LL, Z

sl ù RS NN NI

Fig, 44 (*). Fi6. 42 (*).

Si lon dit, en effet, au sujet sur lequel on vient de faire l’expérience précédente, de placer le bras dans le même degré

{*) Ces deux figures représentent le même sujet vu du côté droit et du côté gauche. Mouvement de l’omoplate pendant l'élévation du bras, par l’action isolée du deltoïde, soit sous l’influence de l'excitation électrique de ce muscle, soit volontairement dans la paralysie du grand dentelé. — L’angle inférieur A, fig. 44, se rapproche de la ligne médiane, s’élève tandis que l'angle externe D s’abaisse ; enfin, le bord spinal B, fig. 12, s’éloigne du tronc. Ce mouvement pathologique contraste avec le mouvement normal de lomoplate opposée À, fig. 4%, pendant

l'élévation physiologique du bras.

ÉLECTRO-PHYSIOLOGIE. 27 d’élévation que pendant la contraction artificielle de sou delloïde, alors -on observe qu’à l'instant où le bras s'éloigne du thorax, l’acromion s'élève au lieu de s’abaisser ; que l'angle inférieur A, fig. LE, de l’omoplate s'éloigne de la ligne médiane, et que le bord spinal de cet os est maintenu solidement appliqué contre la paroi costale et prend une direction oblique, inverse à celle qu’il avait affectée dans l'expérience précédente.

60. Cette expérience physiologique, rapprochée de lexpérience électro-physiologique démontre clairement qu'il faut distinguer, dans l’étude physiologique, l’action isolée du deltoïde de la fonction qu'il est appelé à remplir.

Aïosi, bien que ce muscle suffise réellement pour élever l’humérus, l’élévation physiologique de cet os exige encore, outre la décharge nerveuse envoyée sur le deltoïde par la vo lonté, l'excitation synergique d’un autre muscle, en d’aures termes, l'association de plusieurs musclés est nécessaire à

élévation physiologique du bras. Privé de cette association musculaire, le mouvement se ferait sans force et produirait l’atuütude vicieuse de l’omoplate, que je viens de provoquer artficicilement.

64. Le muscle qui, pendant l'élévation du. bras, entre si énergiquement en contraction pour maintenir solidement contre la paroi thoracique le bord spinal de l’omoplate, et qui soutient en même temps l’angle de ce dernier, est le grand dentelé. — Je n'ignore pas qu'on l’a déjà dit, mais on ne l’a pas démontré suffisamment.

Voici l'expérience qui établit ce fait d’une manière incontestable. Pendant que l’on produit artificiellement l'attitude vicieuse de l’omoplate, qui résulte de la contraction isolée du deltoide, comme je l'ai représenté sur le côté gauche de la ligure 12, que l’on fasse contracter le grand denielé, et à

l'instant on verra l'angle externe de cet os, précédemment affaissé, se relever en même temps que son bord spinal se rapprochera de ia paroi costale et que son angle inférieur sera attiré en avant et en dehors ; c’est-x-dire que l’omoplate exécutera le même mouvement que pendant l’élévation physiologique du membre supérieur.

62. L’élévation du bras par le deltoïde est limitée à la direction horizontale; ce fait est établi par l’expérimentation.

C’est le grand rond qui, faisant l'office d’un ligament, ne permet pas l'élévation cxagérée de l’humérus sur lomoplate, élévation qui, d’ailleurs, ne pourrait avoir lieu sans que la tête de cet os, frottant contre l’acromion, sortit de la cavité glénoïde.

63. Il en résulte donc que lélévation du bras au-dessus de la direction horizontale ne peut se faire sans que l’omoplate tourne sur son angle interne, de manière à élever à la fois, comme une seule pièce, l’angle externe de cet os et l'humérus déjà étendu sur celui-ci.

Il n’est pas donné au deltoïde de produire ce mouvement de rotalion de l’omoplate, et cela par des raisons anatomiques qu'il serait superflu d'exposer.

L'intervention du grand dentelé dans l'élévation du bras n’est pas bornée, comme on l’a dit, à fixer l'omoplate.

Ce muscle imprime en outre, avec une grande puissance, à cet os le mouvement de rotation nécessaire à la dernière moitié de l'élévation verticale du bras.

Depuis plusieurs années, J'ai eu souvent l’occasion de démontrer ce fait important, en excitant à la fois le grand dentelé et le deltoïde ; l'élévation verticale se produit alors avec d'autant plus de force que l'excitation est dirigée sur les digitations les plus inférieures du premier muscle,

Le professeur Ph. Bérard m’engagea à répéter cette expérience dans une de ses leçons de physiologie faite à la Faculté de médecine, en 1851, en présence de son auditoire. Pendant qu'on voyait à droite, sous l'influence de la contraction isolée du deltoïde, le bras produire l’attitude vicieuse de l’omoplate et ne pouvoir franchir la limite de Flélévation horizontale, malgré le courant le plus intense (voy. fig. 42); à gauche, en excitant à la fois le deltoïde et le faisceau radié du grand dentelé avec un courant de moyenne force, l’omoplate s'appliquant vigoureusement contre le thorax par son bord spinal, exécutait son mouvement de rotation sur son angle externe, et enfin le bras s'élevait verticalement avec une telle énergie que le tronc en était rejeté violemment du côté opposé, au point de rendre une chute imminente.

