I II
Exploration graphique.
Le point le plus important de l'étude du cœur ainsi placé à la portée de l'observateur, consistait dans le rapprochement des résultats obtenus par l'examen graphique et de ceux qu'avait fourni à MM. Ghauveau et Marey la cardiographie sur les grands animaux.
Les ventricules faisant saillie au creux épigastrique , l'application simultanée de plusieurs appareils à leur surface .était des plus faciles.
L'exploration de la pulsation ventriculaire a été faite à l'aide de deux appareils de même sensibilité appliqués l'un à droite, l'autre à gauche de la masse ventriculaire, et de telle sorte que l'un correspondît au ventricule gauche, l'autre au ventricule droit.
Cette double exploration a fourni un grand nombre de tracés desquels j'extrais le type suivant :
Fig. 140. — Pulsations simultanées du ventricule droit (Vd)et du ventricule gauche (Vg).
On voit dans cette figure la pulsation des deux ventricules, celle du ventricule gauche (Vg) plus énergique, produisant une impulsion plus violente de la membrane du tambour à explorateur; on peut s'assurer, à l'aide des lignes de repère, que le synchronisme des deux systoles ventriculaires est parfait, le début de chaque pulsation se trouvant être sur une même verticale.
La méthode graphique seule pouvait permettre de préciser en toute certitude la nature d'une petite saillie mobile qu'on rencontrait avec le doigt en remontant le long du bord droit du cœur. Cette petite saillie, alternativement molle et rigide, donnait sur la pulpe de l'index un battement qui semblait, au toucher, coïncider avec le battement ventriculaire. L'inscription simultanée des deux pulsations, celle de la petite saillie et celle du ventricule droit, a permis de les dissocier et d'affirmer que le battement de la première correspondait à la systole de l'oreillette.
En appliquant le bouton d'un premier explorateur sur la saillie latérale mobile, et celui d'un autre explorateur à la
surface même du ventricule droit, j'ai recueilli le double tracé suivant :
Kig. i u. —Systoles de l'auricule droite (Od; précédant le début des systoles du ventricule
droit (Yd).
Le soulèvement de la ligne Od correspond aux chocs de la petite saillie ; ceux de la ligne Yd aux pulsations du ventricule droit.
Or, en examinant le tracé inférieur, nous voyons que chaque systole du ventricule droit est précédée d'un soulèvement plus petit, soulèvement que les expériences de cardiographie de MM. Ghauveau et Marey nous ont appris à considérer comme le résultat de la systole de l'oreillette qui précède immédiatement celle du ventricule. En suivant la verticale qui passe par le sommet du soulèvement auriculaire sur le tracé de pulsations du ventricule droit, nous tombons sur le grand soulèvement de la ligne supérieure, lequel représente évidemment la systole de l'oreillette droite.
C'est donc au choc systolique de l'oreillette que doit être attribuée la pulsation perçue en appliquant le doigt sur la petite tumeur mobile qu'on trouve quand on remonte le long du bord droit du cœur.
La démonstration devient évidente si l'on rapproche le double tracé qui précède du double tracé suivant recueilli sur le cheval par MM. Chauveau et Marey.
On retrouve ici exactement la même disposition des courbes l'une par rapport à l'autre ; or, dans les expériences de MM. Chauveau et Marey, une première ampoule de la sonde cardiaque était engagée dans l'oreillette et donnait le tracé de la ligne supérieure, une seconde ampoule, engagée dans le
ventricule fournissait le tracé de la ligne inférieure. Les soulèvements de l'une et de l'autre ligne correspondaient par conséquent aux augmentations de pression qui se produisaient clans chaque cavité, c'est-à-dire aux systoles successives de l'oreillette et du ventricule.
Fig. \ki.— Systoles de l'oreillette droite (A., ligne 0) précédant le début des systoles du
ventricule droit (V).
Nous sommes donc en mesure d'affirmer déjà que le double tracé (fig. 141) recueilli sur notre malade correspond aux systoles de l'oreillette droite (Od), et aux systoles du ventricule droit (Vd).
