SOUS-ÉPINEUX, PETIT ROND ET SOUS-SCAPULAIRE
dorsal étaient atrophiés, il m’a été possible de poser les rhéophores au niveau du faisceau inférieur du sous-scapulaire et d’en obtenir la contraction.
Et puis en promenant les rhéophores sur différents points du plexus brachial au-dessus de la clavicule, j'ai obtenu quelquefois la contraction indirecte du sous-scapulaire, mais toujours compliquée alors de la contraction d’autres muscles, et ordinairement de celle du grand pectoral, du grand dorsal et du grand dentelé, soit isolément, soit ensemble. Dans toutes ces expériences on constate que le bras exécute un mouvement de rotation, exactement en sens contraire du sous-Épineux.
B. — Remarques.
90. L'’expérimentation électro-physiologique vient de démontrer que létendue du mouvement de rotation de dedans en dehors, exécuté par le bras sur son axe longitudinal, sous l'influence de la contraction du rotateur huméral postérieur, est d’un quart de cercle, lorsqu'au moment de l’expérience ce membre se trouve placé dans la rotation en dedans.
Ce fait est des plus évidents, si alors le bras étant maintenu, dans l’élévation, l’avant-bras est infléchi sur lui, car on voit cet avant-bras tournant sur Paxe longitudinal de l’humérus dont 1l devient pour ainsi dire le rayon, décrire exactement un quart de cercle.
94. Mais il est moins facile de constater l'étendue de ce mouvement de rotation, lorsque l’avant-bras se trouve dans l’extension. Voici cependant comment on peut observer ce fait exactement. Si le bras tombe verticalement sur le côté du tronc, et qu’il soit maintenu à son maximum de rotation en dedans, on remarque que l’épitrochlée regarde en arrière et
| ÉLECTRO - PHYSIOLOGIE. S3 l’épicondyle en avant. L’humérus a-t-il ensuite fait son mouvement de rotation en dehors, sous l'influence d’une forte excitation électrique du rotateur humérai postérieur (le sous— épineux) lépitrochlée regarde en dedans et l’épicondyle en dehors. Ces deux éminences ont donc alors décrit chacune un quart de cercle de dedans en dehors.
Est-il besoin d'ajouter que si le membre supérieur tombe naturellement sur le côté du corps, sans l'intervention de toute action musculaire, l’humérus se trouve dans une position intermédiaire entre la rotation en dehors et la rotation en dedans, et conséquemment que le mouvement de rotation en dehors dont il est question, n’a plus qu'un huitième de cercle d’étendue. La connaissance des faits précédents intéresse principalement l'étude du mécanisme de certains mouvements de supination, comme on le verra par la suite.
92. Quel que soit le degré d’élévation ou d’abaissement du bras, qu'il soit porté en avant ou en arrière, son mouvement de rotation en dehors par le sous-épineax a autant d’étendue.
93. I fallait que ce mouvement de rotation de l’humérus füt entièrement indépendant, c’est-à-dire qu’il püt se faire, sans s'opposer au mouvement du bras en haut, en avant ou en arrière. |
J'ai constaté que le sous-épineux remplit ces conditions. Si, en effet, le bras est abaissé, alors que l’on fait contracter ce muscle, le membre ne fait pas le moindre mouvement en dehors ou en arrière, pendant qu'il tourne sur son axe longitudinal; si au contraire on le maintient dans la direction horizontale, on sent que le sous-épineux ne lui imprime aucun mouvement d’abaissement.
94. Le mouvement de rotation de lhumérus de dehors en dedans, que j'ai produit, dans une des expériences électro-
Si SOUS—ÉPINEUX, PETIT ROND ET SOUS-SCAPULAIRE.
physiologiques, exposées précédemment, en plaçant les rhéophores au-dessus de la clavicule, D me dû à l’excitation électrique du filet moteur de-ce-muscle, bien qu'il m'ait fallu le chercher au milieu du plexus brachial. Aucun autre moteur du bras ne saurait exécuter un mouvement semblable. L’électrisation directe d’un faisceau du sous-scapulaire a montré que les mouvements propres de ce muscle sont antagonistes de ceux du sous-épineux.
Tout ce qui vient d’être dit de l'étendue du mouvement de rotation propre au sous-épineux est done applicable au sousscapulaire (rotateur huméral antérieur), avec cette différence,
bien entendu, qu’il a lieu dans un sens opposé.
$S II. — Physiologie pathologique.
95. Les anciens avaient fait jouer au sous-épineux et au sous-scapulaire un rôle important dans les mouvements de supination et de pronation de la main. L'observation clinique démontre combien les modernes ont eu tort de vouloir restreindre l'utilité de ces muscles pour cet usage. Voici quelques faits à l'appui de mon assertion.
Lorsque le bras se trouve maintenu dans la rotation en dedans par la contracture du sous-scapulaire ou consécutivement à la paralysie ou à l’atrophie du rotateur huméral postérieur (sous-épineux et petit rond), la face palmaire de la main, si Pavant-bras est étendu sur le bras, regarde seulement en dedans, même lorsque les muscles qui mettent le radius en supination sur le cubitus, sont au maximum de contraction. Pour que la main soit alors en supination complète, en d’autres termes, pour que sa face palmaire regarde en avant, il jui manque encore un quart de rotation en dehors sur son
axe longitudinal, mouvement qui, dans ce cas, ne peut être exécuté que par le muscle sous-épineux.
D'autre part, j'ai observé, dans la contracture des muscles pronateurs, que la main peut encore exécuter un quart de mouvement de supination ou de pronation, par la rotation du bras alternativement en dehors et en dedans, sous l'influence, bien entendu, du rotateur huméral postérieur (sous-épineux) ou du rotateur huméral antérieur (sous-scapulaire), et j'ai vu ces mouvements de la main se reproduire de la même manière, alors qu'elle était maintenue en supination continue par une cause pathologique quelconque.
Ces faits cliniques montrent donc que l’on doit accorder une part considérable aux rotateurs du bras, dans l’accomplissement des mouvements qui placent la main en supination ou en pronation.
96. Les sujets privés du mouvement de rotation du bras en dehors éprouvent une grande difficulté pour écrire. Leur main, il est vrai, conduit facilement la plume, trace bien les caractères, mais dès qu'ils ont écrit un ou deux mots, ne pouvant plus continuer la ligne, ils sont forcés de s’arrêter. Ils tirent un peu le papier de droite à gauche avec la main opposée (gauche), et tracent encore un ou deux mots, et ainsi de suite, jusqu’à ce qu’ils soient arrivés au bout de la ligne. Grâce à cet artifice, ils peuvent écrire ; mais on comprend la gêne et la fatigue qu’ils doivent alors éprouver.
Voici le mécanisme de ce trouble fonctionnel : si le sujet privé du mouvement de rotation en dehors, par le fait de la paralysie de son sous-épineux, place son bras sur une table comme pour écrire ou dessiner, et que tenant à la main une plume ou un crayon, il veuille tracer une ligne, on remarque que sa main seule exécute un mouvement de gauche à droite,
et qu'il ne peut donner à sa ligne plus de 3 à { centimètres détendue. Alors son sous-épineux est-il faradisé, son avantbras continue sa rotation en dehors sur l’axe longitudinal du bras, et la ligne tracée par sa main peut avoir jusqu’à 28 à 29 centimètres d’étendue. On comprend donc que tout individu qui ne pourra faire tourner son bras de dedans en dehors, par le fait de la paralysie ou de l’atrophie de son sous-épineux, où à cause de la contracture de son sous-scapulaire, et qui voudra écrire, sera forcé pour finir sa ligne, de tirer à chaque instant son papier de droite à gauche, après avoir tracé quelques mots.
