DE LA FOHGK DU POULS

Évaluation de la force du pouls par le loucher. — Évaluation au moyen du gphygmograpbe. — Erreurs qui régnent relativement à la signification de la force du pouls.

Influences qui font varier la force du pouls :

A. Volume de Tarière explorée.

B. Èiat de la tension artérielle.

C. Durée de l'inlervalle qui sépare la pulsation qu on observe de la pulsation précédente.

D. Pern^éabilité ou oblitération du vaisseau au-dessous du [)oinl espluré.

E. Forme du pouls : elle influe sur l'intensité de la sensation tactile que donne la pulsation.

\m, tbrœ du pouls consiste, ù proprement parler, dam l'intensité de la sensation tactile que nous éprouvons en palpant une artère. Il est évident que le doigt ne peut nous fournir relativement à la force du pouls qu'une notion assez grossière. Il permet bien, il est vrai, de reconnaître les types extrêmes de force et de faiblesse de ht pulsation, mais les variations légères qui peuvent survenir dans ce caractère du pouls artériel échappent nécesstirement à nos sens.

Le sphygmographe traduit la force du pouls par l'am* ptitude de la pulsation, autrement dit, par la hauteur à laquelle le levier est soulevé lors de l'expansion du vaisseau, hauteur qui est nécessairement pro\)oi*tionnelle à l'énergie de la pulsation. On voit tout de suite que le moindre changement qui surviendra dans la force du pouls pendant qu'on en recueille le tracé se traduira par une différence

228 ruvsiOLOGiE.

(le haiileur d'une uu de plusieurs pulsations, relalivemenl aux pulsations voisines.

Quelles sont les conditions qui font varier la force du pouls? Telle est la question importante que les médecins se sont posée depuis longtemps et qui a été résolue de divorces manières.

On croit généralement qu'un pouls fort est l'expressioil d*une systole énergique du ventricule, tandis qu^un pouls faible correspondrait à une contraction débile de cet organe. Cela est vrai dans un certain nombre de cas; mais admettre en principe une exacte relation entre la force du pouls et l'énergie de la contraction ventriciilaire, ce serait s'exposer à de nombreuses erreurs. Nous montrerons, en effet, tout à Theure que dans la plupart des cas, c'est dans l'état de la circulation artérielle, quelquefois même dans les conditions physiologiques du vaisseau qu'on explore, qu'il fnut chercher la cause des variations de la force du pouls. Beaucoup de mc'rdecins se font une idée plus fausse encx)re do la signification clinique du pouls fort ou faible ; ils croient, en elfft, dans la force du pouls trouver un critérium des forces du malade, de \& i*ésistance qu'un sujet peut opposera ta maladie dont il est atteint. Celte idée semble au premier abord se déduire logiquement de Tobservalion de certaines maladies dans les(|uelles le pouls s'affaiblit graduellement à mesure que la terminaison funeste se rapproche davantage. Mais que d'exceptions à cette règle! Si la plupart des agonisiints ont le |)onls affaibli, les variations de la force du pouls ne sauraient avoir pendant le cours trune maladie cette signiliration qu'on leur attribue. Uu lesle, nous le répétons, le pouls Tort peut s'observer dans certains état> jusiiu'au moment de la mort, ^ious n'avons

jamais senti un pouls plus violent que celui d'un malade qui succombait à un empoisonnement par Topium, et cet homme était mort dix minutes après notice examen. Ainsi dans ce cas, pour employer l'expression de nos adversaires, on aurait pu dire que les Forces vitales élaiont à leur limite, et pourtant le pouls avait une force incomparablement plus grande que chez un sujet vigoureux et bien portant.

Parmi les variations qu'on observe dans la force du pouls chez les malades, il en est un grand nombre qui ne sauraient s'expliquer par les théories qu'on a données. Citons, entre autres, un cas qui a. beaucoup préoccupé les médecins du siècle dernier. — Un pneumonique a le pouls faible, ou lui fait une saignée et le pouls prend de la force. L'explication qu'on a voulu donner de ce fait se rattache à la théorie dans laquelle on suppose que les forces d'un malade se traduisent par l'intensité des battements de ses artères. Voici ce que l'on disait : « Avant la » saignée, les forces du malade étaient opprimées^ Témis- » sien sanguine les a remises en liberté : voilà pourquoi » le pouls est devenu plus fort. » Nous doutons beaucoup qu'après réflexion, un médecin de nos jours se contente d'une explication pareille. Nous verrons, au contraire, que la physiologie fournit de ce fait clinique une explication parfaitement simple, sans qu'il soit besoin de faire intervenir aucune de ces influences mystérieuses trop facilement invoquées en médecine.

lolliicBeea q«l font varier la force du pouls*

Nous allons passer en revue successivement les différentes influences qui font varier la force du pouls, et nous essayerons de faire ressortir le mode d'action de chacune

2d0 ' PHYSIOLOGIE.

