IL. £ætenseur propre du gros orteil. — La contraction
électrique de l’extenseur propre du gros orteil, abstraction faite des mouvements qu’il imprime aux phalanges du gros orteil, produit faiblement l’adduction et la flexion du pied sur la jambe:
(*) Mouvement du pied vu par sa face éxterne, sous l'influence de la faradisa< tion du jambier antérieur.
Il. Extlenseur commun des orteils el péronier antérieur. — 1° La contraction dé l’exténseur commun des orteils (voy. fig. 79), provoquée par la faradisation localisée, produit la flexion du pied, en même temps que l'extension des quatre derniers orteils. (Je me réserve de revenir sur ce defnier
mouvement.) Pendant la flexion, le pied se porte dans l’abduction : > ICP ;
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Fic. 79 (*.
son bord externe s'élève, en même temps que le talon s’abaisse proportionnellement, et la plante du pied regarde un peu en dehors. UOTE
L’étendue de ces derniers mouvements ést en raison directe du degré de flexion du pied, c’est-à-dire qu’elle est proportionnée à la force de contraction du musele excité.
(*) Mouvenient du pied vu par sa face externe, sous l'influence de la faradisa: tion de l’extenseur commun des orteils.
3° Le mouvement de flexion du pied, qui à lieu dans l'artieulation tibio-astragalienne, est exécuté avec beaucoup moins de force par l’extenseur commun des orteils que par le jambier antérieur.
he La puissance du mouvement d’abduction, propre à l'extenseur commun des orteils, l'emporte au contraire sur celle du mouvement d’adduction exercée par le jambier antérieur.
5° Enfin, pendant que le pied obéit à l'action individuelle de l’extenseur commun des orteils, les orteils sont dans l’extension; mais le gros orteil se fléchit, et le premier métatarsien est un peu abaissé (voy. 79).
6° Le péronier antérieur, — quand il existe, — ne peut ordinairement être mis en contraction indépendamment du quatrième faisceau de l’extenseur commun des orteils ; il opère la flexion en soulevant le bord externe du pied, et produit l’abduction moins énergiquement que l’extenseur commun des orteils.
B. — Remarques.
h3k4. On savait que le jambier antérieur fléchit le pied, en même temps qu’il le renverse en dehors sur son bord externe et qu'il le porte dans l’adduction. Il n’était donc pas besoin de l'expérimentation électro-physiologique pour justifier la dénomination de fléchisseur adducteur que j'ai proposé de lui donner. Mais, en vertu de quels mouvements articulaires l’adduction propre au jambier antérieur se produit-elle ? Quelles sont la force et l'étendue de l’adduction produite par ce muscle, comparativement au même mouvement d’adduction dà à l’action individuelle des autres muscles, et surtout du jambier postérieur ? Avec quelle puissance fléchit-il le pied dans Parti-
ÉLECTRO-PHYSIOLOGIE. h69
culation tibio-astragalienne, comparativement à l’extenseur commun des orteils? Quelle action spéciale exerce-t-il sur les articulations qui composent la moitié interne de l’avantpied ? Quels mouvements secondaires occasionne-t-il ? Toutes ces questions sont importantes, au point de vue physiologique et au point de vue clinique : elles étaient cependant complétement ignorées. L’expérimentation électro-museulaire concourt puissamment à les éclairer, je le démontrerai bientôt.
435. Voulant rechercher si le jambier antérieur fait exécuter à l’avant-pied un mouvement de dehors en dedans sur l’avant-pied, j'ai tracé le contour de la plante du pied, pendant que je faisais contracter ce muscle au maximum, comparativement au contour du pied, pendant le repos musculaire. C'est à peine si j'ai trouvé un léger changement dans la ligne fictive formée par l’axe antéro-postérieur du pied. Chez quelques sujets dont le pied était très-cambré et l'articulation médio-tarsienne très-mobile, l'axe de l’avant-pied paraissait faire un angle un peu plus obtus, ouvert en dedans, avec l’axe de l’arrière-pied, lorsque le jambier était arrivé à son plus haut degré de contraction.
J'ai ensuite tracé verticalement le contour du talon à l’état de repos et pendant la contraction du jambier antérieur; il en est ressorti que, dans ce dernier cas, l’axe vertical du talon s’incline de dehors en dedans et de haut en bas. C’est ce mouvement du calcanéum qui produit l'adduction du pied, parce qu’en renversant ce dernier, il le porte en masse en dedans.
L'expérimentation électro-physiologique démontre qu’au contraire le mouvement de dehors en dedans de l’avantpied sur l’arrière-pied est à peu près nul dans Particulation
médio-tarsienne, pendant le mouvement d’adduction produit par le jambier antérieur.
136. La force du mouvement d’ adduction propre au | jambier antérieur est faible. Si en effet, au moment où l’on fait con tracter énergiquement ce muscle, on s'oppose à ce mouvement d’adduction du pied, en plaçant la main sur son bord interne, on sent qu’il est exécuté faiblement.
Au contraire, le mouvement d’élévation du bord interne de l’ avant-pied . sous l'influence du jambier antérieur, se fait avec une très-grande force, Ce dernier mouvement semble avoir son point de centre dans l’articulation scaphoïdo-astragalienne, lorsque l’on expérimente sur le vivant ; mais je démontrerai par la suite qu'il est le résultat d’une succession de petits mouvements articulaires du bord interne de l’avant-pied.
La flexion du pied sur la jambe, celle qui résulte du mouvement de larticulation tibio-astragalienne, est opérée avec une grande puissance par le jambier antérieur ; on peut dire que ce muscle est à la flexion du pied ce que le triceps sural est à son extension.
h37. La flexion complète du an À par la contraction isolée du jambier antérieur met dans un état de raccourcissement l’extenseur propre du gros orteil et l’extenseur commun des orteils. D'un autre côté, le long fléchisseur des orteils se trouve au contraire allongé. Il s'ensuit, comme on l’a vu dans les expériences rapportées précédemment (page 466, 3°), que ces derniers muscles maintiennent, par le fait de leur élongation, les orteils inelinés sur les métatarsiens, pendant la contraction du jambier antérieur. La flexion du gros orteil est beaucoup plus prononcée, parce qu’alors l'extrémité antérieure du premier métatarsien s'élève davantage que les autres orteils (voy. fig. 77 et 78 ). |
De l’ensemble de ces faits, il ressort que, sous l'influence du jambier antérieur, le pied prend une forme dont on ne saurait se faire une idée exacte, sans lavoir vue: je vais essayer cependant de décrire celle que présente sa face plantaire.
On sait que, à l’état normal, le bord'‘interne de la face plantaire du pied (voy. fig. 80), lorsque j:
celui-ei se trouve au repos et n’appuie | pas sur le sol, présente trois courbures en sens contraire, d’arrière en avant :
une première, à convexilé inférieure, formée par le talon; une seconde, à convexité supérieure, constituant ce que l’on appelle la voûte plantaire; une troisième, à convexité inférieure, dépendant
de l’abaissement de la tête du premier métatarsien, Eh bien ! dès que la contraction du jambier antérieur élève cette
Fic, 80 (*).
tête du premier métatarsien, la convexité inférieure et antérieure du bord interne du pied disparaît, de telle sorte que la voûte du pied est remplacée par une longue courbe à convexité supérieure allant du talon à l’extrémité de la première phalange du gros orteil (voy. fig. 77).
138. Quelques personnes considéreront peut-être l’extenseur du gros orteil comme un fléchisseur direct du pied , parce que le mouvement d'adduction qu'il a la faculté de produire est très-limité ; cependant cette dernière action, si ce muscle était très-puissant comme fléchisseur du pied, pour-
(*) Pied vu par sa face interne, à l’état normal, au repos musculaire, et ne reposant pas sur le sol.
72 MUSCLES QUI FLÉCHISSENT LE PIED SUR LA JAMBE. rait encore occasionner, bien qu’à un degré moins prononcé, des troubles fonctionnels analogues à ceux qui sont produits par le jambier antérieur. (L'observation clinique démonirera mieux que l’électro-physiologie la limite d'action de ce muscle, qui, — je puis le dire déjà, — n’est, comme fléchisseur du pied, qu’un faible auxiliaire du jambier antérieur.) h39. Les mouvements faux et l’attitude vicieuse du pied, provoqués par la faradisation localisée du jambier antérieur ; la déformation du pied, qui eût été la suite inévitable de l’action isolée de ce muscle, ainsi que les faits cliniques le démontreront bientôt, établissent la nécessité d’un autre muscle qui puisse produire la flexion directement, en se contractant synergiquement avec lui.
Puisqu'il n’existe point de muscle qui produise la flexion directe du pied sur la jambe, quel est donc celui qui, combinant son action avec celle du jambier antérieur, peut produire ce mouvement ? Ce doit être évidemment l’extenseur commun des orteils, en raison du renversement en dedans qu'il imprime au pied sur son bord interne, pendant qu'il le fléchit, et en raison du mouvement de pivot qu'il fait exécuter au grand axe du pied sur l’axe de la jambe, mouvement d'où résulte l’abduction du pied; c’est lui, dis-je, . qui, exerçant cette action simultanée de flexion et de latéralité en sens inverse du fléchisseur adducteur (jambier antérieur), est nécessairement destiné à produire la flexion directe du pied, par sa contraction synergique avec celle de ce dernier muscle, Théoriquement, en effet, la résultante des deux forces qui produisent la flexion, l’une avec adduction, et l’autre avec abduction, est nécessairement la flexion directe ; théoriquement aussi, ces deux forces, dont
ÉLECTRO=PHYSIOLOGIE. h73
chacune imprime au pied un renversement en sens contraire sur son axe longitudinal, doivent maintenir ce dernier dans une position moyenne entre ces deux mouvements.
hh0. Il semble, au premier abord, qu'il eùt été plus simple de créer un muscle qui, À Jui seul, pût produire la flexion directe du pied ; mais, avec un peu de réflexion, on comprend que le procédé employé par la nature est bien préférable. En effet, pendant l'exercice de ses fonctions diverses, le pied devant être porté fréquemment en dedans ou en dehors, au moment de sa flexion, l'existence de muscles fléchisseurs adducteur et abducteur était indispensable. Or, puisque la contraction synergique de ces derniers peut produire puissamment la flexion directe du pied, un troisième muscle, spécialement destiné à ce mouvement, aurait pris une place précieuse, et en aurait compliqué le mécanisme, sans nécessité.
En outre, à l’aide de deux muscles auxiliaires de la flexion et antagonistes pour les mouvements latéraux, la nature à rendu facile la flexion adductrice ou abductrice à des degrés très-variés ; elle a en outre permis, par ce moyen, les mouvements de cireumduction du pied. Il suffit, pour cela que, pendant l’action synergique des deux muscles, l’un d'eux se contracte avec plus d'énergie, de manière à entrainer le pied de son côté, soit brusquement, soit graduellement.
Il est facile de démontrer, à l’aide de l’expérimentation, que les choses se passent réellement ainsi. Faradisez, cn effet, le jambier antérieur, le pied s’infléchit sur la jambe, pendant que sa pointe se porte un peu en dedans et que son dos se renverse en dehors (voy. fig. 78); excitez alors en même temps l'extenseur commun des orteils avec
h74 MUSCLES Qui FLÉCHISSENT LE PIED SUR LA JAMBE.
un second appareil d’induction, en dosant l’intensité de celui-ci de manière à produire une contraction égale dans les deux muscles, alors le dos du pied est ramené, jusqu’à ce que la flexion ait lieu directement sur le pied, et puis la plante du pied ne regarde ni en dedans ni en dehors ; mais, dès que vous faites contracter plus énergiquement l’un ou l’autre muscle, le pied obéit au plus fort, c’est-à-dire qu'il se fléchit, en se portant dans l’adduction ou dans l’abduetion. I est inutile d'ajouter que, dans ces expériences, la flexion opérée simultanément par les deux muscles est beaucoup plus puissante que lorsqu'on fait contracter un seul d’entre eux.
HA. On avait jusqu’à ce jour attribué aux muscles péroniers ia propriété de modérer l’action adductrice du jambier antérieur, et l’on expliquait ainsi la flexion physiologique du pied, directement ou en dehors.
