CHAPITRE VIII

DU POULS artériel; de sa nature et des moyens de percevoir ET DE représenter GRAPHIQUEMENT SES DIFFÉRENTS CARACTÈRES.

Du pouU artériel, — De la nature da pouls artériel. — Erreurs généralement accréditées sur ce sujet. — Caractères variés que le pouls peutt présenter; importance de chacun deux.

Des différents appareils imaginés pour étudier le pouls avec précision : — sphy^omètre de Hérisson ; — kymographion de Ludwig ; — sphygmographe de Yierordt ; défauts que présente cet appareil ; déformation du tracé graphique sous l'influence de Vineriie du levier.

Principes sur lesquels repose la construction de notre sphygmographe, et en général les différents appareils graphiques employés dans nos expériences. — Description du sphygmographe.

§ 50. — Le poti/5 est la sensation de soulèvement brusque que le doigt éprouve lorsqu'il palpe une artère. Le vaisseau qui se laissait déprimer devient subitement dur à chaque fois qu'une systole du cœur élève la tension artérielle.

Pour percevoir ces changements dans la dureté du vaisseau, autrement dit, ces changements de la tension artérielle, il faut que la pression du doigt se substitue à la force élastique de la paroi de l'artère en la déprimant; il faut faire perdre au vaisseau sa forme cylindrique, grâce à laquelle tous les points de sa paroi offraient une égale résistance à la pression intérieure exercée par le sang.

11 est admis aujourd'hui que si le pouls est facile à percevoir à l'artère radiale, c'est uniquement parce que cette artère repose sur un plan osseux résistant qui permet à la pression du doigt de le déprimer aisément. L'artère

temporale, la fémorale au pli de Taine, la pédieuse, sont dans des conditions semblables et présentent également le phénomène du pouls. Si l'artère n'est pas dans le voisinage d'un plan osseux, nous ne pouvons pas y percevoir la pulsation : ainsi, tous les chirurgiens professent que dans la ligature d'une artère au milieu des parties molles, il ne faut pas espérer que le pouls révélera la position du vaisseau; on peut, dans ces conditions, le toucher sans le reconnaître.

P, Bérard a formulé très nettement cette manière de comprendre la production du pouls; il a montré que la plupart des auteurs avaient mal compris la nature de ce phénomène, puisqu'ils le rattachent, soit à un déplacement du vaisseau sous le doigt, soit au choc du sang contre les parois, soit à la dilatation de l'artère.

Les alternatives de soulèvement et d'affaissement de la paroi artérielle, sous le doigt qui la presse, sont directement liées aux changements de la tension de ce vaisseau. Il y aura donc un synchronisme parfait entre la sensation du pouls et les mouvements d'ascension de la colonne d'un manomètre qui serait adapté k l'artère. On peut s'assurer de ce fait non-seulement en expérimentant sur un animal vivant, mais aussi en opérant sur Vappareil circulatoire artificiel ou schéma ^flg. 19). Il est donc évident que chaque fois que le doigt est soulevé par la pulsation, ce mouvement exprime qu'une systole du cœur lance une ondée sanguine dans le système artériel ; tandis que dans le moment où le vaisseau s'affaisse, le ventricule est au repos, et le sang contenu dans les artères s écoule peu à peu dans le système veineux.

Les changements physiologiques qui ])euvent survenir dans l'état de la circulation, soit en santé, soit dans les

DU POULS ARTÉRIEL. 17t

maladies, peuvent tous se réduire aux suivants. Le sang qui est chassé par le ventricule peut être animé de diflPé*rents mouvements; les artères qui reçoivent ce sang peuvent être plus ou moins larges, plus ou moins élastiques; elles peuvent avoir subi des altérations dans leur structure, et, par conséquent, dans leurs propriétés physiques; enfin, les capillaires peuvent être plus ou moins rel&chés ou contractés, alors ils laissent le sang couler plus ou moins vite, soit dans tout le corps, soit dans une région limitée. A ces différentes formes du mouvement du sang correspondent des différences dans les caractères du pouls, c'est ce qui nous fournira le moyen de reconnaître sur Thorome vivant les différents états de la circulation.

