COUP D'OEIL HISTORIQUE

le diaphragme, par son action propre, élève les côtes diaphragmatiques en haut, et les porte en dehors. Mais ils n’ont pas admis la nécessité du point d'appui sur les viscères abdominaux, imaginé par Magendie dans le but d'expliquer le mécanisme de cette action du diaphragme sur les côtes inférieures, croyant que la résistance offerte à ce muscle par le péricarde, — qu'ils ont nommé le tendon creux du diaphragme, — était suffisante pour produire ces phénomênes.

584. Les expériences de MM. Beau et Maissiat, répétées par M. Debrou, ont donné des résultats tout à fait contraires ; aussi cet observateur s'est-il hâté de protester contre les conclusions de MM. Beau et Maissiat (1).

De tout ce qui précède il résulte que le plus grand doute doit régner encore dans la science sur l’action réelle du diaphragme, comme dilatateur de la base du thorax, et sur le mécanisme de cette action.

585. Espérant trouver la solution de ce problème scientifique, solution nécessaire à l’explication de phénomènes morbides non encore décrits que j'ai eu à exposer (2), je me Suis livré à une série d'expériences électro-physiologiques sur l’homme et sur les animaux vivants ou morts, mais dont lV'irritabilité n’est pas encore éteinte.

Ces expériences, qui me paraissent décisives, et que je vais rapporter, me dispenseront de discuter les opinions contraires dont je viens de faire l'exposé historique.

(1) Note sur l’action des muscles intercosiaux, par M. T. Debrou (Gagetle médicale, année 1843, p. 344).

(2) De l'électrisation localisée, paralysie du diaphragme, 1"° édit., p. 450 ; 9 édit, p. 718, et contracture du diaphragme, °° édit., p. k87, et 2° édit,, p. 905.

8 II. — Électro-physiologie.

Je me propose de démontrer quels sont : 1° les mouvements imprimés aux côtes par le diaphragme, alors que ce muscle a conservé ses rapports naturels avec les viscères abdominaux; 2° les mouvements imprimés aux côtes par le diaphragme, lorsque ses rapports naturels de contiguité avec les viscères abdominaux n'existent plus ; 3° enfin, le mécanisme des mouvements des côtes, dans l’un et l’autre cas.

À. — MOUVEMENTS IMPRIMÉS AUX CÔTES PAR LE DIAPHRAGME, DANS SES RAPPORTS NATURELS AVEC LES VISCÈRES ABDOMINAUX.

a. — Expériences sur l’homme vivant.

586. C'est l'observation clinique qui m’a offert la premièére occasion de provoquer la contraction isolée du diaphragme, au moyen de l’électrisation localisée, chez l’homme vivant.

Afin d'obtenir cette contraction isolée du diaphragme, je dirigeai le courant de mon appareil d’induction sur le nerf phrénique, en plaçant mes rhéophores sur le point où ce nerf croise le scalène antérieur avant de pénétrer dans la poitrine. (J'ai décrit ailleurs, avec quelques détails, le procédé opératoire qu’il convient d'employer, si l’on veut loca= liser l'excitation électrique dans le diaphragme) (4). Voici, en résumé, la série de phénomènes électro-physiologiques observés pendant cette expérience :

À l'instant où je fis arriver le courant d’induction sur le nerf phrénique, les côtes diaphragmatiques du côlé excité s’élevèrent en se portant en dehors. Ces côtes firent un relief d'autant plus apparent, que la peau s’enfonçait davantage

(4) Électrisation localisée, 2° édit., p. 740.

ÉLECTRO-PHYSIOLOGIE. 621 daus les espaces intercostaux qui étaient évidemment déprimés; ce qui porte à croire que les muscles intercostaux de ces espaces n'étaient pas alors en contraction. (Je me réserve de démontrer bientôt l’action de ces intercostaux.)

Cette expérience répétée sur le nerf phrénique du côté opposé, donna les mêmes résultats. Enfin, l'électrisation simultanée des deux phréniques produisit la même expansion des deux côtés à la fois et un soulèvement de la région épigastrique.

Pendant que le diamètre lransversal de la base du thorax était agrandi, son diamètre antéro-poslérieur augmentait également, mais d’une manière à peine appréciable.

Au moment où le mouvement d'expansion de la base du thorax fut ainsi produit artificiellement, l'air pénétra avec foree dans les voies aériennes, malgré la volonté du malade à qui j'avais recommandé de suspendre sa respiration. Le bruit que faisait l'air en passant dans le larynx et la trachée, ressemblait à un long soupir. Voulant savoir si, dans ce càs, la dilatation des poumons par l'air est nécessaire au mouvement d'expansion des côtes inférieures, qui se produit pendant l'excitation du nerf phrénique, j’empêchai l'air d'arriver dans les voies aériennes, après l'avoir fait expirer, en maintenant fermées la bouche et les narines du malade. Alors je vis le développement de la moitié inférieure de la poitrine, ct le soulèvement des hypochondres se faire aussi bien que si l'air pénétrait dans les poumons. Mais le malade ressentit alors une très-vive douleur, au niveau de la base du thorax et du côté excité (1).

