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elles ne continuent pas à s'accroîire lentement, comme dans la tuberculose, et font place à une cicatrice plus ou moins irrégulière ou sont vite détruites par la marche envahissante de la syphilis.

La syphilis peut venir s'ajouter à la tuberculose (Grunwald, Tessier, 1880), ou, au contraire, la tuberculose se greffe sur la syphilis laryngée. Schnitz- 1er admet surtout ce dernier mode de transformation en ulcère tuberculeux de Fulcération syphilitique. Il est évident que cette lésion de la muqueuse, d'origine syphilitique, devenue plus tard une lésion banale, constitue un point faible, un appel à une nouvelle infection, un iocus mino?'is resistentiœ.

Néanmoins, cette transformation in situ doit être assez rare, et la tuberculose peut exister à côté de la syphilis et parallèlement. Quel va être l'aspect des lésions en pareil cas?

Le cachet de la syphilis se montrera dans la présence, sur la muqueuse pharyngo-laryngée, d'anciennes cicatrices rétractées, déprimées, rayonnées, ayant déterminé des déformations plus ou moins sensibles, avec perte de substance irrégulière de l'épiglotte ; celui de la tuberculose se caractérisera par le développement de néoplasies typiques, récidivantes après ablation dans l'espace interarylénoïdien, et, plus tard, par l'aspect bien connu de la phtisie laryngée vulgaire, infiltro-ulcéreuse.

Quand, devant un cas de lésion, bien dûment établie tuberculeuse, du larynx, on constatera, même en l'absence de cicatrices qui peuvent être détruites par l'envahissement tuberculeux, une destruction rapide de l'épiglotte marchant progressivement, arrivant ainsi à une perforation, à une large échan-

266 PflTlSIE UUITXGÉE

entre, on devra songer à la possibilité de l'associalion des deux lares, tubereulease et syphilitique, les destructions tuberculeuses de Tépiglotte n'ont pas cette allure, même dans le cas assez rare de lésion périchondritique de son fibro-carlilage.

Nous avons négligé à dessein jusqu'ici de nous appuyer sur les commémoratifs, sur les lésions que Ton peut constater dans d'autres points de l'économie (poumons, peau, testicules, prostate, etc.), sur le traitement, sur la recherche des bacilles; il esl certain cependant qu'en pratique on ne saurait s'entourer de trop de garantie, et qu'on trouvera souvent là une confirmation du diagnostic.

Tuberculose et cancer du larynx.

Pas plus pour le cancer que pour la syphilis, nous ne ferons grand fond sur les troubles fonctionnels. Néanmoins, l'enrouement, le timbre dur, la voix de bois, l'aphonie quelquefois absente (cancer marginal) jamais complète, comme dans la tuberculose, sont à Hignalcr. La douleur est infiniment plus fréquenle et plus vive dans le cancer où, quelquefois irradiée à l'oreille, elle peut atteindre une remarquable acuité. La toux est fréquente, pénible, mais se supprime, ou au moins s'atténue notablement dans la période d'étal du cancer. Nous ne nous arrêterons pas à d'autres troubles tels que l'exagération de la salivalion, la dysphagie, la fétidité de l'haleine, les caractères de l'expectoration rosée ou sanglante, la dyspnée progressive, tous peu caractéristiques en ce qui concerne le diagnostic. Nous rappellerons de même qu'il ne faut pas s'attendre h trouver de gan-

glions, puisque, dans le cancer intrinsèque, Tadénopathie secondaire est Texceplion, ni la marche rapide de certains cancers, puisque la durée peut atteindre deux, quatre ans au plus, ni la cachexie habituelle des néoplasiques, Tétat général restant, pendant fort longtemps, satisfaisant et le début étant très insidieux. Aux premières périodes, Tintérôt qui s'attache au diagnostic du cancer du larynx n'échappe à personne, puisque c'est alors seulement qu'une intervention bénigne, la laryngo-fissure par exemple, pourrait peut-être donner de bons résultats. La forme polypoïde du cancer laryngé se rencontre de préférence sur les cordes vocales inférieures et les bandes ventriculaires. Nous avons rapporté au chapitre de la phtisie polypeuse des cas de tuberculose analogues, avec tumeurs uniques ou multiples, plus ou moins pédiculées, s'attachant aux rubans vocaux, aux replis ventriculaires, à la muqueuse du ventricule, ici rose pâle, ailleurs rouges, congestionnés ; leur différenciation d'avec le cancer s'impose d'autant mieux que l'examen de la poitrine est souvent négatif à ce moment.

La muqueuse voisine est plus rouge, plus congestionnée dans le cancer; celui-ci est presque, dérègle, unilatéral, l'ablation de la tumeur par la voie endolaryngée est rapidement suivie de récidive, et l'examen du fragment enlevé, examen indispensable, nous y insistons, dans tous les cas semblables, éclairera généralement sur la nature du néoplasme.

La confusion sera plus difficile quand la masse cancéreuse se présente soit sous forme de tumeur arrondie, unique, bien circonscrite, de la grosseur d'un haricot^ largement implantée sur la muqueuse

et très congestionnée, soit sous forme d'infiltration diffuse, peu étendue, unilatérale, rouge violacé, lisse ou mamelonnée, grisâtre, jaune sale.

Le siège absolument autre, en général, que celui de la tuberculose hypertrophique, Tunilatéralité à peu près constante de la lésion, la vive rougeur de la partie tuméfiée, jointe à la présence de manifestations douloureuses déjà assez intenses, enfin l'examen, dans les cas douteux, d'un fragment enlevé par la voie endolaryngée, comme nous le conseillons dans tous les cas, avec Isambert, avec Butlin, avec Salis-Cohen, jugeront le diagnostic en faveur d'une tumeur maligne.

A la période d'ulcération, moindres encore sont les difficultés; quand le néoplasme a forcé le larynx, le squelette cartilagineux épaissi, déformé, la présence de ganglions dégénérés, la marche rapide de la maladie, l'apparition au complet de tous les signes de la cachexie cancéreuse, la fréquence des hémorragies, les autres troubles fonctionnels suffiraient à la rigueur, sans examen laryngoscopique, à trancher la question ; aussi n'est-ce pas à celte période ultime, mais dans la période d'état, qui peut durer des mois, des années, que le problème peut présenter de l'intérêt. Étant donnée une ulcération cancéreuse du larynx, comment la reconnattrons-nous d'avec une perte de substance tuberculeuse? Le larynx (forme polypoïde) est obstrué par la puUulation très active des petites tumeurs polypoïdes que nous signalions tout à l'heure. Elles forment de véritables choux-fleurs à surface ulcérée, bourgeonnants, recouverts d'ichor sanieux abondant et fétide. Les autres formes aboutissent rapidement à ce même

DUGNOSTIG 269

état fongueux; l'ulcération s'étend en profondeur, les bords renversés sont bourgeonnants, le fond baigné par une sécrétion muco-purulente. La muqueuse est épaissie, vascularisée. Si Tépiglotte est le siège du mal, elle est transformée en un champignon sanieux, bourgeonnant, ne permettant plus l'examen du larynx.

Rien, dans la tuberculose, ne ressemble aux fongosités -du cancer, qui suffisent à caractériser l'affection, rien ne rappelle dans le cancer les bords irréguliers, déchiquetés, décollés, pâles, à points jaunâtres de la tuberculose, rien de cette infiltration diffuse nettement bilatérale, caractère que le cancer, même ulcéré, ne prend que tardivement; enfin, il ne faut pas non plus négliger les douleurs atroces, lancinantes des néoplasies malignes.

Les antécédents, l'examen des autres parties de l'économie, le sexe du sujet (six fois plus d'hommes cancéreux que de femmes), son âge (40 à 60 ans), bien plus avancé que dans la tuberculose, dans la majorité des cas, «eront autant de facteurs importants.

Néanmoins, chez des sujets d'un certain âge, on peut être amené à penser à un épithélioma ulcéré, en raison de l'extension des lésions tuberculeuses aux parHes environnantes, de l'abondance des sécrétions et des mucosités, et des douleurs quelquefois très vives. Mais l'auscultation du poumon tranchera alors, sans peine^ les difficultés du diagnostic.

L'association du cancer du larynx et de la tuberculose de cet organe est exceptionnelle ; si l'on rencontre des cas où, avec la lésion cancéreuse, coexiste ou survient ultérieurement la tuberculose pulmonaire, les formes combinées de l'affection la-

ryngée sont encore trop peu connues pour que nous nous y arrêtions (1).

Tuberculose pseudo-polypeuse et polypes du larynx.

Les papiilames.

Ce diagnostic est, en général, assez facile, quoique du premier abord il faille y apporter une certaine attention. Tout d'abord, le siège de prédilection des polypes papillaires sur les cordes vocales est autre que celui de néoplasie tuberculeuse polypoïde (espace interarylénoïdien , coussinet épiglottique , région sous-glottique), la coloration, la consistance^ peuvent être exactement les mêmes ; néanmoins, les polypes tuberculeux ont plus souvent une teinte jaunâtre. Quand on rencontre une tumeur unique, congestionnée, appendue aux cordes, on peut hésiter avec certaines variétés de polypes, quoiqu'alors ceux-ci aient une surface plus inégale. Les papillomes proprement dits des cordes vocales à large base d'implantation, de forme conique, de coloration mate, blanchâtre, sont toujours faciles à reconnaître, les productions végétantes de la tuberculose secondaire que nous avons signalées sur les cordes vocales inférieures ayant de tout autres caractères. D'avec la forme pseudo-polypeuse, ils se distinguent par leur siège, par la lenteur de leur récidive. Quand les polypes sont en masse, en mûre, en chou-fleur, ils ont une coloration rouge; mais nous savons qu'on peut aussi retrouver cette teinte dans la tuberculose. De telle sorte que, là encore, il ne faut jamais négliger de pratiquer Texamen de fragments de la néoplasie, fragments qu'il est on ne

(1) Pour ce qui a trait au cancer, voir Tissier. Gaz. des Hàp.^ i887.

peut plus facile de se procurer. L'état scrofuleux, le tempérament lymphatique du sujet devront encore être pris en considération. Cependant, nous sommes convaincus que plus d'un cas publié dans la science sous le nom de polype du larynx se rapporte à la tuberculose ; on comprend combien, dans ce cas, doit être facile et heureuse l'application de la méthode de traitement de Voltolini.

Laryngites catan^hales aiguës et secondaires. — L'extension, la superficialité des lésions, leur évolution rapide, les circonstances étiologiques , les altérations des autres organes ne permettent pas une confusion avec toutes les variétés de laryngites catarrhales simples ou secondaires (rougeole, coqueluche, grippe, etc., etc.).

Laryngites chroniques catarrhales et hypertrophiques. — Ulcérations dites catarrhales ^ ulcères é?vsifs (Virchow). Chordite tubéreuse. Pajchydermie laryngée de la région aryténoïdienne et des cordes vocales. — Le catarrhe chronique peut aussi se localiser sur la région postérieure du larynx ; il s'agit souvent, dans ces cas, de catarrhe chez des sujets soumis à des irritations continues (fumeurs, ouvriers respirant les poussières) ou bien se livrant à des excès de parole. Schottelius en a donné une explication très ingénieuse, mais trop peut-être. 11 s'agit pour lui de la contraction répétée, intense, du muscle transverse ary-aryténoïdien) qui, chassant des vaisseaux qu'il contient le sang au moment de ses contractions, produit une stase des vaisseaux de la muqueuse voisine, et, à la longue, son hypertrophie.

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faut rappeler en quelques mots ce que nous avons dit déjà du catarrhe chez les tuberculeux. Nier que le larynx des phtisiques soit capable de faire aulre chose que de la tuberculose serait dépasser les; bornes de Tin vraisemblance. Les tuberculeux, au même titre que le reste des mortels^ peuvent être exposés à des causes d'irritation de leur muqueuse laryngée ; ils peuvent présenter des lésions catarrhales. Mais est-on en droit de considérer tel ou tel ulcère peu profond, siégeant à la région des processus vocaux, guérissant seul ou guérissant vite sous Tinfluence d'un traitement local, comme non bacillaire, quand il s'agit d'un individu tuberculeux avéré ?