64. Le grand dentelé n’est pas le seul muscle qui jouisse du privilége de déterminer l'élévation verticale du bras par l'intermédiaire de l’omoplates le tiers moyen du trapèze fait aussi exécuter à cet os un assez grand mouvement de rotation sur son angle interne pour produire, avec l’aide du delloïde, l'élévation verticale du bras, avec beaucoup moins de puissance toutefois que le grand dentelé.

Plus loin, là pathologie confirmera ces faits physiologiques. Elle nous apprendra, de plus, quel est, du tiers moyen du trapèze où du muscle grand dentelé, le plus important pour la production du mouvement de l’omoplate, soit comme auxiliaire, soit comme condition nécessaire de l'élévation du bras.

65. Il n’est personne qui n’ait observé le mouvement de rotation de l’omoplate pendant l'élévation du bras. Mais on jgnorait que l'intervention du trapèze ou du grand dentelé fût alors nécessaire.

On pouvait, en effet, attribuer ce mouvement de rotation de l’omoplate à l'action exercée par le grand rond sur son angle inférieur, consécutivement à lélongation qu'il subit, lorsque le bras s'éloigne du tronc.

Cetie cause toute mécanique est évidemment étrangère au mouvement de l’omoplate.

66. L'expérience électro-physiologique établit que le tiers postérieur du deltoïde peut agir synergiquement avec les autres faisceaux du même muscle, pour l'élévation de lPhumérus, jusqu'à ce que cet os forme avec la verticale un angle de 45 degrés; mais que si ces derniers élèvent l'humérus au-dessus de ces 45 degrés, le tiers postérieur devient à l'instant leur antagoniste, en produisant l’abaissement de l’humérus, jusqu'à ce qu’il soit descendu au degré d’élévation qui résulte de la contraction de ce faisceau postérieur.

Ainsi se trouve justifiée cette opinion de Bichat, contestée aujourd’hui par plusieurs anatomistes, opinion qui lui a fait dire que le deitoïde peut être en même temps élévateur et abaisseur de lhumérus (4).

Ce célèbre physiologiste avait attribué cette action sur lhumérus au tiers antérieur de ce muscle autant qu’à son tiers postérieur, tandis que l’expérimentation prouve qu’elle apparlient en réalité seulement à ce dernier.

67. Enfin, on a vu que l'élévation de l'humérus est plus complète si cet os se trouve plâcé dans la rotation en dehors, pendant la contraction du deltoïde. Ce fait n’a pas été noté, que je sache, dans le mécanisme des mouvements de Fhu- ÉrUS.

(1) Anatomie descriptive, p. 226. Paris, 1846,

8 II. — Physiologie pathologique.

68. L'atrophie musculaire graisseuse progressive favorise singulièrement l’étude de la physiologie pathologique du deltoïde, Elle n’agit pas comme la paralysie, qui frappe le muscle dans son entier; elle détruit partiellement et isolément chacune de ses parties.

C’est la portion moyenne de ce muscle qui est le plus communément détruite, alors même que les portions antérieure et postérieure sont à peu près inlactes.

Voici ce que l'on observe dans ce cas : l'élévation du bras en dehors se fait encore, mais elle est très-limitée ; l'élévation en avant ou en arrière est normale, c’est-à-dire qu’elle peut être verticale en avant, tandis qu’elle est seulement de 45 degrés en arrière.

Ces derniers mouvements s’expliquent par les faits que j'ai exposés dans l'étude électro:-physiologique du deltoïde ; ils sont dus à l’action des portions antérieure et postérieure de ce dernier muscle.

69. Mais quels sont les agents de l'élévation en dehors, en l’absence de la portion moyenne qui la produit directement à l’état normal? Ce sont les deux portions conservées du deltoïde qui, congénères pour l'élévation, se contractent synergiquement. Les forces qui tendent, par la contraction de ces deux portions, à porter le bras en avant ou en arrière, agissant simultanément, s’entre-détruisent, et la résultante de leur action combinée est un mouvement direct en dehors, comme par la contraction de la portion moyenne du deltoide.

Cependant on conçoit que cette élévation doive avoir ses

limites ; car il est établi, par l’électro-physiologie, que la portion postérieure du delloïde, congénère pour l'élévation de sa portion antérieure, jusqu’à un degré donné, devient au contraire son antagoniste au delà de ce degré d’élévalion.

C’est pourquoi l'élévation du bras en dehors par la contraclion des portions antérieure et postérieure est bornée à la limite d'action de la portion postérieure du deltoiïde. C'est aussi pour la même raison que l'élévation du bras au-dessus de celte dernière limite nécessite le relâchement de cette portion postérieure.

Il est peu d’atrophies du membre supérieur dans lesquelles la portion moyenne du deltoïde ne soit pas plus ou moins détruite : c’est annoncer que J'ai observé très-souvent cette affection partielle. l

Il est donc bien établi, par ces faits, que l'élévation en dehors peut être exécutée par la contraction simultanée des portions antérieure et postérieure du deltoide, malgré l’absence de la portion moyenne de ce musele. Toutefois, ce mouvement se fait sans force et occasionne de la fatigue.

70. Il est facile de prévoir les résultats de l’atrophie de la portion antérieure du deltoïde, lorsqu'on en connaît exactement Paction propre, comme me la appris lélectro-physiologie.

La pathologie fait ressortir encore mieux l'importance physiologique de cette portion du deltoïde.

