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rait donc e^^nvenâblo de localiser, cîrconscrîrôdans la rêlraclion musculaire constalé*^ l'indication de Topéralion.

Et Cô caraclèrc indubitable serait pour nous exclusivement dans la déformation oculaire, la myopie qui en est la conséquence, rîmpossîbilité du redressement et le retrait ou la saillie du globe.

Quant au strabisme mécanique consécutif par synergie^ c'està-dire dans lequel manqueraient ces derniers caractères j nous n'entreprendrions contre lui aucune opémtion avant d*avoir tenté réducalion normale de Torgane par les verres prismatiques. Il en serait encore de même dans le strabisme optique, non plus physiologique, mais consécutif à un strabisme mécanique opérè. Cin peut alors tenter le redressement des milieux oculaires en rapprochant de Tharmonie la direction des axes des milieux déviés et celle des faisceaux lumineux* Sous Tinfluence de la tendance innée à fusionnement des images binoculaires, les muscles ciliaires pourront ramener plus ou moins le cristallin dévié lui-m^me par la déformation du globe. (Voir le §1"8. )

Quant au strabisme optique ou physiologique primitif^ son caractère physiologique exclut la pensée de toute espèce de correction* H est lui-m^me un amendement apporté par la nature h une imperfection préexistante de la fonction.

^ in4. Méranljiitie de 1» ^tiérlAon »|irèft 1» mjn* lomlc ornlAire* — Le principe de Topération étant décidé soit pnur changer un état de rétraction (ixe inaltérable sans l'intervention du couteau, soit pour modifier la vitalité nerveuse de Tappareil mvisculaire, on peut se demander quelles sont les conditions mécaniques que réclamera le nouvel ordre de choses amené dans T appareil.

Nous supposerons donc ropération de myotomie faite (notre intention n'étant pas de reproduire ici des délails de médecine opéi^toire qu'on trouvera partout); nous la supposerons bien faite, c'e^t-à-dire ne laissant derrière elle aucun élément rétracté, ni fibre musculaire, ni tendon, ni lame aponévrotique ^ nous supposerons encore qu'où a bien coupé suivant luidicalion analytique, et qu'on a bien su dislingiier, avant l'opération, à quels muscles retractés se rapportait le strabisme en question.

Cela posé, le globe de Toeil se trouve placé dans l'orbite dans

m STflABlc;il£.

drs nonditions nouvelles et dangereuses : son équilibre sMîqiie est altéré fondamentiilcmpjit* Suspendu enlre deux systèmes de forces dont Tun le tirerait en arrît'^re, Taulre en avant, et qui se faisaient en quelque sorte équilibre, il voit cel équilibre rompu en faveur de Tun des deux systènies»

Même rupture d'équilibre encore entre les systèmes moteurs convergt-nt et diverjjent, sensible ici surtout, car le moindre effort musculaire en exagère singulièreincnl les dilïérences. Cornineut, par exemple, imaginer, après Ui section du droit interne pour un sti'abisnie convergent, que lii simple action des deux droits supérieur et inférieur puisse faire équilibre à Tactien concordante du droit externe et des obliques, tous abducteurs?

Ou bien encore, que les seuls olUiques luttent avec un suffisant avantage conlre les trois muscles droits qui survivent après la section du droit exti^rnef

Dans les nombreuses discussions survenues après semblables opérations suivies de strabisme inverse, on voit que ces soiip^ vous et ces inquiétudes sont loin d'tître dépourvus de fondement. La première observation relative à la rupture de Téquî libre entre les puissances propulsives ou rétractives du globe, est sans grande importance pratique si l'on ne divise qu'un seul deê, muscles droits. Les trois muscles qui survivent snftisent, dans les cas ordinaires, pour compenser Teffoit d'arrière en avant, action propre des obliques* Mais cette rupture de la balance des forces^ deviendrait très-préjudiciable^ si l'on sectionnait un muscle de^ plus parmi les muscles droit Sj ou que l'ouverture conjonctlvolej eût été trop largement faite « Néanmoins cette saillie, ee tégei degré dexorbilisme est souvent inséparable de ropératlon

Peut-être, en pareil cas, serait -il sage découper Tun des obli- j ques consécutivement h la section de Tun des droits ou, inver^ sèment, l'un des muscles droits consécutivement à la seclîoiî d'un oblique.