Déjà Bordenave (1874) avait essayé de faire la part du catarrhe dans la phtisie laryngée, et sa thèse est fort intéressante et certainement trop oubliée. Nous avons vu l'opinion de Hering à ce sujet, opinion favorable à l'existence d'ulcérations calarrhales. Celles-ci, du reste, pour le développement de la tuberculose, seraient, dans certains cas, un lociis minaris resistantiœ .

Rokitansky,BirshHîrschfeld, Rheiner, Scholtelius, Hering, Ducheck, Lewin se prononcent pour l'existence d'érosions calarrhales. Eppinger admet qu'il y a toujours alors une tare, syphilis ou tuberculose, sous roche. Schrœlter est à peu près du même avis, (îrunwald est encore plus catégorique. Turck, qu'on cite toujours en pareil cas, a en effet rapporté, sous ce titre, un certain nombre de faits. Mais faut-il les accepter sans réserve? il serait bon de se reporter aux observations ; on verrait alors que la forme des ulcérations, leur localisation ne sont pas faites pour inspirer confiance; que, dans un autre cas, il y a bron-

GOUGUENHEIM « 18

chite indéterminée, avec point de côté, enrouement; dans un troisième, des hémoptysies, etc., etc.

Dans des faits analogues, on a signalé de petites éminences blanchâtres ou jaunes, pouvant être du mucus, mais aussi des tubercules ou de petits nodules caséeux.

Sur les ulcères superficiels chroniques, de même que Orlh, de même qu'Hering, nous avons trouvé des bacilles.

Ainsi, comme conclusion, nous dirons que les ulcères du catarrhe chronique sont très rares, douteux même, qu'en tout cas ils guérissent vite et même sans traitement, qu'ils siègent surtout à la région aryténoïdienne, sur les processus vocaux et la partie voisine des vraies cordes.

On connaissait depuis longtemps cet état du larynx, avec tuméfaction diffuse de la région postérieure y gonflement irrégulier des cordes (chordite tubéreuse, trachome, laryngite hypertrophique simple), mais c'est à la thèse d'Huhnermann et au travail de Virchow (1) que l'on doit la plupart des connaissances que nous possédons à l'heure actuelle sur ce sujet.

Or, cette afiFection s'accompagnant de tuméfaction circonscrite des cordes, de boursoufflure des régions aryténoïdiennes, de fissures, voire même de chondrite, de périchondrite, de nécrose cartilagineuse (Huhnermann) , rappelle en beaucoup de points le tableau que nous avons fait de la tuberculose. C'est un sujet qui mérite que nous nous y arrêtions d'autant plus, qu'il s'agit d'une affection encore bien mal connue.

Son siège est la région du larynx, revêtue d'épithélium pavimenteux (espace interaryténoïdien, cordes

(i) Loc. cit.

vocales inférieures), qui s'y trouve prédisposée par l'absence de glandes (Virchow) ou bien plutôt par l'atrophie des glandes qui s'y trouvaient normalement (région interaryténoïdienne, Hering).

Deux processus anatomiques entrent en jeu : il s'agit tantôt d'une hyperplasie conjonctive, tantôt d'une hyperplasie épithéliale avec transformation épidermoïdale et épaississement énorme. Ces deux processus, du reste, ne s'excluent pas. Au point de vue macroscopique, il se produit deux formes répondant aux différences de structure normaledes parties: tubéreuse en avant, diffuse en arrière. Virchow a insisté sur la production au niveau du point oîi les processus vocaux se continuent avec les cartilages aryténoïdes d'une saillie^ limitée, présentant à son centre une dépression comme cicatricielle. Cet aspect, qui peut être symétrique et se rencontre surtout chez les buveurs, serait en rapport avec l'adhérence intime au périchondre à l'état normal, du point central déprimé.

11 s'agit, en somme, dans ces faits, d'une lésion proliférative analogue aux callosités de la peau^ quelquefois assez difficile à distinguer histologiquement de l'épithéliome.

Il se produit fréquemment à une période avancée à la partie postérieure du larynx des fissures, des rhagades, autour desquelles se détruit l'épithélium. Il en résulte une ulcération à fond déprimé, à bords desquames souvent sur une large étendue, d'autant plus complètement qu'on se rapproche de la fissure.

S'il vient se greffer sur cette perte de substance un

germe pyogène quelconque, il s'ensuivra une suppuration qui prendra une extension plus ou moins considérable (cartilages, Huhnermann).

Cette lésion survient surtout chez les alcooliques, les gens atteints de catarrhe chronique, surmenant leur voix, à l'occasion d'un refroidissement. Elle se fait par poussées d'abord légères, qui se dissipent, poor récidiver ensuite et aboutir, dans les cas graves, à F ulcération.

Si Ton a l'occasion d'observer les malades à l'étal aigu, la brusquerie du début, la rougeur du larynx, le dépôt blanchâtre qui recouvre sa surface seront de bons caractères distinctifs; mais plus tard il pourra ne plus exister, avec une tuméfaction irrégu- Hère de la région postérieure, un état irrégulier, une coloration blanc jaunâtre des cordes, que des traces de l'ulcération primitive à la région des processus vocaux ou des cordes vocales à leur partie postée rieure. Ces ulcérations n'ont pas grande tendance h s'étendre vers les bandes ventriculaires, comme les ulcérations tuberculeuses, l'infiltration typique de la tuberculose fait défaut, elles se guérissent en général assez facilement.

Kn un mot, sous une dénomination nouvelle, on a rappelé Tattention sur la laryngite hypertrophique non tuberculeuse. Les ulcérations y sont plus rares, nous le croyons, qu'on ne l'admet; elles ne se produisent guère qu'à l'occasion de poussées aiguës, et résultent sans doute d'une infection consécutive à une desquamation épithéliale inflammatoire. Et, de plus, nous tenons à bien spécifier qu'en pareil cas il faut être réservé et songer toujours à la tuberculose ou au cancer. L'examen de fragments, au besoin

l'étude bactériologique de la sécrélion de Tiileère devront être pratiqués.

Pour notre part, nous avons rarement eu Toccasion de constater cet ensemble de signes chez les alcooliques que nous avons eu fréquemment Toccasioa d'observer. Généralement chez ces malades, sous rinfluence de la dépression causée par les habitades alcooliques, la tuberculose laryngienne se développe avec facilité (c'est aussi un appel pour les manifestations tertiaires de la syphilis). La marche de l'affection, le tableau clinique peuvent alors différer de ce que l'on voit habituellement dans la tuberculose vulgaire, mais cette modification-, résultant du terrain morbide, nous parait peu suffisante pour faire admettre une nouvelle espèce pathologique. Duresle, l'avenir éclaircira cette obscure question.

Pronostic

11 est impossible ici d'établir un pronostic sur les lésions diverses de la tuberculose du larynx. Kien de comparable dans ses diverses formes, si ce n'est leur gravité à plus ou moins longue échéance. Nous avons, à propos de chacune d'elles, touché celte question pronostique, et nous n'y reviendrons pas. Quant à la curabilité des ulcérations tuberculeuses soulevée dans ces derniers temps et affirmée par Hering, en particulier, nous^urons à nous expliquer à son sujet au chapitre suivant, consacré au traitement.

Du reste, il n'est pas impossible, a prïoriy que la tuberculose du larynx puisse guérir et même sponta-

nément, de même que celle des poumons, mais ce doit être tout à fait exceptionnel. Quelques auteurs ont rapporté des cas de guérison, de cicatrisation spontanée. D'autres ont obtenu, par l'acide lactique (Krause, Jellinek, E. Fraenkel, etc.), des guérisons partielles. Mais il ne s'ensuit pas que la récidive ne doive pas survenir à plus ou moins long délai. On guérit bien un abcès froid, une ulcération tuberculeuse de la peau, mais chacun sait de quelle guérison il s'agit trop souvent ! C'est surtout dans les cas de laryngite tuberculeuse primitive que la guérison locale pourrait à la rigueur être utile. Mais malheureusement, tant qu'on n'aura pas découvert le moyen de guérir la phtisie pulmonaire, on ne devra guère parler que d'amélioration, que de palliatifs. Cependant, diminuer la dysphagie, c'est soulager, c'est ménager les forces, et calmer la dyspnée d'origine laryngée, est souvent une indication pressante.

Comme la tuberculose pulmonaire, dont elle est une compagne presque inséparable, la tuberculose laryngienne est une des affections que le médecin observe le plus fréquemment et devant laquelle son intervention reste presque toujours inefficace.

Toutefois, la facilité d'alteindre l'organe a suggéré dans la thérapeutique de la maladie que nous venons d'étudier des moyens fort nombreux, et le côté chirurgical de ce traitement formera une des parties les plus intéressantes de ce chapitre.

Nous verrons que la phtisie laryngée est susceptible d'amélioration et même, bien que très rarement, de guérison. Cette guérison peut être spontanée, c'est-à-dire se produire sans l'intervention de la médication locale par les seuls efforts de l'hygiène aidée de la médication interne.

Preuves anatomiques et histologiqucs de la curabilité

de la phtisie laryngée.

On en a apporté plusieurs preuves. Krause a, le premier, obtenu une cicatrisation partielle par l'acide lactique et donné la preuve anatomique de la réalité du fait.

Hering, par le même moyen et l'application de la curette au préalable, a observé la cicatrisation de larges ulcères. Ses travaux, présentés à l'Académie de médecine, à la Société médicale des hôpitaux, h la Société anatomique et à la Société française de laryngologie, ont été poursuivis pendant quelques années. Nous parlerons plus tard des instruments dont il s'est servi et des divers modes d'application des médicaments auxquels il a eu recours.

Disons de suite que cet auteur, dans un travail récent, a donné des preuves irréfutables de la guérison et de la cicatrisation des ulcérations tuberculeuses du larynx dans quelques cas, peu nombreux il est vrai, mais très démonstratifs.

Seifert (1) a fait l'étude histologique d'une cicatrice obtenue par le traitement. Hering a constaté dans un cas la cicatrisation spontanée et a pratiqué l'examen histologique.

L'acide lactique a donné aussi des succès incontestés; Texamen histologique fait dans quelques-uns de ces cas a démontré la guérison des ulcérations et la formation de cicatrices,

L'analomie pathologique a donc démontré la possibilité de la guérison de la tuberculose laryngienne: Cette issue de la maladie, niée par Eppinger, Heinze et Krishaber, est très rare pourOrth; elle est admise par Ziemmssen, Schnitzler, Stœrck, B. Fraenkel, Schech, MoritzSchmidt,Reichert, Krause et Hering; elle a aussi été défendue par Tun d'entre nous. Il est vrai que les preuves anatomopathologiques n'ont point été fournies en France, mais des observations

(4) Seifert. Mùnckener med, Wochenschrift ,

cliniques prolongées ne nous permettent pas de nier la possibilité de cette heureuse terminaison.

Laguérison peut survenir aussi sous Tinfluence de l'hygiène et d'une bonne alimentation, mais elle n'est, le plus souvent, que passagère, car la récidive est de règle le plus souvent.

En un mot, quand l'état général est satisfaisant, l'emploi simultané d'un traitement prolongé interne et externe, ce dernier pratiqué avec constance et énergie, peuvent amener la guérison.

Nous reporterons à la fin de ce chapitre ce qui a traita l'hygiène et aux moyens internes; cette partie de la thérapeutique ne diffère guère de la thérapeutique ordinaire de la phtisie pulmonaire ; elle ne nous occupera qu'accessoirement.

Nous nous réservons de faire une part bien plus large au traitement local, dont les résultats seront du reste d'un contrôle aisé.

Ce traitement consiste : T en l'application de médicaments h la surface ou dans l'intimité des tissus malades ; 2° en la destruction des parties malades, soit par l'emploi de divers instruments tranchants, soit par celui de la gai vano caustique ; 3° en l'ouverture des voies respiratoires intraou sous-laryngiennes pour obvier à des accidents graves. ^

Application des médicaments à la su?' face et dans- l' intimité des tissus. Application médicamenteuse superficielle.