Les sujets dont le liers antérieur du deltoïde était atrophic isolément, élevant encore assez le bras directement en dehors, pouvaient le diriger en arrière et en haut: mais ils avaient perdu tous les mouvements d’élévalion en dedans. — Voulaient-ils porter la main à la têle, ils élevaient le bras en

dehors par la contraction moyenne du delloide et fléchissaient l’avant-bras sur le bras; mais la main ne pouvant atteindre la tête, ils inclinaient celle-ci du côté paralysé, et parvenaient ainsi à âter leur chapeau ou à porter les aliments à la bouche. Il leur était impossible d’aller saisir les objets placés devant eux. Pour atteindre avec la main du côté malade l'épaule du côté opposé, ou pour la porter à la bouche, ils prenaient une autre voie, mais sans pouvoir arriver au but. Ainsi, ils élevaient le moignon de l'épaule en contractant la portion moyenne du trapèze, et surtout avec la portion supérieure du grand pectoral ; leur bras se portait alors un peu obliquement en dedans et en avant, mais en s'appliquant contre le thorax; puis fléchissant l’avant-bras sur le bras, ils parvenaient à porter la main un peu plus haut vers l’épaule ou vers la bouche, mais sans pouvoir y arriver. Tel est l'artifice dont j'ai vu user instinctivement tous les sujets atteints d’atrophie ou de paralysie de la portion antérieure du deltoïde.

Ce fait clinique démontre suffisamment que la perte de la portion antérieure du deltoïde porte un trouble beaucoup plus grave dans les fonctions des membres supérieurs que la perte dela portion moyenne de ce musele, et conséquemment que cette portion antérieure est plus utile.

71. Le défaut d'action de la portion postérieure du deltoïde occasionne une très-grande gêne dans certains mouvements ; il les rend même impossibles.

En effet, les malades qui présentent cette lésion musculaire mettent difficilement la main dans la poche de leur pantalon ; ils ne peuvent la porter à la partie postérieure du tronc, du côté paralysé, au-dessus de la région fessière, de sorte qu'ils sont incapables de s'habiller seuls. Essayent-ils d'exécuter ces

6l DELTOÏDE.

mouvements, ils élèvent le bras directement en dehors par la contraction de la portion moyenne du deltoïde, puis fléchissent l’avant-bras sur le bras en plaçant ce dernier dans une pronation forcée, sans que la main arrive cependant à la face postérieure du tronc. Ils portent encore l’humérus en arrière par l’action du grand dorsal et du grand rond, mais alors le bras s’abaisse ét se rapproche du thorax, de telle sorte que la main, qui a pu être portée derrière le tronc, ne saurait s'élever, comme je viens de le dire, au-dessus de la région fessière.

72. 1l est encore bien d’autres mouvements qui sont compromis par ces diverses lésions partielles du deltoïde ; mais ce serait m’exposer à trop étendre mon travail si je les énumérais tous. Les exemples que j'ai cités doivent suffire, je crois, pour donner une idée de l'importance relative de chacune des portions du deltoïde , au point de vue de leurs fonctions.

La plupart des usages du membre supérieur exigent que l'humérus soit préalablement écarté du tronc où en dehors, ou en avant ou en arrière. J’en ai cité plus haut des exemples dans l’étude des atrophies partielles du delloïde ; il est done inutile d'entrer dans de nouveaux développements pour faire ressortir la gravité de la perte complète du deltoïde,

73. J'ai démontré précédemment (57) que le bras ne peut être écarté en dehors et en avant par l’action isolée du deloïde, sans quel'omoplate tourne sur son axe vertical et sans que son angle externe soit déprimé. On a vu aussi (60) que le grand dentelé est le seul muscle qui, par son association avec le deltoïde, empêche cette attitude vicieuse de l’omoplate de se produire pendant l'élévation du bras,

L'observation clinique se montre encore pour l'action

propre du deltoïde et du grand dentelé, comme pour celle des muscles qui meuvent l'épaule, en parfait accord avec l’expérimentation électro-physiologique. En effet, consécutivement à l’atrophie ou à la paralysie du grand dentelé, on voit se produire tous les mouvements qui résultent de la contraction isolée des deux tiers antérieurs du deltoïde. Je vais en fournir la preuve.

Le sujet dont j’ai représenté l'attitude à l’état de repos, dans la figure 2, p. 9, et chez lequel on n'aurait pu, ainsi que je l'ai déjà dit, soupçonner, dans cette attitude, une atrophie du grand dentelé, présentait du côté droit, à l'instant où il portait les deux bras en avant, tous les signes qui annoncent la contraction isolée du deltoïde. (Les figures 44 et 19 représentent ce mouvement pathologique dessiné d’après nature, au moment où 1l portait les deux membres supérieurs en avant.) Ainsi, l'angle inférieur A, fig. 11, de l’omoplate droite, se r'aPpro— chait de la ligne médiane, en s’élevant un peu, au lieu d’exécuter un mouvement de dedans en dehors et d’arrière en avant, comme du côté sain À, fig. 4%:

Le bord spinal B, figure 11, de la même omoplate droite s’écartait des parois thoraciques de 4 centimètres, et donnait naissance à une gouttière qui occupait tout l'espace compris entre ce bord spinal et le point correspondant du thorax dont la concavité regardait en dedans, tandis que du côté sain, ce bord spinal restait appliqué contre la paroi costale et prenait une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors.

