ALTÉRATION SÉNILE DES ARTÈRES. — OBLITÉRATIONS ARTÉRIELLES

Altération sénile des artères. — Cet état des vaisseaux amène, à titre de lésions secondaires : 1° l’hypertrophie du ventricule gauche ; 2° la dilatation des artères, et particulièrement de la crosse de l’aorte et des troncs qui en émanent. — Troubles fonctionnels qui résultent des lésions ci-dessus indiquées.

Diagnostic de l'altération sénile des artères d’après la forme du pouls. — Forme graphique du pouls sénile -, cause de ses principaux caractères.

Oblitérations artérielles. — Changements immédiats qui surviennent dans la circulation de l’artère au-dessous du point oblitéré. Changements ultérieurs qui amènent le rétablissement du cours du sang dans l’artère oblitérée. — a. Dilatation des collatérales; sa cause; rapidité avec laquelle elle se produit. — h. Direction du nouveau courant sanguin ; influences qui la déterminent.

Caractère du pouls dans le cas d’oblitération artérielle. — Transformation que subit la forme du pouls lorsque le sang n’arrive à l’artère que par des anastomoses de petit volume. — Retour graduel du pouls à sa forme normale à mesure que les anastomoses s’élargissent.

§ i!i9. — Rien n’est plus fréquent que de rencontrer chez les vieillards les artères ossifiées, ou tout au moins indurées; on peut dire que cette altération constitue l’état normal chez les sujets d’un âge avancé. Une pareille dégénérescence des vaisseaux, si elle n’entraîne pas par elle-même des troubles bien importants de la circulation , constitue tout au moins une prédisposition à certaines maladies

ALTÉRATION SÉNILE DES ARTÈRES. ftll

graves. L’hémorrhagie cérébrale, l’une des causes de mort les plus fréquentes chez les vieillards, semble intimement liée à cette dégénérescence vasculaire. La rupture des gros vaisseaux, certaines affections organiques du cœur, sont encore des conséquences de l’altération sénile du système artériel. Nous essayerons, en premier lieu, de montrer quel lien rattache les unes aux autres ces différentes lésions dont l’altération vasculaire semble être le point de départ. — Enfin, comme il est très important de reconnaître l’existence de ces dégénérescences vasculaires qui se manifestent parfois chez des sujets d’un âge peu avancé, et comme le diagnostic est, le plus souvent, impossible par les moyens ordinaires, nous indiquerons les caractères du pouls qui permettent, en l’absence d’autres signes, de reconnaître que le système artériel a subi l’altération dite sénile.

L’altération sénile des artères amène l’hypertrophie du ventricule gauche du cœur.

§ 150. — Nous avons montré (§ 38) comment l’élasticité des artèues favorise l’action du cœur et nécessite, de la part de cet organe, moins de force pour envoyer son ondée sanguine à chacune de ses contractions. — Or, l’altération sénile des artères consiste surtout en une perte de l’élasticité de ces vaisseaux. Ceux-ci deviennent beaucoup moins extensibles que ceux des jeunes sujets, et cela, avant môme qu’il se soit produit dans les parois artérielles ces dépôts calcaires qu’on a appelés ossifications. — La diminution plus ou moins grande de l’élasticité artérielle crée donc nécessairement au devant du cœur un obstacle qui rend ses contractions plus pénibles.

lx 12 APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE.

En vertu d’une loi pathogénique bien connue (1)5 ie le cœur devra s’hypertrophier lorsque les artères sont ossifiées, au même titre que lorsqu’il existe un rétrécissement à l’orifice aortique. C’est, en effet, ce qui arrive* aussi, presque tous les vieillards ont-ils le ventricule gauche hypertrophié.

