V. Si le bras est placé dans l'élévation verticale, au mo

ment où l’on fait contracter le rhomhoïde, on le voit s’abaisser

d'autant plus que l’angle inférieur de l’omoplate s'élève da-

vantage en se rapprochant de Ja ligne médiane. Le bras peut alors être abaissé au-dessous de la direction horizontale.

B, — Remarques.

20. C’est surtout lorsque le rhomboïde a subi une grande élongation par l'abaissement de l’omoplate et par l’écartement de son bord spinal, élongation qui se produit à la suite de la destruction du trapèze, que l’on peut juger de l'étendue et de l'énergie des mouvements qu'il imprime au scapulum.

J'ai répété cette expérience dans le grand amphithéâtre de l'École de médecine, pendant une leçon de physiologie du professeur Ph. Bérard, sur un sujet que je trouvai dans ces conditions. Pendant la contraction énergique des rhomboïdes de cet individu, ses omoplates tournaient sur leurs angles externes au point que les angles inférieurs des deux os s’élevaient presque au niveau des angles externes.

24, Les physiologisles attribuaient au rhomboïde une grande part d'action dans les mouvements qui rapprochent l’omoplate de la ligne médiane ; l’expérimentation électro-musculaire m'a appris qu'il produit fatblement ce mouvement, et encore n’esi-ce que par quelques-uns de ses faisceaux supérieurs.

29, Tous les faisceaux du rhomboïde se dirigeant de dedans en dehors et de haut en bas, il semble au premier abord que la contraction de ce muscle devrait avoir pour résultat l'élévation de l’omoplate obliquement en dedans et en haut, sans changement dans le parallélisme du bord interne de

20 RHOMBOÏDE.

l’omoplate et de la colonne vertébrale. Paisque les choses se passent différemment, quelle peut en être la cause?

On pourrait, jusqu’à un certain point, expliquer la prédominance d'action du rhomboïde sur l’angle inférieur du scapulum par le développement beaucoup plus considérable de sa moilié inférieure. Mais supposons que toutes les fibres de ce muscle agissent avec une égale puissance, l’omoplate devra tourner encore sur son angle externe; car la résistance de son bord spinal à l’action des fibres du rhomboïde n’est pas égale dans tous les points de sa hauteur. Elle doit être, au contraire, d'autant moindre, qu'on approche davantage de l'angle inférieur, le poids du membre supérieur fixant l'angle externe ; cela n’a pas besoin d'être démontré. L’omoplate a donc une grande tendance à rouler sur un de ses angles (l’angle externe), comme autour d’un axe, par l’action du rhomboïde.

23. Mais ce mouvement de rotation ayant ordinairement une certaine limite, en raison de la résistance tonique de son principal antagoniste, le grand dentelé, si la contraction du rhomboïde continue , l’omoplate s'élève directement et en masse.

2h. Le mouvement de rotation de l’omoplate, qui compose le premier temps de l’action du rhomboïde, est loin d’être toujours aussi étendu que chez le sujet dont il a été question plus haut. Ordinairement l’angle inférieur s’élève seulement de 2 centimètres à 2 centimètres et demi, et après ce mouvement l'élévation directe de l’épaule se produit.

25. Lorsque l'élévation du moignon de l'épaule a lieu sans effort, comme dans l’action de hausser les épaules par un mouvement dédaigneux, elle s’effectue principalement par la contraction de la portion moyenne du trapèze : c’est ce qu'il est

facile de constater chez les sujets dont le rhomboïde est souscutané ; on le sent alors dans le relâchement complet, pendant cette élévation sans effort.

L'épaule rencontre-t-elle de la résistance, dans ce mouvement d’élévalion, comme lorsqu'on porte un lourd fardeau sur l’épaule, on voit d’autres muscles, combinant leur action, se contracter énergiquement; parmi ces derniers, c’est le rhomboïde qui agit avec le plus de force.

