DES BRUITS DE SOUFFLE VASCULAIRES

g 179.— Comment agit le courant de liquide pour donner naissance au bruit de souffle? Cette question ne nous parait point encore susceptible d'une solution satisfaisante. Les conditions d'existence du bruit sont, comme nous l'avons dit, mieux connues que sa cause immédiate. Faut-il admettre, avec Chauveau, que le bruit de souffle est identique avec celui que produit une veine fluide qui s'échappe par un orifice étroit? Faut-il, avec Heynsius, considérer le bruit de souffle comme un effet de mouvements transmis au liquide par le courant qui le traverse , à une sorte de tourbillon ou de remous?

11 existe des vibrations du liquide dans les cas où il se produit un bruit de souffle, c'est un fait bien démontré. Une des meilleures preuves qu'on en puisse donner, c'est que le doigt, appliqué sur les points de l'appareil circulatoire dans lesquels un bruit de souffle existe, perçoit un frémissement très sensible. Si le souffle présente la rudesse qui lui a fait donner les noms de bruits de râpe ou de scie, la transmission des vibrations du liquide aux tissus environnants devient encore plus prononcée. 11 semble que la cause la plus générale des bruits de râpe soit la vibration des lèvres de l'orifice à travers lequel se fait le courant; on rencontre, en effet, cette forme du bruit de souffle principalement dans les cas d'affection des orifices du cœur, et surtout lorsque ces orifices sont déchiquetés. Du reste, ces vibrations, nées à l'orifice que le courant traverse, se transmettent aux parties environnantes, à des distances plus ou moins grandes.

Reproduction schématique des bruits de souffle.

§ 180. — Voici une expérience facile tà faire au moyen

du schéma, et qui semble prouver que les bruits de souffle tiennent moins à la vibration de la veine fluide elle-même qu'aux mouvements transmis par elle aux liquides et aux solides environnants.

1" expérience. - Soit (fig. 177) une éprouvette de verre mince, fermée par un bouchon à deux tubulures. Une des artères du schéma a se termine par un ajutage légèrement rétréci qui traverse à frottement l'une des tubulures, et s'élève dans l'ampoule. L'autre tubulure est traversée par un autre tube qui ne fait pas de saillie dans l'éprouvette et se continue inférieurement avec une des veines v du schéma ; celle-ci se déverse dans l'entonnoir collecteur dont on connaît l'usage.

— Si l'on fait fonctionner l'appareil, un jet de liquide (veine fluide) s'élance avec vitesse par le tube a, s'élève jusqu'au sommet de l'éprouvette, et coule le long des bords jusqu'à la partie inférieure, d'où le liquide s'échappe par la veine v. La veine liquide est mince et transparente.

Si l'on applique l'oreille sur l'éprouvette, on entend une légère crépitation qui tient au choc du liquide contre les parois du verre, mais cela ne ressemble en rien à un bruit de souffle.

2e expérience. — Si l'on retire légèrement le tube a en le faisant glisser à travers le bouchon, de façon que l'extrémité de l'ajutage soit au-dessous du niveau du liquide, comme cela se voit (fig. 178), on voit aussitôt que la masse du liquide vibre tout entière sous l'influence du jet qui la traverse; ce jet lui-même devient gros et

Fig. 177.

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rugueux; il entraîne avec lui une partie du liquide de l'éprouvette.

Dans ces conditions, l'auscultation fait entendre un bruit de souffle très fort, semblable à celui qu'on rencontre dans un anévrysme volumineux; en même temps on perçoit, malgré la rigidité des parois du verre, une vibration analogue à celle qui accompagne les bruits de souffle dans les différents points de l'appareil circulatoire.

Les deux expériences précédentes nous paraissent démontrer que le bruit de souffle tient plutôt à la vibration transmise au liquide par le courant qui le traverse qu'aux vibrations de la veine fluide ellemême. Mais, nous le répétons, ce n'est là qu'une question secondaire au point de vue pratique; l'essentiel est de déterminer les conditions dans lesquelles un bruit de souffle se produit. Nous avons cherché à résoudre ce problème par des expériences faites pour la plupart sur le schéma et que nous décrirons plus loin. Chacune de ces expériences sera exposée à titre de reproduction synthétique d'une des formes de bruit de souffle qu'on observe dans l'appareil circulatoire.