Plusieurs auteurs avaient depuis longtemps signalé cette coïncidence de l’hypertrophie du cœur avec l’ossification artérielle, mais l’enchaînement de ces lésions n’avait pas été défini. Àndral (2), en signalant cette coïncidence, laisse, sans la résoudre, la question de savoir si c’est l’hypertrophie du cœur qui a fait dégénérer les artères, ou si c’est la lésion artérielle qui a entraîné l’hypertrophie du cœur. Herpin (3) admet que l’ossification artérielle est primitive; il cherche à l’expliquer en disant que « l’élasticité artérielle, cause d’impulsion du sang,

» étant supprimée , le cœur doit y suppléer, et cela en » vertu d’une solidarité entre les différents points du sys- » tème circulatoire. »

ïi nous semble qu’en expliquant l’hypertrophie du cœur, dans ces cas, par l’existence d’un plus grand obstacle à l’effort systolique du ventricule, on rentre mieux dans les idées généralement reçues relativement aux causes de l’ hypertrophie, que si l’on admet, sans la définir, une solidarité des différentes parties de l’appareil circulatoire.

(4) Pour nous conformer à l’usage, nous appelons loi pathogënique celle qui préside au développement de l’hypertrophie du cœur, quand cet organe rencontre devant lui des résistances particulières. Nous devons toutefois faire remarquer que cette loi n’est autre que la loi physiologique en vertu de laquelle tout muscle acquiert plus de force et plus de volume sous l’influence d’un travail plus considérable.

(2) Clinique médicale, t. I, p. 62.

(3) Bullel. de la Soc. anal., t. XII, p. 49.

Altération sénile des artères. 413

Lorsque nous publiâmes pour la première fois (!) cette théorie relativement à Faction de l’ossification artérielle comme cause d’hypertrophie du cœur, nous y avions été conduit par uos expériences physiques sur le rôle de l’élasticité des vaisseaux, et nous ne connaissions pas alors les travaux dans lesquels cette coïncidence avait été signalée. -Nous fûmes heureux de rencontrer cette première confirmation de nos prévisions. En recherchant ensuite dans les Bulletins de la Société anatomique les cas d’hvpertrophie du cœur et ceux d’ossification aortique, nous trouvâmes un assez grand nombre de cas dans lesquels cette coïncidence était signalée (2). Enfin, depuis que notre attention est dirigée de ce côté, nous avons recherché, toutes les fois que l’occasion s’en est présentée, si l’ossification des artères s’accompagnait d’hypertrophie du ventricule gauche; cette coïncidence n’a jamais fait défaut, nonseulement chez les vieillards, mais encore chez les sujets atteints prématurément de la dégénérescence artérielle.

L’altération sénile des artères s’accompagne de dilatation de cés vaisseaux. •

§ 151. — Tout le monde sait que les artères sont en général très volumineuses chez les vieillards; elles forment de gros cordons qu’on sent rouler sous le doigt à travers les parties molles. Cette dilatation des artères périphériques est encore surpassée par la dilatation de l’aorte, surtout au niveau de la crosse, au point d’où émergent le tronc brachio-céphalique et la carotide gauche.

(1) Gazelle médicale de Paris, 1858.

'(2) Nous avons rassemblé ces indications dans notre thèse inaugurale. p. 19. Paris, 1859.

Ixïli APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE.

Il est naturel de chercher 'la cause de cette dilatation dans l’augmentation de la force impulsive du cœur. Dans ce cas, la dilatation artérielle serait un effet secondaire de l’hypertrophie du ventricule gauche que la rigidité des artères a produite; c’est ainsi que ces lésions organiques se rattacheraient naturellement les unes aux autres.— Ce qui prouve manifestement que la pression intérieure du sang est la cause immédiate de la dilatation des artères, c’est que les points les plus dilatés sont précisément ceux contre lesquels le sang fait le plus grand effort. Ainsi, la crossede l’aorte se gonfle en ampoule du côté de sa convexité, c’est-à-dire dans la direction du courant sanguin produit par la contraction ventriculaire. Cette ampoule acquiert souvent un volume considérable et peut se rompre comme un anévrysme ; c’est toujours du côté de la convexité que celte rupture se produit. — La direction du courant sanguin explique aussi pourquoi les carotides et les sous-clavières sont en général très dilatées, tandis que les artères iliaques le sont très peu , lorsqu’il existe une ossification artérielle.

Troubles fonctionnels produits par l'altération sénile des artères.

