E. J. MAREY

Il uoiis a semblé qu une application méthodique de la i)hysiologie à la médecine était aujourd'hui réalisable, grâce aux travaux des physiologistes modernes, et nous avons essayé, dans 1 étude d'une fonction, la circulation sanguine, de montrer quelle clarté les notions physiologiques peuvent répandi'e jusque sur les phénomènes morbides.

Une pareille entreprise était attrayante, mais pleine de difficultés; aussi n'est-ce pas sans liésitation que nous nous y sommes engagé. Heureusement nous avons été soutenu par les témoignages d approl)ationdes plus hautes autorités : de l'Institut et de la Faculté de médecine, qui nous ont couronné; de l'Académie de médecme, qui, dans un rapport flattem', a sanctionné nos travaux; des Ecoles étrangères, dont une, Tunivei^sité de Hollande, vient de mettre au concours, pour le prix de médecine, l'appréciation de ces travaux. En même temps que le corps médical nous donnait tant de preuves d'estime

VlU

et <l(» syiiiputhie . nous tn)Uvioiis aupivs de nos maîtres, dans les hôpitaux de Paris, toutes les facilités d'étude que nous i>ouvions désirer, ainsi quune bienveillance (jui ne sest jamais démentie et dont nous sonnnes heureux, d'exprimer publiquement notre reconiiaissmic(».

Paris, S6aoàt 1863.

DE LA

Si l'on voulait caractériser les tendances du xix* siècle dans les sciences médicales, cl résumer les principaux progrès qu'il a inaugurés^ on pourrait dire que nous appartenons à Tépoque qui a donné la plus forte impulsion à la science du diagnostic physique des maladies. L'auscultation et la percussion sont entrées dans la pratique à tel point, que la plupart des médecins savent aujourd'hui constater et délimiter des lésions anatomiques qu'on était réduit autrefois à soupçonner vaguement. Aussi la recherche de la lésion est-elle de nos jours la préoccupation dominante.

Si la physiologie était aussi avancée que Tanatomie, si l'on pouvait sur le vivant interroger la fonction comme on interroge Toi^ane, sans doute le trouble fonctionnel serait recherché, comme Test aujourd'hui la lésion, avec la mémo ardeur et avec le môme succès. A côlé de VAnalomie pathologique on cultiverait une autre branche de la médecine, qui s'appellerait la Physiologie médicale^ et qui nous apprendrait h quelles lois est soumis Tenchat-

nemenl des phéuouiènes morbides. Telle est la pensée qui a présidé aux travaux que nous publions. Cherchei* des moyens plus parfaits pour connaître la fonction sur rhomme vivant, c'est aussi perfectionner la connaissance des troubles fonctionnels au lit du malade.

C'est à la circulation du sang, et plus particulièrement il l'étude du pouls artériel, que nous nous attacherons, et nous espérons prouver que Tobservation de ce phénomène, un peu négligée de nos jours, doit être considérée comme un des éléments les plus sûrs du diagnostic dans un grand nombre de maladies.

Pour que l'auscultation fournisse à l'élude des maladies du cœur son secours si précieux, il faut qu'avant tout le médecin soit bien familiarisé avec les signes physiologiques des mouvements du cœur; il faut qu'il ait une idée bien arrêtée sur la cause de chacun d'eux. iMalheureusement, sur ce sujet si important, des théories rivales sont encore en présence. 11 est temps de faire cesser ce désaccordy qui depuis si longtemps arrête les progrès du diagnostic médical.

Mais, parmi les phénomènes extérieurs de la circulation, il en est un plus important encore que les mouvements du cœur, car il est plus souvent consulté par le clinicien : nous voulons parler du pouls artériel. Ce phénomène, nous osons le dire, est encore moins connu que le précédent; sa cause et sa nature sont tout aussi disculées que celles des mouvements cardiaques, et de plus nos moyens de le percevoir sont plus imparfaits. I^ cœur présente pres(|ue toujours des battements sensibles à la main, dos bruits que tout le mundo peut et. tendre; nuiis le pouls ne fournit qu'une sensation tactile très faible qui échap|H3 souvent au toucher le plus exerci'. A plus forte raison les

nuances délicates du pouls sont-elles difficiles à saisir. L'insuffisance des moyens d'étude a retardé considérable* ment la connaissance de ce phénomène. Si Ton compare les écrits de Galien aux ouvrages les plus modernes traitant de la valeur clinique du pouls, on voit que, depuis dix-sept siècles, la science a peu progressé; il semble même que, lassé de tant d'infructueux eiTorts, on laisse aujourd'hui ce point de la sémiotique dans un injuste oubli. 11 est facile de comprendre pourquoi Tétude du pouls a si peu progressé. Cela tient en grande partie, comme un le verra, à ce que Tempirisme seul a présidé aux recherches faites sur ce sujet, sans profiter jamais des notions nouvelles que la science lui eût pu fournir. Dans les premiers âges de la médecine, on considérait le pouls comme produit par les esprits animaux, qui, contenus dans les artères, frappaient contre les parois de ces vaisseaux et produisaient des chocs de différentes espèces, selon les différentes maladies. Il est vrai que, depuis la découverte d'Harvey, on sait que les artères contiennent du sang, et que c'est au mouvement de ce liquide que tient la pulsation artérielle. Mais si Tidée qu on se fait de la cause du pouls n est plus la même, la manière de l'étudier dans les maladies a peu changé; les ouvrages modernes publiés sur ce sujet sont toujours empreints de cette pensée qu'on doit trouver dans chaque maladie une forme du pouls particulière. Or, sauf le cas de maladie organique de l'appareil circulatoire, la nature du pouls, au lieu d'exprimer une affection spéciale, n indique qu'un étal particulier de la circulation, état qui peut existe)' dans un grand nombre de maladies très différentes. A ce vice fondamental dans la manière de comprendre la valeur du pouls, il faut ajouter les difficultés matérielles que présente son obser-

vation. Comment sentir avec le doigt les nuances délicates de ce mouvement ? Comment garder fidèlement le souvenir de ces sensations fugaces? Aussi est- il bien peu de médecins qui sachent réellement apprécier les caractères cliniques du pouls pris en lui-même, et s'en servir utilement pour le diagnostic et le pronostic des maladies.