(1) La douleur accusée par le malade est -peut-être occasionnée par la

séparation des feuillets de la plèvre toujours accolés, même pendant les mouvements respiratoires.

J'ai répété ces expériences un grand nombre de fois, sur ce sujet et sur d’autres, en présence de nombreux témoins dont plusieurs faisaient autorité dans la science (4), afin de ne pas me laisser entrainer par mes propres illusions ; et toujours j'ai observé les phénomènes que je viens d'exposer.

J'ai passé sous silence d’autres détails intéressants, parce qu'ils ont moins trait à la question qui fait l'objet de ce mémoire. Cependant, je dois dire que la phonation était impossible, pendant la contraction artificielle du diaphragme, et que l'excitation de ce muscle, produite par un courant à inter miltences rapides, ne peut être prolongée d’une manière con= tinue, même pendant un temps assez court, sans causer une suffocation immédiate.

L'excitation du nerf phrénique ne pouvant provoquer que la contraction du diaphragme, il est donc rationnel de rapporter à l’action de ce muscle tous les phénomènes observés dans les expériences précédentes.

b. — Expériences sur le cadavre humain dont l’itritabilité n’était pas éteinte,

Mais pourrait-on affirmer que la contraction artificielle du diaphragme, obtenue par l'intermédiaire du nerf phrénique, ne provoque pas, chez l’homme vivant, la contraction syner= gique d’autres muscles inspirateurs? L'expérience m’a appris que l’on est sûr d'isoler par l’électrisation localisée la contraction musculaire; je suis certain, pour mon compte, que, dans toutes les expériences précédentes, le diaphragme entrait seul en contraction. Néanmoins j’en vais fournir la

(1) Ces expériences ont été répétées aussi dans le grand amphithéâtre de la Faculté de médecine, pendant une des leçons du professeur Ph, Bérard,

ÉLECTRO-PHYSIOLOGIE. 625 preuve, en répétant ces mêmes expériences sur le cadavre humain encore irritable.

587. J'ai dirigé un courant d’induclion très-intense et à intermittences rapides dans le nerf phrénique de sujets qui étaient morts depuis quelques minutes à l'hôpital de la Charité, en agissant alternativement sur les nerfs phréniques droit et gauche, ou sur ces deux nerfs à la fois; j'ai observé alors exactement les phénomènes décrits précédemment, c’est-à-dire que les côtes diaphragmatiques se sont portées en haut et en dehors, qu’en outre les hypochondres et l’épigastre se sont soulevés, pendant que le cadavre faisait une inspiration assez distincte.

Cette expérience dissipe tous les doutes qui pouvaient encore exister dans certains esprits sur la réalité de la contraction isolée du diaphragme, qui, dans les expériences pré- ‘cédentes, a été provoquée, chez l’homme vivant, par l’électrisation localisée du nerf phrénique.

588. Je ferai remarquer la grande analogie qui existe entre cette expérience pratiquée sur le cadavre humain et la belle expérience de Galien que j'ai rappelée dans Îles considérations historiques (voy. 577). On a vu en effet que, chez l'animal vivant, ce prince des anatomisies et des physiologistes de l'antiquité laissait arriver la force nerveuse à un seul muscle inspirateur, le diaphragme, et paralysait les autres inspirateurs, en liant ou en coupant leurs nerfs; au contraire, dans mon expérience faite sur le cadavre humain, je substitue la puissance électrique à l’influx nerveux et je la dirige sur son diaphragme que j’anime momentanément.

Ces deux expériences se contrôlent donc mutuellement et démontrent, — ce qui pour moi était d’ailleurs bien établi depuis dix-huit siècles, quoique nié par la plupart des phy-

624 DIAPHRAGME, siologistes, — que chez l’homme, à l'état normal, la con-

traction isolée du diaphragme produit un mouvement d’élé= vation et d'expansion des côtes auxquelles il s’insère.

c. — Expériences sur les auimaux vivants et morts dont le nerf phrénique a été dénudé.

Pour que la démonstration scientifique de la précédente proposition füt complète, il faudrait, ainsi que l’a très-judicieusement remarqué Ph. Bérard (1), que l’excitation élec= trique fût appliquée directement sur le nerf phrénique dénudé. Mais une telle expérience est impraticable chez l’homme: c'est ce qui m'a décidé à faire sur les animaux une série d'expériences que je vais exposer rapidement (2).

989. Excilation du nerf phrénique dénudé chez un fort chien vivant. — L'animal étant maintenu et couché sur le dos, le nerf phrénique fut mis à nu par M. Leblanc, avec une perle de sang très-légère; alors je plaçai sur chaque nerf phrénique, les rhéophores de mon appareil d'induction à un courant rès-intense (au maximum) et à intermittences rapides. La voix de l'animal, qui jusqu'alors avait poussé de longs hurlements, s'éteignit tout à coup, et les côles de la moitié inférieure du thorax s’élevèrent en se portant en dehors. L’agrandissement de cette base de la pourine augmenla alors dans des proportions considérables : son diamètre transversal nous parut à peu près une fois plus grand.