(Velles, eu nous basant toujours sur le contrôle eipérimental qui seul permet de tirer des déductions rigou* reuses. La condition qu'il nous sera le plts diffidle de déterminer, c'est l'intensité de l'action du ventricule. Le jeu du cœur nous est, jusqu'ici, trop complètement cidié chez rbomme vivant pour que nous puissions déterminer si les contractions sont fortes ou faibles ; Finteosité do choc du cœur contre la poitrine n'est même pas un caractère auquel on puisse s en rapporter pour apprécier Ténergie de sa systole (1). Nous laisserons donc de oAté, pour le moment, du moins, toute la partie de la questîm qui est relative aux différences d'intensité de ractico du cœur, pour nous occuper exclusivement des infloenoes qui ont leur point de départ dans la circulation artérielle et qui sont, comme on le verra, les causes les plus fré* queutes des variations dans la force du pouls. Voici qoeHes sont ces influences que nous étudierons successivement.

A. Volume de l'artère sur laquelle on explore le poub.

B. Ëtat de la tension artérielle.

C. Durée de l'intervalle qui sépare les pulsations; iiH fluence de la durée de chaque intervalle sur la force de la pulsation suivante.

D. De la perméabilité ou de l'obstruction du vaisseau au-dessous du point observé.

(I) La quantité de sang que le cœur envoie à chaque systole nesi pas toujours la même; dans certains cas, le cœur envoie des ondées plus petites qu'à l'état normal. Les expériences de Héring ne laissent pas de doute sur ce sujet. — Ces variations dans la quantité du san;; que le cœur tance à chaque systole dépendent de la réplétion plus oa moins complète du ventricule gauche par le sang qui revient du poumon, elles sont inlimemenl liées à l'étal de la circulation pulmonaire. EllfS troaveront leur plaide lorsque nous parlerons des influences de la respiration sur la foneiion circulatoire.

FORCB DU POULS. 251

E^ De la forme du pouls et de son iofluence sur la na^ ture de la sensation tactile qu'il fournit.

A. Influence du volume de Tartère sur la force du poutg.

§ 66. — Sur un grand nombre de sujets, il est facile de cotstator, en explorant le pouls comparativement aux deux artères radiales, que la pulsation a plus d'éuergie d'un cAté queiie l'autre. Il est évident, tout d'abord, qu'on ne peut attribuer qu'à une influence locale celte différence dans Ténergie de battements artériels qui sout-4iés tous deu& à une même action impulsive : la systole du ventri'» cule gauche. En examinant ces sujets avec quelque soin, il est facile de voir que les deux radiales sont de volume inégal ; on sent d'ordinaire ces vaisseaux sous forme de cordons plus ou moins gros et plus ou moins durs roulant sous le doigt qui les palpe. Or, dans le cas d'inégalité du pouls aux deux artères radiales, on peut constater quo c'est l'artère la plus grosse qui fournit la pulsation la plu« éuergique. Certains diniciens attachent une grande importance à l'exploration préalable du volume de l'artère avant de décider si le pouls est fort ou faible. Beau recommande particulièrement cette explomtion et fait vuîr que chez les chtorotiques la faiblesse du pouls est très souvent un efiet de la petitesse de l'artère radiale, qui est égatement étroite à droite et à gauche.

