, non pas de signaler les premiers, mais de bien mettre en lumière.