Mais on se rappelle qu'il est ressorti des faits exposés dans l’article précédent, que le long péronier latéral est un des muscles essentiels à l’extension du pied, et conséquemment antagonisle de la flexion ; d’un: autre côté, je démontrerai par la suite que le court péronier latéral s'oppose à la flexion du pied sur la jambe. Ces deux muscles ne peuvent donc être congénères d’un muscle fléchisseur du pied, pendant le mouvement de flexion de ce dernier. |
442. Quant au péronier antérieur, s’il était le seul muscle destiné à exercer l’action abductrice qui à lieu dans la flexion du pied, et à en produire, par Sa contraction synergique avec le jambier antérieur, la flexion directe, il en résulterait que les sujets privés du péronier antérieur ne pourraient plus opérer la flexion du pied, sans lui faire exécuter un mouvement d’abduction et sans élever son bord externe. Or, ce mouvement vicieux se reproduirait souvent. Le péronier antérieur
| ÉLECTRO-PHYSIOLOGIE, h75
présente en effet de fréquentes irrégularités; ce muscle n’est ordinairement qu'une expansion du faisceau extenseur du petit orteil, provenant de l'extenseur commun des orteils ; quelquefois même il n'existe pas.
En février 1856, j'en ai observé plusieurs exemples à ln Charité (les sujets qui présentaient cette disposition anatonique me servaient à démontrer, chaque malin, aux élèves les faits que j’expose en ce mémoire). Une femme couchée au n° 32 de la salle Sainte-Marthe n'avait de péronier antérieur ni à droite ni à gauche. Il en était de même d'un homme couché au n° 7 de la salle Saint-Louis. Une femme couchée au n° 23 de la salle Sainte-Marthe possédait à gauche un péronier antérieur bien développé, et à droite elle en offrait à peine quelques vestiges. Dans ce dernier cas, la faradisation localisée faisait saillir vigoureusement le tendon du péronier antérieur normal et mettait en jeu son action sur le pied ; tandis que, du côté opposé, les rhéophores, posés sur la région occupée par le péronier antérieur, ne produisaient ni reliet tendineux, ni mouvements du pied ; il fallait les placer au niveau du faisceau extenseur du dernier orteil, émanant de l'extenseur commun des orteils, pour mettre en relief le tendon du péronier antérieur, qui était infiniment grêle et ne pouvait se contracter indépendamment du faisceau du long extenseur des orteils, dont il n'était évidemment qu’une expansion. … Eh bien! toutes les fois que j'ai constaté, comme ci-dessus, une absence ou un très-faible développement du péronier antérieur, la flexion avec abduction et élévation du bord externe du pied n’en a pas moins été exécutée par l'extenseur commun des orteils volontairement ou électriquement.
LS. Si le péronier antérieur avait été le seul muscle qui fit exécuter au pied la flexion avee abduction et élévation de
h76 MUSCLES QUI FLÉCHISSENT LE PIED SUR LA JAMBE.
son bord externe, on aurait eu raison d’en faire un muscle particulier ; mais, comme il imprime au pied le même mouvement que l'extenseur commun des orteils, et que souvent il est impossible de le faire agir indépendamment du dernier faisceau de celui-ci, il me semble qu’on doit le considérer comme une dépendance de ce muscle, au point de vue physiologique et anatomique.
L Ah. La dénomination d’extenseur commun des orteils, qui a été donnée jusqu’à ce jour à un muscle dont la fonction essentielle est de fléchir puissamment le pied, concurremment avec le jambier antérieur, de manière, ou à neutraliser les mouvements de latéralité de ce dernier, ou à porter le pied en dehors, donne une idée fausse de la fonction qu'il est appelé à remplir. Si done on tire la dénomination de sa principale action individuelle, on doit l'appeler fléchisseur abducteur du pied.
415. L'extenseur commun des orteils n’exercerait aucune action sur les orteils, qu’il n’en résulterait pas, pour cela, un grand trouble dans les usages du pied ; car le pédieux (le véritable extenseur des orteils) pourrait, dans ce cas, suppléer parfaitement cette action, comme le prouvera bientôt l’observation clinique. Il n’en serait certainement pas de même, ainsi que je l’ai démontré précédemment (439), si la flexion du pied sur la jambe était privée du concours de l’extenseur commun des orteils. — Je me réserve toutefois d’examiner s’il était utile qu’un même muscle produisit à la fois l’extension des orteils et la flexion du pied, ou s’il n’eût pas mieux valu que ce muscle, destiné à concourir incessamment à la flexion du pied, n’eût aucune action sur les orteils.
6. IL est ressorti de l’expérimentation électro-musculaire que la flexion produite dans l'articulation tibio-tarsienne
ÉLECTRO-PHYSIOLOGIE. 77 par l'extenseur commun des orteils est beaucoup moins puissante que lorsqu'elle est opérée par le jambier antérieur ; mais que la force et l’éténdue du mouvement d’abduction due au premier l’emportent sur celles du mouvement d’adduction provoqué par le dernier. (J’expliquerai plus tard la cause mécanique de cette action spéciale de l’extenseur commun des orteils, dans le paragraphe suivant.) Il en résulte que lorsque ces deux muscles se contractent synergiquement avec une force égale, le pied doit, en se fléchissant, se porter un peu dans l’abduction.
Ces forces musculaires sont, on le voit, admirablement combinées, pour produire la flexion un peu abductrice du pied, que l’on observe, par exemple, pendant la marche, lorsque le membre inférieur, détaché du sol, est porté d’arrière en avant.
hU7. Je devrais faire ressortir ici l'importance d’un fait physiologique mis en lumière par la faradisation de l’extenseur commun des orteils, — cette expérience a été relalée dans ce chapitre (page 467, 2); — je veux parler du mouvement de flexion du pied, qui se passe dans l'articulation caleanéo-astragalienne, mouvement qui me paraît avoir été méconnu jusqu’à ce jour. Mais l'exposition de ce fait trouvera mieux, je crois, sa place dans l’article consacré à l'étude des mouvements articulaires propres à l’action de l’extenseur commun des orteils.
A8. Sous l'influence de l’action isolée de l’extenseur commun des orteils, le pied revêt une forme générale imprévue, que la faradisation localisée de ce muscle pouvait seule faire connaître.
On voit en effet, au moment où le pied s’infléchit sur la jambe, en se portant en dehors, que les quatre derniers
18 MUSCLES QUI FLÉCHISSENT LE PIED SUR LA JAMBE. orteils se relèvent légèrement, tandis que le gros orteil s’incline sur le premier métatarsien, qui lui-même s’abaisse un peu (voy. fig. 79).
Cet abaissement du gros orteil et du premier métatarsien est la conséquence de la résistance à l’élongation, opposée paï le fléchisseur du gros orteil et par le long péronier latéral.
La connaissance de cèés mouvements physiologiques ren dra compte des déformations du pied produites secondaire= ment par la rétraction isolée de l’extenseur commun des orteils, el sur laquelle je reviendrai par la suite.
h19. Les mouvements secondaires qui se produisent pendant la faradisation localisée, soit du jambier antérieur, soit de l’extenseur commun des orteils, font ressortir l'utilité, dans la flexion physiologique du pied, de action synergique de tous les muscles qui concourent à cette flexion.
Ainsi, l’action synergique de l’extenseur propre du gros orteil, si faible comme fléchisseur du pied, est nécessaire pour empêcher l’inelinaison du gros orteil, qui se produit pendant la flexion physiologique de ce membre par l’un ou l’autre des deux fléchisseurs du pied. L’antagonisme exercé par le jambier antérieur sur le long péronier latéral rend son intervention d'autant plus utile, pendant la flexion volontaire, qu'il est le seul muscle qui puisse empêcher l’abaissement du premier métatarsien, abaissement produit pendant cette flexion, ainsi que je l'ai dit plus haut. Enfin, la faculté que possède l’extenseur commun des orteils d'étendre les quatre derniers orteils, prévient la flexion de ces derniers, qui a lieu nécessairement, pendant la flexion du pied, par le fait dé la résistance tonique
du long fléchisseur c commun des orteils à à |’ l'élongation exercée sur lui.
8 II. — Physiologie pathologique.
A. — Troubles fonctionnels dans les mouvements du pied, consécutivement à l’atrophie ou à la paralysie du jambier antérieur.
Rien n’est plus fréquent, dans la paralysie atrophique graisseuse de l’enfance, que la destruction isolée du jambier antérieur. Les troubles fonctionnels des mouvements du pied, de la station, de la marche; l'attitude vicieuse et la déformation du pied, qui sont la conséquence de cette lésion partielle des muscles de la jambe, confirment pleinement les faits qui ressortent des expériences électro-physiologiques que j'ai faites Sur l’action individuelle du jambier antérieur, et font mieux ressortir encore le degré d'utilité de ce muscle.
Je vais exposer rapidement les faits cliniques qui viennent à l'appui de cette assertion.
h50. La flexion du pied sur la jambe, privée du concours du jambier antérieur, peut encore être exécutée par l’extenseur éommun des orteils ; mais alors le pied se porte dans l’abduetion, en tournant sur son axe antéro-postérieur, de telle sorte que son bord externe est plus élevé que son bord interne (voy. les fig. 83 et 84). Or, ces mouvements sont les mêmes que ceux que l'on a vus se produire par l’excitation CIORTRUE de l’extenseur commun des orteils.
Par le fait de la paralysie ou de l’atrophie du jambier antérieur, non-seulement le pied ne peut pas être porté dans l’adduction, pendant sa flexion volontaire, mais encore celle-ci n’est plus opérée directement. L'observation clinique démontre done que le jambier antérieur est nécessaire à la flexion direcle du pied, flexion qui résulte de la contraction simultanée de ce muscle et de l’extenseur commun des orteils. h51. Il est vrai qu’alors l’exténseur propre du gros ofteil,
180 MUSCLES QUI FLÉCHISSENT LE PIED SUR LA JAMBE, auxiliaire du jambier antérieur pour ladduction du pied, pendant sa flexion, parvient d’abord à neutraliser l'action abductrice de l’extenseur commun des orteils; mais 1l ne peut longtemps lutter seul avec ce dernier muscle, qui ne tarde pas à entrainer le pied dans le sens de son action.
A l’état normal, l’extenseur propre du gros orteil prend une faible part à la flexion du pied sur la jambe ; mais le jambier antérieur est-il paralysé, l'extenseur propre du gros orteil vient énergiquement en aide à cette flexion. Aussi voit-on, dans ce cas, la première phalange du gros orteil se renverser bientôt à angle droit sur son métatarsien, pendant le mouvement de flexion du pied sur la jambe; en outre, ce muscle s’hypertrophie à la longue, et lorsqu'il se contracte, son tendon épais fait, à la partie interne du pli du pied, une saillie presque aussi forte que le relief tendineux du jambier antérieur du côté sain. A ces signes, on peutaffirmer que le jambier antérieur est paralysé ou atrophié. Le mécanisme de ce désordre occasionné par l’athtude et la forme du gros orteil dans l’action exagérée de son muscle extenseur propre, etla cause de l’augmentation de la voussure plantaire, seront expliqués quand je traiterai des mouvements des orteils.
h52. Malgré la perte du jambier antérieur, les malades font exécuter facilement au pied des mouvements d’adduction et d’abduction, de renversement en dedans ou en dehors sur son axe antéro-postérieur, pourvu qu'ils n'aient pas à fléchir le pied ; ils peuvent aussi maintenir solidement leur pied, de manière à l’empêcher de tourner en dedans ou en dehors. On ne comprendrait pas qu'il en fût autrement, puisqu'ils possèdent encore les muscles court péronier latéral et jambier postérieur, qui ont la propriété de provoquer ces mouvements divers.
h53. Comment donc se fait-il que, chez les individus
PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE, SI privés du jambier antérieur, la pointe du pied se trouve en abduction (en valgus), pendant là marche ou la station? Je vais essayer d'en donner l'explication.
Lorsque, pendant la marche, le membre inférieur placé en arrière abandonnele sol, afin de se porter en avant, le pied s’infléchit sur la jambe. Or, comme ce mouvement de flexion, si le jambier antérieur est paralysé ou atrophié, ne peut se faire sans que le pied se place dans l’abduction et sans que son bord externe s'élève plus que son bord interne, il arrive que ce pied se trouve encore dans la même attitude, au moment où 11se pose sur le sol; 1l y reste jusqu'à ce qu'il s’en détache de nouveau.
