CHAPITRE V

DU STEABtSatE (1),

SECTION L Ddamiioiif». — riavuiaeRlIan.

§ 1 40. Réie ifénéral du systènie okii«çu1»lre« —

Après avoir analysé les condilions mécaniques qui président à la slatique et à la dynamique du globe oculaire, et montré rimpor tance de leurs relations avec Texercice de la vue, non-seulement comme organes de la direction de rinstiumcnt^ oiais en mëmeteaips comme appareil de meslre et D'APPaiciATioK, après avoir scruté les lois de la statique physiologique^ entrons hardiment dans rétude des altérations que peut éprouver Vexercice régulier de ces lois.

Comme appareil de memre et d'apprécialim^ disons- nous^ car nous ne devons en aucun instant oublier que le système musculaire est, en réalité, tout autre chose qu'un simple appareil de génération et de transmission de forces^ un simple producteur de mouvement; c'est ea même temps (rétude entière de ce système merveilleux lo montre a chaque pas), ce que ne sont pas nos machines h nous, c'est un témoin constamment en éveil, un moniteur toujours en rapport avec le sensorium et qui lui représ€nte perpétuellement^ à chaque seconde (à Tétat normal] ^ la situation actuelîtj exacte, des organes en mouvement, ta position relative des leviers mis en œuvre.

(1) £ffft€(^, jt r«giid« de trâyeri*

36e UV STRABISME.

Nous cûnsUtons rexistencê de œlte admirable propriété^ sous le nom de sens ou conscience muscubire^ dans tout le tableau de rexercice de la locoraolion, et quant à ce qui concerne en particulier rappareil de la vue, nous rappellerons la conipa-' roison à laquelle nous a conduit la stricto analyse de là fonction binocujaire:

û Les yeuXj disions-oous (1), dans leurs rapports avec li^ objets visibles, jouent le rôle de deux cercles répétiteurs intelligents. En même temps qu'ils portent au scnsorinra les avertissements fournis par la couleur el Téclairage, difféienciant entre eux tous les objets de l'espace^ ils lui font connaître la position même, exacte de chacun d'eux* Cbaque division de ces cercles y est comme animée^ en ce sens que deux points, apparteqaut chacun à une des rétinns^ <;t»nt simultanément sollicités par un mèniis foyer d'éclairage, portent au sensorium, en même temps que la sensation perçue, la paraîiaxe (binoculaire r7?ém^decel objet éclairé, o

S i^O. Ce qii*aii entenil pnr sirnblffitie. ~ Parler d'un trouble survenu dans les lois qui règient Tact ion dusystènio musculaire^ c'est sous -entendre que l'un ou plusieurs de ces agents musculaires voient leur énergie altérée par excès ou par défaut. Nous ne nous occuperons pas des cas où la sensibilité spéciale en laquelle réside ca que dous pourrions nommer rintelligence du musclCi serait elle-même et seule troublée^ la science manquant; à cet égard, d'observations et de faits.

n est inutile de se lancer dans la voie des hypothèses» quoiqu'il ne le soit pas d'indiquer cette source posssible de maladies et de troubles dans une fonction dont llntegrîté se lie d'une manière si intime au plein exercice des propriétés du système nmsculaire de Tor^ane. Or il n'est pas du tout illogique de pen» ser que raltératlon singulière de la sensibilité qui a dénoncé à Ch. Bell Teîiistencc du sens musculaire, puisse être,* un jour ou rautrcj rencontrée dans les muscles de Tœil, ou n'y étant pas aperçue en elle-même, y engendrer du moins certains désordres fonctionnels saisi ssables. Nous nous bornerons à cette indication

(1) Ca*. Ifi4. de PùtiXf 7 juUbt 1860,

DC Bt&ABiSME.

somniaire^ etn'eûvisageroûs lesallérations survenues dans le système qui nous occupe qu'au point de vue que nous venons de marquer > rexaltatioa ou raffaiblissement du type de Fénergie d'aclion.

Tonte altération de cette énergie, dans Tun quelconque de ces deux sens, a pour premier et imoïMal effet la destruction du consensus, de lasynergie qui préside au fonctionneraent normal des yeux, et qui se manifeste au dehors par l'harmonie constante du double regard.

Dans les rapports sociaux, aous devrions même dire dans les rapports universels de la vie animale, car cette propriété est commune à toutes les esp^s armées d'yeux^ chaque individu posséda en effet la faculté d'apprécier avec une merveilleuse exactitude la direction du regard de tout Imbitant du globe avec lequel les circonstances le nietLent en rapport. Cette faculté universelle et réciproque est notre premier moyen de communication mutuelle pour le bien comme pour le mal- Elle préside évidemment aux relations des individus; elle est l*avant-garde, chez nous, de toute déniarclie, chez les animaux, de tout geste, de tout acte : l'arrêt chez les animaux chasseurs, la perspicacité diplomatique chez les animaux doués de la faculté syllogistique et delà parole, en sont rexpression la plus élevée et la plus saisissante. Nous la définirons matbéniattquementj sans ajouter eu rien ^ du reste » à la notion commune, en disant que tout être qui voit, outre la conscience de la direction de sou propre regard, a encore la faculté de se représenter exactement la direction chez autrui des axes oculaires, de la normale au centre de la cornée, avec tout autant de précision que s'il était luimême dans Tœil de sou voisin.

La moindi-e déviation, la plus légère dissociation deTharmonie des axes oculaires, se décèle à Unstant dans rappréciatton par les étrangers de la direction du regard ; le regard est dit oblique, k sujet strabîque.

Lctermesti'abisme(<rtp!ïê',e[jikj regard de travers), au point de vue pathologique, désigne donc immédiatement un état de trouble dans les synergies musculaires, et s'applique évidemment aux états les plus contraires de ce système, à tous les troubles survenus dans l'équilittre des forces, qu'ils soient 1 effet de Texaltation ou de rarfaiblissement, du spasme ou delà paralysie.

tei

DU STRARISME.

Suivant que Tangle des axes ocul^iirps, lors du regard imlidrérenl, est aigu en avant ou en arrière, le strabisme est dit convergent ou divergentj interne ou externe.

Nous verrons plus loin ce qu'on peut entendre par strabisme simple et strabisme double.

^ i:$l. Cla«flilflMilloii. — Cette déRnition posé^, nous compterons autant de classes on d'espèces de strabisme que nous reconnaissons de causés ou d'origines à la dissociation d'harmonie exiérieure qui nous la révèle.

L'action exercée par le système musculaire des yeux, cause prochaine, immédiate, de la dissociation harmonique du double regard ou du double axe oculaire, est primitive ou secondaire ; le point de départ de cette aclîon dissymétrique est dans le système musculaire, ou, au contraire, est en dehors de lui et le lient sous sa dépendance. Dans le premier cas, le strabisme sera naturellement dit primitiT, dans le second consécutif ou secondaire.

D'après cela, sous le terme général de strabisme prîmitif, nous comprendrons toutes les déviations de l'axe oculaire, conséquences d'un trouble primitif, d'une perversion première de Taction musculaire; et il conviendra, dès lors, d'y distinguer deux espèces très-djtférentes : la déviation, suite d'excès d'action, spasme, contracture, rétraction; la déviation par défaut, ou strabisme par atonie, paralysie.

Dans le strabisme consécutif ou secondaire^ le système musculaire sera encore actif ou bien passif. Dans le premier cas, réquUibre s'altérera dans un but physiologique pour accommoder Fœilà de nouvelles conditions de la vision, pour reuipiir une fonction déterminée^ il aura un objet utile, ou bien au contraire, conséquence de certaines lois supérieures, il constituera une déformation pathologique.

On comprendra clairement celte distinction, en apparence confuse, par l'exempte suivant qu'elle a pour objet : quand une tache opaque siège sur la cornée, sur les crtstalloïdes, dans Tintérieur du cristallin, en un mot sur le trajet de Taxe oculaire, on voit rœil se dévier pour fournir au rayon lumineux un axe secondaire destiné par Tinstînct k suppléer Taxe polaîra ou principal obtrué* G*est le strabisme optique de M, Jules

DIJ STRABISME.

Guérin ; Tanl se dirige en sens oblique pour y voir; comme, avant la tache^ U se dirigeait normalement dans le même objeU La dévîalion, en somme, a donc pour but racoomplîssemcntde la fondion; elle est pbysiotogîque. On comprend à Tavance que ce genre de déviation est régulier, qu'il exclut toute idée de Icntative de redressement, qu'il est une ressource de la nature et non une maladie; que nulle opéraliou ne serait sage qui l'altaquertiît lui seul, et avant d'avoir enlevé la cause qui en a commandé la production. Par ces motifs, nous désignerons celte espèce de strabisme sous le nom de strabisme optique que lui a donné M. Jules Guérinj et mît'ux encore peut-être, de strabisme physiologique, désignation qui emporte son corollaire avec soij car elle le protège contre toute agression prétendue curaiive*

Le strabisme physiologique n'est pas le seul consécutif; il en est une seconde espèce qui se produit sous Tempire des lois physiologiques de sympathie qui tiennent les deux yeux sous leur domination, mais qui, tout en obéissant aux lois préétablies delà biologie^ n'a plus ratnélioralion, le service plus régulier de la fonction pour objet : nous voulons parler ici de la déviation par synergie-, par sympathie, si bien détritej toujours par NL j. Guérin, sous le nom de strabisme mécanique ad if consécutif; déviation qui se produit dans un œil par retentissement de ce qui se passe dans l'autre (nous aurons soin d'en décrire ultérieurement le mécanisme) , et même qui ajoute, dans Tieil premièrement affecté, son intluence à celle qui a primitivement causé la maladie.

Enfin, sous le nom de strabisme passif, nous désignerons des cas auxquels plusieurs auteurs refusent le nom et la qualité do strabisme, mais qui^ s*cxposant à nons avec ce caractère capital de la disjonction des deux axes oculaires^ sont, à cbaque instant^ confondus dans cette dénomination générique- nous voulons parler ici des déviations du globe, et par conséquent de son axe, par des tumeurs, par une force extérieure quelconque qui est venue troubler la topographie et conséquemment la sy métrie. Il est évident que ce trouble n'est pas, à proprement parler, une déviation de Taxe oculaire, mais une déviation du globe lui-même. Cependant comme, dans la pratique, il y aie plus souvent lieu à un diagnostic dittérentiel, préalable à toute dis*

DtJ STRABlsaifi.

cussîon sur le traitemeiït, que la disjonction des axes est un de ses phénomènes les plus saillants, Texpi'essiyn slrabisme, qui se présente à chacun dès le premier coup d'œil, ne compromet en rien la question, puisque répîthèie qu'il recevra, à lu suite de Texamen du malade, le protège tout aussi bien qu'un autre nom conire toute confusion,

Kousle nommerons strabisme consécutif, passif ou parpi^^* sion extérieure.

Nous allons donc étudier suceessivement :

1* Le strabisme nuisculaire mécanique primitif actif, spasmodiqncj ou rupture d'harmonie par excrs d'action;

2" Le strabisme musculaire primitirpax défaut d action ou pa* lalysie;

3" Le strabisme conséculif physiologique ou optique;

4^ Le strabisme consécutif par sympathie ou synergie j

5* Le strabisme passif que nous ne citerons que pour mémoire,et qui trouve sa place parmi leseSels et conséquences des tumeurs intrà-orbilaires.

SECTI08 !i.

•q ttrabUiDe xnBftemalre HiiiiHmoElÉqiie «in tnéeanJ^tio priralilf

el net if.

^15^. ^tmliistitc mnsealatre actif, Éllolosle. — Le

strabisme musculaire primitif spas modique prend généralement naissance à Tépoquc delà première enfance et clans les aftections nerveuses plus ou moins graves qui s'observent au début de là vie. 11 a la môme origine que les autres ruptures d'équilibre qui se manifestent dans les puissances musculaires^ sous llnflucnce d'un systèivïe nerveux troublé, et qui ont élé si bien élucidées par Mt J* Guérin, Pour préciser cette origine et ses manifestations i nous ne saurions donc mieux faire que de reproduire ici Texposé même de ce savant physiologiste. On ne saurait avoir la prétention de rendre mieux que Tau leur luimême ses idées propres et originales (1). « La rétraction musculaire n'est pas un fait simple et con-

(1) Gai. Méd. d# Paris, IM2, p, 195.

stamiïienl identique h liii-mcoie; c'est un Tait eom[\lcxe; son exi^Lence comporte ditlerenls modes qu*on n'avait pas distingués jusqu'alors, et qu'on n^avait pas surtout rattachés à «ne origine commune, à savoir : Voffaiion des centres net^mux ou des rameaux nerveux, produisant le simsme oti contraHure du muscle. Cet état patliologïque, ainsi indiqué d'une nianîèi'ie générale, comprend différentes phases par lesquelles passe le muscle, depuis la contracture simple jusqu'à la paralysie. Ces différents états avaient été confondus jusqu'ici. On leur appliquait indilToremment les mt\mes noms decontraclurCj contraction^ spasme, rétraction spasmodique, raccourcissement, contraction paralytique et autres, et Ton cmptoycut indifféremment toutes ces dénominations pour chacun d'eux, parce qu'on avait méconnu rimportance de leur distinction et les caractères essentiels sur lesquels elle repose* On n'y voyait qu*une seule et même chose, le fait du raccourcissement qui leur est commun. Cependant, au delà de ce caractère analogique superficiel, et dans ce caractère même il existe des diderences qui ne permettent pas de lescon* fondre* Au point de vue qui nous occupe, ces différences sont de la plus grande importance; car elles sont la base d'indications souvent oppc*sées. Aussi avons-nous affecté à ctiacun des états dont Tensemble formule tous les modes de la rétraction, des appellations précises, rigoureuses, invariables qui établissent pour la royotomie oculaire, comme pour la myotomie générale, des indices certains à ce qu'elle doit faire, ne point faire, et à la manière dont elle doit le faire ; c'était le moyen de conserver au traitement cbirurgîcal du strabisme, la communauté de prin* cipes qu'il doit tirer de sa communauté d'Origine avec les antres difformités musculaires, n

