C. Sténoses d'origine articulaire

On connaît la fréquence des déterminations articulaires de la tuberculose ; on sait, d'autre part, combien délicat est le jeu physiologique de la petite articulation crico-aryténoïdienne, combien par sa situation anatomique, elle se trouve exposée dans les lésions de la muqueuse laryngée; aussi élait-il logique d'y chercher, dans quelques cas, Texplical ion de certains troubles laryngés, de certaines sténoses, en particulier par rapprochement des cordes vocales. Néanmoins, pour logique qu'elle soit, celte opinion manque encore de bases certaines ; la recherche de ces lésions a été souvent négligée ; on les a trop souvent considérées comme accessoires et banales au milieu des délabrements de la tuberculose du larynx, aussi comprend-on que dans ces derniers temps elles aient justement alliré Tatlentioud'un certain nombre d'auteurs sérieux, et qu'on puisse ainsi, dès maintenant, chercher à exposer leur histoire d'une

façon à peu près satisfaisante. Certes, nous ne nous dissimulons pas les lacunes qu'il reste à combler, les obscurités à éclaircir, mais nous croyons qu'il pourra ne pas être sans profit d'exposer Tétai actuel de la science à ce sujet, et les recherches personnelles que nous avons dirigées sur ce point spécial sur un assez grand nombre de cadavres. — Car, il faut bien le dire, ce que nous possédons de données précises à ITieure actuelle, se résume pour ainsi dire dans les recherches anatomopathologiques,et il y aurait peutêtre quelque témérité à essayer aujourd'hui d'élayer sur la clinique l'histoire des arthropalhies tuberculeuses crico-arylénoïdiennes.

On trouvera quelques cas isolés, de courtes considérations dans les auteurs suivants : Sidlo, Turck, V. Ziemmsscn, Mackenzie, Mandl, Schrœtler, Burow, Koch, Fraenkel, Lennox-Brown, Krishaber, Stœrck, Michael, Hoffmann, etc., et surtout dans le mémoire capital de Semon, etc. (1).

L'un de nous a aussi touché incidemment celte question dans une communication faite au congrès de Nancy.

Il ne faudrait pas croire que de la constatation de la situation des cordes o.n soit autorisé h conclure, ipso facto, à une sténose neuropathique. En effet, cette

(l) Sidlo. Wiener m^rf. Wochenschrifty 1875.

Turck. loc. cU,j p. 214.

M.-Mabkenzie. Loc. cit,

Kurow. Liuyiigoscopische Allas, 1877. SluUgart.

Koch. Annales des maladies de l'oreille et du larynx^ 1877-78-79.

Lennox-Brown. Throatand Us diseases, p. 236.

Krishaber. Ann. des maUvL de l'oreille et du larynx, 1878.

Slœrck. Wimei' med, Wochenschrift, 1878.

Michael. Deutsch Archiv, f. KL med,, 1879.

Hoffmann. Deutsch. med, Wochenschr., 1880.

Semon. Med, Times.

s YMPTOM ATOLOG lE 219

immobilité en situation médiane peut résulter de lésions articulaires ou extra-articulaires.

Les causes d'immobilité de l'articulation cricoaryténoïdienne peuvent, de fait, èlre intra-articulaires ou périphériques. L'ankylose périphérique est de beaucoup la plus fréquente. Elle résulte de Tépaississement scléreux, de Tinfiltration de la région sous-arylénoïdienne. Mais nous devons faire remarquer que la tuméfaction de cette région ne s'accompagne pas constamment d'immobilité articulaire, d'ankylose périphérique, et on peut trouver fort libres les mouvements des cordes vocales, malgré une infiltration notable de la muqueuse au niveau de l'article.

L'ankylose articulaire peut s'établir de plusieurs façons différentes, soit par le fait d'une ulcération, gagnant en profondeur et arrivant à intéresser peu à peu l'articulation, soit par périchondrile aryténoïdienne ou cricoïdienne, soit peut-être enfin par tumeur blanche véritable de l'articulation, précédée ou non par l'ossification des cartilages qui la constituent et leur tuberculisation.

Quoi qu'il en soit de ces divers modes, il peut en résulter l'ankylose ; mais c'est là un fait nullement constant ; nous avons trouvé plusieurs fois à l'autopsie l'articulation malade , les surfaces articulaires rugueuses, dépolies, jaune-rougeâlre, calcifiées, possédant encore des mouvements. Une question préjudicielle importante à résoudre serait la position que prennent les cordes, quand l'article est malade. On sait en effet l'immobilité des articulations sous l'influence pathologique, dans une situation à peu près constamment la même et pour ainsi

dire inslinclive. 11 n'est pas irrationnel d'admettre qu'il se passe la même chose pour Tarticulation crico-aryténoïdienne. Du reste, la question est fort complexe. Il y a en outre de la résultante musculaire, qui assure l'immobilité en quelque sorte instinctive dans une position fixe, à considérer les lésions presque obligées en pareil cas du muscle crico-aryténoïdien postérieur. La question de physiologie pathologique est donc 1res compliquée, et nous arrêter plus longtemps sur ce point obscur serait sortir du domaine de l'hypothèse, de la vraisemblance, pour entrer en pleine fantaisie.

Nous n^en retiendrons que le fait, rare il est vrai, mais qui semble aujourd'hui assez bien établi, delà possibilité de l'ankylose des aryténoïdes, amenant une sténose par rapprochement des cordes.

Nous en avons observé trois cas ; nous avions affaire à une arthrite consécutive à une ulcération de la muqueuse, et il était possible de pénétrer avec le stylet jusque dans l'articulation. Les cartilages calcifiés, rougeâtres, rugueux, baignaient dans du pus mal lié.

D. Sténoses cV angine musculaire.

La glotte se trouve normalement, pendant la respiration habituelle, non volontaire, dans un état de tonus amenant sa béance plus prononcée à l'inspiration, afin de permettre l'entrée de Tair, tonus qui dépend, non pas de l'action de tel ou tel muscle, mais de la résultante des actions des divers muscles laryngés. En effet, et c'est là une opinion anti-physiologique^ contre laquelle s'est vivement élevé Claude

SYMPTOMATOLOGIE 221

Bernard, que de distinguer d'une façon absolue les muscles laryngés en adducteurs et en abducteurs, en constricteurs ou phonateurs, et dilatateurs ou respiratoires. Il y a, pour les muscles laryngés, une synergie d'action qui, suivant que le pneumogastrique ou le spinal, entrent en jeu, amène soit la dilatation, soit Focclusion de la glotte. Néanmoins, il est certain que les muscles qui, par leur action, déterminent Tabduction des cordes, sont anatomiquement isolés des autres muscles, et toute lésion aboutissant, soit à la destruction, soit à la paralysie des crico-aryténoïdiens postérieurs, produira le rapprochement des cordes sur la ligne médiane. Or, ces muscles peuvent-ils être atteints indépendamment des nerfs qui les animent?

C'est là une question plus facile à poser qu'à résoudre. On connaît le courant actuel de la science, en ce qui touche la décentralisation de certaines amyolrophies.

Ce serait donc s'avancer que de vouloir nier a priori la possibilité de l'atrophie myopathique des crico-aryténoïdiens postérieurs. Mais en dehors de cette classe de faits non encore bien définis, surtout en ce qui concerne le larynx, il est une autre série de lésions qui, primitivement articulaires ou et surtout périchondriliques, peuvent secondairement léser les crico-aryténoïdiens postérieurs. Nous croyons bien inutile de nous arrêter longuement sur les rapports intimes de ces muscles avec les aryténoïdes et surtout le cricoïde.

Ces muscles recouvrent en etfet la face postérieure du chaton du cricoïde et une portion de l'articulation crico-aryténoïdienne; ils vont s'insérer à leur

extrémité supérieure à Tapophyse posléro-externe de la base des arylénoïdes.

Or, nous savons combien fréquentes sont les lésions périchondri tiques de ces cartilages, nous avons vérifié par nous-mêmes combien peu exceptionnelles sont les altérations des aryténoïdes et de leurs articulations. Il nous semblé ressortir logiquement de ces faits incontestables la possibilité de lésions deutéropathiques des muscles abducteursdelaglotle- Qu'il s'agisse d'envahissement tuberculeux par propagation (nous en avons rapporté des exemples) ; qu'il s'agisse de ces atrophies d'origine articulaire, dont la pathogénie n'est pas, à Theure actuelle, aussi bien établie que leur fréquence, leur rapidité, leur importance, ou même de ces paralysies d'ordre réflexe, dues aux arthropathies, peu nous importe, le résultat est le même, l'afTaiblissement de l'action des muscles dilatateurs par excellence de la glotte, l'établissement d'une sténose définitive par rapprochement des cordes immobiles sur la ligne médiane.

Mais ces cas sont plus rares qu'on pourrait s V atlenr dre a priori, et on compte les observations probantes publiées jusqu'ici. Nous ne rappellerons que les faits de Kiegel, de Penzoldt, deMorell-Mackenzie, etc. (1). On a même admis la possibilité d'amyotrophies d'origine centrale et localisées en s'appuyant, d'une pari, sur quelques rares observations où les symptômes étaient, en général, beaucoup trop complexes et trop généralisés, pour permettre une déduction

(i) Hie^'ol. Bcrlhier klinicheWoschenschrift, 1872, Penzoldt. VolkmannSf Sammlung.

Morell-Mackeiizie. Loc. cit.

SYMPTOMÂTOLOGIE 223

légitime; d'autre part, sur des données physiologiques à peine entrevues, qui sembleraient établir une certaine individualité des noyaux centraux des muscles laryngés adducteurs et des crico-aryténoïdiens postérieurs.