L'Age du sujet influe beaucoup sur le volume des artères : on sait que chez les vieillards dles sont ordinairement très volumineuses. Cette artériectasie sénile est liée aux changements anatomiques qui surviennent alors dans la structure des artères. Chez les vieillards ces vaisseaux perdent peu à peu leur élasticité; le cœur s'hypertrophie sous cette influence, pour des raisons que nous avons pré^

232 PllTSIOLOGIR.

cédemment indiquées, § 38, et sur lesquelles nous reviendrons encore. Cette hypertrophie du ventricule semhie, à son tour, èlre la cause de Taugmcntation de la capacité du système artériel qui, cédant à rellort du sang poussé avec plus d^énergie, s*allonge et se dilate tout à la fois. Lorsque les vaisseaux ont subi cette dilatation sénile, le pouls acquiert une force considérable ; assurément Thy* pertropbie du cœur doit entrer en ligne de compte pour la production de ces battements plus forts des artères, mais ce que nous savons de l'influence do volume des vais* seaux sur la force du pouls nous montre que dans ces cas Félargissement des artères doit agir pour une forte part dans la production de ce phénomène. Nous allons voir, en effet, des cas plus simples dans lesquels le volume du vaisseau intervient seul pour modifler la force de la pulsation.

Outre Tétat anatomique des artères qui peuvent être grosses ou petites dans tel ou tel point de réconomie, il existe pour chacune d'elles des variations de diamètre physiologiques, variations passagères et qui tiennent à la présence d'une tunique contractile dans les parois de ces vaisseaux. On a déjà vu, à propos de la contractilité ar* térielle, § 39, que dans certaines conditions les vaisseaux se resserrent par la contraction active de leurs parois, tandis que dans d autres circonstances ces parois se rdiehent, de sorte que les vaisseaux se laissent dilater par la pression du sang qu'ils contiennent. On peut, sous Tinilueuce de simples changements dans la température» constater ces modifications du calibre des artères. La chaleur produit leur relâchement et augmente leur volume; le froid, au contraire, les resserre. Or, Tinlousiié de la pulsation suit exactement Ic's variations

FOECE DU POULS. 2S3

du volume des artères; elle augmente et diminue avec lui.

Ces variations dans le volume des artères et les changements consécutifs dans la force du pouls peuvent èti*e très localisés. L'inflammation dun tissu s'accompagne, comme on le sait, d'un relâchement des vaisseaux; cette atonie s'étend de proche en proche aux artères afiîérentes de la région malade; ces artères, devenues plus larges, donnent des battements plus énergiques que de coutume. C'est ce qui arrive dans le panaris, lorsque les collatérales des doigts sont animées de pulsations violentes. C'est pour la mAme raison que Tartère faciale bat plus fortement que de coutume dans certaines affections dentaires, principalement dans la gingivite qui accompagne la pousse des dents de sagesse. Nous sentons alors le vaisseau du côté malade, beaucoup plus volumineux que celui du côté sain. Les battements des artères temporales, ceux du tronc cœliaque chez certains sujets dits hypochoudriaques, sont du même ordre. On pourrait multiplier à l'infini ces exemples, car les battements artériels s'exagèrent, en général, dans le voisinage de toute partie enflammée. — Ces phénomènes ont été longtemps considérés comme le résultat d'une activité spéciale des vaisseaux dont les pulsations étaient plus fortes ; mais cette idée est erronée : les artères, en efiet, ne battent que passivement et sous l'influence des changements dans la pression du sang qu'elles contiennent.

Rien de plus facile que de démontrer la réalité de ces influences du volume du vaisseau sur la force du pouls^ en reproduisant ces phénomènes au moyen du schéma. Il suflit, en eflet, de placer le sphygmographe sur deux tnlH3s Je volumes différents pour s'assurer que l'amplitude du

2â/i PHYSIOLOGIE.

tracé est d'autant plus oonssidérable que le tube est plot volumineux, et cela, en conservant aux impulsions veotriculaires des intensités parCailement semblables. Le toucher tout seul permet également, dans ces conditkms, de constater la différence de Tintensité des pulsations (i).

(I ) Quelle est la raison physique de ces varialiond de la force du poui» Rdivant le volume du vaisseau? L'explication nous en est doDn^ par ui principe d'hydrodynamique bien connu : l'égale transmission de la pmsion dans les liquides^ autrement dit , la loi sur laquelle repose la eoniFlruction de la presse hydraulique de Pascal. Nous nous expliqaont sar ce point.