Cette attitude vicieuse du pied, pendant que le poids du corps repose sur lui, occasionne une certaine faiblesse dans la marche, et même de la claudication ; on conçoit aussi qu’elle tende sans cesse à augmenter, et qu’elle puisse déformer prosressivement certaines articulations.
h54. Le sujet privé du concours de son jambier antérieur peut encore, lorsqu'il y prète son attention, fléchir avec force son pied sur la jambe, si son extenseur commun des orteils jouit de toute sa puissance, ou si les extenseurs du pied sur la jambe ne sont pas contracturés. Dans ces cas, en effet, lorsqu'on s oppose à cette flexion du pied, on sent qu’elle est énergiquenent exécutée. Comment done se fait-il qu'alors, pendant la marche, la pointe du pied butte contre les inégalités du sol ? C’est que l'excitation nerveuse instinctive qui produit la contraction musculaire automatique de la marche, est sans doute insuffisante pour exécuter normalement la flexion du pied sur la jambe, avec l’extenseur commun des orteils seul, flexion que le malade obtient toujours complétement avec le
plus léger effort, pourvu qu'il y prête quelque attention. DUCHENNE. — MOUVEMENTS, 31
B. — Déformation du pied, consécutivement à l’atrophie du jambier antérieur,
h55. L’insuffisance de force ou la paralysie du jambier antérieur, comme fléchisseur du pied sur la jambe, ne se manifeste pas seulement dans la marche ; on la reconnaît encore à l'attitude du pied, pendant le repos musculaire.
‘Ce muscle jambier antérieur est volumineux, et représente presque la‘moitié de la masse des fibres musculaires qui con-
NE
Fi6. 81 (*). Fie, 82 (**).
courent à opérer la flexion du pied sur la jambe, En conséquence, la force tonique, qui, pendant le repos musculaire, lutie contre celle des extenseurs du pied, afin de produire l’attitude moyenne de ce dernier entre la flexion et l’extension, doit
devenir insuffisante ; aussi, cet équilibre vient-il à être rompu,
(*,**) Équin au second degré, chez un garçon de cinq ans, conséculif à l’atrophie du jambier antérieur, datant de trois ans, représenté au repos musculaire,
après la paralysie ou l’atrophie du jambier antérieur, on voit se former progressivement un pied bot équin.
Pen vais montrer deux spécimens à des degrés différents dans les fig. 83 et 85. Ces deux pieds appartenaient à deux jeunes garçons dont le jambier antérieur avait été détruit par la paralysie atrophique graisseuse de l’enfance. Il avait suffi
Fic. 83 (*).
de l'atrophie du jambier antérieur pour produire la rétraclion progressive des jumeaux et du soléaire. (I eût été facile de prévenir cette rétraction en maintenant, à l’aide d’une sandale de nuit, le pied fléchi à angle droit sur la jambe, car elle est la conséquence du raccourcissement exagéré et continu de ces muscles.) |
***) Équin au deuxième degré, chez un garcon âgé de cinc ans, vu pendant q 5 8 8 J P
la flexion du pied sur la jambe. Cet équin, déjà représenté au repos musculaire dans les figures 81 et 82, avait l’attitude d’un équin un peu varus ; mais pendant la flexion, il a pris l'attitude de l’équin valgus (voy. fig. 84, comparativement à la fig. 82), et la griffe pied creux propre à l’équinisme a augmenté (voy: fig. 83, comparativement à la fig. 81).
L'équinisme n'existait qu’au second degré chez l'un de ces jeunes sujets (voy. fig. 81, 82), qui était âgé de cinq ans, parce que la maladie ne datait que d’une année, et parce que les extenseurs du pied étaient un peu atrophiés. Ce petit garcon pouvait relever un peu là pointe du pied, mais la flexion se faisait avec abduction (voy. fig. 84); ce qui contrastait avec l’équin un peu varus de ce pied au repos musculaire (voy. fig. 82). Au commencement de ce mouvement, l’extenseur du gros orteil se contractant synergiquement avec son extenseur commun des orteils, le pied était relevé directement; mais bientôt le dernier l’emportait sur l’autre et entraînait le pied dans la flexion abductrice.
Chez l’autre, qui était âgé de dix ans, la maladie était survenue à l’âge de deux ans; les gastro-cnémiens avaient conservé leur force normale. Ce garcon n'avait point porté d'appareil, et son équinisme était arrivé, en peu d'années, au plus haut degré ; c'était un équin direct au troisième degré, comme on Île voit dans la fig. 85. Il était impossible d'imprimer à ce pied le plus Ié—
ser mouvement de flexion {je me ré-
Fic. 85 (*).
serve d'expliquer le mécanisme de la
déformation de la voûte plantaire ét des orteils, consécuti-
vement à l’équinisme, en traitant, dans Particle TV, des mouvements des orteils).
En somme, ces faits cliniques font ressortir Putilité du jam-
(*) Équin direct, au troisième degré, consécutif à l’atrophie du jambier antérieur, datant de huit ans, chez un garçon de dix ans, avec la griffe pied creux
de l’équinisme qui caractérise ce degré,
PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. h85 bier antérieur au point de vue de l’attitude et de la conformation normale du pied.
C. — Troubles fonctionnels dans les mouvements du pied, consécutivement à la paralysie de l’extenseur commun des orteils.
h56. Les troubles fonctionnels que l’on observe consécutivement à la paralysie de l’extenseur commun des orteils, soit pendant la flexion volontaire du pied sur la jambe, soit pendant la marche etla station, soit enfin dans l'attitude du pied au repos musculaire, sont les mêmes que ceux qui résultent de la paraly- sie du jambier antérieur, avec cette différence, toutefois, que, pendant la flexion, le pied exécute ses mouvements de latéralitéet de rotation sur son axe longitudinal, dans un sens opposé. Ainsi un malade privé de son extenseur commun des orteils ne peut fléchir le pied, sans le porter dans l’adduction, et sans renverser sa face dorsale en dehors. Pendant la marche et la station, le pied tourne de telle sorte, qu’il se trouve en contact avec le sol par son bord externe ; la flexion volonaire du pied sur la jambe peut se faire avec force, malgré la perte de l’extenseur. commun des orteils, mais la flexion qui à lieu instinctivement, pendant la marche, est tellement faible que la pointe du pied traîne presque constamment contre le sol; enfin la force tonique des extenseurs du pied est prédominante, pendant le repos musculaire, au point que le pied, qui, dans la marche ou la station, présentait aspect du pied bot varus, prend, à la longue, l'attitude de l’équin direct.
Quelques-uns de ces phénomènes pathologiques concordent parfaitement avec l'étude électro-physiologique du jambier antérieur (fléchisseur adducteur), puisqu'ils montrent, de même que l’expérimentation électro-physiologique, l’action individuelle de ce musele.
h86 MUSCLES QUI FLÉCHISSENT LE PIED SUR LA JAMBE.
Il est d’autres désordres produits par la perte de l’extenseur commun des orteils qui donneraient lieu à des considérations analogues à celles que j'ai exposées, en traitant de la physiologie pathologique du jambier antérieur; le mécanisme de leur production est le même; il serait donc superflu de les exposer de nouveau.
Cependant je dois signaler quelques faits qui sont propres à la paralysie de l’extenseur commun des orteils et dans lesquels on trouve encore un enseignement physiologique.
157. Chez les sujets dont l’extenseur commun des orteils est affaibli ou paralysé, le pied s’infléchit plus ou moins, dans l’articulation médio-tarsienne ; l’avant-pied se courbe en bas et en dedans, et l’on voit à la face dorsale du pied des saillies plus ou moins prononcées, formées par la tête de l’astragale et du calcanéum. |
Ce fait démontre combien l’extenseur commun des orteils est utile, comme auxiliaire des ligaments calcanéo-cuboïdiens et scaphoïdo-astragaliens dorsaux, ligaments insuffisants pour maintenir solidement l’articulation médio-tarsienne,
158. J'ai recueilli des observations dans lesquels l’extenseur commun des orteils, bien que jouissant de toute sa force contractile, avait perdu la faculté de produire l’abduction du pied, par le seul fait du déplacement en dedans de la gaine dans laquelle glissent les tendons réunis de ce muscle, au niveau du ligament annulaire du tarse. Ce déplacement de la gaîne de l’extenseur commun des orteils était arrivé chez des sujets dont le jambier antérieur était contracturé depuis de nombreuses annees. Le pied avait longtemps conservé l'attitude qui est propre à l’action de ce muscle, c’est-à-dire qu'il était resté plusieurs années fléchi, la face plantaire regardant en dedans. Sous l'influence de certains moyens orthopédiques, le bord
PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. h87
interne du pied s'était abaissé, et conséquemment le renverse- * ment de ce dernier en dehors avait considérablement diminué. Mais, pendant la flexion volontaire, le jambier antérieur ramenait le pied à son ancienne position vicieuse, sans que les sujets pussent s’y opposer. L’extenseur commun des orteils se contractait cependant énergiquement, pendant cette flexion du pied, et aurait certainement pu, si sa gaîne s'était trouvée dans sa situation normale, modérer ou neutraliser Paction prédominante du jambier antérieur, afin de produire, en se combinant avec lui, la flexion directe. Mais, comme cette gaine s'était confondue avec celle du jambier antérieur, ainsi que je l'ai dit plus haut, l’extenseur commun des orteils était devenu congénère du muscle précédent.
Ce fait clinique, d'accord avec l’expérimentation, démontre que l’action abductrice de l’extenseur commun des orteils dépend de la position spéciale occupée par sa gaine, dans le ligament annulaire du tarse.
h59. De même que l’affaiblissement ou la paralysie des fléchisseurs du pied sur la jambe produit à la longue la rétraction progressive de ses extenseurs, d'où résulte l’équinisme, de même l’affaiblissement ou l’atrophie des extenseurs du pied est nécessairement suivie de la rétraction de ses fléchisseurs; ce qui produit le talus.
Le talus consécutif à l’atrophie des extenseurs du pied offre des variétés qui peuvent être divisées en quelques types prin- CIpaux.
h60. Si tous les muscles qui agissent sur l’avant-pied de manière à l'infléchir sur l’arrièré-pied (le long péronier, les fléchisseurs des orteils) sont paralysés ou atrophiés, en même temps que le triceps sural, et que le jambier antérieur et l’extenseur commun des orteils aient conservé leur force normale,
HS8S MUSCLES QUI FLÉCHISSENT LE PIED SUR LA JAMBE. le talon est abaissé, et la plante du pied infléchie sur la jambe s'apialit. J’appellerai cette forme de talus, talus pied plat direct.
Je n'ai pas encore observé cette espèce de talus dans la paralysie atrophique graisseuse de l'enfance dont j'ai vu des centaines de cas. Il faut donc qu’il soit bien rare dans cette affection, mais on doit. admettre qu'il peut se rencontrer.
Le talus pied plat direct n’est pas rare dans les contractures paralytiques congénitales. J'en ai recueilli un cas remarquable. chez un nouveau-né qui offrait — circonstance assez curieuse! — un pied bot différent de chaque côté. En effet, le pied droit était un talus pied plat direct par contracture du jambier antérieur et du long extenseur des orteils (voy. fig. 86), le pied gauche était un varus par contracture du jambier antérieur et du triceps sural. Chez ce nouveau-né, qui était dans une des salles de l'Aôtel-Dieu dont le service était fait provisoirement par mon ami, le docteur Labric, médecin des hôpitaux,
j'ai constaté que la contractilité électrique
Fic. 86 (*).
était intacte dans tous les muscles moteurs de ses pieds ; et comme il a succombé, quinze Jours après, à un choléra infantile, l'examen nécroscopique m'a fait voir que la nutrition des muscles contracturés et paralysés était anormale ; — ce que j'avais du reste annoncé d’après l’exploration électro-musculaire et ce qui a toujours lieu dans ces paralysies congénitales.