Il serait superflu d'exposer le mécanisme de l’action combinée du rhomboïde et du trapèze, d'où résulte l’élévation directe de l'épaule, car on trouve ces détails dans la plupart des traités d'anatomie. J'examinerai néanmoins, dans le paragraphe suivant, s’il est vrai qu’on doive accorder la plus grande part d'action au grand dentelé pour l'exécution de ce mouvement. J’y établirai aussi, expérimentalement, que le rhomboïde est un muscle inspirateur.

26. Il ressort d'une des expériences exposées plus haut que le rhomboïde peut abaisser le bras au-dessous de la direction horizontale, quand celui-ci est placé dans l'élévation verticale, ou que ce muscle contracté ne permet pas au bras de s'élever au-dessus d’une ligne qui forme un angle aigu avec le tronc. Je renvoie, pour l'explication de ce phénomène, à l'étude électro-physiologique du deltoïde.

8 II. — Physiologie pathologique.

A, — Troubles dans l’attitude de l’épaule.

27. Si la destruction de quelques faisceaux de la portion moyenne du trapèze et de ceux qui composent sa portion inférieure suffit pour que le scapulum soit entrainé en dehors et en avant, je ne me crois pas autorisé à conclure

22 RHOMBOÏDE.

d’une manière absolue que le rhomboïde ne concourt pas avec le trapèze À maintenir le bord spinal du scapulum à une distance normale de la ligne médiane. Ce concours, toutefois, doit être extrèmement faible, parce que le rhomboïde épuise sa force tonique principalement pour faire exécuter à l’omoplate un mouvement de rotation sur son angle externe.

28, La force tonique du rhomboïde remplit un rôle pour le moins aussi important que celle de la portion inférieure du trapèze, car elle concourt à maintenir solidement appliqué contre la paroi thoracique le bord spinal du scapulum. Toutes les fois, en effet, que j'ai observé l’atrophie du rhomboïde, j'ai vu le bord spinal du scapulum s'éloigner des parois thoraciques, et cela d'autant plus que Patrophie était plus avancée. Il en résulte, on le conçoit, que le bord spinal du scapulam fait un relief plus ou moins considérable sous la peau, et que l’espace compris entre ce bord et la colonne vertébrale se déprime en formant une sorte de gouttière verticale.

Lorsque la portion inférieure du trapèze et le rhomboïde sont à la fois atrophiés, la gouttière que l’on voit entre le bord spinal de l’omoplate et la colonne vertébrale se creuse davantage. On fait disparaitre momentanément cette surface concave en faisant porter au malade les bras horizontalement en avant; car si son grand dentelé est intact, l'omoplate tourne à l'instant, de manière que son angle inférieur s’avance en dehors et en avant, et que son bord spinal s'applique contre les parois latérales de la cage thoracique (j'expliquerai plus loin le mécanisme de ce mouvement, lorsque j'en serai à l'étude pathologique du grand dentelé).

29, Enfin la perte de la force tonique du rhomboïde produit un déplacement de l’angle inférieur de l’omoplate en dehors et en avant, Ce déplacement est le résultat de la pré-

pondérance d'action tonique du grand dentelé qui fait plus ou moins tourner le scapulum sur l'angle interne, selon le degré d’atrophie du rhomboïde.

30. Quelles sont donc les forces {oniques qui sollicitent l'omoplate à tourner sur son axe vertical, de façon que si le rhomboïde vient à ne plus maintenir le bord spinal de cet os, ce bord se porte d'avant en arrière, et l'angle externe du même os d’arrière en avant? Je ne vois dans ce cas d’autre action tonique que celle qui provient des pelit et grand pectoraux. Le premier tire l'angle externe du scapulum obliquement de haut en bas et d'arrière en avant; le second agit plus puissanment que le petit pectoral d’arrière en avant sur l'angle externe du scapulum, mais indirectement et par l'intermédiaire de l’humérus.

B: — Troubles dans les mouvements volontaires de l’épaule,

31. Les mouvements qui exigent que le bord spinal de l’omoplate soit solidement fixé contre le thorax et attiré puissamment vers la ligne médiane, sont affaiblis ou annulés par suite de l’atrophie du rhomboïde.