Pour rendre le phénomène plus sensible , prenons le cas d'un anévrysme qui n'est, en définitive, qu'une énorme dilatation d*an vaisaeio artériel. Si Ton appuie la main avec force sur la surface de cet ailéfryifM, on est étonné de l'énergie avec laquelle s^eiéeute l'ampHaiion de la la main est fortement soulevée; un poids d'un kilogramme* placé anévrysme volumineux , serait également soulevé par cette expans'iou paissante'. Qo^on applique, au contraire, une pression infiniment moins greade ^ur le trajet du vaisseau afférent, oelni-ci sera aplati sous cette preasiM. de façon que son calibre sera entièrement eflfocé. Et oependaal b force expansivo énoruie de l'anévrysme venait tout entière de l'arlèit si facilement déprimée. Qu 'est-il donc arrivé pour multiplier ainsi la preSi^ion sanguine dans la poche anévrysmale? Il s'est passé ce qui se fiasse dans la presse de Pascal ; c'est-à-dire que la preaaîon d« Ma|, transmise également à tous les points de la surface de raoévrysAe, à produit une somme de force proportionnelle à cette surface et» par soite, considérable, tandis que, sur les parois de l'artère afTérenle dont le diamètre est fort petit, elle n'a fourni qu'une force d'expanakm Irèi peiite elle-même.

Ce que nous disons de l'anévrysme s'applique k toute dilaialÎM en vai^^eaii, mémo à la plus légère. En résumé, la force avec laquelle m viiissoau soulève un corps qui lo presse, est proportionnelle i féleodie (le la surface (h vaisseau en contact avec ce corps. Plus le va'iasea'a tan ililah', plus cette surface sera grande et ce soulèvemani poiseani.

(!o principe nmis a aussi guidé dans la construction de notre spliygmographo. Nous avons eu soin de donner au ressort qui appuie sur k vaisseau une forme et une courbure telles qu'il presse à la fois sor une gnindt* longueur de l'artère radiale, la surface agissante dn vaisseau

B. De l'influence de la tension artérielle sur la force du pouls.

§ 67. — L'état de la tensiou artérielle toute seule suffit pourmodiQer la force du pouls, sans que pour cela le cœur ait besoin de modifier Ténergie de ses contractions. On sait que la tension artérielle est en général réglée par Tétat de contraction ou de relâchement des vaisseaux capiU kures ; que cette tension s'élève quand les petits vaisseaux sont contractés, et qu'elle s'abaisse quand les vaisseaux se relâchent, voy. § &3. Or, c'est laque réside Tinfluence principale qui fait varier la force du pouls ; de sorte qu'on peut poser en principe que dans la majorité des cas, la force du pouls n'est point en rapport avec l'énergie de la contraction ventriculaire^ mais qu'elle est réglée par Pélaê de la circulation dans les dernières ramifirations du système f>aseulaire .

Les expériences faites sur les animaux au moyen du manomètre établissent le fait dont nous parlons ici ; il est nsème remarquable que cette relation de la force du pouls ayec Tétat de la tension artérielle ait été, pour ainsi dire, le premier fait constaté quand on appliqua un manomètre aux artères d'un animal, et qu'on n'en ait tin) aucune déduction relativement à la signification clinique de la force du pouls.

Eu 177&, Haies appliquant son manomètre aux artères d'un cheval remarqua que, sous l'influence de la saignée, 60 même temps que la colonne manoni étriqué s'abaisse et indique une pression moins élevée, l'amplitude des QiciUalions qui correspondent au pouls augmente d'une

éUml ainsi multipliée, donne à l'effet produit une plus grande inlensité et permet à l'instrument de révéler l'existence de pulsations qui échnppent ao toocher.

manière notable. — Une influence inverse a été signalée lie nos jours par Cl. Bernard, qui, dans un grand nombre d'expériences faites sur les animaux au moyen de Thémomèlre de Magendie, fut frappé de voir que, si Too élève la tension artérielle, on diminue l'intensité de la pulsation. Voici comment cette remarque a été formulée par Cl. Bernard : <c Dans l'opération de la transfusion di » sang, dans la pléthore, dans les efforts, on observe qui » la pression constante (1) augmente, tandis que la pul- >» sation cardiaque diminue. »

Plaçons-nous dans des conditions encore plus simples; et, au lieu des expériences faites sur les animaux» boruonir nous d'alH)rd à celles que Ton peut faire sur le zdUmA dans des conditions purement physiques. Ici encore notis retrouvons le fait que nous venons de signaler, et duquel il résulte que les changements de la tension artérielle ae traduisent par des changements dans la force du pouls.