(1) Bérard, Cours de physiologie fait à l'École de médecine, 49° livraison.

(2) Depuis plusieurs années j'attendais, pour faire ces expériences, une occasion favorable. M. Leblanc, membre de l'Académie de médecine, toujours prêt à aider aux recherches scientifiques, m’a accordé généreusement Son concours et son habitude des vivisections. C’est ce qui ma permis de lerminer mes recherches sur le diaphragme.

ÉLECTRO -PHYSIOLOGIE. 625 Pendant tout le temps que le courant passa dans les nerfs phréniques, les muscles de l’abdomen se contractèrent violemment d'une manière continue, et les hypochondres se soulevèrent modérément, Les muscles inspirateurs auxiliaires (les scalènes, les sterno-cléido-mastoïdiens , les petits pectoraux, les dentelés, les portions claviculaires des trapèzes et aussi les intercostaux de la moitié supérieure de la poitrine, se contractaient avec une force extrême, se relà- chaient brusquement; ils produisaient ainsi les mouvements alternatifs de la respiration (l'inspiration et l'expiration), dans la moitié supérieure de la poitrine, mouvements devenus impossibles dans sa moilié inférieure. Bien que la poitrine se dilatât d'une manière évidente, dans ceile moitié supérieure, par cet effort suprême de l’animal, la respiratian se ralentit el s'affaiblit progressivement, et les signes de l'asphyæie appa-rurent en moins d’une minute, Ainsi, les lèvres étaient bleuàtres, l'animal laissait pendre hors de sa gueule largement ouverte sa langue également violacée, ses yeux étaient saillants, etc. L'asphyxie paraissait très-avancée, en moins de trois minutes, de cette contraction continue et artificielle du diaphragme. Comme je destinais cet animal à d'autres expériences, je suspendis le courant, et ce ne fut qu'assez longtemps après que l’animal put respirer et faire des mouvements.

L’excitation électrique d’un seul nerf phrénique, pratiquée avec le même courant et de la même manière, ne put produire l’asphyxie; les côtes inférieures étaient, il est vrai, écartées du côté excité ; mais la respiration, qui exigeait de plus grands efforts, et qui évidemment s’exécutait librement du côté opposé, paraissait suffisante à l’hematose.

Les expériences précédentes, répétées sur un cheval vi-

DUCHENNE, — MOUVEMENTS, 40

vant, produisirent des phénomènes analogues, quant à l'ex: pansion des côtes diaphragmatiques. Mais comme il est difficile d'atteindre le phrénique sur le cheval, sans couper le muscle trachélo-huméral — ce que nous avions négligé de faire, — l'excitation ne fut pas limitée exactement dans les deux phréniques à la fois, et l’asphyxie complète ne fut pas obtenue.

590. Électrisation du nerf phrénique chez l'animal mort dont l’irritabilité n’est pas éteinte. — Un courant d’induction intense et rapide fut dirigé sur les deux phréniques dénudés du chien sur lequel l'expérience décrite plus haut avait été faite et qu’on venait d’assommer; alors on vit l'expansion des côtes diaphragmatiques se produire de la même manière que lorsque l'animal était vivant; mais ce mouvement était beaucoup plus limité, tandis que les parois abdominales se sous levaient davantage. Pendant cet agrandissement de la poitrine, l'air pénétra dans les voies aériennes avec force, el avec un bruit semblable à une grande inspiration.

J'ai répété cetie expérience sur plusieurs chevaux que M. Echlanc avait eu l’obligeance de faire abattre pour mes” recherches, et sur lesquels il dénuda lui-même les nerfs phréniques.

La peau de ces animaux fat ensuite enlevée rapidement, de telle sorte que nous pümes voir et toucher tous.les muscles inspirateurs, pendant ces mêmes expériences.

Deux gros nerfs croisaient obliquement le scalène antérieur ; je les touchai alternativement avec les rhéophores, et je vis que celui qui était placé en dehors provoquait seulement la contraction de quelques muscles de l'épaule, et que je nerf le plus interne, indiqué par M. Leblane comme étant le nerf phrénique, agissait uniquement sur la base du thorax et

ÉLECTRO-—-PHYSIOLOGIE, 627 développait les phénomènes qui seront bientôt exposés, qu’il fût ou non en rapport avec la moelle (je mentionne ces détails afin de prévenir certaines objections qui pourraient m'être faites). Ce nerf était done bien le nerf phrénique; ce dont nous nous sommes assurés d’ailleurs, en examinant son origine et son passage dans la poitrine.

Eh bien, voici ce que j’observai alors. Dès que j’excitai les deux phréniques à la fois, l'animal, mort depuis quelques minutes, fit une inspiration bruyante, ses côtes diaphragmatiques s’élevèrent de chaque côté en se portant en dehors, et les parois abdominales se souleverent.

