TBOUBLES PAR ABSENCE OU DIMINUTION DE LA SENSIBILITÉ

suivre dans cet ouvrage lout ce qui, dans les perversions fonctionnelles de l'appareil de la vue, peut être rapporté à quelque altération matérielle^ reconnaissable à la vue^ des tissus de Torgane, nous n'aurions à nous occuper ici que de Tamaurose essentielle, de celle qui ne s*accompagne d'aucune lésion apparente des tissus ; c*est- à- dire de celle qui se caractérise purement et simplement par une insensibilité absolue de Torgane, une suspension complète de la Tonclioa, d'une lésion sine matériel

A ce compte, nous n'aurions à faire que la description de Taniaurose des auteurs classiques, telle qu'on la donnait avant que rophthalmoscopie et l'exploration phosphénienne n'eussent opéré une révolution considérable dans l'étude et l'appréciation de cette maladie.

Notre projet n'est pas d'entrer dans une description devenue aujounrhui inutile et insuffisante. Nous n'envisagerons ici l'amaurose qu'au seul point de vue de son diagnostic différentiel négatif quand on la rapproche des maladies qui ne portent que sur l'accommodation, comme l'amblyopie asthénique ou kopiopie, rhyperpresbyopie ou hebetudo visûs décrites au .§ 255.

Or, les signes différentiels sont aisés à résumer : ils sont tous compris dans l'exploration phosphénienne, § 278, et l'étude de la qualité de la vue au trou d'épingle.

On peut et on doit y joindre l'ophthalnioscopie, après avoir «nppi-is à reconnaître les conditions qu'un œil normal offre à la vue. Nous ne parlons donc ici de l'amaurose que dans ses rapports avec notre plan, et elle ne le touche que sous cet unique point qu'il ne faudrait pas confondre avec elle un trouble survenu dans les facultés de l'adaptation.

Prise en elle-même, l'élude de l'amaurose exigerait aujourd'hui tout un volume et pour l'écrire une longue expérience, de la part de celui qui ne voudrait pas se condamner aux simples redites. ^

Nous bornerons donc nos préoccupations à cet égard à la seule nécessité de nous assurer de l'intégrité de la rétine au point de vue fonctionnel, comme première recherche préalable propre à fix^r pour nous ^m^ agents de ] 'accommodation la cause à déterminer ri'iHj^^^^fcpie. Il f^sl eii|Hbt d'ailleurs aussi que Tappareil réf ^upposo int^^^H|l n'a rien perdu

de sa transparai \oplit}uitn|^^Bji['t'('i^ ^^^ laté-

THOCILES Pltt ABSENCE OU DtSIIWLTIOJî &B LA SEIttSlBlLITÊ, 527

rakj par réfraction ou réflexion^ nous apprend aussi en peu-

d'inslants,

W § 1Ï70. Réfluo»eo|ile pho»iiliéitieiiii#« — Nous tiendrons k cet égard le plus grand compte de Tanalyse de Véiai de la rétine au moyen des phosphènes.

Traduisant fidèlement TéUit de la rétine, l'exploration phosphéniennc en localise les moindres altérations. Elle devient ainsi un élément de diagnostic infailliblej là où la science objective €Hc-méme, rophthaïmoscopie directe reste muette, ou ne fournit que des conjectures incert«nines, comme il arrive dès qu'un voile quelconque^ sltilerposanl dans les milieux oculaires, s'oppose à la pénélralion du regard dans le fond de rœil, ou qu'au- Icun changement analomique appréciable ne peut révéler encore «in changement correspondant dans la fonclion. ^ Nous empruntons à M, SeiTes (d'Uzès) le résumé suivant de % nîélhude h employer pour l'étude delarélineau moyen des phosphèues et des résultats généraux auxquels conduit cette exploration.

Des ph(ïsplièD«A comme moyen de âmgnostîo. (Extrait de M. Serre, dU^ès.) (Voir lo g 4e.)