§ 152. — En même temps que ces altérations anatomiques, et sous leur influence, l’ossification artérielle produit dans la fonction circulatoire des troubles qu’il est important de signaler. — On a vu (§ /|0) que l’un des effets de l’élasticité artérielle est de transformer l’action saccadée du cœur en une force plus uniforme : la tension artérielle. En d’autres termes, l’élasticité des artères fait qu’au moment où le ventricule agit, la pression du sang dans les artères s’élève moins haut qu’elle ne ferait dans des vaisseaux rigides, tandis qu’au moment où le cœur n’agit pas,

elle empêche cette pression de tomber à zéro. Les écarts entre les maxima et les minima de la pression du sang augmenteront donc à mesure que l’élasticité des artères diminuera. Qu’on ajoute à cette circonstance que le cœur est hypertrophié, et par conséquent plus puissant, et l’on comprendra pourquoi les artères des vieillards présentent des pulsations si fortes, et pourquoi ces vaisseaux, rendus plus friables par l’altération sénile, sont si exposés à se rompre et à produire des hémorrhagies.

Diagnostic de l’altération sénile des artères d’après la forme du pouls.

§ 453. — Les accidents redoutables auxquels expose l’altération sénile des artères rendent très important le diagnostic de cette lésion. Il est assurément très facile de reconnaître l’ossification, quand on senties artères rouler sous la peau, formant des cordons durs, moniliformes, incompressibles par suite des dépôts calcaires qui les incrustent. Mais ces caractères manquent très souvent; les artères de la périphérie peuvent conserver à peu près leur souplesse normale, tandis que l’aorte et les gros troncs artériels sont presque entièrement ossifiés. Il est donc très important de posséder d’autres caractères qui puissent faire reconnaître l’existence de cet état des vaisseaux. — La forme du pouls nous fournira cet élément de diagnostic, car elle est influencée à un haut degré par les changements qui surviennent dams l’élasticité artérielle.

Plus les artères sont élastiques, plus elles transforment le mouvement imprimé au sang par la systole ventriculaire, et plus la forme du pouls s’éloigne de celle qui représenterait le tracé de cette systole. Lors, au contraire, que l’élasticité artérielle disparaît, le pouls doit conserver da-

vantage sa forme primitive, celle de la systole du ventricule. La figure 1 16 va rendre plus sensible cette analogie qui peut exister entre le tracé de la contraction ventriculaire et celui de la pulsation artérielle.

Fig. 116.

Au premier coup d’œil , on reconnaît, dans les deux pulsations que représente cette figure, les éléments principaux qui constituent toute pulsation artérielle (voy. § 72), à savoir : Y ascension , qui est saccadée; le sommet, qui présente un plateau horizontal, et la descente, qui est formée par une ligne oblique. — A la place de cette ligne de descente formée par un trait plein, si Ton substitue les lignes ponctuées qui se voient dans la figure 416, on obtient exactement le tracé de deux systoles du ventricule gauche semblables à celles que nous avons recueillies sur le cœur du cheval (voy. fig. 33, ligne 1). — Or, on a vu (§ 53), à propos du pouls aortique, que lors même que le tracé de la pulsation présente de grandes ressemblances avec celui de la systole ventriculaire, ces ressemblances ne peuvent exister que pendant la systole du ventricule; car, dès que celui-ci est en relâchement, sa pression tombe à zéro, tandis que, dans l’artère, la clôture des valvules sigmoïdes maintient la pression à un degré élevé qui décroît peu à peu par le fait de l’écoulement du sang à travers les capillaires.

On va voir que le pouls sénile présente les caractères que nous avons indiqués dans la figure 116, en les exa-

ALTÉRATION SÉNILE DES ARTÈRES. k 17

gérant, et que, jusque dans l’artère radiale des vieillards, on rencontre entre la forme du pouls et celle de la systole ventriculaire cette ressemblance qu’on ne trouve guère, à l’état normal, que pour le pouls de l’aorte; ressemblance qui se perd graduellement, sous l’influence de l’élasticité artérielle, à mesure qu’on explore le pouls d’une artère plus éloignée du cœur.

