CHAPITRE VIL

DE LA DIPLOPII.

S I9tf . Déflnitieiiii. — Quoique nous ayons, dans les ditpitres qui précèdent, traité fort au long de la diplopie, et £1, sur la signification de ce symptôme^ ce qui importe le plus, sous le rapport de la pratique^ dans sa considération» il y a Uea cependant de nous résumer ici et de compléter ce qui coneeme cette aberration fonctionnelle.

On entend par diplopie (il est bien temps, dira-t-on, de donner ici la définition d'un terme qui remplit les pages qui précèdent^ mais nous nous assurons que^ nonobstant cette lacane, nous avons été constamment compris), la présence de la double image d*un même objet dans nos sensations : la vue double d'un même point. Tel est le sens exact et classique du tenue diplopie. On l'observe dans un certain nombre d'affections pendant l'exercice de la vision binoculaire : c'est la diplopie binoculaire; mais on la rencontre aussi quelquefois et fournie par on seul œil : c'est la diplopie monoculaire.

Cette aberration, dans les deux cas, a une signification absolument différente, et dans Tintérét du diagnostic, il sera toujours indispensable de préciser à laquelle des deux on a affaire. La diplopie binoculaire est, comme nous l'avons vu, le symptôme patbognomonique de l'absence, de la perte ou de la confusion des avertissements qu'est chargée de fournir U conscience musculaire de l'appareil moteur des yeux; et elles se lient invariablement à un trouble permanent, en général par suspension, de l'innervation de tel ou tel muscle de cet appareil. H est inutile de revenir là-dessus; nous avons suffisamment développé ce principe.

Quand l'œil n'est point déformé, qu'il a conservé en outre, dans son centre de mouvement, ses rapports réguliers et nonnaux avec son congénère, l'expérience apprend que l'image fausse est homonyme ou synonyme, c'est-à-dire en dehors et du câté même de l'œil malade, quand Taxe de cet œil est, relativement

DE Lk DIE'LOMB.

à son congénère, dans une siiimtîon de convergence relative.

ïn versement j elle est croîsée lors de la divergence lelBlive des axes optiques, c'est-à-dire dans la situation du stmbisme externe.

On n'oubliera pas que sous la désignation de fausse image nous entendons celle fournie parTocll malade, s'il n'y en a qu un d'alFecté. Getle image se différencie aisément de Tautre à son caractère plus confus et plus pâle. On ne s'en élonneia pas en remarquant que le point de la rétine où se dessine une image de cette sorte est nccessuireinent plus ou moins écarlèj en dedans ou en dehors^ du pôle de la vision. Et Ton sait que les éléments de la membrane sont de moins en moins tins et délicats à mesure que Ton s'écarte du pôle oculaire* Ajoutons à cette cause celle qui provient de la position inclinée du cristallin sur l'axe de la vision réelle* On sait que Timage d'un ul»jel plan incliné sur Taxe d'une lentille est elle-même inclinée sur cet axe; seul le point central de l'image se trouve en rapport constant avec cet axe.

g 196. lie ladiplopie liidlrecle* — If existe encore une autre espèce de diplopie binoculuire qui devrait peut-être recevoir un autre nom, quoiqu'elle se rattache aux mêmes causes que Tune de celles que nous venons d'étudier.

Nous voulons parler d*un phénomène bizarre constaté par M* J. Guérin^ et certainement aussi par tous les chirurgiens qui auront eu occasion de pratiquer la strabotomie. Imniédiatement après cette opération on sait qu'il y a dîplopie^ que le sujet voulant fixer un objet le voit double ; mais souvent cette perception d'images doubles est portée à ce degré que les deux yeux ne peuvent se fixer à la fois sur le même point, et que la fonction se voit troublée, du coté sain, par le passage irrégulicr, désordonné des images perçues par rœil opéréj lesquelles, sans coordination aucune, viennent se jeter en traveis de la vision de fœil sain. Fendant que ce dernier fixe son attention sur un objet donné, les objets épars dans le paysage viennent se présenter entre Vœ\i sain et lobjet de son attention^ les maisons^ les arbres, les meubles viennent rouler sans ordre dans le champ de la vision régulière.