On sait, en effet, que le rhomboïde et le grand dentelé agissent, pour ainsi dire, comme un seul muscle dont les fibres seraient interrompues transversalemenent par le bord spinal de l’omoplate, lorsque le point fixe est à la colonne vertébrale. Dans ce cas, évidemment lPatrophie du rhomboïde affaiblit et même annule l’action inspiratrice du grand dentelé.

32. Il y a encore un autre mouvement qui se trouve trèsaffaibli par la perte du rhomboïde. C'est le mouvement qui porte le bras en arrière et en dedans. Si le bras se trouve éloigné du tronc, ce mouvement se fait, on le sait, avec une

2 RHOMBOÏDE.

grande force sous l'influence des muscles qui vont de l’humérus à l’omoplate et de celui-ci à la colonne vertébrale (le rhomboïde, le grand rond et le tiers postérieur du deltoïde).

Pour que ces deux derniers muscles aient une action sur l’humérus, quand la résistance qui retient ce membre est grande, il faut que le bord spinal du scapulum soit fixé puissamment par le rhomboïde ; car, dans le cas contraire, au lieu de rapprocher l’humérus du scapulum, c’est celui-ci qui estatliré vers le premier.

C'est, en effet, ce que j'ai constaté chez plusieurs sujets dont le rhomboïde était à peu près entièrement atrophié et dont le grand rond et le deltoïde étaient encore assez puissants. On ne pouvait alors attribuer ce mouvement de l'omoplate au grand denlelé, car dans un cas où ce muscle était complétement atrophié, ainsi que le rhomboïde, ce même mouvement n'en avait pas moins lieu. Il serait d'ailleurs impossible de commettre alors cette erreur, à cause de la différence d’action du grand dentelé et du grand rond.

On conçoit donc que le défaut d'action du rhomboïde doive produire un affaiblissement considérable dans ce mouvement. — Je démontrerai par la suite que malgré la destruclion du rhomboïde et du trapèze, les malades rapprochent encore les bords spinaux des omoplates avec énergie, et qu’il est facile de constater que ce mouvement est opéré par les faisceaux supérieurs du grand dorsal,

395. La contracture du rhomboïde place l’omoplate dans la même attitude que la contraction continue de ce muscle sous l'influence du courant d’induction. |

La figure 6, dessinée d’après nature, représente l'attitude vicieuse dans laquelle l’omoplate se plaçait, pendant le repos

museulaire, chez une jeune fille qui était affectée d'une contracture du rhomboïde,

me

SSSSSSS RE Cr > Er

fi 4 en

%e fl nn ms TR pr \ Ü À WA AN cui 7 su y j

NS

Si l’on compare cette figure 6 à la figure 5 où le rhomboïde est faradisé, on voit que le mouvement et l’attitude de l’omoplate sont les mêmes.

Ainsi, la pathologie et l’électro-physiologie se trouvent dans un parfait accord pour démontrer l’action du rhomboïde sur l'omoplate.

Pendant l'élévation du bras en avant (fig. 7), cet os exé-

(*) Attitude vicieuse de l’omoplate pendant le repos musculaire, produite par la contracture du rhomboïde. L’angle inférieur D du scapulum est remonté presque au niveau de l’angle externe de cet os, et se trouve très-rapproché de la ligne médiane. Une tumeur B occasionnée par la contracture du rhomboïde existe en dedans et au-dessus du bord spinal du scapulum.

(#) La jeune fille, affectée de contracture et représentée dans la figure 6, élève les deux bras en avant; alors la difformité disparaît et l’omoplate droite exécute son mouvement normal, comme du côté sain, ce qui prouve l'intégrité de son grand dentelé droit,

cutait ses mouvements normaux du côté droit, comme du côté opposé (voy. la fig. 6), ce qui prouve que le grand dentelé droit n’était pas paralysé.