Parmi les différents caractères du pouls, il en est plusieurs, sa fréquence, sa force, sa régularité, qui peuvent assez facilement être constatés par le doigt. L'usage de la montre à secondes permet d'évaluer avec une grande exactitude la fréquence du pouls, c'est même de tous ses caractères celui qui est le plus facile à observer. Mais les besoins de la pratique médicale ne se bornent pas à la connaissance de ces premiers caractères du pouls; tous les praticiens exercés admettent en outre certaines nuances délicates de la pulsation, nuances qui sont plus difficiles à percevoir et qu'on a décrites sous des noms très variés. Ici apparaît un obstacle insurmontable qui arrête les progrès des études cliniques sur ce sujet. Comment, en effet, exprimer par des mots ces sensations que le doigt éprouve? Comment s'assurer que deux observateurs différents perçoivent exactement la même impression? En présence de toutes ces difficultés, les médecins ont senti depuis longtemps le besoin d'une mesure exacte des différentes formes du pouls.

172 pHi^ioLOcre.

Des diflérenla appareils imaginés pour étadier le pools atec prédskHi.

§ 51. — Dès que les physiologistes eufent imaginé des moyens d*évaluer la pression du sang dans^les artères, ainsi que les variations que cette pression éprouve à chaque contraction du cœur, les médecins cherchèrent bi quelque instrument analogue ne pourrait pas s'appliquer à une iirtère sans nécessiter de mutilation. Leur but était dMn* troduire dans la physiologie humaine des moyens d'étude de même valeur que ceux dont les physiologistes faisaient usage.

Hérisson eut l'idée d'appliquer à l'étude clinique du pouls un instrument qui rendrait perceptible à Tœil le battement du vaisseau sur lequel on l'appliquerait. Cet instrument a reçu le nom de sphygmomètre. C'était un appareil construit comme un thermomètre, mais dont la boule, ouverte largement par en bas, était Fermée à l'aide d*une membrane tendue comme la peau d'un tambour. Le mercure contenu dans ce réservoir et dans le tube qui s'élevait au-dessus de lui était mis en mouvement par les battements du pouls de la manière suivante. — On appliquait sur une artère la face membraneuse du réservoir ; le poids du mercure contenu déprimait le vaisseau, mais à chaque pulsation l'artère soulevait la membrane et forçait le mercure à s'élever dans \e tube pour redescendre ensuite. L'instrument de Hérisson était assurément fort ingénieux et très simple, mais il n'arrivait qu*à transformer une sensation tactile en une impression visuelle aussi fugace et aussi difficile à analyser dans ses éléments nombreux dont la durée totale est à peine d'une seconde. Cet instrument n^atteignait donc pas le

APPAREIL ENREGISTREUR DE LUDWIG. i7«^

but réellement utile; aussi u'est-il pas passé dans l'usage pratique.

Plus réeemment les physiologistes construisirent des appareils plus perfectionnés. On réussit à enregistrer les oscillations d'un njanoniëtre appliqué à une artère. Cette invention, qui est due à Ludwig, n'était pas encore applicable à l'étude du pouls chez Tbomme, mais elle contenait déjà en germe les principaux éléments de la solution du problème.

C'est au moyen d'un cylindre analogue à celui que nous avons décrit à propos du cardiographe, que Ludwig imagina d'enr^islr^r les oscillations du manomètre de Poiseuille. Il plaça un flotteur muni d'un pinceau au-dessus du mercure de ce manomètre^ de sorte qu'à chaque ascension le pinceau traçât sur le cylindre une courbe ascendante, et à chaque descente du mercure une courbe qui descendît. On obtenait donc ainsi une représentation graphique des oscillations du manomètre. L'instrument de Ludwig, nommé kymographion, fut le premier appareil enregistreur appliqué à la physiologie.

L'appareil de Ludwig réalisait un grand progrès dans la physiologie de la circulation; il avait, il est vrai, les défauts du manomètre, c'est-à-dire qu'il donnait des mesures erronées des maxima et des minima de la pression du sang artériel (voy. § 19). Mais, du moins, il laissait une trace écrite de chaque oscillation de la colonne de mercure; il permettait de constater facilement les changements survenus dans la fréquence et retendue de ces mouvements. — N'était -il pas possible d'obtenir sur l'homme vivant un mouvement qui traduisit, en l'amplifiaut, la pulsation artérielle? Il sufQrait dès lors d'enregistrer ce mouvement sur un cylindre, d'après le procédé de

17& PHTSIOLOGIB.

