FIÈVRES. — DE LA CONGESTION. — DE L’INFLAMMATION

De la forme du pouls dans les différentes espèces de fièvres.— Du pouls dans l’état typhoïde ; du pouls dans les différentes périodes de la fièvre typhoïde. — Du pouls dans les fièvres éruptives.

De la congestion. — Théories diverses émises sur sa nature ; elle s’explique par le relâchement des parois vasculaires. — Rôle du système nerveux dans les congestions.

De l’inflammation. — Confusions qui ont été faites relativement àTa valeur de ce mot. ■ — Explication des ; principaux phénomènes de l’inflammation par un changement survenu dans la contractilité vasculaire: marche des inflammations; conditions qui empêchent ou favorisent la production de l’inflammation ; étranglement des tissus enflammés ; tendance des inflammations à la guérison spontanée.

§ 137. ■ Si l’on quitte le point de vue physiologique dans l’étude de la fièvre, pour s’attacher à l’observation clinique des différentes espèces de fièvres, on trouve encore dans la forme du pouls un des éléments les plus importants de la sémiologie. Nul doute que l’emploi du sphygmographe ne permette d’apprécier, relativement à la forme des pulsations, des nuances délicates qui échappent au doigt.

Pour qu’une pareille étude puisse fournir d’utiles résultats, il faudra que le tracé du pouls soit recueilli, pour chacune des affections fébriles, non pas seulement à des intervalles plus ou moins longs, mais chaque jour au moins une fois, pendant toute la durée de la maladie. Dans ces

conditions seulement, on pourra saisir les modifications qu’éprouve graduellement la forme du pouls à mesure que l’état circulatoire se modifie lui-même. Le tracé du pouls prend des caractères spéciaux suivant que la maladie tend à la guérison ou à la terminaison funeste; il varie aussi dans le cours d’une même maladie, sous l’influence de ces états qu’on appelle les crises. Est-il besoin de dire que l’action de la plupart des médicaments fait également changer la forme du tracé, ce qui vient encore ajouter à l’étude du pouls des complications nouvelles.

Nous avons recueilli un grand nombre de tracés du pouls dans les maladies fébriles, mais l’impossibilité où nous étions de nous livrer à l’étude méthodique et prolongée dont nous venons de signaler la nécessité, fait que toutes nos expériences sur ce point sont, pour ainsi dire, non avenues. De plus, certaines espèces de fièvres ne peuvent être observées que dans des localités particulières: ainsi les fièvres paludéennes, la fièvre jaune, etc. Il faut donc attendre que des médecins placés dans des conditions favorables nous fournissent sur ce sujet. les documents qui font défaut. — Quant aux affections fébriles qui régnent dans nos pays, si nous ne pouvons présenter un tableau complet des formes du pouls aux différentes époques de ces maladies, nous aurons à signaler cependant quelques faits qui nous ont paru dignes d’intérêt.

Forme du pouls dans l’état typhoïde.

§138.-11 ne faudrait pas croire que la maladie spéciale qui a reçu le nom de fièvre typhoïde présente une forme du pouls qui lui soit exclusive. A côté de cette maladie, dont

le caractère anatomique consiste en une altération des plaques de Peyer, les pathologistes en ont groupé d’autres qui, sous le nom d'état typhoïde , présentent des phénomènes généraux assez analogues à ceux de la fièvre typhoïde proprement dite. Certaines pneumonies, les érysipèles graves, l’infection purulente, certaines formes de la fièvre puerpérale, etc., présentent le faciès, l’abattement des forces musculaires, le délire qu’on observe dans la fièvre typhoïde; comme elle aussi, ces maladies présentent, du côté de la circulation , des troubles particuliers. C’est sans doute pour cette raison que la forme du pouls est très analogue dans ces différentes affections, ainsi qu’on en pourra juger par les tracés suivants.

La figure 100 représente le pouls. dans une fièvre typhoïde franche, arrivée au douzième jour .

Fig. 100. — Fièvre typhoïde.

La figure 101 est recueillie sur un malade atteint de

Fig. 101. — Pneumonie typhoïde.

pneumonie typhoïde. — L’existence de crachats rouillés, de souffle et de râle crépitant avait établi le diagnostic de la pneumonie ; en même temps, il existait du gargouillement dans la fosse iliaque droite, de la diarrhée, une grande prostration ; il y avait eu, au début de la maladie, des épistaxis ; mais le ventre ne présentait pas de taches rosées lenticulaires.