Aimutùi^e. On trouve constamment le phospliène lorsque la

rétine est saine; on le retrouve encore^ mais altéré, lorsqu'elle esl un peu souffranlCj mais il ne se montre plus lorsqu'elle est complètement paralysée. Et cependant, ces sujets cons<^^rvent encore un sentiment vague et confus de la lumièrei ils distinguent même parfois le jour de la nuit.

L'absence dcâ phosphènes aux quatre points cardinaux^ est ici un fait conslanlj majeur, capital, rare dans une science d'observation. On peut donc considérer cette absence comme le signe palhûgnomonique de Tamaurose, comme son fidèle et invariable révélateur^ quelle que soit, d^ailleurs^ la cause qui l'a occasionnée.

Survivance de la vue â la disparitwn des phosphènes* L'absence

iïjn constatée des quatre pbospbènes peut précéder l'abolition

de la vue; mais^ dans cette circonstance, il fauts*altcndre à voir

celle-ci disparaître bientôt, si des remèdes énergiques ne sont

pas employés*

Ueii

538 TlQlfillS VAfi At§t5CS OU milMIlOÏ^ HB LA &£>Siaittr£.

,. Ainsi donc rabsenœ des phos-phènes, ou Vaphù^p/tétik n*^ Tims seulement le signe de la souRrance acluelle de la fonc ille annonce^ en outre» Tamaurose imminente ^ Vuné^ullssef]

bain et coœplet de la vuej alors que la diagnosle objecd stc fUencteuse à cet égard. Les faits de cetle sature, au Ueii je constituer de décourageantes eiceptions^ viennent, au cq

Ltraire, coûfiriuer ta loi en vertu de laquelle Tétat de la rétloef

Ireligieusement traduit par celui des pbosphèoes.

AmMi/opies. DaiiHce genre d*altération de la viie^ rindicatil

Iphosphénienne rend les plus grands services, car il s'agit constater rexistence d*une lésion coinmençante de la rctiiie, alors que nul autre moyen ne peut parfois l'établir^ surtout lof$-

; que la fonction subjective est à peine modifiée^ la pupille ayaat d'ailleurs conservé toute sa mobilité^ et aucun changement aua-

I tomîque appréciable n^élant survenu dans la constitution appa* riante ou intime de la rétine. Toutes les fois, tn effet , qu'on ou plusieurs pbospbènes cardinaux fout défaul dans uo oeîJ^ on dénoncera un état amblyopique réel ou virtuel, et, dans tous I caSj la paraly&ie de la portion de la rétine Insensible à la perc lion de Tanneau. Si rexploratlon est bien faite, que l'abseï] partielle ne soit pas douteuse, l'autre œil distinguant tous] siens, on peut d^ivance dànoncer l'organe affecté.

Ordre de dïspûrition des phosphènes. Au premier defl d'anesthésie* le pbosphène jugal disparait le premier j deuxième c'est le frontal» Ce sont là les avant-coureurs, les prodromes de l'anesthésic rétinienne. A ce point, la vue peut ne point avoir souffert d*atleinte sensible» Au troisième, on remarque Fabsence du temporal j et avec celle-ci, rabsence simultanée des deux précédenis, A ce niveau d'abaissemei^ phosphénien, Tamblyopie est dordûiaire nettement dessinai et k vue considérablement affaiblie. L'observation nous apprend cependant que cette fonction peut se conserver passable et directe malgré lexisleDce isolée du nasal. Au qualrième, enfinj lephosphène nasal di.^paraît et^ avec lui, l'exercice pmûblede la fanction visuelle^ snuf ks cas déjà mentionnés. La^^ tine qui n'est plus impressionnée par le toucher^ cesse de ré^| par la lumière^ son excitant naturel.