Cet état de dilatation de la poitrine et de l'abdomen persista aussi longtemps que le courant rapide et intense de mon appareil continua de passer dans les nerfs phréniques. Si

l'excitation était dirigée sur un seul nerf, les côtes inférieures et l'abdomen étaient mis en mouvement seulement du côté

excité. Pendant cette expansion artificielle de la base du thorax, on.put constater par le toucher que les intercostaux dénudés étaient dans un complet relâchement, et alors, si je plaçais sur ces mêmes intercostaux les rhéophores d’un autre appareil, on les sentait se gonfler et se durcir.

En résumé, dans toutes ces expériences faites sur les animaux morts ou vivants, et dont les parois abdominales avaient

été conservées intactes, l’électrisation localisée dans les nerfs À ?

phréniques dénudés à produit l’élévation des côtes diaphragmatiques, et leurs mouvements en haut et en dehors.

591. Je dois dire cependant que, dans certains cas exceptionnels, le mouvement excentrique des côtes se propage aux côtes supérieures. Cest, en eflet, ce que j’ai constaté sur un des cinq chevaux qui ont été sacrifiés pour mes expériences. L'animal était ccuché sur le côté opposé à celui dont le nerf

phrénique était excité, et chaque fois que le courant faisait contracter son diaphragme, la paroi thoracique du côté excité s'élevait en s’écartant, dans toute son étendue. Mais ce mouvement était beaucoup plus prononcé dans les côtes diaphragmatiques. On se rappelle que sur les autres chevaux, de même que sur le chien, lexpansion de la poitrine a été parfaitément limitée aux dernières côtes. À quoi faut-il attribuer cette différence d'action du diaphragme dans l'un et l’autre cas? Ne se pourrait-il pas que les eartilages des fausses côtes du premier cheval étant moins flexibles que chez les autres chevaux, le mouvement de la moitié inférieure de la poitrine eût été communiqué à la moitié supérieure? Ou bien ce plénomène doit-il être attribué à ce que l'animal était couché sur le eôté, pendant l'expérience, tandis que les autres avaient été maintenus couchés sur le dos ?

Quelle que soit la valeur de ces hypothèses, cette expérience n’en établit pas moins que, dans certains cas, le mouvement des côtes inférieures, sous l'influence de la contraction du diaphragme, peut être communiqué aux côles supérieures.

Il ne peut exister aueun doute sur la réalité de la contraction du diaphragme, dans toutes les expériences précédentes, puisque lon m'a vu constater, par le toucher, que les autres museles inspirateurs (les intercostaux, les dentelés, etc.) étaient dans le relâchement.

592. Je ne pourrais préciser exactement le degré d’expansion imprimée aux côtes inférieures par le diaphragme à son maximum de contraction. Je puis affirmer qu’alors cette expansion est assez considérable. Aïnsi, j'ai vu que chez les chevaux morts, le thorax s’est écarté, de chaque côté, de h à 5 centimètres environ; que sur le chien mort, son diamètre transversal s'est agrandi d'un tiers; et enfin que, sur

l'animal vivant, l’écartément des côles inférieures était encore plus grand. — Je ferai connaitre la cause de cette différence des mouvements de la poitrine entre l'animal vivant et l'animal mort, quand les expériences qui seront bientôt exposées, m’auront permis d'en expliquer le mécanisme.

Dans toutes ces expériences, le diamètre antéro-postérieur du thorax s’est également agrandi; mais dans de très-faibles proportions. I fallait même y prêter une grande attention pour observer ce phénomène.

L'influence exercée par la contraction continue du diaphragme sur la respiration et la phonation, est très-curieuse et importante à étudier. J’en ai tiré des déductions applicables à une étude pathologique, la contracture du diaphragme, sur laquelle je reviendrai dans le paragraphe

suivant.

B. — MOUVEMENTS IMPRIMÉS AUX CÔTES PAR LE DIAPHRAGME, LORSQU'IL N’EST PLUS DANS SES RAPPORTS DE CONTIGUITÉ AVEC LES VISCÈRES ABDOMINAUX.

593. Les animaux que l’on venait d’abattre, et sur lesquels ont été faites les expériences que je viens de relater, ont été éventrés et leurs viscères abaissés ; j'ai ensuite dirigé de nouveau, sur leurs nerfs phréniques dénudés, un courant intense et à intermittences rapides. À l'instant où le diaphragme s’est contracté, les côtes auxquelles il s'insère ont été athirées en dedans, au lieu de se porter en dehors comme dans les ex- périences précédentes.

Ce mouvement concentrique des côtes diaphragmatiques est beaucoup moins étendu que le mouvement excentrique qu'on leur voit faire, lorsque les parois abdominales sont intactes. Ainsi, chez le cheval mort et éventré, l'excitation

630 x DIAPHRAGME.

du diaphragme resserre la base du thorax, à peu près de 9 centimètres de chaque côté, tandis que si -le diaphragme a conservé ses rapports naturels avec les viscères abdominaux, la même excitation écarte les côtes de chaque côté, de 4 à 5 centimètres environ. |

Aussi longtemps que le courant passe dans les nerfs phréniques, la base de la poitrine est maintenue resserrée ; mais dès que le courant est suspendu, les côtes inférieures s’écartent en vertu de leur élasticité, et reprennent la position qu’elles occupent, pendant l'absence d'action musculaire.