On remarquera de plus que sur la ligne Od de notre tracé, aussi bien que, sur la ligne 0 du tracé recueilli sur le cheval,, les grands soulèvements déterminés par la systole de l'oreillette sont suivis de soulèvements plus petits, d'ondulations, qui correspondent à la période d'état de la systole ventriculaire. Ces ondulations communes aux deux courbes ont été attribuées par MM. Chauveau et Marey aux vibrations des valvules auriculo-ventriculaires.
. Si nous n'avons pas obtenu des courbes plus amples pour le tracé des systoles de l'oreillette et des ondulations communiquées qui leur font suite, la raison en est sans doute dans ce fait. que nous ne pouvions explorer que l'extrémité inférieure de. l'auricule droite.
l III.
Étude des changements de volume du cœur.
J'indiquerai maintenant les résultats de l'exploration des changements de volume du cœur chez la femme de Golmaf , en rappelant les points essentiels des recherches faites sur les animaux et développées dans le mémoire VIII.
Comparaison des procédés. — Pour étudier les changements du volume du cœur chez les animaux, j'ai utilisé la disposition naturelle qui fait de leur péricarde un appareil à déplacement. Un tube était fixé à la partie inférieure du sac péricarclique dans lequel l'air se trouvait ainsi accidentellement introduit, et le tambour à levier mis en communication avec le tube péricarclique , inscrivait très-rigoureusement toutes les augmentations diastoliques de volume et tous les resserrements systoliques du cœur.
Dans d'autres expériences, j'ouvrais largement le péricarde, j'en réséquais la partie inférieure et je coiffais, avec la partie supérieure faisant manchette, le rebord d'un petit bocal en verre souillé dans lequel le cœur se trouvait ainsi enfermé. En liant autour du collet de ce bocal le péricarde rabattu sur lui on obtenait une cavité complètement close, à parois incompressibles et clans laquelle s'opéraient librement les augmentations et diminutions successives du volume du cœur. Au fond de ce nouvel appareil à déplacement était soucié un tube de verre recourbé que l'on mettait en communication avec un tambour à levier inscripteur.
C'est avec un procédé tout semblable que j'ai étudié les changements de volume du cœur chez la femme de Colmar. La masse ventriculaire faisant saillie à l'épigastre a été coiffée d'un entonnoir en verre dont les bords s'appliquaient exactement sur la peau, et dont le goulot aminci fut mis en continuité avec le tube de communication d'un tambour à levier inscripteur.
'Un peu en dehors de la base de l'entonnoir était réservée
une petite surface de la portion ventriculaire sur laquelle on maintenait appliqué le bouton d'un explorateur de la pulsation.
De cette façon, les changements de volume des ventricules et les pulsations étaient explorés simultanément et inscrits en même temps, l'un au-dessus de l'autre, sur le cylindre enregistreur.
Je me retrouvais par conséquent exactement dans les mêmes conditions que quand j'étudiais, sur l'animal à poitrine ouverte, les changements de volume et les pulsations du cœur.
Les tracés obtenus sur la malade ont été de tous points comparables à ceux qu'avait fournis la même exploration sur les animaux.
Fig. 1^3,— Changements du volume du cœur (ligne V) pendant les périodes de diastole (D; et de systole(S). Ligne P. pulsations ventriculaires recueillies simultanément sur la malade1
Fig. 144.— Changements du volume du cœur (ligne V) et pulsations (ligne 1') chez le chien augmentation de volume diastolique (période D) et diminution systolique (période S).
ECTOPIE CONGENITALE DU CŒUR.
Il sera facile de s'en assurer en comparant les deux figures 143 et 144.
La figure 143 a été obtenue sur la malade, la figure 144 sur le chien.
Sans revenir sur l'analyse détaillée des courbes des changements de volume du cœur, il est cependant indispensable d'en rappeler ici les points principaux :
1° Pendant la diastole les ventricules se remplissent en deux temps : une première réplétion graduelle commence au moment du relâchement ventriculaire et dure jusqu'à l'instant de la systole de l'oreillette; la réplétion se complète par l'ondée sanguine envoyée dans le ventricule par l'oreillette au moment de la systole auriculaire.