Expérience. — Supposons que dans le schéma^ TéoDUlement du liquide se fasse par des ajutages étroits, on sait déjà que la tension artérielle devra, dans ces oondiUoBs, être assez élevée. Donnons aux impulsions ventriculaires une force bien égale et des intervalles bien réguliers en les réglant sur les battements d'un métronome. Puis, dans

(1) CeUe dislinclion de pression constante ou artérielle el de prwsion cardiaque ne saurait èlre conservée, selon nous; c'est Poiaemllt (]ui l'a introduite dans le langage |>hy8iologique, en cherchaol à MHir que la pression artérielle est G%e dans toute l'économie, tandis qM {| pression cardiaque diminue à mesure qu'on s*éloigne du ccBttr. XairtliB rejetant une explication qui tendrait à faire croire k des variaUoiîé Ml la force du cœur quand la force de la pulsation varie, noas aeMplM complriemenl les faits rapportés par Cl. Bernard, et dans lesquels cet éminent phviiioiogiste a constaté les changements d*aniplitiide dei oscillation? n^anomôlriques par «ni'c drs chano:emenLs île la ten^flo arlériHle.

FOKCK DU rOULS. 237

ces conditions, examinons les indications du manomètre compensateur appliqué à un vaisseau quelconque. Nous voyons que la colonne des moyennes indique une pression élevée, ce qtii résulte deTétroitesse des voies d'écoulement. Quant il la colonne oscillante, elle indique des pulsations d'une médiocre amplitude : soit 3 centimètres de mercure.

Remplaçons alors les ajutages d'écoulement par d'autres plus larges, et reprenons Texpérience en donnant aux impulsions ventriculaires la même force et le même rhythme que tout à Theure. — Si nous consultons alors le manomètre, nous voyons que la colonne des moyenries indique un abaissement considérable de la pression, abaissement d'autant plus grand que les ajutages d'écoulement ont un diamètre plus large. En même temps, la colonne oscillante indique des pulsations d'une plus grande intensité : elle oscille dans une longueur de 5 on 6 centimètres, par exemple. H est donc bien évident que les pulsations ont pris de Ténergie par suite du simple abaissement de la tension artérielle, puisque la force in\pulsive est restée la même dans les deux expériences.

\At doigt appliqué sur les tubes permet également de sentir la différence d'intensité de la pulsation dans les deux cas ci-dessus énoncés; enfin, le sphygmograpbe adapté à ces tubes donne des tracés dont Tamplitude diffère notablement, comme on en peut juger par les figures ci-dessous.

Kig. VJ.

La figure &9 représente, clans sa première moitié, le pouls sous l'intluence de la leusiou élevée. La deuxième

:3SB PHÏS10I.0«IB.

iiioilié i-epi'éM.'iite Iti Iracé du pouls rociiuilli loisque la tension était faible.

Si Ton vaut bien se reporter aux tracés, figures àO et Al, 011 verra que thez un sujet auquel on avait pratiqué une émission sanguine très peu abondante, on voit déjà apparaître un accroissement de l'intensité du pouls après la saignée. Mais il ne sulfisait pas de constater ce fait; nous avuns cherché à déterminer la cause des cfaaDgMnants d'intensité de la pulsation dans l'expérience préoédeote.

L'emploi du spbygQiogra)>be permettant de suivre ii cluuiue instant ce qui se passe dans la tensiou artérielle, nous oflre un moyeu Je saisir le mécanisme de C8S.fikaugemciits dans la Force du pouls.

Supposons d'abord le cas d'une pulsation unique. Le spliygmo^raphe est appliqué sur une des artères du schéma. L'appareil ne fonctionnant pas encore, la teouon artérielle est nulle; le levier de l'instrumenl est à léro. — Qu'une impulsion veniriculaire se produise brusquenient, cette impulsion élève la tension artérielle, ce qui se traduit par nue ascension du levier; puis, comme Tafflui ceK^e et que l'écoulement se produit seul, le lovîer redi!sccnd graduelk'meut à zéro. — Mais, dans celte dernière période de la pulsation, il peut arriver deux choses bien ditléi'untcs, suivant que récoulenient sera plus ou iiioiu facile. Si les voies d'écoulement sont larges, le levier retomliera i'a|>idom*i)t ù zéro, comme dans la ligure 60. Si au cootnire l'écoulement est ditttcUe, le li

heivque d'une manière graduelle et tente, commadaii»

FOBC£ DU POULS. 2^9

la Ugure SI. Ces conditioDS oe sauraient être réalisées que dans des expériences physiques ; elles correspondent au cas où une pulsation unique se produit, de telle sorte (|ue la tension artérielle partant de zéro retombe à zéro sans être relevée par une impulsion nouvelle. Mats, dans la circulation, les choses ne se passeut pas ainsi; chacune (les pulsations n'a pas le temps de s'accomplir en entier avant l'arrivée de la pulsation suivante; les pulsations M)nt pour ainsi dire subinlranles.