Mais ce n'est pas tout: une condition indispensable pour qu'une science puisse faire des progrès, c'est que les faits acquis puissent se transmettre facilement d'une génération à l'autre. Or, si quelque médecin doué d'un tact subtil et d'une grande patience arrive, i\ force d'observations, à reconnaître dans le pouls des malades certains caractères importants, comment va-l-il exprimer à ses élèves ce qu'il perçoit lui-môme? Trouvera-t-il chez ceux-ci un tact naturellement assez délicat pour percevoir tout de suite des sensations qu'il n'est arrivé lui-môme à distinguer qu'après de longs eflbrLs? Espérera-t-il, par des définitions ou des métaphores, faire comprendre la nature d'une sensation tactile? Il n'y réussira assurément que dans un nombre de cas très restreint; aussi, sauf certains caractères du pouls extrêmement tranchés, tels que m force, sa faiblesse, sa régularité, sa fréquence, son redoublement, nous ne pouvons, dans les descriptions classiques, comprendre ce que l'auteur a voulu dire, et contrôler la valeur de ses travaux.

C'est donc une tout autre voie qu'il faut suivre pour que l'étude du pouls progresse, et prenne en médecine le rang important qu'elle doit occuper. Il faut d'abord qu'elle s'appuie sur la physiologie expérimentale ; car le médecin ((ui interroge un symptôme doit, avant tout, se rendre un compte exact de sa nature et des causes qui le produisent; alors seulement il arrive à en comprendre

toute la valeur. 11 faut aussi remédier à ces deux difficullés fondamentales que nous avons signalées : d'une part, au défaut de sensibilité du toucher, qui ne nous donne que les caractères les plus saillants du pouls, et, d'autre part, à l'impossibilité de garder le souvenir des sensations perçues et de les définir clairement.

On voit que c'est uue base physiologique que nous cherchons pour établir un travail essentiellement médical ; c'est-à-dire que nous considérons les études physiologiques non plus comme accessoires, mais comme indispensables au progrès de toute médecine. C'est là, du reste, une tendance générale à notre époque. Les progrès déjà accomplis dans cette direction ont été tellement évidents pour tous les bons esprits, que chacun aujourd'hui se platt à les proclamer. 11 n'est pas de médecin qui n'accorde une part à l'étude physiologique des fonctions môme au lit du malade, tant il est vrai que dans l'organisme humain le désordre n'est jamais complet.

Pour qu'une branche de la physiologie soit cultivée avec succès, pour qu'elle devienne féconde eu découvertes nouvelles d'où la lumière jaillisse sur tous les autres points de la science, il faut que cette branche ait été l'objet de longues et arides éludes; il faut qu'elle ait traversé cette phase ingrate où chaque fait qu'on découvre reste isolé comme une pierre d'altente, où il est impossible de conclure d'un phénomène à Texislence d'un autre, parce qu'on n'entrevoit pas encore le lien qui les unit, la loi simple qui préside à leur enchaînement. Sous ce rapport, la circulation du sang n'a plus rien à envier aux autres fonctions de la vie; ceux qui l'étudient aujourd'hui doivent un large tribut de reconnaissance à nos devanciers.

iMais, si les progrès accomplis dans le passé nous mon-

6 lNTRODUCTIO?r.

Irent qu'à toute époque ce que nous appelons aujourd'hui la philosophie positive a eu ses adeptes, il appartient à notre siècle d'avoir définitivement érigé en corps de doctrine ce qui n'était qu'à l'état de tendance instinctive chez quelques hommes. La philosophie positive a fait plus : retraçant l'historique de toutes les sciences humaines, elle les a montrées marchant à travers des phases successives et partout les mêmes, vers un état do perfectionnement dans Iftquel elles sont toutes liées d'une ma-* nière intime. A ce moment, le physiologiste retrouve jusque dans les phénomènes de la vie ces lois physiques qui régissent aussi la nature inanimée. Non pas, bien entendu, que tout soit physique dans les phénomènes de l'organisme humain. Ainsi j la cause première des mouvements chez l'être vivant semble être d'un ordre spécial, sans analogue dans les corps inanimés; mais le mouvement une fois produit est lé môme, (|uelle qu'en soit la source. La pierre lancée par le bras d'un homme suit la môme trajectoire que le projectile lancé par la poudre à canon. Ce que nous disons du mouvement chez les êtres vivants s'applique à bien d'autres phénomènes trop complexes pour qu'au premier abord on puisse y discerner une loi physique. C'est la difficulté d'en comprendre nettement la nature qui les a ftiit prématurément classer parmi les phénomènes vitaux, ce qui détourne de leur étude et arrête tout progrès souvent pour un temps très long. Dès que la science a proclamé qu'un phénomène est vital^ cela équivaut à dire (|ue toute étude ultérieure sur sa nature est inutile; personne ne son<2:e plus à explorer ce sujet. On s'arrête devant ces (Colonnes d'Hercule sur lesquelles il est écrit : i\cc plus ullrà. A moins qu'un louable scepticisme ne fasse douter de l'infaillibi-

lilé de ceux qui ont tracé celte décourageante inscription.

Au commencement de ce siècle, de pareilles idées avaient grand'peine ù se faire jour. A l'époque de Bichat, et sur la parole du maître, les physiologistes admets taientquela vie consiste en une lutte perpétuelle de Tètre organisé contre les lois physiques, lois qui attendent que la mort soit venue pour reprendre leur empire. Mais, ea dépit de sa devise, Bichat donna une vive impulsion à la physiologie expérimentale , et , parmi les nombreuses expériences qu'il nous a laissées^ il en est qui sont des chefs-d'œuvre comme interprétation physique des phénomènes de la vie.

■ Magendie, tout en admirant Bichat, proclama hautement que les fonctions des êtres vivants sont soumises àu\ lois physiques ; il inscrivit en tôle de ses leçons ; « Phénomènes physiques de la vie. » Aujourd'hui, la science est franchement engagée dans la voie que nous sommes fier de suivre nous-méme ; il suffit d'entendre les leçons de nos physiologistes modernes, de lire leurs professions de foi dans les préfaces de leurs livres, pour s'assurer que le vitalisme systématique a Qui son temps. La science moderne ne croirait pas expliquer un fait, si elle se bornait à dire qu'il tient à une propriété vitale inexplicable elle-même.