Je pourrais démontrer encore comment les gens qui vivent de laiguille, né peuvent continuer leur état, s'ils viennent à être privés de leur rotateur de l’humérus en dehors. Je pourrais aussi, par d’autres exemples choisis parmi les faits cliniques que j'ai observés, prouver que, dans la plupart des usages du membre supérieur, les mouvements de rotation du bras de dehors en dedans sur son axe longitudinal, sont utiles ou nécessaires; mais cela m'entrainerait trop Join. Tout le monde, d’ailleurs, peut pressentir quels doivent être en général les troubles fonctionnels occasionnés par l’abolition de ces mouvements de rotation.
ARTICLE IV
5 I — Électro-physiologie.
| A. — Einédihsiodé I. Le bras était placé dans une direction parallèle à l’axe du tronc, si l’on faradise isolément chacune des portions du grand dorsal, on observe les mouvements suivants :
1° Le tiers supérieur du grand dorsal, après avoir attiré le bras en dedans et en arrière, approche l’omoplate de la ligne médiane de 2, 3 ou 4 centimètres, selon la distance habituelle entre cet os et la ligne médiane. Pendant ce mouvement, le bord spinal de l’omoplate devient un peu plus saillant que dans l’attitude au repos de cet os ; cependant il reste parallèle à lP’axe du tronc.
2° Les deux tiers inférieurs du grand dorsal abaissent le moignon de l'épaule, avec d'autant plus de force que les faisceaux excités deviennent plus inférieurs, et ils inclinent légèrement le tronc de leur côté.
S° Le tiers supérieur du grand dorsal, excité simultanément des deux côtés, rapproche les deux omoplates l’une de l’autre, efface les épaules qui se portent obliquement en arrière et en dedans, et en même temps il produit énergiquement l’extension de la portion dorsale du tronc.
h° Les faisceaux inférieurs de chaque grand dorsal, excités simultanément, abaissent puissamment les épaules et produisent faiblement l'extension du tronc.
5° Sous l'influence de cette action isolée des deux tiers inférieurs du grand dorsal, la tête de l’humérus est abaissée avec force et tend à se subluxer en bas sur le rebord de la cavité glénoïde de l’omoplate.
6° Lorsque les bras sont éloignés du tronc, ou quand l’un d'eux devient point fixe, les mouvements que l’on produit par la faradisation du grand dorsal sont les mêmes que ceux qui ont été décrits par les auteurs. J’ai seulement à ajouter que la respiration devient alors difficile ou courte, lorsque lon maintient les grands dorsaux dans une contraction con- {inue.
B. — Remarques.
97. Mouvements simultanés d’abaissement du bras, de rotation en dedans et d'avant en arrière de ce membre, action sur la respiration, mouvements du tronc vers le bras, lorsque celui-ci est fixé, tels sont les seuls mouvements que les anatomistes aient attribués au grand dorsal.
L’expérimentation électro -museulaire a confirmé l'opinion des auteurs. Elle vient en outre de mettre en lumière l’action puissante que les diverses portions de ce muscle exercent encore sur l'épaule et même sur le tronc, alors que sa contraction paraît arrivée à ses dernières limites, c’est-à-dire quand le bras est serré contre la poitrine, action que ne sauraient remplacer les forces réunies des autres muscles qui meuvent l’omoplate.
98. J'ai démontré que le trapèze et le rhomboïde rapprochent, par leur action combinée, l’omoplate de la ligne médiane, sans déranger le parallélisme de son bord spinal, par rapport à l’axe de la colonne vertébrale; mais ils ne peuvent exécuter ce mouvement sans élever les épaules. Or, cette attitude des épaules, qui exige un effort musculaire, est fatigante et ne pourrait être conservée longtemps. De plus, comme en élevant les épaules elle raccourcit la longueur du cou, il en résulte que les lignes courbes, qui latéralement descendent de la tête vers les épaules, sont moins harmonieuses.
99. On voit qu’il en est autrement, si l’on compare à l’action combinée de ces muscles celle du grand dorsal qui rapproche parallèlement les omoplates en effaçant les épaules, abaisse celles-ci et maintient la rectitude du tronc.
Il n’est certainement pas nécessaire de faire ressortir l’importance de ce muscle dont l'influence est si grande sur l'attitude des épaules et du trone, de ce muscle modérateur nécessaire du grand pectoral qui ne peut porter les épaules ‘en avant et en haut, sans comprimer les côtes et gêner la respiration. Le grand dorsal empêche, en outre, la voussure du dos et peut aider au développement des organes pulmopaires : enfin, c’est principalement lui qui, chez le militaire, produit l'attitude au port d'armes.
Je renvoie ce que j'ai à dire des mouvements de rotation en dedans et d’avant en arrière, produits par le grand dorsal, au paragraphe consacré à l'étude du grand rond.
100. L’expérimentation électro-physiologique a montré qu’en agissant isolément , comme abaisseurs du bras sur l'épaule, les deux tiers inférieurs du grand dorsal tirent fortement en bas la tête de l’humérus. Lorsque je traiterai de l’action propre du grand anconé (longue portion du triceps brachial) et du coraco-brachial, on verra que l’atrophie de ces muscles met ce fait plus en évidence.
Je démontrerai aussi bientôt que le tiers inférieur du grand pectoral agit de la même manière sur la tête de l’humérus.
Cette action musculaire qui éloigne énergiquement la tête de l’humérus du centre de la cavité glénoïde de l’omoplate et tend à la subluxer en bas, serait dangereuse pour l’articulation scapulo-humérale, si pendant l’abaissement physiologique du bras sur l’épaule elle n’était pas neutralisée par le concours synergique d’autres muscles auxiliaires de ce mouvement. Je démontrerai bientôt que le grand anconé et le coraco-brachial sont chargés de cette importante fonction.
8 II. — Physiologie pathologique.
101. J'ai démontré par l’expérimentation électro-physiologique que c’est principalement au grand dorsal qu'il est: donné de produire cette attitude qui 1° dégage la poitrine en effaçant les épaules et en attirant l’omoplate vers la ligne médiane, 2° abaisse les épaules, 3° redresse le tronc.
C'est encore ce que l’observation pathologique vient confirmer. En effet, le sujet représenté dans la figure ‘A4, ayant longtemps servi dans l’armée, avait conservé eette attitude qui distingue l’ancien soldat; lorsqu'on lui disait de se
placer au port d’armes, ses omoplates se rapprochaïent et ses épaules s’abaissaient en s’effacant, et cela, malgré l’atrophie complète de ses rhomboïdes et du tiers inférieur de ses trapèzes. C’est qu'il avait conservé intacts ses grands dorsaux, et l’on constatait que ces derniers se contractaient dans l’attitude au port d'armes.
Voyons ce qui se passe quand c’est, au contraire, le grand dorsal qui est atrophié, comme chez Bonnard, par exemple, qui est représenté dans les figures à et {. Lui aussi avait été militaire ; eh bien, il ne pouvait se placer au port d'armes sans élever disgracieusement ses épaules, et cette attitude le fatiguait au point qu’il ne pouvait la conserver longtemps. Dans les efforts qu’il faisait pour rapprocher ses omoplates de la ligne médiane, ses rhomboïdes seuls se contractaient, exécutant le mouvement qui leur est propre. Il avait, on se le rappelle, perdu ses grand dorsaux et ses trapèzes.
J'examinerai dans l’article suivant, à l’occasion de physiologie pathologique du grand pectoral, quels sont les troubles fonctionnels occasionnés par l’atrophie du grand dorsal,
ÉLECTRO-PAYSIOLOGIE. 91 pendant l’abaissement du bras, et quelle est l'influence exercée par le plus ou moins grand développement de ce muscle sur le degré d’élévation des épaules au repos musculaire.