GT. Lorsque, dans le talus pied plat (par atrophie des ex-
(*) Talus pied plat direct congénital, chez un enfant âgé de trois semaines. Les
. = -muscles avaient tous conservé leur irritabilité électrique, et à l'examen mieros-
copique, leurs fibres musculaires ont été trouvées normales,
tenseurs du pied et des muscles qui infléchissent l’avant-pied sur l’arrière-pied), l’extenseur commun des orteils est affaibli ou atrophié, la plante du pied regarde en dedans à cause de la rétraction isolée ou prédominante du jambier antérieur, C'est un talus pied plat varus.
J'observe actuellement, chez une jeune fille âgée de huit ans, un talus pied plat varus, consécutif à une paralysie atrophique eraisseuse du triceps sural, du long péronier latéral et des fléchisseurs des orteils; son exltenseur commun des orteils à
TD tp.
Fic. 87. (*).
perdu de sa force normale, tandis que son jambier antérieur est resté intact. La figure 87 représente ce talus pied plat varus vu par sa face interne.
I n’est pas encore à son maximum; etil y arriverait certainement à la longue par la rétraclion progressive du jambier antérieur, si l’on ne s’y opposait à l’aide d’un appareil prothétique.
(*,*) Talus pied plat varus consécutif à la paralysie atrophique graisseuse de l'enfance, datant de sept ans et demi. Les muscles postérieurs de la jambe étaient paralysés, et aucun d'eux ne répondait à l'excitation électrique ; ils étaient probablement en grande partie dégénérés ; lextenseur commun des orteils était trèspeu développé, comparativement au jambier antérieur, qui était puissant et entraîuait dans la flexion en varus. — Dans la figure 87, le pied est vu au repos musculaire, et, dans la figure 88, il est vu fléchi sur la jambe.
h90 MUSCLES QUI FLÉCHISSENT LE PIED SUR LA JAMBE.
Le degré que pourrait atteindre le talus chez cette jeune fille est représenté par un dessin linéaire, dans la figure 88, qui a été faite d’après nature, au moment où le pied étaif fléchi fortement sur la jambe.
h62. Dans le talus par atrophie du triceps sural, les fléchisseurs des orteils ont-ils aussi perdu leur action, le bord interne de l’avant-pied est infléchi progressivement sur l’arrière-pied, par l’action exagérée du long péronier latéral, et en même temps le premier métatarsien, principalement à son extrémité phalangienne, est attirée en dehors et le diamètre transversal de l’avant-pied est diminué. Je ne reviendrai pas sur le mécanisme de la formation de cette espèce de pied creux que jai appelé talus pied creux tordu en dehors.
168. Le triceps sural est-il seul atrophié, on voit, pendant que le talon est abaissé par l’action tonique non modérée du jambier antérieur et des extenseurs des orteils, l’avant-pied s’infléchir directement sur l’arrière-pied. C’est un talus pied creux direct (voy. fig. 89).
A6%. Le triceps sural et le long péronier latéral sont-ils atrophiés, en même temps que les autres muscles moteurs du pied sont intacts, le talon s’abaisse, tandis que le bord interne de l’avant-pied est élevé par l’action non modérée du jambier antérieur, etles quatre derniers métatarsiens subissent un mouvement en sens inverse de celui du talon, c’est-à-dire qu'ils sont inclinés sur lui par les fléchisseurs des orteils: Cette espèce de pied bot est un talus pied creux varus de l'avant-pied (voy. fig. 90) (4).
On remarque que, dans ces variétés de talus pied creux,
(1 Ces deux pieds bots appartiennent à un enfant atteint d’une paralysie
atrophique graisseuse, dont j'ai relaté l’observation ailleurs (Électrisation localisée, 2° édition, observation XXXIX, page 278).
PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. h91
les orteils sont devenus crochus. Lorsque je traiterai des mouvements des orteils, je ferai connaître le mécanisme de cette espèce de grille,
165. En résumé, les détails dans lesquels je suis entré sur le mécanisme de ces diverses espèces de talus (1° talus pied plat direct, 2° talus pied plat varus de l’avant-pied, 8° talus pied creux tordu en dehors, L° talus pied creux direct, 5° talus pied creux varus de l'avant-pied), outre qu’ils font mieux con-
Fig. 89 {). Fic. 90 (*).
naître l’action propre de certains muscles, déjà mise en lu- mière par l’expérimentation électro-physiologique, aident à comprendre comment les forces toniques musculaires qui s’exercent d’une manière différente sur l’arrière-pied et sur l’avant-pied, s’équilibrent afin de maintenir la forme normale du pied.
D. — Abolition ou gêne des mouvements de l'articulation tibio-tarsienne.
h66. La flexion physiologique du pied se compose de deux mouvements articulaires qui se passent, l’un, le principal pour
(*,**) Talus pied creux, chez un garçon âgé de dix ans, consécutif à la paralysie atrophique graisseuse de l’enfance, datant de huit ans. Dans la figure 89, le triceps sural est détruit, ce qui a produit un talus pied creux direct; dans la figure 90, le triceps et le long péronier latéral sont atrophiés, il en est résulté un talus pied creux varus.
h992 MUSCLES QUI FLÉCHISSENT LE PIED SUR LA JAMBE.
l'étendue et la force, dans l'articulation tibio-astragalienne, l’autre dans articulation calcanéo-astragalienne. Cette dernière articulation se meut à la manière d’une trochlée, comme la première, mais en raison de la disposition anatomique de ses surfaces, elle ne peut produire la flexion du pied, sans son abduction et sans l'élévation de son bord externe. — Je reviendrai sur ces faits dans l’article V consacré à des considérations anatomiques.
Certains pieds sont conformés de telle façon que les mouve: ments de l'articulation calcanéo-astragalienne sont très-limités, et que les faits physiologiques ci-dessus énoncés sont conséquemment difficiles à constater. Les faits cliniques les mettent en lumière de la manière la plus évidente. Lorsqu’en ellet, sous l'influence d’un état pathologique, les mouvements de l'articulation tibio-tarsienne sont perdus ou limités, on voit se produire progressivement une exagération, que j'appellerai supplémentaire, de la flexion dans l'articulation caleanéo-astragalienne.
La vérité de celle proposition ressort du moins d’un certain nombre de faits cliniques que j'ai eu l'occasion d'observer; Je vais les exposer, en résumé.
167. On vient de voir que, consécutivement à l’atrophie du Lriceps sural, le talon s’abaisse progressivement : que l’astragale exécute un mouvement de flexion dans son articulation avec le tibia ; que l’avant-pied s’incurve alors principalement dans son articulation médio-tarsienne sur l’arrière-pied et lorme un pied creux, par un mécanisme musculaire que j'ai exposé ci-dessus (463 et 464). Il en résulte que, dans cette atlitude, la flexion du pied est arrivée à sa dernière limite, dans l'articulation tibio-astragalienne : qu'elle doit tendre sans cesse à s'exagérer, par les efforts du malade, dans l’articula-
PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE, h935 tion calcanéo-astragalienne, parce que ce mouvement de flexion dans l'articulation calcanéo-astragalienne produit l’élévation de la pointe du pied. On voit, en effet, la fossette triangulaire qui termine en dehors le sillon interosseux du calcanéum, se creuser et s’agrandir avec le temps, et cette dernière articulaion décrire, dans une plus grande étendue, le mouvement de trochlée qui produit la flexion abductrice du pied. — Je le deerirai quand je traiterai de l’action de l’extenseur commun des orteils sur l'articulation calcanéo-astragalienne).
Les figures 91 et 92 en donnent une idée exacte. La pre-
2 C Fic. 94 (*). Fic. 92 (**).
micre représente, au repos musculaire, un talus pied creux direct que j'ai observé chez un garçon de onze ans, qui vers l’âge d’un an el demi avait été affecté d’une paralysie atrophique graisseuse limitée au membre inférieur. Après quelques se-
(*,*) Talus pied creux direct, chez un garçon âgé de onze ans, consécutif à une paralysie atrophique graisseuse survenue à l’âge de deux ans, et qui a détruit le triceps sural. La figure 91 représente ce pied tombant au repos musculaire ;
là figure 92 le représente pendant la flexion, le mouvement ayant lieu en valgus, et se produisant dans l'articulation calcanéo-astragalienne.
h9/ MUSCLES QUI FLÉCHISSENT LE PIED SUR LA. JAMBE. maines, ce membre avait recouvré ses mouvements, à l’exception de l'extension du pied sur la jambe. À la longue, son pied s'était tellement déformé (voy. fig. 91) et se renversait tellement en dehors quand il voulait en relever la pointe (voyez fig. 92), qu’il ne pouvait marcher sans boiter et sans éprouver de la fatigue et même de la douleur dans l'articulation tibiotarsienne de ce côté. L’exploration électrique m’apprit qu'il avait suffi de l’atrophie du triceps sural pour occasionner, à la longue, ces graves désordres dans la forme et dans les mouvements du pied.
En somme, par le fait de l’absence de.la force tonique du triceps sural, seul élévateur du talon, celui-ci s'était abaissé sous l'influence de l’action tonique continue des fléchisseurs du pied sur la jambe, et en même temps l’avant-pied avait été infléchi proportionnellement sur l’arrière-pied par la résistance tonique du long péronier latéral et du long fléchisseur commun «les orteils.
La flexion directe du pied sur la jambe paraissait devoir être possible au premier abord, parce que tous les muscles qui concourent à ce mouvement étaient intacts. Mais je constatai que cette flexion était arrivée à sa dernière limite, dans l'articulation tibio-tarsienne, ce qui était du reste annoncé par le degré d’abaissement du talon, et j’observai que si le sujet vou= lait relever la pointe du pied, le mouvement ne pouvait plus se faire que dans l'articulation calcanéo-astragalienne. Aussi ce mouvement, qui depuis bien années se produisait sans cesse et surtout pendant la marche, et qui avait usé les surfaces articulaires, dans le sens de la flexion abducirice, était-il extrême ment exagéré, comme le montre la fig. 92. Il se reproduisait chaque fois que, pendant la marche, le membre oscillait d'arrière en avant, de sorte que le pied se trouvait dans cette
PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. 195 attitude vicieuse au moment où, appliqué contre le sol, 1l devait supporter le poids du corps.
Tout le monde comprend que, dans une telle attitude, l’artieulation calcanéo-astragalienne doive être bien faible et qu’elle soit exposée à des tiraillements douloureux et à des subluxations ou à des luxations. C’est en effet ce que j'ai observé plusieurs fois. Dans l’un de ces cas, le renversement du pied en dehors était tel que, pendant la station et la marche, le membre reposait sur la malléole interne.
J'ai eu l’occasion d'observer plusieurs fausses ankyloses de l'articulation tibio-tarsienne ; les mouvements de flexion de l'articulation calcanéo-astragalienne étaient plus ou moins exagérés, de la même manière que dans les cas précédents.
h68. On sait que l’on voit fréquemment apparaître un valgus, après la ténotomie pratiquée contre l’équin varus; j'en ai recueilli plusieurs cas. Voici ce que j’ai constaté : pendant le repos musculaire, la malléole externe était plus saillante qu'à l’état normal ; le pied avait l'attitude du varus, il pouvait à peine être fléchi directement sur la jambe; mais, si on le portait dans l’abduction, la flexion devenait facile et dépassait l'angie droit. Ce n’était pas le tendon d'Achille qui faisait obstacle à la flexion directe, car on sentait qu’il était relâché, et d’ailleurs, pendant la flexion abductrice exagérée, le talon s’abaissait jusqu’à tendre ce tendon. Cet obstacle siégeait (on le sentait fort bien) dans l'articulation tibio-astragalienne.
Voici comment se produit le valgus, consécutivement à l'opération de l’équin varus. Après la section du tendon d'Achille, les extrémités libres de ce dernier s’écartent l’une de l’autre surtout sous l'influence de l'appareil à flexion dans lequel le membre est placé. L’obstacle à la flexion du pied sur la jambe dépendant moins du tendon que de la rétraction
196 MUSCLES QUI PRODUISENT LES MOUVEMENTS LATÉRAUX DU PIED, ligamenteuse postérieure ou de brides fibreuses de l’articu= lation tibio-tarsienne, celle-ci ne cède qu’en partie. Le pied alors se fléchit dans l’articulation calcanéo-astragalienne qui offre moins de résistance, le talon s'abaisse encore d’un demi-centimêtre et la flexion se fait un peu à angle aigu. Mais, ainsi qu’on peut le prévoir maintenant, le malade est à peine débarrassé de son appareil, qu’il marche avec un valgus qui ne peut que s'aggraver avec le temps (1).
