Voyons maintenant, pour bien déterminer l'action

réelle de l'extenseur commun des orteils sur les phalanges, quels sont les troubles fonctionnels occasionnés dans l'attitude des orteils et dans les mouvements de leurs phalanges par la paralysie ou l’atrophie des interosseux el des lombricaux, — affection locale que j'ai eu l'occasion d'observer, à des degrés divers, soit dans les paralysies de l’enfance, soit dans certaines paralysies congénitales.

Lorsque les interosseux du pied ont perdu leur action, l'attitude que prennent les orteils au repos musculaire, est contraire à celle qui est consécutive à la paralysie de l’extenseur commun des orteils. Les premières phalanges se renversent sur les métatarsiens, et les deux dernières s’infléchissent sur les premières (voy. la fig. 93). Si le sujet cherche à étendre ses orteils, ses premières phalanges se renversent encore davantage sur les métatarsiens, et la flexion des deux dernières augmente. Dans la plupart des cas, les interosseux ne répondent pas à l'excitation électrique, soit qu'ils aient perdu leur irritabilité, soit qu’ils aient été détruits par l’atrophie.

I est donc établi, par ces faits cliniques, que l’extenseur commun des orteils n’exerce pas sur les deux dernières phalanges une action assez puissante pour les empêcher d’être infléchies par la résistance tonique des fléchisseurs des orteils, tandis que ce musele étend les premières phalanges avec une force telle, que celles-ci se subluxent à la longue, progressivement en haut ct en arrière sur les têtes des métatarsiens, et que les orteils prennent la forme de griffes très-prononcées (voy. fig. 93).

507. Comme corollaire des faits cliniques exposés ci-dessus (505 et 506), on doit conclure que physiologiquement l’extenseur commun des orteils est seulement extenseur des pres

926 MUSCLES QUI MEUVENT LES DOIGTS DU PIED, mières phalanges, et que les interosseux sont les extenseurs réels des deux dernières phalanges.

Lorsqu'on observe une ressemblance aussi parfaite, dans les changements d’attitude et dans les troubles des mouvements des orteils et des doigts, consécutivement à la paralysie des exténseurs communs ou des interosseux, il semble qué l’on à eu raison de dire : pes altera mañus.

Mais il est bien entendu que cela n’est vrai qu’au point de vue pathologique, car les fonctions que l’extenseur commuit des orteils et des interosseux du pied est appelé à remplir, sont bien différentes de celles des extenseurs des doigts et des interosseux de la main.

508. Les muscles qui s’aittachent aux os sésamoïdes du gros orteil, à l'exception de l’abducteur transverse, sont fléchisseurs de la première phalange et extenseurs de la seconde du gros orteil, Si ce fait n’était pas ressorti, ci-dessus, de lex: périmentation électro-physiologique (voy. 499, 500 et 501), l'observation clinique suffirait pour le démontrer. Les sujets affectés de griffes des orteils, consécutivement à la para IySie où à la faiblesse des interosseux plantaires, présentent ordinairement, au repos musculaire, la griffe du gros orteil (voy. fig. 93), c'est-à-dire le renversement de la première phalange du gros orteil sur Île premicr métatarsien, et la flexion de sa seconde phalange. En outre, la courbe de la voûte plantaire augmente, il se forme un pied creux. Les sujets veulent-ils redresser le gros orteil parallèlement à leur métatarsien ou fléchir le pied sur la jambe, la déforma= lion de l’orteil et la courbe de la voûte plantaire augmentent considérablement.

Dans ces cas, j’ai constaté l'atrophie ou la paralysie, à des degrés divers, des museles qui s’attachent aux os sésamoïdes;

la déformation du gros orteil était toujours en raison directe du degré de la lésion musculaire. Je dois faire observer que la flexion de la deuxième phalange n’est pas occasionnée ici par la contracture du long fléchisseur du gros orteil, car on pouvait étendre facilement cette seconde phalange sur la premiére. |

Ce fait clinique prouve que l’extenseur propre du gros orteil exerce Sur la seconde phalange du gros orteil une puissance d'extension bien faible, et qu’en réalité ce muscle est seulement extenseur de la première phalange. — J'en ferai connaître bientôt la raison anatomique.