Ces phénomènes, rapprochés de ceux que j'avais provoqués par la faradisation, démontraient bien évidemment que, du côté droit, le deltoïde de ce sujet était réduit à ses propres forces, pendant l'élévation volontaire du bras. Pour en

compléter la preuve, je fs contracter avee les rhéophores C, DUCHENNE, — MOUVEMENTS, ÿ

66 DELTOIDE.

fig. 13, son deltoïde du côté sain, pendant qu'il maintenait son bras droit dans l'élévation horizontale, et l’on vit aussitôt

son omoplate gauche B prendre une attitude vicieuse, semblable à l’attitude patholo-

gique de celui du côté opposé, de teile sorte que ses deux omoplates semblaient se détacher du thorax à la manière de deux ailes.

I ressort donc de l’ensemble de ces phénomènes artificiels et pathologiques, que chez ce sujet le deltoide droit était réduit à ses propres forces, pendant l’élévation volontaire de son bras droit, c’est-à-dire que son grand dentelé était atro-

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phié.

ie. 13 C). Enfin, je démontrerai, au moyen de l'exploration électro-musculaire suivante, que le muscle dont l’action synergique faisait défaut chez ce malade, pendant l’écartement du bras en avant ou en dehors, était réellement le grand dentelé. Je plaçai alternativement, de chaque côté, les rhéophores sur les digitations accessibles du grand dentelé, et je fis exécuter à l'omoplate gauche où le grand dentelé était imtact les mouvements qu’on obtient, à l'état normal, par la contraction de ce (*) Mouvement pathologique de l’omoplaté droite occasionné par la paralysie

du grand dentelé, pendant l'élévation du bras. — Même mouvement anormal de l’omoplate gauche par l'excitation électrique du deltoïde gauche.

muscle, comme on le voit dans la figure 8, p. 34, tandis qu’à droite la faradisation localisée dans les mêmes points ne produisit aucun mouvement. Cette expérience établissait donc, d'une manière évidente, l’état pathologique du grand dentelé droit.

7h. Quelle est la cause des mouvements anormaux imprimés à l’omoplate par la contraction isolée du deltoïde ?

1° La pesanteur du membre supérieur déprime incontestablement l'angle externe de l’omoplate, pendant l'élévation volontaire du bras. C’est à cette même action de la pesanteur du membre supérieur que l’on est porté naturellement à attribuer les autres troubles observés dans l'attitude de l’omoplate, lorsqu'un sujet privé de son grand dentelé élève le bras. C’est aussi l'opinion que j’exprimais dans le travail qué j'ai adressé en 1852 à l’Académie de médecine sur les fonctions des muscles de l'épaule (1). Je m’empresse de reconnaitre que cette opinion était erronée ; je vais le démontrer expérimentalement.

Si en effet la pesanteur du membre est la cause réelle de ces difformités qui apparaissent à la suite de l’atrophie du grand dentelé, au moment de l'élévation du bras, on doit pouvoir les reproduire en soulevant soi-même le bras du malade, de manière à le laisser peser sur l'angle externe de son omoplate. Eh bien, quand j'ai fait cette expérience, je n’ai produit du côté malade rien de plus que du côté sain, même en appuyant fortement sur le moignon de l'épaule. |

Je conclus de cette expérience que s’il est incontestable que le poids du bras doit déprimer l'angle externe de l’omoplate, cette cause est cependant insuffisante dans la production des autres mouvements anormaux de cet o$, qui se pro-

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, 1851252, t. XXVIÏ, p. 4097.

68 DELTOIDE.

duisent pendant l'élévation du bras, après la lésion du grand dentelé.

2 Les expériences suivantes feront connaitre, j'espère, la cause réelle de ces mouvements anormaux. Pendant que l'on soutient, dans l'élévation, comme précédemment, le bras du malade, on voit, à l'instant où l’on provoque la contraction du deltoïde par la faradisation localisée, se manifester exaciement la même difformité que si le sujet élevait volontairement son bras. Il n’est même pas nécessaire que le bras soit maintenu élevé pour que la contraction artificielle du deltoide im-prime à l’omoplate ces mouvements anormaux. On obtient encore ces mouvements à un degré un peu moins prononcé, il est vrai, en faisant contracter le deltoïde par la faradisalion, alors même que le bras est maintenu dans une direction parallèle au tronc. Enfin, ces mêmes expériences, faites sur des sujets dont le grand dentelé est à l’état normal, donnent des résultats identiques, bien qu’à un moindre degré.

Il est donc démontré par ces dernières expériences que c’est à l’action propre du deltoïde sur l’omoplate que doivent être rapportés les mouvements anormaux, exécutés par cet os, pendant la contraction isolée de ce muscle.

75. Voici comment on peut expliquer le mécanisme des mouvements anormaux, imprimés à l’omoplate DR cette Contraction isolée du deltoïde.

4° Le faisceau du deltoïde qui va de l'empreinte deltoidienne à-l’épine de l’omoplate, est oblique de dehors en dedans et d'avant en arrière; on comprend dès lors qu’en se raccourcissant, 1} fasse tourner cet os sur son angle externe, et écarte son bord spinal du thorax.

2° Le faisceau qui s'attache à l’acromion, abaisse l'angle externe de l’omoplate et fait tourner cet os sur la tête de

l’humérus, de manière que ses angles interne et inférieur s'élèvent, et que son angle inférieur se rapproche de la ligne médiane.

76. Le faisceau du grand dentelé qui s'attache au bord spinal de l’omoplate, est destiné à maintenir contre le thorax le bord spinal de cet os que le tiers postérieur du deltoïde tend à en écarter, tandis que le faisceau radié du grand dentelé agit avec une grande force sur l’angle inférieur de cet os en sens contraire du faisceau acromial du deltoide. L’exactitude de cette explication se démontre par la contraction isolée de chacune de ces portions musculaires.