Avant de passer en revue les divers médicaments employés, qu'il nous soit permis de décrire en peu de

•ssi

PHTISIE LARTKCÉe

Diolit Ifs instruments de (Minsemenl que H'Iillinhitude dVmplover. in^ilnimenlâ difTmnl-qu'il s'a^l de médicaments liquides ousoliil<'v Nous portons les premiers à la surface d«|.

malades nu c i de porte-épuï..' tige mélalliq;:' assujellis dmmanche au an d'une vis.

La tige, à ^;:!

trémitélamp I est percée de 1 1 qui permellfn' i coudre un pflil - ' ceau d'épofl^ ia plus grande ^ i dite. Celte ^f-' doit recouvrir V samment la 'i-' Ja dépasser rfaflN certaine mesiirr.

façon à ceqm'f' iernière ne p ïonlus/onnerliiH'' [ueuse. Onpoiwii I vimployer pour '' usage soit an p | eeau, soit un porte-ouate ; nous conseillons de iiep recourir au\ pinceaux de blaireau, qui néce3:^iW | un netlovaee conlimipl pI .^r.n^ loo .^niis npiivrf

iclloynge continuel el dont les poils peu»* fr ol séjourner dans le larynx. De plus, ces>r Is ne s'imbibent pas d'nne quantité siiIfisflJ''^

de médicament ; enfin, ils ne raclent pas suffisamment les parties malades. Quant au porte-ouate, c'est un bon instrument, mais à condition que Touate soit bien maintenue à ses deux extrémités. Le portemédicament d'Hering répond bien à cette indication, mais nous repoussons formellement l'emploi du porte-ouate, quand cette dernière est simplement enroulée au bout d'une tige, disposition défectueuse pouvant amener des accidents.

Le porte-éponge a l'avantage de ne servir qu'une fois el d'être changé à chaque application, et il ne nécessite pas, comme le porte-ouate, l'obligation de nettoyer scrupuleusement l'extrémité mousse de l'appareil, puisque le bout laryngé est dissimulé par l'éponge.

Un des avantages de l'éponge est de bien racler les parties malades (c'est même, on le sait, un mode de traitement adopté par Voltolini pour l'extirpation de certaines tumeurs). Cette friction doit être faite avec une véritable énergie pour pouvoir modifier les parties malades ; il est vrai que ce mode d'application ne peut être mis en usage avec cette vigueur chez tous les sujets, tout au moins au début, mais il est bien rare que l'on ne puisse y arriver au bout de quelques pansements.

Quand on se sert de médicaments solides, on les porte à la surface de la muqueuse du larynx soit au moyen de l'instrument précédent, soit au moyen d'insufflateurs, soit coulés dans la rainure d'un instrument spécial.

Le porte-éponge peut servir à cet usage ; alors, après l'avoir imbibé d'eau, on peut, si le médicament est insoluble et bien pulvérisé, le transporter sur l'éponge à l'endroit voulu.

PHTISIE LABYNGÈt:

Mais il est préférable de recourir aux insufflalcurs. Ceux que nous employons sont composés d'un récipient en verre, contenant le médicament finement

Fig. 2. Fig. 3.

pulvérisé et communiquant d'un côté avec une petite poire en caoutchouc et de l'autre côté avec un tube légèrement coudé. Avec cet instrument, il est facile de remplir rapidement de poudre la cavité laryngienne. Quelquefois nous nous servons, pour porter le»

TnÉnAPEUTiocE 285

médicaments, d'une lige à l'extrémité de laquelle on peut couler une parcelle de médicament: la tige est creusée aur le côté d'une rainure contenant le médicament; de cette façon, on peut le diriger sur une partie très limitée de l'organe, ce qui peut être nécessaire quand on pratique une cautérisation sur un point bien déterminé. Cette tige, renfermée dans

une sorte de canule métallique, est poussée du dehors au moment où le médicament doit s'appliquer. Nous avons dit, au début de ce chapitre, que les médicaments pouvaient aussi être portés dans l'intimité des tissus Ce mode de traitement du D' Hering a été employé par l'un de nous cette année. Il est pratiqué à l'aide d'une très petite aiguille Pravaz, assujettie à l'extrémité d'une tige creuse et coudée, communiquant avec un récipient en verre contenant

286 PBTISIB LARYHGËB

le médicament. La tige du piston est parcourue par UD petit curseur dont le but est de mesurer la quantité de liquide que l'on veut injecter dans l'intérieur du tissu malade.

Avant d'aborder la série des diverses médications, il est bon de savoir que les solutions médicamenteuses

ng. 5.

peuvent élre aussi portées à la surface de la muqueuse ngienne par les pulvérisations, les fumigations el inhalations. Bien que le plus banalement em- 6ps, les pulvérisations ne sont pas dépourvues convcnient chez un grand nombre de malades, noycn thérapeutique, très utile dans le traitement pharyngiteadc toute nature, est souvent mal toléré le larynx des tuberculeux; il développe la toux uelqueFois même de I» suffocation. Aussi ne con-

TBBHAPEirTIQUE 287

seillons-noits pas les pulvérisations dans le traitement de la phtisie laryngée.

Les fumigations, mode d'introduction moins brutal que le précédent, peuvent avoir. des avantages dans un certain nombre de cas, mais l'inconvénienf de celle médication est d'introduire dans les voies respiratoires des vapeurs trop chaudes, tropconcen- Irées el insuffisamment mélangées k l'air ambiant.

Fig. 6.

Tel n'est pas le cas des inhalations qui ont l'avantage de faire respirer aux malades un mélange d'air et de vapeurs ou gaz médicamenteux, qu'ils tolèrent aisément pendant un temps variable, suivant la nature du médicament et l'élal du sujet. Les solutions médicamenteuses sont projetées au moyen d'un fumigateur ordinaire ou d'un pulvérisateur de Lister, appareils trop connus pour que nousayions besoin de les décrire ici.

Les inhalations resteront certainement, dans la thérapeutique de la phtisie laryngée, comme un des meilleurs auxiliaires de la médication locale ou chirurgicale.

Classification des médicaments.

Calmer, modifier, détruire, telles sont les trois indications principales dans le cas actuel. Elles serviront de base à notre classification.

Calmants.

La cocaïne est le médicament calmant par excellence. Depuis son emploi, on a renoncé aux préparations de morphine, dont l'action, pour s'exercer, demandait des doses trop élevées*

C'est en 1881 que Jellinek découvrit l'action de la cocaïne sur les muqueuses. Des recherches faites au laboratoire de physiologie delà Faculté de Paris par le D' Laborde, mais auxquelles malheureusement ce savant ne donna pas la publicité nécessaire, lui avaient fait reconnaître les propriétés analgésiantes de cet alcaloïde. Bien qu^ayant employé depuis longtemps la coca, Fauvel n'avail pas reconnu la cause de son action, ou tout au moins on ne trouve point la trace d'une explication de ce genre dans aucune de ses publications. L'un d'entre nous avait soupçonné la cause de l'action de la coca, qu'il avait employée à plusieurs reprises, mais sans l'affirmer (1). C'est à ce moment que le chlorhydrate de cocaïne fit son enl rée dans la pratique laryngoscopique sous l'impulsion

(I) y o\v Traitement U*cal de la tuberculose laryngienne, par le D''Gouguenheim. {Bulletin de thérapeutique, 30 mai i884.)

première de Jellinek et de Schrœller, et tous les praticiens ne tardèrent pas à l'employer ; ce fut une grande conquête pour la pratique laryngologique, qui renonça à se servir, dès lors, des préparations si souvent inefficaces de bromure de potassium. La dysphagie des tuberculeux put enfin être soulagée d'une façon durable, et l'inanition qui en était la suite fut évitée par l'emploi de ce médicament. Le chlorhydrate de cocaïne doit être employé à des doses variant de 5 à 20 pour cent. La solution à 10 0/0 est, la plupart du temps, suffisante ; mais, chez certains sujets, la dysphagie exige, pour être calmée, des doses supérieures. L'application médicamenteuse doit être faite sur la région aryténoïdienne ; pour obtenir une action efficace, il est indispensable d'appliquer l'éponge pendant un certain temps, ce que les malades supportent du reste aisément, l'impression n'étant nullement pénible.

La douleur et la dysphagie peuvent être suffisamment calmées au bout de quelques pansements pour ne nécessiter que des applications plus éloignées.

Le D*" Hering a employé le chlorhydrate de cocaïne en injections sous-muqueuses. L'anestliésie alors est plus longue et plus durable. Ce mode de pansement ne détermine localement qu'une légère tuméfaction qui disparaît en quelques heures, un jour tout au plus. Grâce à cette anesthésie, le D' Hering a pu pratiquer l'ablation partielle des tissus infiltrés et des cautérisations profondes, qui eussent été presque impossibles sans cela.

La piqûre des parties infiltrées est très bien tolérée par les tuberculeux, comme l'un de nous a pu

GOUGUENHEIM 19

maintes et maintes fois s'en assurer, même avec d'autres médicaments.

Nous n'avons jamais observé, dans notre pratique, d'accidents sérieux d'intoxication par la cocaïne, ce qui lient probablement à la petite quantité de solution dont nous nous servons chez nos malades, mais nous pensons qu'il pourrait ne pas en être de même à la suite de l'emploi de pulvérisations, comme cela a été proposé. Ces pulvérisations pratiquées fort souvent, sans aucune surveillance, atteignent le bul désiré, mais au prix d'une anorexie absolue et d'un affaiblissement excessif. Nous n'hésitons pas à en déconseiller l'emploi, car, de deux choses l'une, ou la solution est à dose suffisante, et alors le danger que nous signalons est réel, ou son litre est trop faible, et l'action sédative ne se produit pas.

Le menthol.

Un autre médicament a été proposé pour calmer les douleurs, par le D' Rosenberg, à la réunion de l'association de médecins allemands en 1886 (1). L'auteur se servait d'une solution huileuse de menthol à 20 0/0. Cette solution était injectée une à deux fois par jour dans le larynx, goutte à goutte, et à la dose de 1 à 2 grammes par jour, au moyen d'une seringue appropriée à cet usage (seringue de Braun). Après quelques semaines, l'application n'avait plus lieu que tous les deux jours. Au dire de Rpsenberg, cette médication incommode à peine le malade, quelquefois même elle lui est agréable et elle ne provoque

(1) Voir Ann* des mal. du larynx, p. 436.

aucune réaction. Non seulement Tamélioration est subjective, mais aussi elle est objective; le médicament provoquait des modifications sur lesquelles nous aurons à revenir un peu plus loin. L'emploi du menthol ne s'est guère répandu.

Pour nous, nous ne l'avons pas essayé, trouvant l'indication suffisamment remplie par le médicament précédent. Pourtant nous pensons que, dans les cas rebelles à la cocaïne, il serait indiqué de l'employer, mais son action irritante ne semble pas devoir le recommander (Jiez les sujets fort irritables, circonstance qui est loin d'être rare dans la phtisie laryngée.

Il y a trois ans, au moment où le prix de la cocaïne rendait ce médicament peu abordable, l'un de nous eut l'idée d'employer la caféine. Dans nombre de cas, Faction sédative se produisit, mais avec beaucoup moins de sûreté et d'efficacité qu'avec la cocaïne. Quelquefois pourtant, la caféine réussit là oîi la cocaïne n'avait pas produit l'eff'el désiré. Depuis, nous avons renoncé à l'emploi de cette médication. La solution dont nous nous servions était celle de Tauret (mélange à parties égales de caféine et de salicylate de soude).

On peut encore avoir recours, pour calmer la douleur et la dysphagie, aux pulvérisations émollientes de décoction de laitue additionnée d'acide borique, à la dose de 1 p. 100. Cette pratique, employée très fréquemment par Tun de nous dans divers services hospitaliers, a été suivie de soulagement réel, mais à la condition d'être associée avec l'application de la cocaïne.

Modificateurs.

