CHAPITRE XVIIL

bE LA FtÉYRE.

Étymologie du mot fièvre. -^ Des types différents ont été choisis par les auteurs anciens et par les modernes pour caractériser la fièvre ; nous prendrons pour type Tétat fébrile qui s*acconipagné de chaleor.

4* Des phénomènes qui, dans la 6èvre, se produisent à la périphérie da corps. — A. Chaleur de la peau. — B. Rougeur des téguments. — G. Bouffissure des extrémités. — Tous ces phénomènes sont des effets directs du relâchement des petits vaisseaux.

S* Phénomènes qui se passent du côiè des artères et du cœur. — A. Accroissement de la force du pouls. — B. Augmentation de ta fréquence des battements du coeur. — Ces phénomènes sont des effets secondaires du relâchement des vaisseaux.

La cause prochaine des phénomènes qui caractérisent la fièvre est donc le relâchement vasculaire.

De la forme du pouls dans la lièvre.

Le nom de fièvre qui vient du latin fervere (s* échauffer), celui de pyrexie qui dérive du g;rec TuOp (feu), montrent que c'est Télévation de la température qui, aux premiers âges de la médecine, avait été considérée comme le phénomène caractéristique de l'état fébrile. Mais les nosologistes modernes, attachant plus d'importance k rentilé morbide qu'à la corrélation des phénomènes, ont cru devoir prendre pour type de la fièvre une affection complexe qui présente, à titre de stailes successifs, des états tout à fait contraires, si Ton en juge par Topposition qui existe entre les symptômes. L'accès de fièvre intermittente qui, dans la pathologie moderne, représenterait

la fièvre franche, se compose de trois »lades que les auteurs décrivent ainsi (1) :

c< 1* Stade de froid. — Faiblesse, courbature, malaise généraU céphalalgie, inaptitude au mouvement, pâleur de la face et des extrémités, frissons erratiques ou partiels, froid très-vif, tremblement, pouls petit, fréquent, irrégulier. La respiration offre les mômes caractères: soif, anorexie, parfois nausées et vomissements.

» 2'' Stade de chaleur. — Bientôt au froid succèdeiit des bouflées de chaleur; la peau se colore, s'injecte ; sa température parait s'éiever ; cependant la peau reste chaude et sèche; le mouvement de rétraction qui s'était manifesté dans les tissus, et semblait avoir diminué le volume des parties, est remplacé par une turgescence et un mouvement inverse; le pouls devient plus régulier, dur et plein; la respiration est accélérée etphis large;

» 8** Stade de sueur. — Enfin, une légère moiteur, qui se change bientôt en une sueur abondante, se répand sur toute la surface du corps, puis se dissipe, et la peau reprend sa température naturelle; en même temps, le pouls perd de sa fréquence, et les autres fonctions reviennent à l'état normal. »

On comprend qu'une pareille définition de la fièvre ne saurait se prêter k une analyse physiologique des phénomènes, puisqu'elle renferme trois états presque entièrement opposés entre eux. Chacun de ces stades devra donc être étudié séparément, quitte à reconstituer plus tard l'accès fébrile avec ses trois phases, afin de rechercher leur lien physiologique.

§ 121. — Nous reviendrons aux définitions anciennes

(4) Compendium de médecine pratique, t. IV, p^^^p'/

de la fièvrd avec augmentation de chaleur. S*il est vrai que cet état ne soit qu'un stade dans Taccës de fièvre palustre, on le trouve souvent isolé dans d'autres fièvres; lui seul constitue la manifestation vraiment constante de Tétat fébrile. — Disons donc avec Galien : « Febris est itmati cabris declinalio ad statum qui prœter naturam sti, /nJ* sibus quoque vehementioribus ac crebrioribus reddiiis. »

Si nous empruntons à Tancienne médecine sa définition de la fièvre, c^est parce que cette définition n'exprime que l'ensemble des faits observés, et qu'elle est dragée de toute interprétation théorique; nous ne voulons demao* der qu'à la physiologie l'explication des phénomènes que la clinique a constatés.

Nous avons assez longuement insisté sur le rôle de la contractilité vasculaire relativement aux changements qui surviennent dans la température animale; nous avons montré (§ 60) comment cettô contractilité, réglant le cours du sang, modifie la tension artérielle, et, par suite, la force du pouls et même la fréquence des battements du cœur. On ne s'étonnera donc pas si nous annonçons maintenant que les phénomènes qui caractérisent l'état fébrile sont tous des effets plus ou moins directs du relâchement des vaisseaux (1). Pour démontrer ce premier fait, nous partagerons les phénomènes fébriles en deux groupes:

r Ceux qui se passent du côté des tissus : A, chaleur; B, rougeur; C, gonflement;

2** Ceux qui ont pour siège les artères et le cœur :

(1) Nous no chercherons pas à expliquer cerlains phéuomènes acccdsoirps de l'étal fébrile : le malaise, lu cépholalgie, rinappélence, etc.: nous nous bornerons à l'éludo des niodiiications qui surviennent dans letat circulatoire.