77. Si à l’atrophie du grand dentelé et de la moitié inférieure du trapèze vient s'ajouter l’atrophie du rhomboïde, ce n’est plus une simple gouttière qui se forme entre l’omoplate et la poitrine, pendant l’élévation volontaire du bras, c’est une vaste excavalion dans laquelle la main pourrait se loger à plat et tout entière, et où elle pourrait s'enfoncer même jusqu'au creux de l’aisselle, comme je l’ai vu une fois. J'en ai fait dessiner un exemple d’après nature (voy. la fig. 14).

Lorsqu’à l’atrophie du grand dentelé s'ajoute celle des trois portions du trapèze, l’attitude que prend l’omoplate pendant l’élévation du bras n’est plus la même que dans les cas précédents. On a déjà vu, dans les figures 9 et 10, l'attitude vicieuse de cet os, au repos musculaire, chez deux sujets privés de ces muscles ou portions musculaires. Eh bien! cette attitude pathologique est infiniment plus exagérée, dans ces cas, pendant l'élévation volontaire du bras. Le mouvement de bascule par lequel l’angle inférieur de l'omoplate s'élève, tandis que son angle externe s'abaisse, est beaucoup plus étendu. L'élévation de l’angle inférieur est telle, que le bord axillaire de l’omoplate prend une direction oblique de

haut en bas et'd’arrière en avant, et que son angle interne en s’élevant, va soulever la peau sur les parties latérales du cou, comme on le voit dans la figure 45.

Ces faits cliniques montrent quel est degré d’uti- lb lité du concours synergique du rhomboïde et dut rapèze, pendant l’élévation volontaire du bras.

78. Il est ressorti de mes expériences électro physiologiques, que l’élévalion du bras au-dessus de la ligne horizontale peut être obtenue par l’action simultanée du deltoïde et du grand dentelé ou du tiers moyen du trapèze. Ces deux derniers muscles peuvent donc se suppléer mutuellement dans la production de ce mouvement d’élévation du bras.

AR fi AW N \N \ ÿ /

A À EC \ ) \N ces

Fie. 44 (*).

Ce fait électro -physiologique est confirmé encore par la pathologie, avec quelques restrictions cependant, en ce qui concerne l’action de la portion moyenne du trapèze. Pour que cette dernière portion musculaire produise, en effet, avec le deltoïde et sans l'intervention du grand dentelé, le mouvement volontaire de rotation de l’omoplate sur son angle interne, mouvement qui élève le bras au-dessus de la

(*) Attitude de l’omoplaté pendant l'élévation du bras, chez un sujet qui a perdu son grand dentelé, son rhomboïde et le tiers inférieur de son trapèze.

Fc. 45 (*),

(*) Cette figure, dessinée d’après nature, représente un sujet atteint d’atrophie musculaire graisseuse progressive généralisée, et dont la face postérieure du tronc a été représentée dans la figure 9, page 43. — Ce sujet a perdu une grande: partie de ses pectoraux et de ses muscles de l'abdomen : ses trapèzes, ses grands dentelés, son rhomboïde gauche; ses grands dorsaux sont atrophiés, — Au bras

ligne horizontale, il faut qu’elle soit très-développée et qu’elle jouisse d’une grande force. Dans ces conditions, même, le trapèze ne produirait pas l’élévation verticale.

Si le grand dentelé peut toujours suppléer la portion moyenne du trapèze, pour l'élévation verticale du bras, il ne résulte pas moins du défaut d’action de cette portion moyenne un affaiblissement considérable dans tous les mouvements du membre supérieur, sitôt que l’humérus s’écarte du tronc, surtout quand il s’élève au-dessus de la ligne horizontale.

79. L’impuissance du grand dentelé enlève au membre supérieur une partie de sa force, sans pour cela en compromettre aussi gravement les fonctions que la perte du deltoïde. Conséquemment ce dernier muscle est plus utile que le premier, L'individu représenté dans la figure 44, pouvait, quoiqu'il fût privé de son grand dentelé, pousser devant lui une petite voiture dont il tenait les brancards dans chaque main. — 1] était marchand des quatre saisons. — Il portait la main à la bouche, à la tête, à l'épaule opposée, faisait en un mot une foule de mouvements certainement impossibles chez l’homme qui a perdu l'usage du deltoïde (4).

gauche, il reste à peine quelques traces du biceps, tandis que le triceps est encore assez développé; c’est l’inverse pour le bras droit. — Son deltoïde est atrophié à droite et très-développé à gauche. — Ses deux longs supinateurs ont entièrement disparu ; les autres muscles de l’avant-bras et ceux de la main sont intacts. (L’atrophie du long supinateur donne à l’avant-bras une forme fusiforme.) — Aux membres inférieurs, l’atrophie a atteint les muscles de la cuisse, surtout ceux de la région antérieure ; mais elle a respecté ceux de la jambe et du pied. — Ce sujet est représenté portaut autant que possible dans l'élévation en avant, ses bras qui, en conséquence, sont vus en raccourci. Cette élévation est très-limitée, comme on le voit dans la figure 45. Pendant ce mouvement, ses omoplates basculent au point que ses angles internes À, À, font une saillie considérable sur les

côtés du cou. Alors aussi sa cambrure, habituellement très:prononcée par le fait

de l’atrophie de ses muscles abdominaux, augmente encore davantage, et le tronc se renverse en arrière.