En lêle des médicaments les plus employés se trouve Viodo/orme. Nous n'avons pas besoin de rappeler les succès obtenus au moyen de riodoforme dans le traitement des ulcères tuberculeux de la bouche, de la langue et de la gorge, etc.; nous rappellerons aussi ses succès dans le traitement des collections purulentes d'origine tuberculeuse, il était donc bien naturel d'employer ce médicament dans le traitement local de la tuberculose laryngienne. Le résultat a été, du reste, fort encourageant, et des observations thérapeutiques très nombreuses ont été publiées, dans ces dernières années, par des médecins de tous les pays.

En raison de son action particulièrement favorable dans le traitement des ulcères tuberculeux (Mickulicz, Billroth, Mosetig, Bruns, Verneuil, Gosselin, etc.], on avait supposé que le bacille de la tuberculose était atteint par le médicament; mais des expériences de laboratoire, faites par Heyn et Rowing, n'ont pas confirmé cette idée. Quelle que soit l'explication proposée, la modification des ulcères tuberculeux sous Tinfluence de Tiodoforme est un fait admis par tous ceux qui l'ont employé. Mais pour agir dans le larynx, les applications doivent être faileslongtemps et souvent, et on peut constater qu'à la suite de ces pansements les points ulcérés se détergent, et l'inflammation des parties voisines s'affaisse dans une mesure qui varie naturellement suivant l'étendue de la lésion et l'état général du sujet. Malheureusement, l'action médicamenteuse n'est pas

assez prolongée et riodoforme est vite entraîné par les mucosités sécrétées ou apportées continuellement à la surface de la muqueuse laryngienne. Quand ces conditions défavorables ne sont pas trop prononcées, quand les lésions pulmonaires ne sont pas très avancées, le traitement iodoformé peut être très efficace.

L'application se fait, soit au moyen de Tinsufflateur, soit par l'intermédiaire du porte-éponge. Dans le premier cas, le médicament doit être pulvérisé très finement ; il est possible alors de remplir de poudre toute la cavité laryngienne. Dans le second cas, il faut incorporer Fiodoforme, soit à la glycérine, soit à la vaseline liquide ; mais le faible degré de dissolution du médicament dans Tune et l'autre substances doit faire donner la préférence au premier mode d'application, qui, du reste, est plus aisé et plus rapide.

On a cherché à remplacer l'iodoforme, en raison de son odeur, par d'autres médicaments que l'on a prétendu êlre doués d'une action semblable ; nous apprécierons plus loin la valeur de l'iodol et dusalol qu'onaproposédesubstitueràl'iodoforme ; mais nous pouvons dire, sans hésitation, que cet inconvénient de l'odeur a été fort exagéré ; nous employons ce médicament depuis bien longtemps sans nous être jamais butés à une répugnance insurmontable (1).

Le D*" Hering a essayé l'emploi de l'iodoforme dans l'intimité des tissus, au moyen des injections sous-muqueuses pratiquées avec l'instrument suivant (fig. 7).

Cet auteur a employé une solution de neuf parties

(1) Voir Annales des maladies de l'oreille et du laf*ynx, p. 386, 1887; et loc. cit., 1888.

294 PUTISie LARÏNGÉE

de glycérine pour une partie d'îodo forme, préparée spécialement pour cette solution ; après agitation du mélange, il injecte environ 0,06 à 0,09 d'iodoforme chaque fois. Ces injections ne sont pas douloureuses et ne provoquent aucune réaction inflammatoire.

Hering a publié quatre observations probantes de guérison.

De notre côté, l'un de j^ nous, dans son service {Cli-

nique laryngologique de l'hôpital Lariboisière), a employé l'iodoforme en injections sous - muqueuses chez un certain nombre de tuberculeux plus ou moins avancés ; on se servit de vaseline iodoformée. L'iodoforme était injecté h la dose de 1/2 à 2 centigrammes. Comme Hering, nous avons pu constater que ces injections étaient nullement douloureuses et ne provo- ^''«- ''■ quaient aucune réaction in-

flammatoire. Après les piqûres, les malades, soignés à la consultation externe, quittaient l'hôpital et revenaient subir la même opération trois fois par semaine.

Le résultat de ces injections était assez satisfaisant: les parties infiltrées diminuaient de volume, et,

chez quelques malades, la voix redevenait meilleure ; mais celle amélioration ne durait pas. Il est vrai que tous ces malades avaient des lésions pulmonaires très sérieuses, quelques-uns étaient môme dans un état de cachexie assez avancé. En somme, la modification annoncée par Hering est réelle ; mais, dans le plus grand nombre de cas, l'amélioration ne dure pas. Il n'en reste pas moins, de ces tentatives, ce fait de la tolérance remarquable du larynx tuberculeux pour les injections sous-muqueuses de certains médicaments.

locbl. — L'odeur désagréable de l'iodoforme a poussé quelques médecins à lui substituer l'emploi d'autres médicaments. L'iodol, poudre jaune-brun sans goût ni odeur, à peu près insoluble dans l'eau, mais se dissolvant beaucoup plus facilement dans l'alcool, Téther ou l'huile, se résorbant très facilement et moins toxique que Tiodoforme, a été employé pour la première fois en laryngologie par M. Lublinski, de Berlin (1), qui s'est servi de la poudre directement insufflée dans le larynx, sans douleur, sans inconvénient, à la dose de I à 2 décigrammes. Sur 75 malades traitésdeuxà troisfois par semaine, tous, ditl'auteur, furent améliorés, deux momentanément guéris.

Seifert (2) a essayé aussi ce médicament dans le traitement de la tuberculose laryngienne. Il l'employa sous forme d'insufflations, pur ou mélangé à parties égales.d'amidon.

Villez von Schaeven a étudié aussi l'emploi de ce médicament dans une dissertation inaugurale (Wurt2bourg, 1885) faite sous l'inspiration de Seifert. L'au-

(1) Deutsche med, Wochenschrift,

(2) Munchener med, Wochenschrift.

leur a observé de la diminution du gonflement et une amélioration notable de la tuberculose laryngée.

Nous avons employé aussi ce médicament (clinique laryngologique de l'hôpital Lariboisière) au moyen des insufflations. Cet essai, qui a duré au moins un mois, a été pratiqué chez un grand nombre de malades. Nous n'avons pas eu la bonne fortune de nos confrères allemands ; les modifications des ulcères tuberculeux (bien que, suivant les auteurs, le médicament y restât fixé facilement pendant un temps assez long) ne se sont pas produites aussi aisément qu'avec riodoforme, et nous avons dû abandonner Tiodol.

SaloL — Conformément au conseil donné à. l'un de nous par les D" P,érier et Berger, chirurgiens de l'hôpital Lariboisière, nous avons essayé l'emploi du salol, qui a été aussi employé en Allemagne par Seifert. Ce médicament a un inconvénient dans la pratique laryngée : il n'adhère pas à la muqueuse ; aussi nous est-il difficile de nous prononcer sur son action dans la tuberculose laryngienne. Nous avons vu plus haut, quand nous avons traité de l'iodoforme et de riodol, combien il était difficile de maintenir un temps suffisant les médicaments en poudre à la surface de la muqueuse laryngienne chez les tuberculeux, entraînés qu'ils sont aisément par les mucosités excrétées en abondance chez ces malades. Que ce soit pour cette raison ou une autre, il n'en est pas moins certain que nous avons dû revenir rapidement à l'emploi de l'iodoforme.

Acide borique. — L'emploi de l'acide borique n'a pas d'histoire au point de vue de la thérapeutique de la phtisie laryngée. M. Gaucherymédecin des hôpitaux de Paris, a préconisé récemment ce médica-

ment, tant en usage interne qu'exlerne, dans la tuberculose; et, à son instigation, Tun de nous a entrepris le traitement des ulcérations tuberculeuses du larynx au moyen de ce médicament. Cet essai se fait actuellement ; depuis deux mois environ, son application ne soufVre aucune difficulté, et la tolérance des malades est parfaite ; mais nous n'avons pas vu jusqu'ici que le résultat en ail été très encourageant ; pourtant la poudre adhère aux parties malades avec autant de facilité que Tiodoforme et Tiodol, et pendant un temps aussi long ; malgré cela,ladétersion des ulcères et la diminution de gonflement des parties voisines n'ont pas été observées par nous avec autant de netteté que dans le traitement iodoformique. Il est possible que les ulcères superficiels puissent être ainsi modifiés plus aisément que leg ulcères profonds, que l'acide borique n'influence en aucune façon ; car nous avons vu des formes peu avancées de la maladie être modifiées assez favorablement par l'emploi de ce médicament. C'est un fait que Tobservation ultérieure pourra éclaircir.

Iode. — L'iode a été très employé de tout temps dans la pratique des maladies de la gorge. Mais depuis quelques années, ce moyen thérapeutique a été bien abandonné. Les services qu'il peut rendre dans le traitement des ulcérations du larynx sont de beaucoup inférieurs à ceux que rendent des médicaments nouvellement employés et dont nous aurons à parler ultérieurement. Il est très inférieur comme résultat à l'iodoforme que nous avons préconisé et que nous employons toujours avec succès depuis quelques années.

La vulgaire préparation de teinture d'iode n*esl pas celle que Ton doit employer dans la thérapeutique de la tuberculose laryngienne ; ce médicament est parfois très acide et très caustique, par suile de la présence possible de Tacide iodhydrique, et enfin il a Tinconvénient d'attaquer indistinctement toutes les parties qu'il touche, saines ou pathologiques.

11 sera donc utile, si Ton recourt à lui, de donner la préférence à une solution faite avec l'iode, l'iodure de potassium et la glycérine dans les proportions suivantes (iode, 0,10 cent.; iodure de potassium, 1 gr.; glycérine, 40 gr.). Celte préparation, proposée par Isambert, est celle à laquelle nous donnons la préférence et que nous employons dans des cas déterminés.

Nous nous servons volontiers de la solution iodée pour réprimer les végétations qui se présentent assez souvent dans le larynx des tuberculeux, surtout quand ces végétations ne sont pas accompagnées d'ulcérations étendues. Dans ce dernier cas, nous aimons mieux nous adresser soit à l'iodoforme, soit à des médicaments dont nous parlerons bientôt.

On a employé encore d'autres modificateurs, des astringents divers tels que Valun, Yacétate de plomb dilué avec du sucre de lait (Schnitzler), une solution de fer et d* ammoniaque (Porte, in Morell-Mackenzie). Nous n'avons pas expérimenté ces divers médicaments, mais nous ne sommes guère disposés à croire à leur efficacilé dans une maladie rebelle à d'autres agents bien plus actifs.

Nous avons utilisé, il y a quelques années, un autre

médicament, le chlorate de potasse (I), dont Tusage nous a paru indiqué dans les cas d ulcérations superficielles et de lésions sous-jacentes peu prononcées. Malheureusement tel n'est pas le cas habituel chez les phtisiques, dont les lésions ne tardent pas à prendre un autre caractère.

Caustiques

Depuis l'emploi de la cocaïne, qui permet d'anesthésier la muqueuse du larynx avant l'application des caustiques, l'usage de ces derniers médicaments est devenu beaucoup plus aisé et la tolérance du larynx des tuberculeux bien plus grande. Voici ce que l'un de nous écrivait, il y a quatre ans, dans un travail publié dans le Bulletin général de thérapeutique (2) : « Les solutions de nitrate d'argent, employées encore assez souvent et vantées par un certain nombre de médecins, m'ont paru toujours être mal supportées par les tuberculeux, même à une dose peu élevée.

« Quant à l'acide chronique, dont Isambert avait affirmé l'efficacité contre ces tuméfactions énormes de l'entrée du larynx, j'ai toujours constaté à la suite de l'application une intolérance laryngienne très marquée, et pourtant je ne me servais que de solutions très diluées; le perchlorure de fer a été employé, mais les suites en étaient désastreuses. »

Enfin, pour finir, « les ulcérations tuberculeuses sont exaspérées par l'emploi des caustiques quels

(1) Traitement local de la tuberculose laryngienne, Bulletin généf*al de thérapeutique ^ 1884«

(2) Loc, cit.

