RÉTRÉCISSEMENT MITRAL

Comme le rétrécissement mitral avec souffle diastolique est assez rare, nous n’avons pu constater que deux fois à l’autopsie l’existence de cette lésion; c’était pour les malades dont les tracés sont représentés (flg. 206 et 207). Mais, dans l’autre cas, l’existence d’un souffle diastolique à la pointe du cœur, la différence complète de la forme du pouls avec celui de l’insuffisance aortique, ne nous paraissent pas laisser place au doute sur la nature de la lésion. — Quand le souffle est double, ce qui indique à la fois le rétrécissement et l’insuffisance de l’orifice mitral, la régularité du pouls n’est pas altérée en général, et même le tracé conserve à peu près les caractères qu’il présente dans le rétrécissement pur. Les figures suivantes sont recueillies sur des malades qui présentaient ce double souffle.

La forme du pouls dans le .rétrécissement mitral nous a paru assez caractéristique pour que, dans certains cas, nous ayons pu prévoir, d’après l’examen du tracé, qu’il existait un souffle diastolique.

Un caractère important à signaler, c’est que la ligne

d’ensemble du tracé présente ordinairement, dans ces cas, des ondulations qui correspondent aux mouvements respiratoires. Il existe, en effet, chez les malades atteints de rétrécissement mitral, une dyspnée plus grande que dans les autres lésions des orifices. Ce phénomène s’explique bien par la rétention du sang dans l’oreillette et dans les veines pulmonaires.

Lorsqu’il y a souffle présystolique chez un malade, le pouls présente encore, d’ordinaire, assez de régularité: les figures suivantes sont obtenues dans ces conditions.

Fig. 213.

Résumé. — Les caractères du pouls, dans les affections de l’orifice mitral, nous semblent d’autant plus importants que le tracé graphique diffère tout à fait de celui des affections aortiques qui donneraient des bruits semblables. — Quoi de plus différent que les tracés du rétrécissement mitral et ceux cfe l’insuffisance aortique? Et cependant ces deux maladies présentent des signes stéthoscopiques assez analogues. — L’irrégularité et la petitesse du pouls, caractères ordinaires de l’insuffisance

INSUFFISANCE TRIÇUSPIDE. 529

mitrale, ne contrastent pas moins avec l’amplitude, la régularité et la forme du pouls dans le rétrécissement aortique, affection qui peut donner lieu à un souffle systolique à la pointe. C’est surtout sur ces caractères négatifs que devra s’appuyer le diagnostic des affections de l’orifice mitral, jusqu’à ce que le nombre des observations suivies d’autopsie ait fait reconnaître s’il y a dans la forme du pouls quelque caractère spécial qui nous ait échappé jusqu’ici.

LÉSIONS DE l’orifice AURICULO-VENTRICULAIRE DROIT.

Snsuffisanee de la valvule tricuspide.

§ 219. -7- L’insuffisance de la valvule tricuspide est la seule lésion auriculo-ventriculaire droite que nous ayons eu l’occasion de constater sur le vivant et de vérifier à l’autopsie.

Si l’on n’avait que les signes stéthoscopiques pour établir le diagnostic de cette affection, on la confondrait probablement toujours avec une insuffisance de la valvule mitrale. Mais il est un caractère qui suffit quelquefois à lui tout seul pour porter le diagnostic; nous voulons parler du pouls veineux clés jugulaires. Lorsque la valvule tricuspide est insuffisante, chaque systole du ventricule produit un reflux dans l’oreillette et jusque dans les veines du cou. Ce reflux est quelquefois d’une force considérable, et produit une véritable pulsation sensible au toucher. On a signalé, à juste titre, une cause d’erreur : c’est l’existence des battements des jugulaires très visibles, quoique peu sensibles au toucher, battements qui se pro-

duisent toutes les fois que la gêne de la circulation du sang veineux, soit dans les cavités droites du cœur, soit même dans les poumons, amène le gonflement des jugulaires. Dans ces cas, chaque systole de l’oreillette s’accompagne d’un reflux et d’un battement visible des jugulaires.