La circulation du sang est un des sujets pour lesquels la médecine a le plus besoin de s'éclairer de la physio* logie, et 011 celle-ci à son tour tire le plus de lumière des sciences physiques. Cela indique, avons-nous dit, que cette branche de la science a atteint un degré de perfection plus avancé. Ces dernières années sont marquées par deux grands progrès qui ouvrent aux recherches à venir des horizons nouveaux : en Allemagne, Tintroduclion des ^)rocédés graphiques dans Télnde du mouvement du sang;

8 INTRODUCTIOX.

en France, la démonstration de l'influence du système nerveux sur la circulation périphérique. Celte dernière découverte, que nous devons à M. Cl. Bernard, et qui depuis dix ans a donné tant d'impulsion à la science, montre mieux que toute autre combien la physiolo^çie est indispensable à la médecine, tandis que les travaux allemands ont bien fait ressortir l'importance des connais* sances physiques dans les études médicales.

Cependant les découvertes de la physiologie n'ont pas encore rendu à la médecine tous les services que celle-ci à le droit d'en attendre, et cela parce que ces deux sciences diffèrent totalement par la nature des moyens dont elles disposent pour la découverte ou la constatation des phénomènes.

11 y a dans toute étude deux moyens principaux d'arriver à la connaissance des faits : l'expérimentation, d*une part, et l'observation, de Tautre. Ces deux moyens ne peuventpas toujours être employés simultanément : ainsi, * tandis que la physiologie progresse sans cesse par le secours de Texpérimenlation , la médecine, réduite trop exclusivement peut-être à l'observation toute seule, ne peut pas marcher aussi vite dans la voie du progrès.

Le physiologiste exi)érimentateur ne rencontre que très peu d'obstacles quand il veut se rendre compte d'un phénomène. Veut-il savoir les fonctions d'un nerf, il le dénude, le coupe, rélectrise. Veut-il connaître la température relative des différents organes, il plonge le thermomètre au sein des tissus. S'agit-il d'évaluer la force du cœur, il enfonce le manomètre ']usi\ue dans les oreillettes ou les ventricules. En un mot, le vivisecteur se rend la tâche facile par la nattire même des moyens qu'il emploie. Mais, quo ce même savant veuille transporter à la con-

naissance de Thomme les notions acquises dans Texpérimentation sur les animaux; que, placé en face d'un malade, il veuille savoir comment s'exécute une fonction , alors privé de ses moyens d'investigation ordinaires, il est souvent réduit à Timpuissance.

La physiologie du médecin, celle qui peut s'appliquer à l'homme, n'aura jamais pour base de ses recherches que l'observation des signes extérieurs, en général peu accusés, qui révèlent la fonction des organes cachés. C'est cette observation qu'il faut perfectionner de telle sorte que nous puissions, à défaut d'autres éléments d'étude, analyser les signes extérieurs jusque dans leurs nuances délicates.

La fonction dont nous avons à nous occuper ici, la circulation du sang, peut varier de mille manières, parce que le cœur, le sang, les artères, les capillaires, etc., auront varié en quelque chose dans leur état anatomique ou fonctionnel. Dans toutes les formes diverses de la circulation, il y aura des bruits et des chocs à la région du cœur, des pulsations aux artères, etc.; mais ces bruits, ces chocs, ces pulsations, auront un caractère particulier d'où nous pourrons déduire les changements survenus dans la fonction tout entière.

Le meilleur moyen de perfectionner rapidement cette étude des signes extérieurs d'une fonction consiste à reculer les limites de nos sens, à suppléer à leur perception trop bornée, ou, par certains artifices, à rendre visibles ou palpables des phénomènes qui ne le sont pas naturellement. N'est-ce pas un immense progrès que d'avoir rendu accessibles au regard, à l'aide de certains instruments, des cavités profondes dont les lésions nous étaient inconnues? L'intérieur de l'œil, le larynx, la trachée, la région pos-

térieuredes fosses oasales, le vagin, etc., sont aujourd'hui presque aussi faciles à explorer que les parties superficielles du corps. Le diagnostic de leurs affeclions a gagné en certitude et en précision partout où les signes phy-* siques sont venus s'ajouter aux signes rationnels. Aussi ropbtbalmoscope, le laryngoscope, le spéculum, etc., $ont-ils définitivement adoptés par les médecins qui veulent donner à leur diagnostic toute la sûreté possible.

Le cathétérisme, pratiqué avec des sondes plus ou moins rigides, n*a-t-il pas rendu les plus grands services pour le diagnostic de certaines affections? Cest en définitive UQ moyen de reculer les limites de notre toucher, et de sentir, pour ainsi dire au bout d'un doigt aiiificiel, de^ rétrécissements, des corps étrangers, des calculs^ des fongusdont nous n'eussions pu, sans cela, que supposer l'existence, et dont nous eussions entièrement ignoré le siège précis, le volume, la consistance, la forme.

La percussion et l'auscultation, dont tous les médecins reconnaissent les bienfaits, sont des moyens analogues ; elles nous permettent de déterminer et de localiser un certain nombre de lésions des organes cachés, et cela, d'après certaines nuances du son produit on percutant, el des bruits perçus par Toreille appliquée sur le thorax. Mais ces procédés, malgré leur grande importance, sont déjà, au point de vue de la perfection, d'un ordre inférieur a ceux dont nous avons parlé. Que de causes peuvent rendre mat un point naturellement sonore ! Que de lésions anatomiques peuvent donner lieu à un souille en un point quelconque du poumon ! Il faut, dans ces cas, s*aider d'une foule de considérations, peser la valeur de phénomènes contradictoii es, pour arriver en définitive à un diagnostic (|ui n'est souvent que probable et incomplet.

INTRODUCTIOM, Il

Les progrès de la clinique médicale, si grands de nos jours, ont reçu leur vive impulsion de Tinvention de nouveaux procédés d'étude» C'est à ceux-ci qu'on doit rapporter les principales découvertes faites en médecine dans notre siècle. C'est eux qui substituent chaque jour la certitude à Thypothèse, et tout le monde, tacitement ou tout haut, leur rend cette justice. Aussi pensons-nous que c'est par le perfectionnement de ces procédés que la médecine se perfectionnera elle-même.

