DES AFFECTIONS QUI PORTENT SUR PLUSIEURS ORIFICES DU COEUR A LA FOIS

§ 228. — Presque toujours, dans l'examen d'un malade atteint d'affection du cœur, on a l'attention dirigée du côté d'un symptôme prédominant; c'est en général un bruit de souffle dont la force considérable masque les bruits plus faibles qui pourraient exister en môme temps. D'autre part, si l'on analyse avec soin les phénomènes stéthoscopiques, un autre écueil est à redouter. Ainsi, on peut attribuer à deux lésions distinctes les deux maxima d'intensité qui existent parfois dans une même lésion, par exemple dans les insuffisances et les rétrécissements aortiques. Dans tous les cas où il y a lésion de plusieurs orifices, la difficulté du diagnostic est très grande et le besoin de multiplier les signes physiques se fait fortement sentir.

La forme graphique du pouls présente ceci de précieux, qu'elle traduit simultanément les modifications que la pulsation reçoit de différentes sources, et qu'elle enlève à la rapide succession de ces signes leur caractère fugace qui les rend si difficiles à percevoir. Nous représenterons (fig. 223 et 224) deux types des formes du pouls dans les affections de plusieurs orifices à la fois, afin de donner une idée de la manière dont les modifications du pouls se combinent entre elles. Le lecteur suppléera à l'insuffisance de ces types, relativement au nombre extrême de

combinaisons que peuvent présenter les différentes lésions des orifices du cœur. Il y avait, dans le premier cas, insuffisance mitrale avec insuffisance aortique.

Dans le deuxième cas, les mêmes lésions étaient com pliquées de dégénérescence sénile des vaisseaux.

Fie. 22/1.

AFFECTIONS QUI PEUVENT SIMULER l' EXISTENCE D'UNE LÉSION ORGANIQUE DU COEUR.

§ 229. — Il arrive très souvent qu'on rencontre des malades présentant au plus haut degré le faciès des affections cardiaques : il y a chez eux de l'œdème et parfois de l'ascite ; le pouls est si petit, qu'on n'en peut apprécier ni les caraclères; ni le rhythme; à l'auscultation, les bruits du cœur sont, le plus souvent, marqués par des râles thoraciques, et s'ils ne le sont pas, leur faiblesse et leur fréquence ne permettent de constater qu'un tumulte dont l'analyse est impossible. — Presque toujours, alors, le diagnostic porté est le suivant : affection organique du cœur; probablement insuffisance mitrale, avec congestion consécutive du poumon et gène de la circulation tout entière.

L'absence de bruits de souffle n'exclut pas ce diagnostic; car on sait que, le plus souvent, dans la période ultime des maladies du cœur, on ne perçoit plus de bruits de

FAUSSliS MALADIES DU COKUR.

souffle. Leur disparition, à cette époque de la maladie, a été attribuée par Beau à l'affaiblissement des contractions du cœur (asystolie). Tout concourt donc à faire admettre l'existence d'une affection cardiaque très avancée; les renseignements sur la marche de la maladie pourraient seuls, dans certains cas. faire éviter l'erreur. — A l'autopsie, on trouve les orifices du cœur parfaitement sains, les cavités droites dilatées, l'artère pulmonaire également très large, et dans le poumon un emphysème très prononcé. C'est par cette lésion pulmonaire que la maladie a commencé. La gêne respiratoire, ou peut-être la lésion même du poumon, a créé un obstacle au passage du sang à travers cet organe. Dès lors hypertrophie et dilatation du cœur droit et de l'artère pulmonaire. L'obstacle devenant graduellement plus complet, il s'en est suivi l'arrêt de la circulation et la mort.

Un .autre point de ressemblance entre cette affection et les altérations des orifices du cœur, c'est l'existence d'attaques ou paroxysmes souvent éloignés de plusieurs années les uns des autres, et dans lesquels les phénomènes de cyanose, d'œdème et de dyspnée se produisent avec les mêmes caractères. En général, la gravité des symptômes va toujours en croissant de la première à la dernière de ces attaques.

Enfin, dans certains cas de ce genre, on entend un souffle systolique d'insuffisance auriculo-ventriculaire. Ce souffle nous semble se former à la valvule tricuspide rendue insuffisante par l'énorme dilatation du cœur droit. Comment alors éviter l'erreur, et diagnostiquer autre chose qu'une affection valvulaire du cœur?

Le pouls, qui n'est plus guère sensible au toucher, fournit à l'instrument un tracé qui présente une valeur très

grande, car il est presque caractéristique de la maladie qui nous occupe. Voici plusieurs types de cette forme de pouls.

Fig. 227.

Ce pouls est régulier, quoique la ligne d'ensemble du tracé présente souvent des ondulations très marquées. La pulsation est très petite, mais en général bien formée; sa forme est assez caractéristique pour que nous ayons pu, dans un grand nombre de cas, porter le diagnostic à sa seule inspection.

De la fréquence du pouls dans les maladies pulmonaires.

§ 230. — Il semble que toutes les fois que la circulation pulmonaire est entravée et qu'un obstacle existe sur le trajet des vaisseaux du poumon, la fréquence du pouls sott augmentée. Il y a donc une contradiction apparente dans la façon dont agissent les obstacles au cours du sang, suivant qu'ils siègent sur le trajet de la grande circulation ou sur celui de la petite. —Mais, lorsqu'on songe qu'un obstacle situé sur le trajet de la circulation pulmohalre amène la distension du système veineux, et par conséquent la déplétion du système artériel, on conçoit que le cœur gauche doit se contracter très vite. Eu effet,