E. Sténoses neiiropathiqiies.

Dans ce paragraphe, qui louche à une question d'un intérêt considérable et qui a donné lieu à des controverses sans nombre, sur laquelle les opinions les plus contradictoires ont encore, à rheure actuelle, leurs défenseurs autorisés et leurs représentants les plus convaincus, nous nous efforcerons de présenter aussi succinctement que possible les diverses hypothèses qui ont cours dans la science. Nous éviterons à dessein un luxe d'indications bibliographiques, certains que, pour être complets, nous dépasserions de beaucoup les limites qui nous sont imposées par l'intérêt du sujet, et aussi parce que nous croyons que le système qui consiste à hérisser les pages de noms propres est peu fait pour éclaircir un problème déjà bien ardu en lui-même, et ne fait qu'éloigner de son étude ceux qui recherchent non pas le menu, mais l'ensemble d'une question.

Mais avant d'aller plus loin, nous croyons devoir rappeler quelques notions de physiologie en ce qui concerne les nerfs laryngés. C'est sur les faits bien démontrés que nous nous appuierons pour montrer les points faibles de chaque théorie, sans cependant nous dissimuler qu'il reste dans ce domaine purement physiologique bien des obscurités, bien des

points encore inconnus, bien des données ambiguës que chacun, suivant le besoin qu'il en a, interprèle à sa façon. Le nerf laryngé inférieur ou récurrent nous arrêtera à peu près exclusivement. Le nerf récurrent détaché du tronc du pneumogastrique, luimême grossi par Tanastomose de la branche interne du spinal et contenant des fîlels nerveux de ces deux paires, devient nerf laryngé inférieur proprement dit au niveau du bord inférieur du cartilage cricoïde, où il a environ un millimètre de diamètre. 11 atteint le larynx à la partie postérieure de la petite articulation formée par la corne inférieure du cartilage thyroïde et le cricoïde, et se partage en un certain nombre de rameaux destinés aux muscles laryngés (sauflecrico-thyroïdien).Ya-t-ildesanastomoses entre le récurrent et le laryngé supérieur? Haberson (I) admet qu'il existe des rameaux anasiomotiques allant du laryngé' inférieur vers le supérieur, tandis que Vulpian et Phili peaux (2) déclarent que les fibres communicantes viennent toutes du laryngé supérieur. Luschka (3) nie toute anastomose; pour lui, il peut arriver que des fibres du laryngé supérieur suivent la même gaine que celles du récurrent, mais elles vont h la muqueuse du pharynx. Par contre, Exner (4), dans une monographie complète, décrit •et représente Tanaslomose de Galien.

Contrairement à ce qui avait été avancé par plu-

(1) Haberson. The Patbology of the Pneumogastric nerve. A/t'rf. Times and Gazette, i876.

(2) Vulpian et Philipeaux. Arch'V. de pkysiol,, 18G9.

(3) Luschka. Der Kehlkopf der Menschen. Tubingue, 1871.

(4) ICxner. Comptes rendus de r Académie de Vienne^ 1884. (N.Laryn^'eus médius.)

s YMPTOM ATOLOG IK 225

sieurs auteurs, Franklin-H. Hooper (1), cherchant à vérifier la présence de fibres sensitives récurrentielles, est arrivé à un résultat négatif, en excitant le bout central du récurrent coupé et en cherchant l'augmentation de la pression sanguine (méthode de Ludwig et Thiry).

Enfin, et c'est là un point assez important, le même auteur a vu, d'une façon non absolument constante il est vrai, l'excitation d'un récurrent amener une contraction de la corde du côté opposé, preuve, ajoutet-il, des connexions existant entre les fibres terminales des récurrents dans les muscles du larynx (2).

Il nous reste à examiner deux points d'importance capitale : le rôle du récurrent et la part qu'il faut rapporter dans son action à chacun des deux nerfs quî le constituent, le vague et le spinal.

La section des nerfs récurrents abolit la voix, ainsi que Rufus d'Éphèse, Galien, Vésale l'avaient déjà montré ; en outre, la corde vocale paralysée est flasque, en situation dite cadavérique, c'est-à-dire intermédiaire entre l'adduction et l'abduction forcées. C'est là ce qu'on observe dans un certain nombre de cas pathologiques (cancer de l'œsophage, anévrysme de l'aorte-, quelquefois dans la tuberculose).

L'excitation du nerf récurrent est très difficile à étudier, et les expériences ne sont pas encore bien nettes à ce sujet; le récurrent contient, en effet, un certain nombre de fibres nerveuses réunies en un mince filet, et à rôles différents et môme opposés. Les unes sont surtout respiratoires, amenant la large

(1) Franklin-H. Hooper. Annales des maladies de l'oreille et du larynx, 1887. {%) Voir aussi A. Anodi. Monatschrift, f. Ohrenh,, n^ 4, 1888.

GOCGUENnEÏM 15

ouverture de la glotte, les autres principalemenl phonatrices, déterminant sa fermeture; d'autres enfin répondent au groupe sphincter de certains auteurs, servant à fermer le larynx aux corps étrangers et jouant un rôle important dans les actes expulsifs, la toux, Téternuement, le crachement, et aussi le vomissement, la défécation, TefTort, etc.

Quand on portera une excitation sur ce tronc si mince et cependant si délicat, si complexe, quel sera le résultat? Obtiendra-t-on l'exagération de rinfluence respiratoire, aura-t-on, au coniraire, l'adduction? Nous n'avons pas besoin de faire remarquer l'importance absolument capitale qui s^attache à ces problèmes aussi simples à poser que difûciles à résoudre.

Toute la question des sténoses neuropathiques est, en somme, là ; c'est le point préjudiciel h résoudre pour qui veut marcher sûrement guidé par un fait et non par une hypothèse. Mais comme s'il n'y avait déjci pas, résultant de ce que nous venons d'exposer, assez d'obstacles à l'expérimentation, il s'y ajoute encore une difficulté de plus. L'excitation des nerfs laryngés inférieurs des différents animaux n'est pas concordante; faite dans les mêmes conditions, avec les mêmes précautions, à l'aide des mêmes sources d'excitation, elle amène tantôt la dilatation, tantôt l'iidduction. Dans les conditions normales, on obtient la fermeture de la glotte chez les chiens, et l'ouverlure chez les chats. 11 eu résulte que les données de rexpérimenlation ne peuvent s'appliquer h riiommc. Jusqu'à ce qu'on ait trouvé l'animal qui se rapproche le plus de l'homme sur ce point, jusqu'à ce qu'on l'ait soumis à Texpérimenta-

tion, il sera permis de conserver un doute et de faire des réserves.

Avant d'exposer ce qui a Irait à l'homme, continuons à citer succinctement les résultats les plus intéressants observés chez les animaux, le chien notamment.

L'excitation du bout périphérique du récurrent coupé amène l'adduction de la corde correspondante.

Krause (1) isola les deux récurrents du chien audessus du manubrium sternal, et les lia très légèrement. Bientôt après, il constata sur les cordes vocales de légères secousses vibrantes pendant les mouvements normaux; elles ont plus de tendance déjà à rester en adduction ; mais, néanmoins, l'adduction est encore puissante et régulière. Plus tard, la respiration devint striduleuse, mais vingt-quatre heures après l'opération l'animal au repos respirait régulièrement. A l'examen laryngoscopique, on trouva les cordes en adduction permanente et complète sur la ligne médiane, le rapprochement des cordes est maximum pendant l'inspiration durant laquelle ne reste qu'une fente étroite à la partie postérieure de la glotte, La constriction légère venait-elle à cesser, les mouvements recouvraient une grande partie de leur liberté malgré l'inflammation des nerfs qui subsistait.

La constriction rétablie , la contraction tonique se reproduisait. Krause explique ces i-ésultals par l'irritation produite par la constriction. La

(1) Krause (Berlin). Untersuchungen und Studien uber Contracturen der Stimmband Muskeln. Virchow's arch. Bd. 98, Hef 2, et analyse de B. Fraenkel in Intern, cent. f. laryng,^ 1880.

même expérience produisit les mêmes résultais sur le récurrent coupé et sur le vague.

Ces manifestations, au bout de deux à cinq jours, firent place à une paralysie totale des cordes, et, à Tautopsie, on trouva tous les stades de Tinflammalion sur les nerfs.

Pour Krause, il s'agit, dans ces cas, d*une contracture neuropalhique primitive, au sens attribué à ce mot par Erb, Eulenburg, SeeligmuUer, etc., c'està-dire d'une contraction tonique permanente primitive des adducteurs de la glotte, causée par une excitation périphérique du récurrent.

Appliquant ces données à la pathologie humaine, Krause en déduit les conséquences suivantes : la position respiratoire de repos des cordes vocales doit être considérée comme le résultat d'un tonus réflexe. L'action des deux nerfs vagues, ainsi que Ta montré J. Rosenthal, est continue. Puisque le larynx, dont nous n'avons besoin que pour la phonation, est une entrave continue à la respiration et aussi bien à l'inspiration qu'à l'expiration, cette entrave loit être levée constamment, et, pour cela, les muscles crico-aryténoïdiens postérieurs sont en état de contraction tonique, par excitation réflexe due à l'action permanente du vague, contraction qui ne cesse pas complètement, môme pendant l'expiration. Qu'il survienne alors une irritation du récurrent, et il se produira une contracture des adducteurs, comme nous avons vu que c'était le cas pour le chien. Nous reviendrons plus loin sur cette théorie.