Nous rassemblons ici quelques tracés recueillis sur des sujets de l’un et de l’autre sexe, tous d’un âge fort avancé. Chez ces vieillards, il existait des signes manifestes d’ossification artérielle; chez eux, les battements de cœur ne présentaient rien d’anormal à l’auscultation, de sorte qu’on doit . rapporter exclusivement à l’altération des artères la forme spéciale que présente le pouls.

Hommes (asile de Bicêtre).

Fig. 120. — 85 ans.

Femmes (asile de la Salpêtrière éthos pice de la Rochefoucauld)

par l’examen de ces tracés, que lès principaux caractères du pouls sénile sont les suivants.

1° Grande amplitude du tracé, ce qui s’explique par les raisons suivantes : hypertrophie ventriculaire, gros volume de l’artère, transformation moindre de l’impulsion cardiaque par suite d’une moindre élasticité.

2° Ascension brusque , quelquefois saccadée , c’est-àdire ressemblance entre le début de la pulsation et le début de la systole ventriculaire. Cette ressemblance tient à ce que l’élasticité artérielle qui transforme le mouvement

du sang du centre à la périphérie n’existe plus à un degré suffisant pour produire cet effet.

3° Le sommet de la pulsation est formé par un plateau horizontal ou ascendant. — C’est un nouveau trait de ressemblance de la pulsation artérielle avec la systole ventriculaire. La durée de cette systole est quelquefois trèsgrande chez les vieillards, ce qui se traduit par une grande longueur de ce plateau.

k° La courbe retombe brusquement après le plateau systolique. — Ce caractère n’est pas constant, mais quand il existe, il est important, car il prouve que le reflux léger qui accompagne la clôture des valvules sigmoïdes suffit pour faire baisser la tension que l’élasticité artérielle ne maintient plus suffisamment.

5° La ligne de descente est en général dépourvue de rebondissements. — Cette absence presque absolue du dicrotisme chez les vieillards indique encore la perte de l’élasticité de leurs vaisseaux; on a vu, en effet (§ 83) que cette élasticité est indispensable pour la production du dicrotisme. C’est là un des meilleurs signes de l’altération sénile des artères.

§ 15à. — 11 est facile de reconnaître les caractères de l’ossification artérielle dans le tracé fig. 126. Cette figure représente le pouls d’un homme qui n’avait cependant que cinquante -deux ans. Ce sujet succomba à une hémorrhagie cérébrale; à l’autopsie, on trouva l’aorte ossifiée à un très haut degré ; les carotides et les artères cérébrales étaient incrustées de dépôts calcaires.

Chez les sujets d’un âge avancé, on rencontre quelquefois des irrégularités dans le rhythrae des battements du cœur, et cela sans que l’auscultation puisse faire sup. poser l’existence d’une lésion valvulaire. Dans certains cas, l’irrégularité n’est pas absolue, car on voit revenir de temps en temps des groupes de pulsations inégales entre elles, mais qui reproduisent le même rhythme d’une façon périodique.

Fig. 127.

La figure 127 est recueillie sur un vieillard chez lequel on observait le rhythme suivant. Une suspension des battements du cœur était suivie de trois pulsations ordinaires, puis d’une petite pulsation après laquelle revenait un battement normal. Une nouvelle suspension arrivait, et ainsi de suite indéfiniment. Ces irrégularités périodiques changent souvent plusieurs fois dans une journée; on les voit quelquefois paraître et disparaître à des intervalles très courts.

Un type très fréquent est celui dans lequel on trouve deux pulsations consécutives, l’une grande, l’autre petite, puis une suspension après laquelle se reproduisent de nouveau deux pulsations (fig. 128). La grande pulsation

Fig. 128.

précède toujours la petite; on conçoit qu’il doive en être

ainsi, puisque la pulsation qui suit une suspension, se faisant pendant la faible tension artérielle, doit avoir une force plus grande (voy. § 68). — La figure 128 a été recueillie sur une femme de la Salpêtrière, âgée de soixante-seize ans. L’auscultation faisait croire à l’existence d’un dédoublement des deux bruits du cœur. —Le tracé du pouls montre qu’il existait bien réellement ici deux contractions du ventricule se suivant de très près. Le doigt éprouvait la sensation que donne le pouls dicrote, et faisait croire que le nombre des pulsations n’était que de 35 par minute, tandis qu'il était en réalité de 70.

