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ANALYSE d'un TRACÉ CARDIOGRAPHIQUE. 69

JknmHjme du tracé (Cg. S).

A. — De l'intervalle qui sépare la contraction de Toreillelte de celle du ventricule. Synchronisme de la contraction du ventricule et de la pul* Bation cardiaque.

§ il. — Chacun des trois tracés présente un grand nombre de détails dont nous apprendrons successivement a connaître la signification ; nous ne devons chercher, pour le moment, que Tindication des contractions de l'oreillette et des ventricules.

Il est évident qu'une ampoule placée dans une des cavités du cœur recevra, au moment de la systole de cette cavité, une pression plus intense qu'à tout autre instant d'une révolution cardiaque. Le moment de cette systole correspondra donc, dans la figure, au point où le levier s'est élevé le plus haut, c'est-à-dire, pour le tracé de roreillelte, aux points o et o\ etc., et, pour le tracé du ventricule, aux points v et v\ etc.

Ces points culminants du tracé indiquent Tinstant où TefTort systolique est arrivé à son maximum ; si donc on veut déterminer le point où la systole a débuté, il faut chercher l'endroit où la courbe a commencé à s'élever pour arriver à son summum. Sur le tracé de Toreillette (première révolution du cœur), ce point correspond à l'intersection de la courbe avec une ligne verticale a. Sur la courbe du ventricule, le début de la contraction est indiqué par une autre ligne verticale 6. On peut donc déjà constater qu't/ s'écoule un certain temps entre le début de la systole de l'oreillette et celui de la systole du ventricule.

Si l'on voulait apprécier avec une grande précision l'intervalle de temps qui sépare les débuts de ces deux

systoles, on n'aurait qu'à mesurer au compas l'intervalle qui sépare les deux lignes verticales a et 6, et, à l'aide de l'échelle qui est jointe à la Ogure, on transformerait en fractions de seconde cette longueur qui correspond à un certain parcours du papier dont la vitesse est connue. On voit que cet intervalle correspond à peu près à 2 dixièmes de seconde pour le cas présent.

Passons à la courbe n* â, celle qui représente la pulsation cardiaque, ou choc du cœur. On voit que la pulsation cardiaque présente une forme assez compliquée, et que, loin d'être un choc unique et instantané, elle se compose de mouvements complexes. Toutes ces ondulations trouveront plus tard leurs explications détaillées. Nous les lais* sons de côté pour le moment, et nous ne considérons que les éléments les plus importants du tracé.— Il est déjà évident que la pulsation violente que ressent la main, lorsqu'on l'applique au niveau de la région cardiaque, ne peut correspondre qu'à cette haute ascension du levier qui est indiqué par les points c et c\ Ici encore nous n'avons que le summum d'intensité de la pulsation cardiaque. Pour avoir le début de ce mouvement, il faut, comme tout à l'heure, chercher le commencement de c^tte forte ascension du levier. Ce point correspond à l'intersection de la courbe et de la ligne verticale b qui a déjà servi à signaler le début de la contraction dans le tracé ventriculaire.

Que conclure de ce synchronisme parfait entre la contraction ventriculaire et la pulsation cardiaque? C'est que cette pulsation dépend de la systole du ventricule, et non de celle de l'oreillette qui la précède sensiblement. Cette conclusion, déjà prestiue forcée, va se confirmer encore quand nous entrerons plus avant dans l'analyse des tracés.

ANALYSE d'un TRACÉ GARDIOGRAPHIQUE. 71

B. — - Darées comparatives des contractions de l'oreillette et du ven*

tricule ; durée de la pulsation cardiaque.

§ 12. — De môme que la contraction d'une des cavités du cœur se traduit par une ascension de la courbe graphique, de môme le relâchement qui la suit doit se traduire par une descente de cette courbe. On pourra donc, en comparant rintervalle qui sépare le commencement de l'ascension du commencement de la descente, évaluer les durées respectives des contractions de l'oreillette et du ventricule.

Pour le tracé de l'oreillelte (voir la deuxième révolution du cœur), dès que la systole est arrivée à son summum o\ on voit que le levier redescend, c'est-à-dire que le relâchement commence. La durée de la systole auriculaire sera donc mesurée par le temps pendant lequel la courbe s'élève.