La Videur séniéiologiquc des pliosphènes s'établit donc ait jugal, frontal, Icmporal et nasal. L*absence du premier (

SI

TKOLBLËS fkk AâSlcr<€Ë OU mMl.MTION DE LA âti?(SII)tLITË. 520

1 etdtaue&thésique de 1 extrême périphtirie rélinieiine, celles du lieu^&îème, celui d'une zone plus reculée; et ceux des doux derniers le progrès de J'insensibililé ï:ur les parties les plus centrales* L'expérience nous apprend que la vue peut se conserver bonne et directe, momentanément du moins, bien que le pho^phène nasal existe smil; ce qui prouve que la sensibilité estalté* rée alors dans la périphérie et non dims la parlie cupuîaire.

Ordre de réapparition, L'anestliésîe rétinienne, dans sa marche rétrograde, repasse par les degrés franchis, mais en sens iovers6j dans Tordre de leur imporlance hiérarchique. Ainsi le sommeil ou la mort anesihéâique de la réline gagne de proche en proche^ de la périphéi-le au centre [ou plutôt h ta papille du nerf optique), et le réveil, en sens inverse, du centre à la périptiérie» Si l'inQuence morbide n'a pas uniformément agi sur toute la partie antérieure ou marginale de la rétine, qu'une £one latérale demeure saine à côté, et au milieu d-autres zones malades, jusqu'au fond de l'œil, alors l'absence ou le retour régulier des auueaux se trouve interverti; Taxe de la vue est notablement déplacé, et le champ considérablemcnL réduit dans l« côlé opposé à la paralysie latéralisée.

indépendance et solidarité des deux rétineg, Lorâque la perte de la vue d*un œil s'est effecluèe par des causes inlra-oeulaires, locales, on constaîc la présence de tous les pbosphènes dans i autre œil, et Ton peut dès lors rassurer le malade sur la conservation de la vue de ce côté* On floiti}enserj au contraire, que la cause csl chiai^ma tique ou cérébrale et que la vue se perdra insensiblement, lorsque le pliosphèac nasal seul apparaît -sous la pression succeÊslve ûgs quatre points cardinaux de Torgane, conservé intégriilemenl dans le jeu de sa fonction (les mouvements de la pupille étant irruprochables]* C'est là ce que nous ppelons l amblyopte mrtuelk\ sur rimporlance de laquelle nous p pelons toute Tattention du lecteur.

Surtlvttnce des phosphmes à raffmàUssctnent de la vue, La survivance des phosphènes à lainblyopie a lieu lorsque lanesibésie commence par la cupule de la rétine, par suite d'une ispositton dans la maladie, inverse de ce qu'on la rencontre baîtuellement, où rajfection «débute^ au contraire, par les zones les lus excentriques. Si Toeil pouvait être exploré dans le centimètre qui échappe à Taction du toucher, nul doute que le phospht^ne

5â0 TROLBLiCS PAt A»&K:iCK OU DllL'tllTta» DE L4 Sft>SlfilLlTà,

phtfl estiP

correspondant à la cupule ne réf>ondit de manière à nous édaîrfr sur la souffrance do celte partie. Quant à la lueur pro» pi*r la secousse du globe contre le oerf optique, elle est in crrlaiae pour qu'on puisse compter âur ses données. L'optil inoscope doit alors être employé^ afin de compléter Vmte\ tion phosphénienne* Uuu et l'autre deviennent aiosl uo cno^ts réciproque crappuielde coulrôle.

Mais telle n'est pas la cause la plus cenimune de TafiiiîEilissrment de la vue lorsque tous les phosphènes se montrent p«rtoe(: des recherches plus complètes signalent le plus souvent im étM kopiopiquc subordonné à laUération des milieux oculaires, et plus spécialement la perte de la facullé de i accommodatiofli trop de fuis méconnue et malenconlreusement confondue airrc Fi* maurose comniençante.

La survivance des phosphènes à raflaiblissement de k doit être considérée comme un s;îgne de lion augure Felatt%€i M la conservation de la sensil>ilité rétinienne.