509. Îl est essentiel que j'expose le mécanisme du développement de la griffe des orteils, sous l’influence de l’action exagérée de leurs extenseurs, afin que l’on sache quelle influence tel ou tel degré de force tonique de ces muscles peut exercer sur l'attitude de leurs phalanges et sur la conformation de la voûte plantaire.

Cette étude clinique démontrera que la forme normale des orteils dépend d’un certain équilibre existant entre la forcé tonique des extenseurs. des orteils et celle des interosseux, et des muscles qui s’attachent aux os sésamoïdes du gros orteil, Elle fera ressortir en outre l'utilité de cet équilibre entre les forces toniques de ces muscles.

J'avais déjà donné ailleurs, en 4862, l’explication de ce mécanisme (4); comme les nouveaux faits cliniques que j'ai recueillis depuis lors, l'ont justifiée complétement, je vais la reproduire 1C1.

Je choisirai, comme exemple, une conformation vicieuse du pied, ordinairement congénitale, qui est assez éommune, et

(1) De l'Électrisation localisée, 2° édit., p. 824,

dont la genèse est cependant restée inconnue jusqu'ici, J'appellerai cette espèce de pied bot: griffe pied creux, par alrophie des muscles qui s’altachent aux cs sésamoïdes du gros orteil et des interosseux du pied. La figure 93 représente celle espèce de pied hot, dessiné d’après le plâtre d’un sujet qui était entré à l'hôpital de la Clinique, dans le service de M, Nélaton, pour y être traité de douleurs siégeant à la plante du pied. J'ai constaté, dans ce cas, par l'exploration électrique, Fabsence des muscles interosseux, adducteur et court fléchisseur du gros orteil.

On voit dans cette figure 93 :

1° que les premières phalange sont étendues, au point d’être subluxées en arrière sur la tête

des mélatarsiens, tandis que les dernières phalanges sont infléchies sur les premières, et forment ainsi la griffe; 2° que la courbe de la voûte plantaire est considérablement augmentée.

Voici la genèse de ce pied bot, griffe pied creux. Lorsque les muscles interosseux sont paralysés, atrophiés ou affaiblis, la force tonique des muscles qui étendent les premières phalanges, et celle des muscles qui fléchissent les dernières phalanges, n'étant plus modérée, la griffe des orteils que je viens de décrire et qui est représentée dans cette figure, augmente graduellement. L’extrémité postérieure des premières phalanges déprime la tête des métatarsiens avec d’autan plus de force, que ces premières phalanges sont plus subluxée

(*) Griffe pied creux par atrophie des muscles qui s’attachent aux os sésamoïdes du gros orteil et des interosseux du pied,

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE, 029 sur les tètes de ces métatarsiens ; alors la courbe formée par la voute plantaire augmente considérablement, et l’aponévrose plantaire se rétracte, à la longue ; et puis certaines articulations, principalement l'articulation médio-tarsienne, et leurs ligaments, se déforment, comme dans tous les pieds creux. On voit donc que le mécanisme de celte griffe est absolument le même qu’à la main, où les têles des quatre derniers métacarpiens sont également refoulées par les premières phalanges des doigts. Il en résulte une espèce de creux dans la paume de la main.

510. Les désordres fonctionnels occasionnés par la déformation des doigts du pied, consécutivement à la faiblesse des interosseux et des lombricaux, et des muscles qui s’attachent aux os sésamoïdes du gros orteil, feront ressortir le degré d'utilité des muscles dont il est ici question.