Le globe demeurerait alors en parfait équilibre et dans riiii mobilité jusqu'à la cicalrisatinn des deux antagonistes cûMp#?s, Si c'était le droit interne qui eût par exemple appelé roj.H*ra lion, on aurait môme ainsi obvié, en môme temps, au grand excès des forces abduclrices sur ce qui reste d'adducteurs situation normale» et ce ne si

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DU STIl4llS1Se.

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(JédHigncr, même au point de vue deâ incouvénients qui résultent de la prédominance considérable de la tendance abductnce après division d'un adducteur.

Quoi qu'il en soit, la plus grande préoccupation du chirurgien doit donc être le maintien du globe à l'étal de parfaite indifférence pendant toute la durée de la réparation musculaire, c*cstà-dim pendant trois à quatre jours. Apres 5i'étre assuré que le globe oculaire n'a plus de tendance à se porter du côté vers lequel il élait précédemment dévié, même en ordonnant au malade de regarder binoculaircment de ce cûté, le clnrurgien devra éviter tout ce qui porterait le regard du c6té opposé* Le malade devra donc alors être maintenu datis une obscurité compète des deux côiés jusqu*à cicatrisation; le chirurgien veillant chaque jour à la permanence de la position indiférenle, ety reniédiantj S'il y a lieu^ par une traction et par un til passé dans la conjonctive et fixé en un point convenable du visage par un emplâtre adhésif. Si la cicatrisation s'est opérée en une situation bien centrale de lorbite ou des paupières, il sera ultérieu renient aiséj au moyen d'un exercice binoculaire bien dirigé, d'assurer les bonnes conditions do la vue.

Nous n'en exceptons pas le cas où un strabisme optique consécutif ciliaire aurait survécu à repéra tion. Les lunettes prismatiques amèneraient sans doute, à la longue, rharmonic inté- Heure j comme la strabotomle a ramené Tbarmonie externe.

En tous cas, il sera sage de commencer Téducation de Tœil opéré par une élude plus ou moins longue de vue mùnQcuknre aUernative; métbodedite du parallélisme.

Quand la fonction monoculaire aura acquis sa pleine litxerté, sa complète étendue dans ïindépendance, alors seulement on s*occupera d amener rharmonic binoculaire, et Ton aura recours, pour cela, au procédé décrit au § 151 touchant Tusage réglé des verres prismatiques.

SECTION XL l>n ■traiïliime iii une ni aire par déf««l d^ft^ilun

S ISii^-^ll est encore deux modes d'a^Rp"**»'^"'' du système Diusculaiœ de I appareil d^ ige

DU STHÀBlSAIi.

SOUS la rubrique a rélractiorij u mais qui, tu <!gard à la qualité de cette convulsion^ quand elle exi^ite^ noii^ semblerait devoir constituer un chapitre à part sous le chef de la paralysie. Ce sont les deux modes désignés par lui sous les noms de réfraction eirésoluHon paralytiques* Eu égard au mélange des caractères coiivulsifs et de ceux qui appartiennent à la paraly* sîe, nous en ferons une division dernière du cbapilre du strabismej mais qui ne sera, en somme, qu'une transition pour passer au chapitre des paral^'sies propremenl dites, auxquelles il appartient pour le moins autant qu'à celui des rétractions >

Dans ces deux ordres de circonstances qui, au tond, ne difi^rent quepar le degré, I élément paralysie joue le principal rdie. S*il y a^ en efl^t^ strabisme, c'est par Texcès de ruclion normale des muscles sains sur Taction en déficit ou même nulle des mus* des atteints. Quoique Ton puisse faire, si t*on ne rappelle lâ vie normale dans ces derniers, les premiers l'emportent toujours sur eux. Il ne saurait donc y avoir ici indication logique priitiitive de sections musculaires quciconquesj comme moyen d*y remédier.