ARTICLE JTE,

8 I. — Électro-physiologie.

A. — Expériences.

Sous l'influence de l'excitation électrique de l’angulaire, on voit le scapulum tourner légèrement sur son angle externe, qui reste fixe, de façon que les deux autres angles s'élèvent de À centimètre à À centimètre et demi, l’inférieur se rappro— chant de la ligne médiane et faisant une légère saillie sous la peau.

Après ce mouvement, et quelquefois en même temps que lui, l'épaule s'élève en masse de 2 à 3 centimètres et demi, et Ja tête s’incline légérement du côté excité.

B. — Remarques.

3k. L'angulaire de l’omoplate, dit Winslow (4), a été mal à propos nommé releveur propre de lépaule, puisqu'il ne peut produire cette action et qu'il en produit une toute contraire. — Plus haut, il avait écrit que l'angulaire, en relevant l'angle interne, abaisse l’acromion. — Depuis lors, tous les auteurs ont reproduit l'opinion du grand anatomiste.

C'est sans doute d’après cette théorie des prétendus mouvements de l’omoplate sur un axe central fictif, théorie inventée aussi par Winslow, que l’on s'était imaginé que l’an-

(4) Winslow, Æxposilion anatomique de la structure du corps humain, 1732, p. 304.

eulaire devait, comme le rhomboïde, abaisser le moignon de l'épaule, pendant qu'il élevait l’angle interne du scapulum.

Mais l’expérimentation électro-physiologique à fait justice de cetle erreur, née sans doute des expériences cadavériques où les conditions de résistance lonique des antagonistes des muscles, sur lesquels on exerce des tractions mécaniques, ne sont plus les mêmes.

39. L’élévalion de l’angle interne de l’omoplate se fait donc par un mouvement de rotation sur son angle externe, qui reste fixe.

Mais ce mouvement assez limité est bientôt suivi, quelquefois même accompagné d’un mouvement délévation en masse de l’épaule, comme lavaient parfaitement indiqué les prédécesseurs de Winslow.

On verra plus loin les faits pathologiques démontrer, ou plutôt confirmer les déductions que je tire de l’expérimentation électro-physiologique.

& II, — Physiologie pathologique. :

36. La pathologie démontre, ainsi que l’électro-physiologie, la puissance de l’angulaire de lomoplate, comme élévateur de l’épaule. Ainsi, j'ai vu des sujets qui, n'ayant plus que l’angulaire pour élever l'épaule, exécutaient encore ce mouvement avec une grande énergie.

On voyait alors l'angulaire faire un relief, d'autant plus considérable au sommet du triangle sous-claviculaire, que la portion claviculaire du trapèze atrophié ne pouvait plus Île masquer... à

37. L'influence tonique de l’angalaire sur l'attitude de l'omo-

plate se fait le plus sentir lorsque la portion moyenne du trapèze est atrophiée.

J'ai dit, en effet, on se le rappelle, à l’occasion de l'étude pathologique du trapèze, que l’angle externe du scapulum est alors affaissé par le poids du membre supérieur, tandis que l'angle inférieur est élevé et rapproché de la ligne médiane, l’os étant comme suspendu par son angle interne auquel s’attache l’angulaire intact.

Cette attitude de l’omoplate a une grande ressemblance avec celle qui lui est imprimée par la contracture du rhomboïde. — J'ai indiqué ailleurs, au sujet du diagnostic de ces affections, comment on distingue ces différents cas pathologiques.

38. Je m'attendais à voir l'angle interne du scapulum abaissé par la prédominance du grand dentelé, consécutivement à l'atrophie de l’angulaire. Il n’en est pas ainsi cependant; le rhomboïde suffit sans doute alors pour modérer l’action du grand dentelé. Toutefois on a vu (n° 9) que, lorsqu’à l'atrophie de l’angulaire s'ajoute celle de Ja portion moyenne du trapèze, l'angle interne et l'angle externe s’abaissent en même temps.