La réplétion diastolique tout entière est donc représentée, dans les courbes des changements de volume, par la portion D du schéma suivant, et correspond à la ligne légèrement oblique ascendante de la courbe des pulsations.
Fig. i'i'ô. — Schéma de l'opposition des courbes des pulsations du cœur (ligne supérieure), et des courbes des changements de volume (ligne inférieure) D, péiiode de réplétion diastolique; S, période d'évacuation systolique.
Cette phase D (réplétion diastolique) se retrouve dans les
courbes des changements de volume et des pulsations du cœur obtenues soit sur notre malade, soit sur les animaux (1).
Quand la systole succède à la diastole, la masse ventriculaire durcit, change de forme en devenant brusquement globuleuse et donne la pulsation proprement dite. Cette pulsation s'accuse sur nos tracés comparatifs par l'ascension de la courbe inférieure (fig. 143 et 144). Mais au moment même de la systole, les ventricules évacuent leur contenu dans les artères et diminuent par conséquent de volume. Cette diminution s'accuse, sur les courbes des changements de volume, par la descente de la ligne; son plus ou moins de rapidité, correspondant à une évacuation plus ou moins facile, est décélée par la forme même de la courbe.
Si, dans une série de révolutions cardiaques, les réplétions diastoliques et les évacuations systoliques des ventricules viennent à varier, l'amplitude plus grande des courbes annonce un degré de réplétion ou d'évacuation plus énergique, et réciproquement.
C'est ce qu'il est facile de constater sur la figure 144 fournie par le cœur du chien ; j'ai du reste insisté longuement (Mémoire VIII) sur les conditions de ces modifications. Mais pareils changements ne se rencontrent point sur les courbes fournies par notre malade, quoique nous l'ayons fait respirer de manières différentes, quoiqu'elle ait fait, pendant l'exploration, de grands efforts d'inspiration et d'expiration.
Je crois que la situation anormale de ce cœur, soustrait aux influences mécaniques du milieu thoracique, doit entrer largement en ligne de compte dans l'interprétation de l'absence de modifications que ces variations du rhythme respiratoire font forcément subir à la fonction cardiaque dans les conditions normales.
(i) Je ferai ici une remarque au sujet d'une particularité présentée par les courbes des changements du volume du cœur chez la malade. On voit (fig. 143) qu'au début de la systole ventriculaire, la portion du cœur enfermée dans l'appareil semble encore augmenter de volume ; mais ce n'est là qu'une apparence, car, comme il est facile de le constater en examinant les mouvpments du cœur, l'organe est projeté en avant au moment même de la systole ; il s'engage alors dans l'appareil à déplacement, et, y occupant un espace plus grand, continue à en expulser de l'air alors que sa réplélion est complètement terminée et que son évacuation commence.
En résumé, l'occasion qui m'a été offerte d'examiner, avec des procédés comparables à ceux dont j'avais fait usage sur les animaux, les changements du volume du cœur chez cette femme atteinte d'ectopie congénitale, me permet de confirmer l'opinion émise dans le Mémoire VIII que les résultats obtenus sur le cœur des animaux sont directement applicables à V homme.
Gomme complément à cet examen rapide des changements de volume du cœur chez notre malade, j'ajouterai quelques détails relatifs à la signification des pulsations négatives.
J'ai indiqué dans le dernier paragraphe de mon travail sur les changements du volume du cœur chez les animaux et chez l'homme (page 238) la signification de ces courbes renversées qu'on obtient en appliquant un explorateur des battements du cœur au voisinage de la surface ventriculaire. Les tracés ainsi obtenus sont l'expression, non plus des changements de consistance des ventricules au moment de la systole et de la diastole, mais des changements de volume du cœur. Ceci s'explique facilement, si l'on se rappelle qu'en diminuant de volume pendant leur systole, les ventricules créent autour d'eux, dans un rayon plus ou moins étendu, une véritable aspiration à laquelle obéissent, dans la mesure de leurs résistances propres, les différents tissus quiavoisinent le cœur. De là, une dépression de la peau de l'espace intercostal en dehors de la pointe du cœur, dépression qui, sur le tracé fourni par un explorateur appliqué à ce niveau, s'accuse par une ligne de descente.