Les deux degrés de ruft'eclion paralytique ou du stiMbUme passif se distinguent en ceci^ que dans l;i résohdmi ou [lyralysie^j compîetCj on constate ime impouiàUtté absolue de redressement volontaire du strabisme.

Dans la rétraction au degré moindre^ celte impossibilité ausolue n'existe pas ; l'oeil dévié peut se mouvoir encore ; mais il a perdu la faculté de se diriger ; les contractions du muscle sont arbitraires, en sorte que Tûeil ne peut se tourner à volonté dans le sens d'action du muscle, ni pointer d'aplomb vers l'objet regardé, Quand le sujet fait effort pour le porter dans une djreotion donnée, on le voit hésiter d'aliord, puis se porter, par un mouvement brusque, tantôt dans une direction précisément opposée, tantùt dans la direction voulue, mais dans une éteiidite moindre ou plus grande qu'il ne le faut pour les besoins de la vision.

On ne confondra donc pas ensemble les deux degrés, stirtoul au point de vue de la conduite à tenir pour le traitement» cl de^ r^ippréciation de Tindicalion de la myotomicj car malgré le peu" d c.spoir qu*on doit avoir de rét^iblir, par la section du muscle» des fonctions qui sont sous la dépendance d*unc affection encore axî^

tante^ il parait qu'on a noté quelques cas où la régularité a été à peu près rétablie dans le jeu des yeux. Nous croyons cependant que, pour le salut de l'opération en elle-même et de son succès fort compromis aujourd'hui par Tabsence trop commune de diagnostic différentiel sérieux^ il convient de la réserver exclusivement aux cas nettement déterminés^ compris dans la formule de la rétraction fixe, et peut-être de la rétraction spasmodique, mais celui-ci sous toutes réserves pronostiques.

Nous trouvons, dans le Traité des maladies des yeux de Mackenzie, traduit, revu et augmenté par MM. Testelin et Warlomont, une série d'observations très-curieuses dues à M. le docteur Guépin (de Nantes)^ et ayant trait à diverses diplopies ou monoblepsies (i) qui semblent tout aussi bien attribuables à des contractures musculaires qu'à des paralysies.

Les caractères connus de ces diplopies étaient les suivants: affaiblissement visuel d'un œil, trouble allant jusqu'au vertige quand le malade regarde avec les deux yeux, difficultés dans l'action musculaire d'un ou de plusieurs muscles (constituant, en sommCj du strabisme), douleurs de tête actuelles ou antérieures, et, ce qui est surtout à noter, possibilité de la guérison (de la diplopie] par la section du muscle opposant, aidée d'émissions sanguines ou de moyens destinés à combattre Tétat de congestion du cerveau.

Le nombre de guérisons est en effet très-remarquable, quarante et un sur quarante-trois cas.

M. Guépin hésite à reconnaître dans ces caractères ceux d'une simple paralysie musculaire; mais on n'y saurait reconnaître non plus le strabisme par simple rétraction musculaire localisée dans un ou plusieurs muscles. D'après l'ensemble des caractères que nous venons de résumer, on peut donc penser que cet état singulier doit être rangé dans la catégorie des contractures simples de M. J. Guérin, c'est-à-dire des affections spasmodiques dont la cause prochaine est encore présente.

Or cette cause prochaine cérébrale ou nerveuse peut, sans qu'il y ait lieu de s'en étonner, tenir à la fois du spasme et de la paralysie, avoir sous sa dépendance aussi bien une altération de la sensibilité que de la motilité proprement dite j offrir en

(1) Vue aveo tm setU œil.

zar :.j-:. t' i>: : i . c^r- ij- z^ j-ruj* fus Cûmment eik ri.«:*ri;- sk s.y-irri^'^ i *xr^ iccsrisvt. iî* :r>ibies obligés de ,k '. :cA..f^r:j:ïr ir.i=.:..!^.2*f- âecl zrz^i cc»;iir:«p7je. peur noos. des t;;i:--y;>t^ de -liv-v T.