En somme, l’exagération supplémentaire du mouvement de flexion dans Particulation caleanéo-astragalienne, qui a lieu dans les conditions pathologiques que je viens d’exposer, peut devenir, j’en conviens, assez grande pour empêcher de butter contre le sol, pendant la marche. Cependant la suppression ou la gêne des mouvements de l'articulation übio-astragalienne occasionne des troubles fonctionnels qui font ressortir l'insuffisance des mouvements de l’articulation calcanéo-astragalienne, et les dangers qui sont la conséquence des mouvements exagérés de cette articulation et.que J'ai signalés précédemment.
ARTICLE IE
Les muscles qui impriment au pied des mouvements latéraux directement et indépendamment, sont le court péronier latéral (peroneus brevis) et le jambier postérieur (éibialis poslicus).
(4) On évite la déformation dont il est ici question lorsque, pendant l’action de l'appareil à flexion, que l’on applique après la section du tendon d’Achille, le pied est maintenu légèrement en varus.
ÉLECTRO-PHYSIOLOGIE. h97
$ I. — Électro-physiologie.
A. — Expériences.
I. Court péromer latéral. — 4° La faradisation du court péronier latéral produit l’abduction du pied avec plus de force que le long péronier latéral.
2° Ce muscle élève assez énergiquement le Ari externe dû pied, et quelquefois, par exemple, chez les enfants et chez les jeunes sujets, il place le cinquième métatarsien sur un plan supérieur au quatrième métatarsien. Par le fait de cette élevation du bord externe du pied, sa face plantaire a une tendance à regarder un peu en dehors.
3° Si le pied est dans l'extrême extension, au moment où l’on fait contracter le court péronier latéral, on le voit s'infléchir sur la jambe; si, au contraire, il se trouve fléchi à angle aigu sur la jambe, il s'étend jusqu'à ce qu'il fasse à peu près un angle droit avec la jambe ; ces mouvements, dont le point de centre est dans l'articulation tibio-tarsienne, sont exécutés avec très-peu de force.
Il. Jambier postérieur. — Le jambier postérieur est inaccessible à la faradisation localisée, dans les conditions normales ; c’est seulement lorsque le triceps sural était atrophié qu'il m'a été possible d'étudier son action isolée sur le vivant. Pour être plus certain de l’action propre de ce muscle, je l'ai mis à nu sur des jambes que l’on venait d'amputer ; puis, ayant coupé les tendons des fléchisseurs des orteils, je lai fait contracter isolément et comparativement avec Île jambier antérieur et le triceps sural. Voici ce que j'ai observé alors :
4° Le pied s’est porté dans l’adduction avec une grande force. Ce mouvement d’adduction était beaucoup plus étendu
h98 MUSCLES QUI PRODUISENT LES MOUVEMENTS LATÉRAUX DU PIED. que celui qui est produit par le jambier antérieur. Le bord externe du pied est devenu convexe, êt son bord interne concave, en raison directe du degré de contraction du jambier postérieur. La tête de l’astragale et l'extrémité antérieure du calcanéum ont fait une saillie sur la face dorsale du pied.
% Pendant ce mouvement d’adduction, le bord interne du pied ou la saillie sous-métalarsienne était Seulement un peu plus élevée que son bord externe.
3 De même que le court péronier latéral, le jaïbier postérieur place le pied entre la flexion et l’éxténsion, en relevant, comme ce muscle, son extrémité antérieure, si elle se trouve abaissée, où en l’abaissant si elle est relévée ; mais il exécute avec faiblesse ce mouvement d'extension où de flexion.
B. — Remarques.
h69. Le mouvement le plus étendu qui soit produit par le court péronier latéral où par le janbier postérieur, et celui qu'ils exercent avec lé plus de force, c’est l’'abduction où l’'adduction du pied. Ces muscles sont les seuls qui jouissent de ces mouvements latéraux, indépendamment de la flexion ou de l'extension du pied sur la jambe. C’est pourquoi, tirant leur dénomination du but principal pour lequel ils ont été créés, on peut les appeler abducteur où adducteur du pied.
h70. Ces muscles sont principalement destinés à produire les mouvements latéraux du pied, au moment où il est fléchi à angle droit sur la jambe. J’ai démontré qu’en effet, les mouvements de latéralité exercées par les autres muscles moteurs du pied sont inséparables de l’exténsion où de la flexion.
I ést vrai que si leur action était combinée, Ces derniers pourraient maintenir le pied entre la flexion et l'extension, et
ÉLECTRO-PHYSIOLOGIE, h99 exécuter ladduction ou lPabduction, Mais au prix de quels efforts on eùt obtenu ces résultats! Efforts qui auraient inévitablement causé de la fatigue. C’est seulement lorsque les mouvements latéraux ont à vaincre une grande résistance, au moment üu le pied est fléchi à angle droit, que ces combinaisons musculaires ont lieu ; alors elles viennent en aide aux muscles court péronier latéral et jambier postérieur ; tandis que, dans le cas où les mouvements doivent se faire sans force, l’un ou l’autre de ces derniers muscles entre seul en action.
h71. Il ressort des expériences qui ont été exposées cidessus (p. 497, A), que le court péronier latéral et le jambier postérieur s'opposent à la flexion du pied à angle aigu et qu'ils placent ce dernier à peu près dans la flexion à angle droit, s’il est dans l’extension. Ces mouvements s’exercent avec si peu de force Sur l'articulation tibio-tarsienne, qu'il est presque permis d’en faire abstraction. Il en résulte un avantage : c’est qu'ils peuvent concourir aux mouvements de latéralité du pied, qui se produisent, pendant la flexion ou l'extension, sans créer trop d’antagonisme aux autres muscles.
L72. Les mouvements de rotation en sens contraire exécutés par le court péronier latéral et le jambier postérieur sur l'axe antéro-postérieur du piéd, maintiennent solidement ce dernier dans une position fixe, lorsqu'ils ont lieu simultanement. On comprend combien il était utile que ces mouvements pussent être exécutés librement, sans efforts, alors que le pied est fléchi à angle droit sur la jambe, c’est-à-dire sans l'intervention des muscles qui produisent l'extension ou la flexion du pied. Ainsi, dans la station debout, le court péronier latéral et le janbier postérieur sont destinés à maintenir solidement le pied ët à empêcher son renversement en dedans ou en dehors.
Ce n’est que dans les grands efforts que tous les muscles sont appelés à se contracter simultanément, afin de l’empêcher de se renverser dans l’un ou l’autre des sens précédents.
h73. — Lorsque j'ai fait contracter le jambier postérieur, le pied a exécuté les mouvements d’adduction que J'ai décrits plus haut. Le pied étant dans l'attitude propre à l’action de ce muscle, j'ai excité ensuite son jambier antérieur ; alors la moitié interne de l’avant-pied s’est élevée considérablement, le dos du pied s’est incliné fortement en dehors ; la saillie osseuse formée par la tête de l’astragale et par l’extrémité antérieure du calcanéum a disparu; le bord externe du pied, qui était curviligne, s’est redressé comme à l’état normal; l'adduction a diminué tellement qu’elle était à peine appréciable ; enfin le pied s’est fortement infléchi sur la jambe.
Le pied se trouvant dans cette dernière attitude, j'ai fait de nouveau contracter fortement le jambier postérieur, et le pied s’est étendu jusqu’à ce qu’il fût arrivé à faire un angle droit avec la jambe ; le bord interne de l’avant-pied s'est abaissé trèsnotablement sur l’arrière-pied, en même temps l’avant-pied s’est incliné latéralement en dedans, de telle sorte que le bord externe du pied est devenu convexe et son bord interne concave, la tête de l’astragale et l'extrémité antérieure du calcanéum ont formé un relief sur le dos du pied; enfin le dos du pied regardait très-peu en dehors.
Ces expériences comparatives démontrent que le jambier antérieur s’oppose à la puissante adduction du pied, propre au jambier postérieur, tandis que celui-ci ne permet pas au dos du pied de se renverser en dehors, autant que sous l'influence du jambier antérieur ; en d’autres termes, le jambier postérieur produit puissamment l’adduction du pied et très-faiblement sa rotation en dehors, tandis que le jambier
antérieur est un puissant rotateur du pied en dehors el produit faiblement l’adduction.
Est-il besoin de dire que la connaissance exacte des faits exposés précédemment intéresse particulièrement la pathologie musculaire du pied? Je démontrerai bientôt que le mécanisme de ces mouvements différents et propres à l’action individuelle de ces muscles s'explique par les mouvements articulaires qu'ils produisent (voy. art. C, Abduction et adduction du
pied).
8 II. — Physiologie pathologique.
L7h. Toutes les fois que j'ai vu le court péronier latéral paralysé ou atrophié, le pied ne pouvait être porté dans l'abduction, sans être fléchi en même temps par l'extenseur commun des orteils, qui, on le sait, est fléchisseur abducteur, ou sans être étendu par le long péronier latéral qui est extenseur abducteur. C’est seulement par la contraction combinée de ces deux muscles et avec de grands efforts que le sujet parvenait alors à porter son pied directement un peu en dehors, en le maintenant entre la flexion et l'extension ; mais ce mouvement avait lieu sans force et n’avait pas une erande étendue.
Ces faits cliniques confirment ce qui était établi par l’expérimentation électro-physiologique, à savoir : que le court péronier latéral est le seul muscle qui puisse produire l'abduction directe du pied d'une manière indépendante.
h75. L'influence de la force tonique du court péronier latéral ou du jambier postérieur, sur la forme et sur l'attitude du pied, est mise en lumière par la paralysie de lun ou de l’autre de ces muscles. En effet, l’un de ces muscles est-il
paralysé ou atrophié, son antagonisme ou modérateur, agissant par sa force tonique, d’une manière continue, donne au pied la forme et l'attitude que nous lui avons vu prendre, sous l'influence de la faradisation localisée et qu’il serait superflu de décrire iei de nouveau. Mais l’action propre de ce muscle s’exagère à la longue, en déformant progressivement les surfaces articulaires.
C'est ainsi que l’on voit, consécutivement à l’atrophie ou à la paralysie du court péronier latéral, des varus au troisième degré se développer, sous l'influence de l’action tonique continue du jambier postérieur et produire, dans les articulations médio-tarsienne et calcanéo-astragalienne, des désordres considérables, de véritables subluxations. Le grand diamètre du scaphoïde, qui normalement est transversal, devient antéro-postérieur ; sa facette articulaire concave est tournée en dehors, celle qui est en rapport avec les os cunéiformes est en dedans; son tubercule, ordinairement saillant au bord interne du pied, s'enfonce et disparaît au-dessous de la malléole interne. La plus grande partie de la tête de l’astragale est, en conséquence, mise à nu sous les parties molles. Le euboïde suit ce mouvement; il abandonne presque entièrement la facette du caleanéum, pour s’articuler plus bas et en dedans avec cet os.
L'angle médio-tarsien se traduit sur le vivant par la saillie de la tête de l’astragale au dos du pied, par celle de l'extrémité antérieure du calcanéum vers son bord externe. On retrouve sur ce bord externe du pied les deux côtés de l'angle, perpendiculaires l’un à lautre, se rencontrant à l’articulation calcanéo-cuboïdienne. Ces deux côtés sont formés, l’un par le calcanéum, l’autre par le cuboïde et le cinquième métatarsien. Ces deux derniers os sont eux-mêmes un peu coudés l’un sur
PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. 503 l'antre, de manière que l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien forme une troisième saillie osseuse, sur le côlé convexe de l'angle médio-tarsien (1).
Les contractures du court péronier latéral, consécutives à la paralysie ou à l’atrophie du jambier postérieur, produisent une déformation du pied en sens contraire des précédentes, et qui n'arrive jamais au même degré, parce que l’action latérale du court péronier latéral sur l'articulation médio-tarsienne est très-limitée.