Franklin-H. Hooper a remarqué que si l'on met dans un état de sommeil profond par l'éther sulfurique le chien en expérience, l'excitation des récur-

SYMPTOMATOLOGIE 229

rents amène non plus la fermeture, comme à Tétat normal, mais la dilatation de la glotte. — On obtient rinverse chez les chats. C'est ce que cet auteur appelle « Vether effect ». Quelle est la raison qui abolit ainsi l'action des constricteurs de la glotte? C'est là un problème mal résolu à l'heure actuelle ; néanmoins, il ne semble pas qu'il s'agisse là d'un etTet cen- Irai, puisque le même phénomène se retrouve après division du récurrent. Félix Semon et Victor Horsby (1) ont repris ces expériences et les ont vérifiées.

Voyons maintenant les résultats de l'excitation du récurrent sur l'homme. W. Keen, de Philadelphie, cité par H. Hooper, observa chez un supplicié, par l'excitation du récurrent et du pneumogastrique gauche des mouvements bien nets de la corde correspondante. Il s'agissait d'adduction; mais, comme son attention n'a été appelée sur ce détail que longtemps après l'expérience, il croit devoir faire quelques réserves à ce sujet.

Les recherches sur le vivant, à travers les parties molles sont peu probantes ; néanmoins, elles sont assez concordantes ; après Gehrardt, qui n'obtint rien, Pauly-Posen et Quincke observèrent la fermeture de la glotte. Rossbach, Erb, Kapla ont obtenu des résultats analogues, mais ils font remarquer qu'ils peuvent manquer chez les sujets gras ou impression-

(1) F. Semon et V. Horsby. British med. journ., 23 août 1886. N.-W. Keen. Transact, Collège of PhyaioL of Philadelphia, ihird séries, vol . 1 .

Gehrardt. Virchow'Archiv.y 1883.

Rossbach. Monatschrift f. Ohrenheilkunde, iSSi. Erb. Traité d'électrolhèrapie y traduct. française. Kapla. Inaugural Dissertation. Berlin, 1884.

nables (Erb), el,'en outre, comme Tajoute Ilooper, s'agil-il d'une action directe ou réflexe sur le nerf, ou même sur les muscles. Néanmoins, Hooper est porté à admettre chez l'homme que toute irritation récurrentielle produit le spasme et non la dilatation de la glotte.

Nous n'avons jusqu'ici considéré le récurrent que dans son ensemble, sans nous préoccuper de la diversité d'origine de ses fibres, sans chercher h en déduire les conséquences qui en découlent. C est, croyons-nous, le moment d'aborder cette question, définitivement et magistralement étudiée par Claude Bernard, dont les travaux ont trouvé, à ce sujel, peu de contradicteurs. Cependant, nous aurons à mentionner les critiques de Schech.

Nous ne nous attarderons pas ici, ce serait sortir du sujet, à riiistorique complet de la question. Déjà Scarpa comparait la branche interne du spinal à une sorte de racine motrice du pneumogasirique, et BishofTse crut autorisé (1832) à admettre que lepneumogastrique est un nerf sensitif, et le spinal un nerf moteur, se comportant comme deux racines d'une paire rachidienne. Muller, Magendie firent des réserves, Longet accepta cette opinion en la modifiant.

C'est en 1859 que Claude Bernard (1) entreprit d'élucider la question, et les résultais auxquels il arriva font époque en la matière. Pour savoir à quoi s'en tenir sur le rôle du spinal dans le larynx, il fallait s'adresser à ce nerf alors qu'il est isolé du pneumogastrique et observer les résultats de l'excitation du spinal et de sa destruction.

(1) Cl. Bernard. Leçons sur la physiol. etlapathol. du système no-veiuCf 1878, t*. U, p. Î44 el suiv.

SYMPÏOMATOLOGIE 231

Consécutivement à Tarrachement des deux spinaux, on obtient, en même temps que la conservation du rythme et de la fréquence des respirations, et Tabsence de phénomènes du côté du cœur et de la digestion stomacale, l'abolition de la voix. La survie des animaux est constante et indéfinie. Donc, le spinal agit sur le larynx. Waller a signalé, quelque temps après son arrachement, la dégénérescence du plus grand nombre des fibres du récurrent. Voyons, toujours d'après Claude Bernard, les caractères de cette aphonie, essentiellement diflérente de celle de la paralysie des vagues.

La glotte (il s'agissait d'un chat) était dilatée dans toute son étendue, permettant la libre entrée et la sortie de Tair. La muqueuse laryngienne était parfaitement sensible et son irritation amenait une très légère adduction des cordes. L'animal était totalement aphone ; au contraire, après la section des pneumogastriques ou des récurrents, l'aphonie coexiste avec l'occlusion glotlique et l'impossibilité d'écartement des cordes.

De sorte que Claude Bernard est amené à conclure à l'existence dans le larynx de deux ordres de mouvements : les uns qui président à la phonation, et qu'on paralyse en détruisant les spinaux; les autres qui sont relatifs à la respiration, et qu'on paralyse en coupant les nerfs pneumogastriques ou leurs branches laryngées. De telle sorte que le pneumogastrique possède une puissance motrice propre et indépendante du spinal.

La différenciation anatomique de ces deux ordres de filets dans le récurrent ^st impossible chez riiomme et chez la plupart des mammifères. Chez le

â3â POTISIE LARYNGÉE

chimpanzé, la branche interne du spinal ne se joint pas au vague (Vrolik) ; aussi le larynx reçoit-il des filets venant directement du spinal.

En résumé, voilà la conclusion de Claude Bernard :

« Quoique dans le larynx la respiration et la pho- « nation semblent analomiquement confondues, « parce qu'elles s'accomplissent dans un même appa- « reil, ces deux fonctions n'en demeurent pas moins « physiologiquement indépendantes, parce qu'elles « s'exercent sous des influences nerveuses essen- « liellement distinctes. »

La dilatation permanente de la glotte qui suit l'arrachement des spinaux explique bien la liberté de la respiration et aussi l'aphonie; mais il ne faudrait pas en induire que l'on paralyse ainsi les constricteurs, car ceux-ci alors seraient exclusivement vocaux, ce qui est inadmissible, la glotte pouvant s'occlure sans produire pour cela la phonation (section des nerfs laryngés).

Les muscles laryngés forment dans leur ensemble un système moteur unique, pouvant réaliser deux fonctions distinctes, en raison de la séparation originelle des influences nerveuses qui les animent.

Dans l'aphonie d'origine spinale, ce n'est pas une paralysie isolée qui entre en jeu, mais la perle d'une influence nerveuse.

Nous croyons que c'est à tort qu'on a reproché h Claude Bernard d'avoir été conduit, par ces conclusions touchant le rôle phonateur du spinal, h refuser tout rôle respiratoire aux constricteurs du larynx ou à admettre deut innervations difl^érenles. Les muscles constricteurs, il est vrai, ne se meuvent que

^ SYMPTOMATOLOGIE 233

par Texcitation du spinal et non par celle du vague, mais cela ne change guère ces conclusions.

Voyons maintenant les résultats de l'excitation du vague. Claude Bernard s'est refusé à faire la distinction des muscles qui se contractent d'une part sous l'influence du spinal, d'autre part sous celle du pneumogastrique; néanmoins, il a remarqué qu'après l'irritation du vague, la contraction se faisait attendre davantage qu'après celle du spinal.

Chauveau (1), s'efforçant au contraire de disséquer l'expérience physiologique, a délimité l'action motrice des deux nerfs qui se •trouvent en question. Voici ce qu'il a observé chez le cheval à muscles laryngés volumineux. L'excitation des racines bulbaires du nerf spinal agit sur tous les muscles intrinsèques du larynx, sauf le crico-thyroïdien. Celle des racines propres du vague fait éclater les plus vives contractions dans le crico-thyroïdien, et « parfois « des contractions légères dans le muscle crico-ary- (( ténoïdien postérieur, tous les autres muscles du a larynx étant en repos ». C'est l'excitation des racines supérieures qui agit le plus particulièrement dans ce sens. Mais il est bon de noter que la contraction de l'ary-cricoïdien postérieur, habituelle et alors associée à celle des autres muscles (moins le crico-thyroïdien) dans l'excitation du nerf spinal, est rare dans celle du vague, 2 fois sur 32 ou 40 animaux (d'après P. Arloing).

Schech (2) a prétendu que les opinions émises par Claude Bernard étaient inadmissibles; il se ren-

(1) Journal de physiol. de Brown-Séquard, 1862.

(2) Schech. Zeilschnft f. Biol. Munschen, 1873.

ferme dans la vieille opiniou, réfutée bien des fois, que le spinal anime seul les muscles laryngés, en se fondant sur ce que Tarrachemenl des spinaux produit Taphonie et Timmobililé des cordes en position cadavérique. Nous ne nous arrêterons pas à cette théorie que Cl. Bernard, il nous semble, a ruinée pour longtemps.

Mais celle excursion dans le domaine physiologique nous a peut-être entraînés plus loin que nous l'aurions voulu, el il est temps de revenir aux sténoses neuropathiques chez les tuberculeux. Nous rejetterons plus loin le tableau symplomatique qui en résulte, pour ne nous occuper ici que de l'éliologie, de la pathogénie et de Tanatomie pathologique.

Parmi les auteurs qui se sont spécialement occupés de cette question, nous citerons (1) : Gehrardt, Riegel, Beverleyllobinson, Koch, Martel, Krishaber. •Hering, Schiffers, Lefferts, Schnitzler, Sajous, Semoa, Rosenbach, Krause, Fraenkel, la thèse de Toubin, les différents travaux dans lesquels l'un de

(I) (ichrardL Virchows Archiv., iH&2.

lliegel. Bcrliner Klin, Wochenschnft, 1873.

Beverley Robinsoii. Amer. Journ. ofmed, scienc., 1878.