594. Le diaphragme, lorsqu'il a perdu ses rapports normaux de contiguité avec les viscères abdominaux, est donc, en vertu de son action propre, expirateur, quant aux mouvements qu'il imprime aux côles inférieures, mais il n’en agrandit pas moins alors le diamètre vertical de la poitrine, en abaissant le centre phrénique et le diaphragme.

Voici les changements que j'ai observés dans le plan du diaphragme, chez le cheval mort et éventré, pendant l’abaissement artificiel de ce muscle. Au moment où les rhéophores étaient appliqués sur ses deux phréniques, les fibres muscu- Jaires qui aboutissent au centre phrénique, et qui étaient courbes pendant le relâchement, devenaient rectilignes et imprimaient leur direction oblique de dehors en dedans et de bas en haut à la partie la plus externe du centre phrénique ; tandis que la partie du centre phrénique qui est liée au péri carde, s’abaissait en conservant son plan horizontal.

095. Mais cet abaissement du centre phrénique et du dia: phragme s'arrête bientôt, el quelque intense que soit le courant, on ne peut faire descendre ce muscle au niveau de ses attaches costales et sternales. Il en résulte qu’à son maximum de contraction, le diaphragme prend à peu près la forme d’un

cône tronqué, dont la base répond à la partie inférieure de la poitrine. |

On voit qu'il y a loin de Ià à la forme convexe du côté de l'abdomen, que prendrait le diaphragme, pendant ses plus erandes contractions, d’après certains expérimentateurs, entre autres d’après Haller. F’ai varié vainement mes expériences, dans le but de produire cette convexité du diaphragme ; ainsi, j'ai excité alternativement les côtés de ce muscle, soit en plaçant les rhéophores directement sur ses fibres musculaires, soit en localisant le courant dans chacun des nerfs phréniques, jamais je n’ai pu l'obtenir. Que ces dernières se vcontractent toutes ensemble, ou partiellement, on les voit toujours devenir rectilignes de courbes qu’elles étaient, et conserver une direction oblique de bas en haut et de dehors en dedans. | + 596. Ce n’est pas que la contraction du diaphragme soit trop faible pour produire le plus grand abaissement de ce muscle, lorsque l’abdomen est ouvert; car M. Leblanc et . moi n’avons pas pu en empêcher la descente, en appliquant le poing contre le centre de ce muscle, pendant qu'il se contractait énergiquement, sous l'influence du courant d'induction. Il nous a fallu employer toute notre force afin d'en diminuer un peu l’abaissement.

On n’a pas oublié que l'animal mort, dont le diaphragme a conservé tous ses rapports naturels, inspire bruyamment, lorsque l’on provoque la contraction de ce muscle. Eh bien ! ce fait n’a plus lieu, si les viscères abdominaux sont abaissés après l’éventration. C’est ce qui prouve que, dans ce dernier cas, l'air passe en moindre quantité et avec moins de force dans les voies respiratoires. On se rend parfaitement compte de ces phénomènes différents, si l'on se rappelle que, dans la

première expérience, la capacité de la moitié inférieure du thorax s’agrandissait en tous sens; tandis que dans la seconde elle a diminué dans le sens du diamètre transversal.

C, — MÉCANISME DES MOUVEMENTS DE LA PARTIE INFÉRIEURE DE LA POITRINE, PENDANT LA CONTRACTION DU DIAPHRAGME.

597. Comment expliquer que, pendant des siècles, les anatomisies les plus illustres aient pu méconnaitre le mouvement d'abaissement du diaphragme, produit par sa contraction ? Ce fait est cependant des plus évidents et n’est aujourd’hui contesté par personne. Il faut que, dans les vivisections qu'ils pratiquaient journellement, ces anatomistes aient été trompés par les apparences. On sait, en effet, qu’à cette époque, l'anatomie vivante (ces vivisections) formait la partie essenuelle, dans l'étude de anatomie, et que l’on s’y préparait par des dissections faites sur le cadavre (l'anatomie morte).