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Fig. 146. PN. Pulsations négatives, et pulsations positives P, P recueillies simultanément. Opposition des courbes des changements de volume P N et des changements de consistance P P.
Sur le tracé des pulsations simultanément recueillies au niveau de la pointe elle-même, cette ligne descendante correspond aune ligne de sens inverse. La première exprime la diminution de volume du cœur pendant son évacuation systolique ; la
seconde est due au durcissement ventriculaire pendant la même phase de la révolution cardiaque.
Or, chez la femme de Colmar il était facile de recueillir des pulsations négatives en appliquant sur la peau, un peu en dehors de la région occupée par le cœur, la base d'un petit entonnoir en verre. Au moment de la systole ventriculaire (évacuation, diminution de volume, aspiration), l'air contenu dans l'entonnoir était raréfié, et la plume du tambour à levier conjugué avec la cavité de l'entonnoir traçait une courbe descendante. C'est ce qu'on peut constater facilement, à l'aide des repères, dans la figure 146 qui donne une série de pulsations négatives P. N. recueillies en même temps qu'une série de pulsations positives P. P.
g IV.
Note additionnelle. — Renseignements bibliographiques sur les eetopies du cœur.
Les détails suivants m'ont paru offrir un certain intérêt à être présentés à la suite du fait dont je viens de donner l'analyse physiologique. Ils sont extraits de l'atlas de Fôrster (Iena, 1861) ; j'ai choisi dans cet ouvrage que je dois à l'obligeance du professeur Balbiani, le type d'ectopie cardiaque qui se rapproche le plus du cas qu'il m'a été donné d'observer.
Développement incomplet du thorax.
A. Fôrster, p. 103 et 104. — « L'absence complète du thorax, et les plus hauts degrés de formation vicieuse et de division médiane du thorax se rencontrent chez les acéphales. Indépendamment de ces cas, la déformation la plus importante du thorax consiste en une division médiane de celui-ci, qui occupe, tantôt toute la longueur, tantôt une partie seulement de sa paroi. Elle résulte d'un défaut de réunion des parois viscérales latérales, arrêtées dans leur développement à la pé-
riode de l'évolution fœtale à laquelle le thorax, plus ou moins ouvert, montre encore le cœur à découvert.
t Souvent cette division du thorax coïncide avec celle de la moitié supérieure des parois abdominales s'étendant jusqu'à l'ombilic ou même jusqu'à la région pubienne, les parois abdominales ne s'étant pas complètement développées et n'ayant point clos la cavité abdominale. Dans ces cas, les viscères thoraciques et abdominaux sont d'ordinaire à découvert et prolabés. Dans d'autres cas, la division est limitée au thorax seul, et le cœur se trouve d'ordinaire placé hors la fente, déplacement qui est habituellement décrit comme ectopiedu cœur. A des degrés moindres, une partie seulement du sternum est fendue et l'orifice se trouve fermé par unemembrane résistante ne permettant la procidence d'aucun organe thoracique : fissure sternale. Nous rattachons à ces cas les tissures que l'on peut observer par développement imparfait des côtes.
« Quand la cage thoracique est ouverte avec procidence du cœur, — que celle-ci coexiste ou non avec la division abdominale, — on remarque au sternum et aux côtes les particularités suivantes. Quelquefois le sternum, complètement divisé en son milieu, est partagé en deux parties symétriques auxquelles viennent s'insérer les côtes : entre elles se trouve un intervalle plus ou moins étendu, dans lequel est logé le cœur (pi. XVIII, fig. 8).
« Dans d'autres cas, il n'existe qu'une moitié de sternum bien développée ou rudimentaire qui donne insertion aux côtes correspondantes ; l'autre moitié fait absolument défaut et les côtes de ce côté, privées de leurs cartilages ou de leurs moitiés antérieures restent flottantes. La fente thoracique est alors très-large et se continue généralement par une fente abdominale (fig. 2 et 3). Parfois aussi, le manubrium sternal est intact, le reste du sternum étant fendu ou manquant ; les cartilages des côtes se confondent alors et se tassent vers le manubrium (fig. 4).