(1) Les expériences exposées dans les articles précédents ont été faites

ÉLECTRO—PHYSIOLOGIE. 7à

ARTICLE IT

8 I. — Électro-physiologie,

A, — Expériences,

Par l’excilation électrique du muscle sus-épineux, voici ce que l’on observe : 4° le bras s’élève obliquement en avant et en dehors; en même temps il tourne de dehors en dedans sur son axe longitudinal; 2° l’angle externe de l'omoplate

publiquement sur un grand nombre de sujets, et les faits cliniques qui confirment ces expériences ont été recueillis, pour la plupart, dans les hôpitaux. Depuis plusieurs années, il ne se passe presque pas de jour que je n’aie l’occasion de répéter mes expériences, en présence des hommes les plus élevés dans la science. Il eût été certainement très-intéressant de rapporter les observations de tous les sujets sur lesquels j’ai fait ces expériences. Mais il m’eût fallu pour cela sortir des limites que je me suis imposées.

Mes recherches sur les fonctions et sur les affections du grand dentelé reposent sur plus d’une dizaine de faits cliniques, En voici le sommaire :

PREMIER CAS. — Javais, âgé de vingt-huit ans, ciseleur, demeurant rue Saint-Louis, au Marais, 21 ; exploré en 1854, à la Charité, salle Saint- Louis, n° 44, service de M. Briquet : atrophie du grand dentelé à un degré peu avancé, avec atrophie complète du tiers inférieur et de la moilié inférieure du trapèze. — Chez ce malade, l’atrophie, qui avait débuté par les mains, avait déjà détruit un grand nombre d’autres muscles à l’époque où je l’observais ; elle tendait à se généraliser (voy. la fig. 4).

DEUXIÈME cas. — Vergalet, brossier, âgé de trente-quatre ans : atrophie du grand dentelé, du tiers inférieur et d’une grande partie du tiers moyen du trapèze droit, par abus de travail. — L’atrophie n'avait pas encore envahi les muscles des autres régions (voy. les fig. 2, 5, 44, 42,143).

TROISIÈME CAS. — Berniol, quarante et un ans, marchand des quatre saisons, demeurant rue des Écrivains, 21 ; exploré en 1849 à la Charité, salle Saint-Jean, n° 41, service de Gerdy : atrophie du grand dentelé, de

s’abaisse, pendant que son angle inférieur se rapproche de la ligne médiane, et que son bord spinal prend une direction oblique de bas en haut et de dedans au dehors.

B. — Remarques.

80. Il ressort des expériences précédentes que le sus-épineux est élévateur du bras.

la moilié inférieure du trapèze et du rhomboïide du côté droit. — Cause inconnue (voy. fig. 44).

QUATRIÈME CAS. — Rousseau, trente-huit ans, charpentiér, demeurant à la Villette, rue de Flandre, 177 : paralysie atrophique du grand dentelé. — Cet homme avait été frappé de paralysie généralisée consécutivement à une chute d’un lieu élevé. Après une année de traitement, les mouvements étaient revenus dans la plupart des muscles, mais quelques-uns d’entre eux étaient restés atrophiés, et entre autres le grand dentelé, C’est la seule fois que j’ai eu l’occasion d'observer l’atrophie du grand dentelé, avec intégrité parfaite des autres muscles qui meuvent l'épaule sur le tronc et le bras sur l’épaule. Dans ce,cas, les signes pathognomoniques de la paralysie du grand dentelé étaient aussi prononcés pendant l’élévation du bras que lorsque le trapèze est en même temps lésé.

CINQUIÈME cas. — M. B..., âgé de vingt-deux ans, exploré en 4853 : atrophie complète du grand dentelé, des trois portions du trapèze, du rhomboïde gauche et atrophie incomplète de l'angulaire gauche et du rhomboïde. —L’'atrophie a envahi presque toutes les régions, respectant certains muscles, entre autres ceux des avant-bras et des jambes. A la face, l’orbiculaire des lèvres a entièrement disparu ; ce qui lui donne un aspect tout particulier. Ce malade m'a été adressé par le professeur Gerdy (voy. fig. 9 et 45),

SIXIÈME CAS, — Madame X....,, demeurant rue Saint-Honoré, n° 4292, explorée en 4852 : atrophie des grands dentelés et des trapèses à l'exception du faisceau claviculaire. — La plupart des muscles du tronc étaient atrophiés chez cette malade. Elle avait aussi perdu son orbiculaire des lèvres, Adressée par le docteur Debout, avec lequel j'ai observé ce cas.

SEPTIÈME CAS. —— Madame X...., âgée de vingt-cinq ans, demeurant rue Montmartre, n° 40 : atrophie des grands dentelés, des trapèzes el des rhomboïdes. — L’atrophie est généralisée chez cette malade, bien que certains muscles soient parfaitement intacts. L’orbiculaire des lèvres est entière- . ment atrophié. Gette malade m'a été adressée par M. Bouvier; je l’ai fait entrer à la Charité, dans le service de M, Cruveilhier (voy. fig. 40).