Ainsi Vésale, qui, à mon sens, ne peut pas avoir négligé de répéter celle curieuse expérience de Galien, dans laquelle ce prince des'analomistes et des physiologistes paralysait tous les inspirateurs à l'exception du diaphragme (voy. 575), Vésale, dis-je, a dû voir, de même que dans mes expériences électro-physiologiques, la poitrine se resserrer au moment de labaissement du diaphragme, lorsque les viscères abdominaux de l'animal éventré n'étaient plus en rapport avec ce muscle. Or, comme il avait sans doute observé que, dans cette même expérience, la poitrine exécutait un mouvement contraire à celui qu’elle fait pendant l'inspiration, alors que les parois abdominales du même animal sont dans leur état normal, ne semblait-il pas autorisé à en conclure que le diaphragme s'élève pendant l'inspiration, et que cette

élévation est le résultat de la contraction de ce muscle? Une erreur aussi étrange, partagée par tant d’autres anatomistes non moins célèbres, ne peut s'expliquer que de cette manière. |

Mais si ces expérimentateurs avaient pu, comme on me l’a vu faire, mainténir, pendant plusieurs minutes, le diaphragme en contraction continue, en dirigéant sur lui un courant faradique à intermittences rapides, — agent analogue à la force nerveuse, — une telle erreur n’eût pas été possible de leur part ; et alors ils auraient recherché la cause des mouvements contraires, imprimés aux côtes par le diaphragme, suivant que ce muscle a conservé ou perdu ses rapports naturels avec les viscères abdominaux ; ils auraient, enfin, essayé d'expliquer le mécanisme de ces divers mouvements.

C’est le problème que je vais m'efforcer de résoudre.

598. MM. Beau et Maissiat ont écrit, dans un travail remarquable, que le péricarde s'oppose assez énergiquement à J'abaissement du diaphragme pour lui offrir un point fixe, à l’aide duquel ce muscle élève les côtes auxquelles il s'insère, et les porte en dehors (1). Ces observateurs ont dû reconnaître l'évidence des faits que je viens d’exposer et qui établissent qu'ils se sont trompés, dans l'interprétation des phénomènes observés par eux, pendant leurs vivisections. Mes expériences sont tellement concluantes, qu'elles me dispensent d'entrer en discussion sur ce point avec ces habiles observateurs. Il me suffit de rappeler que, chez tous Jes animaux morts et encore ivritables, dont j'ai excité les nerfs phréniques, alors que leurs viscères abdominaux étaient abaissés, le péricarde était intact, et que cependant ce tendon

(1) Recherches sur le mécanisme de la respiration (Arch. génér. de méd,, &° série, t. Il, 3° art.).

634 7 DIAPHRAGME. | creux du diaphragme, ainsi qu'ils l'ont appelé, n’a pas empêché ee muscle dé resserrer la base de la poitrine. 0 Il est donc bien établi, par mes recherches, qu’en vertu de son action propre, malgré la résistance que le péricarde pêut opposer à son abaissement, le diaphragme porte en dedans les côtes auquelles il s’insère, c’est-à-dire qu'il fait e contraire de la fonction physiologique qu’il est appelé à rem< plir, lorsque, se trouvant dans ses rapports naturels avec les viscères abdominaux, il entre en contraction. - 999. Dans ce mouvement des côtes en sens contraire, que le diaphragme ait ou non conservé ses rapports avec les vis= cères abdominaux, n’y a-t-il qu’une question de point d’appui, comme le professait théoriquement Magendie ? C’est afin d'étudier cette question de point d'appui, que j'ai essayé d’eme pêcher l’abaissement du diaphragme, chez des chevaux morts, en plaçant mon poing au centre de ce muscle, pendant que Je le faisais contracter par l'excitation du nerf phrénique. Alors, ainsi que je l'ai dit (voy. 596), le diaphragme s’est abaissé, malgré toute la résistance que je pouvais lui opposer, et ce mouvement d'abaissement fut plus limité que lorsque le dia-. phragme était libre dans son action. Cette force de résistance que j’opposais à la descente du diaphragme, devait être égale; sinon supérieure à celle qui lui est offerte par les viscères abdominaux; cependant, lorsque M. Leblanc et moi nous em: ployions toule notre force musculaire pour donner un point d'appui à ce muscle, les côtes qui lui servent d'attache inféz rieure ne se portèrent pas en dehors, comme lorsque ce muscle trouve un point fixe sur les viscères abdominaux:

nous réussimes seulement à empêcher les côtes inférieures à se porter en dedans.

L 2 = pire , :

Letle expérience démontre que plus le diaphragme est

maintenu dans l'élévation, pendant sa contraction, plus il a de tendance à élever les côtes diaphragmatiques et à les porter en dehors; mais il établit aussi de la manière la plus évidente qu’il lui faut quelque chose.de plus, pour que ce mouvement excentrique des côtes soit franchement et complétement produit.

600. Ce quelque chose est la ils tie surface du hot d'appui offerte au diaphragme par les viscères abdominaux. Voici quel est alors le mécanisme de l'élévation des côtes, et,

conséquemment, de leur écartement. |

Il est nécessaire de rappeler ici les changements que l'on voit survenir dans le plan du diaphragme, chez les animaux dont les viscères abdominaux sont abaissés par l'excitation de leurs nerfs phréniques. J'ai dit précédemment (59h) que le diaphragme prend alors la forme d'un cône tronqué, dont les côtés sont formés par ses fibres musculaires et une partie du centre phrénique. Les fibres du diaphragme, en raison de leur direction oblique de dehors en dedans et de bas en haut, s'éloignent tellement de la verticale, lorsque le centre phrénique auquel elles s’attachent est abaissé, qu’elles doivent obéir seulement à la force qui les attire en dedans.