En cette circonstance^ il n'y a p^s, h proprer

334 DE LA DIPLOPU.

double du même objet^ mais vision momentanée de plusieurs objets sur la même direction. Ici il n'y a plus deux imnge$ du même objet occupant ainsi à la fois deux points différents de Tespaco^ mais deux images d'objets différents occupant ou paraissant, momentanément, d'une mani^re instable, occuper le même point. Si le premier cas a reçu le nom de diplopie, ajoutons-lui répitliëte de directe, et nommons cette seconde espèce diplopie inverse ou indirecte (nous ne tenons point d'ailleurs à cette dénomination^ et quelle que soit celle qu'on adopte, pourvu que le phénomène qu'elle devra désigner soit bien entrevu dans Texpression choisie , nous y donnons avec empressement les mains).

Quoiqu'il en soit, cette seconde espèce de diplopie binoculaire n'est que Texagération des conditions qui déterminent la première. Cette absence de toute coordination dans la succession des images dénote dans l'œil affecté une absence absolue de contrôle; Tœil est impuissant à assurer une direction déterminée quelconque à ses axes optiques^ il est comme ivre : ses axes flageolent^ et celui d'entre eux qui, naguère encore, était en rapport de direction, pour l'accommodation actuelle, avec l'axe fixé de l'œil sain, se promène, sans que le sujet en ait conscience^ sur tous les points du paysage, doublant, en chaque instant, d'une perception nouvelle, la perception de l'œil sain..

C'est de la diplopie au maximum, et dont l'expression habituelle est dépassée par l'impossibilité où est l'œil malade de se diriger, même un peu, vers l'objet sur lequel est fixé l'œil sain. Il y a, à proprement parler, vision bilatérale, mais compliquée d'une circonstance nouvelle et perturbatrice, à savoir, d'une fausse appréciation musculaire de' la situation du levier sphérique que représente le globe oculaire. La vue des deux yeux est, par. ce fait, dissociée, mais la conscience musculaire des deux yeux est encore en rapport; seulement ce rapport est vicieux : l'appareil nerveux n'a pas le sentiment de la rupture subite que l'opération a introduite dans la synergie des deux instruments connexes de la vision.

En deux mots, la diplopie indirecte (vision de deux objets en un même lieu) n'est autre qu'une vision bilaUhale jvgée par les

bitudes synergiques de la vision binoculaire unique, omme k diplopie directe, elle révèle évidemment la rupture

DE LA DIPLOPIE. ZZT,

de rharmonie musculaire des deux yeux, sans conscience du trouble survenu. Il y a là une forme nouvelle de trouble de la sensibilité musculaire; la synergie n'existe plus, mais la conscience, musculaire existe toujours. Le cas est différent de en qu'on observe dans les paralysies et dans les affections convulsives. Dans ces dernières, les yeux ont perdu la faculté d'appréciation du degré d'effort des muscles et de la position des leviers^ la conscience musculaire est absente ; dans le cas de section d'un muscle, au contraire, la faculté est troublée dans son action» mais elle existe toujours : la sensibilité musculaire parle toujours au sensorium, mais si elle lui représente exactement l'état du muscle, elle ne représente plus Tétat du levier avec lequel il n'est plus en rapport. Il se passe là le même phénomène qui s'observe chez les amputés. On sait que chez ces invalides une notion subsiste et survit à la perte d'une partie du membre, c'est celle d'une certaine position qu'en tout instant l'article perdu semble occuper encore, a Longtemps après la perte d'une portion de membre, l'opéré éprouve la sensation non-seulement de l'existence de cette partie, mais d'une certaine position affectée par elle, et comme s'il pendait à son côté ou était placé de certaine façon détenninée. » (Ch. Bell, On the hand.)

En deux mots, la différence entre les deux cas consiste en ceci que, dans la paralysie, la conscience musculaire ne parle pas, et que dans la section du muscle sain, elle parle; mais elle ment, ne reposant que sur de faux renseignements.

Nous ne saurions trop nous étonner en nous voyant les premiers en France à reconnaître l'immense valeur physiologique, en matière de vision, d'une des qualités les plus remarquables de la sensibilité ou innervation musculaire, quand nous trouvons que dès 1832 S. Ch. Bell avait indiqué très^nettement le rôle de cette faculté et même dans le système musculaire de l'œil en particulier.

Ce grand physiologiste disait positivement, dès cette époque, que le sentiment ou la notion de la direction du regard ou des objets vus est sous la dépendance immédiate ( nous croyons que médiate eût été plus exact, sans vouloir indiquer cependant, par ce mot, une infériorité d'influence) de la conscience ou sens musculaire. Nous voudrions bien avoir été le premier' à énoncer cette vérité considérable ; mais elle apparti^at è Ch.