Pour le ventricule, il n'en est pas de même ; la ligne 2 nous montre que l'ascension du levier, une fois arrivée à son summum v\ s'y maintient pendant un temps assez long, ce qui prouve que le ventricule continue à se contracter. Enfin, survient une brusque descente qui indique l'arrivée du relâchement ventriculaire. Le début de la systole et sa fin sont donc représentés, pour le tracé du ventricule, par deux points bien nets : le premier correspond au début de la grande ascension de la courbe, et le deuxième au début de la descente qui'lasuit. L'intervalle qui sépare ces points mesure la durée de la systole ventriculaire (1).

(4) La ligne pleine qui indique (2*^ révolulion du cœur) le début, la durée et la tin de la systole ventriculaire s'écarte sensiblement du tracé réel. Les éléments multiples que présente celui-ci recevront plus tard lear explication.

Si l'on porte sur l'échelle des temps Tintervalie qui sépare le commencement de la fin des systoles, oh voit que la durée de celle de roreilletle est d'environ 1 dixième de seconde, tandis que pour le ventricule la systole dure k dixièmes de seconde.

La pulsation cardiaque (ligne 3) traduit de même son début et sa fin par une ascension et une descente plus brusques que tous les autres mouvements représentés sur cette courbe. Le début de la pulsation se trouve, comme nous l'avons déjà signalé, sur la même ligne verticale que le début de la systole ventriculaire. Or, on peut voir également que la courbe de la pulsation subit un brusque abaissement coïncidant avec la fin de la systole du ventricule. Ce synchronisme vient encore prouver, comme nous Tannoncions tout à l'heure, que ta pulsation car* diaque est bien réellement produite par la contraction ventriculaire.

On pourrait toutefois s'étonner de voir qu'à partir du point c' (sunmuim de la pulsation cardiaque), la courbe descend graduellement, tandis que cela n'arrive pas dans le tracé du ventricule. Cet abaissement, beaucoup plus lent que celui qui accompagne le relâchement du ventricule, va trouver son explication dans le prochain paragraphe qui est destiné à expliquer la nature de la

pulsation cardiaque.

C. — De la pulsation cardiaque, cl en général des différentes pressions que les ventricules exercent contre les parois thoraciques, à chaque moment d'une révolution du cœur.

§ 13. — Parmi les différents mouvements du cœur, la puisai ion cardiaque est un de ceux dont la nature a été le plus discutée et est encore, de nos jours, le moins connu. Le

ANALYSE d'un TRACÉ CARDIOGRAPHIQUB. 73

nom de choc du cœur tend à propager une erreur que Magendie surtout a cherché à soutenir. Cette erreur consiste à croire que le ventricule vient battre contre les parois thoraoiques dont il s'éloignerait et se rapprocherait alternativement. La torsion de la pointe du cœur et son impulsion contre la paroi n'expliquent pas mieux cet effort puissant qui constitue la pulsation cardiaque, et qui^ chez les grands mammifères, est capable de soulever un poids de plusieurs kilogrammes.

Pour bien comprendre la nature de ce phénomène, reportons-nous à l'expérience qui consiste à mettre à nu le cœur d'un animal vivant et à embrasser cet organe dans les marns pendant qu'il exécute des mouvements. Dans c^ conditions, on sent d'une manière très nette que les ventricules sont alternativement durs et mous, suivant qu'ils sont en contraction ou en relâchement. Lorsqu'ils sont mous, la main qui les presse peut à son gré les dépri* mer dans tous les sens, tandis que, au moment où les ventricules tîurcissent, ils tendent énergiquement à prendre la forme globuleuse et à repousser la pression qui les déformait. Quel que soit le sens dans lequel on comprime les' ventricules, du moment que Ton réduit un de leurs diamètres, il se produit, au moment où ces cavités deviennent dures, un effort pour repousser la pression qu'elles subissaient. Ce durcissement des ventricules tient bien manifestement à leur contraction. En efiet, si l'on examine à ce moment la surface du cœur, on voit s'y former des rides perpendiculaires à la direction des fibres musculaires de cet organe, rides qui sont évidemment produites par le raccourcissement de ces fibres.