300 puTi

qu'ils soient, surtout des caustiques chimiques. » Ces conclusions (rop sévères ont besoin d'être revisées.

En prenant les précautions nécessaires, la cautérisation des ulcérations du larynx par les agent

(/ va

Kig. 8.

chimiques peut donner des résultats favorables, mais il faut choisir entre ces divers caustiques.

Le nitrate d'urgent a été employé soit en crayon, soit en solution. La prudence exige qu'on ne se serve du crayon que sur Tépiglotte, en raison de la facilité avec laquelle il est sujet h se briser; si on

veut employer le nitrate d'argent solide dans l'intérieur du larynx, on devra le couler dans une rainure d'un porte-caustique, semblable à celui de la figure 3, ou adapté à un manche servant à tous les appareils de traitement du larynx.

Le crayon dit Krishaber n'est pas douloureux et est très préférable à la solution.

Isambert employait la solution au ^ c.

Marcet, de Cannes^ employait aussi avec succès le nitrate d'argent chez les tuberculeux.

Nous l'avons aussi expérimenté il y a quelques années, mais ce caustique nous paraît avoir un grave inconvénient, qui est de cautériser non seulement les parties malades, mais les parties saines. Autant nous l'employons avec succès chez les syphilitiques à la période secondaire, autant il nous a paru ou inefficace ou difficile à employer chez les tuberculeux. Pourtant ce médicament pourra rendre quelques services, surtout dans la cautérisation de l'épiglotte, mais il est bien inférieur à d'autres que nous aurons à passer en revue. Ajoutons encore qu'il provoque facilement des hémorragies, peu considérables, il est vrai.

V acide chromique a été très préconisé par Isambert, Pelan (1), par Hering, Rethi (2), Bayer, de Bruxelles. L'acide chromique peut être employé soit sous forme solide, soit en solution. Sous forme solide, il doit être fondu et coulé dans la rainure du porte-caustique que nous avons décrit plus haut. Il faut avoir soin de ne pas l'exposer trop longtemps à la flamme , pour qu'il

(1) TAtf«e inaugurale, 1878.

(2) Wiener med. Presse.

ne se décompose pas et ne perde point ses propriétés caustiques. Sa fusion est très rapide.

Isambert lui attribuait la propriété de flétrir les végétations et de crisper les œdèmes des replis et de la région aryténoïdienne. Pelan insiste sur la facilité avec laquelle il déterge les ulcérations.

Pour nous, nous lui faisons le reproche que nous adressions au nitrate d'argent : il cautérise tous les tissus et se diiïuse très loin avec la plus grande rapidité. De même que le nitrate d'argent, ce médicament est généralement abandonné.

Le perchlorure de fer a été préconisé par Morell- Mackenzie, à la dose de 1 pour 30. Nous l'avions employé il y a quelques années, mais nous avons dû y renoncer, les douleurs consécutives à son emploi étant souvent très vives. Il est vrai que Morell-Mackenzie ne Ta employé qu'assez dilué ; dans cette proportion, il a-plutôtdes propriétés astringentes que caustiques.

Chlorure de zinc. — Caustique puissant, dit Isambert, plus énergique et plus astringent que le nitrate d'argent, ne provoquant pas d'écoulement sanguin et respectant les parties recouvertes d'épithélium. Nous

ne l'avons jamais employé qu'à la dose de ^ et nous n'avons jamais constaté, dans ces cas, de cautérisation. Isambert ne s'en était servi qu'à la dose de -rm

^ oO

à "ÔM ; nous doutons que sa définition de caustique

puissant soit bien justifiée dans ces conditions. A cette dose, le chlorure de zinc est un astringent peutêtre fort utile dans les laryngites catarrhales, mais bien certainement trop anodin chez les tuberculeux.

Nous l'avons employé bien souvent au début de la tuberculose laryngienne sans en avoir jamais constaté une action sérieuse.

La créosote a été préconisée par Bouchard et Gimbert, de Cannes, par Pelan et Bordenave(l), et employée par M. Cadier à la dose de \ pour 30 de glycérine. Pour ce dernier auteur (2), la créosote, dans ces proportions, diminue l'infiltration des bandes ventriculaires et de la région ary ténoïdienne .

Nous l'avons employée, il y a quelques années, sans avoir pu constater l'effet décrit par Cadier; mais le médicament déterminait toujours une saveur acre et une brûlure vive qui nous ont décidés à renoncer à son emploi. 11 est vrai qu'au moment où nous l'avons expérimentée, l'anesthésie cocaïque n'était pas encore pratiquée.

Menthol. — Ce n'est pas seulement comme anesthésique que Rosenberg, Sormani et Rognatelli ont employé le menthol, mais aussi et surtout à titre de caustique ; en effet, le fond de l'ulcère, dit Rosenberg, se déterge, prend une couleur rose, se recouvre de granulations, et la guérison se produit en quatre à dix semaines. La tuméfaction diminuerait graduellement, surtout quand elle est récente; les infiltrations seraient plus tenaces. Nous n'avons jamais employé le menthol, mais il a fait l'objet de plusieurs travaux de la part de l'auteur qui a cherché à le vulgariser, s'étant toujours applaudi de son emploi.

On devrait comprendre le menthol dans la classe des modificateurs plutôt que des caustiques ; telle

(i) Thèse de doctorat y 1874.

(2) Manuel des maladies du larynx.

semble du moins avoir été Topinion de ceux qui Font préconisé ; mais il nous a paru, à la lecture des observations, que Teffet du médicament était plutôt consécutif à une action caustique.

Acide lactique. — De tous les caustiques employés contre les ulcérations tuberculeuses du larynx, l'acide lactique est celui dont les résultats ont suscité les plus grandes espérances. Il y a trois ans au plus que ce médicament a été essayé pour la première fois, et c'est à H. Krause, de Berlin, qu'en revient l'honneur Ces recherches ont paru dans le Berliner klinische Wochenschrift y 1885. Krause avait élé amené à essayer l'acide lactique dans la phtisie laryngée à la suite des recherches de Mosetig-Morhof, qui constata dans le lupus la destruction des tissus malades par le médicament, tandis que les tissus sains ambiants étaient respectés.

H. Krause débuta par l'emploi d'une solution au

.X c. pour arriver rapidement à des doses supérieures à 50, 60 et 80 p. 100. L'effet des solutions faibles jusqu'à 50 p. 100 était sensible, mais passager. A forlesdoses, l'acide lactique provoquequelquefois une vive réaction (spasme passager, sensation de brûlurej pouvantdurer de quelques instants à quelques heures. Les parties malades doivent être frictionnées avec des pinceaux d'ouale ou d'épongé. Préalablement, l'anesthésie cocaïque facilitera le badigeonnage chez les sujets trop peu tolérants. On voit, sous l'influence de ces pansements, des parties rouges et tuméfiées devenir pâles et ratatinées. Si la solution est très forte (80 p. 100), des eschares peuvent se produire. Ces eschares blanchâtres, solides, adhérentes, ne se

détachent guère qu'au bout de quelques jours. La tuméfaction et Finfiltration diminuent en même temps. A la chute de l'eschare, apparaissent sur le fouddeTulcère des granulations rosées ; les excroissances papillaires se racornissent, se détachent, et les ulcérations diminuent peu à peu d'étendue. La dysphagie se calme, et la plupart des symptômes subjectifs s'amendent notablement. Krause a vu, dans un larynx de sujet mort de phtisie pulmonaire et traité par l'acide lactique, des ulcérations de cet organe en cicatrisation complète.

Comme on le voit par cette description, l'acide lactique est un caustique idéal, non diffusible, portant son action exclusivement sur les parties malades et assez bien toléré, en raison de ces particularités, chez la plupart des sujets.

A Vienne, un assistant du professeur Schrœtler, E. Jellinek, lut au collège des professeurs de cette ville un mémoire important sur la valeur de l'acide lactique dans le traitement des affections du nez, du pharynx et du larynx. Jellinek fît sa communication un peu après Krause, et les résultats observés par lui dans le traitement de la laryngite tuberculeuse confirmèrent ceux annoncés par le médecin de Berlin. Les résultats, dit-il, sont excellents quand il s'agit d'ulcérations récentes, petites et superficielles. Mais de larges pertes de substances ne peuvent être influencées même par un traitement très prolongé. Les infiltrations disparaissent vile quand elles sont molles, moins rapidement quand elles sont dures. La muqueuse saine n'est jamais intéressée. Chez une femme trachéotomisée à la suite d'une sténose par infiltration, la malade put être débarrassée de la

GOUGUENHEIM 22

canule au bout de vingt jours de trailemenl par l'acide lactique (1).

En 1886, Hering publia, dans les Annales^ vingtdeux cas de traitement par Tacide lactique : la moitié de ses malades furent ou guéris ou améliorés; dans quatre cas, la cicatrisation fut complète (2).

Les ulcères des cordes vocales inférieures guérissent rapidement, ainsi que ceux de Tépiglolte, surtout quand ils ne sont pas trop anciens. Les ulcérations profondes, cratériformes des bandes ventriculaires nécessitent un traitement chirurgical énergique.

Cet auteur a combiné heureusement le traitement des extirpations partielles de la muqueuse laryngienne avec la cautérisation par Tacide lactique.

De nombreux médecins ont, en Allemagne, suivi, avec un succès variable, la pratique de la cautérisation par l'acide lactique. Citons, parmi ceux qui en sont partisans : Schrœlter, M. Schmidt, Uosenfeld,

(i) Seifert et Brunn {Munchener med. V/ochenschrift, 4886) ont obtenu de bous résultats de la médication mixte par l'acide lactique et riodoforme. Us cocaïnisent préalablehient la muqueuse laryngienne, el, après avoir débuté par des solutions faibles, ils en emploient de plus en plus fortes, en ayant soin de frictionner vigoureusement.

Voici le résultat de leurs recherches : Dans un cas, cicatrisation datant de trois mois; daus un deuxième, cicatrisation de six mois; chez d'autres, la guérison persiste depuis un temps bien plus long (ulcères des cordes vocales inférieures et supérieures); dans des cas d'ulcérations cratériformes, la guérison dure depuis un an et davantage.

(2) T. Hering, de Varsovie, publia ses recherches en 1880 (Annales des maladies de C oreille et du larynx, juillet 1886), confiN mant pleinement les vues de Krause. Pour lui, l'acide lactique réussit fort souvent, à condition que l'état général soit satisfaisant et que les pansements soient longtemps pratiqués et avec une technique spéciale.

Goltstein, Betz, Fraenkel, etc.; parirfi ceux qui le rejeltent : W. Lublinski, Bœcker, P. Heymann, Schnitzler.

Krause a repris celte question de thérapeutique en 1886, et ses recherches nouvelles ont confirmé sa première opinion. Il constata encore cette particularité que les ulcérations de la région postérieure et vestibulaire sont les plus longues à cicatriser.

Masini, de Gênes, dans un travail paru en 1886 dans le Bollettino délie malattie dell orecchïo, délia (fula en 1886, et intitulé : Valeur négative de racide lactique dans le traitement de la tuberculose laryngiemiCy s^élève contre l'emploi de ce médicament, à la suite duquel il a observé des accidents graves.

L'un de nous a institué le traitement par Facide lactique des ulcérations tuberculeuses du larynx à sa clinique laryngoscopique à riiôpilal Bichat, en 1886. Les doses médicamenteuses étaient 20 gr. pour 40 d'eau, 40 pour 40, et 60 pour 20, employées progressivement suivant la tolérance des malades et en commençant toujours par les doses faibles.

Au début, ranesthésie par la cocaïne était souvent nécessaire en raison du spasme causé par Taction du médicament; mais une fois le malade habitué à l'action de l'acide, la cocaïnisation devenait même inutile. Au début, le pansement était fait avec rapidité, mais peu de temps après il pouvait durer plus longtemps et la friction du larynx était pratiquée avec l'énergie recommandée par Krause et Hering.