Si la plessimétrie offre sur la percussion immédiate un certain avantage en rendant plus nettes les différences du son qu'on développe en percutant, combien ne serait-pil pas désirable que Tauscultation, qui donne déjà des signes bien plus variés, trouvât un nouveau perfectionnement dans l'emploi d'un appareil qui renforçât les sons, qui transformât en différences tranchées les nuances peu perceptibles, qui uous fit entendre distinctement les sons trop faibles pour arriver jusqu'à nous? La réalisation d'un tel appareil n'est pas encore arrivée, mais il est permis de l'espérer; en attendant, il est possible, dans une autre voie, de réaliser un progrès analogue : uous voulons parler de Véiude des diverses formes du mouve* ment dans les fonctions de la vie.

Lorsqii'un médecin s'approche du lit d'un malade, il aperçoit, en môme temps que l'aspect extérieur, certains mouvements qui révèlent le jeu des organes. La respiration, plus ou moins ample, plus ou moins rapide, plus ou moins égale, le frappe tout d'abord. Les battements du cœur contre la poitrine sont aussi quelquefois perceptibles i\ l'œil; les mouvements des artères, les alternatives de lurgesconce et de dcplétion des veines, tous ces phénomènes viennent le renseigner sur l'état des fonctions

12 introduction:

Si la vue est iusuffisante. la main appliquée sur la poitrine, le doigt placé sur une artère, ajoutent encore de nouveaux renseignements à ceux qui existent déjà. Pour l'appareil musculaire, la force, la régularité, la durée des contractions nous renseignent utilement sur Tétat de la fonction locomotrice. Mais dans cette étude si délicate des mouvements fonctionnels, nos sens sont plus que jamais au-dessous de leur tâche. Quoi de plus complexe, en effet, qu'un mouvement? 11 offre à considérer son amplitude, sa force, sa durée, sa régularité, sa forme. Et si la force de ce mouvement est insuffisante pour que nous puissions le percevoir, si sa durée est trop courte pour que nous ayons le temps d'analyser les autres caractères, nous n'en avons plus qu'une notion vague et incomplète, si même il ne nous échappe pas tout à fait..

Heureusement, la physique a fait de tels progrès, que nous n*avons aujourd'hui qu'à lui demander son aide pour connaître dans leurs plus minutieux détails, et avec la plus grande exactitude, des phénomènes qui échappent aux sens. Le mouvement n'a plus de mystères pour le physicien ; sa vitesse, quelle qu'elle soit, peut être déterminée ; celle de la lumière et de l'électricité l'a été. L'intensité des mouvements peut aussi s'évaluer; les ressorts, les manomètres, la déterminent. Mais quand un mouvement change à chaque instant; quand, prenant à chaque fraction de seconde une allure différente, il défie l'œil de le suivre, la pensée de l'analyser, va-t-il échapper au physicien? Nullement. Le voici enregistré par un appareil et 6xé sur le papier. 11 vient alors se soumettre à l'équerre et au compas. 11 volait tout à Theure, et maintenant captif, il explique de lui-même les lois qui le gouvernent : il est compris.

Les instruments auxquels nous faisons allusion iei. et qu'on désigne sous le nom d'appareils enregistreurs à indicaUons continues, sont une invention de date récente. Cependant leur emploi s'est déjà propagé considérable • ment. Avec quelques changements dans leur disposition» on peut appliquer ce genre d'appareils à Tétude d*une infinité de mouvements variés, en physique, en météorologie, en physiologie, etc.

La première machine basée sur ce principe est celle de MM. Poncelet et Morin ; elle avait pour but de déterminer la nature des mouvements d'un corps qui tombe dans l'espace. On connaît généralement cet ingénieux et simple mécanisme dont nous aurons à parler plus tard. Dérivés d'un même principe, les appareils enregistreurs à indications continues sont aujourd'hui très nombreux. C'est à eux que les physiologistes se sont adressés pour obtenir la solution de plusieurs problèmes relatifs particulièrement aux mouvements du sang.

Ce serait pour la médecine une infériorité réelle que de ne pas profiter de ces découvertes; de n'avoir pas, elle aussi, le moyen de reconnaître avec une précision très grande les variations que peuvent subir dans les maladies certains mouvements que nos sens perçoivent mal. Les médecins l'ont bien compris, et en Allemagne surtout, où les études physiologiques sont plus intimement unies à celle de la médecine, l'introduction de moyens exacts d'analyse est un fait accompli. Un double progrès en est résulté : d'une part, un perfectionnement dans la connaissance des phénomènes physiologiques chez l'homme, et, d'autre part, une appréciation plus exacte des symptômes dans Içs maladies.

Puisque nous prenons la physiologie pour point de

départ de ce travail, puisque dous ne nous bornons pas à étudier empiriquement les formes du pouls, soit en santé, soit dans les maladies, mais que nous voulons au contraire en comprendre autant que possible la cause et le mécanisme, il faut avant tout être bien fixé sur la nature du pouls et sur son mode de production. Dès lors il est indispensable de présenter dès Tabord un tableau d'ensemble de la circulation telle qu'elle doit être comprise aujourd'hui. Tout s'enchaine dans la fonction circulatoire, chaque partie est solidaire de toutes les autres: le cœur se contracte différemment, suivant Tétat des vaisseaux; le sang parcourt plus ou moins vite les voies circulaires dans lesquelles il se meut sans cesse. Or, suivant la rapidité du cours du sang, suivant la largeur ou l'étroitesse des vaisseaux contractiles qu'il parcourt, la brusquerie ou la lenteur des contractions qui le poussent, le pouls et les autres signes physiques qui révèlent le mouvement du sang prendront des formes très variées.