Produisons donc une série de pulsations égaies on intemHé et arrÏTant à des intervalles égaux, et es:aminons ce qui se passe si l'on a affaire, dans uu cas, à une série de pulsations de l'espèce dont la flgure 50 nous présente un type, et, dans l'autre cas, ii une série de pulsations de la deuxième espèce, c'est-à-dire semblable à celle que représente la figure 51 .

Les tracés qu'on obtiendra dans l'un et l'autre cas se'rout bien différents. Comuie on en peut juger par les deux ligures 52 et 55. Le tracé (fig. 53) est formé par une succession de pulsations appartenant au premier type, c'est* à-dire proéuitM ww t'iDAueiica d'uaéooukHoeat ttcile et d'une htttolflBiioii. Le tracé (flg. &ft) ert fomé ^r des pulsatlou^ damiène type, o'esl*h-dJre dus tes conditions de la Forte tensiun et de l'écoiileiiicnl dillicilc. Ou voit quelle différence existe relati veinent ù l'amplitude du pouls dans ces deux cas.

8i l'oD examine la ligne des maxima, on voit qu'elle &

SftO PHYSIOLOGIE.

[)eu varié, taudis que celle des minima s'est beaucoup abaissée. C'est là que réside la cause de Taugmentation de Tamplitude du pouls. Ësi-il besoin d'expliquer coinment s'est produit cet abaissement ? On voit tout de suite qu'il provient de la chute plus grande du levier dans le cas d'écoulement facile.

C. Intlucncc de la durée de rinlervalle qui précède une pulsaikm

sur la force de celle-ci.

§ 6b. — C'est toujours au mômeordra d'influeuce, c*està- dire aux changements ({ui surviennent dans la tension artérielle, que doit se rapporter le phénomène que nous allons décrire et qu*ou avait attribué à un changement dans la force des contractions du cœur. — Il arrive quelquefois que le pouls présente das irrégularités dans son rhythmc, c est-à-dire que tout à coup le cœur suspend ses batte-* nients pendant un instant. Dans ces cas, la pulsation qui suit immédiatement cette susixmsion est beaucoup plus forte que toutes les autres. On est porté à admettre alors Texistena; d'une contraction plus énergique, d'une sorlo d'efforts du cœuv pour réparer le temps perdu. Mais il ne faut voir là qu'une constM|uence naturelle do raidissement i\v. la tension artérielle pendant l'arrêt du cœur. Li figure suivante montre bien comment les choses î^* passent en réalité.

{\v tnu'é est recueilli dans un ats d'intermittence nerveuse du |>ouls. On voit ([ue le pouls était n^ulier de a en b'y a ce moment le cœur a suspendu ses battements

FORCE pu POULS. 2ftl

pendant un temps plus long que de coutume. En conséquence, l'écoulement du sang ayant eu lieu pendant un temps plus long, la tension a baissé plus que pendant les autres intervalles et est descendue jusqu'en c. N'est-il pas tout naturel que la pulsation suivante, qui se trouve dans les conditions de la faible tension artérielle que nous décrivions tout à l'heure, ait une intensité plus considérable ?

Expérience. — On peut s'assurer, à l'aide du schéma, que l'inégalité des intervalles' produit, à elle toute seule, l'în^ale intensité du pouls. Il suffit, en faisant fonctionner l'instrument, de laisser, à un moment donné, un intervalle plus grand que les autres. L'abaissement de la tension pendant ce temps d'arrêt donne une plus grande intensité à la pulsation suivante.

La figure 55 représente un tracé recueilli sur le schéma; on y voit une intermittence après laquelle la pulsation est plus forte qu'auparavant.

Les palpitations qui se produisent dans les conditions que nous venons de décrire sont liées en général à des troubles nerveux. Le malade ressent, au moment de la pulsation qui suit l'arrêt du cœur, une secousse, quelquefois très violente, qui ébranle tout son être. Ce genre de palpitatioD, dépourvu de gravité, cause de vives inquiétudes à ceux qui en sont affectés. Il diffère essentiellement par la forme des palpitations qui sont liées à certaines affections organiques du cœur et que nous aurons à décrire plus tard.