« Or les différents modes de la rétraction sont au nombre d©*^ cinq : i^ La vontroctm'e simple, dans laquelle le raccourcisseijneni du muscle dépend uniquement d'un simple plissement de Iles libres, par suite d'une contraction involontaire plus ou moins! [permanente et sous rinlluence actaelie d'une affection nerveuse. Ce mode comprend lui*même trois variétés, la contracture tempùrairey la contracture fixe et la contracture chronique. Dans chacun de ces états, le muscle peut élre souvent raccourci par des tractions^ ou revenir de lui-même à sa longueur normale; sa te.\ture n'a subi aucune altération appréciable.

a 2* La rétraction fixe^ ou rétraction proprement dite; c'est Tctat du muscle contracture, guéri, mais resté court. Le raccourcissement ici est absolu et fixe. Le tissu musculaire a subi plus ou moins la transformation fibreuse ou fibro-graisseuse, suivant les circonsianc^. La rétraction fixe est le mode le plus fréquent j le plus général du raccourcissement musculaire dans toutes les difformités. Les autres modes sont plus ou moins rares et ne sont y pour ainsi dire, qtj^ exceptionnels.

a S» La rétraction spasmodique. Le muscle est alternativement le siège de contractions et de relâchements involontaires; il est, à la fois, fibreux et charnu ; souvent il est hypertrophié dans sa portion charnue, quoique sa partie fibreuse soit plus étendue qu'à l'état normal. Ce mode comprend encore plusieurs variétés. Il est des cas dans lesquels les alternatives de contraction et de relâchement sont séparées par un temps plus ou moins long, et n'offrent rien de fixe dans leur retour : c'est la rétraction spasmodique intermittente. Il y en a d'autres dans lesquels les muscles sont le siège de mouvements alternatifs constants, qui varient d'intensité, mais qui existent toujours : c'est la rétraction spasmodique permanente, tremblante. Cette sous-variété est plus commune que la précédente. . € 4* Za rétraction paralytique. Le nmscle a subi un commencement de paralysie; en outre, la somme de contractîlité qui lui reste est soustraite à l'influence de la volonté. Elle ne peut souvent s'exercer ni dans l'instant, ni dans la direction, ni dans les limites rigoureusement déterminées par le but du mouvement. La texture des muscles est amoindrie, celluleuse en quelques points, et d'apparence normale en d'autres, mais généralement moins charnue et plus pâle, plus graisseuse qu'à Tétat normal;

a 5* La paralysie proprement dite, ou résolution paralytique, dans laquelle le muscle, complètement dépouillé de l'inÂuence nerveuse, reste mou, flasque, et dénué de toute contractilité. Il a perdu la texture charnue ; il est réduit à une trame cellulofibreuse ou cellulo-graisseuse. »

Nous n'avons point voulu scinder ce remarquable exposé étiologique : nous ferons cependant observer que les deux derniers degrés de la perversion musculaire décrits aux §§ 4 et 5 devront être transportés, par la pensée, en tête de la

section du strabisme par paralysie ou défaut d'action musculaire. Distinction importante au point de vue du traitement, autant qu'à celui du diagnostic. Nous les rappellerons^ du reste, en temps et lieu.

Telles sont donc les causes les plus générales du strabisme primitif, c'est-à-dire dans lequel le point de départ prochain est dans un vice de distribution musculaire de l'influx nerveux. Il convient cependant de citer également la déviation par mauvaise habitude prise pendant l'enfance, on par suite de quelque exigence professionnelle. Cette origine tient encore une certaine place dans les relevés classiques ; au milieu du conflit violent d'opinions que ce sujet a soulevé, il convient donc de lui laissa sa colonne dans les cadres : une observation attentive lui donnera ultérieurement son chiffre probable de proportionnalité. La grande loi établie par M. Guérin, comme origine générale des difformités du squelette, y trouvera sans doute un point de confirmatioh ; mais nous ne devons pas espérer que ce soit avant la fin des passions qui vivent encore et de la génération qui les a surabondamment entretenues.

De quelque côté que puisse se trouver la vérité numérique^ la vérité pathologique a ses caractères; et les inconvénients de ces longues disputes se borneront^ pour tout esprit sérieux, à lui imposer plus de recherches et d'analyse dans Tétude de chaque cas particulier. Or cela n'est pas un souci pour le vrai chirurgien, qui ne compte pas sur la statistique pour établir ses diagnostics.

Quant à la théorie de Buffon qui considérait le strabisme comme le résultat d'une inégalité de force dans les deux yeux, il n'y a plus à la discuter. ïllle est tombée devant une observation attentive des faits qui ont montré que les yeux inégaux en force sont un phénomène très-commun sans strabisme, et secondement devant la guérison, et du strabisme, et consécutivement, de la faiblesse relative des yeux, par la section des muscles rétractés!

§ 1IS5. Strabisme mnsealaire actif. Symptomato-

loi;ie. — La description du strabisme musculaire primitif, sa symptomatologie diffèrent plus ou moins d'après ses causes, ou du moins d'après le degré d'action de la cause générale que nous venons d'indiquer d'après M. J. Guérin.

Disons d'abord ici ses caractères généraux :

Le strabisme doit être étudié dans ses causes ou son origine^ son mode de développement, sa terminaison. Mais comme on n'est pas toujours en situation d'avoir des données positives sur ces divers points, c'est dans l'état des organes eux-mêmes, dans leurs caractères objectifs et subjectifs que devront et pourront toujours être recherchés les éléments du diagnostic circonstancié et de la conduite qu'on devra tenir.

Ces caractères secondaires consistent dans les changements de direction f de forme et de mouvement de l'œil ; dans l'état et le mode d'exécution de la vision ; dans la structure particulière des muscles rétractés.

Direction. Elle est très-variée, le strabisme pouvant être convergent, divergent, supérieur on inférieur, droit ou oblique. Il peut être double; ce que n'admettait pas Buffon, moins par suite de ses observations que par prévention d'esprit. Attribuant la difformité à une inégalité de force dans la perception des images, il ne faisait, naturellement, pas porter la déviation sur l'œil qui, étant le plus fort, lui paraissait absolument normal.

L'observation, cependant, nous apprend non-seulement que le strabisme peut être double, mais même que tout strabisme, pourrait-on dire, est double. M. J. Guérin a démontré en effet, et nous le verrons dans la section 9 de ce même chapitre, que toute inégalité d'action d un des muscles de l'œil, producteur du strabisme actif de cet œil, amenait forcément, au bout de peu de temps, un strabisme consécutif, musculaire actif, de même sens, dans l'œil opposé.

En nous tenant d'ailleurs à la défmition que nous avons donnée du strabisme, et qui consisterait, d'après cette définition, en une simple dissociation d'harmonie du double regard, il est clair qu'il n'y aurait pas de strabisme simple. Qui dit dissociation» dit phénomène mutuel et réciproque. C'est en effet le cas ordinaire; mais il peut présenter des exceptions, et la définition que nous avons donnée, quoique suffisante dans la généralité des cas, doit être particularisée davantage.

Nous dirons donc que la dissociation harmonique des axes oculaires ne doit pas être bornée à la considération du rapport mutuel de ces axes, mais doit s'entendre encore du rapport normal de chacun d'eux avec Taxe orbitaire. L'harmonie des

m siBunism.

[deux axes consislera alors dans Téfîaliiéj de pari et djiuîre^ des angles de Taxe oplique polaire avec Taxe orbilairc lors de la vue ffexi facç.

Quand on dira alors qu'un strahisnie est doiibk% on rxprt-

1^ niera ce fait que chaque axe optique polaire a perdu, à un œr-

ftain degré, son indinai.':on norinnle sur Taxe de son orlule, lom

de la vue dirigée en avant. Ainsi Ton pourra comprendre le

strabisme chez nn borgne^ chose évidemment possible.

Enfin ce supplément de définition devra toujours être prcserU

j^à resprît quand on vaudra décider la question de savoir si un

rcas donné appartient k un strabisme simple ou double^ et c'est

[par rétendue du redressement possible de chaque œil, l'autre

étant fermé» qu'on pourra, à cet égard, sortir du doute.

haformedii globe est altérée dans le strabisme mécanique. Au ['chapitre de lastatîqucdu globe oculaire, nous avons exposé le niéf canisme de cette allération^ et montré comment, équilibré entre [les puissances qui l'enveloppaîent, sauf en sa partie antérieure, rOù il est en rapport direct avec ratmosphère, il devenait forcé- [ment plus convexe en œtte région, dès que la somme des presr$ions contraires auxquelles il était soumis de toutes paris, hormis I de ce côté, venait à s* accroître palhologiquement. Or ces près- [sions sont directement liées aux tensions musculaires, lesquelles [Bonl elles-mêmes proportionnelles aux raccourcissements, |V«>yez§§i38-S39).

Outre ce bombenient, outre cet exeis de sphéricité antérieure, rcause de myopie mécanique secondaire^ le glolie oculaire pré-*| senlo une autre déformation qui consiste dans une dépression [de la portion du globe qui correspond au muscle rétracté; dé- [pressîon qui devient de plus en plus sensible^ à mesure que Von provoque le redressement de l'œil. Cette déformation doit avoir Isans doute, ajoute M. J. Guérin, à qui nous empruntons ces dérkils, une autre influence encore sur les parties renfermées dans r intérieur du globe oculaire. ÎMais ces particularités denîandent Itin supplément d'étude. Nolons pourtant ta dilatation de la I pupille, généralement plus grande dans l'œil slrabique, sa déforrtnatîon dans les cas les plus graves, ou de strabisme fixe: on 'voit alors la zone indienne plus large du côlé du muscle distendu^ plus étroite du coté de la déviation. Tout le globe ocu^ laire est* en même temps^ plus petit que celui du côté opposél?

et cette circonstance devient d'autant plus frappante que Topération lui rend son volume naturel.

Mouvements. — Les mouvements mécaniques sont toujours limités; ils s'étendent depuis la mobilité presque complète jusqu'à la fixité presque absolue. Au premier degré correspond le strabisme rudimentaire; au dernier^ le strabisme fixe.

Il importe de rappeler à cet égard l'action physiologique des muscles extrinsèques de l'œil, et leur décomposition en deux groupes d'adducteurs et d'abducteurs, sans préjudice d'ailleurs de Taction propre à chaque muscle. Nous nous souvenons que le droit interne et les deux droits supérieur et inférieur forment le premier de ces groupes^ le droit externe avec les obliques constituant le faisceau des abducteurs. Cette particularité explique la conservation des mouvements^ limités cependant^ après la section d'un muscle rétracté.

S il$4. De relTort de redremiement de r«ll

dé¥lé.— 11 est dans les mouvements des yeux, en cas de strabisme, une circonstance très -remarquable notée déjà par Buffon, et qu'il ne faut pas perdre de vue; elle est caractéristique. I*endant les efforts de redressement provoqués dans l'œil déviée la synergie physiologique force Tœil sain à se porter

I dans le même sens de redressement^ de façon à simuler un stra-

bisme du côté opposé. (C'est ce même mouvement qui exprimerait la tendance propre à amener la fusion binoculaire.)

Ainsi, quand on s'efforce de redresser un strabisme convergent de Tœil gauche, Tœil droit tend à se porter^ conmie le premier, dans le strabisme divergent. Ce caractère est souvent très- précieux, en ce qu'il est très-marqué; l'e/f or/ considérable, et souvent vain, que fait l'œil malade, provoquant un mouvement très-notable en ce sens dans l'œil sain.

Les mouvements optiques dans le strabisme mécanique ne sont pas moins importants à considérer. En général^ quand on

i I veut regarder avec l'œil strabique^ il tend à se redresser pour se

placer en face de l'objet regardé. Lorsque le strabisme est trèsfaible, c'est-à-dire rudimentaire ou insuffisant^ ce redressement peut se faire même pendant le regard avec les deux yeux, et alors

! I toute apparence de strabisme cesse^ parce que le raccourcisse-

i , ment du muscle rétracté n'est pas assez fort pour s'opposer au

DU STUAirSHB.

redre&semenl de l'œil dévié; dans ces cm\ le itrabkme n*exùte çu'm l'absence de taciion de regarder^ et surlout dans la vision distraile; il constitue ce que Bnifon appelle un faux trait dans -les yeux. On peut donc résumer ce qui précède en disant :

Que dans le strabisme mécanique à tous les degrés, VœW affecté est toujours dévié quand le sujet ne regarde pas, mais il tend toujours à se redresser quand il regarde.

Ce redressement est toujours eu raison inverse du raccour* cissement musculaire; en sorte qu'au plus haut degré de Ja difformité^ Tœil dévié ne peut plus se redresser pour regarder seul^ tnndis qu'aux moindres degrés il se redresse complètement et peut même (faux trait), dans le strabisme insudisant, s'harmoniser avec Tautre*

Dans le strabkme ntdïnmîtmf^e ^ le regard distinct a lieu par les deux yeux, et toute apparence de slrabisme cesse à ce moment, parce que le raccourcissement est trop faible pour s'opposer au redressement demandé par les conditions de la vue binoculaire, et procuré par les muscles antagonistes*

Cette remarque nous semble devoir ôtre utilisée pour le traitement, dans tout strabisme plus avancé que le strabisme rudimentaire, mais cependant pas assez prononcé encore pour ôlre classé dans la catégorie du strabisme psLV rétraction fixe^

Dans ces cas, le degré de déviation peut être tel que les deu?c images binoculaires soient par Irop dissemblables, Tune étant nette et l'autre tout h fuit diduse, tant par la myopie consécutive du sujeti que par l'exagération de Fangle de Taxe secondaire auquel elle correspond.

Armant alors Tœil dévié d'un verre concave approprié au degré de cette myopie consécutive, et doublant ce verre d'un prisme dont le sommet serait dirigé du môme côté que la déviation et l'angle proportionnel à son degré, on placerait cet œil dans le cas du strabisme rudimentaire ; il lui serait permis alors de regarder bînoculairement. On le rendrait alors à la vie physiologique, rexercice de la tendance à fusionner les images l'obligeant aulomatiquement à fonclionfler dans le sens physiologique, à lutter conire ta tendance rétractive, à opposer à cette tendance une force constante : ce qui n'a plus lieu, tout au contraire, dès que, dans les cas ordinaires, les images sont asscï dissemblables pour que la tendance fusionnante n'ait plus de

278 DU STRJLBISHE.

raison pour s'exercer. Il arrive en effet un degré où Timage fausse est assez trouble pour que l'œil dévié s'isole et cherche à s'affranchir de l'image double, avec autant d'ardeur instinctive qu'il en met dans Tétat physiologique à confondre les impressions perçues.