Le mouvement du sang dans les vaisseaux, tel que Ta décrit Harvey, peut s'expliquer en entier par riniluence d'une cause unique : la contraction du cœur. Mais lorsqu'on approfondit davantage l'étude des phénomènes physiologiques, on s'aperçoit bien vile que cette force unique ne suffit pas pour tout expliquer. De tout temps, en effet, on a observé que le sang se distribue d'une manière inégale dans les différents points du corps; que tantôt il semble abandonner une région limitée, qui devient alors pâle, froide, exsangue, et pour ainsi dire émaciée subitement ; tandis que d'autres fois le sang aillue à une région qu'on voit, sous cette influence, se gonfler, rougir et devenir plus chaude que d'ordinaire. Ces variations dans les circulatioirs locales, ne pouvaient plus s'ex-

INTaODUCTION. IH}

pliquer par la seule force du cœur : il était évident qu'une contraction de cet organe ne pouvait donner au cours du sang une direction particulière, et envoyer ce liquide plus abondamment à un organe qu'à un autre.

Il fallait cependant expliquer ces faits, et, selon Thabitude, on imagina des forces spéciales qui poussaient le sang dans telle ou telle direction, des forces congesiiveSf qui prirent des noms divers : raptus sauguinis^ molimen hcBmorrhagicumy etc. D'autres fois, comme on voyait qu'autour d'un point traumatiquement lésé, les symptômes de la congestion se produisaient, on supposait une force nouvelle, un appel du sang. Enfin, dès qu'on s'aperçut qu'un organe qui fonctionne, une glande qui sécrète, par exemple, présente l'état de congestion, on supposa que cet état tenait ix une activité locale de la glande. . Voici ce que Bordeu écrivait au siècle dernier, et dans ces quelques lignes se reflète tout entière l'idée que nous voulons signaler (1) :

« La direction des humeurs vers une glande ne saurait » dépendre de la simple action du cœur ou des lois gêné- » raies de la circulation ... Comment donc expliquer ce » phénomène? On dirait que les glandes agissent comme 9 des ventouses; elles attirent pourainsi dire les humeurs^ » Ce phénomène est bien important, même pour la théon rie de toutes les maladies où l'on voit évidemment des » transports d humeurs (S) très indépendants des causes 9 ordinaires de la circulation. »

Du moment que les physiologistes saisirent cette coïncidence entre le fonctionnement d'un organe et la circu-

(4) lk>rôe\Jt Œuvres complètes, Paris, 1818, t. I, p. 461. (2) Ce que l'auieur a écrit précédemment montre que, par le mol humeur, c'est bien le sang qu il prèicnd désigner ici.

lation plus abondante à son intérieur, il s'établit dans leur esprit Tidée d'une corrélation entre Yaclioité. c'està-dire l'exercice complet des forces d'une partie, et l'accroissement de la circulation dans celle-ci.

Nulle part peut-être, en physiologie, le danger de raisonner sur des entités, sur des forces imaginaires, ne se montre d'une manière plus nette que dans ce sujet si important de la circulation périphérique.

Au siècle dernier, Cullen, Sydenham, J. Hunter, ont longuement discuté sur la cause des variations locales de la circulation. Les débats qui se sont élevés à cette époque nous ont dotés d'une doctrine médicale qui est encore presque généralement adoptée de nos jours. Elle consiste à regarder certaines maladies, fièvres, congestions, inflammations, comme sthéniques, c'est-à-dire dépendant d'un excès de forces; certaines autres, de nature opposée, ou asthéniques^ comme expression de la faiblesse du sujet. De là des méthodes thérapeutiques basées sur les mêmes idées, consistant à abattre ou relever, selon le besoin, les forces du malade : méthodes stimulantes et contro^stimu^ lantes. — Cette digression était indispensable pour montrer les desiderata de la physiologie circulatoire au point où Harvey l'a laissée, et pour faire voir que ces questions, qui rentrent dans le domaine d'une science presque regardée comme accessoire, sont cependant la vraie base de toute doctrine médicale, de toute thérapeutique.

Y^îtà donc l'école physiologique ancienne entraînée à admettre l'existence de forces multiples d'une nature inconnue, pour expliquer les variations locales de la circulation du sang. Nous montrerons, dans un rapide aperçu de la fonction circulatoire, que toutes les variations dans le mouvement du sang peuvent s'expliquer par des lois

iotroductiom; 47

physiques, et que, pour leur production immédiate, la nature n'emploie qu'une seule force vitale, celle qu'on retrouve toujours partout où il y a mouvement. Nous voulons parler de la conlraclililé. D'un côté, la eontraetian du cœur pousse le sang à travers les artères, les capillaires et les veines ; plus elle est énergique, plus le mouvement circulaire du sang doit 6tre rapide. Mais, à l'autre extrémité de l'appareil circulatoire, la conlracUon deâ capillaires rétrécissant plus ou moins les voies que le sang doit traverser, est un frein qui tempère l'action du cœur, et qui» créant devant ce moteur unique des résistances qui peuvent être locales ou générales, enraye plus ou moins le passage du sang, tantôt dans un point limité du corps, tantôt dans l'économie tout entière.

I^ contractilité des petits vaisseaux n'est pas seulement le régulateur de la circulation périphérique, elle étend son empire jusque sur le cœur lui-même. On verra, en effet, que si une contraction énergique des capillaires fait un grand obstacle k la circulation du sang dans les organes, le Cœur ralentit ses battements. Réciproquement, que si le relâchement de ces mêmes vaisseaux laisse passer le sang avec facilite^ ù travers les tissus, les batte-* ments du cœur s'accélèrent.

Jusqu'à présent, la contraction des vaisseaux capillaires a été mal comprise dans ses effets. Les physiologistes ont indiqué, trop vaguement peut-être, le rôle de celte pro« priété qu'ils ont démontrée et rattachée à des influence^ nerveuses* Quant aux médecins, dans leurs applications des notions de la physiok^ie, iU ont pour la plupart mat interprété les phénomènes et fait jouer à cette contraction \m rôle qu'elle n'a pas (1).

(Ti Brown, Cnllen, Sydenliam.

t8 INTlODUCTiON*

Qu'un liquide s^éooule par uo robinet sous une certaine pression ; suivant que le robinet sera plus4)u moins ouvert, le débit sera plus ou moins abondant. Le rôle de la con« tractilité des vaisseaux n*est pas autre que de resserrer ou de relâober plus ou moins les voies que le sang parcourt, et de faire varier ainsi la quantité de sang qui les traverse en un temps donné.