Comme la perte de l’élasticité des artères arrive, en général, d’une manière très-lente, on trouve des vestiges de la forme sénile du pouls à une époque encore peu avancée de la vie. C’est dans l’existence d’un plateau, ou tout au moins dans l’obtusion du sommet de la courbe, ainsi que dans la diminution du dicrotisme, que consiste le principal caractère du début de l’altération des vaisseaux. Il est rare qu’avec un peu d’habitude (if on ne reconnaisse pas, à ce signe, le pouls d’un individu qui a dépassé l’âge de cinquante ans.

Certains formes du pouls qui existent chez dejeunes sujets peuvent imiter, jusqu’à un certain point, le pouls sénile. Ainsi, le pouls de la forte tension artérielle : celui qu’on obtient parfois après l’administration d’une douche froide, ou bien celui qui se produit lorsque l’on comprime les artères fémorales (voy. fig. 42). Il devait en être ainsi, puisque la forte tension des artères diminue l’élasticité de ces vaisseaux. Cette ressemblance ne sau-

(1 ) C’est en comparant souvent entre eux les tracés de différents sujets qu’on arrive à saisir ces caractères que le langage est impuissant à décrire.

h'2'. 2 APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE.

rait, du reste, donner lieu à une méprise, car il est facile de reconnaître s’il existe chez un sujet les conditions qui produisent une forte tension artérielle.

OBLITÉRATION ARTÉRIELLE

. § 155.— Lorsqu’une artère est oblitérée par un caillotjqui la remplit, par une ligature, ou par une compression qui accole ses parois l’une à l’autre, le cours normal du sang s’arrête à son intérieur ; la portion du vaisseau située audessous du point oblitéré revient sur elle-même en vertu de son élasticité, et, dans certaines limites, se vide du sang qu’elle contenait. Si le doigt explore cette portion du vaisseau, il n’y perçoit plus de battements.

Cependant le sang ne sort pas complètement de la partie du vaisseau située au-dessous du point oblitéré, car si l’on ouvre l’artère en ce point, un courant rétrograde s’établit et donne lieu à une hémorrhagie. De légères saccades se manifestent dans le jet du sang qui s’écoule, ce qui prouve qu’un vestige de pulsation doit encore exister dans ce point de l’artère, quoique le doigt ne puisse pas le percevoir. — Tout le monde connaît le mécanisme de cette circulation rétrograde : c’est par les anastomoses collatérales [que le sang arrive dans le tronçon inférieur de l’artère. Plus ces voies collatérales sont étroites, plus la pression est faible dans l’artère au-dessous de l’obstacle, et plus aussi les pulsations y sont éteintes.

Au bout d’un certain temps, la circulation se rétablit dans l’artère, c’est-à-dire que celle-ci reçoit, par ses anastomoses avec les vaisseaux voisins, assez de sang pour fournir à la circulation des organes auxquels elle se distribue. Alors le pouls reparaît dans l’artère, et l’on

OBLITÉRATION ARTÉRIELLE. 423

voit cesser les troubles fonctionnels qui avaient pu se produire immédiatement après l’oblitération du vaisseau, troubles qui consistent d’ordinaire en paralysie de différentes natures, en pâleur et en refroidissement des organes qui ne recevaient plus de sang. — Comment et pourquoi le sang s’est-il frayé une voie nouvelle? C’est ce que nous examinerons en premier lieu.

Il ne faut pas chercher en dehors des causes physiques l’influence qui rétablit le cours du sang à travers les voies collatérales. Ces voies se dilatent graduellement, parce que la pression du sang à leur intérieur devient plus forte, et cette augmentation de la pression sanguine est . un effet direct de l’oblitération de l’artère.