Li siiriTi», ir>:i2 t:;.ci iiCâ '>ï «r:^ ie IL GaêfMn des * t'-n l'ri» dt lé >:^.r*: j.c pà.-i.T'iirsr àc M- GaéTiû, et la gnéiî- :.:l ;.£• .1 »:•::= :c Zrs z^zs^rj^^ 'x^:zir:z-zi& L*y permet pas de c:..."-c. s±:^ pi-TT'.ir.: q-*r •;>:'- jt £:jcr&:c xtup^c^ soit eKpfiqoée

N>*5 la Ttzêrd.'Zi. àz c-iLTàlvc, cocizie extT^kaaneol remar-

G .«LIt. iwr^>u: ^^1*1 i.->^s 'iA n^'f'Oi^i^i^Js d£s cnsagnemenls fl&t^!q>^ e: rà*.\ .rcz^-i feii > j-.iâq::'j»:i <^c qci interdïae&l h

^'ôy<3 > § l9> <>ç>irL'li£:: !jûci L-c r^p>'.^âêrM«s p» les assi r^'x^ d'un obs-crvi'^ur Aym; 'oz-auc iator.te. cocnme Si. Goép.rj, et irs Mrsuluis qu il a •x^c^uixâ : nous les pLèCtToas à cdié d':oe':\otViiu5 par M. G'Jcû dxi^ les c;às de re-traclion spasrr.o<i:q:je ooct^Loe ou iLtfnL/.:ei:*jr. et dazLS Les^oeis. cootrwren}' r.t ji-j\ p^viiWAkS et ea apfiAreco^ i U Iccique. U myotomîa rrriXi^i^. eiOc-scuIcic^l: âu ractv-urciiÂcm^Lt muieuLàîre. mais eti«.or*r a IVUt Tieneui aieu du systëfne. Voyez § 181 .

Nous eiîiv^trons donc œs saccèi. tuuîco in^iitant sur larébhne dorit il coa\iendrait d'iis»?r d^r.5 des cas senriblaMes. La &*r<il#otoaiie est tellement Dégligèe. a eXé si cruellement dêce- \kîï\f: et abandoDne^. eu égard surtout à iaL^î-^noe de saines diliêrtrritiations diagnostiques,, qu'il ne faudrait y recourir désor ruais qu'en en faisant chaque fois un acte S4 ieiuiâi^ue compleL

î ÎM. StraMane p«r rcMlatl^H p«ral7ti4«e. -r

OiJ''tnî â la résolution paralytique, cVst-à-.llie à la paralysie proprement dite, il est clair que nulle opération n'y saurait a\oir quelque chance.

Nous avons dit plus haut, en ce qui concerne cette aSeclion, que sffïï principal caractère se trouvait dans Vimpo^^ilnlité absolue de tout redressement, même partiel, de l'œil dévié. On ne confondra pas ce signe avec l'impossibilité mécanique au redressement que Ton peut rencontrer dans certains strabismes actifs et fixes.

Outre la diplopie, signe constant de la paralysie, on noiera

DES PARALYSIES MUSCULAIRES DE l'OEIL. 521

ici l'absence de déformation de Tœil résultant de l'excès de pression^ et que nous avons reconnue être la conséquence obligée du raccourcissement de la somme des longueurs musculaires.— Danscecas^ la déformation est plutôt par aplatissement, par mollesse que par fermeté et excès de courbure. Ajoutons à ces caractères les signes de quelque paralysie de la paupière supérieure^ d'un affaiblissement de la vision^ d'un trouble qui n'est pas exclusivement mécanique. Disons enfin que l'impossibilité de redressement est ici aussi absolue pour une petite déviation que pour une déviation très-prononcée, ce qui est le contraire de ce que donnent l'observation et le raisonnement dans le cas de strabisme actif, où la difficulté est directement proportionnelle au degré du raccourcissement et ne devient de l'iiûpossibilité que dans les cas extrêmes.

Au chapitre des strabismes particuliers, nous avons eu occa* sion de faire saillir davantage ces signes différentiels ; or ils recevront encore un supplément de lumière de la discussion des paralysies spéciales des nerfs de Tœil dont l'étude ne sera qu'un cas particulier du sujet.