On a voulu, au contraire, douer les vaisseaux d'une systole impulsive qui agirait comme celle des ventricules; mais on a oublié que la systole du cœur lui-même serait inefficace à pousser le sang dans une direction déterminée, s'il n'y avait des valvules destinées précisément à diriger ce cours. Le cœur serait alors une pompe sans soupape ; à chaque contraction, le ventricule renverrait dans l'oreillette le sang qu'il en a reçu ; dès lors plus de circulation possible (1). Que les capillaires se contractent brusquement, leur effet tendra aussi bien à faire refluer le sang dans les artères qu'à le pousser dans les veines*

Tout en considérant les changements de diamètre des petits vaisseaux comme la cause qui r^le la quantité de sang qui circule en chaque point de l'économie, certains physiologistes ont admis deux forces pour produire ces changements : l'une est la contraction^ l'autre la dilatation active. Cette seconde force représenterait à peu près ce qu'on nommait autrefois la force d'appel du sang ; elle ne nous semble pas plus réelle. Il suffit, en effet, que la contraction d'un vaisseau cesse pour que ce vaisseau se dilate sous l'influence d'une force intérieure dont nous aurons à parier : la tmiion artérielle ou pression du sang.

(4 ) Cette erreur a été très jadicieusement relevée par Bérard, TraU4 de phyiiologie, t. III, p. 774.

INTHOmiCTION. 19

n est vrai que cette dilatation des vaiisseaux peut arriver sous riofluence d'une excitation nerveuse (1); mais alors il nous semble qu'on doit admettre simplement que la fonction de ces nerfs est de faire relâcher les tuniques vasculaires et de les laisser ainsi distendre par la pression du sang artériel. Toute aspiration de liquide est impossible de la part d'un tube à parois minces et souples qui s'affius* seraient sous la pression atmosphérique. Deux forceà an<> tagonistes suffisent donc à produire la circulation capiU laire. L'une de ces forces tend sans cesse à dilater les vaisseaux : c'est la tension artérielle dont la source est dans l'action du cœur. L'autre lutte constamment contré cette pression du sang et ramène les vaisseaux à un calibre plus ou moins étroit : c'est la contractilité vasculaire. Que cette force faiblisse, la pression du sang dilate les vaisseaux et, les rendant plus perméables, produit à leur intérieur un courant plus rapide.

La médecine a besoia de reconnaître tous les changements qui surviennent dans l'état de la circulation, non* seulement ceux qui tiennent à ces influences nerveuses que nous venons de mentionner et dont le siège est à la périphérie du corps, mais aussi les désordres non moins intéressants qui proviennent des lésions du cœiir ou de ses troubles fonctionnels. Jusqu'ici un grand nombre de ces perturbations dans l'état circulatoire échappaient à notre observation. Nous espérons montrer qu'à l'aide de procédés nouveaux, on peut étendre beaucoup le domaine de la sémiologie. C'est l'étude du pouls qui nous donnera les signes les plus importants; non pas que nous

(4) Voir à ce sujet les belles expériences de M. Cl. Bernard, relativement à l'action de certains nerfs snr la circulation dans les glandes {Campiei r0fida$ à€ t Académie dis iciencei^ 4 860).

20 IXTRODUCTION.

prétendions restreindre à ce signée iinique les moyens de diagnostic au lit du malade ; on doit^ au contraire, se renseigner par tous les moyens connus quand il s*agît d'asseoir un diagnostic. Mais tout en contrôlant les données fournies par le pouls à Taide de celles que donnent Tauscultation, la percussion et même les signes rationnels, nous attacherons dans certains cas une valeur plus grande à la forme de la pulsation artérielle qu'à tout autre signe, parce que le pouls dépend plus directement de la fonction circulatoire.

Ce qui fait la valeur d'un signe clinique, c'est le degré de perfection avec lequel nousen pouvonssaisir les variétés. Si l'auscultation du {)oumon ne fournissait dans tous les cas pathologiques qu'une seule espèce de bruit anormal, ou si nous ne savions distinguer que Texistence ou Tafosence des râles sans en reconnaître les variétés, l'impor-tance de cet élément du diagnostic serait bien diminuée. Nous saurions simplement distinguer un poumon sain d'un poumon malade, quelle que soit du reste la lésion : pneu« monie, bronchite ou tubercules.Ce que serait rauscultatioii réduite a cet état rudimentaire, l'observation du pouls Test aujourd'hui, si Ton se contente du doigt pour explorer les pulsations artérielles. Mais à l'aide d'un instrument d'une exiréme sensibilité, le sphygmographe, nous prouverons qu'on peut saisir dans les formes du pouls dos nuances déiicutes très multipliées et qui suffisent souvent |)our faire reconnaitre à elles seules la nature de la maladie.

L'histologie a trouvé dans l'emploi du microscope un secoui's précieux ; grâce à cet instrument, elle a pu franchir les limites que semblait lui assigner la ténuité des éléments dont nos tissus sont formés. L'étude du pouLs

peut se faire aujourd'hui dans des conditions aussi avantageuses. En effet; à Taide du sphyguiograpiie on peut aiuipliSer ce mouvement si délicat et si rapide qui constitue un battement d'une artère; on peut, disons-nous, le grossir dans ses deux éléments: amplitude et durée. Aussi pourrait-on déGnir cet appareil un microscope du mouvement. Ce n'est {)as tout : cet instrument laisse une trace écrite de ses indications et per|)éluo ainsi un phénomène fugitif dont le souvenir serait bien vite effacé sans cela.

L'utilité pratique est de nos jours la première c|ualitc qu'on exige d'un travail, et c'est avec raison que le lecteur s'enquiert tout d'abord des applications qui devront découler d'une étude théorique. Nous devons donc exposer les avantages que nos moyens d'étude offrent au praticien.