J'ai démontré (page 186, G, et page 190, H) que la griffe de la main en annule tous les usages ; au pied, la griffe des orteils est comparativement beaucoup moins grave. Elle rend seulement quelquelois la station et la marche douloureuses, lorsqu'elles sont trop.prolongées. En voici la raison. A l’état normal et dans la station debout, le point d'appui de l’avantpied est partagé par les têtes des métalarsiens et par les ortels, principalement par le gros orteil; et puis, pendant le premier temps de la marche, le pied se déroulant du talon

à la pointe, les orteils, et principalement les premières phalanges des deux premiers orteils, abaissés puissamment par leurs muscles fléchisseurs (les imterosseux et les muscles adducteur et abducteur du gros ortal), sont les derniers qui donnent au tronc l'impulsion en avant. La paralysie des muscles précédents rend impossible l’entier accomplissement de ce mouvement fonctionnel du pied; en effet, celui-ci ne

DUCHENNE, —— MOUVEMENTS: sl

peut plus se dérouler que du talon aux têtes des métatarsiens, ou plutôt à la saillie sous-métatarsienne du gros orteil, et les phalanges des orteils restent alors relevées sur les métatarsiens, en formant la griffe comme dans la figure 93. On comprend que les parties de la plante du pied qui correspondent à la face inférieure des têtes des métatarsiens, deviennent douloureuses à la pression, surtout après une longue marche ou une station debout un peu prolongée.

C'est justement ce qui-est arrivé au malade qui est entré à la clinique de M. Nélaton, dont la griffe pied ereux est reproduite dans la figure 93. Cet homme, dont les pieds présentaient cette déformation congénitale, avait commencé à souffrir à la plante du pied, au niveau des saillies sous-métatarsiennes et beaucoup plus à la saillie sous-métatarsienne du gros orteil, vers l’âge de dix à douze ans, époque à laquelle il à fait son apprentissage d’ouvrier maçon. Ses douleurs étaient toujours provoquées par une longue marche ou après un travail forcé, pendant lequel il devait rester debout. Elles ne l’obligeaient pas jadis d'interrompre son travail; un peu de repos les faisait disparaître; mais depuis quelque temps elles étaient devenues telles, qu’il ne pouvait exercer huit à quinze jours de suite son état de maçon, sans devoir chercher un asile dans nos hôpitaux, pendant une semaine au moins, pour se faire guérir de ses douleurs à l’aide du repos ou d’autres moyens. La grifle pied creux, ai-je dit, était double chez cet individu, mais beaucoup moins prononcée à droite qu’à gauche. Aussi ai-je pu démontrer, de ce dernier côté, où les interosseux étaient seulement affaiblis, qu’ils répondaient un peu à l'excitation électrique, — ce qui n'avait pas heu du côté opposé, — et que, sous l'influence d'un fort courant, ils pouvaient redresser encore les deux dernières phalanges des

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. 991 orteils et infléchir les premières. Enfin, de ce côté droit, la plante du pied était beaucoup moins douloureuse que du côté gauche. — Je dois ajouter que cette conformation des orteils dispose au mal perforant.

911. J'ai recueilli une dizaine de faits analogues à celui-ci; néanmoins on n’oubliera pas que j'ai fait mes réserves sur ce point, en déclarant que cette conformation des orteils et du pied n’occasionne pas toujours ces douleurs névralgiques, ni même de troubles fonctionnels, dans la station et la marche. J'en observe actuellement, dans le service de Nélaton, un exemple remarquable chez un homme qui est entré à l’hôpital de la Clinique afin de se faire soigner d’une autre affection chirurgicale. La conformation de ses orteils et de son pied est absolument semblable à celle dont il vient d’être question ci-dessus. Le sujet dit qu’elle date de sa première enfance, et que cependant il n’a jamais éprouvé de douleurs dans la plante du pied. Il a fait récemment à pied le voyage de Calais à Paris.

Depuis que je poursuis ces recherches sur la conformation des orteils et du pied (souvent sur Îles malades de tout un service d'hôpital), je déclare que j'ai rencontré un grand nombre de ces déformations, à des degrés divers, sans que les sujets qui en étaient atteints, même au plus haut degré, en éprouvassent, disaient-ils, des douleurs plantaires ou une grande gêne dans la marche et la station. Toutefois, en interrogeant avéc soin les individus atteints de ces déformations, j'ai appris d'eux qu’en général ils n'avaient jamais pu courir vite.

512. Il était intéressant, au point de vue esthétique, de rechercher quelle influence la force tonique de tous ces museles moteurs des orteils exerce sur la conformation des doigts du pied.