Comme toute vue de Tesprit, ces considérations sur un point nettement défini du strabisme ont besoin d'être éprouvées expérimentalement, avant de prendre place dans le cadre régulier du traitement du strabisme, réglé d'après ces indications analytiques.

Enfin, lorsque le strabisme est double, dans le même sens et au même degré, chaque œil se redresse alternativement pour regarder, la difformité semble voyager d'un œil à l'autre.

Et si la difformité est très* prononcée des deux côtés, les yeux ne pouvant pas se redresser, la tête se tourne alternativement à droite et à gauche pour porter Tœil en face des objets, ou bien le sujet place ceux-ci dans la direction des yeux déviés.

§184 bis. Des prismes eomme moyen earatlf du strabisme. — Cette méthode appartient, comme idée, au docteur Kurke : a Ce médecin a récemment conseillé de placer devant l'œil dévié une lentille prismatique dont la base, c'està-dire le bord épais, est placée du côté vers lequel l'œil doit se diriger. Au moyen de cette lentille prismatique, l'image qui se produit sur la rétine de l'œil qui louche est dirigée de façon à produire la diplopie» Pour éviter cet inconvénient, le malade est obligé de mettre en action le muscle relâché, et, en persévérant ainsi à faire des efforts pour éviter de voir les objets doubles, il arrive dans les cas légers à se guérir de la difformité, d (Mackenzie, trad. par Testeliq et Warlomont)

Nous ajouterons à cet exposé quelques détails. Dire que le prisme ou la lentille concave prismatique que l'on peut avec avantage employer dans le même objet, est destiné à produire l|| la diplopie, ce n'est pas dire assez; il faut encore en préciser

I Ij le degré, c'est-à-dh*e IS i*endre gênante et assez voisine de la vi-

! I sion simple binoculaire, pour provoquer chez le malade l'exer-

! cice de l'effort fusionnant : dès que deux images sont assez

I . physiologiquement pareilles et semblablement disposées pour

; 1 que la fusion puisse en avoir lieu, cette fusion s'exécute (Wbeat-

DU iTRABISMK.

stone). Op die s'exécute par un mouvement de synergie musculaire en sens opposé au stnibîsnic existant.

Le degré d'ouverture du prisme, son angle, devra donc être calculé ou déterminé par le tAtonnement (ce qui est facile avec une collection de verres prismatiques variant par degré ou demi -degré), de façon à amener l'image fausse tout près du point où la moindre volonté du sujet les amène à fusion. Tous les huit ou dix jours on change alors le prisme pour un autre d'un demi*dogré moins obtus ^ et cela jusqu'à ce qu'arrivé à un verre à faces parallèles, le malade ait la vue rectifiée.

Comme d'autre part le strabîque n'a jamais les deux yeux égaux, pour peu qu'ait duré son îufiimilé, il ftiudra ajouter à Tappareil (double monture de lunetlos) un verre concave approprié, enchâssé d^ms la même monture ; verre dont la force diivra être aussi progressivement diminuée.

Ce verre concave peut môme être confondu avec le prisme^ soUen découpant dans une lentille concave un segment excentrique à une dislance calculée et en rapport avec la déviation qu'on veut obtenir, soit en doublant un verre plan-concave ap* proprié^ d'un prisme ayant l'angle voulu. Procédé plus simple que l'usage de deux verres superposés.

SECTION IIL Vtt atmliliiii^ dAns »o« rApporii mve^ la dipl^ple.

§ liia. S^niploiimtolople «utojeettvet — De mémo que la diBSOciation des ,axes oculaires entre eux et avec les axes orbîtaires s'accuse, pour les étrangers, par un trait discoMant du double regard, un phénomène spécial en avertit également le sujet lui-même. L'exactitude d'appréciation du lieu de respace occupé par un point lumineux exigeant une concordance parfaitement mesurée des axes oculaires (voir le chap. IV^ § 133), tout dérangement de ces axes, signalé à Textérieur par t apparence stf abique, doit avoir pour conséquence un dérangement, une altération dans l'appréciation sensorielle, lesquels déroutent les perceptions du sujet, L^unité de la fonction binoculaire doU élre troublée, le lien ou consensus des deux yeux rompu; chaque œil est devenu indépendant ; lu vision doit élre double.

280 DU STRÀBISm.

On doit donc constater en correspondance avec Tapparition extérieure du strabique^ la manifestation interne de la diplopîe.

Gela est apparemment très-logique ; cependant le fait est loin d'être aussi absolu que la théorie semble l'indiquer, et le strabisme n'est pas constamment, loin de là, accompagné ou suivi du phénomène de la diplopie.

L'analyse des circonstances dans lesquelles les deux phénomènes sont connexes, et de celles dans lesquelles ils ne se se rencontrent pas simultanément^ est des plus délicates, ces circonstances ayant été jusqu'ici mal définies et incomplètement déterminées.

Cherchons donc à les préciser : rassemblons en un faisceau les faits connus^ et tâchons d'en extraire la signification générale.

Us ne sont, du reste, pas très-nombreux, et ceux jusqu'à présent bien établis se bornent aux suivants :

i® Au moment où pour remédier à une convergence ou divergence exagérée du regard^ on pratique la section d'un des muscles extérieurs de l'œil, la vision simple, avant l'opération, devient double immédiatement après elle, et se conserve telle pendant un certain temps qui ne semble pas plus long que deux à trois mois.

T Le strabisme chronique ne présente pas le phénomène de la diplopie. Les yeux, en ce cas, ou bien s'accommodent de façon à confondre leurs sensations en une, ou bien les isolent absolument, sans les mêler jamais, reproduisant alors le phénomène physiologique de la vision bilatérale chez les animaux. Nous pouvons nous représenter ce qui se passe alors, reproduire les circonstances de cette vision dissociée, en contemplant un paysage quelconque avec une lunette de spectacle monoculaire sans fermer L'œil libre, mais en détournant son axe par une pression extérieure. Nous ne mêlons plus alors nos sensations, nous ne les embrouillons point ; la difiërence d'accommodation considérable que crée l'usage de l'instrument, jointe à la séparation des axes, nous met complètement dans le cas de la vision bilatérale des animaux.

Est-ce là ce qui se passe constamment dans les cas de strabisme sans diplopie^ qu bien ne se créerait-il pas, au contraire, de nouveaux axes visuels avec consensus entraînant coalescence

DU sTmiBism.

des sensations doubles t Voilà ce qiril serait intéressant de connattrô ; la solution de ce problème jellerait un grand jour sur l'essence même de la fonction.

Essayons de pénélrcf dans ce labyrinUie.

§ liSO. li» dt|ila|ile ^e lie toufourii à tin trouble dfiiiii la senullillllé niuiietilalre. —Si nous nous reportons aux cjassitications des diverses espèces de strabisme, nons pouvons, au point de vue qui fixe ici notre attention, les réduire à deux genres : ceux dans lesquels le tissu musculaire a conservé la propriélé sensible spéciale normale qui lui sert à mesurer son action ; ceux au contraire où elle a perdu ^ en tout ou en partie, cette propriété. Dans la première classe, nous trouvons le strabisme spasmodique chronique, condition mus* culaire morbide arrivée à ce que les palhologistt^s ont désigné sons le nom de période d'état; le strabisme musculaire consécutif par synergie; enfin le strabisme physiologique.

Dans la seconde classe, nous trouvons : Tétat désordonné des yenx^ qui succède k une strabotomie et dure jusqu'à la réparation du muscle divisé; le strabisme par rétraction ou résolution paralytique; enfm le strabisme passif, c'est-à-dire le dérangement du globe oculaire par action extérieure, tension ou propulsion artificielle du globe en un sens ou en un autre.

Dans la première catégorie^ nous trouvons intactes les iiltributions sensibles du système musculaire ; dans la seconde, il est évident qu'elles sont absolument troublées ou anéanties* Or il est à remarquer que ces deux divisions sont celles que Ton serait conduit à créer si f on voulait catégoriser également les cas du strabisme sans diplopie ou avec diplopie.

Prenons-les successivement ;

Straifisme spasmodique. Dans tout strabisme mécanique, il est d'ûbservalion reconnue que la diplopie n'est que temporaire, et qu'elle ne se manifeste que pendant une période de temps qui se rattache, comme point de dépait, à ta modification spontanée ou Iraumatiquequi a troublé Tétat corréiatif précède n t des deu X y e u X *

Strabisme mécanique consécutif par synergie, point de diplopie.

Strabisme physiologique ou optique. On sait positivement

282 DU STRABI8BIB.

que lors du regard attentif et intentionnel (celui qui se fonde sur l'attention et la mesure musculaire] il n'existe point de dipiopie ; les objets y sont vus simples comme lors de Texercice physiologique de la fonction.

La diplopic ne s'observe ici que dans la vue distraite^ c'est-àdire quand il n'existe aucun rapport déterminé entre la position de l'objet et Tattention, c'est-à-dire la conscience musculaire, seul moniteur des directions et rapporteur des angles mu<tuels de nos leviers.

Dans le strabisme paralytique, c'est tout autre chose; là il y a diplopic constante, indéfinie> comme on l'observe encore dans l'état désordonné qui suit la strabotomie.

On le voit donc^ entre ces deux classes une seule différence principale et capitale s'observe. Dans l'une d'elles, en tout instant de Texercice de la vision, le sensorium est, sans discontinuité^ averti par le sens d^activité musculaire^ par le sens de Ch. Bell, en un mot, de la situation par rapport à l'individu ou à son axe, ou à son centre de figure ou de gravité, comme on voudra, de chaque élément de l'appareil oculaire qui lui représente la direction exacte des faisceaux lumineux, et sert de lien entre le moi et le monde extérieur intangible.

Dans l'autre classe, cette condition n'existe plus. Or le jugement et l'observation nous apprennent qu'il n'y a vue double que dans les cas où les instruments de ce sens sont lésés, où une maladie, une altération de tissu ou de l'action nerveuse ont troublé la conscience d'activité musculaire, changé ses rapports ordinaires avec la situation des éléments oculaires préposés à la perception de la direction.

Toutes les présomptions s'accumulent donc en faveur de cette opinion, que la diplopie est le symptôme fonctionnel exclusif d'une altération de la sensibilité musculaire de l'organe.

Voici cependant un fait d'obser\'ation qui semblerait, au premier abord, peu en rapport avec celle opinion : si l'on peut noter généralement qu'aussitôt après une opération de strabisme ancien, et pendant tout le temps exigé pour sa réparation et encore assez longtemps après, la vue est double, qu'il y a diplopie, d'autre part, cette dipoplie cesse le plus souvent avec le temps; les yeux s'harmonisent, et le malade est revenu à

rétat normal. Ce fait n'est pourtant pas absolument constant, et il a été observé des circonstances où la diplopie ne prend terme que lorsque la déviation oculaire primitive s'est vue reproduite, qu^une disjonction des axes oculaire et visuel, égale à celle qui existait avant la section du muscle, s'est établie derechef.

Comment faire concorder, pourra-t-on nous objecter, ce fait exceptionnel avec Topinion précédente? M. J. Guérin a été au devant de la réponse à faire à cette objection. Il a émis Thy* pothèse probable d'une décentration antérieure (voir la section 9, § 177) de la lunette oculaire ; or cette décentration ()eut avoir duré assez longtemps pour avoir créé à l'intérieur une nouvelle disposition des agents de l'accomodation de la nature des raccourcissements musculaires. Ces spasmes, ces contrac* tures, ces rétractions ciliaires constitueraient une sorte de strabisme interne que n'a point le pouvoir de modifier la strabotomie et qui doit^ par conséquent, lui survivre.

La gymnastique oculaire qui succède à l'opération et a pour but de ramener 1-barmonie entre les deux yeux, n'a donc atteint son objet physiologique qu'après la reproduction du strabisme primitif.

Les développements que nous donnerons plus loin (chap. X) sur la nature et le mécanisme de cette décentration de la lunette oculaire, ne laisseront pas de doute sur la portée, la réalité de cette supposition.

Il y a donc toute raison de croire que la diplopie n'est jamais que la conséquence d'un trouble apporté dans l'exercice de la sensibilité du système musculaire extrinsèque; que ce phéno* mène est indépendant des points de la rétine rencontrés par le rayon lumineux utile, chaque point rétinien se bornant à accuser, à formuler la direction lumineuse dans ses rapports avec le système musculaire -, que c'est enfin dans ce système seul, et dans son intégrité primitive ou de longue habitude, qu'il faut chercher la condition de lacoalescence binoculaire, portée au sensorium par la conscience musculaire.

S 157. Mà'éîmëm «iMeto de» pumljAlM lalre» coudait «us mènics coii»éiiuetic«»* — C«^tta

conclusion, qui n'a évidemiu@ni que le caractère d une indue-

tion rationnelle^ trouve une confirmation dans l'analyse des états opposés à ceux que nous venons d*étudier, dans les inégalités d'énergie musculaire par déficit d'action, en d*autre£ termes, dans les paralysies.

Ouvrons quelque traité que ce soit des maladies des yeux, i l'article Paralysie. Ici il n'y a plus doute : paralysies de la troisième paire, de la sixième, de la quatrième... que trouvonsnous partout et toujours? caractère constant : diplopie, diplopie^ diplopie. Quel est le système malade en ce cas-là? le système musculaire de l'appareil oculaire; car ici la diplopie est constante et dure autant que raffection. L'habitude n'y change rien. Le système musculaire est lésé, dans sa sensibilité, non plus dans son action seulement, comme dans le cas de contracture ou de spasme. Le moniteur du sensorium est atteint : h diplopie est éternelle. L'œil ici ne peut même pas s'isoler, comme on voit qu'il le fait souvent dans le strabisme actif.