HuITIÈME cas. — M. X...., exploré en 4852 : atrophie du grand dentelé,

Ce fait était enseigné, sans avoir été démontré. Cette action du sus-épineux est plus puissante qu’on ne le croyait; l’expérimentation électro-physiologique ne saurait

des trapèzes el des rhomboïdes. — Ce cas offre une grande analogie avec le cinquième cas, par sa généralisation et par les muscles qui ont été envahis par l’atrophie graisseuse progressive. Sur le tronc, ce sont aussi les mêmes muscles qui ont été détruits ; aux membres supérieurs, les muscles de lavant-bras ; aux membres inférieurs, les muscles de la jambe, sont trèsdéveloppés, tandis que les muscles du bras et de la cuisse sont plus ou moins atrophiés. À la face, on ne retrouve plus l’orbiculaire des lèvres, (Toutes les faces privées de ce dernier muscle ont le même aspect; les èvres sont grosses et tombantes, et la bouche est largement fendue.) NEUVIÈME CAS. — M, X....., âgé de trente-huit ans, professeur de philologie au gymnase impérial de Moscou, exploré en 1853 : atrophie des grands dentelés, des trapèzes, des rhomboïdes. —— Les muscles du tronc et des membres supérieurs sont plus ou moins atrophiés ; mais ceux des membres inférieurs sont intacts.

Dans les cas 5, 6, 7, 8, 9 et 40, l’attitude de l’omoplate est à peu près la même pendant le repos musculaire et pendant l’élévation du bras. DIXIÈME cas. — Hôpital de la Clinique, n° 9. Exploré en 1853 : paralysie atrophique par lésion traumatique du grand dentelé et du deltoïde ; les rotateurs de l'humérus et les fléchisseurs de l’avant-bras sur le bras sont également lésés.

Les atrophies du grand dentelé sont rares comparativement aux atrophies des autres muscles moteurs de l’épaule sur le tronc. Si, à la liste des atrophies du grand dentelé j’ajoutais celle des autres atrophies partielles, qui sont communes, j'aurais facilement réuni une centaine d’observations. Je dis ceci pour que l’on sache que mes recherches électro-pathologiques sur l'épaule reposent sur un três-grand nombre de faits ; si j'ai rapporté, dans ce chapitre, des expériences faites souvent sur le même sujet, c’est uniquement pour ne pas fatiguer l'attention du lecteur. J’aurais certainement abusé de son temps et de sa patience en exposant le récit détaillé de toutes ces observations,

La présente note a été rédigée en 4855 (Duchenne, De l'électrisation localisée, Paris, 1855). Depuis lors, j’ai observé bien d’autres cas de paralysie ou d’atrophie du grand dentelé, dont j'aurais pu exposer le sommaire à la suite des cas précédents. Tous ont confirmé les faits physiologiques exposés dans ce paragraphe.

donner de l'étendue dn mouvement d’élévation qu'il imprime à l'humérus, une idée aussi complète que l’observation pathologique, comme on le verra bientôt.

81. Le sus-épineux ne peut élever l’humérus qu’en le dirigeant en dehors et en lui imprimant un léger mouvement de rotation en dedans ; cependant ces derniers mouvements sont exécutés avec faiblesse, car, pendant l'élévation de l’humérus par ce muscle, on peut porter le bras du sujet en avant ou arrière et lui imprimer un mouvement de rotation de dedans en dehors, sans éprouver de résistance.

82. Le sus-épineux est donc l'auxiliaire du deltoïde pour l'élévation du bras, et il ne lui crée pas d’antagonisme, lorsque par la contraction des portions antérieures ou postérieures de ce dernier muscle, il dirige le bras en avant ou en arrière.

89. Le sus-épineux n’est pas seulement un auxiliaire du deltoïde, par cette raison"qu'il produit l'élévation du bras avec un peu de puissance; son concours lui est encore nécessaire pour maintenir la tête de lhumérus en rapport avec la cavité glénoïde, pendant l'élévation du bras. J'ai observé, en eflet, dans mes expériences, que, pendant l’élévation du bras par la contraction isolée du deltoïde, la tête de l’humérus a une tendance à abandonner la cavité glénoïde de l’omoplate, en se subluxant en bas. On comprend done combien il était utile alors que cette tête de Fhumérus füt maintenue solidement en baut et appliquée contre Ja cavité glénoïde; c'est le susépineux qui est chargé spécialement de cette action.

84. On à remarqué que, de même que le deltoïde, la contraction du sus-épineux produit une dépression de l'angle externe de l’omoplate et l’élévation de son angle inférieur qu’il rapproche de la ligne médiane; qu’il s'oppose en consé-

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. ol

quence au mouvement de bascule de l’omoplate, nécessaire à l'élévation perpendiculaire du bras.

Ces faits démontrent que le concours synergique du grand dentelé lui est aussi nécessaire qu’au deltoïde.

8 II. — Physiologie pathologique.

85. Rarement, ai-je déjà dit, l'excitation électrique parvient à faire contracter un muscle avec autant d'énergie que la volonté. Cette remarque est particulièrement applicable au sus-épineux. Aussi n’ai-je pu juger de la puissance de ce muscle et de l'étendue du mouvement qu'il peut imprimer à l’humérus, que lorsque je l’ai vu, chez un individu dont le deltoïde était complétement atrophié, élever verticalement aide et du grand dentelé.

l'humérus, avec le concours du dekte Voici, en résumé, ce fait important : |

Un homme est envoyé à ma clinique civile pour une douleur rhumatoïde, siégeant depuis plus d’une année dans les muscles qui meuvent le bras sur l'épaule. Je constate que le moindre mouvement qu'il veut imprimer à ce membre provoque de très-vives douleurs dans l'épaule et dans les masses musculaires voisines, et que l'élévation volontaire de ce membre est impossible. Son deltoïde était atrophié, la peau élait littéralement appliquée sur la tête de l’humérus dont elle dessinait le relief; à l'exploration électrique, on ne retrouvait plus le moindre vestige du deltoïde.