La forme rectiligne des doigts du pied est l'opposé de Ia oriffe pied creux congénitale, par faiblesse des iInterosseux et des muscles qui aboutissent aux sésamoïdes du gros orteil. C’est la puissance tonique prédominante de ces muscles qui produit cette attitude ou conformation des doigts du pied. Je l'ai constaté par l'exploration électrique sur un orand nombre de pieds dont les deux dernières phalanges des orteils et la seconde du gros orteil étaient redressées sur les premières phalanges, pendant le repos musculaire et alors que le pied ne reposait pas sur le sol. Est-il besoin de dire que cette conformation des orteils n’occasionne aucun trouble, aucune douleur ?

Entre les deux extrêmes dont il vient d’être question, de même qu’enfre un beau pied cambré et le pied plat à son plus haut degré, j'ai observé des intermédiaires, qui s'étaient toujours formés en vertu de l'équilibre des forces antagonistes des muscles qui meuvent les phalanges des doigts du pied en sens inverse. Aiusi, à parlir de la légère courbe gracieuse des orteils, adoptée dans la statuaire antique et qui m'a paru la forme la plus générale, j'ai remarqué bien des variétés de ces courbes diverses, allant en augmentant jusqu’à la limite de la griffe pied creux ci-dessus décrite (voy. 509),

Les faits que j'expose, et surtout l'étude du mécanisme physiologique de leur production, sont intéressants, non-seulement au point de vue de la beauté de la forme du pied, mais aussi, lorsque la griffe des orteils existe à un certain degré, à cause de la difficulté de chausser élégamment le pied, sans produire des durillons, des cors plus ou moins douloureux, siégeant ordinairement sur le gros et le petit orteil, au niveau du sommet de l’angle formé par le renversement de la première phalange et la flexion de la seconde.

Avec une griffe des orteils à son premier degré, la forme du pied commence à être déjà disgracieuse. Lorsque cette grifle est arrivée à un degré tel que la courbe de la voûte planaire a augmenté notablement, le pied est laid; il est plus laid encore lorsque la déformation est à son maximum.

L'ouvrier se résigne à porter de larges chaussures, appropriées à la déformation de son pied. Aussi souffre-t-il rarement de ces durillons situés à la face dorsale de ses doigts. Il n'en est pas de même des gens qui sont nés dans une classe plus élevée, Au sortir du collége, ils ne se résignent pas longlémps à porter des chaussures assez larges à leur extrémité pour ne pas comprimer leurs griffes, qui s’impriment quelquelois un peu dans le cuir. [ls veulent porter des chaussures élégantes et moins carrées à leur extrémité. Alors on voit bientôt se former sur la face dorsale des orteils, des cors, des durillons extrêmement douloureux. — On me permettra de dire, en passant, que la connaissance de la cause musculaire et du mécanisme du développement des conformations vicicuses des orteils m'a conduit à rechercher les moyens d'arrêter leur développement. Ils consistent à faradiser les interosseux et les muscles qui aboutissent aux os sésamoïdes du gros ortcil, et à appliquer certains moyens prothétiques. Mais ce n’est point ici le lieu de traiter cette question de thérapeutique.

Tous ces faits cliniques montrent combien est compliqué le jeu des forces toniques musculaires antagonistes qui président à l’attitude et à la conformation normale des doigts du pied.

Désirant compléter cette étude, j'ajouterai qu'il suffit de la faiblesse ou de la paralysie de l'an de ces interosseux, ou des muscles qui vont aux os sésamoïdes du gros orteil, pour que

5ôl MUSCLES QUI MEUVENT LES DOIGTS DU PIED.

le doigt du pied, qu’il meut latéralement, soit entraîné dans la direction latérale opposée, par la force tonique prédominante de son antagoniste. J'ai recueilli des faits cliniques en nombre assez grand, qui démontrent que telle est la cause ordinaire de ces déviations latérales des doigts du pied, dans lesquelles on voit ceux-ci s’entrecroiser. Mais cela m'entrainerait trop Join, et n'offre qu’un intérêt secondaire. Je dirai seulement que les chaussures à semelles trop serrées et trop étroites qui compriment ces muscles, et surtout l’adducteur du gros orteil, produisent fréquemment leur atrophie, et conséquemment ces déviations latérales des orteils.