Ce traitement pratiqué régulièrement pendant plusieurs mois fut suivi de bons résultats, et quelques malades guérirent d'une façon définitive après un emploi ti:ès prolongé des pansements. Comme Hering

.108 POnSIB LARTXGÉE

et Krause, nous avons aussi constaté que les succès étaient plus faciles sur les ulcérations des cordes vocales inférieures. Mais nous avons vu aussi diminuer le souflemenl des cordes vocales supérieures. De même que les auteurs précédents, nous avons obtenu peu de résultats du traitement sur certaines variétés d'ulcérations.

De tous les caustiques cbimiques, Tacide lactique est celui qui nous a donné les résultais les plus sérieux, et le seul sous Tinfluence duquel nous eûmes la satisraction de constater des guérisons durables. Aussi, après avoir essayé, depuis un an, un certain nombre de modificateurs de la tuberculose larvngienne, l'un de nous, à sa clinique de Tbôpital Lariboisière, s'est-il décidé à revenir h l'emploi régulier du pansement par l'acide lactique.

Injeciiom som-muqueiises d'acide lacliquc.

Le D'Ilering a encore employé, dans certains cas, rinjeclion d'acide lactique. Il se sert d'une solution de 10 à 30 p. 100, dont il injecte de Irois à cinq gouttes. Il a observé à la suite une vive réaction inflammatoire, de violentes douleurs pouvant durer quelques heures, malgré l'emploi de la cocaïne. Peul-êire la solution était-elle Irop forle.

Ce médecin a posé, pour la pratique de ces injections, les règles suivantes : L'opérateur devra éviter les régions trop vasculaires, nerveuses ou glandulaires. A l'épiglolle, on devra faire Tinjeclion sous la muqueuse, à la face externe, en raison de l'épaisseur trop grande de la muqueuse à la face interne et de l'excessive richesse glandulaire de cette région. Aux

replis aryléno-épigloltiques, rinjection sera faite sur le bord externe ou à la base, près des cartilages deSantorinî, celte partie contenant moins de glandes que la région des cartilages de Wrisberg.

Hering a obtenu une guérison dans un cas (1).

Ces injections doivent être faites tous les deux jours au début, puis Ton espace.

Nous n'avons pas fait d'injections sous-muqueuses, et ne pouvons, par conséquent, nous prononcer sur leur efficacité, mais nous ne répugnons pas à admettre la possibilité de leur action favorable, à la condition, toutefois, que le degré de concentration des solutions ne soit pas exagéré.

Traitement chirurgical p ai' les instruments tranchants.

Scarifications.

Ce traitement ne peut être employé que chez des sujets tolérants, bien préparés par Tanesthésie, et chez lesquels la fièvre existe peu, qui s'alimentent et ne sont pas trop affaiblis. Il tant aussi de l'habileté, de la précision et de la rapidité dans l'exécution.

Marcel avait déjà, en 1869, préconisé les scarifications, mais c'est surtout MoritzSchmidt, de Francfort, qui conseilla cette thérapeutique au Congrès laryngologique de Milan en septembre 1880. Avec des couteaux très forts et montrés à cette époque devant celte assemblée, ce médecin pratiquait des

(1) Mayor, de Montréal, a employé aussi le même mode thérapeutique avec succès, dit-il (Canada med, und Surg, joiirn., 1887); il aurait observé la cicatrisation complète et la disparition des infiltrations après dix-huit injections. Mayor employait des solutions très concentrées, 80 p. 100, que Hering trouve beaucoup trop fortes.

310 PIITISIE LARYNGÉE

incisions profondes de Tépiglolte et de la paroi postérieure du larynx. Ces incisions guérissent très rapidement, après avoir donné lieu à un écoulement sanguin assez modéré. La dysphagie qu'elles avaient pour but de guérir cédait quelquefois devant leur emploi.

En dehors de Krause, de Scheffer et de Schech, ce traitement énergique avait fait peu de partisans. L'indication principale pour ce traitement était de diminuer la tuméfaction de la région postérieure ; tuméfaction qui accompagne si fréquemment les ulcérations de cette région. Les scarifications profondes furent employées aussi contre la tuméfaction consécutive aux cautérisations énergiques d'acide chromique et de nitrate d'argent. Les scarifications, pour ces auteurs^ doivent toujours être profondes pour être efficaces, il ne sert à rien de les faire superficielles et légères. Pourtant ces scarifications n'étaient pas toujours innocentes ; quelquefois, on a dû se préparer à pratiquer la trachéotomie en présence des accidents de suffocation qui en étaient la suite. Hering aussi lésa employées souvent; les résultats thérapeutiques étaient médiocres, souvent nuls et ne compensaient pas les dangers possibles.

Emploi de la curette.

Ce traitement, dû à Hering, de Varsovie, est bien supérieur au précédent, et surtout plus logique. En renlreprcnant, ce médecin a eu pour but l'extirpation de la plus grande quantité possible de tissu pathologique. Les résultats ont été satisfaisants dans un certain nombre de cas. Le D' Hering a présenté

sa méthode aux diverses sociétés savantes de Paris el de Berlin, en appuyant ses assertions sur l'examen histologique de quelques-uns de ses cas.

Mous présentons ici les appareils dont se sert Hering et qui ont été construits ii Paris sur le modèle de ceux que ce médecin avait Tait faire à Berliu. Ils consistent en un certain nombre de couteaux el de curettes a'adaplant à un manche, ces diverses parties

étant modifiées suivant les parties qui doivent être traitées.

Avant de procéder à l'opération, l'auteur recommande d'aneslhésier à fond les parties qui vont être l'objet des diverses manœuvres; puis, partout où se trouvent des ulcérations et des végétations, il faut curer vigoureusement et gratter les végétations. Cette pratique est surtout importante dans les sténoses mécaniques causées par l'hypertrophie de la muqueuse susglottique et la présence de végétations confluentes.

Après ces grattages, l'auteur recommande, pour compléter la destruction, l'emploi de caustiques chimiques, l'acide lactique surtout, puis le chlorure de zinc, chez les gens énergiques.

Le curettage est parfaitement indiqué dans les infiltrations en voie de destruction. Les meilleurs résultats ont été obtenus dans le traitement des infiltrations de la paroi postérieure et des cordes vocales supérieures.

L'auteur, dans un cas de périchondrite aryténoïdienne, a pu extraire les parties nécrosées et un grand nombre de granulations; l'opération de la trachéotomie, qui était imminente, a pu être ainsi conjurée. Il a extrait aussi, par son procédé, des cartilages de Santorini en entier.

Après l'opération, on doit désinfecter les surfaces des plaies avec l'iodoforme ou l'iodol.

Hering a traité un certain nombre de malades par cette méthode, et, dans la plupart de ces cas, il a pu obtenir une cicatrisation et une guérison qui s'est maintenue de trois à seize mois. Il insiste sur la faible réaction inflammatoire qui suit l'emploi

de ces moyens, sur l'insignifiance de l'hémorragie et Tamélioration de la dysphagie.

Ce traitement ne mel pas malheureusement à Tabri des récidives, qui sont surtout fréquentes quand il y a de la fièvre et quand l'état général est mauvais.

Pour notre part, nous avons employé dans quelques cas les scarifications et le curettage.

Nous avons ainsi scarifié pendant un certain temps une malade qui avait subi l'opération de la trachéotomie dans le service de l'un d'entre nous, à l'hôpital Bichal. Les conditions semblaient donc être favorables à l'application de ce traitement. Après les scarifications, nous appliquâmes Tacide lactique; ce traitement, qui, au début, nous donna quelques espérances, ne fut pas couronné de succès ; l'amélioration fut de courte durée, et la malade ne larda pas à succomber à une violente poussée tuberculeuse du côté des poumons.

Nous avons employé la curette dans deux cas de végétations confluentes du larynx (forme pseudopolypeuse); l'opération fut aisée, mais les récidives furent aussi non moins faciles. Nous n'avons pas eu l'occasion d'appliquer cette thérapeutique dans le cas de grandes infiltrations, les salles de médecine de nos hôpitaux n'étant guère favorables pour ce genre de traitement.

Traitement par la galvano-caiistique.

L'un de nous, dans un travail inséré au Bulletin de théi^apeutique en 1884, sur le traitement de la tuberculose laryngienne, avait étudié très minutieusement

314 PHTISIE LABTN6ÉE

l'action du gai vano-cau 1ère et posé les règles de son application.

En présence de la difficulté que l'on éprouvait alors àfairo supporter aux malades les pansements par les caustiques chimiques, solides ou liquides, nous avions été frappés de la tolérance facile et des bons effets de l'usage du galvano-cautère.

Nous ne saurions mieux faire que de reproduire in extenw ce chapitre de description thérapeutique :

« J'applique^le galvano-cautère sur les replis aryténo-épiglottîques, la région aryténoïdienne, le vestibule, les cordes vocales supérieures et les cordes inférieures.

« La cautérisation de la région aryténoïdienne et des replis aryléno-épigloltiques est plus difficilement tolérée que colle de l'épiglotte. Quant à la cautérisation des autres parties, elle a lieu généralement avec facilité et est aisément tolérée par les malades.

<t J'ai eu ainsi l'occasion de cautériser des végétations, dont la formation est quelquefois si abondante dans la phtisie laryngée, et de dégager ainsi la lumière de l'organe.

« Je me hasardai même à porter le cautère chez des malades dont les cordes vocales tuméfiées et rapprochées l'une de l'autre ne pouvaient s'écarter, et chez lesquels celte sténose glottique provoquait de la dyspnée et des accès de suffocation; et, chez ces sujets, qui auraient mal supporté un pansement parles moyens ordinaires, je pus, dans quelques cas, amener la sédation de ces signes si alarmants : il est vrai que, quelquefois aussi, l'apparition d'accès de spasme glottique suivait l'emploi de la cautérisation

et m'arrêtait dans mon désir de généraliser la méthode.

« Des applications déjà nombreuses de la galvano-caustique dans la phtisie laryngée me permettent de poser les règles suivantes de son emploi :

« 1** Quand la dysphagie est sous Tinfluence d'une augmentation de volume de Tépiglotte, l'application, toutes les semaines, de quelques pointes de feu amène un soulagement rapide et assez durable;

« 2"* Quand la dysphagie est causée par le gonflement des replis et de la région aryténoïdienne, la cautérisation est plus douloureuse que dans le cas précédent et est loin de réussir aussi aisément;

« 3° Quand le vestibule et les cordes vocales supérieures sont intéressés, la cautérisation est bien tolérée, mais les effets sont loin d'être aussi marqués que dans le premier cas;

« 4** Quand le larynx est le siège de nombreuses végétations, la cautérisation est absolument indiquée et doit toujours être préférée h l'avulsion, que la plupart des malades, du reste, no supportent pas et qui, dans certains cas, pourrait provoquer des accidents d'infection luberculeuse très rapide;

« 5° Quand les cordes vocales inférieures sont épaissies et végétantes, il peut y avoir avantage à les cautériser, mais à condition que les mouvements de ces cordes soient faciles, à condition, en un mot, qu'il n'y ait pas de sténose glottique;

« 6" Quand les cordes vocales sont rapprochées, l'une de l'autre et ne peuvent s'écarter, quand la sténose glottique existe soit par spasme des muscles laryngiens, soit par paralysie des dilatateurs, il y a danger à porter le cautère dans l'intérieur du la-

31t> PHTISIE LARY5GÉE

Sir

rynx ; mais ce danger, loulefois, es! moindre qu* suite des pansements par les médicaments en tion.

« Telles sont les règles de Tapplication de la j;^ vano-caustiqiie chez les tuberculeux. J'ajoultrc quelques mots concernant la durée de son applitî. lion et rinlensité de la cautérisation.