La sensation que la main éprouve lorsqu'on embrasse ainsi les ventricules dans la poitrine ouverte se retrouve

aussi lorsque, chez un animal vivant, on introduit la maio entre le cœur et les parois tboraciques, après avoir fait une ouverture au diaphragme. On peut alors s'assurer que la pression perçue par la main n'est autre que le choc précordial qu'on sent en même temps à Textérieur, à travers les parois thoraciques. Mais on a vu que cet effort excentrique du cœur a pour condition d'existence une déformation préalable des ventricules. Ceux-ci doivent avoir été aplatis suivant un de leurs diamètres pendant leur état de relâchement. On va voir que cet aplatissement existe normalement, chez les animaux et chez l'hommoi de façon à rendre compte de la pression qui se produit contre les parois thoraciques au moment de la contrac* tion ventriculaire , pression qui constitue la pulsation cardiaque.

Chez le cheval y le cœur présente une forme propre, abstraction faite des pressions que cet organe peut subir de la part des parties environnantes. Cette forme propre, qu'il est surtout facile de constater pendant là rigidité cadavérique, consiste en un aplatissement latéral de l'organe dont le plus petit diamètre est situé transversalement. Cette première notion suffit pour faire admettre que le cœur suspendu librement dans Tespace s'élargirait au moment de sa contraction ; car, en devenant globuleux, il augmenterait son diamètre transversal aux dépens du diamètre autéro-postérieur.

Mais ce n'est pas tout, le cœur subit une pression effective de la part des organes qui l'environnent Chez le cheval, il descend par son propre poids dans une étroite gouttière formée en bas par le sternum, et de chaque côté, par les côtes et leurs cartila^ijes. Enfoncés dans cet angle dièdre à parois résistantes, les ventricules s'y mou-

ANALYSE d'un TEACâ GARDIOGRAPHIQUB. 75

lent, pour ainsi dire, tant que leurs parois molles et re* lâchées se laissent aplatir latéralement. Mais, au moment de la systole, ces parois ne se laissent plus déprimer ; aussi, à cet instant, y a-t-il effort excentrique du cœur contre les parois thoraciques et tendance à Tagrandissor ment du diamètre latéral de cet organe. Chez ces animaux, la pulsation cardiaque devra donc se sentir des deux côtés de la poitrine, puisque, à droite et à gauche, le cœur vient s'aplatir contre les côtes et les cartilages costaux.

Chez l'homme, la position du cœur, relativement aux parois du thorax, est un peu différente. Placé à gauche du sternum, le cœur glisse par son propre poids sur le plan incliné que présente le diaphragme. Il suit de là que le cœur se trouve, ici encore, déformé entre deux plans : d'une part, les parois thoraciques, et d'autre part le diaphragme. La réaction dont nous avons parlé devra donc se produire chez l'homme ; seulement elle ne se fera que contre un seul point des parois thoraciques , celui qui se trouve en rapport de contact avec les ventricules. Enfin, la pulsation sera d'autant plus intense que le ventricule viendra s'appliquer plus intimement à la paroi thoracique. comme cela arrive sous l'influence de la déclivité.

On comprend maintenant que l'ampoule placée dans un espace intercostal au niveau d'un des ventricules du cœur devra subir, à chaque systole de ces ventricules, une pression qui durera autant que cette systole elle-même. La courbe du levier correspondant devra donc ressembler à celle du levier ventriculaire ; et en effet, elle s'élève et s'abaisse avec elle. — Mais nous avons signalé une différence notable entre la forme de ces deux courbes. Ainsi, tandis que le levier ventriculaire reste élevé pendant toute

la durée de la systole, celui qui trace la pulsation cardiaque descend graduellement, depuis le moment où la systole a atteint son maximum d'intensité jusqu'à celui où elle finit ; alors arrive une chute brusque synchrone à celle du tracé ventriculaire.

Effets de la déplétion des ventricules sous Tinfluence de leur systole,

§1/1. — L'obliquité descendante de la courbe des pulsations pendant la systole des ventricules s'expliquera très bien et va nous révéler un nouvel élément de la pulsation. Cet élément, c'est le changement de volume du ventricule à mesure qu'il se vide par sa contraction.