I^s maladies qui intluenc<*nt au plus haut degré le mouvement du sang sont, comme on pouvait lesupposer, les affections du cœur ou celles de l'appareil circulatoire. C'est déjà un vaste champ d'éludé que celui-là, car, indépendamment des lésions organiques du cœur ou des vaisseaux, des troubles fonctionnels peuvent arriver k chaque instant et changer la forme du pouls, celles des battements du cœur, etc. Le nombre des états circulatoires qu'on peut reconnaître est considérable, connue ou le verra par la suite. Nous pouvons affirmer et nous prouverons plus tard qu'une affection organique du cœur peut le plus souvent se diagnostiquer d'après le tracé du pouls tout seul et sans le secours de l'auscultation. Nous avons maintes fois fait l'expérience qui consiste à appliquer rinstrunient sur la radiale d'un malade atteint

33 INTRODIJCTIOlf.

d'affection organique du cœur, et à annoncer les signes d'auscultation qu'on devait entendre en appliquantroreille sur le cœur. Or, si l'étude du pouls fournit un élément de diagnostic de même valeur que Tauscultalion, combien sera plus certain un diagnostic établi sur la concordance de ces deux ordres de signes d'une nature si différente, venant se confirmer l'un l'autre?

Quelquefois Tauscultation est impossible, soit parce qu'une affection du thorax produit des bruits qui masquent ceux du cœur, et ce cas est fréquent, soit pour quelque autre motif. Il ne resterait dans ces cas que les signes rationnels pour étabKr le diagnostic ; mais Texamen du pouls vient remplacer l'auscultation qui fait défaut et fournit des signes physiques d'une certitude qui laisse peu à désirer.

Ailleurs, Tauscultation ne donne que des signes dou-teux : le cœur déplacé empêche de déterminer exactement le siège des bruits; ou bien encore la lésion siège dans les cavités droites, ce que l'oreille ne peut guère nous apprendre; ou bien enfin les signes donnés par l'auscultation semblent tous se rapporter à une maladie bien tranchée et c'en est une autre qui existe. Tous ces cas, dans lesquels l'oreille peut nous tromper, trouvent dans le tracé du pouls un critérium indispensable, nous en pourrions citer de nombreux exemples tirés de notre expérience journalière. Ces faits trouveront leur place dans ce travail, on verra en temps et lieu comment des affections de la valvule tricuspide avaient été prises pour des affections de l'orifice mitral ; comment l'insuffisance valvulaire de Tarière pulmonaire simulait à s'y méprendre l'insuffisance aortique, sauf les signes tirés du pouls ; comment des péricardites peuvent avoir des bniits de

i!rraoDUGTiO!f. 2S

frottemeDt assez doux et assez bien rbytbmés pour imiter des altérations des orifices. Ailleurs ce sera un anévrysme disséquant qui donnait lieu à tous les signes d'auscultation d'une insu£Bsance aortique. Le tracé du pouls a suflS pour montrer que les valvules de Taorte étaient hors de cause. Enfin, certains sujets, que Ton considère comme atteints d'une affection organique du cœur sans bruits de souffle, n^ont bien souvent qu'une ancienne bronchite, un emphysème, ou quelque autre maladie du poumon ; la forme du pouls permet encore de distinguer ces cas.

Dans les affections que nous venons de passer en revue les progrès de Tauscultation ont déjà poussé très loin la certitude du diagnostic. Si l'étude graphique du pouls offre dans ces cas des avantages considérables, elle n'est pas absolument indispensable; il est des cas simples où Poreille toute seule permet de faire un diagnostic irréprochable. Mais il n'en est plus de même dans un autre ordre d'affections organiques de l'appareil circulatoire dans lesquelles l'auscultation ne fournit que des signes douteux ou même n'en fournit aucun. Nous voulons parler des affections du système vasculaire.

I..es anévrysmes, lorsqu'ils sont très apparents à l'extérieur, ont, indépendamment des signes d'auscultation et de percussion, des mouvements d'expansion qui les font facilement reconnaître ; mais si la tumeur est cachée dans les cavités splanchniques, le diagnostic présente de grandes diflScultés. Si une tumeur solide repose sur une artère volumineuse, et si elle est soulevée par les battements de ce vaisseau, on la prend souvent pour un anévrysme. On verra quelle utilité présente dans ce cas la forme de la pulsation prise soit sur la tumeur, soit au-dessous d'elle, et comment cette forme suffit pour lever les doutes

!2A INTHOUtCTlON.

<lans un grand pouibre de cas. L'induration el 1 ossification des artères, le relâchement de ces vaisseaux et la dilata^ tien du système capillaire sont aussi des états impoilants à reconnaître ; ici encore , c'est le pouls qui fournit les renseignements les plus ceiiains. Nous montrerons comment la forme du tracé du pouls permet déjuger facilement de Tétat des vaisseaux. Certaines affections dans lesquelles les conditions de la circulation sont difficiles à préciser, l'état typhoïde, l'adynamie, Tintoxication saturnine, etc., offrent des formes du pouls assez caractéristiques |K)ur qu^on doive en tenir un grand comple dans le diagnostic. Dans bien des cas, c'est lempirisme seid qui conduit a détei*miner que telle forme du pouls correspond à tel étal morbide ; mais eu attendant que les conditions d'existence de toutes les variétés de la pulsation soient bien déterminées et que la physiologie pathologique des diflérents états circulatoires correspondants soit établie, le praticien peut tirer grand profit de ces notions expérimentales.

En résumé, le moyen que nous proposons pour Tétude du pouls a pour but de l'end re sensibles ii tout le monde des nuances très délicates qui échappent à la plupart des médecins. 11 suffit d'un coup d'œil sur ce livre pour reconnaître que toutes ces formes variées, dont nous ne présentons pourtant que quelques types» ne peuvent être bien appréciées à l'aide du doigt tout seul. On conviendra que personne n'a jamais distingué par le toucher autant de variétés de pulsations qu'on en voit figurées dans nos planches. Nous croyons (|ue c'est rendre service que d'enrichir ainsi la symptomatologie trop souvent insufiisante.*

Un autre but que nous avons poursuivi, c'est la simplification de l'étude physiologique et clinique de la circulation du sang. Les médecins les plus habiles nont pas

IMHODLGilON. 25

oublié combien de temps et d'oHbils il leur a fallu pour arrivei* au diagnostic des maladies du cœur et des vaisseauXy et quelles difficultés ils trouvent bien souvent pour se rendre compte de la signiûcation des bruits qu'ils en* tendent, des sensations tactiles qu'ils perçoivent. Le grand nombre des théories qui ont régné relativement à la succession des mouvements du cœur, à la cause de ses batte^ ments et de ses bruits, n*a pas peu contribué à jeter la confusion sur ce sujet. L'historique de toutes ces théories rivales occupe encore une large place dans les traités cliniques des maladies de l'appareil circulatoire. N'y auraitil pas un grand avantage à simplifier cette étude, à séparer le faux du vrai, à substituer la certitude à ce qui n'est que conjecture? Nous croyons qu'on peut aujourd'hui présenter l'état de la science avec plus de simplicité ; c'est ce que nous essayerons de faire, quitte à discuter dans des notes étendues les points pour la démonstration desquels un gniud nombre de preuves sont indispensables.