« Quand la cautérisation atteint répiglotle, eh doit être très rapide et le platine ne doit pas è(r porté au delà du rouge sombre; quand celte caiitén sation doit atteindre l'intérieur du larynx, elle peu' être un peu plus prolongée et le platine doit être |>orl au rouge blanc, en raison de la facilité avec laquelk il s'éteindrait sous TinQuence des mucosités qui rem plissent la cavité laryngienne. »

Depuis Tépoque où ces lignes ont été écrites, doii^ avons moins utilisé la galvano-caustique. .\oaî cédions ainsi à plusieurs raisons : la première aék Tinlroduclion (postérieure d'un an à ce travail), dan> la thérapeutique des affections de la gorge et di; larynx, de la cocaïne, qui est venue rendre plus facile l'emploi de médications, sans elle mal supportées. La seconde est la vulgarisation de l'acide lactique, caustique précieux, peu diiîusible, peu irritant e( doué d'une véritable affinité élective pour les tissus malades.

Nous avons encore beaucoup utilisé la galvanocaustique pendant l'année qui suivit le mémoire que nous citions tout à l'heure, mais, depuis 1866, nous avons restreint beaucoup son emploi.

Pourtant, nous avons continué à l'appliquer pour le traitement des végétations et surtout pour la destruclion de ces pseudo-polypes confluents^ énormes,

TllÉRAPtllITIQUi: 317

détachant facilemeot et récidivant aussitôt, et 3nt la description a été faite longuement dans des lupilres antérieurs de cet ouvrage; nous voulons arler de ce que nous avons appelé la forme pseudoolypeuse de la lilisîe larynée. Dans ce

ils , l'avulsion Ç '■■ *

inr les pinces i des inconvélîeiils, douleur, flfcvre, inoculalion possibledes plaies et ulcérnlions nouvelles , accidents que l'on évite aveclagalvanocaustique. Le soûl inconvénient de la méthode est que l'on doit répéter le:

Nous avons aussi retiré de ré lages de l'emploi de ce moyen d ques cas de prolapsus de la muqu triculaire chez des tuberculeux moins, de ce qui ressemble à cet

cl qui pourrait n'être, comme noi

dit au chapitre de l'analomie pathologique, qu'une inrdiralion de la muqueuse de cette cavité venai faire hernie dans l'intérieur du larynx. Ilien ne re semble plus à une corde vocale inférieure luméfiÉ que celle lésion, et il ne serait pas impossible que di

cas de celle nalure aient élé, dans certaines observalions, confondus avec des infiltralions des cordes. Les caulères dont nous nous servons, fabriqués soit par M.Chardin, soit par M. Mathieu, sonl terminés par une olive en ivoire. La partie cautérisante esl soit en avanl, soil en arrière, soit à droite, soit à gauche, soil au boul de Tolive, de façon à n'intéresser que la partie limitée de Torgane que Ton veut atleindre. Nous employons le plus souvent l'olive porlanl un fil à son exlrémilé inférieure, car son emploi esl plus sûr, son inlroduclion plus facile el ses effets plus aisés à mesurer.

Trachéotomie,

La Irachéolomie peut s'imposer a toutes les périodes de la phlisie laryngée. Ce n'est pas une mé- Ihode curative de la maladie, bien certainement, mais elle assure la survie du malade dans des circonslances qui ne sonl pas aussi rares qu'on l'a prétendu. La survie peut même êlre fort longue. Ainsi, loul récemment, nous avons observé à l'hôpital Lariboisière, un malade ayant des signes de ramollissement aux deux sommets el chez lequel la trachéotomie, nécessitée par des accès de suffocation causés par une sténose glollique, avait été pratiquée depuis près de deux ans dans un autre hôpital. Quant aux malades qui ont gagné plus d'une année d'existence, leur nombre est fort respectable. Il esl donc tout autant, sinon plus, indiqué de pratiquer cette opéralion chez des tuberculeux que cbez des cancéreux. Nous ne pouvons, par conséquent, sous ce rapport, être aussi pessimistes qu'Isamberl, Morell-Macken-

TnÉRAPKUTIQUE 319

zie, Salis-Cohen, Lennox-Browne, el, sans en multiplier trop les indications, comme Beverley Robinson, nous nous rangeons à Topinion favorable de Morilz Schmidl (1), en nous appuyant sur Texpt^rience de Tun de nous; car, depuis six ans, il a pratiqué, dans les services qu'il a diriges, environ une douzaine de trachéotomies par année, et les résultats obtenus ont été assez encourageants pour nous permettre de ne pas considérer la trachéotomie comme une opération de nécessité suivie inéluctablement de mort rapide. Dans le travail que Tun de nous a publié en 1884, dans le Bulletin de thérapeu-tique, il a posé les indications de celte opération dans la phtisie laryngée et nous croyons devoir reproduire à peu près les termes de ce mémoire que nous avons déjà cité plusieurs fois :

« On peut dire, d'une façon générale, que cette opération, loujours légitime, quand on se trouvé devant un malade en proie à une suffocation continuelle par suite d'une sténose glotlique ou sus-glottique, est particulièrement indiquée quand les poumons sont ou paraissent peu lésés et que Félat général est satisfaisant; j'ai vu ces conditions se réaliser dans les deux cas suivants : 1** quand les cartilages du larynx sont lésés (2) ; 2° quand Torgane est le siège d'infiltrations énormes des cordes vocales supérieures et des parties voisines, infiltrations produisant de véritables tumeurs oblitérant presque la lumière du larynx. J'ai vu, dis-je, ces deux formes cliniques coïncider avec une intégrité presque com-

(1) Deutsch med. Wochenschrifl, 1886.

(2) Voir le chapitre que nous avons consacré, plus haut, à rétude des altérations des cartilaces.

plète de Tappareil pulmonaire ; mais elles sont 1res rares, et c^ n'est point dans ces conditions que se présente le plus communément l'indication de la trachéotomie chez les tuberculeux. Voici le cas le plus habituel : chez un sujet dont les poumons sont peu ou déjà sérieusement intéressés, apparaît progressivement ou brusquement un appareil symplomatique formidable; l'oppression est plus ou moins intense, suivant la susceptibilité des malades; elle survient par accès, quelquefois très rapidement mortels; on entend h l'inspiration un bruit de cornage quelquefois très prononcé, rendant l'auscultation impossible; quand on procède à Texamea laryngoscopique, on rencontre parfois une tuméfaction de Tépiglotte, des replis et de la région aryténoïdienne; mais souvent la lumière pénètre dans toute la cavité laryngienne, et l'on peut voir que les cordes vocales inférieures, rapprochées l'une de l'autre, ne peuvent s'écarter, quels que soient les efforts inspiratoires que tente le malade; le larynx présente un véritable aspect infundibuliforme, et il semble que les cordes vocales ne peuvent se mouvoir dans l'abduction, ou parce que les muscles laryngiens sont le siège d'un spasme permanent, ou parce que les dilatateurs sont paralysés (1). Ces signes redoutables sont causés ordinairement par une compression des nerfs récurrents sur un point de leur trajet et surtout, à leur partie supérieure, par des ganglions hypertrophiés. L'inhalalion du chloroforme atténue souvent ce dangereux appareil symptomalique.

(1) Voir plus haut ce <jui a trait à la pathogénie et à rélud« clinique de cos sténoses.

a Quelquefois, la sufTocalion devient moins intense, les cordes vocales s'écartent davantage et laissent un plus libre passage à Tair ; mais^ le plus souvent^ les accès reviennent etemportent le malade rapidement. J'ai fait un certain nombre de trachéotomies dans ces conditions cliniques, etj'aipu procurer au malade une survie variable, ne dépassant pas généralement quelques mois, lorsque les lésions pulmonaires sont trop sérieuses.

« L'observation de quelques malades, chez lesquels ces symptômes graves s'étaient atténués, puis avaient fini par disparaître, avait provoqué dans mon esprit un doute sur la réalité de l'indication de la trachéotomie ; mais un certain nombre d'autres cas, chez lesquels la mort survint brusquement au deuxième ou troisième accès, ne tardèrent pas à me faire écarter cette opinion et à me ramener à ma première manière de voir.

« Voici comme je pose les indications de la trachéotomie dans ces circonstances :

« 1* Chez un tuberculeux, dont les lésions pulmonaires sont peu prononcées, l'état général satisfaisant et la température à peu près normale, la trachéotomie est indiquée formellement, quand plusieurs accès de suffocation sont causés par la sténose glottique que je viens de décrire;

« V L'existence de lésions sérieuses du parenchyme pulmonaire ne contre-indique pas l'opération, si la température n'est pas trop élevée et si les fonctions digestives ne sont pas trop troublées. »

L'exécution de l'opération ne nécessite pas habituellement une trop grande promptitude, aussi estil souvent avantageux d'anesthésier ces malades, ce

GOUGUENOEIM 21

322 PHTISIE LART5GÉB

qui permet d'opérer lentement et avec sécurité, avantage qui n'est pas à dédaigner, quand on sait les difficultés que Ton peut rencontrer quelquefois dans la trachéotomie de Tadulle. L'anesthésie a encore pour résultat de diminuer la dyspnée; en effet, sous son influence, on voit la respiration devenir plus facile et le malade respirer moins rapidement, moins tumultueusement. De plus, elle permet d'opérer très lentement, de pratiquer, s'il en est besoin^ les ligatures nécessaires pour éviter les hémorragies et la pénétration du sang dans la trachée. Nous avons aussi pratiqué quelquefois l'opération au moyen du thermo-cautère, dans des cas où la trop grande vascularisalion des tissus nous faisait redouter des pertes de sang trop abondantes. Nous croyons qu'il est préférable d'ouvrir la trachée plutôt que l'espace intercrico-thyroïdien, à cause de la possibilité de rencontrer soit une carie du cartilage cricoïde, soit un épaississemenl excessif avec ossiflcalioQ de ce cartilage, rendant quelquefois l'introduction de la canule laborieuse.

Ce sont des circonstances qui peuvent se présenter, et le D' Defontaine, dans la Pratique médicale (1877), rapporta des cas fâcheux de laryngotomie intercrico-lhyroïdienne, que nous avons aussi observés.

Quand l'ouverture de la trachée est accomplie, il est prudent d'appliquer le doigt sur Torifice pratiqué, pour empêcher le sang de pénétrer dans la trachée. Nous conseillons la canule avec conducteur, de Krishaber, dont rinlroduclion est très aisée et dont on voit la figure ci-conlre (fig. 12).

L'emploi des écarleurs sera souvent utile pendant l'opération.

Après Topéralion, il faut nettoyer le malade avec soin, le couvrir chaudement, éviter les refroidissements et, dans certains cas, pratiquer des pulvérisations phéniquées ou boriquées. On appliquera sur la plaie, autour do la canule, de la gaze iodoforméè. Si, la plaie est trop longue, on peut faire un point de suture. On devra avoir soin de netloyer souvent la cajmle interne le jour de Toporation , car elle pourrait être bouchée par des caillots de sang ou des crachats épais.

Le pansement devra être fait une fois par jour. Le troisième jour, on devra retirer la canule externe et, pour diminuer les chances d'infection , la nettoyer avec soin, la frotter pour relirer toutes

les parties organiques adhérentes et la laver rntw% et extra avec de Teau phéniquée. Une antisepsie soignée, Tobservation minutieuse des soins de propreté, le lavage quotidien de la plaie avec Teau^phéniquée, en amèneront rapidement la]guérison. Au bout de huit à quinze jours, on pourra changer la canule et adapter une canule à soupape.

Malheureusement, à la suite de celte opération,

Fig. 12.

^1 rwram. i^rnsctc

b canal» ^l nuéparable ds Balade, car il n'est goére perm» de compter »ar ane gsériâoa de la lésion Urrni^noe.

L'on de nous a essayé, après celle opératiOD. de pralti^aer le traitement cnralif par les scariBcalions »aîvie4 de paiii<emenl k l'acide ladiqoe. maïs sans

Dans le« anlopâies que nons aTom pratiquées.

nom n'avons pas rencontré les lésions trachéales qoesemlile redouter Morell-Mackenzie après la tracliéotomiepar suite de la canule, ce qui, soit dit en

piiN-'iiiil, c-r^l encore une raison de ne pas craindre (le [inili(]uer celle opéralion dans le cours de la tujjerf^uloHe laryngienne ; et, malgré le peu d'enthou- HÎftHtne du célèhrc pralicieu anglais pour cette opéralion dans la phtisie laryngée, nous ne craignons pas d'anii-mor, d'après noire expérience, que celte opéralion peut rendre bien plus de services qu'il ne le penxail.