La figure 102 est prise sur un homme amputé des deux

Fig. 102. — Infection purulente.

jambes; un frisson violent avait existé quelques heures avant notre examen, ce qui avait fait admettre chez ce malade un début d’infection purulente. Ce diagnostic se confirma.

La figure 103 correspond à un cas de fièvre puerpé-

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Fig. 103. — Fièvre puerpérale.

raie, avec désignés de phlébite utérine probable, l’état typhoïde était très prononcé.

La figure 104 est le pouls d’une malade atteinte d’éry-

Fig. 104. — Érysipèle grave.

sipèle de la tête, accompagné de délire et de prostration.

On voit, par la ressemblance que ces différents tracés présentent entre eux, que le pouls possède à peu près les mêmes caractères dans toutes les maladies qui s’accompagnent d’état typhoïde. Quelques différences existent, il est vrai, dans la forme du dicrotisme, dans son intensité et dans l’amplitude du tracé; mais ces différences sont trop faibles et nous ont paru trop peu constantes pour qu’on puisse les utiliser comme éléments de diagnostic. La principale conclusion qu’on doive tirer de l’examen de ces tracés si analogues entre eux, c’est que, chez ces différents

malades, il existait dans l’état de la circulation des analogies très grandes, comme il s’en trouvait du reste du côté des autres fonctions. Une telle ressemblance dans les symptômes semble justifier l’emploi de médications analogues dans le traitement de ces différentes maladies,

Du pouls aux différentes périodes de la fièvre typhoïde.

§ 139. — Le tracé que nous avons reproduit figure 100 ne saurait être pris eomme type absolu du pouls dans la fièvre typhoïde, car du commencement à la fin de cette maladie, l’état de la circulation présente des changements nombreux auxquels correspondent autant de changements dans la forme du pouls. Nous rassemblons ici plusieurs tracés recueillis sur le même malade à différents intervalles.

Fig. 107.

Fig.. 108.

Fig. 110.

La modification la plus frappante, c’est la multiplicité des rebondissements de chaque pulsation au moment où le pouls devient plus rare.

Il n’y a cependant pas un rapport absolu entre la fréquence du pouls et la forme que présente chaque pulsation. On voit, dans certains cas, un léger rebondissement qui se produit entre deux autres; c’est une sorte de petite ondulation qui s’insinue entre deux ondulations plus fortes, ainsi que cela se voit nettement sur la figure 110. Cette petite ondulation peut n’avoir qu’une existence très courte : tantôt elle disparaît et tantôt elle grandit. Dans ce dernier cas, elle peut acquérir le volume des ondulations entre lesquelles elle a pris naissance ; il se produit alors une pulsation à triple rebondissement, comme cela se voit, figure 109. De patientes recherches pourront seules faire connaître la valeur pronostique de chacun de ces changements qui surviennent dans la forme du pouls. Nous n’avons jusqu’ici rencontré les types qui sont représentés, figures 109 et 110, que dans des cas qui se terminaient par la guérison ; mais nous ne saurions rien affirmer au sujet de leur valeur.

Du pouls dans les fièvres éruptives.

§ 140. — Il existe en général une différence très grande

entre la forme du pouls qu’on rencontre dans les fièvres éruptives et celle qu’on observe dans les autres maladies fébriles. Quelques tracés vont faire voir cette différence d’une manière très nette.

Fig. 115. — Variole confluente.

On voit par les figures ci-dessus que les caractères de la faible tension manquent presque entièrement, lors même que la fièvre est très prononcée. La fréquence du pouls est souvent très grande ; elle allait à 1 40 pulsations chez le malade qui a fourni le tracé figure 115. La peau était chaude et colorée, et cependant le pouls présentait l’un des caractères principaux de la forte tension, c’est-àdire l’absence de dicrotisme. Il semblerait que, dans les cas de ce genre, la force d’impulsion du cœur soit augmentée, puisque, contrairement à ce qui se passe dans les

conditions ordinaires, cel organe exécute un grand nombre de battements, malgré l’augmentation des résistances que la forte tension artérielle crée devant lui. Dans cette hypothèse, il y aurait donc une différence capitale entre les fièvres éruptives et les autres états fébriles. On sait que, dans les fièvres ordinaires, l’accroissement de la fréquence du pouls est secondaire ; il tient au relâchement des vaisseaux et à la faible tension artérielle. Dans les fièvres éruptives, au contraire, le cœur serait primitivement excité, et son surcroît d’éiiergie entraînerait les autres phénomènes fébriles. Il faudrait toutefois de nouvelles preuves pour qu’on fût autorisé à affirmer que, dans les fièvres éruptives, il existe une augmentation de l’activité du cœur.