Quant à la direction nouvelle du courant sanguin qui semble se frayer la route la plus courte pour arriver audessous de l’obstacle dans l’artère oblitérée, on verraqu’elle est également la conséquence des changements qui sont survenus dans la pression du sang.

as, Dilatation des collatérales,

§ 156. — Toutes les fois qu’un vaisseau donne naissance à plusieurs branches, lorsqu’on ferme l’une d’elles, cet obstacle partiel au cours du sang élève la pression dans les autres branches (1). Celles-ci, soumises à une pression intérieure plus forte que de coutume, se dilateront graduellement. C’est pour cela qu’un certain temps après la ligature du tronc principal d’un membre, on trouve que des branches de second ou de troisième ordre sont devenues des artères volumineuses à travers lesquelles la circulation se rétablit. La dilatation des colla-

(1) Voyez l’expérience décrite § 116.

ll^ll APPLICATIONS A I A PATHOLOGIE.

térales tend immédiatement à se produire dès qu’il existe un obstacle au cours normal du sang; on verra que cette dilatation s’effectue en général beaucoup plus rapidement qu’on ne pourrait le soupçonner.

Il est évident que c’est par les anastomoses que se transmettent les pulsations rudimentaires qu’on rencontre dans une artère au-dessous d’une ligature. Il est également évident que ces pulsations deviendront d’autant plus fortes que les anastomoses se dilateront davantage (1). Si donc, au moyen d’un appareil très-sensible, on peut recueillir le tracé de ces pulsations, toute augmentation de l’amplitude de ce tracé indiquera un accroissement du calibre des collatérales.

Expérience. — On adapte un sphygmographe à la carotide d’un cheval; l’instrument donne le tracé du pouls dans les conditions normales, ce qui fournit la figure 129.

Fig. 129.

On lie la carotide en amont de l’instrument; le pouls, insensible au toucher, se traduit cependant dans le tracé par une ondulation légère (fig. 130).

Fig. 130.

(I) L’expérience de Cl. Bernard sur la circulation dans les glandes donne une preuve de ce fait, en montrant que le sang veineux de ces / glandes s’écoule avec des saccades d’autant plus fortes, qu’on produit une plus grande dilatation des capillaires (voyez § 103).

OBLITÉRATION ARTÉRIELLE, /j25

cinq minutes après, on prend de nouveau le tracé du pouls et on le trouve notablement plus marqué (fig. 131).

Fig. 131.

Un autre tracé, pris au bout de cinq minutes, donna la figure 132.

Fig. 132.

Au bout de ce temps, comme le sang s’était coagulé dans l’appareil, on arrêta l’expérience. C’était assez pour prouver qu’en dix minutes il s’était produit une dilatation notable des artères collatérales, puisque la force du pouls récurrent avait plus que doublé dans cet espace de temps.

Nous avons pu constater directement la dilatation des collatérales sur un cheval auquel on avait lié les deux carotides. Vingt-quatre heures après cette ligature, on voulut pratiquer la trachéotomie sur cet animal; une hémorrhagie considérable se fit par les artères qui sont situées entre les anneaux de la trachée. Ces vaisseaux, qui, dans les conditions normales, ne donnent pas de sang, s’étaient dilatés à tel point, qu’il fallut appliquer sur chacun d’eux -une ligature.

Influences qui déterminent la direction du nouveau courant sanguin après la ligaturé d’une artère.

§ 157. — Lorsque le cours du sang se rétablit par les collatérales, après la ligature d’une artère, c’est par le

plus court chemin possible que se produit ce rétablisse, ment. Si c’est à la racine d’un membre qu’une ligature a été faite, des artères qui, normalement, ont un très petit calibre, se dilatent graduellement; on sent des pulsations se produire là où il n’en existe pas à l’état normal, et, si l’on a occasion de faire l’autopsie du malade au bout d’un certain temps, on trouve des collatérales importantes qui ramènent le sang dans l’artère oblitérée, à peu de distance au-dessous du point où la ligature a été posée.