« Dans les cas d'ouverture très-considérable de la cage thoracique, se prolongeant aux parois abdominales, les poumons conservent généralement leur position normale dans le thorax et ce n'est que trèsrarement qu'on constate un déplacement partiel ou total de ces organes.
... (p. 183) « L'absence complète du diaphragme se rencontre chez des acéphales, dans des cas de divisions abdominales très-étendues et dans d'autres cas de monstruosité chez des sujets non viables.
« L'absence partielle du segment antérieur du diaphragme, avec procidence du cœur d ms la cavité abdominale ou à l'extérieur, coïncide avec des cas de division abdominale très-prononcée, incompatibles avec la conservation de l'existence. (7W est cependant le cas de la femme de Colmar.)
« Des fentes du diaphragme peuvent du reste exister chez des sujets bien constitués pour le reste et parfaitement viables ; elles peuvent entraîner l'entrée des viscères abdominaux dans la cavité thoracique, cons-
tituant ainsi la hernie congénitale du diaphragme (hernie diaphragmatique)
f Dans quelques rares circonstances le diaphragme ne présente pas d'ouverture proprement dite, mais les couches musculaires sont par places très-miuces et dépressibles, et il se produit, par la pression des intestins vers la cavité thoracique, une poche herniaire du diaphragme même.
Voici la copie d'une figure de l'atlas de Fôrster qui se rapproche le plus du cas que j'ai observé :
Fig, \\i — Ectopia cordis (Haan, de Ectopia cordis. Bonn. 1825. Ext. de Fôrster, Atlas d'anat. path. m. pi. 18, fig. l). « Enfant nouveau-né. Le cœur entouré du péricarde est tout à fait à découvert; à sa partie supérieure, on voit l'aorte et l'artère pulmonaire qu en émergent ; en bas l'ôctopie fait hernie dans le cordon ombilical. Du péricarde part une bride qui se rend au cordon ombilical. »
Je reçois, au moment de livrer cette feuille à l'impression, la note suivante de M. G. Dareste, à l'obligeance duquel j'avais eu recours pour avoir quelques détails complémentaires.
« L'existence du cœur dans la cavité abdominale, au-dessous du diaphragme, est un fait excessivement rare. Il y en a toutefois quelques exemples dans le Traité de tératologie d'Isid. Geoffroy St-Hilaire. Mais ce physiologiste n'a pu donner aucune indication sur son mode de production. Je suis exactement dans le même cas; toutes mes études embryogéniques et tératogéniques ont été faites chez les oiseaux qui manquent de diaphragme. Il n'y a d'ailleurs dans la science aucune indication sur la formation du diaphragme dans l'embryon des mammifères. Tout ce que nous pouvons dire actuellement c'est que la formation du diaphragme est tardive. La cause tératogénique qui a produit le fait en question a agi manifestement avant sa formation : le diaphragme s'est constitue au-dessus du cœur et non au-dessous. »
J'ajouterai ici, à titre de simples renseignements biblio-
graphiques, les indications suivantes des travaux les plus récents sur la question des ectopies et anomalies cardiaques :
Absence du péricarde, Lebec {Bull. Soc. anat., 1874, p. 455).
Déplacements du cœur, M. Kelemen (Pester med. chir. Presse, 1875, n° 48).
Ectopie cardiaque thoracique, Désert (Bull. Soc. anat., 1876, p. 587).
Fissure congénitale du sternum, Jahn [Deutsche Arch. f. klin. ined., 1876, XVIe vol.).
Ectopie du cœur. Quelques remarques au sujet du choc du cœur, Ganghofner (de Prague) (Arch. f. Pœdiatrik., 1876, Jahr. Baud 11).
Ectopie cardiaque congénitale a droite, Mosler (Deutsch. med. Woehens., 20, 1877).