L'impossibilité d'élever le bras devait être attribuée dans ce cas plutôt à la destruction de ce muscle qu’aux douleurs rhumatoïdes, car, tout en admettant que le sus-épineux est auxiliaire de l’élévateur du bras, je ne croyais pas, je l'avoue, que ce mouvement fût possible sans le deltoïde. Mais quand

ce malade fut guéri de sés ‘douleurs rhumatoïdes, sous l’influence de plusieurs excitations électro-cutanées, pratiquées loco dolenti, quelle ne fut pas ma surprise de lui voir élever son bras verticalement et sans effort! Pendant ce mouvement, le bras était porté obliquement en avant et en dehors, et l’humérus exécutait sur son axe un mouvement de rotation en dedans. Je me suis assuré que le deltoïde atrophié ne pouvait avoir participé à ce mouvement, et que l'élévation du bras était alors opérée par le sus-épineux aidé, bien entendu, par les muscles auxiliaires du deltoïde : le grand dentelé et le tiers supérieur du trapèze. La puissance de ce mouvement était seulement de quelques kilos, augmentée, bien entendu, par la force employée à vaincre la pesanteur du membre.

Le bras ne pouvait être élevé que dans la direction indiquée ci-dessus, et lorsque le sujet voulait le diriger plus en dedans, —- ce qu'il n’obtenait que par la contraction du tiers supérieur du grand pectoral, — il était abaissé jusque un peu au-dessous de la direction horizontale.

Ce fait de physiologie pathologique (l'élévation complète du bras, malgré la destruction du deltoïde) était tellement inattendu, que j'ai fait entrer le malade dans un des services de l'Hôtel-Dieu, salle Sainte-Agnès, service de M. Trousseau, afin qu'il ÿ fût observé publiquement et qu il devint ainsi plus authentique.

En somme, il est bien démontré, par l'observation clinique, que le sus-épineux peut isolément élever l’humérus sur l'omoplate à la même hauteur que le deltoïdez mais que différemment dé celui-ci qui, par la contraction successive de ses divers faisceaux, le dirige ou en avant, ou en dehors, où en arrière, il le porte seulement obliquement en avant et en

PHYS$SIOLOGIE PATHOLOGIQUE. 79 dehors, et avec une force comparativement beaucoup moins grande.

86. Ce degré de puissance de l’action élévatrice du susépineux avait besoin d’être démontré; car elle avait été mise en doute par l’un des anatomistes qui jouit, à bon droit, de la plus grande autorité en physiologie musculaire, par Winslow : « On le regarde, dit-il, comme un élévateur du bras avec le deltoïde, et on prétend que c’est le sus-épineux qui com mence l'élévation du bras, et que le deltoïde la continue ou l’achève. Ce muscle, outre qu’il est trop petit, paraît trop près de l'articulation de la téte de l'os du bras, et trop petit à proportion de toute l'extrémité supérieure qui est pesante et longue, pour qu'on puisse étre sûr de cel usage. »

87. Une des plus importantes fonctions du sus-épineux, c’est de maintenir solidement, ainsi que je l’ai déjà dit, la tête de l’humérus en rapport avec la cavité glénoïde, principale ment en se contractant synergiquement avec les autres muscles moteurs du bras.

Voici, en effet, ce que m'a appris à cet égard l’observation clinique :

Chez plusieurs sujets dont le sus-épineux, le sous-épineux et le trapèze étaient atrophiés, j'ai observé fréquemment, pendant l'élévation du bras (par le deltoïde et le grand dentelé) la subluxation en arrière ou en bas de la têle de l'humérus, dans larticulation scapulo-humérale.

Ces mêmes individus pouvaient aussi, pendant que le bras tombait verticalement, subluxer à volonté la tête de l’humérus en arrière et le faire rentrer ensuite dans la cavité glénoïde. Ces mouvements pathologiques qui sont produits, en ce cas, par la contraction du grand rond ou de la longue portion du triceps brachial, deviennent impossibles, quand le

80 SUS-ÉPINEUX sus-épineux est intact, alors même que le delloïde est complétement atrophié.

88. Le sus-épineux est aussi très-ulile comme ligament actif de l'articulation scapulo-humérale. C’est ce qui est mis surtout en évidence, lorsque ce muscle est atrophié en même temps que le deltoïde. Alors, non-seulement la tête de l’humérus fait relief sous la peau appliquée sur elle, mais une dépression d'autant plus considérable existe entre cette têle et le bord de l’acromion, que cette tête qui n’est plus retenue par le sus-épineux, s’est abaissée davantage. Cette diastase n’a pas lieu, lorsque le deltoïde est seul atrophié; — elle n'existait pas chez le sujet de l'observation précédente.

89. Selon Winslow, le sus-épineux serait principalement destiné à déprimer la tête de l’humérus, ou à l'empêcher de s'élever au-dessus de la cavité glénoïde, au moment où le puissant deltoïde doit, dit-il, l’élever, dans le premier temps de sa contraction, au-dessus de la cavité glénoïde et la pousser fortement contre l’acromion. Il en résulterait que, privée du concours du sus-épineux, l'élévation de l’humérus par le deltoïde occasionnerait un froissement de sa tête contre l’acromion.

Or cette hypothèse n’est pas justifiée par l'observation clipique, ni par l’expérimentation électro-physiologique. Je n’ai pas, en effet, observé ce froissement de la tête de l’humérus contre l’acromion, pendant l'élévation du bras, chez le sujet dont le sus-épineux était atrophié ; il ne se produit pas non plus, lorsque, par la faradisation localisée, on fait contracter isolément le delloïde.

ARTICLE II