La nouvelle direction du sang peut s’expliquer d’une manière très-simple, par les seules influences physiques qui font varier la pression à l’intérieur des vaisseaux et en amènent la dilatation.

Soit (fig. 133) un tronc artériel, T, qui se divise en deux

Fig. 133.

branches ; des communications multiples existent entre ces branches : ce sont les collatérales c et c', et des anastomoses terminales plus ou moins nombreuses.

Lorsque la circulation se fait librement par les deux branches, le courant qui va de l’une à l’autre par les collatérales est de direction indifférente : c’est-à-dire qu’il obéit aux légères variations de pression qui peuvent survenir dans l’une ou l’autre des artères communicantes; dans tous les cas, le sang se porte de la pression la plus forte à la plus faible.

OBLITÉRATION ARTÉRIELLE. l\T]

Si l’on applique une ligature sur l’une des deux branches, au point l, par exemple, il va se produire, dans le mouvement du sang, un certain nombre de changements que nous allons analyser.

1° La pression intérieure s’élèvera dans la branche restée libre, et s’abaissera dans l’autre, au-dessous de la ligature.

2° Les collatérales c et c\ ainsi que les anastomoses terminales qui réunissent les deux artères, seront traversées par un courant à direction constante qui ira de la branche perméable à la branche oblitérée, c’est-à-dire de la tension la plus forte à la tension la plus faible.

3° Les différentes anastomoses qui réunissent ces deux branches seront traversées par des courants d’inégale intensité, car ia pression du sang n’est pas la même aux points dont chacune d’elles émerge du vaisseau resté libre. — En effet, la pression du sang dans les artères va toujours en décroissant du centre à la périphérie (voy. § û3) ; elle sera donc plus grande à l’émergence de la collatérale c que dans le point d’où se détache la collatérale e'. Au niveau des capillaires terminaux, la pression sera plus faible encore. Il suit de là que parmi les diverses branches anastomotiques, celle qui, à égal calibre, donnera passage au courant le plus rapide, et qui présentera la pression intérieure la plus forte, sera l’anastomose c, c’est-à-dire la plus rapprochée du point où la ligature a été posée. Ce sera donc cette branche qui devra se dilater le plus.

Aussitôt que la collatérale c aura augmenté de calibre, une partie du sang de la branche perméable passant par cette première collatérale, la pression baissera de plus en plus dans les branches anastomotiques, dont l’émergence

se fait plus bas. La tendance à la dilatation de ces dernières branches ira donc toujours en diminuant, tandis que pour la collatérale c, elle ira en augmentant avec l’augmentation de la surface pariétale de cette artère.

Enfin, les changements de calibre des vaisseaux anastomotiques s’arrêteront, lorsque leurs diamètres seront devenus suffisants pour laisser passer le courant sanguin sans créer au-devant de lui plus d’obstacles qu’il n’en existe à l’état normal, et, par conséquent, au moment où la pression du sang en amont de la ligature sera revenue à son degré normal.

Des modifications du pouls, chez l’homme, lorsqu’il existe une oblitération artérielle.

§ 158. — Nous avons indiqué (§ 69) comment le pouls se modifie dans une artère, en amont du point oblitéré, et comment la pulsation gagne en amplitude, bien que le niveau plus élevé du tracé indique une tension augmentée dans le vaisseau. Les modifications que présente le pouls au-dessous de l’obstacle sont beaucoup plus importantes à connaître, car elles indiquent si le cours du sang se rétablit à travers les anastomoses, et elles permettent de suivre pas à pas les progrès du rétablissement de la circulation.

On a vu (§ 156) que ce rétablissement se fait avec une grande rapidité dans la carotide du cheval, puisque, au bout de dix minutes, le pouls avait repris une force assez grande et commençait à présenter, dans- sa forme, les principaux éléments d’une pulsation normale. Mais il ne faudrait pas s’attendre à trouver sur toutes les artères liées un retour aussi rapide de la pulsation. Chez le cheval, en effet, les deux carotides communiquent , près de

oblitération ARTÉRIELLE. 429

la base du crâne, par un riche plexus anastomotique, à travers lequel le sang passe facilement d’un côté à l’autre; mais, lorsque sur Fhonjme on lie un tronc artériel volumineux, ou bien lorsque ce tronc est oblitéré par un caillot qui le ferme complètement, il arrive souvent que les anastomoses sont insuffisantes pour rétablir la circulation. Le malade est alors exposé à une gangrène des organes auxquels le sang n’arrive plus en quantité suffisante. C’est pour cela qu’en pareille circonstance , le médecin explore avec grand soin le vaisseau oblitéré , et cherche chaque jour si quelque pulsation légère ne lui annoncera pas que le cours du sang se rétablit.