11 est donc de toute logique de chercher dans les seules conditions de santé ou de maladie du système musculaire la cause réelle de la diplopie binoculaire; car nous rencontrons ce phénomène insolite dans tous les cas d'un trouble évident du sys tème musculaire de l'appareil, et nous ne le rencontrons que dans ces seules circonstances.

Or ce n'est pas ce qui a été fait jusqu'ici. Le fait saillant de h disjonction des axes visuel et oculaire constitutif des phénomènes j mômes du strabisme, eu égard aux opinions ayant généralement

|| cours en matière de vision, ne permettait point aux physiolo-

|l gistes de s*écarter des idées reçues, soit à l'endroit de Tharma

il nie des points correspondants des rétines, soit sur la nécessite

L du rôle exclusif de l'axe oculaire, ou plutôt du pôle oculaire

|l comme lieu obligé des sensations binoculaires concordantes.

I' A ce point de vue exclusif, il est en effet impossible d'<u'oii

|j une idée nette des conditions qui créent la diplopie binocu-

|l laire.

î Pour se rendre raison de ce phénomène anormal, il faut ab-

- solument s'écailer des notions anciennes, et passer des proprié-

' tés mêmes de la rétine à celles du système musculaire, ou du

moins aux conséquences qui naissent des rapports préalable

ment établis entre ces différents organes. La discussion précé«

dente montre en effet que tout axe visuel est bon pour fixer ei

1>l- STRABI^MK.

apprécier la direction dïin objets pourvu que l'éléincnt retint* ri affeclé soît mis en rapport régulier^ constant, physiologique en un mot avec le sensorium par «ne sensibilité musculaire intaclc. Car si le mointire trouble dans celte faculté amène lu diplopie, inversemenl la dîplopie n*e\istejîimaissansce trouble préalable.

Il y a diplopîe tant que cette relation n'est pas encore fixée par riiiibitude ou Vcducalîon, ou qu'on la voit rompue; mais elle , cesse au moment où s'éUblit la constance de coalescencc des mêmes axes visuels* Aussi la persistance de la diplopîe nous paraît-elle fournir un indice pathologique significatif^ un signe diagnostique. Nous serions enclin à y voir la preuve de la permanence de Taction morbide musculaire ou nerveuse^ empêchant cette fixité de s'établir^ Inltant contre Téducation et Ihabitude par une altération incessante du degré de l'action musculaire ou de celle des nerfs qui la règle et l'anime.

«$ loB. De ralmetire de «lliiloplednttsleii roitlnK*'

tlotin aellTe«, mal» ipiifes. — Celte réflexion semblerait devoir s" étendre théoriquement aussi bien aux diplopies par paralysies qu'à celles par rétraclion musculaire. 11 ne parait pas cependant quil en soit ainsi. Dans la rétraction musculaire, même progressive, pourvu que ta marche soit extrêmement lenle, le sens musculaire peut suivre la déviation dans ses progrès et continuer son office de moniteur auprès du sensorium, quant à Tappréciation des directions. On comprend qu'alors il n'y ait dîplopie que tant que la marche de Taltéralion musculaire fait des progrès sensibles et de nature à enlever, par la rapidité de ses changements^ toute chance d'éducation ou d'habitude; ce qui est très- loin d'être le cas ordinaire.

Dans les paralysies^ il en est tout autrement; le sens musculaire, apanage^ département parliculier de la sensibilité répandue dans l'organe, participe à Tétat morbide qui frappe cette sensibilité. Dès lors il devient muet tant que dure raffection, c'est-à-dire autant que la paralysie et ses conséquences.

On pourrait déduire de là un signe diagnostic ditférenttel important entre le strabisme actif et celui suite de paralysie. Dans le premier, la diplopie ne dure qu'un temps fort limité ou même pkit43t n'apparaît pas; dans le second ordre de cas elle esl^ au

2d6 DU STRABISME.

contraire, sans terminaison propre, et dure autant que la maladie, dont sa constance devient alors comme un caractère patho* gnomonique.

En résumé, les rapports qui peuvent unir la diplopie au stra* bisme pourront se formuler comme il suit :

Toute diplopie binoculaire indique, comme le strabisme, la disjonction des axes visuel et oculaire.

Ces deux symptômes existent concurremment dans les cas de trouble actif survenus récemment dans le système muscu* laire de l'appareil optique, ou dans ceux à rattacher à une perturbation profonde et ancienne de Tordre des paralysies musculaires.

La diplopie cesse en effet dans tout strabisme actif, surtout dès qu'il est parvenu à l'état de situation fixe musculaire ou de condition très-voisine de cet état, et n'apparaît même pas si la rétraction suit une marche très-lente. Alors les deux yeux isolent leurs sensations respectives, ou bien il se foi:me en eux un ou deux axes secondaires pour la vision binoculaire, axes qui remplacent dorénavant les axes principaux ou polaires de la vision normale.

Ces considérations serviront à différencier le strabisme mécanique actif ou par rétraction, spasme musculaire, du strabisme mécanique par défaut d'action ou paralysie. Dans ce dernier, il y a en effet et il doit y avoir toujours diplopie.

§ ItfO. Du strabisme pHjslolosIque dans ses rap»

ports aTee la diplopie. — Quant au strabisme optique ou physiologique, on le distingue à priori de l'un ou l'autre des précédents en ce que, absent pendant la vue distraite, il est alors remplacé par une diplopie plus ou moins accusée, et que cette diplopie cesse, au contraire, pendant le regard attentif et intentionnel au moment où le strabisme se manifeste. En d'autres termes, la diplopie et le strabisme n'existent point ici simultanément j preuve de l'intégrité, en ce cas, du système musculaire et de son fonctionnement physiologique, en même temps que de la production d'une sensation unique procurée par deux axes secondaires des organes de la vision.

C'est donc, comme nous le disions, dans les altérations seules de l'intégrité des. rapports entre le sens musculaire du double

appareil optique €l le glohe lui-même^, dans les élcinenls rétiniens de la direclionj que gltle secret de la dipiopie.

H 160, fieiiA et dlrerftoit ûem latase« fauMAi^B. —

Dans les cas où il y a Heu d'observer la diplopiis il est d'ailleurs égalemeïil d'observation que rimage qui a son siège dans l'aul strabique ou dévié est plus Iiiible, plus confuse que celle donnée par rail sain. De plus, quant ausens des images ou à leur position relative, rimage fausse dounée par Tœil gauche dévié par exemple, est h droite de l'image vrair, ou rrotiiée quand la déviation de Tceil est eit terne ; elle est au contraire à gauche ou homonyme^ si l'œil gauche est dévié en dedans*

En d'autres termes, la diplopie est croisée dans le strabisme divergent, homonyme, au conlrairOj dans le strabisme convergent.

SKCÎIOX IV.

De l^éfeBilac «lu cbHmp de ift tIbIoii bliloeulaire dAiiH le Hlrnblaoïe nelir

S IGl. Iles limites de rap^oelatloii Tl«iitelle hlnfimlalre daim le stralilsiiie ptéean ligue neilt. — La

vision, dans le strabisme musculaire spasmodiquci s'exerce, suivant les cas, avec un seul œil ou avec les deux yeux . 11 y a certainement des sujets qui isolent complètement la sensation confuse perçue par l'œil dévié, et cela s'observe^ comme on peut le penser, particulièrement dans les cas de déviation très- prononcée. L'œil strabique est presque invariablement plus faible que Tautre; il lest d'autant plus que la déviation est plus prononcée > le laisceau utile tombant alors sur ries éléments réti nions moins puissants, On sait que la rétine diminue de force et d'é* paisseur à mesure qu'on se rapproche de Vora ^errata. Si en même temps^ c^ qui est une conséquence oi^inaîre du raccourcissement de la somme des longueurs des muscles (voyez le chap, IV sur la statique du globe oculaire), l'œil est plus bombée la vue est d'autant plus courte, diffère davantage de la portée de Tœil sain ] cette différence rend plus néci^ssaire encore Tisolement fonctionnel de chaque œil, ou du moins force le sujet à ne pas porter attention aux images, affaiblies d'ailleui's* perçues par l'œil dévié*

Néanmoins, dans les cas moyens et légers, les deux yeux fonctionnent souvent synergiquement. Pour distinguer ces caslà de ceux où le sujet isole les sensations de l'œil dévié, on n'a qu'à lui faire fixer un objet, puis à interposer un écran entre cet objet et l'œil sain. Si l'œil louche regarde et concourt à la vision binoculaire, l'interposition de l'écran devant l'œil sain ne nécessitera aucun changement dans la direction du regard qui demeure libre; celui-ci demeurera donc fixé sur l'objet.

Quand la vision ne s'exerce qu'au moyen de l'œil sain, ce qui est le cas le plus général^ le contraire a lieu, Tœil louche se redresse aussitôt que Tœil sain est caché. Par contre, si Ton cache l'œil dévié, l'œil sain reste fixé sur l'objet qu'on lui faisait fixer, car l'action des deux yeux est constamment liée par la synergie. Cette question du fonctionnement isolé de chaque œil, dans le strabisme, soulève des difficultés et appelle des distinctions* Dans un strabisme prononcé et surtout divergent, il est clair que cet isolement, cette séparation des actions ne saurait être mise en doute. Mais quand les axes oculaires ne présentent pas une dissociation extrême, et surtout dans le cas de strabisme convergent, il n'en est plus toujours ainsi : les deux yeux ont encore un champ d'action commun, et ce champ conimuo^ la tendance instinctive des organes doit s'essayer à l'utiliser. L'association fonctionnelle est la loi de l'appareil, et cette loi doit toujours s'appliquer dès qu'elle est applicable. Aussi, pour peu que soit étendue cette surface oculaire qui, à droite et à gaucho, reçoit les rayons d'une même région de l'espace, pour elle, croyons-nous, il y a concordance, sympathie et besoin d'harmonie.

Si dans les premiers temps de la rupture de cette harmonie, et tant que le système musculaire est malade, qu'il n'a pas atteint une condition statique durable, la diplopie subsiste , et la diplopie est la vraie cause qui vient à la traverse de la fonction, en ce cas, tout nous montre que cette dualité de sensation cesse avec la reprise de possession que le muscle fait de lui-même. Alors l'œil dévié isole ses sensations, si le champ qu'il peut avoir en commun avec l'œil sain est par trop réduit ou discordant; mais dès qu'une portion assez notable de l'espace demeure en commun entre les deux yeux, la tendance sympathique des deux organes doit les porter à se mettre en consensus actif, et il se crée

alors une harmonie nouvelle entre deux axes secondaires ou entre un axe polaire et un axe secondaire, comme cela s'observe dans le strabisme physiologique ou optique (t dans certains strabismes mécaniques.

§ 162. Des' âmes seeondaires en emereiee dans le

strabisme pHjsioloslque. — Dans le strabisme optique, lors du regard attentif et intentionnel, il n'existe point de diplopie; les objets vus des deux yeux sont vus simples^ comme lors de l'exercice physiologique de la fonction, sauf la netteté probablement; de même que dans la vue distraite, il n'y a plus straisme, mais une sorte de diplopie instable ou confuse.

Sans nous arrêter à la discussion intime du phénomène, une chose ressort clairement de cette observation, à savoir : la concordance, le consensus amenant Tunité de sensation entre un axe principal et un axe qui né Test pas, ou entre deux axes visuels, tous deux distincts des axes polaires. Mais quel est le fait ri^el entre ces deux présomptions?

Il est une autre observation qui peut jeter quelque jour sur cette diflSculté : a Dans le strabisme optique double, dit M. J. Guérin, la vue est simple quand les axes visuels ou secondaires (non pas les axes oculaires principaux ou polaires), sont dans un égal degré de convergence sur le point vu ; dans le cas même où ils seraient, les axes oculaires ou polaires, à l'état de divergence.» (J. G.] La vue binoculaire simple peut donc être procurée par le consensus de deux axes secondaires; elle peut l'être, on le voit dans le fait précédent, entre deux axes, Tun secondaire, l'autre principal; le eonseri^zis binoculaire peut donc être procuré par deux axes quelconques. (Voyez aussi 1 obs. de M. Démarres, p. 659,1(1.) Je l'ai constaté directement aussi.

(Cette proposition, disons-lc en passant, n'est pas sans valeur pour être opposée à l'opinion de S. D. Brewster eu égard au rôle exclusif des axes polaires^ opinion qui, si elle était réelle, rendrait parfaitement superflue la forme hémisphérique de la surface rétinienne, un simple point suffisant au rôle conçu par le savant phisiologiste anglais.) Voir le chap. ill.

§ 163. Sulee t De la propriété Mneeulalre des âmes seeandalres. — Un autre ordre de considérattOQS va

m STRABISME.

nous conduire au même résulïal, et noas l'empruntons à ne chapîîre sur ractiou des lunettes sur la vision blnncnkire, el sur l'JniUitînce des régions prismatiques eslernes ou infernes des veri'es soit convexes, soit concaves*

Dans ce chapitre (X), on verra que, lors de la vision binoculaire parlescentresdesbésicles concaves ou convexes» Icsaxes optiques principaux ou polaires font avec les nxf^s visuels un angle égal à celui qui sépare Ni convergence réelle de la convergence virtuelle ; qulls se portent dans la convergence lors de remploi du verre convexe, el dans la divergence dans le cas du verre concave.

Celte circonstance anormale ^ et qui permet cependant une vision exacte, devient un éléïncnt d*instruction et d'éclaîrcissement important dans cette discussion. Ne ressort-il pas de ce fait que la vision peut se centraliser sur un axe difféi'ent de Taxe optique principal?

Et et" témoignage expérimental rapproché des faits que nous venons d'analyser^ en particulier <les cas de la vision simple dans le strabisme optique, et dans de nombreux cas de sïrabismc mécanique double, ne démontre-t-il pas sullisaujnient que la vi-

sion binoculaire peut s*e\crc€ mais trcs-nettement^ sm* des j Jaîres ou polaires optiques

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p.tî4).

ut STRABISME. 291

Ce que fait Tbabitude instinctive de renfance soumise à la loi de symétrie, la nécessité de Faccomplissement de la fonction le défait, pour le refaire sur de nouvelles bases, quand cette fonction se trouve en présence d'obstacles qu'elle est obligée de tourner. Il se forme dans l'œil ou dans les yeux de nouveaux axes principaux; leur point de concours le plus rapproché forme la limite inférieure de la vision binoculaire dans ces yeux privés d'une partie de leurchamp, comme lors du strabisme divergent^ comme ce même point de concours forme la limite éloignée du champ binoculaire si le strabisme est interne.