En effet, si le ventricule restait toujours également volumineux et dur pendant toute la durée de la systole, il devrait y avoir une pression toujours égale contre les parois thoraciques; mais, à mesure que le ventricule se vide, il diminue de diamètre transversalement. La pression extérieure qu'exerce le ventricule va donc diminuer graduellement, jusqu'à ce que son relâchement vienne supprimer tout effort excentrique contre les parois de la poitrine. Ainsi se trouve expliquée, dans sa direction générale, la partie de la pulsation cardiaque comprise entre le début de Tascension et la fin de la descente du levier.

Effets de la réplélion des ventricules pendant leur relâchement.

§ 15.— -Si la déplétion du ventricule qui se produit pendant toute la durée de sa systole entraîne une diminution graduelle de la pression du cœur contre les parois thoraciques, nous devons conclure qu'un phénomène invei^ se produira pendant le relâchement du ventricule, sous Tin- Quence de la réplétion graduelle de celui-ci.

ANALYSE d'un TRACÉ GARDIOGRAPHIQUE. 77

On devra donc, pendant toute la durée de ce relâchement, observer dans la direction du tracé une ascension graduelle indiquant que les ventricules augmentent de volume par labord continuel du sang de Toreillette et qu'ils pressent plus fortement contre les parois.

C'est ce qui s observe en effet sur les tracés de la pulsation cardiaque (troisième révolution du cœur).

Effels do la systole de loreiUelte sur la pulsation cardiaque.

§ 16. — Mais la réplétion du ventricule trouve dans la contraction de l'oreillette un auxiliaire puissant ; on devra donc voir, au moment de cette contraction, un surcroît de pression du ventricule contre les parois thoraciques, ce qui se traduira par un soulèvement du tracé au point correspondant. Or, si l'on prolonge jusque sur le tracé de la pulsation cardiaque la ligne verticale qui correspond à la contraction de l'oreillette, on voit qu'elle signale dans la pulsation ce léger redoublement que la théorie faisait prévoir (1) {fj troisième révolution du cœur).

(4) On sait que la théorie de M. Beau consiste à admettre que le choc du cœur est produit par rampliation soudaine du ventricule au moment de la contraction de loreillelto. Celte théorie, qui compte encore beaucoup d'adhérents, doit son succès à ce qu'elle est simple et logiquement déduite. La raison fait comprendre, en effet , que dans le moment de la systole auriculaire, il doit y avoir une expansion du ventricule qui vient plus fortement presser contre les parois thoraciques. Mais ce que Texpérience seule pouvait apprendre, et ce que nos tracés montrent avec la plus grande clarté, c'est le rapport qui existe entre cette pulsation cardiaque qui arrive pendant la diastole du ventricule, et la pulsation systolique. Après avoir vu ces tracés, on ne saurait conserver le moindre doute sur la question de savoir laquelle de ces deux pulsations répond à ce qu'on appelle le choc du cœur. Évidemment, ce choc correspond à la brusque ascension du tracé qui arrive au moment de la systole ventricalaire.

0. — De la réplétion des cavités du cœor pendant leur état de relAcbe* ment, et des indications que fournit le tracé relativement à celte réplétion.

§ 17 . — On vient déjà de voir, à propos du tracé de la pulsation cardiaque, que le ventricule se gonfle graduellement dès qu'il est en relâchement; que ce gonflement prend encore plus d'énergie au moment de la systole de Toreillette, preuve nouvelle qu'il dépend d'une réplétion du ventricule sous la double influence du vis a ter go d'aboitl, puis de la systole de l'oreillette. On se trouve naturellement porté à rechercher dans les autres tracés la preuve de cette réplétion. Examinons donc à ce point de vue les tracéi du ventricule et de Toreillette.

Dans le tracé du ventricule (troisième révolution du cœur), on voit que tout le temps du relâchement est représenté par une ligne oblique ascendante, absolument comme cela arrive dans le tracé de la pulsation cardiaque. On y retrouve, avec la même forme, l'effet de la contraction de roreilletle f\ Ainsi , de part et d'autre, la réplétion du ventricule se traduit de la même manière : par Tascension de la courbe ; cela exprime que la charge du sang dans le ventricule devient de plus en plus forte.