336 UB LA DIFLOPIE.

S 197. De la diplopic anloealalrc. — La diplopie»

avons-nous dit^ peut également être monoculaire, c'est k-dire qu'un œil peut, dans certaines circonstances, percevoir d*un seul objet deux images distinctes.

Cette anomalie a» évidemment, toute autre signification que la précédente; bornée à un seul œil, elle ne saurait reposer sur une rupture de Téquilibre musculaire binoculaire et la désharmonie des apréciatidhs que le sensorium y puise. 11 y a ici bien évidemment deux images dessinées sur une même rétine et doq défaut d'accord de deux images distinctement produites dans deux yeux qui ne s'entendent plus dans leur fonctionnement.

Mais où peut-on chercher la cause de la production de deux images du même objet dans une chambre obscure? Nulle part ailleurs que dans Texislence de deux axes de pénétration pour les faisceaux lumineux extérieurs, seule condition qui puisse y permettre la création de deux axes coniques lumineux. Tel serait, par exemple, un œil en possession de deux pupilles artificielles. Hypothèse tout arbitraire \ telle serait la présence sur la cornée de deux facettes transparentes comme les kératites chroniques peuvent en produire.

Le même phénomène devra encore se produire si la lentille de la chambre obscure est déplacée, ou si les surfaces de séparation des milieux sont rompues dans leur continuité.

Un cône lumineux passera par exemple au- dessous de la lentille et un second faisceau sera réfracté obliquement par la partie prismatique de la lentille qu'il rencontre. D'où formation^ sur le fond de la chambre noire, de deux images distinctes.

Imaginez, en ofTet, un œil dans lequel le cristallin soit plus ou moins déplacé, où Taxe de la pupille rase un des bords de la lentille cristalline, et vous aurez le même résultat; deux faisceaux eflicaces pénétreront dans l'œil, l'un en dehors du cristallin, 1 autre dévié par la région prismatique de ce corps, dans une direction déterminée. Telle est l'origine la plus simple do la diplopie monoculaire.

La luxation du cristallin et la présence des facettes cornéales sont donc les hypothèses les plus probables auxquelles on doive recourir pour se rendre compte d'une diplopie monoculaire bien constatée. L'ophlhalmoscope aura vite fait de transformer le doute en certitude, et de fixer l'observateur sur Tétat des lieux.

DE LA DIPLOPIE. 337

En somme, deux images dans un seul œil ne peuvent être attribuées qu'à la présence de deux axes eflectifs^ deux cônes lumineux (1) distincts pénétiant dans Torgane.

Le docteur Airy était dans le même cas^ sa cornée ou son cristallin n'affectaient pas la forme de révolution; dans les deux plans vertical et horizontal les réfractions étaient différentes.

Mais à rinverse de ce que présentait Young, les cornées du docteur Airy offraient une courbure plus prononcée dans le sens vertical que dans le sens horizontal. Ce savant professeur sut remédier à cet état d'irrégularité de réfraction de ses yeux : voici le raisonnement fort juste qu'il adopta^

Considérant le plan horizontal médian de son œil comme le plan normal de la vision, si je plaçais devant mon œil, se dit-il, un verre concave à surfaces parallèles entre elles et à la cornée, aucune déviation n'en résulterait pour les rayons lumineux et tout se passerait comme avant l'emploi de ce verre. Mais si sur la même direction horizontale de la surface externe convexe du verre adventif. on fait promener une ligne droite verticale parallèle à elle-même, on décrit une surface cylindrique qui ne diffère en rien de la surface sphérique primitive dans ses points de tangence avec elle, c'est-à-dire sur le cercle horizontal médian, 'mais qui, au contraire, dans le plan vertical crée un prisme d'autant plus aigu qu'on s'éloigne du lieu de sa tan« gence : l'œil malade avait donc devant lui un verre inerte ou indifférent dans le plan horizontal, et un verre concave double dans le plan vertical. Le défaut signalé était donc corrigé en

(I) Ontrbnve dans Mackentie deux exemples qui justifient cette manière de voir.

•«M. Prévost a publié, à Tâgc de 81 ans, un récit intéressant de son propre cas de vision double avec un seul œil, qu'il pensait pouvoir attribuer à une fracture, à une contusion, ou à un aplatissement partiel du cristallin, ou à la séparation de ses lamelles. M. Prévost a eu occasion de voir M. Babbage, qui est affecté de vision double dans les deux yeux pris isolément, mais qui corrige ce vice de la w\e en regardant par un petit trou pratiqué ù une carte à travers çno lentille concave.