Ludwig, et Ton aurait un appareil qui dounerait une expression graphique du pouls artériel, et qui se prêterait bien mieux que le sphygmomètre de Hérisson à Tétude de toutes les variations cliniques du pouls. Tel fut le but qne Yierordt poursuivit, et qui conduisit ce savant physiolc^ste à la construction d'un appareil, le sphygmographe^ qui enregistre les pulsations des artères.

n existait , en effet , des moyens de traduire, parmi mouvement très appréciable, les pulsations artériettéiil^i*^ Tout le monde a vu que, lorsqu'on se tient assis, les jinïpi croisées l'une sur l'autre, la jambe qui est placée éo i|||(l' est animée de mouvements à chaque battoroent du peéÉi L'artère poplitée qui se trouve comprimée soolève à'éklf^ cun de ses battements la jambe dont le poids tendlll^à l'aplatir. Le petit mouvement qui se produit ainsi est IBH plifié par la longueur du bras de levier représenté par la jambe, et se traduit à l'extrémité du pied par un balancement très apparent. En Angleterre, King réussit à rendre visibles, par un procédé analogue, les pulsations si petites qu'on nomme le pouls veineux des extrémités, et qui s'observent sur le dos de la main, par exemple, lorsque la circulation est excitée. Voici comment ce physiolc^ste insti^ tuait son expérience.

Un fil de cire à caclieter, ou mieux de verre étiré à la lampe, forme un levier rigide et très léger. On colle ce fil par une de ses extrémités, au moyen d'un peu de suif, dans le voisinage de la veine qu'on explore, de manière qu'il repose sur cette Veinc; Les expansions et les resserrements alternatifs du vaisseau se traduisent à l'autre extrémité du fil rigide par des mouvements très appréciables, puisc^u'ils sont amplifiés par la longueur du bras de levier.

SPHYGHOGRAPHE DE VIERORDT. 175

Vierordt, combinant les idées de King et de LudwJg, construisit son sphygm(^;raphe, dans lequel un levier mis en mouvement par les battements d'une artère inscrit ses oscillations sur le cylindre du kymographion. Voici comment cet instrument est établi :

Sur un double support, représenté dans la figure 20 par

des lignéppttectQée^;^Qt" adaptée deux leviers. de longueur iné^K a6.et/j)'. Cesieviêrs sont articulés, d'une part, iftv^- leurs supporta,., au moyen des axes hi et ec; d*autrftv|^; ii;râc,uD cadré métallique, par l'intermédiaire des axes nn et mm.

Ces articulations ont pour effet de corriger l'arc de cercle que décrirait un levier simple, et agissent en cela comme une sorte de parallélogramme de Watt. En effetj la tige 0, qui se détache inférieurement du cadre métallique et porte un pinceau, oscille toujours verticalement dans les mouvements d'élévation et de descente des leviers. Un cylindre, tournant autour de l'axe ss, reçoit la trace des mouvements du pinceau, coumic dans lu kymograpbiou.

IncoDVÙnieiiU quo prcscote le ^Uygmograpbe de Vierordl.

La dispusitiuii deslinOc ù rciiJre hieii vcrlicaU's l'ascensiuii L'I lu tlos<;mitu (lu piiicuau ilouric ù rtiiisumblo Jes tevici's UN |)oii1s eousidérablu i|Uti Viuroiiit équilibro au moYOïi (riiiio cupule I*' daus luquellu il place uu contre* (wids convenable. L'appareil lilant équilibré, od place l'avant-bras au-dessous de lui, do façon que la petite pUquo pt <|ue supporte une li^o vurlicale dépendante du levier et située près du ccutrc de mouvement, repose sur l'arlérc radiale dout la position est liguréc par les lignes R jtonctuées. Ix>rs de cbaque pulsation du vaiMseau, rinstrumcol se conipoilera comme un levier inlerpnissanl, dont lu grand bras décrira des nionvcmenls ampliflés par sa longueur mânie-

Nuus n;|iroduisons ici (flg. '21) un des tracés que

donne l'iiistrunienl de Vierordt ; sur cette figure, on peut, coiinuissant la rapidité avec laquelle le cylindre (ourne, calculer fucilcnieiit le nombre des pulsations pour une minute.