Résumé, — Voici les conditions dans lesquelles un bruit de souffle se produit dans les expériences physiques. — Il faut que le liquide forme un courant rapide, ce qui nécessite ordinairement qu'un point dilaté succède à un point rétréci, et ce qui exige toujours que le liquide, poussé par une pression forte, rencontre devant lui une pression plus faible.

Voyons comment ces conditions se trouvent réalisées

dans les cas où des bruits de souffle se produisent dans l'appareil circulatoire. Ces cas sont les suivants :

1° La compression d'un vaisseau artériel ou veineux.

2° La communication anormale d'une artère avec une veine (phlébartérie).

3° L'abaissement général de la tension artérielle (ce qui produit un souffle à l'orifice aortique).

h" La présence d'un anévrysme sur le trajet d'un vaisseau.

5° La lésion des orifices valvulaires du cœur, ou la communication anormale de ses cavités entre elles.

Souille produit par la compression d'une artère.

§ 181. — Expérience..— Lorsqu'on applique le stéthoscope sur un gros tronc artériel, sur la fémorale, par exemple, de manière à l'oblitérer entièrement, si au bout d'un instant on diminue la compression, de façon à livrer un étroit passage au sang, un bruit de souffle des plus intenses se produit aussitôt, et va diminuant d'intensité pour disparaître bientôt. Ce bruit, d'abord continu, à renforcements, devient vers la fin intermittent, et ne se produit plus qu'au moment des pulsations artérielles.

Ce phénomène peut s'observer sur un sujet quelconque; il n'exige aucune des altérations du sang qu'on rencontre chez les chlorotiques ou les anémiques. Si, au lieu du stéthoscope, on se sert du doigt pour comprimer l'artère, on sent le liquide s'échapper en frémissant sous le doigt, quand on diminue la pression. Tous ceux qui ont pratiqué la compression des artères, dans les opérations chirurgicales, ont senti ce frémissement du sang qui se produit lorsque le vaisseau n'est plus exactement oblitéré. Dans

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ces cas, le doigt perçoit, sous forme de frémissement, ce que tout à l'heure l'oreille entendait comme bruit de souffle.

Voici ce qui s'est passé. Pendant que l'artère était complètement oblitérée, la pression a baissé considérablement au-dessous du point comprimé; le sang, contenu dans cette partie du vaisseau, s'est en grande partie écoulé à travers les capillaires. Au moment où l'on ouvre un étroit passage au sang retenu au-dessus de l'obstacle, il se précipite avec rapidité dans la partie du vaisseau où iltrouve une pression très-faible, et, par conséquent, peu de résistance ; de là résulte la vibration sonore ou bruit de souffle. Mais, par suite de cette arrivée du sang dans le vaisseau qui était presque vide, la tension augmente à son intérieur, de sorte que le bruit ne se produit plus que dans les moments où la systole du ventricule élève considérablement la pression au-dessus de l'obstacle, c'est-àdire au moment du pouls artériel. Alors seulement l'inégalité de pression en amont et en aval de l'obstacle est suffisante pour produire le bruit. Enfin, bientôt on n'entend plus le bruit même au moment du pouls artériel, parce que la pression s'est élevée assez haut, dans la partie inférieure du vaisseau, pour qu'il n'y ait plus jamais l'inégalité suffisante pour la production du bruit (1).

§ 182. — Si l'on applique le stéthoscope sur la carotide, on peut obtenir les mômes résultats; mais cela est moins facile sur les sujets sains. Il faut, pour que les

(I) On pourrait, avec une certaine compression de l'artère, ni trop forte ni trop faible, produire un bruit intermittent durant indéfiniment, mais l'expérience est difficile à faire sur l'arlère fémorale. En général, quand on agit sur ce vaisseau , on n'entend le bruit que pendant quelques secondes après qu'on a relâché le vaisseau.

kll\ APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE.

bruits se produisent aisément, que certaines circonstances donnent à la circulation capillaire une rapidité très grande, c'est-à-dire maintiennent la tension à un degré peu élevé au-dessous du point rétréci.