513. En somme, il est démontré par tout ce qui précède que l’espèce de pied creux décrit ci-dessus, est produite par une action exagérée et continue des extenseurs des premières phalangés des orteils (extenseur commun des orteils et ex= tenseur propre du gros orteil), consécutivement à la faiblesse ou à la paralysie de leurs antagonistes (les muscles inter= osseux, adducteur, abducteur et court fléchisseur du gros orteil). En conséquence, tout excès d'action de ces mêmes muscles extenseurs des premières phalanges, quelle qu’en soit la cause, doit produire des résultats absolument identiques.

La connaissance de ce fait met en lumière la genèse de la griffe pied creux que l’on voit se former dans l’équinisme, lorsque l’extenseur commun des orteils a conservé sa con: ‘tractilité volontaire. ,

Que l’on me permette d’exposer ici le mécanisme de la griffe pied creux équin. Je n’ai pas voulu séparer son étude de celle de la griffe pied creux par atrophie des muscles interosseux, adducteur, abducteur et court fléchisseur du gros orteil; car dans ces deux espèces de pied creux, le mode de développement est le même, ainsi que je vais le démontrer. Dès

qu’un équin commence à s'opposer à la flexion du pied sur la jambe, les muscles qui concourent à cette flexion agissent, pour la produire, d’une manière exagérée et avec d’autant plus d’effort, que l’équin est arrivé à un plus haut degré, Cet effort se traduit alors par une extension plus grande des premières phalanges auxquelles s’attachent plusieurs de ces muscles fléchisseurs du pied (l’extenseur commun des orteils et l’extenseur propre du gros orteil). Cette action musculaire exagérée et incessante renverse progressivement et finit par subluxer les premières phalanges sur la tête des métatarsiens : de là l’augmentation progressive de la voûte plantaire, parallèlement au degré de l’équin, sous l'influence de la dépression des têtes des métatarsiens, et surtout du premier métatarsien, par les premières phalanges des orteils. L’attitude d’extension continue que le pied, au repos musculaire, conserve dans l'équinisme, contribue plus puissamment encore à. former ce pied creux, en allongeant les muscles extenseurs des orteils, qui entraînent alors les premières phalanges dans une extension continue, la force tonique de leurs antagonistes (les muscles interosseux, adducteur, abducteur oblique et court fléchisseur du gros orteil) n'étant plus assez grande pour maintenir ces premières phalanges abaïssées. La figure 85, page 484, est un cas type de griffe pied creux équin.

Le mécanisme que je viens d'exposer est parfaitement exact. Voici un des moyens d’en établir la preuve. Que lon engage un individu affecté d’une griffe pied creux équin à fléchir le pied sur la jambe, on verra, au moment de l'effort, ses premières phalanges se renverser davantage sur ses métatarsiens, et la tête de son premier métatarsien, s’abaissant encore de 1 à2 centimètres, creuser encore plus sa voûte plantaire (voyez comparativement les figures 81 et 85).

51/4. Il est ressorti de l’ensemble des expériences précédentes que tous les museles qui fléchissent les premières phalanges des doigts du pied (l’abducteur, l’adducteur et le court fléchisseur du gros orteil, les interosseux, l’abducteur et le court fléchisseur du petit orteil) produisent en même temps l'extension de leurs dernières phalanges.

Quelle peut être l'utilité de ces mouvements simultanés d’inflexion des premières phalanges des cinq orteils et d'extension de leurs dernières ?

On a vu qu'à la main, ces mouvements en sens inverse de flexion des premières phalanges des doigts et du pouce, el d'extension de leurs dernières phalanges, étaient nécessaires à ses usages principaux, par exemple pour tenir et diriger la plume, le pinceau, ete. Mais au pied ?

Je ne voyais d’abord, dans la ressemblance qui existe entre l'action de ces muscles moteurs des doigts du pied et celle des muscles moteurs des doigts et du pouce de la main, qu’une sorte de loi d’analogie entre ces extrémités. La ressemblance fonctionnelle de ces muscles était-elle simplement un des points d'analogie qui existent entre le pied et la main?