Dans le spécimen des lr<uvs fournis |)ar le sphjgmOgraphe do Vierordt, on voit qu»? les oscillations de l'appareil cunsist aient en mouvements si'iisibk-meul isoi-hroucs: Tasccnsioii et lu descente sont tuules deux semblables. — Cependant, quand on exploit' le p.>uls avec le duigl, ori

SPUYGMOGRAPUE DE ViERORDT. 177

s'aperçoit assez facilement que le battement du vaisseau offre en général un caractère tout différent de celui qu*exprimerait le tracé ci-dessus. En effet, le soulèvement qu'éprouve le doigt est ordinairement assez brusque, tendis que l'affaissement du vaisseau est beaucoup plus long; la durée de cette seconde période de la pulsation est à peu près le double de la première. Cette diflérence entre la forme du tracé et la sensation tactile qu'on éprouve en explorant une artère nous avait rendu suspectes les indications de l'instrument de Yierordt; nous pûmes bientôt nous convaincre qu'il y avait une cause d*erreur dans la construction même de l'appareil. Dans le sphygmo-* graphe de Yierordt, le double levier, assez lourd par lui* même, est équilibré au moyen d'un contre*poids; puis, une charge additionnelle P sert à déprimer le vaisseau avec assez de force pour que la pulsation se manifeste. U résulte de là que la masse à mouvoir sera tellement considérable, que la force du pouls ne pourra le soulever instantanément. L'appareil , recevant une impulsion brusque, la traduira par un mouvement lent analogue à celui qu'exécuterait une balance dont les deux plateaux seraient très chargés et dont un des bras recevrait un léger choc.

C*est donc ici, comme dans l'emploi des manouièlres à mercure, la massçà mouvoir qui, par son inertie, déforme le mouvement.

Afin de remédier à cet inconvénient commun à tous les appareils employés jusqu'ici, il fallait diminuer énormément la masse à mouvoir, et se rapprocher autant que possible de la réalisation du tem'er idéal, c^est^à-dire d'une tige rigide et non pesante, obéissant avec la plus grande facilité à toutes les impulsions qu'elle recevrai^

et ne pouvant, les modifier par sa propre niasse (1).

Pour arriver à ce résultat, nous primes un levier d'une légèreté extrême : il est construit en bois et en aluminium ; la partie qui est de bois est très mince transversalement, de telle sorte qu'elle a beaucoup de rigidité dans le sens de son mouvement, c'est-à-dire suivant sa grande épaisseur, tandis que sa minceur extrême, dans le sens opposé, fait qu'elle a très peu de poids.

Mais on sait, d'autre part, que pour que le pouls se perçoive, il faut déprimer le vaisseau avec force : ce ne sera pas le poids de ce petit levier qui pourra atteindre ce résultat. Emploierons-nous, comme Yierordl, un poids additionnel? Ce serait perdre tout te bénéfice de la légèreté du levier, et retomber dans les causes d'erreurs que nous voulions éviter. Or, c'est ici qu'est toute la question. — Pour déprimer le vaisseau, nous nous sommes servi de la pression d'un ressort élastique. Nous avons donc éliminé complètement l'influence nuisible de la pesanteur du levier.

La figure 22 donnera une idée simple de notre spbygmographe considéré dans ce qu'il a d'essentiel.

Fig. 22.

Soit AA une artère dont il faut explorer les battements.

(4) Quant à la préoccupation de Vierordt, qui allachait une grande importance à rendre parfailemenl verticales les ascensions et descenlei de lextrénnité du levier, il nous a paru que c'élail une question tout à fait secondaire, car en prenant un levier un ]>eu long, et en ne le fai-

SPUYG310GRAPUE DE L AUTEUR. 179

Un ressort R, maintenu fixe par des vis, porte a son extrémité libre une surface arrondie qui repose sur le vaisseau et le déprime. Chaque fois que le pouls de Tartère soulèvera le ressort, le mouvement se transmettra par une arête verticale rigide C, au levier horizontal L qui repose sur elle. Ce levier se meut autour du point o; il oscillera donc dans un plan vertical, et son extrémité libre, munie d'une plume, pourra tracer ses mouvements sur un cylindre tournant, comme cela se passe dans tous les appareils enregistreurs dont nous avons parlé déjà (fig. 3 et 5).