Les viscères abdominaux ont-ils conservé leurs rapports paturels avec le diaphragme ; ils se laissent, 1l est vrai, déprimer en masse par la contraction de ce muscle; mais ils lui offrent, comme point d'appui, leur surface en partie solide, dont la convexité s'adapte merveilleusement à toute sa surface | concave en bas, et s'oppose ainsi au redressement de Ses fibres musculaires. En raison donc de la forme toute particulière du point d'appui présenté par les viscères abdominaux, les fibres musculaires du diaphragme conservent en partie leur courbure naturelle qui leur permet d'agir sur Îles

côtes diaphragmatiques, dans une direction presque verticale, eten conséquence de les attirer en haut. Or, toute côte qui s'élève, se porte nécessairement en dehors, ainsi que l’a fort bien démontré Borelli.

60. I ressort aussi de mes expériences que l’expansion de la base du thorax, sous l'influence de la contraction arti= ficielle du diaphragme, est plus grande chez l'animal vivant. Ce phénomène vient de ce que les parois abdominales opposent à la descente des viscères plus de résistance, pendant la vie, qu'après la mort. On n’a pas oublié cette curieuse expérience dans laquelle on a vu (588), chez un chien vivant, le diamètre transversal de la base du thorax presque doublé, pendant la faradisation de ses nerfs phréniques; tandis qu'après sa mort, l'expansion de cette partie de la poitrine avait à peine augmenté d’un tiers, sous l'influence de la même excitation (589). Dans le premier cas, l’animal maintenait ses muscles abdominaux contractés avec la plus grande énergie ; aussi l’épigastre et les hypochondres étaient-ils alors à peine soulevés; dans le second cas, les parois abdominales, restées flasques, s'étaient laissé distendre par les viscères abdominaux refoulés en bas.

Je ne crois pas que le diamètre transversal du thorax ait pu être doublé par le seul fait de la contraction du diaphragme. Les viscères abdominaux, comprimés alors entre ce muscle et les parois abdominales violemment contracturées , étaient reloulés vers les parois thoraciques repoussées par eux en dehors, et augmentaient ainsi mécaniquement l'expansion du thorax déjà commencée par la contraction du diaphragme.

Quelle qu'en soit l'explication, ce phénomène démontre évidemment que l’écartement des côtes inférieures, par la contracture du diaphragme, augmente er raison directe de la

résistanee des viscères ou des parois abdominales. Cette résistance, en s’opposart à l’abaissement du diaphragme, empêche ou entrave l'agrandissement du diamètre vertical de la cavité thoracique ; mais l'expansion transversale plus grande que la poitrine y gagne alors, est une sorte de compensation. Si l'on réfléchit aux causes fréquentes qui peuvent aussi mettre obstacle à l’abaissement du diaphragme , et conséquemment eêner la respiration, on voit, comme aurait dit Pillusire auteur de l’'Usage des parties, combien la nature a êlé sage et prévoyante, en donnant au diaphragme Ja faculté de rendre alors en largeur à la cavité thoracique, à peu près ce qu’elle perd en hauteur.

8 III. — Physiologie pathologique.

602. L'observation clinique m'a plusieurs fois offert l'occasion de voir, chez l’homme, la fonction du diaphragme s'exercer isolément. En voici un exemple : Un individu fait une chute d’un premier étage; il est apporté sans connaissance à l'Hôtel-Dieu. Lorsque les effets de la commotion cérébrale sont dissipés, on constate qu'il est paralysé des quatre membres; que sa poitrine reste complétement immobile dans ses trois quarts supérieurs; que pendant chaque inspiration la base de son thorax s'agrandit en tous sens, et que sa région épi. gastrique se soulève fortement. On diagnostique une lésion spinale siégeant au niveau du plexus brachial, au-dessous de l’origine des nerfs phréniques qui émanent, on le sait, de la quatrième paire cervicale, auquel vient se joindre ordinairement un filet provenant de la branche antérieure de la cinquième paire, et assez souvent un autre rameau que lui envoie celle de la troisième. La phonation était très-affaiblie.

Ce fait a une grande ressemblance avec les expériences de Galien qui, dans ses vivisections, paralysaif les intercostaux et! ! les autres muscles auxiliaires de la respiration, à l’aide de ligatures (voy. 575). Il confirme pleinement, on vient de le | voir, ce.qu'il en avait déduit, au point de vue de la fonctiont ! inspiratrice du diaphragme et de son action sur les côtes! | auxquelles il s'insère. | À 600

Plusieurs fois aussi j’ai vu les intercostaux détruits par l’atrophie musculaire progressive, alors que le diaphragme était encore intact. Alors la respiration costo - supérieure ! était abolie, et je voyais se produire seulement la respiration | costo-inférieure et abdominale, quelque effort que fit le malades pour faire une grande inspiration et dilater sa poitrine.