On ne confondra pas avec le pbosphène régulierj la lueu: gue perçue dans une direction anormale* dans celle par exei du voisinage du corps compresseur» dans la partie du champ visuel où elle ne doit pas se montrer. On se méfiera alors cïe ses indications. Ce cbangement de direction dénote un changement analogue dans Tappareil instrumental de la rétine, une altération de celte membrane, et conséquemuicnt une perversion dans ses fonctions.

Obdacles malérieh au pmsage de& raymîs lummeMi^, Lorsque les milieux ocnluircs sont troublés dans leur transparence. Vusage de Pophlbahnoscope ne peut plus servir à faire cunnahre les cbangenients de structure éprouvés par la membrane optique* C'est dans le cas surtout où ropacité des milieux frappe lopli* Uialmoscopie objective d*im puissance* qu'éclate la supérîoi^té de l'exploration pbosphéniennc qui a alors quelque chos^H saisissant et de merveilleux que les délails qui précèdent permiP tent aisément de conjecturer» (Serres d'Uzès*)

g 1&79. llëiitérul0|ile ou récité nocturtie* ~ Oa|

pelle hémérabpie une cécité commençant le soir an coiichc soleil^ pour se dissiper au retour du jour, affectant ensiitl| forme périûilique» mais avec tendance à aggravation, f t poii^

TBOUBLBS PAR ABSENCE OU DlUlNUTION DE LA SENSIBILITÉ. 551

se terminer par une paralysie complète. Cette affection cède souvent à l'usage du quinquina.

L'œil exploré, tant à Tintérieur qu'au dehors, ne présente absolument rien d'anormal : la maladie est ainsi exclusivement nerveuse.

Comme la première attaque ressemble beaucoup à ce que serait une apoplexie rétinienne, l'examen ophthalmoscopique est de rigueur tant qu'on n'a pas eu encore la succession périodique des accès pour indice de la nature de Taffection.

Les causes en sont diverses et encore mal appréciées : la fa- ^ tigue et le passage d'un lieu sombre à une vive lumière, l'insolatioYï, l'éclat de la mer, l'infection paludéenne, des causes cérébrales ont été celles le plus souvent notées (i).

Quoique débutant brusquement, il y a cependant une nuance entre le début de Théméralopie et celui de Tapoplexie de la rétine; la première commençant par un obscurcissement qui suit la marche de l'obscurité crépusculaire, tandis que l'apoplexie rétinienne frappe comme un coup de foudre. Le médecin peut cependant être sur ce point induit en erreur par le peu de netteté de l'observation des malades.

La maladie guérit le plus souvent spontanément ou par la cessation des causes. Le traitement doit être tout entier dans la recherche de cette étiologie et l'adoption d'une conduite en rapport avec elle.

La cécité nocturne est cependant parfois le prélude d'une affection sérieuse du nerf optique, et de la choroïde.

« Si une personne, dit M. de Graefe, a eu depuis des années une cécité nocturne, et que pendant ce temps le cercle visuel se soit peu à peu rétréci dans une direction concentrique, pendant que la vision centrale restait relativement nette, au point qu'elle voie, à la fin, comme à travers une lorgnette de théâtre, qu'il doit diriger successivement de divers côtés, parce qu'il est privé à un haut point de la faculté de s'orienter, on trouvera toujours la même altération atrophique sur la surface interne de la choroïde. B (Voir le § 380 bis.)

(Il 11 fiât d'observation ea Rus^jf^ qa^ rh<>m*rjdopîe apparaît ht i-IVéquevii mimt soti& formt! épîd^^miquii à la stiitc deu longs et dura Jeûnes du car^mej quo [a population ufçûicptH trè«*#rittu«etn«Dt. La matadia acAte tout Tinflaciiçe d< la Tcpriao d'tjo bon règlm.