ARTICLE V
8 I. — Électro-physiologie.
A. — Expériences.
[. La porhion supérieure du grand pectoral, qui est constituée par le faisceau claviculaire et par celui qui s’insère la première portion du sternum, entre-t-elle en contraction, sous l'influence de la faradisation localisée, alors que les bras tombent sur les côtés du tronc, le moignon de épaule se porte obliquement en haut et en avant. — Si l’on fait contracter simultanément la portion supérieure des deux grands pectoraux, le mouvement décrit plus haut se produit de chaque côté, les coudes se portent obliquement en avant, en dedans et un peu en haut, et les bras sont serrés contre les parois thoraciques. |
Le membre est-1l placé dans l'élévation verticale, au moment de la contraction de cette portion supérieure, on le voit se porter d’arrière en avant, se rapprocher de la ligne médiane, et S’abaisser jusqu’à la direction horizontale. — Pendant ce mouvement, l’humérus tourne toujours sur son axe longitudinal dans la rotation en dedans, s’il se trouve en supination ou en demi-supination, au moment de l’expérience.
Enfin, si les bras sont placés horizontalement en croix, ces membres étendus décrivent une courbe en se portant en
avant et en dedans, jusqu’à ce qu'ils soient arrivés vers la . ligne médiane.
Il. La portion inférieure, qui se compose de tous les faisceaux sternaux, à l'exception de celui qui s’insère à la première pièce du sternum, des faisceaux costaux et d’un faisceau qui s'attache à l’aponévrose abdominale, tire en bas le moignon de l'épaule, lorsque le bras est appliqué sur le côté du tronc.
Non-seulement de même que la portion supérieure, elle abaisse le membre placé dans l’élévation, jusqu'à la ligne horizontale, mais encore c’est elle qui continue l’abaissement audessous de ce point. Ce dernier mouvement serait contrarié par la contraction simultanée de la portion supérieure, qui, je l'ai dit plus haut, produit un léger mouvement du bras en avant, en haut et en dedans. Pendant qu'il est abaissé par la portion inférieure, le bras est ramené plus en dehors, mais il ne se place pas exactement dans une direction parallèle à l’axe du tronc. ,
Lorsque le membre supérieur se trouve porté en dehors, perpendiculairement à l’axe du tronc, au moment de la contraction de la portion inférieure du grand pectoral, le bras exécute un mouvement oblique de haut en bas et d’arrière en avant.
De même que la portion inférieure du grand dorsal, la portion inférieure du grand pectoral attire en bas avec force la tête de l’humérus et l’éloigne conséquemment de la cavité glénoïde de l’omoplate.
B. — Remarques.
102. Il résulte de ces expériences que le grand pectoral peut se diviser en deux portions dont les fonctions sont bien
distinctes. Je vais montrer que ce sont réellement deux muscles qui se contractent souvent séparément pour remplir des usages Spéciaux.
103. On a vu plus haut que les faisceaux provenant de la portion supérieure du grand pectoral sont à la fois abaisseurs ét élévateurs du bras, selon ia position du membre:
Tous les auteurs ont signalé le mouvement oblique en haut et en dedans, que cette portion imprime au bras, lorsque sa direction est parallèle à l'axe du tronc. Ce mouvement est sêné et plus limité qu'on ne l’a dit; son usage n’est pas celui qui lui a été assigné, comme le prouvera l'étude clinique de ce muscle.
Mais aucun physiologiste n’a décrit ce grand mouvement d’abaissement que le grand pectoral fait exécuter au bras placé dans l'élévation verticale, mouvement qui s'arrête à Ja direction horizontale. Ce muscle produit cependant ce mouvement souvent, et au besoin avec une grande force. Ainsi c’est la portion supérieure du grand pectoral qui fait tomber avec force en avant le bras élevé et armé d’un sabre ou d’un bâton; c’est encore lui qui agit principalement chez le ministre de la religion, lorsqu'il abaisse les bras élevés pour imposer les mains et bénir les fidèles.
104. Il existe aussi un autre mouvement important qui à été négligé par les auteurs, et qu’on vient de voir produit par cette même portion supérieure : c’est ce mouvement horizontal et en avant exécuté par les bras placés en croix avec le tronc et qui a lieu dans la natation et dans une foule de circonstances que je n’ai pas besoin d’énumérer.
Je sais bien qu’on obtient ce même mouvement par la contraction successive et de dehors en dedans de tous les faisceaux du deltoïde ; mais je crois que la portion supérieure du
srand pecloral en est l'agent principal, celle à l’aide de laquelle il s'exécute diréctement et avec le plus de force, le deltoïde n'étant appelé qu’à maintenir lélévation horizontale, en s’accommodant, par ses contractions partielles, au mouvement antéro-postérieur du bras.
105. Là ne sont pas limitées les fonctions de la portion supérieure du grand pectoral. Lorsque le bras est appliqué le long du corps, on a cru sans doute que son action se bornait à le presser plus fortement contre le tronc. Eh bien! voici une autre fonction bien plus importante que la portion supérieure du grand pectoral est appelée à remplir, dans cette attitude du membre supérieur. Elle élève avec une très-grande force le moignon de l'épaule et supporte la plus grande part des fardeaux qui sont placés sur lui. C'est, du réste, ce qu'il est facile de constater alors, et ce qui explique pourquoi, dans celte action, le bras S’applique si solidement contre la poitrine, en portant le coude un peu en avant.
Cette portion supérieure, qui jouit d’une si grande force, est destinée aussi à exprimer la crainte, l’humiliation, la prière, par latitude qu'elle impose aux épaules et au thorax. C’est elle, en eflet, qui, portant les épaules en avant et en haut, arrondit le dos et creuse la poitrine en avant. Enfin, ses contractions saccadées expriment le frisson de la peur ou de la fièvre. La faradisation localisée dans cette portion musculaire obtient à volonté toutes ces attitudes d'expression.
On verra, dès que j’en serai à la pathologie, la part qu’elle prend dans les attitudes vicieuses ou les déformations consécutives aux affections musculaires de cette région.
106. La portion mférieure du grand pectoral abaisse toujours le bras, quelle que soit la position de ce dernier. Elle exécute ce mouvement avec beaucoup plus de force que la
PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. 95 portion supérieure qui d’ailleurs, on l’a vu, ne produit le mouvement d’abaissement que jusqu’à la direction horizontale.
Ce que j’ai dit de l’espèce de diastase produite dans l’articulation scapulo-humérale par l’action isolée de la portion inférieure du grand dorsal, et de la nécessité d’une action synergique que neulralise celte action dangereuse, est parfaitement applicable à l'étude physiologique de la portion inférieure du grand pectoral (voy. p. 98).
$ II. — Physiologie pathologique.
107. C’est le faisceau supérieur du grand pectoral, disent les anatomistes, qui porte l’humérus en avant pour croiser les bras, pour mettre la main sur l’épaule du côté opposé.
Élevé dans ces idées, je m'attendais à voir encore exécuter ces mouvements aux malades privés de leur deltoïde. Ainsi j'avais cru que le grand pectoral était également lésé, chez ceux qui étaient atteints d’une paralysie du deltoïde, parce que si je les engageais à croiser les bras ou à porter la main du côté paralysé sur l’épaule du côté sain, ils ne pouvaient y parvenir. Voici cependant les seuls mouvements qu'ils pouvaient imprimer alors au membre affecté : le bras dont le deltoïde était paralysé, se rapprochait de la poitrine et s’appuyait fortement contre les parois thoraciques ; le coude était porté obliquement en avant et en dedans, et atteignait à peine la face antérieure du thorax. En même temps, le moignon de l’épaulie exécutait un mouvement oblique en haut et en avant. Dans ces circonstances, si les malades voulaient croiser les bras, le coude du côté paralysé ne pouvait se détacher du thorax pour se porter assez en avant, pour que la main du côté sain püût se placer sous lui, comme lorsqu'on
croise les bras. Ces individus voulaient-ils mettre la main sur l'épaule opposée, ce même coude restait attachée au côté et permettait à peine à cette main d'atteindre l'épaule.