Telle est, réduite à son essence, la construction de notre instrument (1); mais, pour Taraener à une utilité pratique, nous avons dû, tout en respectant le plus possible les principes sur lesquels il est établi, lui faire subir des modifications nombreuses, afin de le rendre portatif, facile à appliquer, et afin de rendre rapide et commode Texpérience qui consiste à enregistrer le pouls.

Description du sphygmographe de l'auteur.

§ 52. — La figure 23 montre notre instrument appliqué sur le poignet, aulour duquel il est fixé par un lacet jeté atternativement d'un côté à l'autre sur de petits crochets. Ceux-ci sont placés, trois de chaque côté, sur les bords d'un cadre métallique qui constitue le support de Tappareil. Le

sanl osciller qu'avec une faible amplitude, Tare qu'il décrit se confond sensiblement avec une ligne droite. On verra que, dans la pratique, on peut considérer cette proposition comme exacte.

(1) Ce principe, qui consiste à employer un levier d'une légèreté extréme, et à déprimer le vaisseau au moyen d'un ressort élastique^ et non d'un poids, est la base de notre méthode. 11 se retrouve dans la construction du cardiographe que nous avons précédemment décrit: dans ce dernier appareil, ce n'est pas l'élasticité d'un ressort, mais celle d'une membrane de caoutchouc qui lutte contre la pression sanguine*

Fig. 23.

SPHYGMOGRAPHE DE L AUTEUR. 181

lacet complète donc, en arrière du poignet, une sorte de brac^et que forme en avant le cadre métallique, et le tout est fortement assu j ett i .

Dans l'intérieur du cadre QR, dont la figure 2ft nous

Fig. 24.

montre le profil, se trouve un ressort d'acier très flexible qui descend obliquement et porte à son extrémité libre une plaque d'ivoire K. Cette plaque doit reposer sur l'artère; elle la déprime, grâce à la force élastique du ressort. On sait, en effet que, pour tâter le pouls, il faut que le doigt déprime le vaisseau avec une certaine fofce. Chaque pulsation de l'artère va donc imprimer à la plaque K des mouvements très petits, il est vrai, niais qu'il s'agit maintenant d'amplifier et d'écrire.

Pour amplifier ces mouvements, on se sert d'un levier 1res léger, fait de bois et d'aluminium. Ce levier pivote autour du point c (fig. 24); il reçoit l'impulsion très près de son centre de mouvement, et cela par une pièce intermédiaire BE que nous allons décrire.

BE est une pièce de cuivre mobile autour du point E; la figure 24 en montre le profil. Un couteau vertical BD termine cette pièce, et une vis T la traverse verticalement. — Quand Texlrémité N de la vis repose sur le ressort audessus de la plaque d'ivoire, tout mouvement de cette plaque se transmet à la pièce BE, et de là au levier, si le

couteau D est eu contact avec ce levier. — Comme ce contact pourrait n'avoir pas lieu lorsque l'artère e^ trop profondément située, et comme, d'autre part, si Tartère est très saillante, le levier pourrait être soulevé trop haut, il faut qu'on puisse à volonté augmenter ou diminuer l'intervalle ND qui établit la transmfssion du mouvement. Ce résultat s'obtient en tournant la vis T dans un seos ou dans l'autre, ce qui fait plus ou moins saillir sa pointe N.

Supposons le contact bien établi, le levier exécute des mouvements alternatifs d'ascension et de descente qui seront très grands h son extrémité a (fig. 23}. En effet, si la distance qui existe entre le couteau D et le centre de mouvement C est cent fois plus petite que le reste du levier, la pulsation sera grandie cent fois à Textrémilé du grand bras. Pour que le levier ne soit pas projeté en l'air par les soulèvements brusques, et pour que, d'autre part, sa descente ne soit plus entravée par les frottements qui existent à son extrémité a contre le papier, un petit ressort appuie sur la base du levier et tend constamment à le faire descendre.

L'extrémité a du levier est celle qui doit écrire le tracé. Elle est terminée par un bec rempli d'encre qui frotte contre une plaque couverte de papier M, et qui se meut de M en L, glissant dans une rainure au moyen d'un mouvement d'horlogerie c placé au-dessous.

La figure 23 représente un tracé de pouls; pendant qu'il s'écrit, la plaque est arrivée k la moitié de sa course.