532 TaOlBLEi rAB AftSl^CE OL |>Jitl^LT10» D£ LA ;%Ef(£(9tLlTft.

g £80 II>clalople «fi mcifé diurne. — Imaginez l'état i averse do celui que nous venons de décriiT^ et vous vous mpréÊeiitercK la maladie dani nous nous occupons ici.

Mais son observation laisse beaucoup plus h. désirer, cl les

(exemples qu'on en a recueillis semblent plutôt se rapporter à des syniplùnies secondaires de mydriase ou de photopholne qu'à une perturbation prïniitivej et pourrail-on dire essentiel ic^ de la foncli^m rétinienne. On e^snçoit on effet que la pupille Irop dilatée et la pliotophûliie s'accommodenl mieux de U lumière cré- ^ pusculaire que de celle directe ou diffuse du soleil.

Les cas que Ton rencontre dans les auteurs semblent beaticoup plutôt se rapporter à cet ordre de circonslanœs, à une espèce d'hypéresthésie rétinienne qa*à Téliologie de raffcclioo contraire.

I 9,^0 bis, nfitiliintloijs il'éiendtiêiiiiiiprOi'ielle et lnterru|tilonfl dit elitmip liHuel. lUeuriiea wçlniile«. §cotétite«, — Il est une sorte de troubles fonctionneb

qui ne rentrent pas expressémcnl dans le cadre que nous nous sommes tracé en ce qui concerne les'allératioDS de lu sensibilité rétinienne. Nous voulons parler des diminutions d'étejidue, de sa perfide [non de distance) du champ visuel, excentriques ou concentriques, superlidelles ou, au contraire, |U es- étroitement localisées. An chap. M, §85, nous avons appris à en préciser le siège, pur la niesure de retendue du ctiamp visuel.

Quand ces parties de la rétine insensibles, ou moins sensibles qu*à réîat normal^ ocrupeut une certaine étendue superficielle, elles rentrent dans ce qu'on appelle la diminution d'étendue centrale ou excentrique du tlmrnp de la vue; lorsque leur surface est extrêmement limitée, réduite à un point plus ou moin^ grosj on les nomme sçoîùmesou mouches fixes; ces interrupiious locales sont-elles, au contraire, mobiles, elles prennent le nom de a mouches volantes x> proprement dites.

Sans être absolument Oxee sur la valeur dingnostique de toutes ces altérations fonctionnelles, la science a déjà fait quelques pas dans leur interprétation, aidée en cela puissamment par Fophthalmoscopte et l'anatomie pathologique. Les progrès faits dans cette ligne depuis un petit nombre d'années sont parliculiVr'ement dus à M. de Graefe,

TnOUBUS PAR XBSEîKCE Ûl3 DIIlîNXTIOX DE LA SENSU lUTÊ. 535

« Lesdiminudom d*éîmduedu champ viMiei, dît le savftnl BerlinoiSj s'observent parlïculitîrement dur>s les affections propres de la rétine, dans celles de la choroïde^ et dans h paralysie tenant à des causes en dehors de Toeil, ou cérébrales. Ce qyî permet déjà de distinguer ces groupes nfîoi bides et les aUérations des milieux réfringents* Ainsi, dans des cas de cataractes et d'opacités du corps Vitré, parvenues au point d'empêcher rexamen aphlhalmoscopique^ ii est important de déterminer retendue du champ \isuel ou impressionnable^ afin d'exclure les coniplica* tîons d'afVeclions de la réline on de la choroïde* Quand, par eîtemple, un individu est subitement privé de la vue, au point d'être réduit, à peu prt^s, à une perception quantitative de la Inmîère, Texamen ophthalmoscopique monlre le corps vitré telleiueot recouvert d'une masse liémorrhagique qu'il est impossUJ blc de dïsli liguer le fond de l'œil. Cet état peut avoir amené ou' non un décollement de la rétine; mais ce n^est que l'examen de rétendue du champ visuel qui permettra d'en décider. Il en sera de imme d'une cataracte^ quand il faudra se prononcer &ur la possibilité d^une complication du même ordre. »