Koch. Annales des maladies de V oreille et du larynx, 1878.

Martel. 1879.

Krishaber. Gazette hebdomad,, 1878.

Uering. Congrès de Milan, 1880.

ScliifTers. Paralysie des hil. de la fjloUe, Bruxelles, 1880.

l^fTerts. Amer. J, of. m^d. s., 1881.

Schnitzler. Wiener mvd. Pressa», 1881.

Sajous. Arch , of laryng . New-York, 1882.

Seinon. Med. limes and Gazette, 1882.

Hosenbach. Monatschrift f, Okrenheilkande, 1882.

Krause. Loc. cil.

Fraenkel. Id.

Toubin. Th. Paris, 1882.

SYMFTOMATOLOGIË 235

nous a publié ses observations et ses vues h ce sujet, la thèse de Lubel-Barbon, le mémoire de l'un de nous, paru, dans le courant de 1887, dans les Annales des maladies de roreille et du larynx, etc., etc.

Nous avons vu, à propos de Tanatomie pathologique, la fréquence des lésions récurrentielles chez les tuberculeux, nous ne saurions y revenir longuement. Il s'agit tantôt de névrite par compression (plèvres, ganglions de la chaîne récurrentielle), ainsi que nous l'avons démontré, et tantôt de névrites périphériques.

On sait la fréquence de cette dernière lésion chez les tuberculeux (voir le mémoire de Pitres et Vaillard), sur la nature de laquelle nous nous sommes déjà brièvement expliqués. Ainsi, et quel qu'en soit le mode pathogénique, il y a lésion du récurrent. Les circonstances étiologiques que nous avons mentionnées en premier lieu nous expliquent la possibilité de l'apparition de ces lésions à une époque rapprochée du début, comme première manifestation laryngée de la tuberculose. Cela ressort si clairement des faits qu'on ne nous pardonnerait pas d'y insister.

Ceci dit, par quel mécanisme se produit l'adduction permanente des cordes. Là, deux théories se partagent la faveur du monde laryngologiste. Vives sont les discussions, passionnées et non encore résolues les controverses. Les arguments apportés de part et d'autre sont sérieux, et plus ou moins capables d'entraîner la conviction. Nous exposerons ces deux hypothèses, c'est le mot qui leur convient, l'une après l'autre, sans parti pris, donnant le pour et le contre, persuadés qu'il y a, plus qu'on ne le croit certainement, une question de mots autant que

de faits, peut-être même de personnalités. Nous éviterons de prendre parti, en historiens impartiaux, nous réservant ensuite d'apporter notre opinion personnelle, dont la base est aussi simple que possible : tenir compte des faits cliniques en même temps que des résultats physiologiques, et recourir le moins à Thypothèse, c'est-à-dire au doute, mieux à Finconnu.

Etant donné qu'il existe dans le larynx deux mouvements d'ordre opposé, abduction et adduction, que deux variétés de muscles répondent à ces mouvements adducteurs et abducteurs, il est certain que deux alternatives peuvent se poser pour expliquer un état d'adduction permanente, soit la contracture des muscles adducteurs, soit la paralysie des muscles abducteurs. Les filets nerveux destinés à ces deux groupes musculaires se trouvant réunis dans le môme tronc peu volumineux du récurrent, il est certain que lorsque l'on constatera un trouble dans les fonctions des muscles, on pourra supposer, a prïorï^ tel des deux procédés que l'on voudra : contracture ou paralysie.

Sténose par contracture des muscles adducteurs

de la glotte.

L'irritation réflexe partie de la muqueuse laryngée, ou d'un tout autre point, détermine, dans certains cas (spasme de glotte), la fermeture de la fente gloltique ; l'excitation percutanée électrique des nerfs récurrents amène de même l'adduction des cordes vocales; il y a plus : chez un animal, en cela comparable àFhomme, le chien chez qui l'excitation

SYMPTOMATOLOGIE 237

normale produit Tadduclion des cordes, Tirritation expérimentale par un procédé qui rappelle Tirritation par des ganglions tuméfiés ou des adhérences pleurales détermine la fermeture de la glotte par contraction tonique des adducteurs (Krause). Telles sont les raisons invoquées en faveur de la théorie de la contracture.

Il existe, d'ailleurs, dans d'autres organes, des contractures idiopathiques analogues et, de plus, si nous nous rappelons que, sous l'action de l'éther sulfurique, Franklin Hooper a observé chez le chien que l'excitation électrique amenait, non plus la fermeture, mais la dilatation de la glotte, on s'expliquerait bien, dans cette théorie, ce que l'un de nous a depuis longtemps signalé, à savoir : la diminution de la dyspnée en cas de sténose de cette variété, soiis l'influence des anesthésiques (cljloro forme).

D'autre part, le larynx, organe surajouté aux voies respiratoires, ne remplissant sa fonction vocale qu'en gênant la sortie de l'air, constituant par lui-même une entrave constante, un rouage supplémentaire dans la mécanique de la respiration, est maintenu en état de dilatation par le tonus constant des muscles aryténoïdiens postérieurs. Dès lors qu'une lésion du nerf récurrent, sans rôle électif aucun sur les différents filets qui le constituent, vienne à se produire, sous n'importe quelle influence (compression, névrite périphérique), voici quelles en seront les conséquences :

La contraction tonique réflexe des aryténoïdiens postérieurs, produite par Faction dontinue du vague, sera diminuée, et l'obstacle à la respiration sera de ce fait constitué. Le jeu vocal ne s'adapte au systèmo

respiratoire que par moments, en entravant Taclion primordiale et nécessaire de ce dernier à Télat ordinaire. La contraction tonique du muscle crico-aryténoïdien tient le mécanisme surajouté à distance, grâce à Tinfluence nerveuse constamment en action; celle-ci vient-elle à s'émousser, à s'amoindrir, le rouage de perfectionnement, mais aussi d'occasion, ne sera plus tenu à distance et viendra constituer un obstacle permanent à la respiration, la fonction essentielle (contraction tonique des muscles constricteurs phonateurs).

On a objecté à cette opinion que la contraction primitive neuropathique est une éventualité pathologique infiniment plus rare que la paralysie. En outre, dans les expériences de Krause sur le chien, la contraction se produit bien promptement; on n'est pas habitué à voir ce phénomène revêtir une allure aussi rapide. Ensuite, Krause a trouvé des lésions des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs (striation indistincte, état trouble). Ces lésions, trouvées cinq jours après le début de l'expérience, sont-elles bien dues h la contracture des antagonistes. Pourquoi la contraction n'atteignait-elle pas les abducteurs au même titre que les adducteurs?

Enfin, ce que l'on observe dans le miroir, en cas delésiondite contracture des adducleurs, ressemblet-îl bien à une contracture? Les cordes ne sont pas rigides, tendues; elles se tendent au moment de la phonation, et ensuite subissent un léger retrîiit comme dû h leur élasticité. On observe la contracture dans certains cas, mais longtemps après le début, et alors surviennent des accès de suffocation. Telles sont les principales objections que l'on peut

SYMPTOMATOLOGIE 239

faire à la théorie de Krause. Nous en empruntons une part à B. Fraenkel (1) dans l'analyse déjà cilée qu'il fait du mémoire de Krause. Nous ne les croyons pas irréfutables.

Voici l'explication que propose cet auteur dés résultais de Krause : Zederbaum(2) a montré que la compression des nerfs abolit leur excitabilité réflexe, sans toucher leur excitabilité motrice. Si, dès lors, l'on assimile l'excitation spéciale qui produit le tonus du muscle crico-aryténoïdien postérieur à une excitation réflexe, la compression du récurrent et du vague supprime l'excitabilité d'origine réflexe de ce dernier muscle en laissant, par contre, intacte Texcilabilité motrice dans les autres muscles.

Nous avons à dessein négligé un certain nombre d'arguments de moindre valeur militant en faveur de la théorie que nous exposons : la vieille opinion de Muller, de Bichat, acceptée dans un cas de lésion des récurrents par dégénérescence du corps thyroïde par Gosselin, qui, comme il n'y a que deux dilatateurs pour cinq constricteurs, admet que le résultat d'une irritation devra être l'occlusion de la glotte. Krisliaber (3), qui lient pour le spasme, s'exprime ainsi : Tant que le nerf n'est pas détruit et alors surtout qu'il esl enflammé, il donne lieu à de l'excitation, cause directe du spasme avec occlusion de la glotte. La section des laryngés inférieurs, chez l'homme, produit l'aphonie sans troubles respiratoires ; dès lors, les troubles respiratoires provoqués par l'hyper-

(1) B. Fraenkel. Cent. f. iaryng.y 1885, octobre, p. 1888, 89, 90.

(2) Zederbaum. Arch, f, PhysioL, 1883.

(3) Krishaber. Annales des maladies de Voreille et du lai^nx, 1882, et Gaz, méd.j 1880.

trophie ganglionnaire cervicale, par Tadénopalhie bronchique, sont dus à Texcilalion du nerf comprimé et à la contraction spasmodique secondaire des muscles de la glotte, nullement à leur paralysie. Krishaber expliquait les accès de dyspnée par l'action spasmodique de Tary-aryténoîdien, muscle impair, à la suite d'excitation unilatérale.

Ajoutons en terminant que, même les auteurs qui refusent de se rallier à la théorie de la contracture des adducteurs, reconnaissent qu'il en existe certainement des cas; mais ce qu'ils contestent vivement, c'est que celle hypothèse représente la majorité des faits.

IVous passons maintenant à l'exposé de la théorie de la paralysie des dilatateurs^ sans dissimuler que les arguments invoqués sont, à notre avis, de bien moindre valeur et bien moins convaincants.