J'avais jadis attribué ces troubles fonctionnels à l’absence d'action de la portion supérieure du grand pectoral, selon les idées physiologiques alors en honneur. Mais bientôt j'observai ces mêmes troubles fonctionnels dans toutes les paralysies limitées au deltoïde, où je reconnaissais que le grand pectoral n’était pas paralysé.
L’expérimentation électro-physiologique que je fis alors sur d’autres sujets, me convainquit que la portion supérieure du grand pectoral ne pouvait imprimer, dans ces cas, d’autres mouvements au bras que ceux qu'on lui voyait exécuter, et que la fonction qu’on lui avait accordée jusqu'alors devait être dans les attributions d'un autre muscle.
108. En effet, ce sont les faisceaux antérieurs du deltoïde. qui exéculent ces mouvements, comme le prouvent l’électrophysiologie et l'observation clinique. Je rappellerai, à cette occasion, l'étude que j'ai faite sur l’action de ce muscle dans l’article précédent.
Je vais citer un autre fait qui complétera la démonstration de la proposition que je défends. Bonnard, dont il à été déjà question, avait perdu, je l’ai dit, ses pectoraux (voy. fig. à et A) ; cependant il croisait naturellement les bras, portait facilement les mains sur son épaule du côté opposé, et cela grèce aux fibres antérieures du deltoïde qui, attirant le coude en-.avant, élèvent le bras à tous les degrés nécessaires, ce que ne peut faire la portion supérieure du grand pectoral, qui cloue pour ainsi dire le coude au corps, en le portant un peu obliquement en avant et en dedans.
L'individu représenté dans les figures 46 et 17 et dont les
grands pectoraux étaient atrophiés, comme l'indique la dé-
Fic. 16 (*). FcihA AG.
(*) Montrant, vu de face, un sujet qui a perdu, par atrophie musculaire progressive, les mêmes muscles que le sujet représenté dans les figures 3 et 4. Au lieu du relief normal de ses pectoraux, on voit un enfoncement considérable à la face antérieure de sa poitrine, occasionné par l’atrophie de ces muscles. La peau y est littéralement collée sur les os, au point que l’on peut compter tous ses espaces intercostaux, comme dans la figure 4. Je lui ai fait porter les épaules en avant (voyez la fig. 16) et les creux sous-claviculaires ont encore augmenté, tandis qu’à l'état normal, les pectoraux qui concourent à ce mouvement font relief sous la peau. On remarque cependant la saillie du petit pectoral gauche, qui n’est pas encore entièrement détruit.
(**) La figure 17 montre l’attitude de ses épaules, consécutivement à l’atrophie du tiers inférieur (portion adductrice) de ses trapèzes. On voit que le bord spinal des omoplates est assez éloigné de la ligne médiane, à cause de l’atrophie de cette portion adductrice; mais ce bord spinal n’a pas une direction oblique, comme dans la figure 3, parce que la portion acromiale des trapèzes est encore saine et soutient bien l’angle externe de l’omoplate,
DUCHENNE, — MOUVEMENTS, 7
pression qui existe au niveau de ces muscles, pouvait aussi croiser ses bras,-et porter sa main sur l’épaule opposée, grâce à l'intégrité de ses deltoïdes.
109. Voici le mécanisme de l’action spéciale et différentielle des faisceaux les plus antérieurs du deltoide et des faisceaux les plus supérieurs du grand pectoral. Tous ces faisceaux, étant obliques de bas en haut et de dehors en dedans, doivent évidemment porter l’humérus dans une direction oblique ; mais comme l’atiache de la portion antérieure du deltoïde à l'humérus se fait sur un plan plus antérieur que celle de la portion supérieure du grand pectoral, le mouvement oblique de l’humérus produit par la première est plus antérieur que celui qui est dû à la contraction de la dernière qui, en conséquence, applique cet os contre le thorax. Toutefois je ne nie pas que, dans les mouvements de force, la portion supérieure du grand pectoral ne s'associe au deltoïde, pour conduire le bras en dedans et en avant; mais ce muscle est seulement auxiliaire dans cecas, et ne remplit pas directement les fonctions qu'on lui à attribuées.
410. L’expérimentation électro-physiologique a fait voir que le bras élevé horizontalement en dehors est dirigé horizontalement en dedans par la contraction de la portion supérieure du grand pectoral; cela ne prouve pas que ce mouvement ne puisse plus avoir lieu sans le secours de cette portion musculaire. En effet, Bonnard, privé de ses pectoaux, exécutait parfaitement ce mouvement par la contraction successive des faisceaux les plus antérieurs de son deltoïde ; mais ce mouvement était sans force, et lui occasionnait de la fatigue. On comprend, au contraire, que la portion supérieure du grand pectoral se produise avec une grande
force.
Je ne crois pas que la portion inférieure du grand pectoral
s'associe alors, même dans les mouvements de force, à sa
portion supérieure, car celle-ci deviendrait dans ce cas antagoniste de l'élévation horizontale par le deltoide.
414. On sait avec quelle puissance le grand pectoral, de même que le grand dorsal, agit dans les mouvements d’abaissement du bras. J'ai étudié l’action différentielle et spéciale qui appartient à chaque portion de ces muscles. Il me parait maintenant intéressant, au point de vue de leur utilité comme abaisseurs du bras, de connaître quels sont les troubles fonctionnels qui résultent de leur défaut d'action.
C'est ce que de nombreux sujets, et Bonnard entre autres (fig. 3, k, 16, 17), chez lesquels l’atrophie progressive n'avait épargné aucune des fibres du grand dorsal et du grand pectoral, m'ont fourni l’occasion d'observer. Ces individus, après avoir élevé le bras, atteignaient toujours juste et rapidement les points qu'on leur indiquait et qui étaient placés sur un plan moins élevé que leur main. Comme ils étaient entièrement privés des portions inférieures du grand pectoral et du grand dorsal, abaisseurs directs du bras, il faut bien admettre que leur deltoide se relâchat graduellement et que le bras s'abaissait seulement par l’eflet de sa pesanteur jusqu’à ce qu’il fût arrivé au point indiqué.
Ces mouvements d’abaissement se faisaient aussi facilement et aussi rapidement que si les abaisseurs eussent existé.
Ce fait ne conduit-il pas à supposer que, dans l’état physiologique, la pesanteur du membre remplace souvent l’action musculaire pour opérer son abaissement, comme elle le fait évidemment à l’état pathologique, dans le cas cité plus haut. L'intervention de cette force physique, si cette hypothèse est exacte, économiserait la dépense du fluide nerveux.
100 GRAND FECTORAL,
En somme, on peut se passer du grand pectoral et du grand dorsal dans la production des mouvements d’abaissement du bras, et, dans cette condition, on les exécute à peu près aussi habilement qu’à l’état normal.