et On trouve, avons-nous dit^ lu diminution du champ visuel dans le décollement de la rétine (i), et alors quoique plus étendue que le siège propre du décollement, la diminution du champ visuel est en rapport avec le siège anatomique; on en trouve encore dans la rétinite apuplectiquc qui est, toutefois, plus souvent accompagnée d'interruptions dans le champ visuel et de manque de clarté de la vision excentiiqne. C'est à celte affection que M, de Graefe nip|)orte les conséquences locales de la maladie de Oright, qui consistent pour lui en rétinite apoplectique à répétitions, unie à des altérations île texturedes parties affectées. Les dégénérescences de la rétine à exsudation granuleuse produisent plus souvent des interruplions que des diminutions de rétendue du champ visueL »

Cl Les altérations de la choroïde produisent moins souvent qu'on ne le croirait des diminutians de l'étendue du champ visuel. Il est toutefois une maladie qui joue ici un rôle important: on^ voit, à la région cquatoriale de la surface inter»

(1) tJu Qbïcaf ciâïemtmt oomplet et «>iidft v]KQ€l qai dêKiDd peu à pti, et qui est • hméé df? objets, inootioeà conp sûrnis é

h'i TROUDLiS FA1L ABSENCE OU DIHI^OTIÛN DB LA SSïfSIBItITt.

des niasses foncées de pigmenl* a formes étoilées souveot bizarres, entre Ipsquelles il y a si peu de pignieut que les gros vaisseaux sont assez nas pour faire croire que la Tn^mbraiie > chorio-cQptlIaire y est délruile ou atrophiée. Ces dUérations sV B vanccnl plus tard vers le pôle postérieur du globe oculaire^ et il " se déveïoppe simultanément des symptômes évidents d'atrophie du nerf optique. La papille de ce nerf devient blanche, réflécliit fortement la lumière, tandis que les vaisseaux centraux, spécialement les arlères, subissent un amincissejneût progressif. Ce processus morbide produit un rétrécissement croissant du cfaamp visuel, dans lequel, malgré Taltéralion du nerf optique, la vision centrala se conserve longtemps bonne, et il n'est pas d'état dans lequel il y ait pareil désaccord entre la bonté de la vue el retendue du champ visuel. Ordinairement, le rétrécissement du champ visuel est si régulier que la point sur lequel rœtl se Ûie demeure central* C'est à l*anatomïc pathologique à nous instruire de la nature de cette maladie, qui ne parlait pas être de nature inllammatoire. »

ce Les diminutions d'étendue du champ visuel dues à une pa« ralysie du nerf optique, provenant de causes centrales, offrent aussi des réirécissements concentriques, mais dans lesquels, en opposition avec le cas qui précède, la régularité est beaucoup moindre^ et où la vue se fixe sur un point excentrique* Parfois la forme du champ visuel est la même pour les deux yeux : la vision centrale devientaussi simultanément beaucoup plus faible, L examen opbthalmoscopique tfest pas encore parvenu h diftlêrencier la partie active de la partie inerte de la rétine, on ne voit que les signes généraux de l'atrophie du nerf optique. 0

Les diminutions bémiopiquËS du champ visuel seront trailéeSi cotnme ati'eetion classique, dans un paragraphe spécial, le prochain,

a Dans les conditions ordinaires de raccommodation, les opacités de la cornée ou du cristallin ne produisent point facilement des interruplionsdans le champ visueL Ces interruptions^ au contraire, s'observent facilement à la suite des opacités du corps vitré, et cela d'autant plus qu'elles sont plus grandes fit plus voisines de la rétine (Ij^ Elle se distinguent de toutes ".

(1 ) C'eit «n phénrimène t^tit phjiique que Ift plat grADd« viflibiUlé de«