Le mouvement d'horlogerie se remonte à l'aide du bouton F ; on peut, à volonté, larrôter et le faire repartir.

Le papier qu'on doit employer est glacé» très uni; la plume doit glisser sur lui sans frottement appréciable et

SPUYGMOGRAPHE DE l' AUTEUR. 183

laisser une trace nette au moyen (renci*e ordinaire. — La plaque qui porte ce papier met dix secondes à passer dans la rainure d'un mouvement uniforme. La longueur qui correspond à six secondes est indiquée sur cette plaque ; eHe sert à évaluer immédiatement la fréquence du pouls pour une minute. Pour obtenir ce chiffre, il suflSt d'ajouter un zéro au nombre de pulsations obtenu dans les six secondes (1).

En résumé :

Le but que nous avons poursuivi dans la construction de notre sphygmographe est le suivant : Enregistrer les pulsations d'une artère, non-seulement avec leur fréquence, leur régularité et leur intensité mlative, mais avec la /brme propre à chacune d'elles. Ces résultats n'avaient été obtenus par aucun des appareils imaginés jus-

(4 ) Tel qa'ii est construit, notre instrument est spécialement destiné à s'appliquer sur Tartère radiale au poignet, comme on le voit sur la ligure 23. On peut toutefois, dans certains cas, l'adapter à d'autres vaisseaux, à la tibiale postérieure, à la pédieuse, à l'humérale ; mais cette adaptation, moins facile, exige une certaine habitude. Il en est de m6me de Tapplication de Hnstrument à l'étude des battements du cœur. Il faut placer la plaque d'ivoire dont le ressort est muni sur le point où bat le ventricule, c'est-à-dire au niveau du cinquième espace intercostal. On détermine préalablement par le toucher le lieu précis où s'effectue ce battement. Mais les battements du cœur sont en général trop énergiques, et le tracé ne tiendrait pas dans les limites de la hauteur du papier que nous employons. Il faut, pour remédier à cet inconvénient, employer une petite pièce additionnelle qui transmet les mouvements du ressort an levier en un point plus éloigné de son centre de mouvement. Ainsi modifié, l'instrument peut être employé pour enregistrer les battements du cœur.

Lerhythme des mouvements respiratoires peut ôtre également enregistré avec cet instrument : nous parlerons ultérieurement de la valeur de ce nouveau signe dans les différentes maladies des voies respiratoires.

i 8& PHYSIOLOGIE.

qu'à 06 jour. De plus, nous avons cherohé à faire du sphygmographe un instrument portatif. Nous y avons réussi assez compiétement (1).

Mais la réduction de volume de l'appareil, aussi bien que la facilité plus grande de son application , ne sont que des qualités accessoires; l'essentiel était de eonserver au pouls sa forme propre, qui est^ comme on le verra, le caractère le plus précieux pour le diagnostio des mala« dies.

Le moyen que nous avons employé pour atteindre ce but consiste essentiellement dans remploi d'un resMrt flexible, à la place d'un poids^ pour exercer sur le vais«seau ia pression indispensable lorsqu'on veut obtenir le pouls. Lies autreainstruments enregistreurs ont podr défaut commun de ne pas exprimer la forme du pouls« Dèa lors leur emploi dans les études cliniques est inférieur à celui du doigt, malgré l'imperfection et l'insuffisance du toncher»

En terminant, donnons quelques spécimens des tracés fournis par notre sphygmographe. -^ Si l'on compare ces figures de formes si variées aux oscillations isochrones que donne l'instrument de Vierordt(flg. 21), on reconnaît facilement combien étaient incomplètes les Indications graphiques du pouls obtenues avant nous, et l'on comprend que des caractères importants pourront ressortir de Tétude des différents types que produit notre appa-

(4) Notre spbygmographo pèse 220 grammes; sa longueur est de 4 7 cenlimèlres. M. Bréguol, l'habile conslrucleur de cet inatrumeoi, vient d'apporter de nouvelles améliorations dans le mécanisme d'horlogerie qui fait mouvoir la plaque, et dont la régularité laissait à désirer dans les anciens appareils.

SPHYliMOfiRAPHE DE I. AUTEUR. 185

reil, lorsque rexpérimenlation nous aura appris à quoi tient chacun d'eux.