39. Avant que j'eusse observé la contraclure ou le spasme continu de l’angulaire, j'avais déjà déduit de l’expérimentation électro-physiologique, qu'il doit nécessairement résulter de cette affection une élévation de l'angle inférieur et un rapprochement de celui-ci de la ligne médiane, sans abaissement de l’angle externe. |

J'en ai dit précédemment autant de la contracture du rhomboïde, ajoutant que, dans ces derniers cas, l’élévation de l'angle inférieur devait être plus grande. C’est ce qui a été démontré plus tard par des faits que j'ai rapportés dans

les déduclions applicables au diagnostic des difformités de l'épaule (4).

L’attitude vicieuse que prend alors le scapulum est analogue à celle qui est représentée dans la figure 6.

En résumé, il ressort de ces observations, que la pathologie confirme ce fait établi déjà par l’expérimentation électromusculaire, à savoir, que l’angulaire de lomoplate, comme le rhomboïde, fait tourner le scapulum sur son angle externe qui reste fixe, et en conséquence que l'existence d'un axe fictif, placé au centre du scapulum, et sur lequel les anatomistes ont fait tourner cet os sous l’influence de chacun de ses muscles, est une erreur produite par l’expérimentation cadavérique.

ARTICLE IV

$ I. — Électro-physiologie.

Le grand dentelé est accessible à l’action directe de l’électricité dans tout l’espace compris entre le grand pectoral et le orand dorsal, espace dans lequel une portion de ses sept dernières digitations est sous-culanée.

Mais les quatre dernières digitations n’offrent en avant du grand dorsal qu’une petite partie de leurs extrémités anté- rieures, de telle sorte qu’on n'obtient en général qu’une action très-faible par leur excitation.

Les autres digilations, surtout les quatrième, cinquième et sixième, déterminent, chez les sujets très-musclés, d'assez beaux mouvements du scapulum que je décrirai bientôt.

C’est sur le gros faisceau radié qui s'attache à l'angle infé-

(1) De l'électrisation localisée, 2° édition, chap, XX, p. 880.

90 GRAND DENTEÉLÉ.

rieur de l’omoplate et vers lequel convergent les cinquième, sixième, seplième, huitième, neuvième et dixième digitations, qu'il faut concentrer la force électrique pour avoir une idée de l’action réelle de la portion inférieure du grand dentelé. Malheureusement ce faisceau est recouvert à l'état normal par le grand dorsal, et il est par conséquent inaccessible à la faradisation directe.

L’atrophie musculaire graisseuse progressive qui souvent détruit la couche superficielle des muscles du trone m'a offert bien des fois l’occasion de trouver sous la peau ce faisceau parfaitement conservé, — Chez les jeunes sujets, les faisceaux supérieurs du grand dorsal sont très-peu développés ou n'existent pas dans ce point. Je vais décrire les mouvements que j'ai obtenus en faisant contracter chacune des portions de ce muscle.

A. — Expériences,

1. L’excitation électrique, à un courant modéré, du faisceau qui constitue la portion inférieure du grand dentelé, imprime à l’omoplate un mouvement de rotation de l’omoplate sur son angle interne, par suite duquel l’acromion s'élève, tandis que l'angle inférieur est porté en avant et en dehors.

IL. Après son mouvement de rotation, l’omoplaté s'élève en masse, de la même manière que par la contraction de la portion moyenne du trapèze.

. J'ai pu faire contracter les troisième, quatrième et cinquième digitations du grand dentelé qui font partie, on le sait, de la portion moyenne, et j'ai constaté que chacune d'elles élève aussi l’acromion, mais d'autant moins qu’elles sont situées plus haut. |

HI, Si l’on excite à la fois les digitations de la partie

ÉLECTRO-PHYSIOLOGIE. o1

moyenne et celles de la partie inférieure du grand dentelé, l’omoplate se porte en masse en avant, en dehors et en haut.

Pendant ce mouvement, le bord spinal de l’omoplate s’éloione de la ligne médiane de 2, 8 et même À centimètres, en tournant sur son angle interne, il s'applique contre la paroi thoracique en faisant à la surface de la peau une dépression