Sténose par paralysie jies dilatateurs cV origine neuropathique.

Nous excluons ainsi de prime abord les sténoses dues à une lésion directe des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs, lésions dont nous avons déjà fait l'histoire. Celte théorie, à peine édifiée, a eu un succès bien facile à comprendre, si l'on songe à sa simplicité relative. Mais il semble qu'après la période d'engouement à outrance ait commencé l'ère de la saine appréciation, qui est aussi pour elle le signal de la décadence.

Trousseau avait déjà rapporté à la paralysie des dilatateurs de la glotte la dyspnée, la sutTocalion qu'il n'est pas exceptionnel de rencontrer chez les

SYHI'TONATOLOGIE

enfants Irachéolomisés, lorsqu'on veut leur enlever la canule. Depuis, de nombreuses observations ont été rapportées, mais c'est Semon qui, par ses iravaux et ses écrits, s'est posé le plus nettement en champion de cette théorie {1). La paralysie est une manifestation fréquente, habituelle des lésions nerveuses; elle atteint avec une prédilection assez nette les extenseurs, de préférence aux fléchisseurs. Les paralysies isolées ne sont pas exceptionnelles parmi les muscles d'une même région. Le tableau clinique de l'alîection laryngée qui nous occupe répond parfaitement à l'hypothèse de la paralysie des muscles dilatateurs, les constricteurs se contractant, se contracturant ensuite en tant que muscles aniagonistes; dans la première période, les cordes rapprochées ne sont pas dans une tension exagérée, elles s'écartent encore légèrement ; plus tard, devenant rigides, immobiles, elles provoqueront de la dyspnée. En outre, on a trouvé à l'autopsie des cas de lésions secondaires du muscle crico-aryténoïdien postérieur (atrophie, perle de striation, transformation conjonctive, dégénérescence granulo-graisseuse {lîiegel, Morell-Mackenzie, Burow) (2).

Enfin, on peut reprendre au profit de cette théorie, quia pour elle une simplicité au moins apparente, les arguments que nous avons fournis contre l'Iiypotlièse de la contracture des adducteurs.

Mais les raisons qui militent contre la paralysie

(1) Voir les travaux de OUoraarRosenbacli, Breslau ackrift, 1880, n" 3 et 3 ; et Vii-chows Arekiv, Band 90 à ceux (le Semon.

(2) Burow. Ba-iiner, Klin. Woch, 1879.

COUGLENIIEIH

S4â PHTISIE LARYNGÉE

isolée des crico-arylénoïdiens postérieurs se pressent nombreuses et difficiles à éluder.

Tout d'abord, les paralysies isolées dans les membres ne se rencontrent j;uèreque dans les paralysies d'origine centrale; quand on a affaire à une lésion périphérique, le tronc nerveux est lésé dans une de ses branches, dans un filet plus ou moins isolé; mais est-ce là le cas pour le récurrent ? Comment s'expliquer qu'une altération de ce tronc petit, dont les fibres sont intimement réunies, sans dissociation possible, porte uniquement sur les fibres dilatatrices? On est réduit à supposer avec Semon : r que les fibres nerveuses du récurrent sont disposées concenlriquement et que les fibres abductrices se trouvant situées à la périphérie sont plus exposées aux lésions venant de l'extérieur. C'est là une hypothèse qui, pour être ingénieuse, n'en est pas moins absolument gratuite. 2° Admettre que les fibres abductrices sont plus susceptibles d'être lésées, ou que, dans les cas de lésion des fibres adductrices, il en reste encore assez pour transmettre l'influx nerveux aux adducteurs. 3° Ou enfin que les muscles adducteurs reçoivent, par l'intermédiaire du nerf laryngé supérieur un supplément de force nerveuse. On le voit, le semblant de simplicité s'évanouit bien vile, et l'on se trouve aux prises avec des minuties d'interprétalion.

Rosenbach émet une théorie plus simple ; nous citerons, d'après Tourdes (1), son opinion : « 1" La paralysie périphérique ou centrale des nerfs récurrents

(1) lourdes (loc. cit. y p. 13, U>, et Rosenbach [Loc. cit., et Berl. KUn. Wochenschr.y 1884, n» 17, 1888, n° 8).

SYMPTOMATOLOGIE 243

atteint d'abord les muscles dilatateurs de la glotte, plus tard les constricteurs, d'après la règle générale que toute paralysie des troncs nerveux ou d'organes centraux frappe plus fortement les muscles extenseurs ou abducteurs que les fléchisseurs ou adducteurs et les sphincters. 2** Le rapprochement inspiratoire des rubans vocaux ne résulte pas de la pression de l'air, mais est bien dû à l'action des constricteurs qui sont simplement parésiés et nullement en état de spasme. »

Nous avons nous-mêmes examiné plusieurs cas de paralysie des dilatateurs datant d'un certain temps et trouvé, en môme temps que peu d'altérations des crico-ary ténoïdiens postérieurs, des lésions des fibres nerveuses récurrenlielles sans localisation spéciale dans le tronc du nerf. Dans un cas publié par l'un de nous, les muscles furent trouvés absolument normaux, malgré l'ancienneté de la sténose (1).

Vue d! ensemble sur les sténoses neuropathiques.

La paralysie des muscles crico-ary ténoïdiens ne doit pas être rejetée d'une façon absolue; elle peut exister. On ne saurait mettre en doute, sans autre forme de procès, les faits publiés par des auteurs sérieux ; nous sommes convaincus que le seul point attaquable est la généralisation qu'on a voulu en faire. Vouloir quand même faire rentrer tous les cas dans un cadre étroit est certainement dépasser le but.

(1) Le cas rapporté par B. Fraenkel [Berlin. Kl. Woch., p. 149, 4888, 20 février), et qu'il considère comme un événement pour la laryngologie, ne saurait, à notre avis, résoudre définitivement la question .

Et la conclusion qui d'ores et déjà résulte de celle étude est qu'il existe des cas de sténose laryngée dus à la contracture des adducteurs, comme il en est d'autres dont l'origine est la paralysie des dilatateurs.

Mais enfin, quelle base reconnattrons-nous à la majorité des cas de sténoses neuropathiques permanentes ; la discussion des faits, l'observation clinique, les données de l'expérimentation ne sauraient-elles fournir une explication acceptable? Nous le croyons, sans nous dissimuler que nous ne rallierons pas tout le monde. — Autre est notre prétention, autre le devoir qui s'impose dans un livre qui vise plutôt à l'utilité pratique qu'aux spéculations théoriques sans grande importance.

Pour ne rien préjuger, rejetant les mots basés sur une théorie, au moins discutable, nous adopterons celui de sténose neuropathique pef^manente de la glotte. Le larynx, comme partie intégrante, comme segment des voies aériennes, n'est qu'accessoirement, et d'une façon discontinue, de l'organe de la phonation ; il est avant tout respiratoire, et, à ce titre, il reçoit des filets du pneumogastrique, comme la trachée, comme les bronches. Ceux-ci, par leur sensibilité, par leur influence motrice d'autre part, grâce à une action permanente, continue, maintiennent libre l'accès de l'air aux poumons.

Pour remplir le rôle phonateur, les voies aériennes ont subi des modifications, un perfectionnement qui ne va pas sans une complication, avec adaptation à leur nouveau rôle ; aussi les cartilages ont pris des formes appropriées ; des muscles spéciaux sont chargés de les mouvoir et de réaliser au moment

SYHPTOMATOLOGIE 245

voulu une ouverture, une feule étroite dont les bords produiront le son par leur mise en vibration ; mais les voiles se replieront ensuite au moment de la respiration calme. Pour ce système surajouté, dont le fonctionnement entravera, suivant une loi de mécanique générale, le fonctionnement normal du conduit comme organe d'accès vis-à-vis du poumon, il existe, en môme temps qu'une musculature spéciale, une influence nerveuse propre, celle du nerf spinal.

Mais pour maintenir, en dehors des phénomènes phonatoires, ou d'effort, la glotte largement perméable à l'air, se trouve l'action réflexe tonique, continue, venant du vague, agissant constamment et pendant l'inspiration et pendant l'expiration.

L'apport de ces influences nerveuses, en quelque sorte antagonistes, vient-il à être supprimé, l'organe producteur du son, les lèvres glottiques vont retomber inertes, flasques, dans une situation intermédiaire aux positions extrêmes et sous l'influence de la dépression produite par le courant inspiraloire, gêner notablement la respiration si la lésion est double et l'individu jeune (béance de sûreté à la partie postérieure de la glotte chez l'adulte).

Si l'interruption, au contraire, porte spécialement sur rinflux réflexe du vague, l'influence prédominante du spinal va amener les cordes vocales dans la situation médiane.

Les cordes ne seront pas nécessairement tendues, rigides, parce que c'est une contraction, et non encore une contracture, parce que c'est un tonus l'emportant sur le tonus qui, à l'état normal, maintient la glotte béante, el que ce dernier, d'origine

246 PUTISIE LARYNGÉt:

pneumogastrique, peut n'êlre pas complèlemenlaboll.

Ce n'est pas uniquement, quoique anatomiquement ce soit là Teffet palpable, le défaut d'action des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs, ce n'est pas seulement leur paralysie, c'est une résultante, c'est une action d'ensemble, c'est, nous le répétons, la diminution plus ou moins considérable du tonus respiratoire, qui amène les cordes dans la situation médiane.

Mais pourquoi donc la dégénérescence périphérique des fîlels des récurrents, pourquoi donc leur compression agit-elle électivement surtout sur l'action tonique, réflexe venue du pneumogastrique? Pourquoi les filets spinaux qui président à l'occlusion avant tout ne sont-ils pas intéressés au même chef?