En somme, les déformations considérables que je viens d'exposer et qui sont occasionnées par la contracture du jambier postérieur, donnent, de l’action propre de ce muscle sur les différentes articulations du pied, une idée plus complète que l’expérimentation électro-museulaire ; elles montrent l’influence que sa force tonique exerce sur la forme et sur l'attitude du pied , et l'utilité du court péronier latéral, comme modérateur de cette force tonique du jambier postérieur, au point de vue surtout de la conservation de la forme normale du pied.
h76. Les mouvements différentiels qui caractérisent laction propre du jambier postérieur et du jambier antérieur (voy. 473) doivent avoir leurs analogues en pathologie musculaire. S'ils avaient été exactement décrits, les observateurs en auraient probablement signalé des exemples, Pour ma part j'en ai recueilli des cas. |
Mais les expressions manquent en pathologie pour les bien
(4) J'ai emprunté à mon ami, M. Bouvier, cptte description qui dépeint d'une manière parfaitement exacte les désordres que j’ai observés dans les varus au troisième degré produits par la contracture du jambier postérieur. Cette description se trouve à la page 186 de son livre remarquable, intitulé : Leçons cliniques sur les maladies chroniques de l'appareil locomoteur, 1858, chez J.-B. Baillière et fils.
50! MUSCLES QUI PRODUISENT LES MOUVEMENTS LATÉRAUX DU PIED. dénommer. Ainsi le mot varus signifie adduction du pied et sa rotation de dedans en dehors sur l'axe antéro-postérieur du pied. Or, ce mot est applicable à l'attitude que prend le pied, abstraction faite, bien entendu, de son état de flexion ou d’extension sur la jambe, lorsque le jambier antérieur ou le jambier postérieur est contracturé. Cependant l'attitude ou la déformation du pied est bien différente dans ces deux cas. On se rappelle en effet que, par la contracture du jambier antérieur, la face dorsale du pied est très-renversée en dehors, et que son adduction est à peine prononcée, tandis que, dans la contracture du jambier postérieur, la face dorsale du pied est peu renversée en dehors et que l’adduction du pied est beaucoup plus étendue. De plus, dans ces deux cas, les déformations des surfaces articulaires sont essentiellement différentes.
Il faudrait donc employer une expression désignant la prédominance de l’un ou de l’autre état, qui, réunis, constituent le varus, c’est-à-dire la prédominance du renversement du dos du pied en dehors ou de son adduction.
477. L'action propre et les fonctions du court péronier latéral avaient été confondues avec celles du long péronier latéral. L'observation clinique aurait dû prévenir une confusion aussi déplorable, surtout pour la pratique chirurgicale (4). Il suffit en effet de comparer les désordres qui sont la suite de la paralysie du court péronier latéral, à ceux qui sont produits par la paralysie du long péronier latéral (voy. 439, D), pour conclure
(1) La section des tendons du court péronier latéralet du long péronier latéral, au-dessus et en arrière de la malléole externe, appliquée au traitement chirurgical du pied plat valgus douloureux, a été la conséquence de cette confusion. J’ai démontré combien cette opération est contraire aux données fournies sur la genèse du pied plat valgus, par l’expérimentation et par l'observation clinique, et combien les suites en sont fâcheuses (Électrisation localisée, 2° édition, p. 843).
la différence de fonctions de ces deux muscles, comme l'a parfaitement établi d’ailleurs l’expérimentation électro-physiologique.
x78. L'observation clinique démontre encore mieux que l'expérimentation électro-musculaire combien l'action latérale exercée par le jambier antérieur sur l'articulation médio-tarsienne est faible et limitée, comparativement à celle du jambier postérieur. J'ai eu l’occasion d'observer un certain nombre de fois la contracture du jambier antérieur ; je déclare n'avoir trouvé, dans aucun de ces cas, la plus légère courbure du bord externe ou du bord interne du pied qui indiquât le moindre mouvement de l'avant pied sur l’arrière-pied, de dehors en dedans.
Pour que l’action adductrice du jambier antérieur se prononce il faut, ainsi que je l’ai démontré, qu’il y ait une contracture du triceps sural en même temps que la contracture de ce muscle ; en d’autres termes, l’action de ce muscle ne se fait sentir sur l'articulation médio-tarsienne que lorsqu'il y a résistance à la flexion du pied.
Assurément le jambier antérieur reste parfaitement étranger au développement de ces varus au troisième degré, dans lesquels le mouvement latéral de l'articulation médio-tarsienne est tel que l’avant-pied est plié à angle droit sur l’arrière-pied, ainsi que la description en a été exposée ci-dessus (475).
479. Chez des personnes dont le pied tournait fréquemment en dedans, pendant la marche, et qui se donnaient ou étaient exposées à se donner ainsi des entorses, j'ai constaté une faiblesse du court péronier latéral.
Des troubles fonctionnels analogues à ceux qui viennent d'être décrits s’observent, mais en sens inverse, lorsque Île jambier postérieur est paralysé ou affaibli. Ces faits cliniques
démontrent que ces muscles sont nécessaires pour empêcher le pied de tourner en dedans ou en dehors, pendant la station debout ou la marche.
A la suite de la perte de ces deux muscles, le pied prend, à la longue, l'attitude du valgus de l’arrière-pied, ce qui prouve que, pendant la station sur les pieds, le calcanéym pressé entre le poids du corps et la résistance du sol tend ngturellement à tourner en dehors, dans l'articulation caleanéoastragalienne. Ces faits démontrent l'utilité du jambier postérieur et surtout du triceps sural, qui est, on se le rappelle, extenseur adducteur, pour s'opposer à ce renversement du pied en dehors. |
80. Cette déformation, consécutive à la perte du jambier postérieur et du court péronier latéral, est légère, en somme, et occasionne des troubles fonctionnels comparativement moins graves que ceux qui sont produits par la paralysie d’un seul des deux muscles précédents, et surtout du court péronier latéral.
On peut en dire autant de la plupart des paralysies par= lielles comparées à la paralysie en masse des muscles moteurs du pied sur la jambe. Aussi, ai-je été conduit, d’après l’observation de faits cliniques nombreux, à formuler la proposition suivante: « Il vaut mieux avoir perdu tous les muscles moteurs du pied sur la jambe, que d’en conserver un certain nombre. » |
Cette proposition, qui a paru paradoxale à quelques personnes, est cependant d’une parfaite vérité. Je possède les moules d’un grand nombre de pieds dont tous les muscles moteurs avaient été atrophiés dès la première enfance, depuis un plus ou moins grand nombre d’années. Eh bien ! ces pieds n'offrent pas d'autre déformation apparente qu’un léger val-
eus de l’arrière-pied dont j'ai fait connaître ci-dessus (479) le mécanisme. Les sujets atteints de cette paralysie n'ont qu'un peu de claudication. Il suffit, pour les faire marcher facilement, d’une chaussure à contreforts solides qui maintienne le pied fléchi à angle droit. — Je me réserve de décrire par la suite les troubles fonctionnels occasionnés, dans le second temps de la marche, par le fait de V'abolition des mouvements du pied sur la jambe et de prouver qu'ils ne sont pas considérables.
Qu'on se rappelle maintenant les graves désordres fonctionnels et les déformations qui sont la suite inévitable de la perte d’un seul des muscles moteurs du pied sur la jambe, par le fait de la rétraction de leurs muscles antagonistes, consécutivement, par exemple, à la paralysie ou à l’atrophie du triceps sural (vay. p. 483, B), du long péronier latéral (voy. p. 439, D), du jambier antérieur (voy. p. 479, D), de l'extenseur commun des orteils (voy. p. 485, C), du jambier postérieur et du court péronier latéral (voy. p. 501, $ I). Lorsqu'on voit que les sujets atteints de certaines lésions musculaires partielles doivent presque tous subir des opérations qui ne font qu'améliorer l'attitude ou la forme de leur pied, qu'ils sont en ouire condamnés à porter loute leur vie des appareils compliqués, dans le but de rendre la station ou la marche possibles, ou sous peine de yoir les contractures et les déformations se reproduire, tout le monde répétera certainement avec-moi: mieux vaul perdre tous les muscles moteurs du pied sur la jambe, qu'un seul de certains muscles.
ARTICLE IV
Les muscles qui meuvent les orteils sont au nombre de dixsept. Trois sont destinés à l'extension des premières phalanges : l’extenseur commun des orteils, l’extenseur propre du gros orteil (extensor proprius pollicis pedis), le pédieux (exlensor brevis digitorum pedis) ; deux à la flexion des troisièmes et secondes phalanges: le long fléchisseur commun des orteils (fleæor longus digitorum pedis) et son accessoire qui physiologiquement est une dépendance de ce muscle ; deux à la flexion des deuxièmes phalanges : le court fléchisseur commun des orleils ({lexor brevis digitorum pedis) et le long fléchisseur du gros orteil (fleæor longus pollicis); douze aux mouvements simultanés de flexion des premières phalanges, d'extension des secondes et troisièmes phalanges et de latéralité : les interosseux (enterossei), les lombricaux (/umbricales), l’adducteur du gros orteil (adductor pollicis pedis), son court fléchisseur (fleæor brevis pollicis), et son abducteur (abductor pollicis), l'abducteur du petit orteil et son court fléchisseur (abductor et flexor brevis digiri minimi).
Le simple énoncé de l’action propre des muscles précédents doit faire pressentir au lecteur que, pour ce qui a trait au mécanisme de leur action, il existe une grande analogie entre ces muscles et ceux qui meuvent les doigts et le pouce de la main. Les considérations qui ont été exposées, sur ce sujet, dans l’étude des muscles moteurs des doigts, sont donc applicables aux muscles moteurs des orteils.
8 I. — Électro-physiologie.
A. — Extenseur commun des orteils, extenseur propre du gros orteil, pédieux.
. Lorsque précédemment, dans le premier article de ce chapitre, jai traité de l’extenseur commun des orteils et de l'extenseur propre du gros orteil, au point de vue des mouvements de flexion, que ces muscles impriment au pied sur la jambe, je me suis réservé d'exposer, dans ce quatrième article, l’action spéciale qu’ils exercent sur les orteils, parce que de même que pour les extenseurs des doigts de la main, l'étude physiologique de cette dernière action ne peut être séparée de celle des autres muscles moteurs des orteils, dès qu’il s’agit d'exposer le mécanisme des mouvements physiologiques de ces parties.
Je ferai donc abstraction des mouvements imprimés à l’articulation tibio-tarsienne par les muscles qui produisent l’extension des orteils, bien qu'ils agissent en même temps sur cette articulation et sur l'articulation métatarso-phalangienne.
h82. Si l'on provoque la contraction de l’extenseur commun des orteils, au moment où le pied ne reposant pas sur le sol se trouve dans l'attitude au repos musculaire, les quatre derniers orteils s'étendent d’abord en masse sur leurs métaarsiens. Ensuite, lorsqu'à une plus forte contraction de ce muscle le pied est arrivé à un certain degré de flexion sur la jambe, les deux dernières phalanges s’infléchissent sur les premières qui s'étendent encore davantage (voy. fig. 79).
h83. Le mécanisme du développement de la grille que l’on observe alors a une grande ressemblance avec celui de la griffe produite par la faradisation de l’extenseur commun des doigts (voy. fig. 23 et n° 172). C'est-à-dire que, dans ce
cas, la flexion des deux dernières phalanges résulte de l’élongation du long fléchisseur commun des orteils, consécutivement à la flexion du pied et à l’extension des premières phalanges.
Dans ces expériences, la griffe des orteils est beaucoup fnoins prononcée que la griffé des doigts de la main, principalement parce qué les phalanges dés orteils sont plus Courtés que celles des doigts. Souvent même, au maximum dé contraction de l’extenseur Commun dés orteils, cette griffe apparait à peine, à cause de la faiblesse relative du long fléchisseur cominun des orteils comparativement aux interosseux. — Je rmontrerai bientôt l'influence que cette faiblesse exerce Sur l'attitude des orteils au repos musculaire, et je dirai quelles sont les forces toniques qui concourent à la formation de cette attitude.