Le tracé de Toreillette représente le même phénomène de réplétion. Pendant le relâchement de cette cavité, on peut voir que le point le plus bas de la c^ourbe de l'oreillette est en g (troisième révolution du cœur), à partir de ce point qui correspond au relâchement aœompli, et, par suite, à la plus grande vacuité de l'oreilleUe; on voit que la direction générale de la courbe est ascendante jusqu à la prochaine contraction auriculaire.

ANALYSE d'un TRACÉ GARDlOGRAPfilQUE. 79

Dans ces trois lignes superposées il y a donc parfaite concordance des tracés pour prouver que la réplétion s'effectue dans chaque cavité du cœur aussitôt que la contraction est finie et que le relâchement est arrivé. Cette réplétion graduelle s'explique naturellement par l'abord successif du sang que le système veineux vient verser dans les cavités du cœur aussitôt que celles-ci peuvent le recevoir.

n ne reste donc plus, pour terminer l'analyse du tracé, qu'à expliquer la production de certaines ondulations qu'on observe, sur les trois lignes, au moment où le ventricule se contracte et au moment où il se relâche. Ce sera l'objet du dernier paragraphe.

E. — De la clôture des valvules du cœur, et des signes qui, dans le tracé,

représentent celte clôture.

§ 18. — On a vu tout à l'heure comment la contraction de Foreillette, en faisant pénétrer dans le ventricule une certaine quantité de sang, augmente la pression dans cette cavité, et produit, par suite, une élévation dans le point correspondant de la courbe ventriculaire. Si l'orifice tricuspide n'était pas muni de valvules, un reflux se ferait dans l'oreillette quand le ventricule se contracte, de telle sorte que, par un phénomène identique avec le précédent, mais agissant en sens inverse, on verrait à ce moment la pression s'élever dans l'oreillette sous l'influence de la systole du ventricule. Bien que les valvules empêchent ce reflux d'une manière à peu près complète, il n'en existe pas moins une cause d^élévation de la pression dans l'oreillette pendant la contraction du ventricule. En eflet, les valvules elles-mêmes se soulèvent, formant du côté de l'oreillette un dôme à convexités multiples. Dans

UD travail antérieur (1), Tun de nous a cherché à bien établir Texistence de ce soulèvement des valvules auriculo-venlriculaires, soulèvement qu'on sent très bien en introduisant le doigt dans Toreillette par une ouverture faite à ses parois. Cette espèce de hernie des membranes valvulaires dans l'oreillette doit nécessairement diminuer la capacité de cette cavité et y élever la pression ; aussi voit-on, dans le tracé de Toreillette, une élévation se manifester au moment de la contraction du ventricule.

Ce soulèvement des valvules n'est point un mouvement unique, mais une sorte d'ondulation, conséquence nécessaire du choc d'une ondée liquide contre une membrane élastique. Toutes les fois qu'un liquide est contenu dans des parois élastiques, il sufQt qu'il reçoive une impulsion dans un sens pour qu'il exécute une série de va-et-vient. C'est ce qui se passe pour une masse d'eau contenue dans une vessie lorsqu'on lui imprime un choc : on voit toute la masse liquide trembloter et osciller alternativement à droite et à gauche.

Lors donc que le sang contenu dans le ventricule qui se contracte se porte contre les valvules auriculo-venlriculaires, il les tend violemment ; celles-ci cèdent d aboinJ par leur élasticité, puis réagissent pour céder de nouveau devant loscillation du liquide. Ainsi s'expliquent les ondulations que présente le tracé de roreillette au point h (troisième révolution du cœur).

Mais ces oscillations de la masse liquide contenue dans le ventricule doivent nécessairement se traduire à Tinlérieur de œlui-ci par des changements de pression allernatifs, suivant que la masse sanguine se porte vei^ tel ou

(4) Cbauveau et Faivro, GaselU médicaU d< Pari^^ 4856, p. 45S.