Nous n’insistons pas davantage sur les caractères que présente le pouls dans les différentes fièvres; ce sujet réclame des recherches spéciales.

DE LA CONGESTION

§ 141 . —-La congestion , appelée aussi hyperémie, est une fièvre locale, c’est-à-dire une augmentation de la quantité du sang qui circule dans un organe ou dans une région. Il était indispensable de rapprocher cette affection de la fièvre proprement dite, puisqu’elle n’en diffère que par la moindre étendue des parties dans lesquelles la circulation est modifiée. — Avant que l’on connût l’action véritable de la contractilité vasculaire sur la circulation de chaque organe, il était impossible d’assigner leur véritable cause aux phénomènes congestifs : aussi , dans la plupart des auteurs, même dans les plus modernes, trouvet-on sur la cause des congestions des hypothèses inadmis-

DE LA CONGESTION

sibles aujourd’hui. Les découvertes des physiologistes relativement aux nerfs vaso-moteurs ne permettent plus de conserver en médecine les idées d’activité locale, de vitalité augmentée dans une partie qui se congestionne. Il faut bannir du langage médical les expressions de raptus sanguin, à’ appel du sang vers les organes, etc., parce que le sang n’a pas en lui de tendance à prendre une direction spéciale, parce que les organes ne sauraient exercer cette aspiration, cette espèce de succion qui serait nécessaire pour qu’ils attirent à eux le sang des autres parties. — Deux forces dont l’existence est bien démontrée, la pression du sang et la contractilité vasculaire, suffisent pour expliquer tous les états possibles de la circulation dans chaque point de l’économie. La congestion s’explique naturellement par relâchement des vaisseaux de la partie malade (1),

Les phénomènes qui caractérisent la congestion dans un organe sont : la rougeur, la chaleur, le gonflement, c’est-à-dire les effets directs du relâchement vasculaire, ainsi que nous l’avons prouvé à propos de la fièvre. Les artères afférentes d’une partie congestionnée battent ordinairement avec plus de force que de coutume. Cela résulte du relâchement de leurs tuniques et de l’augmentation consécutive de leur diamètre (vov. § 66). Il n’est donc rien, dans les symptômes de la congestion, qui ne s’explique d’une manière très simple et très satisfaisante par la diminution de la force contractile des vaisseaux. Qu’on accepte donc franchement les conséquences qui découlent des expériences physiologiques, et que l’on ne

(1 ) Nous croyons devoir séparer de la congestion la turgescence qui se produit mécaniquement, rpar suite de la stase sanguine, dans les points où existe un obstacle à la circulation veineuse.

croie pas manquer de respect aux anciens en faisant sortir un progrès des découvertes modernes.

Les premières expériences de Cl. Bernard sur le grand sympathique datent déjà de douze ans, et cependant c’est à peine si les publications médicales les plus récentes en ont été influencées. Il semble qu’en France la médecine accepte moins facilement que partout ailleurs les découvertes de la physiologie, et, tandis que chez nos voisins l’expérimentation est prise pour guide dans les études médicales, il se fait chez nous un retour à des doctrines métaphysiques qui ont pourtant bien prouvé leur stérilité. Peut-être aussi les physiologistes ont-ils, par un excès de réserve, arrêté les applications de leurs découvertes. On a vu J. Hunter (1) reculer devant les conséquences de ses propres expériences sur la contractilité des artères, et se ranger aux opinions médicales anciennes, relativement à la nature de l’inflammation. De nos jours, Cl. Bernard (2), par un respect semblable de la tradition , a combattu, les théories qui se basaient en partie sur ses propres expériences, et qui, suivant les idées de Henle, expliquaient la congestion par la paralysie des vaisseaux. C’est à peine si notre savant physiologiste se laisse entraîner aujourd’hui par le courant d’idées qu’il a provoqué.

Quelques difficultés apparentes, ou plutôt quelques complications sont survenues depuis la découverte des filets vaso-moteurs des glandes, filets dont l’excitation amène l’augmentation du calibre des vaisseaux. Schiff, dont les beaux travaux ont tant contribué à enrichir la physiologie, sur ce point, a cherché a ramener aux idées anciennes de

(4) Loc. cit., p. 314 et suiv.

(2) Leçons sur laphys. et lapathol. du système nerveux, 4 858, t. p. 507 et suiv.