Caractères du pouls artériel et veineux dans l’insuffisance tricuspide.

§ 220. — Dans les trois cas d’insuffisance tricuspide que nous avons observés, le pouls radial était régulier, ce qui constitue une différence importante avec le pouls irrégulier de l’insuffisance mitrale. De plus, il n’avait pas la petitesse qu’on observe dans cette dernière affection. Voici quelques tracés recueillis sur des malades atteints d’insuffisance de la valvule tricuspide. La figure 214

Fig. 214.

est recueillie sur une malade chez laquelle le professeur Trousseau avait diagnostiqué une insuffisance tricuspide, ce qui se vérifia à l’autopsie.

Le pouls veineux peut, dans certains cas, être enregistré au sphygmographe. Sa forme présente alors un caractère important qui permet d’établir le diagnostic avec une parfaite certitude. Nous allons en rapporter un exemple.

§ 221. — Une femme portait aux jambes d’énormes varices ; elle avait en même temps une affection valvulaire du cœur caractérisée par un bruit de souffle sys-

INSUFFISANCE TRLCUSP1DE.

tolique d’insuffisance auriculo-ventriculaire. Le pouls radial était le suivant :

Fig. 215.

On voit déjà que ce pouls ne présente pas l’irrégularité si prononcée ordinairement dans l’insuffisance mitrale.

Les tumeurs variqueuses étaient animées de battements très forts, sensibles sur les veines de la cuisse, de la jambe et même du pied. MM. les docteurs Gabier et Verneuil nous prièrent d’examiner â l’aide du sphygmographe ces pulsations veineuses. — Une première exploration avait montré à M. Verneuil que les battements provenaient de la région supérieure du membre et se transmettaient de haut en bas. En effet, lorsque l’on comprimait en un point les veines variqueuses, c’était au-dessous de ce point seulement que les battements disparaissaient. Ces battements ne provenaient pas d’une communication artério-veineuse, car ils ne s’accompagnaient pas de bruit de souffle ; de plus, il était évident qu’ils émanaient des veines elles-mêmes, car ils disparaissaient par la compression du tronc de la veine saphène interne.

L’attention fut alors attirée vers d’autres battements qui existaient aux jugulaires, mais qui étaient beaucoup moins prononcés. Dès lors il était naturel de chercher à ces pulsations veineuses une origine commune, et de les attribuer à l’existence d’une insuffisance de la valvule tricuspide. L’existence fie cette insuffisance reçut une preuve nouvelle de la forme du pouls veineux enregistré

sur les vaisseaux des jambes. Le tracé de ces pulsations est représenté fig. 216.

Fig. 21G

On voit que la pulsation se faisait en deux temps : d’abord un petit soulèvement, puis un second soulèvement plus énergique. Cette forme est bien celle que la théorie eût pu faire prévoir. 11 doit, en effet, exister dans l’insuffisance tricuspide un double battement veineux, l’un plus faible, produit par la systole de l’oreillette, et l’autre beaucoup plus fort, produit par celle du ventricule.

Quant à la cause qui rendait les battements si forts aux veines des jambes, tandis qu’ils étaient très-faibles à celle du cœur, M. Verneuil pensa qu’il fallait la chercher dans la rupture des valvules de la veine iliaque. Cette idée était confirmée par ce fait que les battements n’existaient que du côté gauche, ce qui faisait supposer l’intégrité des valvules de la veine iliaque droite. — Le tracé des battements veineux des jugulaires présentait les mêmes .caractères que pour les veines des jambes, sauf que les influences respiratoires y étaient plus prononcées.

Cette observation permet de conclure que la forme graphique du pouls veineux dans l’insuffisance tricuspide pourra présenter une valeur réelle dans le diagnostic difficile de cette maladie.