112. Mais ces mouvements d’abaissement du bras ne s’exécutent pas toujours avec une force suffisante. Bonnard, le mécanicien, avait toujours assez de force pour travailler, quand con bras était armé d’un marteau, parce que cette force était alors représentée par le poids du marteau, augmentée par la pesanteur du membre supérieur et par la longueur du levier où se trouvait la puissance. Mais il avait de la peine à mettre en mouvement le soufflet de sa forge, en tirant de haut en bas, au moyen d’une poulie de renvoi, sur la corde qui le soulevait C’est qu'alors le poids de son bras ne suffisait pas pour vaincre la résistance ; il fallait, outre cette force physique, l'intervention d’une puissance dynamique, la force musculaire des abaisseurs qui lui manquaient. Heurèusement pour Bonnard, les abaisseurs du bras n'étaient pas tous détruits, car il possédait encore le muscle grand rond, qui rapprochait l’humérus de l’omoplate, pendant que celui-ci était non-seulement fixé par le rhomboïde intact, mais encore mis en rotation sur son angle externe par ce dernier muscle, de manière à abaisser davantage l’humérus. (Ces faits ont été établis à l’occasion de l’étude du rhomboïde.) C'est ce qui lui permettait de produire l’abaissement du bras avec un peu de force, car, sans ces muscles, sa main impuissante serait restée fixée à la corde de son soufflet, sans pouvoir le soulever, si le poids de ce dernier avait dépassé celui de son membre supérieur.
113. Je n'ai rien à ajouter de nouveau à ce qui est connu sur l’action du grand pectoral, lorsque son point fixe est à l’hu-
mérus. Je dirai seulement que l’expérimentat'on électro-physiologique ne démontre rien concernant l'influence qu’il peut exercer dans l’acte de la respiration. Avant en effet fixé l’humérus, pendant que je faisais contracter énergiquement chacune des portions du grand pectoral, je n’ai observé ni mouvement du sternum ou des côtes, ni plus de gêne dans l’inspiration ou dans l'expiration. Cette expérience ne prouve pas que le grand pectoral ne soit pas inspirateur, ce qui serait évidemment contraire à l’observalion. Elle établit seulement que ce muscle, réduit à ses propres forces, n’imprime aucun mouvement à la poitrine.
D'un autre côté, je n'ai pas remarqué que les sujets dont les pectoraux étaient atrophiés éprouvassent la moindre gêne pour respirer.
114. L'équilibre des forces musculaires toniques qui maintiennent l'épaule à sa hauteur normale se trouve-t-il rompu par l’atrophie des abaisseurs de l’omoplate (le petit pectoral et les muscles grand pectoral et grand dorsal qui abaissent cet os, par l'intermédiaire de l’humérus)? Ou bien le poids du membre supérieur, qui tend sans cesse à déprimer lPangle externe de l’omoplate, suffit-il pour faire équilibre à la prédominance de la puissance tonique de la portion élévatrice du trapèze, prédominance qui semble devoir être la conséquence de l’atrophie des abaisseurs de l’omoplate ?
L'observation clinique m'a permis de juger cette question importante. Ainsi, toutes les fois que j'ai vu l’atrophie des abaisseurs de l’omoplate coïncider avec l'intégrité de la portion supérieure et même seulement du tiers moyen du trapèze, le moignon de l'épaule s’est élevé d’autant plus que la lésion était plus ancienne. Il m'a été facile de constater, dans ees cas, que la portion supérieure du trapéze, contrac-
102 GRAND PECTORAL, turée à la longue et quelquefois rétractée, s’opposait à l’abaissement du moignon de l'épaule.
Le sujet représenté dans les figures 16 et 17, et qui avait perdu progressivement ses grands pectoraux et une grande partie de ses grands dorsaux, avait remarqué que ses épaules
s'étaient élevées peu à peu et que son cou était devenu un peu plus court.
(*) Attitude vicieuse de l’épaule droite, chez une jeune fille âgée de dix ans, vue par sa face postérieure. — Le moignon de l'épaule et l’omoplate sont plus élevés que du côté opposé; la portion supérieure du trapèze s’est contracturée consécutivement à l’atrophie de ses abaisseurs (le grand dorsal et les pectoraux). (Le deltoïde a en outre entièrement disparu, ainsi que la plupart des muscles du membre supérieur.)
(**) Attitude vicieuse de l'épaule gauche, vue par sa face antérieure, consécutivement à la perte de ses abaisseurs, chez un jeune garçon âgé de neuf ans. — La portion supérieure du trapèze est contracturée, — La clavicule gauche a une direction plus oblique de dedans en dehors et de bas en haut qu’à droite. — Le moignon de l’épaule et l’omoplate sont plus élevés, comme dans la figure 18. (Le deltoïde était entièrement atrophié; la nutrition a été rappelée dans la moitié antérieure de ce muscle par la faradisation localisée.)
J'ai même constaté, dans ces cas, que la portion supérieure du trapèze, contracturée à la longue et quelquelois rétractée, s’opposait à l'abaissement du moignon de l'épaule. J’ai eu l’occasion d'observer, surtout dans les paralysies atrophiques graisseuses de l’enfance, ce genre de difformité de l'épaule, que j'ai représentée dans les figures 48 et 49.
En résumé, la diminution ou la perte de la force tonique des abaisseurs de l’omoplate a pour conséquence l'élévation du moignon de l'épaule, par prédominance d’action du tiers moyen du trapèze.
| ARTICLE VI
& I. — Électro-physiologie.
A. — Expériences.
Le membre supérieur étant au repos musculaire et tombant sur le côté du tronc, faradise-t-on le grand rond, voici les mouvements que l’on observe: 1° la face interne du bras et le bord axillaire de l’omoplate sont rapprochés l’un de l’autre ; 2° le moignon de l'épaule est élevé; 3° en même temps, le bras est porté un peu en arrière et prend une attitude moyenne entre la rotation en dehors et la rotation en dedans.
B. — Remarques.
415. I] vient d’être démontré que le grand rond faradisé isolément met à la fois en mouvement l’humérus et l’omoplate, en les rapprochant l’un de l’autre avec une très-grande force; mais alors le bras est serré contre le tronc avec.une faiblesse extrême; on n’éprouve même aucune résistance pour l’en éloigner et l’élever jusqu’à la direction horizontale.
On observe aussi, dans cette expérience, que l’angle inférieur de l’omoplate est rapproché du bras, et qu’il est entrainé par celui-ci en dehors et en avant. 4
Isolément le grand rond n’a donc aucune puissance, comme abaisseur du bras; il lui faut absolument le concours d’autres muscles et entre autres du rhomboïde, qui fixe l’angle inférieur de lPomoplate ou qui s'oppose à son mouvement en dehors et en avant.
Conséquemment, le rhomboïde et le grand rond, qui semblent se continuer l’un dans l’autre, constituent un seul muscle, pour produire l’abaissement du bras. Que l’on fasse, en effet, contracter simultanément ces deux muscles (expérience que j'ai répélée souvent, chez des sujets dont le trapèze était atrophié, de telle sorte que le rhomboïde était devenu souscutané), et à l'instant le bras est abaissé avec une grande force, et il est maintenu solidement appliqué sur le tronc.
Il semblait résulter de cette expérience électro-musculaire que le grand rond ainsi secondé par le rhomboïde peut abaisser puissamment le | bras; l'observation pathologique prouvera bientôt qu'il n’en est pas ainsi physiologiquement.
116. L'action rotatrice en dedans du grand rond est trèslimitée, si même elle n’est pas illusoire. Aïnsi, pendant que, par l’excitalion énergique de ce musele et du rhomboïde, le bras était puissamment appliqué sur le côté du tronc, j'ai pu imprimer à ce membre un mouvement de rotation en dehors sans éprouver de résistance.
Il était d’ailleurs nécessaire que l’abaissement du bras pût être opéré, sans opposition à ses mouvements de rotation en dehors ou en dedans. Or, si les muscles grand rond et grand dorsal avaient produit, avec l’abaissement de ce membre, sa rotation en dedans, comme l'ont enseigné jusqu’à ce jour les
anatomistes et les physiologistes, c’eüt été un antagonisme ficheux pour la rotation en dehors, très-fréquente dans les usages du membre supérieur pendant son abaissement.