Dans les cas mêmié où la contraction électrique la plus énergique de l’extenseur commun dés orteils ne produit pas la sriffe des orteils, on peut constatér, en maintenant les deux dernières phalanges dans la flexion, que cé muscle étend principalement les premières phalanges, car on ne sent pas que cette contraction tende à redresser fortement les deux derhières, |
L8h. L'exténseur propre du gros orteil faradisé se com= porté avec la première phalange du gros ortéil exactement cornme l’extenseur commun des orteils avec lés prémièrés phalanges des orteils ; en d’autres termes, au moment où l’extenseur propre du gros orteil étend puissamment la première phalange, la seconde phalange est ordinairement fléchié par l’élongation du long fléchisseur du gros orteil.
Lorsqué cette flexion de la seconde phalange du gros urteil n'a pas lieu, pendant la contraction de l’extenseur propre du
ÉLECTRO-PHYSIOLOGIE. oil gros orteil, à causë dé la faiblesse du long fléchisseur du gros orleil, on peut cünstater, de même que pour l'extenseur commun des orteils, que là puissance d'extension exercée par lui sur là Seconde phalange est faible sinon complétement nulle. = Est-il besoin de faire remarquer que l’extenseur propre du éros orleil diffère, par son action limitée à là première phalange, de l'extenseur propre du pouce, qui, comme on l’a vu (Voy. p. 207), étend à la fois les déux phalanges du pouce?
85. Jé nai pas rémarqué lé moindre mouvement latéral dés orteils, pendant que je faisais contracter l’extenseur cominun des orteils ét l’exténseur propre du gros orteil ; l'extension de chaque DEEE phalange se fait alors directement sur son métatarsien.
Il n’en est pas de même du pédieux qui, en produisant l'extension des premières phalanges, les incline latéralement vers le petit doigt. Cé mouvement latéral, très-prononcé dans lé gros orteil et dans le second orteil, va én diminuant du troisième au cinquième orteil. Il est à peine appréciable dans ce dérnier.
En somme, le pédieux ést au long extenseur commun des orteils cé que les extenseurs propres des doigts sont à l'extenseur commun des doigts.
B. — Long héchisseur commun des orteils et son accessoire, court fléchisseur commun des orteils, et long fléchisseur du gros orteil.
h86. Lé fléchisseur commun des orteils étant en orande bartié récouvert par. le triceps sural (jumeaux et soléaire) ne peut êtré excité directement qu'en dedans du tendon d'Achille, où l’on rencontre encore assez de ses fibres sousdütanées pour provoquer la flexion des troisièmes phalanges des quatre derniers orteils:
Comme le nerf tibial postérieur se trouve dans le voistnage du point où sont alors posés les rhéophores, l'excitation arrive souvent jusqu’à ce nerf, pour peu que le courant soit intense; de sorte que l’on n’est pas sûr, dans les conditions normales, de ne pas avoir excité le court fléchisseur commun des orteils en même temps que le long fléchisseur commun des orteils. Mais ayant eu l’occasion d'observer des sujets dont tous les muscles de la plante du pied étaient atrophiés, j'étais certain, en plaçant les rhéophores dans le point indiqué cidessus, de ne faire contracter que le long fléchisseur commun des orteils. — Jai aussi fait contracter ce muscle sur des membres fraîchement amputés, et dont tous les muscles avaient été mis à nu.
L87. Voici les résultats des expériences que j'ai faites sur ces membres amputés, et dont l'irritabilité était encore intacte. Après avoir mis à nu le long fléchisseur commun des orteils, dans toute son étendue, en enlevant le triceps sural et le court fléchisseur commun des orteils qui le recouvrent, les rhéophores étant ensuite placés sur ce muscle, au niveau du point d'immersion de son nerf propre, de manière à exciter toutes les fibres qui entrent dans sa composition : 4° à un courant modéré, les deux dernières phalanges se sont infléchies sur les premières, les troisièmes avec plus de force que les deuxièmes ; % au maximum de contraction, les premières phalanges se sont infléchies aussi, mais sans force: 9° les orteils, surtout les deux derniers, ont éprouvé, pendant leur flexion, un mouvement de torsion sur leur axe, de telle sorte que leurs extrémités regardaient en dedans.
Il ressort de cette expérience, que le long fléchisseur commun des orteils fléchit avec force seulement les troisièmes phalanges, car pendant la contraction de ce muscle au maxi-
ÉLECTRO—PHYSIOLOGIE. | 913 mum, Je ne pouvais redresser les troisièmes phalanges, tandis que les secondes cédaient au plus léger effort que je faisais pour les étendre sur les premières. Quant à celles-ci, elles n'offraient presque pas de résistance à l'extension.
Ce muscle agit done sur la flexion des phalanges des orteils, de la même manière que le fléchisseur profond des doigts.
88. Un fait important a été mis en lumière par cette même expérience: c’est le mouvement de rotation de dehors en dedans sur l’axe de la première phalange, et d’inclinaison latérale en dedans, qu’éprouvent les deux phalanges infléchies, sous l'influence du long fléchisseur commun des orteils,
La direction oblique de dedans en dehors et d’arrière en avant des tendons de ce muscle, à partir de leur point de réflexion en arrière et au-dessous de la malléole interne, rend parfaitement compte de l’action rotatrice et de l’inclinaison latérale légère qu'ils exercent sur chacune des premières phalanges, pendant la flexion des deux dernières, ét cela d'autant plus fortement, que les tendons ont une direction plus oblique. |
189. Si je faradisais l'accessoire, alors que le long fléchisseur commun avait déjà, par sa contraction isolée, imprim aux orteils le faux mouvement que je viens de décrire, les phalanges étaient ramenées dans la flexion directe; ou bien faisais-je contracter ensemble le long fléchisseur commun des orteils et son accessoire, les phalanges s'infléchissaient directement sur les métatarsiens.
Je ne crois pas que l'accessoire agisse quelquefois isolément, car lorsque je l'ai fait contracter, même avec un courant des plus intenses, 1l n’a pu produire la flexion des troisièmes phalanges qu'avec faiblesse, une partie de son rac
DUCHENNE« — MOUVEMENTS. 49
1h MUSCLES QUI MEUVENT LES DOIGTS DU PIED.
courcissement étant employée à changer la direction des tendons du long fléchisseur commun des orteils. Ge muscle est donc une dépendance du long fléchisseur commun des orteils, dont il corrige les faux mouvements, en donnant aux tendons dé ce muscle une action antéro-postérieure, dont il augmente la puissance.
h90. Le court fléchisseur commun des orteils, mis en contraction par un courant électrique modéré, fléchit puissamment les deuxièmes phalangés et faiblement les premières. Les troisièmes phalanges, entrainées par les secondes, semblent aussi s’infléchir alors; mais on peut voir qu'elles n'opposent aucune fésistance au mouvement d'extension qu’on leur imprimé sur les secondes. À
Voici comment j'ai constaté la faiblesse d'action que ce nuscle exerce sur les premières phalanges. Pendant que je produisais la flexion des secondes phalanges, en le faradisant, j'ai excité l’extenseur commun des orteils; à l'instant les premières phalanges se sont redressées sur leuïs métatarsiens, et les orteils ont pris la forme d’une griffe.
J'ai obtenu également cette griffe des orteils en mettant simultanément en contraction l’extenseur commun des orteils ét lé long fléchisseur commun des orteils, à l’aide du courant le plus intense. |
Ces faits démontrent que le court fléchisseur commuün des orteils exerce une action puissante seulement sur Îles deuxièmes phalanges, ou que la force avec laquelle il fléchit les premières phalanges est trop faible pour neutraliser la moindre contraction des extenseurs des premières phalanges des orteils (l’extenseur commun des orteils et le pédieux). — C’est ce qui, d’ailleurs, sera parfaitement démontré par l’observation clinique.
En 5/4
h94. J'ai fait contracter ensemble le court fléchisseur
commun des orteils et le long fléchisseur commun des or-
teils, sans obtenir, à l’aide du premier, le redressement du mouvement vicieux que le second muscle imprime aux phalanges infléchies, comme par la contraction de son accessoire.
Cette expérience démontre que l'accessoire est le seul muscle destiné à ce redressement des orteils déviés par la contraction du long fléchisseur commun des orteils.
1192. Lorsque sur des membres récemment amputés et disséqués, J'ai fait contracter le long fléchisseur du gros orteil, la deuxième phalange s’est infléchie avec une grande force sur la première, qui à été entraînée dans le même mouvement, mais j'ai pu replacer celle-ci, sans effort, dans l'extension sur le premier métatarsien.
Où bien quand j'ai fait contracter à la fois et avec un cou: rant d’égale intensité, l’extenseur propre du gros orteil et son long fléchisseur, la seconde phalange s’est infléchie, tandis que la première s’est étendue.
Ces expériences démontrent que le long fléchisseur du gros orteil est fléchisseur puissant de la seconde phalange et que relativement il fléchit très-faiblement la première.
Ce fait physiologique est confirmé par l'observation dlifique ; il peut seul donner la clef de certaines déformations des orteils, comme on le verra par la suite.
C. — Interosseux et lombricaux du pied. Abducteur et court fléchisseur du petit orteil, Adducteur et court fléchisseur du gros orteil.
493, Lorsqu'on pose les rhéophores sur l’un des interosseux, le pied ne reposant pas sur le sol et étant maintenu fléchi à angle droit sur la janibe, pendant le repos musculaire, on observe, au moment où passe le courant, trois mouve-
ments différents: 4° un mouvement latéral d’adduction ou d'abduction suivant la position de l’interosseux; 2° un mouvement d’inflexion de la première phalange sur son métatarsien ; 3° un mouvement d'extension des deux dernières phalanges. — Tous ces mouvements semblent se faire simultanément.
Sur le vivant, cette expérience n'est praticable que sur les interosseux dorsaux du pied. J'ai obtenu les mêmes mouvements en excitant les interosseux plantaires sur des membres amputés, disséqués et dont l'irritabilité n’était pas encore éteinte.
h94k. Le mouvement en sens inverse de flexion des premières phalanges et d'extension des deux dernières est des plus frappants, lorsque le pied n’appuyant pas sur le sol, les orteils, au repos musculaire, décrivent naturellement une courbe à convexité supérieure; on les voit en effet devenir immédiatement rectlignes, sous l'influence de l'excitation électrique.
Si les orteils ne présentent pas cette dernière conformation, c’est-à-dire s'ils sont naturellement rectilignes, on peut encore constater ce mouvement en sens inverse des phalanges, lorsque après avoir refoulé avec le doigt l'extrémité de l’orteil sur lequel l’on veut expérimenter, de manière à lui donner une forme curviligne, on localise le courant dans son interosseux. Alors le doigt est repoussé avec force par l’orteil, et l’on voit la première phalange s'infléchir, pendant que les deux dernières s'étendent.
J'ai répété cette expérience des centaines de fois, elle a toujours donné les mêmes résultats.
h95, Le mouvement de flexion des premières ee des orteils est bien loin d’êlre aussi étendu que celui des premières phalanges des doigts. Dans le premier cas, l'angle de flexion de la première phalange sur le métatarsien est de
ÉLECTRO-PIIYSIOLOGIE. 917 95 à 30 degrés, tandis que, dans le second, il atteint presque 90 degrés.
Les interosseux des orteils auraient pu cependant produire ce mouvement avec assez de force, pour imprimer aux premières phalanges le même degré de flexion que les interos— seux de la main, si les articulations métarso-phalangiennes n’y avaient mis obstacle mécaniquement. On sait en effet que les ligaments latéraux de ces articulations ne permettent pas la flexion des premières phalanges au delà d'un angle de 25 à 30 degrés.
96. Le court fléchisseur du pelit orteil agit, sous l'influence de l'excitation électrique, sur la flexion de la première phaange et sur l'extension des deux dernières, exactement de Îa mêmé manière que son interosseux adducteur; en outre, il incline sa première phalange en dehors. Il doit done, au point de vue physiologique, être compris dans l'ordre des muscles interosseux. Chacun des trois autres orteils possède deux interosseux, l'un abducteur et l'autre adducteur, et se combinent entre eux, afin de produire la flexion directe de leurs premières phalanges. Il en doit être de même pour le petit orteil, En effet, celui-ci possédant un interosseux adducteur situé à son côté interne, il lui fallait un musc'e analogue, abducteur de la première phalange; c’est le muscle dit court fléchisseur du petit orteil qui remplit cette fonction. S'il n'existait pas, la force tonique de l’interosseux adducteur dévierait le petit orteil en dedans, comme le prouvent du reste les faits cliniques dans lesquels le court fléchisseur du petit orleil est paralysé ou atrophié. Le court fléchisseur du petit orteil est donc une sorte d’intérosseux abdueteur, modérateur nécessaire de l’interosseux abdueteur ou du quatrième inter-
osseux plantaire.