Dansle strabisme divergent, les seuls axes qui puissentse mettre en rapport dans l'un et l'autre oeil» les axes secondaires extrêmes, les premiers qui se rencontrent, forment donc entre eux un angle plus ou moins aigu par rapport à celui qui correspond au point de la vision binoculaire la plus rapprochée normale, s'il n'y avait pas strabisme. Le champ de la vision binoculaire rap^ prochée est donc diminué d'autant, et il peut l'élre même de façon à ne plus permettre la vision unique que pour des objets extrêmement éloignés. Pour tout point situé en deçà de cette limite, la vision a donc nécessairement lieu par un seul œil.

Dans le cas de strabisme convergent^ il n*en est plus de même. Les axes peuvent se rencontrer sur une beaucoup plus grande étendue relative, mais d'un seul côté, du côté de la déviation, et si le strabisme est simple, une grande portion de la région de l'espace, située en regard de l'œil dévié, peut fournir des rayons utiles pour la vision binoculaire. En ce cas, on peut presque dire que la moitié de l'espace appartient plus ou moins à la vision binoculaire.

Mais si le strabisme convergent est double, il arrive le contraire de ce que nous avons observé dans le cas de divergence. Les axes ne peuvent s'écarter l'un de l'autre que d'une quantité déterminée et très-petite.

Les axes secondaires extrêmes, en se croisant, limitent alors le champ de la vision commune , et l'on voit que celle-ci est circonscrite dans l'angle intérieur de ce croisement comme elle rétait dans le premier cas, dans l'angle extérieur. (Voyez le § 93.)

§ 104* €e tgn^BWk dmit estenilre p«r i |lle BU diable. — Le stniKianA. tvons-iKNiB

292 DU STBABISME.

tivcmciit simple ou double : mais dans les apparences cxté Heures, et au premier abord, il est souvent double^ le strabismi d'un œil entraînant généralement à sa suite^ comme nous l< verrons dans un paragraphe spécial (strabisme consécutif pa synergie) un strabisme de même sens dansTautre œil.

Pour séparer^ dans l'examen^ ce qui appartient à chaque œil en propre, de ce qui est en eux le simple effet de la synergie comme aussi pour mesurer l'étendue des déviations l'espectives s'ils sont atteints l'un et l'autre , il faut étudier isolément le mouvements de chaque œil. Eu faisant fermer chaque œil aiter l nativement, on mesure approximativement retendue des mou

iî: vements que peut accomplir celui qui reste ouvert; et si les si

I; gncs positifs d'une rétraction incontestable n'existent pas sui

tous les deux, si Tun d'eux conserve une étendue respectable d< mouvements, on dira que le strabisme est simple ou du moins au point de vue opératoire, on le considérera comme tel.(Voye: le §453.)

! lie

SECTION V

On «IraMsaie naMBlaire priaiitir aeCir «••Me.

jii i6iS. strabisme double. — Il est une soi te de strabisme j|i > sur la signification duquel les auteurs semblent diverger et qi

•' ! „ réclame un supplément d'études : c'est le strabisme double al

il : ternatif.

1 1 Parlant du strabisme double^ M. J. Guorin a dit excellemmen

:i I ! d'une manière très- générale :

a Lorsque le strabisme est dotible dans le môme sens et ai môme degré ou à peu près, chaque œil se redresse alternative ment pour l'action de regarder, et la difformité, par ces alter natives âe redressement et de déviation, semble voyager d'ui ,. œil à l'autre; et si la difformité est très-prononcée des deux câ

iji; tes, les yeux ne pouvant pas se redresser, la tôle se tourne al

;!'' ternativement à droite et à gauche pour porter l'œil en face de

ij.' objets, ou bien le sujet place ceux-ci dans la direction des yeu:

'Ij déviés. » {Gaz. Méd. , \U\ , p. 200.)

% Et telle doit bien être effectivement la condition de la visioi

? dans les cas les plus généraux, et quand le strabisme est prc

■; nonce ou les yeux fort inégaux dans leur action. Mais cette pro

DU STflABISMl.

position^ considérée comme îoi^ nous semble trop absolue, et nous avons rencontré un strabisma doubla convergent aUrrnatîf, dons lequel la vision s'opérait bimmiairemenl dans les deux caSjCVsL-à-direun des yeux quelconques étant droit quand Tau- Ire avait le trait oblique \ fait que nou5 ne pouvons concilier avec la proposition suivante du savant auteur de la méthode souscutauée:

<i Le regard distinct par les deux yeux n'est momenlanémeut possible qu'autant que les deux axe^ visuels peuvent converger d'une manière égale et se réunir en un même point de Tobjet regardé-

ff Partant de ce fait, jn dirai que quand ces deux conditions ne sont pas possibles, le regard distinct ne s'opère qu*avec un seul œilj ce qui a lieu toutes les fois que le raccourcissement est considérable, et partant la déviation de Tœil sirabique Irop forle pour être vaincue sans un grand déplacement de Tceil sain, p

Dans le cas que nous rappetons, les choses ne se passaient pas ainsi : quand le strabisme était à gauche^ par exemple, Uni* pression unique perçue tors de la vision binoculaire se voyait produite par le concours de Taxe principal de l'œil droit avec un certain axe secondaire de l'œil gauche; et inversement, quand le sens du strabisme venait à clianger, Taxe principal était celui do rœil gauche et Taxe secondaire à droite.

Il y aurait eu ainsi ^ dans ce cas, dans chaque œil, deux axes ocnlairos habitués par Téducation à se correspondre, l'axe principal de droite avec l'axe secondaire de gauche, l'axe principal de gauche avec Taxe secondaire de droite; mais jamais les a^tes principaux ensemble, ni les axes secondaires non plus, L'iiabitude aurait créé \k deux applications distinctes du principe de la dîreelion dans ses rapports avec le sens musculaire et l^axc de rindivïdu.

Cette proposition devrait assurément être considérée comme fort arbitraire» si elle était une simple conception. Mais nous ne renonçons ici que comme la traduction du fait^ dans \ù langage théorique le moins distant qu'on puisse trouver des principes généraux qui formulent les lois de la vision. De même qu'il n'y a pas de dtplopie qui survive, au delà d'un temps très- limité, h rinlégrité recouvrée de T action muiicnlaire, de même que l'en-

294 DU STRABISMB.

fant apprend à confondre les impressions reçues par les deux rétines et qui émanent des mêmes interruptions dans la continuité des sensations, de même on peut comprendre qu'une double éducation puisse se faire par l'exercice suffisamment répété de deux champs visuels séparément correspondants. Nous conviendrons cependant sans peine que ce phénomène a quelque chose de nouveau et d'étrange qui est fait pour arrêter le physiologiste et provoquer les hésitations. Aussi ne le plaçons-nous ici que comme un fait obsené, une contribution à Thistobe encore incomplète du strabisme et sous toutes résen-es quant au sens à y attacher définitivement. Le sujet, quoique bien observé, n'est pas demeuré assez longtemps sous nos yeux pour que nous ayons pu scruter avec loisir toutes les conditions de la question si délicate qu'il soulevait.

M. J. Guf^rin pense que le regard distinct par les deux yeux à la fois, n'est normalement possible qu'autant que les deux axes visuels peuvent converger d'une manière égale et se réunir en un môme point de l'objet regardé.

Mais o^tte proposition ne tombe-l-elle pas devant l'analyse du strabisme optique ou physiologique? Dans ce genre de discordance, n'est-il pas clair qu'il y a rapport harmonique établi ou s'établissaut entre un axe secondaire et un autre de même genre, ou entre lui et l'axe polaire de l'autre œil? Pour qu'il n'en fût jjî: pas ainsi, il faudrait que tout strabisme physiologique fût double

I ('/ égal dans les deux yeux pendant la vision parfaite. En est-il

!t ainsi dans ce genre de strabisme? Dans celui où l'œil dévié l'est

I f\\ du côté de la divergence, par exemple.

I ij; Nous pensons que sur ce point l'observation est incomplète.

ijj; Siunaxc secondaire peut, comme la chose est démontrée en

fait, s'accorder avec un axe polaire, il est simple et naturel qu'il en soit ainsi dans ce cas. (Voir les §§ 162 et i03) {\],

! jF- (1) Dopuis que ces lignes ont été écrites, nous avons trouve dans les Annales

mJi (Vocvlistique, pour l'année 1865 (30 avril), une obs>ervution communiquée à ce

ijj! journal par le professeur Stœber (de Strasbourg), et qui nous paraît concorder

ij! . complètement, en ce qu'elle a de nouveau et d'inobservé jusqu'ici, avec celle

ii que nous venons de relater. Elle présente en outre un intérêt puissant sous le

'R rapport do l'influence de la convergence des axes optiques sur l'accommodation.

iÇ M Strabisme volontaire et alternatif de cbacau des deux yeux, nécessoir*

f pour l'accommodation de la vue.

.f .< M*** de S., âgée de 18 ans. d'une santé parfaite, vient me consulter an

DIT 6TRABISSIE. 295

§ lOG* Du litrabisme double alternatif. — Le strabisme convergent double alternatif n'est pas envisagé par tous les auteurs sous le même aspect.

M. Desmarres considère le stabisme double alternatif convergent (et cette affection est très-fréquente) comme la conséquence d'une paralysie double de la sixième paire. La vue s'isole dans chaque œil, ajoute le savant auteur, mais il y a diplopie. Nous adoptons entièrement cette manière de voir pour les cas où se rencontre en effet le signe qui, pour nous, est le symptôme pathognomonique d'une altération encore présente, actuelle^ de l'innervation musculaire.

Alors rien de plus simple que cette séparation instinctive des actes de l'un ou l'autre œil. Le sujet sent bien qu'il ne peut les comparer^ que la liaison binoculaire manque.

Si dans le cas que nous avons cité plus haut, il y avait eu di-

moU d'août 1852, pour une affection oculaire que jo u'ai jamais rencontrée, et que jo n'ai \'ue mentionnée nulle part. Cette jeune personne a de beaux yeux châtains, bien conformés ; les iris ont leur contractilité normale, et cependant la malade ne peut lire un caractère moyen, à quelque distance que ce soit, lorsqu'elle regarde avec les deux yeux, ni lorsqu'elle forme un œil, les axes des. deux yeux demeurant dans le parallélis-me. Pour y voir, elle est obligé» de loucher avec un œil ; ce qu'elle fait rv(îc la plus grande facilité, soit à droite, soit à gauche, en contractant le muscle droit interne de l'œil avec lequel elle ne peut voir.

♦• Lorsque les paupières sont fermées d*uu côté, elle ne voit pas à lire de Tantre, à moins qu'elle ne fasse loucher Tœil fermé ; ce qu'elle fait encore «ans difficulté; elle sent très-bien, les paupières étant fermées, si l'œil est dévié ou non.

M Cette singulière disposition a existé dès l'enfance ; la malade louchait lorsqu'elle voulait distinguer un objet de petite dimension ou placé à une certaine distance. Les parents qui l'attribuaient à une mauvaise habitude, ont cherché, en vain, à faire disparaître ce strabisme voloniaire. Toutes les fois que l'enfant devait lire, broder, coudre, ou qu'elle cherchait à reconnaître les personnes à une distance un peu grande, elle se mettait à loucher de l'un ou l'autre œil, et affirmait qu'elle ne pouvait s'en dispenser, si elle voulait y voir suflîsnnnucnt. M II y a deux ou trois ans qu'en essayant, par hasard, des lunettes à verre<ï convexes n« 4, elle s'aperçut qu'elle y voj'ait bien nans loucher. Depuis lors, un opticien lui a donné le n* 6 convexe avec le^piel elle distingue é«;alement très-bien. De sorte que, maintenant, elle préfère se servir de verres, car l'action de loucher la fatigue depuis longtemps. Elle s'est habituée aussi à rapprocher les petits objets des yeux pour les distinguer. La malade a remarqué qu'après avoir cessé pendant quelque temps d'appliquer ses yeux ii la lecture, à la broderie, elle y voyait bien moins que lorsqu'elle le» avait astreints à un cavrage de ce genre. ■> M. Stœber fut scdyre cette observation des rtmaxqnet qne Yoioi : •I Ce cas est doublement T«naii|iiablo ; la famlté de coiitnoter à volonté et

plopie, nous n'aurions pas cherché une autre explication du fai surprenant que nous rencontrions sous nos pas ; mais il n'; avait pas diplopie; la maladie datait de l'enfance, et nous avon dû nous arrêter à imaginer que l'éducation s'était faite sur le nouvelles bases alternantes dont nous avons formulé le méca nisme et le fonctionnement.

Nous ferons donc toutes nos réserves sur l'admission de con clusions finales. Les faits complètement observés manquent, i nous surtout, et sur ce point de détail, nous demandons la per mission d'ajourner nos conclusions et de remettre cette ques tion à l'étude par un nouvel examen des faits.

Cette correspondance d'axes optiques principaux avec de axes secondaires, ou d'axes secondaires entre eux, n'a riei d'ailleurs qui doive arrêter : nous avons démontré son existence dans un grand nombre de circonstances de la vision Le seu

isolément l'un on l'autre des deux muscles droits internes est tout h fait inco lite. Habituellement les deux muscles droits internes se contractent simultn nément lorsqu'on fixe dos objets très-rapprocliés, ou le muscle droit interui d'un (PÎl se contracte avec lo droit externe de l'antre ceil dnns les mouvement de» yeux. Je n'avais jamais observé antérieurement la contraction voloutuir d'un muscle droit d'un seul œil chez une personne ayant h*s deux yeux biei conformés en apparence et jouissant de tons leurs mouvements.