4117. Quant au mouvement en arriére, imprimé au bras par le grand rond, il est incontestable. Si, en effet, le bras est situé en avant au moment où ce muscle est mis en action, on voit qu'il est dirigé en arrière en même temps qu’il est attiré en dedans. Mais ce mouvement en arrière est trop limité pour que la main en pronation puisse passer derrière le dos et servir la partie postérieure du tronc.
Aussi le grand rond et le grand dorsal, auxquels on a attribué la même fonction, ne méritent-ils pas la dénomination d’aniscalptor. Ces muscles s'opposent au contraire à cette fonction, comme le prouve l’expérience suivante : si le membre supérieur se trouve dans l'attitude nécessaire pour porter la main derrière le dos, soit à la hauteur des bretelles, soit plus bas, et que l’on fasse contracter le grand rond ou le grand dorsal, le bras est porté en dedans à un degré tel que l’avant-bras et la main serrés contre la partie postérieure du tronc se trouvent très-gênés, sinon empêchés, d'accomplir leur fonction.
C'est le tiers postérieur du deltoïde seul qui, avec le concours du rotateur huméral en dedans (le sous-scapulaire) peut aider la main à remplir la fonction d’ani-scalptor, en portant le bras en arrière et en l’écartant assez du tronc pour que l’avant-bras plus ou moins infléchi puisse passer derrière le dos.
118. L'expérimentation électro-physiologique a fait constater que la contraction isolée du grand rond, en rapprochant de l’humérus l'angle inférieur de l’omoplate, élève le moignon de l'épaule. Cette élévation de l'épaule est, chez l'adulte, de 2 à 3 centimètres.
Voici le mécanisme de ce mouvement : si l’omoplate était
séparé du tronc au moment de la contraction du grand rond, son angle interne et son angle inférieur s’abaisseraient en tournant comme autour d’un axe, sur son angle externe qui resterait fixe. Mais quand cette expérience est faite sur l’homme sain, l’angle interne de l’omoplate étant maintenu fixe par l’angulaire et par la moitié supérieur du rhomboïde, c’est sur lui que les angles inférieur et externe tournent, comme sur un axe, en s’élevant.
Ce mouvement d’élévation de l’épaule par l’action isolée du grand rond se fait avec une grande force. Aussi ce muscle concourt-il puissamment à élever l’épaule, et c’est pourquoi le bras est tenu appliqué contre le trone, lorsque ce mouvement est fait avec effort.
119. Le défaut de fixité de l'angle externe, et conséquemment de l’angle inférieur de l’omoplate, est la cause de Ja faiblesse d’abaissement du bras, produit par la contraction du grand rond. Qu’en effet, l’on s’oppose à l'élévation de l'épaule, en la maintenant abaissée avec la main, pendant que le grand rond est mis en contraction, on constatera que le bras est fortement rapproché du tronc. C’est justement ce que font les faisceaux inférieurs du grand dorsal et du grand pectoral qui abaissent puissamment l'épaule, et dont le concours augmente ainsi la puissance du grand rond. |
Tout le monde comprendra ici le mécanisme de cette augmentation de puissance du grand rond. J’ai démontré plus haut (418) que, par l’action isolée de ce muscle, l'angle inférieur et l’angle supérieur de l’omoplate tournent en s’élevant sur l'angle interne de cet os. Mais dès que l'angle externe est maintenu fixement, c’est lui qui devient le point du centre du mouvement, pendant la contraction du grand rond ; alors, en même temps que l’angle inférieur de l’omoplate est attiré
en bas et vers le bras, l’angle interne suit nécessairement le même mouvement d’abaissement ; mais comme le rhomboïde entier et l’angulaire de l’omoplate résistent alors avec force à cet abaissement de l’angle interne, l’angle inférieur devient un point fixe vers lequel le grand rond rapproche le bras du tronc avec plus de puissance.
8 II. — Physiologie pathologique.
120. Il est une forme assez fréquente de l’atrophie musculaire graisseuse progressive dans laquelle le trapèze, le grand dorsal et le grand pectoral sont atteints primitivement, et qui laisse longtemps intacts le grand rond, le rhomboïde et les autres muscles moteurs du bras sur l'épaule. Jai toujours observé que l’homme ainsi privé des muscles qui produisent labaissement du bras avec la plus grande puissance (le grand
dorsal et le grand pectoral) ne peuvent plus exécuter ce mouvement qu'avec faiblesse. Essaye-t-on en effet, dans ces cas, d’écarter le bras du tronc, pendant que le sujet s'efforce de le retenir en dedans, on éprouve peu de résistance, bien qu'il contracte énergiquement son grand rond auquel vient en aide la moitié inférieure du rhomboïde. J'ai cité (112), comme exemple de la faiblesse d’abaissement du bras produit par cette action combinée, le cas de Bonnard, dont le grand dorsal et le grand pectoral étaient atrophiés.
D'autre part, j'ai eu l’occasion d'observer, dans la même affection musculaire, des sujets dont le grand rond était détruit et qui n'avaient conservé, comme abaisseur du bras, que le grand dorsal en totalité ou en partie, et j'ai noté que cependant ils abaissaient encore le bras avecune grande force.
J'ai recherché de la même manière et au même point de
vue ja force du grand pectoral, comparativement au grand rond , et j'ai constaté que le premier muscle abaisse beaucoup plus puissamment le bras que le second.
Les faits précédents démontrent donc que le grand rond abaisse moins puissamment le bras que le grand dorsal et le grand pectoral, bien que les fibres de ce muscle soient courtes et nombreuses.
Si j'avais conclu de l’expérimentation électro-physiologique à la fonction, j'aurais certainement fait du grand rond associé au rhomboïde un puissant fléchisseur du bras, ainsi que je l’ai dit. On se rappelle, en effet, qu'en faisant contracter énergiquement et simultanément le rhomboïde et le grand rond, j'ai abaissé puissamment le bras (voy. 115).
Mais dans cette expérience la contraction du rhomboïde avait singulièrement rapproché l’angle inférieur de l’omoplate de la ligne médiane, et avait placé le grand rond dans d’excellentes conditions pour agir avec plus de force sur le bras. Or c'est ce que ne peuvent faire les sujets qui, privés du grand dorsal et du grand pectoral, contractent énergiquement les auxiliaires de ces muscles (le grand rond et le rhomboïde) lorsqu'ils veulent abaisser le bras avec force.
121. J'ai démontré expérimentalement ci-dessus que le grand rond et le grand dorsal ne portent pas le bras assez en arrière pour permettre à la main de passer derrière le dos et de servir la partie postérieure du tronc. Ce fait est mis plus en évidence par l'observation clinique. En effet, les sujets dont le deltoïde n’agit plus perdent cette fonction, bien qu'ils aient conservé intacts le grand rond et le grand dorsal ; ils la remplissent bien au contraire, malgré l’atrophie du grand rond et du grand dorsal, pourvu qu'ils jouissent de l’action du tiers postérieur du deltoïde.
ARTICLE VIE
GRAND ANCONÉ,
le comprendrai dans cette étude du grand anconé (longue portion du triceps bracchial), qui est auxiliaire de l’abaissement du bras et extenseur de l’avant-bras, celle du coraco-brachial qui concourt aussi à l’abaissement du bras.