Du reste, cette dissociation n'est pas impossible, et nous devons nous y arrêter et signaler, dans un ordre d'idées opposées, les cas où l'influence dilatatrice domine à son tour et où les cordes sont, non dans la situation cadavérique, mais dans l'abduction extrême.

Ces cas se retrouvent dans l'hystérie, où il ne s'agit pas toujours de mutisme volontaire, car, comme l'a fait remarquer Gehrardt, l'abduction n'est pas constamment égale des deux côtés. Ils seraient même assez fréquents, d'après Morell-Mackenzie, dans les deux derniers stades de la phtisie. Enfin, et c'est là un point capital, puisqu'il s'agit très vraisemblablement de névrites périphériques, représentant alors le tableau clinique inverse de celui des sténoses neuropalhiques que nous décrivons, ils seraient dus quelquefois à rintoxication saturnine ou arsenicale.

Ainsi, déjà nous voyons les deux influences ner-

SYMPTOMATOLOGIE 247

veuses dissociées répondant à tour de rôle aux agents morbides, fait qui n'a, du reste, pas lieu de surprendre outre mesure, mais nous est-il possible de pousser plus loin Tanalyse, de montrer non seulement la réalité du fait, mais d'en soupçonner les causes, les origines ?

Indiquons rapidement les raisons que nous pouvons invoquer en pareil cas pour nous éclairer sur ce processus dans la tuberculose.

Tout d'abord, c'est souvent ici une irritation récurrentîelle par compression (plèvres, ganglions); dès lors,rexpérience de Krause ne peut-elle être apportée ici avec raison ? Les objections qu'on lui a faites ne tombent-elles pas d'elles-mêmes devant cette interprétation? Le faitexpérimentalexiste, et nous ne refusons pas le moins du monde à l'expliquer, avec Fraenkel (1), parles expériences physiologiques de Zederbau, qui sont complètement d'accord avec l'opinion que nous soutenons; le premier effet de la compression étant justement, d'après ce physiologiste, de supprimer l'excitation réflexe, en conservant l'excitation motrice. Or, ici, le premier effet de la compression du récurrent ou du vague sera de supprimer l'excitation réflexe tonique* continue de ce dernier nerf et de produire, dès lors, Tocclusion glottique.

En outre de ces preuves physiologiques, nous pourrions signaler l'observation de Cl. Bernard, qui remarqua que le pneumogastrique, en outre qu'il

(4) Gehrardt. Handbuch der Kinder Krank.

Morell-Mackenzie . Loc. ci7., p. 632.

Krause. Loc. cit.

B. Fraenkel. Loc, cit.

mettait un certain temps à répondre à Texcitalion, perdait plus vite son excitabilité que le spinal. Du reste, les fibres venues du vague sont incomparablement moins nombreuses dans le récurrent et de structure quelque peu spéciale ; enfin, il n'est pas inutile d'ajouter que la pathologie du pneumogastrique (adénopathie traçhéo-bronchique, Baréty, Noël Guéneau de Mussy, Bourdon, etc.) nous démontre combien grande est sa susceptibilité.

Cette explication nous donne, en outre, la raison du soulagement produit, chez les sténosiques, par l'administration des anesthésiques et de la gravité des accidents dyspnéiques ultimes, h l'époque où la contracture dcutéropathique s'est substituée au tonus du système constricteur de la glotte .

On le voit, cette explication s'accorde parfaitement avec les données physiologiques de Cl. Bernard, de Chauveau, de Fr. Hooper, de Krause, avec les résultats de l'excitation normale des récurrents et avec les faits cliniques. En effet, la théorie de la contracture ne s'applique évidemment pas à tous les cas; on ne comprendrait pas plus une contracture primitive localisée qu'une paralysie partielle, et l'aspect de la glotte ne s'accorde pas avec elle et semblerait bien plutôt favorable à Thypothèse paralytique. Notre explication, il nous semble, concorde en tous points avec l'observation clinique ; nous ne croyons pas pour cela qu'elle doive, en tout et pour tout, être exclusive, sa seule prétention est, nous le répétons, de s'adaptera la généralité des cas.

SYMPTOMATOLOGIB 249

Sténoses neuropathïques transitoires.

Les phénomènes spasmodiques passagers sont plus fréquents qu'on ne l'admet généralement dans la phtisie laryngée. Ils trouvent leur occasion dans des irritations de la muqueuse, produites ici par une poussée tuberculeuse ou simplement congestive, là par une cause banale (froid, poussières, etc.). et ils doivent souvent être pris en considération, comme facteurs de dyspnée, notamment chez certains sujets spécialement irritables, les femmes en particulier et les jeunes gens. Il n'est pas très rare d'observer chez les tuberculeux des suffocations brusques que rien ou à peu près ne faisait pressentir, et dont l'autopsie ne donne pas d'autre raison qu'une compression nerveuse, silencieuse jusque-là. Ces accès, d'une brusquerie saisissante, apparaissent plus souvent la nuit et emportent les malades avec une rapidité extrême ; bien souvent, il nous est arrivé de trouver à la visite du matin un lit vide, quand rien, la veille, ne nous faisait supposer un pareil dénouement. Cette cause de mort subite chez les tuberculeux n'est pas assez connue, et les travaux les plus récents sur ce sujet ont à peine signalé ce genre de terminaison. Ces accès redoutables, qui peuvent être mortels d'emblée, peuvent disparaître rapidement après avoir présenté tous les symptômes des sténoses glotliques les plus caractérisées.

Séméiologie des sténoses glot tiques en général.

La sténose a un résultat toujours identique, quelle qu'en soil l'origine première, la dyspnée, mais il ne

s'ensuit pas que cette dyspnée soit toujours, et dans tous les cas, de même allure; aussi devons-nous avec soin spécifier les particularités propres à chaque variété.

La sténose par tuméfaction, infiltration de la muqueuse, n'amène que peu de troubles respiratoires. Les malades s'habituent peu à peu à ces nouvelles conditions de perméabilité en modifiant leur rythme respiratoire; et, quand on constate en pareil cas de la dyspnée, on doit toujours se demander la part qui revient, en l'occurrence, aux lésions pulmonaires, ou à des poussées locales congestives ou tuberculeuses.

Vive, intense est la dyspnée de la phtisie laryngée périchondritique. L'inspiration pénible exige des efforis considérables; elle s'accompagne de sifflements, les veines du cou sont turgides, la face congestionnée, livide^ les yeux saillants, humides, les lèvres bleuâtres, et l'asphyxie peut devenir à ce point menaçante que la trachéotomie est le seul recours. L'ouverture du foyer, l'expulsion de fragments amènent d'ordinaire un calme rapide.

La sténose mécanique produite par les végétations conduit à une dyspnée progressive, aboutissant à des crises terribles de suflbcation.

Lorsqu'il s'agit des végétations tuberculeuses de la phtisie pseudo-polypeuse, l'expectoration de quelques-unes de ces végétations amène un répit qui n'est pas de longue durée. De petites végétations isolées peuvent, en laissant la respiration absolument libre à l'ordinaire, déterminer des accès spasmodiques violents, lorsqu'elles viennent s'interposer aux lèvres de la glotte ; on a alors le tableau du spasme glottique.

SYMPTOM ATOLOG ÎE 251

Les lésions articulaires et musculaires dans quelques cas, les lésions neuropathiques déterminent le rapprochement des cordes sur la ligne médiane. Nous ne nous occuperons, en ce moment, que de ces dernières, de beaucoup les plus intéressantes.

Il ne faudrait pas s'attendre à ne les rencontrer qu'aux périodes ultimes de la tuberculose, c'est quelquefois la première manifestation laryngée de la phtisie, et nous avons rencontré plusieurs fois des sujets dont les poumons étaient encore relativement peu lésés, autant que la sténose du larynx permettait d'en juger, la santé générale bien conservée et, avec cela, porteurs d'une sténose neuropathique permanente de la glotte.

La voix est à peu près conservée, souvent enrouée ; à l'état de calme, la respiration est facile, mais au moindre effort, à la plus légère émotion, sous Tinfluence d'irritations légères, la dyspnée prend des proportions considérables et fait souvent se poser la question d'intervention immédiate. Il nous est arrivé fréquemment ainsi d'être sur le point de pratiquer une trachéotomie d'urgence, pour une dyspnée que le repos avait dissipée le lendemain.

Pendant les crises, l'inspiration surtout est gênée, l'oppression considérable, la circulation veineuse de la face intéressée. La nuit, les malades ont souvent une respiration bruyante et font entendre un véritable bruit de cornage.

L'aspect laryngoscopique est frappant. Les cordes sont rapprochées sur la ligne médiane, blanches, nacrées, ou, au contraire, vascularisées, irrégulières, épaissies.

Elles ne s'éloignent plus avec ce rythme régu-

25â PHTISIE LARYNGÉE

lier qui leur est habituel. Pendant Tinspiration légère, elles interceptent entre elles une étroite fente plus ou moins large suivant les cas, linéaire en avant, s'élargissant un peu en arrière. L'aspect de la glotte est alors celui d'un triangle isocèle à base étroite postérieure ou bien encore d'un fer de lance.

Pendant les inspirations forcées, au lieu de s'écarter, les lèvres de la glotte se rapprochent, au contraire, dans certains cas.

Les rubans vocaux ne sont pas, au début, rigides, tendus, ils sont encore susceptibles de très légers mouvements, mais plus tard, quand il se sera produit une contracture secondaire des muscles, cette souplesse des premières périodes venant à disparaître, il en résultera une exagération de la dyspnée, et alors la trachéotomie sera inévitable.