DE LA CONGESTION

la dilatation active des vaisseaux et de l’aspiration du sang par les organes. — En voyant que l’excitation d’un nerf augmente le calibre des vaisseaux, le savant physiologiste de Berne a cru devoir admettre qu’un tel effet ne pouvait se produire que par la contraction de quelques fibres dilatatrices. Aucune des fibres qui font partie des parois vasculaires ne pouvant exercer une pareille action, l’auteur suppose que ces fibres existeraient en dehors des vaisseaux; il admet que, s’insérant d’un côté aux parois vasculaires pour aller se fixer aux tissus environnants, ces fibres, par leur contraction, augmenteraient le diamètre des vaisseaux.

Cette accumulation d’hypothèses n’était cependant pas nécessaire; elle n’avait pour but que de rejeter l’existence de nerfs dont l’action consisterait à faire relâcher des muscles. Or, les nerfs de cet ordre semblent exister bien réellement. Le pneumogastrique, d’après les expériences de Weber, serait pour le cœur un nerf de relâchement ; il produirait une action paralysante active, de telle sorte que, lorsqu’on excite ce nerf, le cœur reste en relâchement, et se gonfle parce qu’il reçoit du sang par les veines et n’en expulse plus par les artères. Si l’on admet pour le cœur un nerf qui fasse relâcher les parois musculaires de cet organe, pourquoi rejetterait-on l’existence de nerfs analogues qui fassent relâcher les vaisseaux ? — Outre qu’elle est inutile, l’hypothèse qui suppose des fibres dilatatrices en dehors des vaisseaux a contre elle l’anatomie elle-même. Non-seulement on n’a jamais vu de fibres de cette nature dans aucun tissu, mais le raisonnement indique que-, de telles fibres ne sauraient avoir d’action dans la plupart des régions. Dans une membrane, par exemple, si de telles fibres existaient, elles ne pourraient

exercer leur traction que suivant un plan, et dès lors tendraient à transformer les vaisseaux en tubes aplatis dont la section se réduirait à une sorte de fente étroite qui laisserait passer moins de sang qu’à l’état normal. Dans les tissus d’une consistance molle, des fibres de ce genre ne trouveraient pas, en dehors des vaisseaux, un point d’appui solide pour produire la dilatation qu’on leur attribue.

§ ïlx 2. — Il faut donc nécessairement admettre que certaines influences nerveuses amènent le relâchement des vaisseaux et produisent la congestion. Ce phénomène est une manifestation très ordinaire des affections nerveuses; on voit fréquemment des congestions de la face, des battements des artères des tempes ou de celles du tronc cœliaque chez les hystériques et chez les hypochondriaques (1).

(1 ) Du côté de l’intestin se passent des phénomènes qui présentent une grande analogie avec ceux qui ont pour siège l’appareil vasculaire. Le gonflement de l’estomac et le ballonnement du ventre semblent être bien souvent la conséquence d’un relâchement des tuniques de l’intestin et de l’estomac, bien plutôt que d’une sécrétion gazeuse exagérée. Il doit nécessairement exister une lutte continuelle entre la tension des gaz qui remplissent l’intestin et la contractilité des tuniques intestinales. Lorsque l’intestin se contracte, les gaz qu’il renferme sont comprimés ; s’il se relâche, l’expansion des gaz le distend et lui fait prendre un volume considérable.

Lorsqu’on lie une anse d’intestin à ses deux extrémités, oh peut constater des variations notables de son volume , si l’on galvanise ou si 1 on coupe les filets du grand sympathique qui se rendent à cette anse. Or, dans les cas où l’on voit cette anse se gonfler, dira-t-on qu’il existe dans ses tuniques des fibres dilatatrices? N’est-il pas évident, au contraire, que toutes les variations de volume de l’intestin tiennent à la lutte de la force expansive des gaz intérieurs contre uhe force contractile qui est susceptible de s’accroître ou de diminuer. Le même antagonisme existe dans les vaisseaux entre la pression intérieure du sang et la contractilité des parois -, les variations de volume de ces vaisseaux tiennent aux variations de la contraction vasculaire.

de l’inflammation. 399

Si i’on admet ces conclusions, et si l’on considère les phénomènes congestifs comme l’expression d’un trouble nerveux , on reconnaîtra qu’il n’est pas indifférent d’accepter la théorie physiologique ou de conserver les idées anciennes. Dans l’hypothèse d’une force inhérente au sang, force en vertu de laquelle ce liquide se précipitait dans une région pour y causer parfois de graves désordres, c’est au sang lui-même que s’attaquait la thérapeutique. On admettait, le plus souvent, l’existence d’une sorte de pléthore; par suite, on pratiquait des émissions sanguines. Dans bien des cas, au contraire, les congestions semblent être un effet de l’anémie, ou du moins coïncident avec elle.