L'observation clinique m’a fait bientôt abandonner cette idée d'anatomie philosophique, — qui, oserais-je le dire ? n’est souvent qu'un jeu de l’esprit cherchant à rapprocher les choses les plus disparates, au point de vue physiologique, comme le pied et la main, — L'observation clinique, en effet, m'a fait reconnaître l'utilité des mouvements simultanés d’extension des deux dernières phalanges et de flexion des premières phalanges des doigts des pieds, produits par les interosseux et par ladducteur, le court fléchisseur et l’abducteur oblique du gros orteil.

Que serait-il arrivé si ces mouvements simultanés de

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. 537 flexion des premières phalanges et d'extension des dernières phalanges n'avaient pas eu lieu, si les muscles qui les produisent n'avaient fléchi que les premières phalanges? A la fin du premier temps de la marche, par exemple, au moment où, avant d'abandonner le sol, le pied imprime au corps Sa dernière impulsion en avant, les premières phalanges auraient été fléchies par les interosseux plantaires, et par les muscles adducteurs, court fléchisseur et abducteur oblique du gros orteil, et en même temps les dernières phalanges auraient été fléchies par les muscles longs fléchisseurs des orteils et du oros orteil, et de manière que leur extrémité unguéale aurait appuyé contre le sol. Alors les ongles, ainsi repoussés de bas en haut, auraient occasionné de vives douleurs qui auraient bientôt rendu la marche et la station impossibles.

C’est en effet ce que j'ai eu l’occasion d'observer chez un sujet qui, depuis plusieurs mois, souffrait de contractures localisées dans les museles de la région postérieure de la jambe, entre autres dans les muscles long fléchisseur commun des orteils et long fléchisseur du gros orteil. Ses dernières phalanges étaient constamment courbées. Lorsqu'il se tenait debout, il s’efforçait de redresser les premières phalanges de ses orteils, afin que leur extrémité ne touchât pas le sol ; mais voulait-il faire un pas, les premières phalanges des doigts du pied qui allait se porter en avant, s’abaissaient puissamment et appliquaient si douloureusement contre le sol l'extrémité unguéale de leurs dernières phalanges, qu'il était forcé de s’arrêter. Sa peau était rouge et enflammée, au niveau de la racine de ses ongles. Je ne pouvais le faire marcher qu'avec une sorte de sandale qui laissait ses orteils libres, et dont les semelles se terminaient au niveau de l'extrémité antérieure de ses métatarsiens, et offraient assez d'épaisseur

pour que, pendant la marche, l’extrémité de ses doigts du pied ne pût toucher le sol, |

C'est dans le but d'éviter cette incurvation des dernières phalanges, pendant la station et la marche, que les interosseux et les muscles qui s’attachent aux os sésamoïdes étendent les dernières phalanges des orteils, pendant qu’elles en abaissent les premières. Alors l'extrémité des dernières phalanges, appuyant sur le sol par leur face inférieure, ne peut plus se recourber, lorsque les longs fléchisseurs des orteils viennent,

en se Contractant, imprimer au corps la dernière impulsion en avant,

ARTICLE V

CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES ET HISTORIQUES SUR LES MUSCLES MOTEURS DU PIED ET DES ORTEILS.

$ I. — Muscles moteurs du pied sur la jambe,

915. L'importance et le degré d'utilité des mouvements spéciaux qui, dans les articles précédents (art. I, IT et HD), viennent d’être mis en lumière par la faradisation localisée des muscles fléchisseurs et extenseurs et moteurs latéraux du pied, et par l'observation clinique, ne peuvent être bien appréciés sans la connaissance exacte du mécanisme des mou- vements qu'ils produisent partiellement dans les diverses articulations du tarse et du métatarse.

Voici comment j'ai procédé pour les recherches anatomiques et les expériences cadavériques que J'ai faites, dans le but d'étudier ces mouvements articulaires. J'ai disséqué avec soin les muscles moteurs du pied sur la jambe ; puis, laissant intacts leurs tendons, leurs coulisses et leurs attaches inféricures, j'ai enlevé les muscles des faces dorsale et plantaire du pied, de manière à mettre à nu les ligaments du tarse