97. L'abducteur du petit orteil faradisé incline la première phalange en bas et beaucoup plus en dehors que son court fléchisseur. En même temps il produit, mais très-faiblement, comparativement au court fléchisseur du petit orteil et aux interosseux, l’extension des deux dernières phalanges.
… 198. L'adducteur du gros orteil faradisé imprime simultanément aux phalanges du gros orteil trois mouvements différents : 4° il fléchit sa première phalange:; 2° Ja porte dans l’adduction ; 3° étend en même temps sa deuxième phalange.
La dénomination d’adducteur donnée à ce muscle semble indiquer qu’il est principalement ou seulement destiné à produire le mouvement d’adduetion du gros orteil.
499. Mes lecteurs comprendront, sans doute, difficilement que l’adducteur du gros orteil puisse produire l'extension de la deuxième phalange, pendant qu'il en fléchit la première. C’est cependant un fait qu’ils pourront rendre évident, en expérimentant de la manière suivante : qu’ils placent la première phalange dans l’extension, et la seconde dans la flexion, en appuyant sur l'extrémité du gros orteil d'avant en arrière, et qu'ils excitent ensuite fortement son adducteur ; à l'instant, la première phalange s’abaissera et la seconde s’étendra sur la première avec une certaine force. Il est évident que si l’adducteur du gros orteil produisait seulement la flexion de la première phalange, au moment où celle-ci s’abaisserait, dans cette expérience, la dernière resterait fléchie sur la première.
Le fait expérimental que j'annonce peut paraître paradoxal ; il sera cependant bientôt rendu incontestable par l'observation clinique.
500. Sur des membres fraichement amputés, encore irrilables, dont j'avais mis à nu les muscles de la couche profonde de Ja plante du pied, j'ai étudié l’action propre du court flé-
chisseur, de l'abducteur oblique et de l'abducteur transverse du gros orteil (qui ne peuvent être faradisés directement chez le vivant), Voici les résultats de la faradisation localisée de ces muscles ou de leurs différentes portions :
1° La portion interne du.court fléchisseur du gros orteil a abaissé la première phalange, en l’inclinant notablement en dedans, à un degré moins prononcé toutefois que l’adducteur du gros orteil. En même temps la seconde phalange s’est élendue sur la première.
9° La portion externe de ce muscle a imauitdé exactement les mêmes mouvements aux phalanges du gros orteil que sa portion interne, mais l'inclinaison latérale avait lieu en dehors.
& De même que la portion externe du court fléchisseur du gros orteil, l'abdueteur oblique de celui-ci a fléchi la première phalange et l’a inclinée en dehors ; mais cette inclinaison latérale externe était beaucoup plus prononcée que par la portion externe du court fléchisseur. Enfin l’abducteur oblique a produit en même temps l'extension de la deuxième phalange.
h° L’abducteur transverse a attiré fortement en dehors la tête du premier métatarsien et le gros orteil qu’il a incliné en dehors un peu moins que l’abducteur oblique, Ce mouvement d'abduction de la tête du premier métatarsien et de la première phalange était exécuté avec une grande force; les têtes des métatarsiens auxquels s’attachait chacun des faisceaux de l'abdueteur transverse, étaient attirées en dedans et se serraient les unes contre les autres, mais avec beaucoup moins de force que le mouvement contraire de la tête du premier métatarsien et du gros orteil.
504. Ayant faradisé alternativement et comparativement chacun des faisceaux ou muscles qui se rendent aux 0$ sésa-
moïdes du gros orteil, j’ai constaté que le degré d’inclinaison latérale du gros orteil propre à son abducteur oblique était à peu près le même que celui qui est produit par son antaconiste, l’adducteur du gros orteil. Il en a été de même des deux portions du court fléchisseur du gros orteil, Faisant ensuite contracter successivement chacun de ces muscles où chacune de ces portions musculaires, de dedans en dehors ou de dehors en dedans, j'ai fait décrire au gros orteil un demi-cerele dans les deux sens.
Enfin j'ai fait contracter à la fois les masses musculaires qui se rendent dans les deux os sésamoïdes ; alors la première phalange s’est infléchie directement avec une grande force.
Il ressort en somme de ces expériences : 1° que la masse musculaire destinée aux os sésamoïdes du gros orteil, se divise en deux groupes distincts qui fléchissent la première phalange et l’inclinent en même temps latéralement, à des degrés divers, l’un (l’adducteur et la portion externe du court fléchisseur) en dedans, l’autre (l’abducteur oblique et la portion externe du court fléchisseur) en dehors ; 2° qu'il n'existe pas de court fléchisseur direct du gros orteil; mais que les muscles ou faisceaux musculaires qui, par leur action isolée, le meuvent obliquement en bas et latéralement, se réunissent pour en opérer puissamment la flexion directe.
Ces mouvements obliques en bas et latéralement de la première phalange étaient nécessaires aux usages du pied; je vais le démontrer.
902. Lorsqu’à la fin du premier temps de la marche, le talon a été élevé et séparé du sol par la contraction du triceps sural, la partie interne de l’avant-pied, principalement la saillie sous-métalarsienne, est abaissée par le long péronier latéral et appuie fortement contre le sol, afin d'imprimer au corps une
impulsion en avant (voy. 408). À ce moment, tous les muscles ou faisceaux musculaires qui s’attachent aux deux os sésamoïdes du gros orteil, se contractent énergiquement, afin d'abaisser la première phâlange avec une force considérable et pour continuer le mouvement d'impulsion du corps en avant, avec le concours du puissant long fléchisseur du gros orteil qui déprime fortement la dernière phalange contre le sol, un peu avant que le pied s’en détache. Cette même série de mouvements est produite, dans la course, le saut, elc., par des contractions musculaires plus fortes et plus brusques. Dans cette fonction du pied — des plus importantes assurément — la flexion du gros orteil qui est exécutée, avec une très-grande puissance, par tous les muscles qui aboutissent aux os sésamoïdes, doit avoir lieu et elle se fait en effet directernent en bas, parce que l’orteil appuie sur le sol par sa face inférieure.
503. Mais dans certaines circonstances assez fréquentes, où le gros orteil appuie sur le sol par sa face antéro-latérale, pendant l'extension du pied, il est nécessaire, on le conçoit, qu'une force musculaire fléchisse celui-ci en sens contraire, c’est-à-dire obliquement.en bas et en dedans; c’est principalement à cet usage qu'est destinée l’action oblique en dedans eten bas du groupe musculaire qui s'attache l'os sésamoiïde interne. Ce groupe puissant, surtout à cause du volume con- -sidérable de l’adducteur du gros orteil, est appelé à fonctionner souvent.
Lorsqu'on pousse avec force, devant soi, un corps qui oppose de la résistance, un des membres inférieurs est porté en arrière et, de ce côté, l'extrémité antérieure etinterne du pied dont la pointe regarde en dehors, appuie contre le sol. Dans celte attitude du pied, la saillie sous-métatarsienne et le gros
orleil sont repoussés par la résistance du sol de dehors en dedans et de bas en haut. Ai-je besoin de dire que la masse musculaire qui s'attache à l’os sésamoïde externe, réagit contre cette résistance du sol, en fléchissant le gros orteil en dehors et en bas? Dans ces conditions, l’abducteur transverse maintient solidement en dehors la tête du premier métatarsien, en même temps que la première phalange du gros orteil,
D'un autre côté, si l’on considère que l’os sésamoïde externe reçoit tous les faisceaux de ce même abducteur transverse, qui naissent au niveau de la face inférieure des têtes des méiatarsiens, pour aller se fixer en dehors de l'extrémité antérieure du premier métalarsien, on comprend que la tête de celui-ci doive être attirée par ce muscle de dedans en dehors, avec plus de force que les têtes des autres métatarsiens ne le sont de dehors en dedans.
904. Comme l’abducteur transverse s'attache en dehors de : la base de la première phalange du gros orteil, près de l’articulation métatarso-phalangienne, et que son action s'exerce transversalement, ce muscle incline très-peu latéralement cette phalange et attire plutôt sa base en dehors, et avec elle la tête du premier méfatarsien.
On saisit mieux le degré d’utilité de ce muscle, qui doit être considéré comme une sorte de ligament actif des têtes des mélatarsiens et surtout du premier métatarsien, lorsqu'on observe le pied nu, posant à plat sur le sol, dans certains mouvements de la marche ou pendant la station debout (4),
(4) J'ai étudié, sur un assez grand nombre de sujets de différents âges, habitants des campagnes ou des montagnes, qui marchaient habituellement nu-pieds, les mouvements du pied ou la forme de ses différentes parties, pendant la station et la marche, C’est le résultat de quelques-unes de ces observations que j’expose ici,
Après le deuxième temps de la marche (lorsqu'un des membres a oscillé d’arrière en avant), le pied, au moment où il est appliqué sur le sol, est aplati par le poids du corps. Cela était connu et enseigné. Mais il était intéressant de savoir comment il s’aplatissait, ou, en d’autres termes, quels chansements éprouvaient les différentes parties de l’avant-pied, par le fait de cet aplatissement, Voici ce que j'ai remarqué, par exemple, chez des sujets dont le pied parfaitement conformé, bien cambré, offrait une belle voûte plantaire, pendant qu'il oscillait. Au moment où ce pied s’appliquait contre le sol, cette voûte s’effondrait et disparaissait presque entièrement, en raison du mouvement de bas en haut de la tête du premier métatarsien, repoussée dans cette direction par le résistance du sol. Alors l’avant-pied était considérablement élargi, principalement par l’écartement de dedans en dehors du premier métatarsien qui semblait menacé de se détacher du second, surtout lorsque les épaules étaient chargées d’un lourd fardeau. Mais dès que l'impulsion du corps en avant était donnée par la contraction du triceps sural qui élevait le talon, le long péronier latéral qui abaissait en même temps la saillie sous-métatarsienne, rétablissait la courbe de la voûte plantaire et diminuait le diamètre transversal de l'avant-pied, en rappochant les os cunéiformes les uns des autres,
Eh bien! lorsqu'on voit, à un certain moment du premier temps de la marche où le pied s’aplatit, la tête du prémier métatarsien s’écarter autant du second, on comprend combien est utile l'abducteur transverse, cette espèce de ligament actif qui agit en sens contraire de cet écarlement des têtes des métatarsiens et qui consolide ainsi le ligament métatarsien transverse antérieur.
8 IL. — Physiologie pathologique.
505. Lorsque l’extenseur commun des orteils (fléchisseur abducteur du pied) est paralysé, la forme et l'attitude des quatre derniers orteils sont changées; les premières phaz langes sont légèrement infléchies et les deux dernières sont étendues sur les premières. La forme rectiligne que prennent alors les orteils contraste d’une manière frappante avec la courbe à convexité dorsale qu’ils décrivent habituellement.
Cette déformation des orteils, consécutive à la paralysie de l'extenseur commun des orteils, est due à la prédominance to= nique des interosseux et des lombricaux, qui alors maintiennent les premières phalanges infléchies et les deux dernières étendues sur les premières.
Voici la preuve expérimentale de l'exactitude de cette théorie : Si, dans ces cas pathologiques, on repousse d'avant en arrière l’extrémité des orteils, de manière à renverser les premières phalanges sur les métatarsiens et à infléchir les deux dernières, et que l’on faradise les interosseux, on voit les premières phalanges s'infléchir puissamment, pendant que les deux dernières s'étendent. Lorsqu’alors, au lieu de faradiser les interosseux, on engage le sujet à redresser ou à rendré ses orteils rectilignes, pendant que l’on maintient, comme cidessus, les deux dernières phalanges courbées et les premières étendues, les phalanges exécutent volontairement les mêmes mouvements que par l’excitation des interosseux.
Ce fait clinique démontre que, malgré la paralvsié de l’extenseur commun des orteils, les deux dernières phalanges peuvent être étendues sur les orteils, et cela par les interosseux et les lombricaux. |