On ne constate pas toujours, dans celte si nombreuse variété de sténoses, une immobilité égale des deux cordes vocales; il est commun, au contraire, de trouver encore, dans les cas les plus graves, des mouvements limités d'une seule corde vocale, l'autre étant immobile, et nous pouvons dire que cette hémi-contracture est loin d'être rare; il est vrai que le malade ne bénéficie pas beaucoup de cette situation, car les mouvements de la corde vocale, restée mobile, sont toujours fort peu étendus.

Lorsqu'on examine au microscope une coupe de peau ou de muqueuse atteinte de lupus dit tuberculeux, on y trouve constamment des follicules tuberculeux typiques. C'est-à-dire que Ton y voit des agglomérations de petites cellules rondes ayant à leur centre une ou plusieurs cellules géantes d'une netteté parfaite. On pourrait même ajouter, sans crainte d'être taxé d'exagération, que c'est dans ces cas que le follicule tuberculeux se montre dans son aspect le plus caractéristique. Besnier avait depuis longtemps déjà émis cette opinion que le lupus est une tuberculose locale. Leloir et Cornil(l) cherchèrent à le démontrer expérimentalement par la méthode des inoculations. Or, dans la moitié des cas, le résultat fut positif. La preuve bacillaire a été faite aussi, mais les bacilles y sont extraordinairement rares. Malassez n'en a pas rencontré ; Cornil et Ranvier (2) n'en onl trouvé qu'un seul dans douze

(i) Société de BioL, 4883.

(2) Loc, cit,, t. II, p. 849.

254 PDTISIE LARYNGÉE

fragmenls de lupus enlevés sur le vivant. Koch (Ij a rencontré quatre fois les bacilles, mais dans un cas il dut pratiquer quarante-trois coups avant d'en trouver dans une pièce. Pfeiffer, Demme sont arrivés au même résultat positif, et Koch a obtenu des cultures pures à Taide d'un fragment de lupus hyperlrophique.

Ainsi, malgré les différences cliniques entre certaines formes de la tuberculose cutanée et le lupus de la peau, ce dernier est acluellement rangé parmi les affections relevant du bacille de Koch. A ce titre, la description du lupus du larynx renire dans notre cadre. Cependant, nous n'y consacrerons que quelques lignes, en raison de sa rareté relative el surtout parce qu'il ne se présente, dans l'immense majorité des cas, que comme Textension d'un processus cutané.

Turck (2) est le premier auteur qui ait décrit el figuré les lésions du lupus du larynx; il ne le croit même pas fort rare ; cependant, il n'en rapporte que cinq cas — Ziemmssen (3) admet que le larynx est plus souvent pris qu'on ne le pense en général, et il se fonde sur ce qu'il a vu en Poméranie ; mais de même que Turck, de même que Kaposi (4), il n'en a relaté que des exemples peu nombreux. Morell-Mackenzie n'en cite aussi que quelques cas.

Il fallait, pour se faire une opinion de sa fréquence, une statistique plus étendue ; Nicolaï

(1) Mith, aus d. k, cl, Gesundheils^ 1884.

(2) Turck. Loc. cit.

(3) V. Ziemmssen. Loc. cit., p. 334.

(4) Kaposi. Trad. française.

Holm (1) examina quatre-vingt-dix lupiques au laryngoscope, à rhôpilal communal de Copenhague (1 £66-1877), et ne trouva que six fois le larynx intéressé ; Chiari et Riehl (2), sur sept cent vingt-sept lupiques, n'ont signalé que six fois la parlicipalion du larynx (0,8 0/0) (Protocoles de la clinique dermatologique de Vienne) ; mais, comme le fait remarquer Grossmann (3), tous les lupiques ne furent pas examinés systématiquement. Du reste, sur soixante-huit de ces malades étudiés à ce point de vue, le larynx fut reconnu atteint six fois (8,8 0/0).

Le larynx, avons-nous dit, n'est pris que rarement d'une façon primitive. On a même mis ce fait en doute, V. Ziemmssen en a cependant publié un exemple.

Virchow (4) a étudié les lésions anatomiques du lupus du larynx. — Les tubercules lupiques sont constitués par du tissu de granulalionjaune, mou, le plus souvent très Tusculaire, formé de petites cellules arrondies (Virchow, Auspitz, Pohl). Ils contiennent souvent à leur centre ou à la périphérie des cellules géantes très caractérisées (Cornil et Ranvier). Ils aboutissent à l'ulcération et à la formation de tissu cicatriciel (V. Ziemmssen), comme à la peau.

Lorsqu'on ne prend pas le parti d'examiner systématiquement le larynx des lupiques, le début du lupus laryngé échappe forcément. L'épiglolle peut être atteinte, prendre une coloration rouge

(1) Kjobenhafn, i877.

(2) Lupus vulgaris laryngis. yier^e//. f, Der, imd Syph,, p. 882.

(3) Grossmann. Med, Jahrb, (Vienne), 1877, p. 186.

(4) Loc, cit.

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intense, s'épaissir, se recouvrir de granulalions typiques, sans qu'il en résuite de troubles notables. Lorsqu'il se produit de l'enrouement, les lésions sont généralement déjà très avancées et l'aspect du larynx profondément modifié. Sur la muqueuse épaissie, hyperhémiée, on trouve ici des granulations rouge rose ou rouge brunâtre circonscrites, des ulcérations tantôt superficielles, tantôt profondes, envahissantes, saignant difficilement, ce qui les distingue des ulcères fougueux du cancer. Leur fond est rouge, granuleux, peu sécrétant; il n'y a pas œdème périphérique ; en même temps, on trouve des cicatrices irrégulières, ici saillantes, là déprimées, rougeâtres ou, au contraire, blanchâtres. Du reste, les cicatrices peuvent être envahies par un processus ulcéreux.

Les lésions sont surtout prononcées à l'épiglotte, souvent profondément ulcérées et en partie détruites. Cela se conçoit aisément si l'on se rappelle le mode d'envahissement du larynx de haut en bas. La muqueuse sus-glottique, les cordes vocales supérieures et inférieures sont parfois atteintes par le processus. La dysphagie est assez rare et mécanique. — La voix est souvent enrouée ; l'enrouement peut aller jusqu'à l'aphonie. — Dans quelques cas, la dyspnée a nécessité la trachéotomie (Shields, Hunter- Macl^enzie, Ron, etc.). La douleur est ordinairement absente. La marche est chronique.

Le diagnostic serait difficile si l'on n'avait comme lésions que celles du larynx. Mais ce n'est pas ainsi que les choses se passent en réalité. Il s'agit de lupiques avérés, présentant depuis plus ou moins de temps des lésions cutanées, labiales, buccales ou na-

sales, et renvahissement du larynx est simple affaire de propagation. Dès qu'il survient des troubles de la voix, il y a lieu, en pareil cas, de supposer une altération du larynx, et c'est un devoir pour les médecins de l'examiner.

En effel, il peut, nous l'avons dit, se produire de ce fait des accidents de sténose redoutables, qu'il est en général possible de prévenir par un traitement méthodique, en particulier par l'acide lactique (1).

(1) Consulter, à ce sujet, en outre des auteurs déjà cités : Vf aldenhurg. Lehrbuch d. resp. Therap,, 1872. Isambert. Conf, cliniq,, 1877.

LefTerts. Am, Journ,, 1878.

R. Idelson. Bern, Dissert,, 1879.

Jurasz. Deutsch. med. Woch., 1879.

Ernst Schwimmer Ver, deutsch, Naturf, und Aertzte in Berlin. C. Hunter-Mackenzie (Edimbourg). Ed, med, J,, 1885. [Trachéotomie,) C.-M. Shields. N,-Y, med. Record, 1885. [Trachéotomie,] F. Sautwoord. iV.-F. med. Joum., 1885.

Manwell Ron. Edimh. med, Joum., 1885. (Trachéotomie,)

GOUGUENHEIM 17

SES FORMES ASSOCIÉES : SYPHILIS ET TUBERCULOSE. CANCER ET TUBERCULOSE, ETC.

Nous serions brefs sur ce chapitre du diagnostic, si nous ne voulions nous élever contre cette opinion courante, que le diagnostic de cette lésion est en général d'un intérêt secondaire, effacé, devant la gravilé de Taffection pulmonaire.

Les complications que nous avons décrites peuvent déjà, en elles-mêmes, être les sources d'indications précieuses, utiles, vitales dans certains cas. Il y a plus ; combien n'est-il pas irrationnel de rejeter au second plan, dans une question de diagnostic, les faits matériels, directement visibles et appréciables, pour s'en rapporter uniquement aux résultats de Texamendu poumon, examen médiat indirect. Tout n'est pas encore dit à l'heure actuelle sur les lésions du parenchyme pulmonaire, capables de simuler la luberculose. Certains processus chroniques de sclérose, la syphilis si peu connue encore, entrent

en jeu dans une proportion qu'à l'heure actuelle il serait peut-être téméraire d'évaluer à priori. Eh bien, connaissant la fréquence bien démontrée et si considérable de la participation précoce du larynx aux lésions pulmonaires, comment négligerait-on cette source d'informations ? Pourquoi refuserait-on à l'oeil un jugement pour lequel on s'en rapporte couramment à l'oreille? Il nous semble qu'à l'heure actuelle le problème doit changer de face, etnousne croyons pas trop nous avancer en affirmant qu'il est possible de déterminer la nature d'une lésion pulmonaire douteuse, encore peu nette, par l'élude de l'état du larynx. Ainsi comprise, la valeur diagnostique de la tuberculose de cet organe ne saurait échapper à personne, car il* est permis de poser en principe que, dans la grande majorité des cas, l'aspect des lésions est assez caractéristique pour imposer un diagnostic.