M Le docteur Young nous apprend que son œil, à l'état de vue indolente (m State of relaxation)^ rassemble en un foyer sur la rétine les rayons qui divergent verticalement d'un objet situé à 10 pouces de la cornée, et les rayons qui divergent horizontalement d'un objet situé à 7 pouces. Dans ce cas, le cristallin ou la cornée n'affectaient pas lu forme d'une surface de révolution : la courbure dans le seoi^rizontal était plus forte que celle dans le sens vertical. f

338 DE LÀ DIPLOPIE.

principe ; quelques tâtonnements firent le reste. Ce verre devait naturellement ôtre tenu très- rapproché de Tœii.

§ 108. Eif|iècc particallèrc de diplople huI-ocv-

luire. — Il est un autre genre de diplopie unioculaire^ constaté seulement dans les traités d'oculistique, mais sur lequel les auteurs ont négligé généralement de s'expliquer.

On sait que les myopes sont diplopes à une certaine distance, et que leur diplopie est unioculaire.

a Lorsqu'un myope regarde la flamme d'une bougie placée à un mètre ou deux , elle lui parait obscure, double, triple ou mémo quadruple. On n'a pas expliqué d'une manière satisfaisante cette multiplication des images pour Tœil myope regardant des objets éloignés. Les mêmes images multiples sont vues par un œil ordinaire lorsqu'en regardant des objets éloignés, il est adapté par un effort volontaire à la vision des objets rapprochés. Quand une personne douée d'une vue ordinaire adapte son œil pour la vision à 10 pouces, et regarde la ilanmie d'une bougie distante de 6 pieds, cette flamme offre l'apparence de plusieurs images qui se recouvrent en partie Tune l'autre, tandis que, d'après la théorie^ on devrait s'attendra à voir une seule image mal définie et légèrement agrandie, t (Mackenzie.)

Enfin on produit des phénomènes de même ordre si, étant presbyte, on place devant l'œil un verre convexe et qu'on regarde ainsi un objet étroit éloigné ; on se met alors dans la condition du myope on d'une adaptation vicieuse.

Cette aberration singulière se lie directement h l'accommodation^ ou du moins au défaut d'adaptation exacte, et peut se formuler ainsi : tout œûl placé vis-à-vis d'une bougie, en deçà ou au delà des limites de la vision distincte, voit plusieurs images de la flanune. Ces images sont parallèles et au nombre de deux ou trois de chaque coté de la principale.

On s'en assure tant à l'œil nu et en se plaçant à différentes distances, qu'au moyen d'un verre et en se rendant, peur une distance donnée, presbyte ou myope. Nous avons pu nous en assurer dans des expériences personnelles et en outre en expérimentant sur ce sujet avecM. le docteur Cuscô, à l'occasion d'une malade frappée de paralysie diplithérique et qui ofiVait ce singulier phénomène de polyopio unioculaire poHK les objets rap-

BB LA DIPLOPIK. S59

proches. Nous avons rapporté comme il suit ce cas curieux dans la Gazette médicale de Paris, 1860, p. 522 :

a Nous avons eu, cette semaine môme, l'occasion de voir chez M. le docteur Cuscô une malade qui offrait ces caractères. A une diphthérie avait succédé une paralysie de même origine, et parmi les symptômes persistants encore, on avait à noter du côté de la vue un certain état amblyopique avec les caractères suivants : la vue n'était nette que de loin ; mais tout objet rapproché ne donnait lieu qu'à des images plus ou moins confuses et, ce qui est à remarquer, multiples, doubles, ou triples, et tout aussi bien lùonoculaires que binoculaires. Ce qui est très-digne d'attention : la diplopie ou la polyopie unioculaire ne se rencontrent habituellement que dans des cas de rupture de continuité entre les surfaces de séparation des milieux transparents. Or il n'y avait rien de semblable à supposer dans ce cas, les milieux n'offraient à rophthalmoscope rien d'anormal. Une seule explication, très-habilement rencontrée par notre savant confrère M. Cuscô, demeurait pour justifier ou expliquer cette particularité. On sait que lorsqu'on regarde la flamme d'une bougie dans des conditions tout à fait en désaccord avec la faculté d'accommodation ,cette bougie présente des apparences m u 1 tiple?. Eh bien ! il devait en être de même chez cette malade : affectée d'hyperpresbyopie, elle ne voyait nettement que de loin. Lors de la vision rapprochée, les objets lui paraissaient multiples comme fait la bougie au myope qui la regarde de loin.