Les anatomistes modernes ont fait un seul muscle, sous le nom de {riceps brachial, des trois faisceaux qu’ils ont divisés en longue portion, vaste interne et vaste externe. [ls les ont placés dans une même descriplion, en raison de leur attache inférieure commune à l’olécrâne, per l’intermédiaire d’une même aponévrose. Cet ordre ne saurait être suivi, quand il s'agit d'étudier les usages de ces trois faisceaux, parce que ces usages sont essentiellement différents. Il ressortira en effet des faits qui vont être exposés que le faisceau moyen du triceps brachial est particulièrement destiné à concourir au mouvement d’abaissement du bras sur l’épaule, et que les faisceaux latéraux sont les extenseurs principaux de lavant-bras sur le bras.
Considérant donc la longue portion du triceps brachial comme un auxiliaire, nécessaire de la flexion du bras sur l'épaule, je vais en exposer l'étude, à ce point de vue, sous son ancienne dénomination de grand anconé.
8 I. — Électro-physiologie.
A. — Expériences.
Lorsque, le bras tombant sur le côté du thorax, le grand anconé est mis en contraction continue par un fort courant
110 GRAND ANCONÉ.
d’induction, à intermittences rapides, lhumérus est rapproché un peu du corps ; si on l’en écarte alors, on entraine avec lui l’angle inférieur de l’omoplate, et son angle externe s’élève. Pendant cette contraction musculaire, la tête de l’humérus est attirée contre l’acromion, quand le bras tombe verticalement, et contre la cavité glénoïde, si ce membre se trouve dirigé horizontalement.
B. — Remarques.
Faisant abstraction de l’action du grand anconé sur l'extension de l’avant-bras, je vais le considérer d’abord comme auxiliaire de l’abaissement de l’humérus sur l’omoplate.
122. La faradisation du grand anconé vient de démontrer que ce muscle attire l’angle inférieur de l'omoplate vers l’humérus, et celui-ci vers le tronc, si l’omoplate est fixée.
Ce mouvement, on le voit, est analogue à celui qui est exercé par le grand rond. Mais celui-ci le produit avee beaucoup plus de force que le grand anconé, Il suffit de se rappeler les attaches de ces deux muscles à l’omoplate, pour s’en rendre raison. En effet, le premier, qui se fixe à l'angle inférieur de l’omoplate, agit sur un bras de levier plus long que le grand anconé, qui s'attache près du point de l'articulation scapulo-humérale. |
Bien que le grand anconé produise faiblement l’abaissement de l’humérus sur l’omoplate, il se contracte cependant avec une grande énergie, toutes les fois que ce mouvement d’abaissement se fait avec effort; ce qu’il est facile de constater dans les conditions normales, ainsi que le prouvera mieux l’observation clinique.
125. Quelle est donc alors l'utilité du grand anconé, dans la synergie musculaire qui produit l’abaissement du bras?
Si l’on se rappelle avec quelle puissance les faisceaux inférieurs du grand dorsal et du grand pectoral éloignent la tête de l’humérus de la cavité glénoïde, et tendent à en produire la luxation en bas, lorsqu'ils exécutent l’abaissement de cet os, on comprendra combien il était nécessaire qu’une force musculaire vint alors maintenir synergiquement la tête de l’humérus, rapprochée de la cavité glénoïde.
Le deltoïde et le sus-épineux qui rapprochent la tête de l’humérus de la cavité glénoïde peuvent, il est vrai, neutraliser l’action contraire des faisceaux inférieurs du grand dorsal et du grand pectoral ; mais ils sont antagonistes de l’abaissement du bras, et conséquemment ne peuvent entrer dans la synergie musculaire qui produit ce mouvement.
Il fallait donc, pour neutraliser cette action dangereuse du grand dorsal et du grand pectoral sur l'articulation scapulohumérale, qu’un même muscle produisit à la fois l’abaissement du bras, où du moins n’en füt pas l’antagoniste, et qu’il appliquât fortement la tête de l’humérus contre la cavité glénoïde.
* Le grand anconé remplit, on le voit, toutes ces conditions, comme l’a démontrée l’expérimentation électro-physiologique ; c’est principalement à ce muscle qu'est en effet dévolue cette fonction ; c’est dans ce but qu'il s'attache au col de l’humérus et qu’il se contracte avec tant d'énergie, pendant l’abaissement du bras. | ;
A94. Le coraco-brachial est destiné à remplir une fonction analogue à celle du grand anconé, pendant la flexion du bras sur Tl’épaule; c’est ici que je me suis réservé de le démontrer.
Chez quelques sujets atteints d’atrophie musculaire, dont le Lriceps brachial et le deltoïde avaient disparu et chez lesauels
112 SRAND ANCONÉ.
j'ai pu alors localiser la faradisation dans le coraco-brachial, j'ai vu pendant l'excitation électrique.: 1° l’humérus, que j'avais éloigné du tronc, se mouvoir en dedans et en avant, mais faiblement ; 2 l’humérus attiré puissamment de bas en haut, vers la cavité glénoïde de l’omoplate.
Les seules différences qu'il y ait entre le coraco-brachial et le grand anconé, dans leur action auxiliaire de l’abaissement du bras, c’est que le premier porte le bras obliquement en dedans et en avant, et l’autre obliquement en dedans et un peu en arriére; en outre, celui-ci est beaucoup plus puissant que le premier.
$ II. — Physiologie pathologique.
125. Les sujets dont les abaisseurs puissants du bras (le grand dorsal, le grand pectoral et le grand rond) sont atrophiés ou paralysés contractent énergiquement le grand anconé et le coraco-brachial, lorsqu'ils font un effort pour rapprocher le bras du tronc. J’ai eu assez souvent l’occasion de constater ce fait, et voici comment j'ai procédé pour l’observer : ayant saisi leur coude d’une main, puis, avec l’autre main, ayant maintenu leur avant-bras fléchi, je les ai engagés à rapprocher du tronc le bras que je maintenais écarté en dehors ; alors j'ai vu se contracter fortement leur grand anconé et leur coraco-brachial.
Que se passait-1l dans ces expériences ? L’excitation volontaire centrale avait été envoyée à tous les muscles qui, à l'état normal, se contractent simultanément pour accomplir avec force l’abaissement du bras sur l'épaule ; mais ceux-là seuls qui n'étaient pas détruits ou paralysés, le grand anconé et le coraco-brachial, ont réagi sous l'influence de cette excitation nerveuse.
Il est démontré par ces faits pathologiques que le grand anconé et le coraco-brachial participent à la synergie musculaire qui produit l’abaissement du bras sur l'épaule.
126. On observe, dans les cas pathologiques précédents, que ces muscles agissent extrêmement faiblement contre la résistance à l’abaissement du bras. Ce n’est donc pas comme abaisseurs du bras qu'ils concourent à cette fonction, ainsi que l’avait déjà montré, du reste, la faradisation localisée du grand anconé et du coraco-brachial, mais afin de maintenir alors la tête de l’humérus rapprochée de la cavité glénoïde, en neutralisant l’action des faisceaux inférieurs du grand dorsal et du grand pectoral qui les en éloignent de haut en bas.
En effet, chez des sujets dont les muscles grand anconé et coraco-brachial étaient atrophiés (dans ces cas, presque tous les muscles situés au bras avaient disparu), j'ai constaté que la tête de l’humérus était considérablement tirée en bas, presque jusqu’à se subluxer sur le bord inférieur de la cavité olénoïde, lorsque l’abaissement du bras était exécuté par eux avec effort, comme par exemple pour ürer sur une corde du baut en bas.