Pour bien mettre en relief l'intluence du diamètre des capillaires et du cours plus ou moins rapide du sang à leur intérieur, voici l'expérience que l'on peut faire. lre expérience, — Sur le schéma qui nous a servi dans

toutes les expériences précédentes, prenons un des tubes qui ramènent le liquide dans l'entonnoir au moyen d'un ajutage d'écoulement e (fig. 179); nous aurons là un tube qui correspondra à l'une des artères carotides : l'ajutage étroit qui le termine sera l'analogue des voies capillaires qui établissent la communication entre les branches de fa carotide et le système veineux. Comprimons le tube entre les mors d'une pince qui est adhérente au pavillon d'un stéthoscope, et faisons fonctionner l'appareil. - Si nous auscultons le stéthoscope, nous entendons un brait de souffle qui se produit à chaque nouvelle impulsion du liquide.

2< expérience.-^ rien changer à la pression esercée par la pince, rétrécissons l'orifice d'écoulement e ; immédiatement le bruit change, devient plus faible, plus bref, et disparait tout à fait, si 1 ajutage d écoulement est 1res

Fiff. 179.

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étroit. Agrandissons au contraire l'orifice d'écoulement e, le bruit deviendra plus fort, plus prolongé, et finira par présenter le type continu, à renforcements rhythmiques.

Or, tous ces changements dans la force et la durée des bruits de souffle se sont produits sans qu'il y ait rien de changé clans l'étroitesse du tube, au point où le souffle se forme. C'est toujours le même rétrécissement produit par la pression des mors de la pince : mais, ce qui a varié, c'est l'état de la tension au-dessous de cet obstacle. — Quand l'ajutage e était étroit, la tension en amont et en aval du stéthoscope étant presque la même, le bruit ne se produisait pas. — Quand l'ajutage d'écoulement était large, la tension entre le stéthoscope et l'orifice e était très faible, tellement que le courant qui se faisait à travers le point rétréci avait toujours assez de rapidité pour produire le souffle; celui-ci prenait donc le type continuseulement il se renforçait à chaque systole du cœur, qui, élevant la tension artérielle, accroissait en même temps la vitesse du courant.

On peut donc, sur le trajet d'un vaisseau artériel (1), produire tous les types possibles de bruit de souffle, depuis le bruit léger et intermittent, jusqu'au souffle intense et continu présentant des renforcements (2).

(1) Si l'on comprime une veine avec le stéthoscope, on obtient une élévation de la pression dans la partie de la veine située au-dessus de l'obstacle qu'on vient d'opposer au mouvement du sang. De plus, à chaque inspiration, l'appel du sang qui se fait du côté du thorax produit l'abaissement do la pression au-dessous du point comprimé. Il y a donc ici, comme dans les expériences précédentes, les conditions d'existence des bruits de souffle.

(2) Il était utile d'insister sur ce fait, parce que plusieurs auteurs ont admis que le bruit continu ne saurait exister dans les artères; on a môme considéré cette sorte do bruit comme caractéristique do l'anévrysnie artério-veineux.

Les renforcements que produit la systole ventriculaire peuvent avoir eux-mêmes des types différents : tantôt ils sont simples, tantôt ils sont redoublés, c'est-à-dire qu'ils présentent à l'auscultation les mêmes caractères que le pouls offre au doigt. Le souffle double correspond au pouls dicrote; il coïncide avec lui, et tient à la même cause. (Voy. le chap. XIII, relativement à la cause «lu pouls dicrote.)

Influence de certaines maladies sur la production des bruits de souffle.

§ J 83. — Comment agissent certains états pathologiques pour produire les bruits de souffle des artères?