«• Il est encore plus remarquable que ce strabisme volontaire vienne au se cours de la vision. La contraction du droit interne d'un œil chez ce sujet fai que l'nutnî œil y voit aussi bien que si, le muscle n'étant pas contracté, ell regardait avec les deux yeux à travers des verres convexes. Il faut donc qn( cette contraction serve au pouvoir d'accommodation de la vue aux distances Ne pourrait-on supposer, (lès lors, que la contraction de ce muscle droit in I jï'i terne d'un œil ayit «ympathiquement sur les muscles de l'autre œil et exclu

I 1 ■!' leur contraction d« manièn* à rendre la cornée plus convexe '»

' I îf j On voit par combien de points cette observation touche aux principale:

jfr": questions traitées dans eut ouvrage et la justification qu'elle apporte à plu!

d'une des propositions qui y sont renfermées. N'y lit-on pas en toutes lettre! la liaison qui unit l'accommodation à la convergence?

Chez cette demoiselle hypermétrope, la contraction par convergence des axei optiques équivaut à l'action d'un verre convexe u* 6. Comme ce fait justifia bien h»s belles remarques de M. Donders sur l'hypermétropie et sa correction I i^; soit par des verres convexes, soit par des verres prismatiques à sommet internes

■ii H nos propres remarques sur l'inHuonce de la convergencH des axes optique

!-.| sur l'accommodation et le mécanisme do la production de la myopie consécu-

!itj live «lia presbytie mal gouvernée (voy. g 235) dans l'emploi des verres con-

'jf vexes.

!jr Knfin, pour revenir à notre objet dans le présent chapitre, elle nous d^

.:'[ montre à nous-mûine que le fait, rapporté ci-dessus, de strabisme altematil

V n'est i>aH la conséquence d'une illusion, et que nous avions bien observé, pois-

.,^» ue le môme fait a été rencontré par d'autres.

Dr STRABISlffi.

élémenl nouveau que nous apportions ici, et poiir ce cas particulier, c'esl la possibilité du concours régulier tl*a\rs différents, daus des instants différents. Mtm l'étude de la vision l>i~ nocnlaire avec des lunettes ou sans lunettes, nous apporte paiement le in*^mr phénomène, et nous démontre pnrcnuséquent la possibilité physiologique de cette faculté*

SiCTiOS VI.

On ulrAftlRaie néesnlqiie Belir4^«prèH «an mié^r,

1 167. «Nous n'entrerons pas dans une description détaillée de tous les cas différents que peut présenter cette étude, muscle par muscle*

«f Les modes et le siège de la rétraction peuvent être aussi variés que ceux de la coniraetion phy^siolagique dont ils ne sont que la répétition morbide et la repré^nlalion permanente, et Ton peut dire û /jr ton qu'il n'y a pas un seul muscle de î*œil qui ne puisse, en tout ou en partie, ^tre atfecté de rétraction, comme il n*estpas non plus une seule association (rartions physiologiques qui ne puisse voir son expression stéréotypée dans la formule pathologique d*un strabisme* Aussi, conmie nous l'avons exposé dans rbistoire du straïïisnje conséeutifj la ré trac* tion se distribue- t-e^, le plus souvent, dans les muscles des deux yeux oii elle reproduit symétriquement les mouvements simultanés accomplis par ces organes* n (Jules Guérin*)

Dans toute étude pratique d'un strahisme donné, il faudra donc avoir toujours présente à Tesprit cetteloi d'association, pour bien distinguer le siège réel, le point de départ des altérations.

Les déviations parfaitement horizontales^ ou exactement accomplies dans le plan vertical, pourront être à /Wori considérées comme le résultat exclusif de la rétraction localisée uniquement dans un des muscles droils. Mais dès que le sens de ces déviations exprimera une action obUque, il y aura lieu à une analyse beaucoup plus délicate* Cetto déviation inclinée sur un des tleux plans vertical ou horizontal peut, en eUeî, être prodnite, par l'un des obliques, comme elle peut être Tespression d'une action résultante imprimée par le concours de plusieurs muB-

des. C'est dans un tel cas qu'il y aura lieu de se rappeler tout ce que nous avons exposé sur la statique de Tœil, et en particulier l'action générale de transport du globe d*avant en arrière par la diminution des longueurs des muscles droits^ et inversement, l'action exophthalmique du raccourcissement de la somme des obliques.

De plus, nous avons vu que les obliques supérieur et inférieur avaient^ en outre de leur action en bas ou en haut^ une action ahductrice^ ils sont congénères dû droit externe et non du droit interne. L'obliquité en haut, dans le strabisme convergent, est donc plutôt le fait du système convergent que du système divergent.

Mais ce qu'il faut surtout avoir devant les yeux, c'est l'action exophthalmique du groupe des obliques : leur état de rétraction^ joint à une abduction, et une action supérieure ou infé* rieure doivent donc en même temps présenter quelque chose d'exophthalmique, une saillie plus ou moins prononcée duglobe. Dans le strabisme convergent^ sans trace d'exorbitisme, il y a donc peu à soupçonner de la part des obliques.

On trouve un argument à l'appui de ces remarques dans l'observation, suivante ou plutôt l'expérimentation faite par M. Radcliflfe Hall sur les yeux d'un singe [Gazette médicale, 4841, p. 39i).

L'oblique inférieur produit la rotation ^ haut et en dedans, mais ce mouvement n'est jamais aussi marqué dans ce cas, que lorsqu'il est dû à l'action combinée des droits supérieur et interne. Sur ce point, M. Hall est en contradiction formelle avec Cli. Bell. De même, il croit que la rotation en bas et en dehors peut être déterminée et par l'oblique supérieur et par les droits inférieur et externe, mais jamais dans une étendue aussi grande par la seule contraction de l'oblique que par celles réunies des deux autres muscles.

Une autre différence pour le résultat entre l'action d'un oblique et celle des deux muscles droits correspondants, c'est que, danls le premier cas, le globe oculaire subit un mouvement comme de torsion sur le nerf optique, tandis que, dans le second il s'infléchit seulement à angle plus ou moins aigu sur ce nerf. » C'est le principe du mouvement de restitution par rotalion de M. J. Guérin. (Voir les §§ U6, 147.)

DU BTRAmSVË.

^ 106. C'arurtèrfHi de In rétraction den oftllquen.

^ On se rappellera, en outre, que le mouveinenl de tniUsbUon du globe eu arrière est accoriipagné d*une déformation qui, dans les cas légers et moyens, est acotmipagriée de myopie mécanique, et dans \m cas graves, de bombement de la partie intrapalpébrale des globes. Ajoutez h cela les impressions digitales des muscles rétractés sur le prolongemeut de leur diamètre et dont le sillon indique le sîége de la rétraclion. Nous n'insiste» rons pas davautafîe sur le signe lire du mouvement de rotation spécifique de M. J» Gnértn, auquel nous croyons pouvoir donner plus exactement le nom de mouvement de restitution dans les efforts de red ressèment »{Voy» le chap, IV de la Dynamique oculaire, § H6.)

Il est encore un caractère très- remarquable dans la déviation consécutive et h rétraclion des obliques i c'est la limitation extrême du mouvement dans le sens du redressement. L'œil^ non-seulement ne peut se porter en sfins inverse de la déviation^ comme dans le strabisme par rétraction exclusive des muscles droîtSf mais ne peutmt^me arriver jusqu'à la rectitude- Ce sTgne ditfércntiel a une grande valeur ; lu direction des muscles droits, presque parallèle à Taxe antéro-postérieur derœil, permet qu'un certain degré de raccourcissement du muscle se compense, en quelque manière, par la dépression de la sphère oculaire suivant la tangente représentée par ce muscle* il y a dès lors conservation d*nn certain état physiologique, mais avec fléformatïou* rupture de la symétrie de la forme. Le mouvement cependant est encore permis. Il ne devient impossible que lorsque le degré de la rétraction est tel que la sphère oculaire n*y puisse plus guère aider par sa dépression. Le globe, devenu plus ferme^ à Tinstar d un levier rigide, ne peut plus dès lors se redresser.

Ce phénomène, tardif dans la rétract ion des muscles droits, se pi^sente dès le premier moment dans celle des obliques. Leur action normale s'exerce presque suivant un grand cercle de la sphère oculaire* Mais dès qu'il y a raccourcissement, la longueur de leur bras de levier efficace croît avec ce raccourcissement* Les obliques deviennent donc d'autant plus efficacement situés, soit comme adducteurs^ soit comme alnJucteurs^ quUls s'écartent plus de leur position noi maie» dans le cas de Tabduc-

lion qui est leur sens naturel^ ou qu'ils s'écartent du grand cercle méridien, quand ils ont fait passivement quelque chemin au delà de ce cercle dans le sens de l'adduction.

Ils deviennent donc d'énergiques agents de déviation dans le sens d'une divergence modérée, et ne tardent pas à y immobiliser le globe.

Dans le sens de la convergence il leur faut^ au contraire, un fort degré de rétraction pour atteindre au môme point Timmobilité. Aussi ce caractère n'a-t-il pas la même valeur dans le strabisme interne que dans le strabisme externe pour les différencier de celui produit par les muscles droits dont la résultante serait la môme.

Cette immobilité dans la divergence strabique peut ôtre confondue, si on ne Tétudie pas d'un peu près, avec la fixité paralytique. On sortira du doute au moyen des caractères généraux de la paralysie^ la diplopie entre antres, et en particulier par cette considération que l'immobilité paralytique est absolue, que le plus faible redressement ne saurait avoir lieu, tandis que celle par rétraction externe permet encore un certain degré de mouvement de redressement.

§ 1G9. Rétmetloii de tons le« inasrle» droits ib la foU. — Nous terminerons ce rapprochement par un dernier emprunt que nous ferons au savant auteur dont nous avons tant exploité les travaux pour Télaboration de cet intéressant chapitre. Il résume, dans une formule pathologique, une grande partie des données physiologiques sur lesquelles nous nous sommes appuyé pour établir les lois de la statique du globe oculaire.

a Quand la rétraction occupe la totalité des muscles droits, dit M. J. Guérin, pour peu qu'elle soit considérable, renfoncement de Tœil est plus ou moins prononcé, sa partie antérieure est déprimée sur quatre côtés, aux extrémités des deux diamètres rectangulaires du cercle vertical qui comprend leurs iiisortions, et dans le prolongement de la direction de chacun de ces muscles. En outre, la cornée est plus saillante, son rayon de courbure plus petit, et le sommet de cette saillie n'est plus situé dans une portion plus ou moins excentrique de la cornée, mais bien h son centre. 11 résulte de ces deux dispositions que celte

portion de l'œil représente, très-vaguement, il est vrai, un eône à quatre faces et à sommet arrondi. Ce caractère est très-précieux, très-significatif au point de vue du diagnostic, et confirme toutes celles de nos inductions théoriques qui se rattachent à cet ordre de faits. La saillie plus grande du centre de la cornée par la rétraction des quatre muscles droits, n'est que l'expression exagérée des faits physiologiques par l'exagération des causes qui la produisent. Ce fait de la saillie plus grande de la cornée coïncidant avec la retrait de l'œil, prouve la possibilité de la coexistence d'un raccourcissement total du globe oculaire avec la diminution du rayon de courbm*e de la cornée, ce que quelques critiques peu éclairés avaient regardé comme impossible et contradictoire, d

Rapproché des symptômes de Texophthalmos consécutif à l'action exagérée des obliques, cet état du globe démontre l'exactitude de notre propre théorie sur la statique du globe oculaire et de son équilibre entre les muscles qui le retiennent en arrière, ceux qui l'attirent en avant et la pression de la paroi orbitaire interne et inférieure.

M. J. Guérin (25 décembre 1841) avait donc bien raison de dire « que l'étude du strabisme, sur laquelle il a jeté tant de lumières, ainsi que celle de toutes les difformités du corps humain, ont pour effet d'agrandir singulièrement le domaine de l'observation, tantôt en diminuant, tantôt en grossissant, ou en modifiant d'une manière quelconque ct'rtains faits plus obscurs et moins perceptibles, lorsqu'on se borne à les étudier dans leur normalité, i»

SECTION VII

IMi «traMsaie opilqae on pby«lol«clqae.

• § 170. — Le strabisme mécanique est la déviation d'origine musculaire, il est la conséquence d'un excès pathologique d'action d'un système de muscles, ou du déficit également morbide d*un autre système ou d'un seul muscle. Mais ce dernier n'est considéré généralement que comme un symptôme secondait e d'une paralysie partielle.

Mais il en est d*une autre sorte, et qui, en tant que strabisme, n'est point du tout pathologique. C'est rensemble des circoa*

stanœs dans lesquelles un obstacle étant survenu sur le chemin de Taxe oculaire, à T intérieur ou sur la surface de Tœil, Terganc se dévie physiologiquement, aux fins de se procurer un autre axe visuel que Taxe principal. Ainsi^ une tache qui couvre le centre de la cornée ou l'une de ses moitiés^ un dépôt plastique circonscrit, sur le trajet de Taxe principal, dans le cristallin, le corps vitré, la chambre antérieure, une perte quelconque de transparence sur cette direction, une adhérence de ta conjonctive palpébrale et de la conjonctive oculaire, une dislocation ou luxation du cristallin, enfin une paralysie ou un dépôt local rétinien, toutes ces causes, qui annulent la fonction de Taxe optique principal ou polaire, peuvent et doivent amener un strabisme optique ou physiologique.

Car, en vertu de la loi de tendance au fusionnementdes images dessinées dans chaque œil, s'il reste un espace Ubre qui permette à un faisceau lumineux de pénétrer vers la rétine, cet espace détermine un axe visuel désormais obligé et unique. Toutes les fms que les deux yeux, en pareille circonstance, se portent à la fois sur un même point de l'espace, il y a forcément strabisme, et pourtant les systèmes musculaires des deux yeux, complètement soumis à la volonté qui en règle et qui sait en mesurer le degré d'action, n'obéissent qu'à des lois physiologiques.

Il y a donc un strabisme pathologique et un strabisme physiologique , et le premier caractère que l'on doive rechercher, c'est son signe objectif, une opacité, une perte de transparence sur Taxe. L'ophtalmoscope peut être, à cet égard, d'un très-grand secours*

§ 171. Ses earaetères*— 'Le strabisme optique est donc l'expression d'une rupture de l'harmonie première entre les axes visuels des deux yeux, par suite de quelque altération ou changement dans les milieux transparents ou dans la rétine. Son objet (consécutif) est de mettre en rapport Taxe optique de l*œil sain avec l'axe visuel le plus rapproché possible de Taxe principal que possède Pœil malade.