« Qu'était donc cette diplopie ? Une paralysie nmsculaire ? Non , si l'on voulait désigner les muscles extrinsèques de l'œil, qui jouissaient^ au contraire, de toute leur activité; oui, s*il s'agit de la musculature ciliaire, agents de contractilité soustraits àMa volonté, faculté frappée dans ce cas de paralysie, tant dans les muscles qui président à l'accommodation que dans ceux du pharynx, comme dans la tunique musculaire œsophagienne endormie chez cette jeune fille (1). o

La diplopie ou polyopie unioculaire caractérisée par les circonstances qui précèdent est donc un signe de lésion de la faculté d'accommodation ; comme dansle cas physiologique, elle consiste

(l) Nous trottvons plus loin avec plaisir que cette manière de voir e&i celle de MM. de Graefe et FoUin.

5f0 DE LA DIPLOPIE.

dans un défant de rapport entre la distance de la flamme et la in*Mne faculté.

Mais si Ton se demande par quel mécanisme a lieu cette formation damages multiples^ on ne trouve point de réponse. Pour nous, du moins, la cause prochaine du phénomène est-elle absolument obscure : nous voyons les deux termes^ éclat vif circonscrit d'une part, défaut d'adaptation de l'autre. Quant à la liaison physique elle nous échappe, et nous la proposons aux investigations des savants comme un desideratum de Toptiquc oculaire.

Ces deux genres d'aberrations visuelles, celles présentées par le docteur Airy, par Young, Prévost, etc...., et la diplopie monoculaire que nous venons de décrire et qui dénote un début de concordance entre l'accommodation actuelle et le point de mire du regard, ont été décrits par les auteurs sous le nom d'astig^ moiisme (a privatif et mYi^a, de tciîw, pungo, je pointe).

La première espèce constituant l'astigmatisme anormal^ la bcconde l'astigmatisme normal ou réguljer.

M. Donders essaye de se rendre compte du second, au moyen de considérations empruntées aux différences dos rayons de courbure dans les différents méridiens du cristallin et de la cornée, différences qui seraient normales suivant lui (voir le § 80), et dont l'astigmatisme anormal n'offrirait que des cas particuliers et exceptionnels.

Cette manière de voir ne nous satisfait pas pleinement; nous ne reconnaissons pas, aux développements que lui donne son auteur, ce caractère de vérité qu'ont les choses simples ; nous croyons mieux faire de laisser la question avec un point d'interrogation, plutôt que de présenter comme démontrée une théorie qui ne nous a point convaincus.

§ 199. Indlcfitloii« cunitlTes. — La diplopie n'étant, en général, qu'un symptôme, doit être attaquée dans sa cause supérieure.

Celle que l'on a le plus souvent occasion de rencontrer, la

diplopie binoculaire, se rattache presque exclusivement, comme

ins fait voir, aune paralysie de quelqu'un des muscles

eil oculaire. C'est donc à cette dernière affection qu'il

médicr si l'on voulait avoir raison de la diplopie.

la présence d'images doubles ou multiples dans un

DE LA DIPLOPIE. 341

seul œil, il est impossible de remédier à la plupart des circonstances <|ue nous avons reconnues pour être investies du rôle de eauses de ce trouble dans la fonction. La conduite à tenir est évidemment subordonnée au degré de gène apportée par la double image et à la considération de la nature même de la cause. Si celle-ci est aisément attaquable et sans danger, l'indication en découle tout naturellement Si au contraire une opération^ quoique possible, était de nature à apporter plus de danger que de bien, il faudrait chercher dans des essais rationnels quelque palliation indirecte. Les verres prismatiques^ les lunettes panoptiques ou à mydriase^ certains verres adaptés à la vue peuvent modifier ou obscurcir une des images en ménageant l'autre. C'est dans un ordre de tâtonnements de ce genre qu'il faut aller puiser un secours, un correctif à l'état vicieux dont nous venons de nous occuper. On y est souvent forcé par le trouble profond qu'éprouve le système nerveux tout entier sous le poids de cette gêne singulière survenue dans la fonction. Les malades se voient obligés à fermermécaniquementrœil malade, tantparrimpossibilitéoùils sont mis de juger sainement de la direction des objets et de leur distance, que par le vertige cérébral éminemment perturbatrur qui vient les tourmenter.