La faiblesse et la forme particulière des pulsations récurrentes qui peuvent exister dans ce cas font, en général, que le doigt ne peut les sentir qu’assez longtemps après l’obstruction du vaisseau, et souvent à une époque où le retour de la chaleur, de la coloration et de la sensibilité dans les tissus annoncent déjà que le danger de gangrène est conjuré.

Il serait important, comme on va le voir, de substituer le sphygmographe à l’emploi du doigt dans la recherche du pouls récurrent, car dans bien des cas où le doigt ne perçoit pas la pulsation, l’instrument la révèle très •nettement. Nous allons en donner des exemples.

La .figure 134 est recueillie sur la radiale droite d’un

Fig. 134.

malade qui, à la suite d’une afïection organique du cœur, avait eu une embolie de l’artère humérale. La

figure 135 représente le pouls de la radiale gauche du même malade.

Le pouls du côté droit ne se sentait pas au toucher; nous avons expliqué (§ 70), à propos de ce même cas, que la forme particulière de la pulsation était la cause de cette illusion de la sensibilité tactile. L’embolie datait de plus d’un mois avant notre examen ; il y avait eu des menaces sérieuses de gangrène.

Sur un malade auquel on avait pratiqué, pour un anévrysme, la ligature de l’artère humérale, nous pûmes assister aux différentes phases de la dilatation des branches anastomotiques.

Le premier examen ne fut fait que huit jours après la ligature; à ce moment, le doigt ne sentait pas le pouls de la radiale droite (côté opéré). Le sphygmographe donnait de ce côté le tracé figure 137. La figure 136 représente le pouls du côté sain.

Fig. 137.

Onze jours après la ligature, le trace du pouls avait plus

OBLITÉRATION ARTÉRIELLE

d’amplitude (fig. 138). Dix-sept jours après la ligature,

Fig. 138.

l’amplitude était plus grande encore (fig. 139) . A cette époque, nous perdîmes ce malade de vue.

Fig. 139.

Si les collatérales sont très- volumineuses, le pouls peut se sentir même au doigt, immédiatement après la ligaturée. C’est ce qui arrive pour le cas où l’artère radiale a été liée : le cours du sang se rétablit si largement par les arcades palmaires , que le pouls reste sensible au toucher. De même, en comprimant l’artère radiale au poignet , on continue à sentir le pouls récurrent, quoique le vaisseau soit parfaitement imperméable au courant direct du sang.

Dans un cas de ligature de la radiale à l’avant-bras, nous avons obtenu les tracés suivants pour le pouls du malade pris à droite et à gauche.

La figure 140 est recueillie du côté de la ligature; la

Fig. 140.

figure 141 du côté sain. 11 est vrai que nous n’avons pu

Fig. 141.

voir ce sujet que trois semaines environ après la ligature mais tout porte à croire que ce rétablissement si parfait du pouls s’était fait de bonne heure, à cause de la largeur des voies anastomotiques.

Tout incomplètes que soient ces études sur les caractères du pouls dans les cas d’oblitération artérielle, nous avons cru devoir les exposer, afin d’attirer l’attention des praticiens sur cet important sujet. Le temps nous a manqué pour recueillir d’une manière méthodique les tracés du pouls après la ligature des différentes artères, de façon à comparer la forme de ces tracés obtenus à des intervalles successifs. Ce sera le seul moyen d’obtenir d’utiles éléments pour établir le pronostic, après les opérations chirurgicales dans lesquelles l’artère principale d’un membre aura été liée.