Dans la vue distraite, le strabisme ne doit donc pas exister, tandis qu'il naît immédiatement du besoin de fixer et de fondre les sensations, c'est-à-dire dans la vue attentive^

bt STIUBISME. 305

Sou principal caractère est^ par conséquent^ l'indépendance des mouvements^ Tabsence de strabisme dans le cas de vue distraite, la liaison, au contraire, de la déviation avec le regard intentionnel ou attentif.

Dans le strabisme optique ou physiologique, à moins qu'il n'ait été modifié par un certain degré de contraction musculaire exagérée, fruit d'une longue habitude, la forme de l'œil n'est point modifiée; chose parfaitement concevable, car la nécessité de présenter aux faisceaux lumineux un diamètre*de l'œil plutôt qu'un autre, n'entraîne aucun raccourcissement immédiat d'aucun muscle, par conséquent aucune diminution dans la somme des longueurs de tous les muscles.

Cependant, quand le strabisme optique est devenu très-chronique, la répétition constante de la même action dans le même muscle peut déterminer chez celui-ci un excès de force, de nutrition, et une sorte de raccourcissement consécutif. On aurait alors un strabisme musculaire consécutif à un strabisme optique.

L^absence de toute déformation du globe oculaire a pour conséquonce finale le rejet de tout soupçon de myopie consécutive ; si le sujet est myope, la chose est indépendante de son strabisme optique, l'œil n'étant le siège d'aucune rétraction dans le strabisme optique ou physiologique.

Nous ajouterons donc aux caractères généraux du strabisme optique l'absence de myopie consécutive. L'œil n'étant point soumis à une rétraction musculaire, n'éprouve alors aucune déformation suite de pressions anormales.

Nous en dirons autant de la diplopie : elle ne saurait s'observer dans ce genre de déviation. L'harmonie préétablie dans les axes est en effet détruite, mais elle Test par une action libre et spontanée, mesurée, du système musculaire, locomoteur du globe. La conscience musculaire n'en abandonne donc point la mesure, ni l'appréciation , et c'est le déficit ou l'absence de cette faculté qui seul, nous l'avons démontré, constitue la diplopie.

Cette circonstance étiologique, de la plus haute importance au point de vue du mécanisme de la difformité, a une conséquence énorme au point de vue diagnostique.

Si les yeux se désharmonisent volontairement par déviation de celui dont Taxe polaire est obstrué, c'est pour les besoins de la vue, dans une mesure que l'instinct dirige, qu'il eflëciiie us

déviation. On doit donc présumer qu*au moment où les deux axes volontairement mis en rapport se rencontrent sur un objets il n'y a pas diplopie.

C'est en effet ce qui s'observe ; de même qu'il n*y a strabisme optique ou physiologique que dans la vue intenlionnelle^ pendant le regard attentif^ de même n'y a-t-il diplopie qu'en l'absence de vue intentionelle et attentive, c'est-à-dire pendant la vue distraite ; encore ici n'y a-t-il pas à proprement parler d'image double , mais une vision confuse et plutôt bilatérale. Les termes physiologiques de la fonction sont ici disjonction des axes et vue simple, strabisme sans diplopie. L'absence de fonctionnement intentionnel ou attentif s'exprimant^ au contraire , par absence du strabisme et présence de la diplopie. Tout cela est tout à fait physiologique.

§ 178. Propriété des mnem secondalreff. — Dans le strabisme optique ou physiologique apparaît manifestement cette propriété qu'ont les yeux de remplacer l'axe polaire par un axe secondaire, de faire congruer, de mettre en rapport deux axes secondaires entre eux, ou un axe secondaire avec un axe polaire.

a Dans le strabisme optique, dit M. Guérin, l'œil sain ne se dévie pas; l'harmonie des axes visuels des deux yeux se conserve, malgré la désharmonie des axes oculaires. La chose est bien plus sensible encore si le strabisme est double; les axes secondaires peuvent alors coïncider pendant une dissociation des yeux portés jusqu'à la divergence des axes polaires.

Nous recommandons cette observation à S. D. Brewster : estelle compatible avec sa théorie d'unité du point sensible de la rétine? ne démontre-elle pas manifestement la réelle impossibilité d'harmonie entre des axes sans symétrie? (Voir le § 165.)

§ 175. Infériorité de i'aiLC «econdairc. — Celte parliculaiité a d'autres conséquences encore : si les axes polaires ou principaux dos yeux ne sont point ceux employés pendant la vision, la propriété connue de lu rétine d'être de moins en moins sensible ou efficace, à mesure qu'on s'éloigne du punclum luteum doit rendre, dans ces cas de strabisme optique, la vi-

sion moins nette ou plus confuse. L'image est en effet formée toujours plus ou moins en dehors ou en dedans du pôle oculaire.

L'observation confirme cette appréciation; la vue est en effet toujours quelque peu obscure et confuse, et cette obscurité a lieu pour toutes les distances, elle a lieu de près aussi bien que de loin ; l'accommodation de Tœil n'en est donc aucunement la cause, et remploi des verres ne lui donne ni plus de portée ni plus de netteté. Le fait est, on le voit, absolument conforme à la théorie.

On avait attribué cette circonstance à la myopie^ aux rétractions; mais l'étude de ce genre de strabisme exclut bientôt cette origine; le lieu de la rétine sollicité y joue le principal rôle; puis vient une seconde influence, extrêmement considérable : c*est l'obliquité du cristallin qui ne donne une image exactement au foyer que sur Taxe secondaire lui-même^ mais non pour les points situés en dehors de cet axe.

Dans le strabisme optique^ la fonction binoculaire ne précise donc avec quelque exactitude que le point de vue ou de con« gruence des axes.

Le centre seul des images ou tableaux de perspective est vu nettement et à sa place. Le reste de l'impression appartient plutôt à la vue monoculaire qu'à une vision binoculaire exacte. Le secours de l'œil dévié n'est cependant pas à dédaigner^ et le sujet en tire évidemment un bénéfice réel, ne serait-ce que pour fixer très-positivement le point de vue ou de mire de la perspective; la position du centre du tableau (§ 174).

Nous résumerons les caractères différentiels du strabisme pathologique spasmodique actif et du strabisme optique ou pathologique dans le tableau suivant que nous empruntons à M. J. Guérin.

§ 174. — Parallèle des caractères du s(rabi«iiie liiécaulquc et du strabistnic optique.

Strabiiime mécanique. Strabisme oplique.

Lo strabisme mécîiniquc "iiaît à des Le strabisme optique, âaiif le cas de

époques déterminées, à celle do l'en- paralysie partielle, unit à des époques

fajice, de la dentition, sous l'influence indéterminées, à la suite do circon-

d'afîections cérébrales, de convulsions, stances tout accidentelles, tellesqu*aiie

d'émotions violentes. Sa marche est ophthalroio, trno lésion traumatiqœ de

SO

DU STR^CmHC:*

SlfaliiÂiiiA tcKC&Diqiif.

souvent ir régulière i H Aagmt^ïitt^ tout à cotip ioti* l'influenoe d«î& ezeitAticua nerveuses^ H est iucUTâblo aiûa opL-ra-

tlOD,

DanB le itral>iâm<3 inécaQiqtîo^ 1a déviation de FœU eêt parniniienle, quoique variabltf par sou degré; elle puut ftvoir liou datiB tout*?» les direct! ûiis quo peutiuipriiuerà IVeî! raciion physiologique iâfiléé gu âimnlttuiéo des dlffércnU mmclei de l'œil . et îudt^peîldamment de tonte inHa«tice optique.

ElU cfit sotivont doubla dès Torigiue.

mottv^ïîïieîits mycftulqiiés et optiques lODt bomdâ lîn BeiiB opposé à îa ddvîatîQH ■ To^i 1 a ffûc té j ton j our$duvîtiqaaDd lo sujet ne regiirdi* put, tead touj(juri à K Tûdree&er quAnd il ri^gurde. C^tte tentative âx* redresse ment entrnine Veeîl Bain dan» le seii» oppoao. Quand te fttr^biMDe est double^ et a llou daus le même sens et h peu près au nii^mo degré, cliai|ue œil ee redreue alt^rnatlvemeot poïir regarder (?)

Le strablime mécanique i^aocompngne de déformât ion de la spbère ocSlftiret caractériaée principalement par mi. aplatisacmetit da coté de la déTiatiûa, un bombement du côté opposé et un retrilt de Tccil ùu Mû ex« opbtbalmoa.

Daos le Atrabiame mécanique Tccil eit ordinairement frappe d'aoe myopie qui dimiDn» ou dicparalt par Topération. Quand les jeux peuvent s^acconplfir pour le regard iiîteotionnii], il j a le plus Eouveât diplopie. (Quand la cause morbide dure encore. G* T.)

Enfin, les mUAoles qui préâideot à a déviât iofi mécanique de l'œîl ont lubi plna ou noind la trAnsl'ormatîon Êbreuâe.

Stiiiliiïiiiio ûfttiqtie^

Tceilt lai^aant après elle tm o1>*tii«le rnfttériel au passage des rayoufl lumineux, une taie delà cornée, an di^plsicement de la pupille, une cataracte, etc> La dig'orînité une fois produite r«âle stationuaîre ou bien angmente on àî^ miuue gradueOeme&t,

Diins le strabiëme opUqae^ la déTifttion do l'ocîl est temporaire \ son »euà et sou dtjgré sont rigoareusement dé^ termiDt^s par la litige et rtitendti» de Tûbstaclo qui obstrue le pas^ge d«s rayons lumineux* Le Mrabistrie optique est raretnent double.

Daus le «trabiâme optique lou» )^ mouvements mécaniques ctinierveiii leur étendae wt leur liberté normal eâ»

Les monvemenis optique» SfMîle préside ut ii la déviation, C*(xnl, t«7tijoarJ droit quand le sujet ne rcg*irdc p%*^ se dévie toujours quand tl regurde.

Cette déviation n*emp^cbe pas Taiiitrc œil de pointer vers Tobjet regardi^.

Quiind le itrabï^mo e^t double, lei deu3t yeux s 'ae couplent pour l« reg^rtl | întentionneli mais s'accouplent diuu des rapports vicieux.

Le strabiesnie optique laisse à ja sphère oculaire «a forme normale.

Daus le sUabi«me optique la vue e«^ or dïn ail em en t confuse et obscure, miiiR i exempte de myopie propremecii dite, Qcaud les deux yeux peuvent s*açcoti<plcr pour le regard întentîouncl, U n y ajauLuiâ diplopie.

Les tnusclf^ qui président a la d£* 1 vîation optique de l'ceil ont cou servie j leuc tt?xture normale.

CONGI.T7aiQK,

L'eniembta de o^» etrietèriSâltes^tt L «n«emble de ceux* ci t^mujgiié i

Strabisme mécanique. Strabisme optiqae.

rexistence d'ane eaose muteulaire, rexistence d*une cause musculaire

d'une cause permanente, d'une cause passagère , ne pouvant que déprimer

capable de soumettre rœil à une près- ou tirailler que passagèrement le globe

sion et une traction continues. Telle de l'œil ; telle est la contraction optî-

est la rétraction musculaire, que des muscles.

SECTION YIll.

ba «IraMMBe mécanique seconda Iro on eonséentir.

S 175. — Tout strabisme simple confirmé^ quelle que soit son origine^ amène toujours dans l'autre œil un strabisme de même sens.

Cette proposition appartient à M. J. Guérin et a été établie par lui sur les faits expérimentaux et sur les explications qui vont suivre.

Expérimentalement^ on constate d'abord que le strabisme double mécanique est loin d'être toujours né à la même date dans les deux yeux.

On voit souvent le second se produire sans intervention d'une cause pathologique nouvelle. Ëtudiant cette production, on remarque que plus ou moins longtemps après un strabisme mécanique monoculaire confirmé, l'œil sain commence à ne plus être bien droit. Sans incident nouveau, cet œil se dévie dans le sens de l'autre.

Vient-on à opérer le premier strabisme et guérit- il mal, se changeant en un strabisme contraire, l'autre œil, au bout de quelque temps, commence à contracter aussi un strabisme opposé au premier.

On ne peut montrer plus manifestement le consensus muscu-^ laire des deux yeux«

En résumé, le strabisme d^un œil entraîne donc consécutive^ ment le même strabisme de l'autre œil.

§ 176. Son mécaiiUiiiie. — Ce phénomène sympathicjuef aurait, ajoute M. Guérin, pour raison d'être le mécanisme suivant:

Le strabisme d'un œil en dedans ou en dehors, par amsensus involontaire, celui qui préside au mooTement non attentif dfis

yeux, doil tendre incessanimenl à fuiie dtiviur lœil mn cii Si-ns contraire, c*eBt-à-direa le placer, relativement à rœîl Tnalade^dans le sens du parallélisïue de leurs axfs oculaires. L'axe de l'œil sain pi endrait donc, eu égard à celte inllucnce^ une directiou slrabique inverse*

D'après celii, dès que le besoin de la vision attentive vient à se faille sentir, TefFort propre à rélabiir rharmonie de convergence devient et plus nécessaire et plus intense; sarépélition provoque donc dans les muscles qui concourant h cet eflfet, ou fe produisent, un excès de forco ou d'action suivi blent^yt d'un accroissement de la nulrilion. Comme conséquence Hnale, on observerait donc la production, a la longue, d un strabisme consécutif de même sens dans Taulre œiK

Ainsi produit, le strabisme musculaire ou mécanique consé- , cutif lie diffère plus, avec k temps ^ du strabisme primitif ou par rétraction, et dès brs amène à sa suite tous les corollaires altachés à ce dernier.

Cependant il y a plus de probabilité que dans le premier cas de trouver les muscles sans dégénérescence fibreuse, et plus de chances d'amener le rétablissement de la fonction normale par un exercice bien dirigé.

SËUTlOîi IX.