Quant à l'étude du pouls en elle-même, nous espérons en montrer toute l'importance. Le discrédit dans lequel elle est tombée depuis le commencement de ce siècle ne tient i\uii l'extrême difficulté qu'elle présente si nous n'avons (]ue le doigt pour percevoir toutes les nuances du pouls, si nous n'avons que le langage pour définir nos sensations et les faire comprendre à l'élève qui s'essaye à cette aride étude. II n'en est plus de même si Ton se sert du sphygmographe, instrument dont la sensibilité est illimitée et dont le tracé perpétue les indications. On peut dès lors comparer entre elles des pulsations obtenues à des époques diflerentes sur des malades très nombreux, et de cette comparaison ressortent des rapprochements utiles qui seraient impossibles avec toute autre méthode.

26 iNTiioDucnoN.

Enfin , nous croyons d'une grande importance d'avoir une mesure exacte^ une représentation authentique des différents caractères du pouls. Sans cela l'imagination pourrait nous entraîner au delà des limites du vrai. Tous ceux qui nous ont précédé dans cette voie^ et se sont adonnés longtemps à l'étude du pouls, ont payé leur dette à Tillusion des sens; leurs erreurs nous ont signalé cetécueil. Solano, Bordeu, Fouquet, ont cru trouver une infinité de nuances qu'on n'a pu reconnaître après eux et qui n'existaient réellement pas ; témoin le désaccord entre ces différents auteurs, témoin l'oubli dans lequel sont tombés leurs travaux, qu'on n'estime que par habitude, et parce qu'on ne les lit plus.

La marche à laquelle nous nous sommes assujetti dans nos recherches, et que nous essayerons de suivre dans l'exposition de notre travail, nous semble le plus sAr moyen d'éviter les erreurs dans l'interprétation des phénomènes. En effet, par leur nature purement physique, la plupart des phénomènes liés au mouvement du sang pouvaient être reproduits artificiellement dans une sorte de contre-épreuve synthétique. C'est ce que nous avons fait, suivant en cela la méthode des physiciens, dont nous empruntions les moyens rigoureux d'expérimentation. Chaque fois que nous avons supposé qu'une forme du pouls tenait à certaines conditions, nous avons essayé de la reproduire artificiellement en simulant, à l'aide de certains appareils, les conditions auxquelles nous Tavions attribuée. Nous avons pu construire des appareils circulatoires artificiels qui reproduisaient Tensemble de la circulation : les mouvements et les bruits du cœur, le pouls avec toutes ses formes, les bruits de soufile, la locomotion des taisseaux , ainsi que les variations que produiseut dans ces

phéiionièues les lésions du cœur, les anévrysmes, les altérations des artères, etc. Si donc nous avançons que telle forme du pouls tient à telle condition de I^appareil circulatoire, ce sera en général en appuyant notre assertion de ce contrôle synthétique, toutes les fois qu'il sera possible. Nous espérons ainsi avoir suivi la voie la plus sûre dans ces études, s'il est vrai, comme on s'accorde à le dire, que le plus haut degré de certitude auquel on puisse arriver dans toute science, c'est de déduire de l'observation des faits une théorie que l'expérienoe sanctionne.

Voici quel sera le plan de cet ouvrage. Une première partie sera consacrée à la physiologie ; l'étude des signes extérieurs de la fonction circulatoire y sera développée d'une manière totite spéciale. Bien souvent, il est vrai, il faudra recourir à des vivisections pour démontrer certains points de la circulation cardiaque ou artérielle; mais ce ne sera qu'une phase temporaire de ce travail. Dès qu'il sera possible, nous essayerons de substituer aux mutilations des animaux des procédés qui permettent de les remplacer par ^analyse plus parfaite des signes exté^ rieurs de la fonction circulatoire*

La connaissance de ces mêmes signes servira de base à la seconde partie de ce livre, dans laquelle nous passerons en revue les différents troubles de la circulation du sang. Nous examinerons tout d'abord en quoi consistent ces troubles passagers dans lesquels la fonction seule semble modifiée, sans que l*àppareil circulatoire ait subi d'altérations organiques persistantes. A cet ordre de phénomènes morbides appartiendront les états algides et congestifs, les Bèvres, etc. Viendront ensuite les altérations orga-

28 INTHODUCIIOX.

niques les plus légères, uiais aussi les plus tm|uentes : cette transtbrmation quasi- physiologique que subissent les vaisseaux à mesure qu'on avance en Age. On verra quels changemeuls ces lésions amènent dans la fonction circulatoire et quelles sont les maladies auxquelles elles exposent»

Enfin viendra Tétude des lésions oi^gauiques plus graves des vaisseaux et du cœur : les auévrysmes des artères, les lésions des valvules cardiaques, etc. Plus le pronostic de ces lésions est gmve; plus il est indispensable de les bien distinguer des afieclioris relativement bénignes cpii peuvent les simuler. Aussi ne doit-on négliger dans ces cas aucun des moyens qui peuvent aider à établir le diagnostic. C'est pour cela que nous dirons quelques mots des signes fournis par rauscuitalion du cœur et des vaisseaux. Nous nous efforcei*ons de bien faire saisir la cause des bruits pathologiques qui se produisent dans les différenis points de Tappareil circulatoire, et nous montrerons (pnl est possible de les reproduire synthéliquement, de même que les autres phénomènes de la circulation, en se plarant dans des conditions purement physiques. Cesl en combinant ces deux ordres de signes: ceux que fournit Tauscullation et ceux qui sont tii*és de la forme du pouls, (|ue nous essayerons d'apporter au diagnostic des maladies du cœur et des vaisseaux une précision plus grande que celle ([ui est déjà atteinte.