En somme, tous ces faits cliniques sont en parfait accord ! avec mes expériences électro- physiologiques, et confirment | pleinement l'opinion de Galien sur les fonctions du dia= ! phragme.

603. Quels sont les troubles fonctionnels occasionnés par le défaut d'action du diaphragme ? Cette recherche fera res? | sortir le degré d'importance ou d'utilité de ce muscle. Je n'avais pas d’abord l'espoir de résoudre cette question, parce : que, suivant la plupart des auteurs, la paralysie du diaphragme était trop rapidement mortelle, pour que l'on eüt le temps d en observer les symptômes. |

Mais je ne tardais pas à rencontrer des malades qui éprous : vaient une grande gêne en respirant, et chez lesquels les | mouvements du thorax et de la région épigastrique se faisaient ! en sens contraire de ceux que l’on observe à l'état normal? au moment de l'inspiration, l’épigastre et les hypochondres | étaient déprimés, tandis qu’au contraire la poitrine se dila? | tait ; les mouvements de ces mêmes parties avaient lieu dans |

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE, 693 un sens opposé, pendant l'expiration. Les sujets semblaient aspirer leurs viscères abdominaux, alors que l'inspiration produisait l'expansion de leur poitrine, et cela d'autant plus que le thorax s’agrandissait davantage. Si, dans ces Cas; je faradisais les nerfs phréniques, au moment de l'inspiration, piges se soulevait et la base du thorax s'agrandissait, comme à l'état normal; cette expérience me démontrait donc que, chez ces individus, l’action du diaphragme seule faisait défaut ; qu'ils étaient atteints d’une paralysie du diaphragme. |

J'ai observé ces ardiysiés du diaphragme chez des hysté-

riques et des saturnins ; ils ont été guéris par la fadarisation des nerfs phréniques ; ee qui prouvait que le diagnostic avait

été exact.

J'ai vu les mêmes troubles de la respiration, des des sujets

* atteints d’atrophie musculaire progressive, annoncer que le

diaphragme ne fonctionnait plus. La faradisation de leurs nerfs

phréniques ne pouvait provoquer la contraction de ce muscle;

à l'autopsie, je constatais que ses fibres étaient profondément altérées dans leur texture, ce qui expliquait pourquoi

l'excitation électrique ne provoquait pas leur contraclion.

Enfin, j'ai recueilli des cas où le diaphragme ne fonctionnait que d’un côté; ce qui prouvait, d'accord avec l’expérimentation, que ce sole se compose de deux moitiés indépendantes. . -

Je ne relaterai pas ici les cas nombreux de paralysie ou

d'atrophie du diaphragme que j'ai recueillis; le lecteur les

trouvera d’ailleurs exposés avec détails dans un article consacré à l étude pathologique de celte paralysie locale. Ce n’est point non plus le lieu d'en exposer complétement la symptomatologie, le diagnostic, l’étiologie, le pronostic et le traite-

ment; la description en a été faite dans le même article (4).

Je ferai seulement remarquer que la paralysie ou l’atrophie du diaphragme n’est pas immédiatement et rapidement mortelle, ainsi que l’ont avancé les auteurs; j'ai rencontré des sujets qui en étaient atteints depuis plusieurs années. Elles ne deviennent mortelles que lorsqu'en même temps les intercostaux sont paralysés, ou bien si les sujets n'ayant qu'une paralysie ou atrophie du diaphragme, viennent à être pris d’une simple bronchite. Hs ne peuvent plus alors débarrasser leurs bronches des mucosités qui s'y accumulent; dans ces circonstances, les malades périssent par asphyxie. — Je reviendrai sur quelques-uns des symptômes de la paralysie du diaphragme, lorsque je traiterai comparativement de celle des intercostaux.

604. La découverte de la contracture du diaphragme, — affection bien autrement grave et non encore décrite, — est ressortie des expériences que j'ai faites sur ce muscle, chez des animaux vivants (voy. p. 976). En faisant passer un courant d'induetion, sans discontinuer, dans les nerfs phréniques mis a nu, chez des chiens vivants, j'ai produit l’asphyxie en quelques minutes. Javais décrit avec détails les phénomènes de cette contracture artificielle, en disant que, chez l’homme, la contracture du diaphragme devait produire les mêmes phénomènes. Quelques mois après la publication de cette expérience, un observateur distingué, M. Valette, chirurgien militaire de Phôpitel de Metz, déclarait que, guidé par cette description des symptômes de la contracture du diaphragme, il venait de diagnostiquer une contracture rhumatismale du

(1) De l'électrisation localisée, 2° édition : Atrophie du diaphragme ; B, paralysie du diaphragme, 1° de cause saturnine, 2° de cause hystérique, 3° par inflammation des organes voisins (chapitre XVIIL, article il),

HISTORIQUE. 64 diaphragme, chez un adulte qui y avait succombé rapidement par asphyxie. Il en a communiqué l'observation à l'Académie de médecine de Paris. Plus tard, j'ai eu l’occasion d’en observer moi-même un nouveau Cas (L): |