CHAPITRE VIII

MYDRIASIS ET MTOSIS.

^ 200. Mydrlfmls. — L'immobilité de la pupille largement dilatée^ son impassibilité devant les réactifs ordinaires^ la lumière vive et Taitention du regard sur un objet rapproché^ constituent la maladie qui a reçu le nom de mydriasis.

Dans sa cause prochaine^ la mydriase consiste évidemment dans un défaut d'action du muscle circulaire qui détermine le resserrement de Touverture pupillaire^ ou^ au contraire, dans l'excès d'énergie du muscle qui préside à sa dilatation, à savoir le muscle radié.

Le premier cas se rapporte à une affection de l'ordre des paralysies complètes ou partielles suivant les circonstances ; la seconde hypothèse se rattache à une affection par irritation, spasme^ état convulsif.

Physiologiquement, il a été démontré (et nous reviendrons, un pou plus loin, sur les particularités qui se rattachent à celte démonstration ) que a l'iris, au moyen de ses fibres musculaires rayonnées et circulaires, est dans un état d'équilibre instable, et que le degré d'amplitude de Touverture pupillaire est la résultante de deux puissances agissant en sens opposé, Tune tendant à agrandir, et Tautre à contracter l'ouverture pupillaire, en agissant respectivement sur les deux ordres de fibres

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musculaires de Tiris. » ( Béraud et Ch. Robin^ Éléments de physiologie.)

D'après cela, dans sa cause prochaine, l'élément directement actif de la mydriase devra être cherché soit dans la 3^ paire, soit dans le grand sympathique, suivant que l'affection devra être attribuée à une action par excès ou par défaut. La question posée sera donc le choix à faire entre ces deux départements, le système spinal ou le système ganglionnaire.

Les circonstances de voisinage feront en général pencher la balance du diagnostic vers Tune ou l'autre des deux suppositions qui précèdent. Et pour cela Tesprit s'appuiera sur les éléments suivants :

L'iris reçoit, avec l'appareil ciliaire, son inner\'ation d'une triple origine fusionnée dans les ganglions ophthalmiques : l'influence motrice directe y est apportée par le moteur oculaire commun, rinfluence motrice sympathique involontaire (abdominale des auteurs anciens), par te grand sympathique en communication antécédente avec le pneumo-gastrique, l'influence de la sensibilité générale s'y faisant jour, de son côté, au moyen de la 5* paire, tant par sa branche ophthalmique que par le ra* meau nasal.

Gomment distinguerons-nous maintenant si un état de my* driasis constaté est l'expression symptomatique du relâchement paralytique des fibres circulaires, ou, au contraire, de l'action en excès des fibres radiées;

La physiologie est muette à cet égard; elle ne nous fournit que quelques probabilités ; les signes généraux de la surexcitation dn grand sympathique ou de la paralysie des nerfs moteurs étant absolument identiques quant à leurs effets sur les parties innervées.

M. Cl. Bernard a en effet démontré que la section (paralysie) des nerfs moteurs dans une région produit, outre l'abolition du mouvement, un refroidissement relatif des parties; et de son côté, M. Brown-Sequart, renversant le procédé de recherches, a fait voir a que la galvanisation (excitation, stimulation, action convulsive, spasmodique) du bout périphérique du grand sympathique cou^é, était suivie d'un refroidissement rapide dans les parties soumises à son influence. »

La mydriase, qu'elle soit l'expression dn rélM

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Cesl dofot uoi^quanâit dim b ocmsifynIioQ de féttt d^ mittclef sooriiiï a t'etnpife iks anls oiolears et fwffÊttÊ^ ^fo^ j aora lieu de i:iï»f cher uti indiee de f éW feiymlif du siilème nenreux mot^rur oa âensiljC il est diffîciSe de penser que la pm ralysie des n^Hs motoan de Vippaml se bottie à comp^ometti^ et sus['''fidre kifiiicllûns des Bbf^ dfeu^^ des muscles, tirant leur tnoervatioa des mânes braocbes nerveuses^ doit probàbktneDl pailicipef à l'efet de eeti^ diniinutioti d'influx neruiui, et dès lors la iDfdrisse sfaecooipâgoer de quelques par^U^ies des mnscks droits placés panlicalîèfenieiit sous la même ififluenoemoÉnee que Tiris^ te plus géuéfaleoieiil ceux soumis à Ja 3^ paire oanholeiif commun.

On sait pourtant que parfois la 6* paire eonttibue ^leocieiil à cette innerv-*S'-^r: '^p^Vi-^îf^. \h\]z ^^, r,i..^ r:*,]-^-^]*^-^^^',, t-v.t dans la 3* paire que les nerfs ciliaires puisent leurs relations arec le système nerveux moteur spinal; c'est donc avec une paralysie de l'oculaire moteur commun qu'elle coïncidera le plus souvent.

)i SOI. De ractlon de la belladone. — C'est de ce dernier genre qu'est la mydriase artificiellement produite au moyen d'une application de belladone. Waller et Budge ont expérimentalement démontré que la mydriase produite par cette substance provient de la paralysie de la 3* paire et que le nerf sympathique y est étranger. Ils ont coupé et désorganisé ce dernier nerf, et l'action de la belladone sur la pupille est demeurée la mémo.