Ce fait est plus facile à observer quand, en même temps que le grand anconé et le coraco-brachial, le delloïde et le sus-épineux sont atrophiés. On a vu que non-seulement alors l'élévation du bras sur l'épaule est abolie, mais qu'il y a diastase, subluxation en bas de la tête de l'humérus, ee qui se reconnaît au relief formé par la tête de l’humérus et par la dépression qui existe entre elle.et le rebord de l’acromion (voy. fig. 18). Eh bien ! si, alors saisissant d’une main le coude du malade, je relevais son humérus de bas en haut,
en l’écartant un peu du trone et en maintenant sa tête rap- DUCHENNE. — MOUVEMENTS, 8
14h RÉSUMÉ GÉNÉRAL.
prochée de l’acromion, et si alors cet individu voulait approcher son bras du tronc, je voyais que, sous l'influence des portions inférieures du grand dorsal et du grand pectoral, a tête de l’humérus était abaissée avec une grande puissance
en se subluxant en bas.
DES PRINCIPALES PROPOSITIONS PHYSIOLOGIQUES QUI RESSORTENT DÉS FAITS EXPOSÉS.
A. — Mouvements d'élévation du bras.
Les muscles qui ont le pouvoir d'élever l'humérus sur l’omoplate sont le deltoïde et le sus-épineux.
I. Le deltoïde est lé principal, sinon le seul muscle qui, en raison de sa force et de la variété des directions de mouvements qu’il imprime à l’hamérus, soit destiné à produire l'élévation de cet os sur l’omoplate.
IE. L'expérimentation électro physiologique démontre que l'intervention du sus-épineux n’est pas nécessaire pour commencer cette élévation qui à lieu par la contraction isolée du deltoïde, lors même que ses faisceaux sont parallèles à Ia direction de l’humérus.
HT. En élevant l’humérus, le deltoïde, par sa contraction isolée, déplace l’omoplate et lui imprime les mouvements suivants : 4° il déprime son angle externe, pendant que ses deux autres angles s'élèvent; dans ce mouvement, l'angle inférieur se rapproche de la ligne médiane, et fait saillie sous la peau ; 2° il le fait pivoter sur un axe vertical fictif qui passerait par son angle externe, de telle sorte que son bord spina, s’écartant des parois thoraciques de A à 5 centimètres, semble
RÉSUMÉ GÉNÉRAL. 115 s’en détacher sous la forme d’une aile. Pendant cette expérience, on voit se former, entre le bord spinal de l’omoplate et la partie correspondante du dos, une sorte de gouttière plus ou moins profonde, et la tête de l’humérus a une tendance à abandonner la cavité glénoïde en se subluxant en bas.
La volonté ne saurait reproduire cette attitude vicieuse, car elle ne possède pas, comme la faradisation localisée, le ‘dangereux pouvoir de faire contracter isolément le deltoïde.
IV. Pendant l'élévation volontaire du bras, le grand dentelé, placé pour ainsi dire sous les ordres du deltoïde, vient en aide à ce dernier, non-seulement comme on l’a dit, afin de fixer l’omoplate, mais encore pour compléter l'élévation verticale du bras.
V. L’élévation horizontale du bras est, en effet, la limite d’action du deltoïde ; c’est le premier temps de l'élévation du bras pendant lequel le grand dentelé se borne principalement à fixer le bord spinal de l’omoplate contre le thorax, en contractant ses deux portions supérieures.
Le bras ne pourrait franchir la limite de l'élévation horizontale sans que la tête de l’humérus, frottant contre l’acromion, se subluxât en bas. Le grand dentelé prévient heureusement cette élévation exagérée de l’humérus sur l’omoplate, produite par le deltoïde.
VI. En effet, pour que l'élévation de l’humérus au-dessus de la direction horizontale s'effectue, il est nécessaire que l'omoplate tourne de manière que son angle externe s'élève.
Ce second temps de l'élévation du bras est opéré par le faisceau radié du grand dentelé et par la portion supérieure du tiers moyen du trapèze. Cette dernière portion n’intervient alors que dans les mouvements de force, comme auxiliaire du grand dentelé.
VIF. Dans les mouvements d’élévation du bras qui exigent une grañde force, toutes les portions du delloïde entrent synergiquement en contraction ; mais il est des positions du membre supérieur qui ne permettent pas la contraction simultanée de certaines portions du deltoïde.
Ainsi 4° toutes les fois que le bras est élevé en dedans ou en avant, le tiers postérieur du deltoïde doit se reïâcher ; 2 le mouvement oblique en arrière exige le relâchement du tiers -antérieur de ce muscle; 8° le tiers moyen du deltoïde prête son concours à l’une ou à l’autre portion de ce muscle, dans les mouvements de force.
Ces trois portions musculaires peuvent se contracter syneraiquement pour produire l'élévation en dehors, tant que celle-ci ne dépasse pas un angle de A5 degrés; au-dessus de ce point, le tiers postérieur tombe nécessairement dans le relâchement, et l'élévation en dehors n’est plus faite, dans les mouvements de force, que par le tiers moyen et le tiers antérieur.
La raison de la nentralité forcée de telle ou telle portion du deltoïde, pendant ces divers mouvements, se trouve dans l'antagonisme que créerait leur intervention, et qui gênerait Paction des autres portions de ce muscle.
Ces principes de mécanique musculaire intéressent au plus haut degré les arts plastiques. |
VIE Les trois portions du deltoïde (les. tiers antérieur, moyen et postérieur) constituent, au point de vue physiologique, trois muscles différents : 1° parce que chacune d’elles se contracte indépendamment et isolément, quand le mou- .vementse fait sans effort, afin de produire l'élévation, soit en avant, soit en dehors, soit en arrière ; 2 parce que ces trois - portions sont’ antagonistes les unes des autres dans les mouvements antérieur et postérieur, et vice versd, qu’elles impri-
RÉSUMÉ GÉNÉRAL, : 117 ment à l’humérus ; 3° enfin parce qu’elles sont antagonistes entre elles, même pour l'élévation. Je rappellerai qu’en effet le tiers postérieur du deltoïde est très-peu élévateur, et qu’il devient fléchisseur quand le bras est élevé par les deux autres tiers au-dessus d’un angle de 45 degrés. |
Ne faire qu'un muscle du deltoide me parait aussi antiphysiologique que de voir un seul muscle dans tous ceux qui, situés à l’éminence thénar, meuvent le pouce et son métacarpien.
IX. L'expérimentation démontre que le sus-épineux élève lhumérus en le portant en avant et en dehors. De plus l’observation clinique montre qu'il est assez puissant pour faire l'élévation du bras, alors même que le deltoïde est entièreinent âtrophié, Toutefois il est infiniment moins puissant que celui-ci. Son action latérale est très-faible.
X. C'est surtout lorsque la tête de l’humérus doit être fixée contre la cavité glénoïde que son concours est utile, pendant l'élévation de l’humérus, en empêchant sa subluxation en bas, que tend à produire l’action du deltoïde.
XI. Il est également utile comine ligament actif, ear lorsqu'il est atrophié, on observe une subluxation en bas (diastase) de la tête de l’humérus pendant le repos muscu laire. |
B. — Mouvements de rotation de l’humérus.
XI. Le sous-épineux ét le petit rond forment, au point ‘le vue physiologique, un seul muscle, que l’on peut désigner sous la dénomination commune de rotateur huméral postérieur. |
XI. Ce muscle imprime à l’humérus un mouvement de rolation en dehors sur son axe longitudinal. |
Il exécute ce mouvement sans abaisser l’humérus.
Ce qui précède est applicable au sous-scapulaire, avec cette différence, toutefois, que le mouvement qu'il imprime à l'humérus a lieu dans un sens opposé. On peut l’appeler Rotateur huméral antérieur.
XIV. Le rotateur huméral postérieur et le rotateur huméral antérieur jouent un rôle important dans les mouvements de supination et de pronation de la main, ainsi que l'avaient entrevu les anciens; l'observation pathologique prouve que les anatomistes modernes ont eu tort de le contester.