Nous avons essayé, dans les cas de sténose glot- (iquc, après la tnirhéolomie, «le [)ratiquer la dllala- I ion par la m/^lliode do Sriira'tler ; mais nous croyons (pi'il ne^faul infime |)aH faiic ces lenlalives, la com-

pression du lissu pathologique est suivie de mauvais résultat, comme nous avons eu l'occasion de nous en assurer chez un des malades du service de Tun d'entre nous à l'hôpital Lariboisière.

Traitement général

Nous n'avons pas l'intention de donner à celte partie de la thérapeutique les longs développements que comportait le traitement local, non pas que nous voulions diminuer Fimportance extrême du traitement général, mais nous avons pensé que, dans l'étude de cette partie de la tuberculose limitée à l'organe de la voix, nous devions donner le pas à la thérapeutique directement portée sur cet organe. C'est dans les ouvrages qui étudient la tuberculose respiratoire dans son ensemble qu'il est juste d'aller chercher les grands développements sur le traitement général ; du reste, dans ces ouvrages, le traitement de la phtisie laryngée n'occupe trop souvent qu'une place fort restreinte, les auteurs ayant réservé cette étude à la plume des écrivains spéciaux qui seuls, en effet, depuis l'invention de lalaryngoscopie, étaient autorisés pour apprécier les effets de la médication locale.

Il n'y a pas de différence entre le traitement général de la laryngite tuberculeuse et celui de la phtisie pulmonaire. Le professeur G. Sée, dans son savant traité de la phtisie bacillaire des poumons, prétend qu'en raison de la situation de l'organe vocal, la tuberculose du larynx a plus de chance de guérison que celle du poumon ; nous venons de voir que ces chances ne sont pas bien nombreuses, et il

est bien douteux que la cicatrisation des ulcères tuberculeux du larynx se fasse plus aisément que eelle des cavernes pulmonaires; Tanalomie pathologique a fourni des preuves nombreuses de la guérison spontanée de ces dernières. La guérison des ulcères tuberculeux du larynx est chose si rarement observée, si contestée, que le D' Hering a dû recourir à des examens histologiques pour prouver la possibilité de cette heureuse terminaison. Est-ce parce que le larynx est moins souvent examiné? A défaut de ces preuves anatomiques, l'observation clinique, 1res contestée il est vrai, l'avait démontré, et la logique, du reste, ne permettait pas plus de nier la curabilité de la tuberculose laryngienne que celle de la tuberculose pulmonaire ou d'autres parties du corps.

Depuis la découverte du bacille de Koch, la thérapeutique générale de la phtisie laryngée s'est inspirée surtout de l'idée microphytique, et de nombreuses recherches ont été faites dans cette direction. La médication climatérique dont l'empirisme avait montré les excellents résultats, a aussi voulu puiser ses indications dans celle idée. Il n'est pas jusqu'à la médication thermale qui n'ait cherché à justifier son action de cette manière. Mais il n'a pas été aussi facile d'expliquer l'action favorable d'autres médications de cette façon, et, d'une manière générale, on peut dire que l'idée parasitaire a suscité de fort ingénieuses théories, mais n'a pas beaucoup fait avancer )a thérapeutique de la maladie.

Les meilleurs microphytiqucs, tels que le mercure, ont élé employés par divers expérimentateurs, et Hiller, qui a essayé les préparations mercurielles cl

bien d'aulres, n'a jamais pu parvenir h faire disparatlre les bacilles.

L'iode, l'arsenic, le soufre et leurs dérivés sont les médicaments les plus usités. Leur action, remarquablement étudiée par G. Sée dans son livre de la phtisie bacillaire des poumons, est fort complexe, et, malgré tout le désir qu'avait cet auteur de la subordonner aux théories du jour, il n'a pu arriver à ce résultat, du moins par Texpérimenlation. Il n'en admet pas moins, à côté de ses divers effets, l'action microphylique du médicament, et c'est Tiodoforme qui lui parait avoir, sous ce rapport, Faction la plus prononcée. Les deux dérivés de l'iode les plus employés sont l'iodoforme et l'iodure de potassium, le plus facile à employer et le plus vulgarisé.

On a cherché à introduire l'iode dans l'organisme par une foule de formules que nous ne pouvons énumérer ici. Nous renvoyons le lecteur aux chapitres consacrés à la thérapeutique, par le professeur Sée, dans son livre déjà cité.

C'est à litre de médicament sécrétoire que l'iode rend, d'après G. Sée, les plus grands services dans la tuberculose; et c'est par cette action sécrétoire que s'expliquerait son effet antidyspnéique.

L'iodoforme pourrait guérir la tuberculose au début (Moleschott, Semmola); à une période plus avancée, il calme la toux, diminue l'expectoration, abaisse la température et agit très manifestement sur les douleurs qui affligent si souvent les phtisiques (G. Sée).

L'usage de l'arsenic dans la tuberculose est aussi ancien que répandu. Trousseau en vantait les effets. Il agit, pour G. Sée, comme médicament d'épargne

et comme antidyspnéique. C'est Fiode, ajoule-l-il, avec le pouvoir sécréloire en moins et Taclion atrophiante nulle.

Ajoutons son heureuse influence sur l'anémie tuberculeuse des premières périodes et son efficacité indéniable contre les lésions ganglionnaires qui s'expliquent par T^ction de l'arsenic sur la fonction hématopoiétique.

Après l'arsenic, le soufre et ses composés méritent une mention particulière. On l'a employé sous des formes très variées (hyposulfîles, acide sulfureux, hydrogène sulfuré, eaux sulfureuses, etc.). On sait les tentatives récenles de Solland, Niepce d'AUevard, Morel et Bergeon, de Lyon, Dujardin-Beaumetz, etc. Certains gaz, injectés par le rectum, sont absorbés et éliminés par le poumon. C'est en s'appuyant sur ce principe qu'on a conseillé les lavements gazeux (courant d'acide carbonique passant dans une eau sulfureuse). Chantemesse en a obtenu de bons résultats. Mais cette médicalion n'a pas fait beaucoup de partisans. Les bacilles n'en persistent pas moins dans l'expectoration.

Nous ne pouvons insisler sur des tentatives plus récentes et non encore jugées définitivement : inhalations d'acide fluorhydrique (Seiler, H. Bergeron, Garcin), de créosote, etc.

Les graisses sont usitées depuis longtemps dans le traitement de la phlisie laryngée, el l'huile de foie de morue tient, sous ce rapport, le premier rang. L'huile de foie de morue n'agit pas seulement par l'iode et le phosphore qu'elle contient; c'est encore un adjuvant précieux de ralimenlation. De toutes les graisses, c'est elle dont l'absorption est la

plus complète. L'huile de foie de morue créosolée (2,5 pour 500) est un excellent médicament. La glycérine agit d'une façon analogue, mais moins active (Crawcourt, Lindsay, Jaccoud). Sous son influence, on observe souvent une augmentation du poids du corps, avec diminution des mutations organiques (Sée).

Le lait, pour G. Sée, agit de la même façon que les deux substances précédentes, et, s'il est absorbé^ il constitue certainement un des aliments les plus précieux, les plus conservateurs (Sée) pour les phtisiques.

On a aussi, dans quelques cas, substitué au lait le képhyr, lait qui a subi l'action d'un ferment spécial assez complexe.

Les alcoolSy très recommandés, méritent aussi d'être employés en raison de leur qualité de médicaments d'épargne. Ils ont, dit G. Sée, une triple indication : ils modèrent la fièvre, ils soutiennent les forces et arrêtent les déperditions corporelles, surtout si on emploie en même temps l'alimentation azotée (viande crue). La viande crue râpée, à la dose de 200 à 300 grammes par jour, est un aliment très utile chez les phtisiques.

Les inhalations cVoxygène et d'aïr comprimé ne sont pas considérées comme très indiquées par G. Sée. Dans certains cas, l'air comprimé a produit des améliorations notables, ramené l'appétit. L'oxygène a donné des résultats analogues dans quelques cas. Mais cette médication peut amener, surtout s'il y a de la fièvre^ des hémoptysies.

\Jozone a une action incontestable sur la qualité de l'air, dont il produit une véritable purification.

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It est bien possible que certaiaes cures cliniatériques lui doivent UDe partie de leur action favorable.

Cure dimalénqae. — L'efficacité du séjour dans certains pays a été reconouc de tout temps; on a recommandé soit les altitudes élevées, soil le séjour au bord de la mer dans les régions ensoleillées, soit l'habitation de pays à température élevée avec un peu d'humidité.

Pour G. Sée, les alliludes n'agissent qu'en raison de la rareté des microbes dans l'air froid de ces pays, de la pureté de l'air par conséquent. Cette circonstance est éminemment favorable, àcondition, bien entendu, que la résistance constitutionnelle au froid soit suffisante et que le larynx ne soit pas trop impressionnable, ce qui, malheureusement, est le cas fréquent chez bon nombre de laryngitiques.

Les stations maritimes agissent en raison de la ventilation de l'air de ces endroits, de l'éclat de la lumière et de l'augmentation de l'ozone sous ces diverses inlluences.

Cure thermale. — Ici se présente un débat assez intéressant. On sait combien la cure sulfureuse a été attaquée, de quels maux on l'a accusée d'être l'autour dans le traitement de la phtisie laryngée. Il est certain aue cette attaque passionnée n'est pas dépourvue on ; on ne doit pas envoyer aux eaux sulfumalades sujets à des poussées aiguës, sous moptysie ; on devra être prudent dans alion de ces eaux dans tous les cas de luberigienne et tâter enquelque sorte la suscepnulade. La dyspnée et le spasme laryngés contre- indications, mais chez des ma-

lades dont rélément sécréloire, le catarrhe, sans exaspération douloureuse ni fébrile, est le symptôme principal, les eaux sulfureuses sont utiles. Quand les lésions de la tuberculose laryngienne sont avancées, Tabslention, au point de vue de la cure thermale est le premier des devoirs.

La cure thermale aux eaux alcalines faibles est avantageuse chez des malades sujets à des poussées aiguës^ comme le fait est fréquent chez nombre de malades, surtout dans la clientèle privée. Les eaux arsenicales, iodées, chlorurées sodiques sont aussi Tobjet des visites de la plupart des malades de cette catégorie pour des raisons que nous n'avons plus à développer.

Pour en finir avec la thérapeutique générale de la phtisie laryngée, nous n'avons plus qu'à parler de l'action favorable des préparations à base de térébenthine, de créosote, très avantageuse dans les formes sécrétantes ou catarrhales. Les énumérer serait Irop long.

L'expérience a aussi démontré l'utilité de la chaux et du phosphore, surtout à l'état de phosphate de chaux ; le phosphate calcaire monobasique est le plus rationnel à admettre. Les hypophosphites de soude, jadis fort employés, agissent de la même façon ; du reste, dit G. Sée, ils n'ont d'action qu'en se transformant en phosphates.

La morphine rend depuis longtemps, comme d'autres dérivés de l'opium, les plus grands services dans les formes douloureuses, soit par la voie stomacale, soit et surtout sous forme d'injections hypodermiques. Le sirop diacode, mélangé au sirop de bourgeons de sapin, préparation que nous conseillons

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depuis longtemps, rend chez les phlisiques laryngés les plus grands services.

Sur les conseils de notre maître, le professeur G. Sée, nous avons essayé Tantipyrine contre les douleurs dysphagiques de tuberculeux laryngés. Nous n'en avons pas obtenu de bons résultats, ad moins à Thôpital. L'antipyrine a, du reste, dans la tuberculose, des indications multiples, aujourd'hui bien définies.

Nous bornerons là ce chapitre, qui ne rentre qu'accessoirement dans notre sujet. Le traitement général est l'indication essentielle dans la tuberculose; mais, comme nous nous sommes limités à l'étude d'une des manifestations, d'une des localisations du processus tuberculeux, il était naturel d'insister surtout sur la médication locale, s adressant plus particulièrement aux lésions du larynx.