Il suffit, pour s'en convaincre, en ne s'en tenant même qu'aux formes habituelles de la localisation tuberculeuse laryngée, de se reporter à l'étude que nous avons faite de ces lésions. Nous rappellerons seulement la pâleur du voile et de l'épiglotte, la tuméfaction en pain de sucre, en cône, des régions aryténoïdiennes, les productions polypiformes de la région interaryténoïdienne, l'aspect caractéristique de l'infiltration, et surtout des ulcérations, fort précoces du reste^ etc., elc.

Syphilis et tuberculose ; diagnostic et formes associées i

Nous connaissons maintenant les bases diagnostiques de la tuberculose du larynx, celles sur lesquelles

nous allons nous appuyer pour en isoler les lésions syphilitiques. C'est là une question plus difficile qu'on ne saurait le penser. Nous mettrons tout de suite de côté les plaques muqueuses de la période secondaire, qu'on ne saurait confondre avec la phtisie aiguë pharyngo-laryngée. Elles coexistent, c'est la règle, avec une éruption contemporaine, ou peu antérieure de la gorge, de Tépiglolte (face supérieure). Elles sont arrondies ou ovales, légèrement saillantes, plus jaunes qu'au pharynx, où elles ont une blancheur opaline, gaufréesetencercléesd'une légère auréole congeslive, bien moins intense qu'à la gorge. Nous ne nous arrêterons pas non plus aux tumeurs gommeuses donlTévolulion et l'aspect, d'abord rouge, puis jaunâtre, la surface lisse, à contours arrondis, ne donneront qu'exceptionnellement lieu à une longue hésitation. Autrement importante est la différenciation de la tuberculose et de la syphilis ulcéreuse. Tout d'abord, nous devons dire que les troubles fonctionnels, la douleur entre -autres, sont sans grande importance. Mais nous ne sommes pas de l'avis de Krishaber qui, en dehors de la marche descendante de la gorge vers le larynx, ne reconnaît pas de signe distinctif de la syphilis et ne trouve, pour trancher le doute, que le recours au traitement et aux anamnestiques.

Nous pourrions diviser ce chapitre diagnostique en deux parties : 1" quand il n'existe pas encore d'ulcérations considérables; 2° quand le larynx, profondément déformé, est ulcéré, infiltré. Mais nous croyons que cette division arbitraire ne servirait qu'à obscurcir la question.

Que le lecteur veuille bien se rapporter aux chapitres où nous nous sommes complaisammenl, et à

dessein, appesantis sur Timporlance des premières localisations de la tuberculose. Si elle peut tout atr teindre dans la muqueuse, si même elle peut plus rarement débuter dans un de ses points quelconques^ nous savons que la région aryténoïdienne (tuméfaction), que les cordes (vascularisation, érosions, coups d'ongle, bord en scie) et surtout que Tespace interaryténoïdien, en sont les nids de prédilection. Et dans cette région interaryténoïdienne, nous connaissonsde quelle importance, de quelle fréquence, sont au début les productions papillaires, les excroissances, quelquefois les pseudo-polypes assez volumineux, dans Thistoire de la tuberculose.

Nous savons que Tépiglotte est rarement prise primitivement, et c'est alors surtout à sa face laryngée, Louis (1) avait déjà noté ce fait; c'est tout le cour traire qui se trouve dans la syphilis.

Mais nousdevonsmaintenantinsister sur la différenciation des ulcérations syphilitiques et tuberculeuses. Nous avons dit un mot tout à l'heure de la syphilis du poumon ; cetle lésion, qui n'est pas exceptionnelle, puisque Pancritius (2) en a rapporté cent neuf cas, est presque impossible à affirmer, si l'on en croit Schnitzler (3), en dehors de l'examen du larynx ; en tout cas, cet examen est, en pareil cas, indispensable et, s'il est possible, comme on en a rapporté des exemples (Gehrardt) (4) qu'un même malade présente des lésions syphilitiques de son larynx et de la tuber-

(1) Louis. Loc. cit., 1843.

(2) Pancritius. Uber Lungen Syphilis. Berlin, 1881.

(3) Schnitzler. Der Lungen Syphilis und ihr Verhœlthniss zurLungenschwindsucht. Vienne, 1880. ,

(4) Gehrardt. Comptes rendus de la Société physico-médicale de Wurzbourg^ 1881 .

culose pulmonaire, ces cas doivent êlre relativement exceptionnels. Et Ton peut admettre avec Virchow et Pancritîus que l'état du larynx est le meilleur signe différentiel entre les phtisies pulmonaire, tuberculeuse et syphilitique (1).

La syphilis a une prédilection marquée pour Tépiglotte, et notamment sa face dorsale, linguale. Cela s'explique de soi, si Ton se rappelle la fréquence de ses manifestations gutturales. Son caractère est de produire rapidement des pertes de substance ; rarement elle amène le développement de néoplasies, d'infiltrations, de végétations comme la tuberculose.

Les caractères des ulcères syphilitiques sont assez nets, quel que soit du reste leur siège (quoique la région postérieure du larygx soit bien plus rarement atteinte que dans la tuberculose). Leur contour est formé par une tuméfaction nettement congestive ou inflammatoire, et non plus par ce gonflement bâtard, pâle, chronique, de la tuberculose. Les bords sont taillés à pic, à contour rappelant des circonférences ou des segments de circonférence, au lieu d'être déchiquetés, irréguliers, mâchonnés, décollés, jaunâtres; le fond dans l'ulcère syphilitique, grisâtre sanieux, recouvert de pus assez bien lié, ne rappelle en rien les formes si variées de Tulcération de la tuberculose (ulcères folliculaires en particulier) et la sanie mal liée, les mucosités abondantes dans d'autres cas qui recouvrent le fond bourgeonnant, de l'ulcère tuberculeux, montrant parfois par place un semis jaunâtre, bien caractéristique ; l'ulcère syphilitique est ordinairement unique, on en trouve parfois deux ou trois, jamais autant que dans la tuberculose.

(1) Voir aussi Carlier, Thèse, 1882.

Il est enfin un autre caractère de rulcéralion syphilitique qui a une grande valeur : c'est sa tendance éminemment destructive, tendance qui amène la perforation de Tépiglolte, des pertes de substance étendues se constituant rapidement, creusant dans tous les sens et, quand le processus s'arrête, aboutissant à la réparation rapide par tissu cicatriciel.

L'ulcération tuberculeuse (sauf peut-être certaines variétés d'ulcérations se caractérisant par leurs grandes dimensions, leur peu de profondeur, leur constitution d'emblée sans extension progressive sur une muqueuse infiltrée et liées sans doute à un processus de nécrose vasculaire, et présentant, en somme, des caractères ne pouvant prêter à confusion) n'a pas cette marche précipitée ; sa tendance envahissante est lente, progressive, continue, susceptible de s'arrêter sous l'influence d'une médication topique, au contraire de l'ulcération syphilitique. Ce n'est qu'après une durée fort longue qu'elle amène des destructions de l'épiglotte, et son processus ne se limite jamais, n'a aucune tendance, au moins de luimême, à la cicatrisation, si tant est même que cette cicatrisation soit possible (Hering).

La présence de cicatrices dans la muqueuse laryngée, sur l'épiglotte, sur le pharynx, quand on ^e trouve, les autres éventualités écartées, amené à faire un choix entre la syphilis et la tuberculose suffît, en effet, pour affirmer le premier diagnostic. Quand l'ulcération spécifique syphilitique a évacué tous ses produits nécrosés, elle devient une ulcération simple, vulgaire, qui spontanément tend à la guérison et se cicatrise. Ces cicatrices rétractiles, quelquefois rayonnées, d'autres fois semblent faire sur

ia muqueuse une i^erit de «ubstauce comme due à J emporle-pièce . L^iTésuUedes déformaLioiis souTent ruttsidéraliles. L épiglotle se immtre irrég^uli^e, adiiérenle. de forme el d'aspecl mécannaîssables. Les cordes \Dcaie^ j»euven1 être soudées par une sorte ^ memliraiie mince. Télamenleuse^ ame&aul une sténose spéciale ; ces lésions sont caractéristiqiies.

On observe encore, d'autres Î(ms, sur la muqueuse tuméfiée des ît>yer&, des stries jaunâtres^ r^résenlaul des tissus x! itmmeux en voie de nécrobiose*

Mais il esl encore un autre élémenl capital pour le diacruosLic de la tuberculose el de la syphilis, la présence de^ pi'oducLions papillaires, des éminences de la muqueuse inleran;l.énojdieime ; si leur absence ik\ aucune valeur néirative, leur constatation est à peu près déciiâ^e pour la lubercoilose. Cep^idant, nous devons attirer rattention sur une paiticolarité qui pourrait induire en erreur un oeil pen exercé ou peu attentif. Nous avons dit qu à la ripieur on pourrait trouver des lésions s}^»]iili tiques ulcéreuses sur la paroi postérieure du larynx et là de petits boui^eons, rappelant les éminences papillaires, les petits polypes de la tuberculose. Mais il v a entre ces deux lésions une différence essentielle : tantôt, c^st la saillie d*un point non intéressé par le fait du processus cicatriciel, ou bien la proéminence au milieu de Tulcération d'un point de la muqueuse non atteint. Ces bourgeons sont liés en général au processus de réparation. Nous savons que les excroissances inleraryténoïdieunes de la tuberculose ne possèdent pas ces caractères. Dans la syphilis, les productions qui pourraient ainsi induire en erreur sont donc, d'après ce que nous venons de dire, assez spéciales ; du reste,