1 177. — De m*5mc que le strabisme optique ou physlologî- ' que peut engendrer le strabisme mécanique par la répétition h constante d'une action excessive du même ordre de muscles^ | de même le strabisme musculaire primitif ou consécutif peul amener à sa sut le le strabisme optique.

En d'autres termes, la déformation amenée dans la surface, dans la périphérie de la sphère oculaire^ et que nous avons vue être produite par la pression des muscles rélractés^ peiil^ s'étendre au delà des limites de cette sur&ce et détruire ou changer les rapports des éléments intérieurs compris dans liifli coque oculaire. Rien de plus logique assurément que C4ïlle ac-" lion : Oïl comprendrait mcm** diHicilemrnt qu'une déformation

^xt^

BU STnAllESMK.

de Ja siirfare consistant en un aplalîsseinetil de la sphère sur Uîi de ses côtés, le refuulempnt des liquides sur la face opposée, le liombement de sa portion Hbi^o, les impressions déterminéi's par les rétraclions musculaires, fussent sans influence sur les încHnaisons relatives des surraces de séparation des milieux transparents intérieurs.

Apprécier le sens et le degré de ces modifications serait peutïtre un Iravail diUlcile; mais aflirmer leur réalité dans tous les cas de strabisme prononcé, cela ne saurait être téinéniire, M, Jules Guérin a très justement exprimé ce fait en disant qiiune telle vîolalionde la forme du globe ne pouvait que «décentrer » la lunetle optique.

Si le raisonnement ne suAisait à établir cette vérité, on en trouverait une preuve dans l'observation des faits :

Dans les strabismes primitifs musculaires anciens, traités par la myotomie, il arrive souvent que le strabisme optique ou physiologique survive à l'opération* Alors une nouvelle opération 6ât impuissantes corriger la déviation, et c'est h Texercice seul qu'on peut demander la réparai ion désirée. Et en effet, une volonté soutenue, secondée par une bonne direction, Iriomplie souvent de ces reliquats de la maladie primitive.

Ainsi, dit M. Guérin, des sujets atteints de strabisme primitif peuvent encore regarder monoculai rement de Tœil nffeclé, et rœil dévié conserve de la déviation^ sans que cette déviation soit produite par le muscle raccourci; Tœil, en effet, peut se redresser complètement dans le regard distrait.

Mais il est plus ou moins dévié quand îl se fixe pour la vuô intentionnelle. Alors il est dévié dans le sens du strabisme, et il n'y apasdfplopie.

Dans ce moment, il y a évidemment disjonction des axes visuel et oculaire*

Or, après l'opération , il arrive souvent, surtout si lestralusme est ancien, que quand la cicatrisation est obtenue, etc., etc., il y a diplopie pour toutes les situations qui ne reproduisent pas c^-lle antérieure à ropération. c'est- à-dire la déviation correspundaule à cette disjonction des axes visuel et oculaire.

L'œil est alors dans la situation que lui créerait un strabisme par mauvaise habitude, et sans rétraction nMisculaire mité qui ne peut être corrig u

MÙ m STRABrStfB.

propre à rétablir It^s rapports fonctionnels synergiques sur des

imseâ symétriques. La formule de cette éducation nouvelle reste à déterminer^ et nous croyons que les idà?s que nous avons émises au § 154, sur la méthode corrective des lunettes prisnia» tiques, pourront en ces circonstances rencontrer d'utiles applications.

a On conçoit partaitement d'après ce qui précède, dit M. J, Guérîn, pourquoi dans les slrabismes musculaires primitifs anciens, où les parties constitua utes de Tœil ont eu le temps de s'adapter aux conditions vicieuses que leur a imposées la difformité j le strabisme optique consécutif survit plus ou moi us longtemps à la section des muscles rétractés ^ pourquoi il n'est en aucune manière influencé par une nouvelle opération, pour* quoi enfin il disparaît h la longue sous raction répétée du muscle antagoniste, qui tend à ranaeucr les humeurs de FœH à leur position normale, fi

g £78* liH décrntrsitloii aiitlqne est une e0|iér«

de iitr»1ilfttiie clllnlre on liiteme. — Nous voyons une

raison surtout à cet amendement ultérieur par Téducation, et

que Texpérience a constatée, quand une opération nouvelle se

* montrait au contraire inutile.

C'est Texistcnce dans rceil déformé des effets d'une tendance interne au redressement. De mtîme qu'une opacité^ un défaut de transparence sur l'axe des milieux transparents, provoque de la part du système musculaire un mouvement qui altère la direction du regard, la ci^lion du strabisme optique, de même est- il possible que rincHnalson du cristallin, amenée par le strabisme musculaire, soit plus ou moins combattue intérieurement par un effort spontané du muscle ciliaire, et qu'à la suite de ces t'fforts constants^ un strabisme inléneur par rétraction ciliaire soît produit dans les instruments de suspension et de déformation physiologiques (accommodation) de Tappareil cristallinien*

Il serait dus lors tout simple qu'une opération nouvelle fût impuissante à corriger cet etiet conséculif du strabisme survivant à ropéiation, et qu'au contraire l'éducation par les verres prismatiques (§ 15 i) provoquât, delà part des ligaments actifs du cristallin, une restitution nouvelle de la forme en rapport avec la nouvelle direction de Torgane,

mi &TRABISHE.

Ce n'est qu'ainsi qu'il nous est possible de nous rendre €omptd d'une répamlion ultérieure, par rédurationj dii strabisme optique consécutif. Il nous est irapossibb de nous représenter comment les muscles extrinsèques arriveraient seuls à produire cet amendement nouveau, si la simple restitution delà forme n*y a pus suffi dès l'opération.

Ces réflexions trouveront une application nouvelle dans Tétude des altérations fonctionnelles qui suivent l'usage des lunettes; nous aurons au chapitre X Foceasion d'élucider les effets et la nature de ces décentrations de l'appareil cnstaHinien.

SECTION X

Va al rallia me. — Indlrotliiiii aiir«t|T««.

^ 179. IndlcaClous carat Ires iiréefi de» CBOfiefl. —

Strabisme musculaire actif ou mécanique: distinction des trois causes ou degrés d'influence de la même cause originelle, d'après les caractères actuels de la difformité.

11 ne suffit point d'avoir indiqué théoriquement les différents degrés d*action de la cause générale à laquelle on doit rapporter la production du stral/isme musculaire primitif; cette cause, dans la pratique ,, ne s'accuse que par ses caractères, et il importe à la conduite du chirurgien de savoir la distinguer dans les conditions oflertes actuellement à son examen par le malade.

Or le premier degré ou cùntraetî/7^e simple a pour caractère essentiel la circonsiance même de Texistence encore présente du trouble nerveux qui pèse sur le système musculaire : la contracture simple olfrc donc les traits d'une affection nerveuse aiguë présente encore, et offrant, par conséquent, tous les symptômes pathologiques d*unê affection nerveuse mobile, douloureuse, variable dans ses manifestations, comme toutes les aiiëctions de ce genre*

a On doit admettre au contraire, ajoute M« J, Guérin, l'existence de la rétraction fixe quand le strabisme est ancien, quand IWection nerveuse a disparu, quand la déviation oculaire et là gêne du mouvement en sens inverse existent toujours nu même degré. Son caractère le plus positif est dans ladêpresswn

du glf/ùe ocu/ittre aur ie inijet du m*'

la déforma-

Sf2 »L^ STRABISME.

tion du globfî, lu myopie conslanli% el nous y ajouterons pour le dîll'érencier du dogré précédent, pour séparer le chronique , le tixe, de Teigu et de riiistabl*^^ nous ajouterons, disous-nous, Tabsence de la diplopie dans la rétraction fixe, et sa présence quand le système nerveux est encore à Tétat de trouble.

Sous le termo rélracfioîi spasmodiçKë continue ou intermktente^ M. Guérin a désigné un Irouble nervoso-niusculaire îictuel, une affection aiguë, par conséquent, et en cela comparable au premier degré dinfluence strabique, signalé ci-dessus^ mais qui s Vu distingue par le canictère mobile, capncieux, désordonné, tremblant, oscdlantj saccadé, inégal, des manifestations. C'est une espèce de cborée oculaire, variant depuis le degré de simple défaut dans la rapidité de la coordination dos rnouvolïieiits, jusqu'à celui de nj/siar/mm ou agitation perpétuelle de l'œil.

Ces états, à tous leurs degrés, sont sous Tinfluence immédiati? de toutes les caua^s qui peuvent agir directement ou indireclcnient sur le système nerveux, causes morales, causes pbysiques, maladies, fatigues, émotions^ etc*

î; 180. Indirai ioiiN llréciï dem ÛQ^rén de la ^

-^ Les différents modes de la rétraction musculaire que nous venons de passer en revue entraînent dans le traitement cliirnrgical du strabisme des indications ditférentes.

Dans la cmtracture simple, on doit craindre que TalTt^liaii nerveusej existante, qui maintient le muscle en état deconfractare, ne survive à [a section de ce dernier^ et que les deux eittrémités musculaires venant à se réunir sous cette condition, la contracture ne se rétablisse aussitôt et ne reproduise la diffor* mité. M. Guérin établit pourtant une différence et une sorte d*e3£ception pour le cas où rattection ne portenut que sur un filet ou rameau nerveux, dont la section pourrait modi^er la vitalité ; les considérations sur lesquelles ce savant chirurgien établit cette source dlndications sont encore trop délicates et dépendent par trop de son grand tact cbirurgicul pour pouvoir servir encore de règle de conduite et de précepte seîenti tique. Nous sommes d'autant plus fondé à faire cette réserve que le judicieux atileur lu fait lui-même, implicitement, dans le para» graphe suivant*

DU STRADIgME,

<t Quoi qn'il en soît de Ui valeur de la myolomie oculaire dans îi^s cas de strabisme pur contmcture» nûus pensons que malgré la rcsene que nous venons de faire, H sera bon de s^abstenir, au moins jysqïfaprès l'emploi des autres moyens. Or l'expérience nous a appris que la véritable conlractnre des muselés de l'œSt, comme celle des autres muscles du corps, peut être heureusement eonibaltue par dos moyens locaux et généraux appropriés à la nature de raffection. Les purgatifs répélés, la saignée générale et locale, mais surtout la pommade slibiée et les peUls moxas appliqués sur la tempt*, peuvent dissiper le straliisme par conlracturo comme toutes les autres difformités produites par le même mode pailiologique. Les lunettes et la gymnastique d*) l'œil peuvent en ces mêmes cas produire de grands résultats* a

Dans ce cas sera doflc manifestement indiquée TexéGUtion des idées proposées au§l5i, et qui consistent diins l'usage des verres concaves appropriés à Tétat de myopie, compagtîe obligée du sirabisme (Inquelle peut cependant être à peine marquée dans ces cas de début), mais surtout dans l'emploi des verres prismatiques d'un degré convenable.

k IBl^ Itéiraeiloii 6|ii«i»tiioill<|iic periiitiiteiite «n

ïiiternitiietite. — a Cette forme de la rélraelion prtVnle une certaine analogie avec la contracture simple i comnte dans celle-ci, le muscle est sous rintluence d*une affection nerveuse existant actueUement et dont la persistance après la uiyotomie peut devenir une cause de récidive. Cependant ^expérience a appris à M. Giiérin que les chances sont loin d'être les mêmes dans les deux cas* Dans la contracture simple, la récidive est presque constante, et cela peut se concevoir par Tacuité per* sîstante de la maladie. Elle est rorCj au conhaîre^ dans la rétraction spasmodique que Ton peut considérer comme une affection chronique j sinon mieux, comnie un mode particulier de vitalité que Ion change par ia section des filL'ts nerveux présidant au spasme muscuhure* Cette manière de voir expliquerait les insuccès assez rares de la myotoniie dans ce mode de la réfraction^ et Ton pourrait les attiibuçr k la seelion inconjplète du fdet nerveux, toit parce qu'on n'aurait pas divisé ce muscle dans sa partie charnue, soit parce qu'on n'aurait [ms atleibt tous les filels affectés, j*

^ié

ÙU BTKABtSMR.

Dans ce cas, comme dans le précédent, nous voudrions cependant essayer le traîtemeui mécanique optique du § 154 avau d'en venir à la myotomie.

§ 188, Bélroetlon fixe. — Reste la rétractioïi fixe. Ce mode de rétraclionj qu'il porte sur le muscle seul ou sur le muscle et le fascia tout ensemble, constitue une indication formelle^ absolue, de Temptoi de la myotomie. Ici il ne s'agit plus que d'un obstacle mécanique; Tétat morbide qui Ta vait engendré a disparu; ce ue sont plus que des liens trop courts qui tiennent Fœil bridé* 11 faut donc les couper, et (toutes réserves faites des complications qui peuvent se présenter) le redresse* ment de l'œil est reflet aussi nécessaire de la sixlion du mu^le ou du fascia que le strabisme Tavait été de son raccourcissement.

En résumé, deux cas seulement dans le strabisme musculaire primitif appellent l'opération : l'un d'une manière absolue, la réttaciion fixe; l'autre d'une façon beaucoup moins assurée, et seulement d'après les enseignements de l'expérience, la rétraction spasmodique*

^ 183. Strabisme pb jstolo^lqnc^^ De tout ce qui pré^ cède il résulte que tant qu'un strabisme peut être expressément caractérisé comme d'origine optique et de mécanisme purement physiologique^ il est clair qu^il ne saurait y avoir indication k aucune opération» Le diagnostic exact est donc de la plus haute iniportunce-

Les questions de pratique ou Tindication d'une r^gle à suivre dans la considération d'un strabisme se résumeraient donc dans la détermination de son caractère au point de vue exclusif de l'existence de la rétraction musculaire actuelle, comme cause de la difformité .

De l'analyse du savant mémoire de M. J. Guérin, il ne ressort point manifestement que le strabisme musculaire, consécutif ou par synergie, arrive habituellem*.!nt, et en fait, au degré de la rétraction tixe. Si le fait est expérimentalement connu de M» GuénUj aujourd'hui il ne semble qu'une induction légitime^ mais encore à justifier par des exemples, quand on a lu et discuté son remarquable travail. Jusqu'à nouvel ordre, il semble^

lïU STRABISME.