Ces états, qui sont la chlorose, l'anémie et la fièvre (comme Beau l'a signalé), ne produisent pas, à proprement parler, les bruits de souffle, mais ils en rendent la production plus facile, lorsque le stéthoscope est appuyé sur la carotide. On sait que, dans ces maladies, la tension artérielle est faible; ce qui tient à l'écoulement plus facile du sang à travers les capillaires, soit parce que ce sang est plus fluide que de coutume, soit parce que les vaisseaux relâchés lui livrent un plus large passage. Dans ces deux cas, l'écoulement facile du sang à travers les capillaires fait que la tension artérielle s'abaisse rapidement au-dessous du point comprimé, ce qui constitue une condition très-favorable à la production du bruit.

§ iSl\. — L'énergie de la pulsation artérielle est encore une condition favorable à l'existence des bruits de souffle, puisqu'elle est produite par des accroissements considérables de la pression artérielle , au-dessus du stéthoscope, à chaque systole du ventricule gauche. On trouve, en effet, un souffle d'autant plus intense, que les pulsations sont plus fortes.

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Nous avons pu constater ce fait dans un cas où, pendant plusieurs jours, nous avions, à chaque battement du pouls, un bruit de souffle carotidien, qui se traduisait par un bourdonnement d'oreille intermittent et rhythmé comme le pouls artériel.

Si nous faisions alors un effort violent, nous remarquions, du côté du bruit de souffle, les mêmes variations que le sphygmographe décèle, en pareil cas, du côté dû pouls. On voit, en se reportant à la figure 91, que le pouls diminue d'amplitude pendant que l'effort se prolonge, et qu'après la cessation de l'effort, il reprend graduellement sa force, et acquiert une grande amplitude. Le souffle que nous entendions alors avait absolument les mêmes caractères. Il faiblissait graduellement pendant l'effort, disparaissait à la fin de celui-ci, puis reparaissait en augmentant d'énergie au moment où le pouls prenait sa plus grande amplitude.

Des brnljta de souffle qui se produisent dans les cas où » existe une communication anormale entre une artère et une veine (phlébartérie).

§ 185. — On sait que la pression du sang dans les artères excède de beaucoup la pression veineuse; cette inégalité a été signalée et expliquée dans le chapitre Ier. Si, à la suite d'une blessure qui intéresse à la fois une artère et une veine, il se fait une communication entre ces deux vaisseaux, le sang de l'artère se précipite dans la veine avec une grande facilité, et, par conséquent avec une grande vitesse ; on trouve donc ici les conditions nécessaires a la production du bruit de souffle — Ce bruit existe en effet, mais ce n'est pas tout : comme la pression artérielle excède toujours la pression veineuse, il s'ensuit

que le bruit sera continu, car il y aura sans cesse un courant sanguin allant de l'artère à la veine. Ce courant présentera des renforcements à chacune des systoles du ventricule, parce qu'alors l'inégalité de tension entre les artères et les veines sera plus grande.

Expérience. — On peut imiter artificiellement ces conditions clans le schéma. Soit (fig. 130) une artère a terminée par un orifice d'écoulement étroite, représentant

l'obstacle que les capillaires offrent au cours du sang. L'orifice c s'ouvre dans un autre tube v qui correspond à une veine et se déverse librement dans l'entonnoir. Au point o existe une communication entre l'artère et la veine- Ce point sera le siège d'un courant continu qui ira de l'artère à la veine ; il présentera un bruit de souffle continu et une vibration qui se transmettra à la paroi du tube. Cette vibration correspond à ce qu'on a décrit sous le nom de thrill dans les anévrysmes artério-veineux, et qui a été donné comme pathognomonique de ces affections.

§ 186. — Certaines tumeurs vasculaires présentent des bruits de souffle dont la cause n'est autre que la communication anormale des artères avec les veines. Dans les conditions ordinaires, cette communication se fait par des voies étroites, à travers lesquelles la tension decroil peu à peu et la vitesse du courant diminue graduellement des artères aux veines; ici, au contraire, de larges et courtes anastomoses réunissent ces deux ordres de vaisseaux : il