Physiologiquement, la pupille est intimement et sympathiquement liée à la sensibilité de la rétine^ qui manifeste cette sympathie par une action réflexe cérébrale ; la mydriase peut donc souvent devenir un symptôme supérieur à la simple maladie d'une branche nerveuse et faire soupçonner une altération d'un degré phis élevé, une affection de la rétine ou même du cerveau.

Los liaisons de contiguïté, les rapports intimes, fonctionnels el de nutrition, qui unissent la choroïde à la rétine, doivent éga-

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lemcnt faire penser que toute altération des membranes profondes de l'oeil^ et en particulier de la choroïde, peut être suivie ou accompagnée de mydriasis. On ne doit donc pas être surpris de la voir signaler comme symptomatique de la choroïdite aiguë ou chronique^ de Tamaurose cérébrale, du glaucome et d'autres atft'Ctions de l'œil. A part les signes sympathiques généraux^ on se rappellera à cet égard la valeur diagnostique de la diplopie dans les paralysies musculaires. Quant aux autres affections que nous venons de citer, on sait l'importante valeur de l'ophthalmoscopie comme méthode diagnostique.

§ 808. (SymptoniAtolosie et traitement. — Lamydriase n'est pas toujours une maladie secondaire et symptomatique; elle a quelquefois son siège même dans l'iris^ et cela s'observe parfois à la suite d'un choc léger subi par la cornée ou la sclérotique, plus généralement par le globe oculaire, et suivi d'une lésion traumatique, d'une commotion, au moins, des nerfs ciliaires. La cause, dans ce cas, est simple à découvrir.

Les symptômes anatomiques et physiologiques de l'affection considérée en elle-même se divisent en objectifs et subjectifs.

L'aspect dilaté, Tétat d'immobilité absolue ou au moins relative de l'iris, l'absence de consensus avec les changements de dimension de la pupille de l'autre œil, quelquefois l'état frangé du bord pupiUaire, forment l'ensemble des caractères objectifs.

Les symptômes subjectifs ou physiologiques se recueillent dans l'examen delà fonction. On sait que l'iris a pour principal objet de servir d'écran protecteur et prohibitif contre les rayons marginaux, particulièrement pour les objets rapprochés ou trèséclairés. La vue sera donc généralement troublas parla mydriasis, si elle s'exerce sur des objets rapprochés ou éclatants.

L'observation donne cependant des exceptions à cette induction : mais on ne voit pas dans les auteurs qu'en pareil cas l'état de sensibilité propre de la rétine ait été dûment apprécié. Toute observation de cet ordre devrait être flanquée de l'étude de la qualité de la vue au moyen de la lunette à trous d'épingle. Parmi ces symptômes, il faudrait compter, dit M. Warlomont, la singulière circonstance constatée par plusieurs malades et qui effraye souvent beaucoup : c'est le rapetissement desobjets.

MTPRUSIS ET HTOSIS.

Nous ne nous arrêterons pas sur ciï phénomène que nous étudierons à Tariicle micropie^ et que nous croyons dès maintenant pouvoir considérer comme se rattachant h. la paralysie de Tappareil ciiiairequi condamne racrommoclation h la fixité. Les notions de distances rdatives manquant, la dimension des objets n*aplus d'autres relations avec lescnsoHum que leur angle visuel, sans appréciaiion de distance relative. Dès lors, la dimension apparente n'est plus qu'une pure illusion. Nous reviendrons là-dessus.

Il est difficile de parler dti trailemenl d'une maladie quhi 'est, dans la plupart des cas, que le symptômp d*une affection plus ou moins profonde du centre nerveux, d'une de ses branches, ou d'un simple rameau de Tune d'elles* Conune dans la presque totalité des cas cette allection est de Tordre des paralysies mtïseulaires^ le seul système de traitement ^ diriger contre la mydriascj après Tinsuccès du traitement adressé à la paralysie nerveuse elle-même, ne peut que consister dans les méthodes excitantes employées localement contre le muscle paralysé. On se souviendra toutefois du précepte généî-al qui prescrit de ne tenter ces essais de stimulation localcj qu'après rassurance de la cessation de Tctat morbide initial du système nerveux lui-même,

Parmi ces moyens, il faut compter rélectricilé, les stimidatiens caustiques appliquées à l'union de la cornée et d(ïla sclérotique, rexcrcice fréquent et soutenu du mouvement volontaiœ de convergence oculaire- Action qui peut recevoir un puissant stinuilant du secours 'des lunettes à prisme interne, forçant les yeux à se porter dans la convergence*

§ ÎOS. il:FOitls. — On appelle ainsi le rétrécissement oI>sthié de la pupille.

Celte aftéclion, nullement rare^ opposée de la précédente dans ses apparences, Test également dans son mécanisme.

Elle est la manifestation de la rupture de Véquilibre puptllaire au profit de Taction des fibres circulaires, et exprime leur triomphe actif sur les fibres radiées, ou l^alonîc plus ou moins profonde de ces dernières. Les développements dans lesquels nous sommes entré à l'article mtjdriase nous permettent donc de conclure tout de suite que ce resserrement ne peut avoir fFautre origine qu'une paralysie ganglionnaire ou^ au conlraire, une extr(*^me irritation spinale.