A, force plus grande du pouls; B, fréquence exagérée des battements du cœur.

4** PhénomèDes qiii se passent à la périphérie du corps.

§ 122. — A. Chaleur dans la fièvre. — Lorsqu'on touche la main d'un fébricitant, on la trouve brûlante» et Ton n'hésiterait pas, d'après le témoignage des sens, à dé* clarer qu'elle est beaucoup plus chaude qu'àTétat normal. Mais si, pour plus de rigueur dans l'expérimentation, on emploie le thermomètre pour évaluer l'accroissement de chaleur, l'instrument signale ordinairement à peine quelques degrés de plus qu'à l'état normal. En somme, dans les fièvres les plus intenses, on trouve seulement âou & degrés d'augmentation dans la température.

Cette discordance entre les renseignements fournis par le toucher et les indications du thermomètre tient, en grande partie, à ce que la main et l'instrument ne sont pas appliqués aux mêmes régions du corps. On explore par le toucher les régions superficielles, la main, les téguments des membres ou de la face du malade, tandis qu'on applique le thermomètre, tantôt sous l'aisselle, tantôt dans les cavités naturelles où la température présente une fixité bien plus grande.

L'élévation de la température sous l'influence de la fièvre consiste bien plutôt en un nivellement de la température dans les différents points de l'économie, qu'en un échauffement absolu. 11 se produit, sous l'influence de la fièvre, un effet analogue à celui dont nous avons parlé § 1 1 5, effet tout physiologique qui se rattachait à la rapidité plus grande du mouvement du sang. La chaleur fébrile est assimilable à celle qu'on produit dans

UD organe par la section des nerfs du grand sympathique; seulement, te phénomène de dilatation des vaisseaux étaot pour ainsi dire généralisé dans toute l'économie, réchauffement qui en résulte se généralise égalemeot pour toutes les régions superficielles du corps.

Mais nous venons de dire que le thermomètre, lorsqu'on le plonge dans les cavités profondes» accuse une élévation réelle de température qui, toute faible qu'elle est, n'en mérite pas moins d'attirer l'attentioD. La maaw du sang s'est donc écbautTéede quelques d^rés. Peut-oo expliquer ce phénomène par la plus grande rapidité du cours du sang?

On se rappelle l'expérience de Cl. Bernard, que nous avons rapportée § 117, et par laquelle il est prouvé que la section du grand sympathique n'échaufle pas seulement Toreille du lapin par un renouvellement plus rapide du sang qui la traverse, mais qu'elle amène aussi la produc* tion d'une quantité de chaleur un peu plus grande qu'à l'état normal.

Il est naturel d'admettre que chez le fébricitant, la rapidité du mouvement circulatoire produira non-seule* ment le nivellement de la température dont nous avons parlé, mais aussi un accroissement dans la production de la chaleur.

Quelque léger que soit cet accroissement dans la production de chaleur sous l'influence de la fièvre, on comprendra facilement qu'il puisse élever la température centrale d'une manière appréciable, si Ton lient compte des obstacles qu'on aj)porle a la déperdition du calorique chez les fébricitants. — La rapidité delà circulation périphérique refroidirait probablement bien vite l'homme qui a la fièvre, si une plus grande sensibilité au froid ne

DK LA FIÈYRK. 568

portait le malade à se couvrir de vêtements (1); de plus, les idées qui dirigent la thérapeutique des fièvres font qu'en général on dépasse les exigences du malade t et que lors même qu'il désire un peu de fraîcheur on lui impose un supplément de couvertures^ sans compter les boissons chaudes et Tatmosphëre chaude de la pièce dans laquelle on le tient renfermé. Ajoutons à cela que la peau du fébricitant est sèche, de sorte qu'elle n^a plus^ dans la sécrétion et Tévaporation de la sueur, Tune des sources ordinaires de la déperdition du calorique dans les milieux à température élevée.

En résumé, la chaleur augmentée dans la fièvre porte principalement sur la périphérie du corps, ce qui prouve qu'elle consiste surtout en un niveilenient de la température sous rinfluence d'un mouvement plusrapide du sang« Toutefois, il existe aussi dans la fièvre une légère augmentation de la chaleur centrale, ce qui peut s'expliquer par iine augmentation légère de la production de chaleur quand la circulation s'accélère, mais ce qui peut tenir eu grande partie à la suppression presque complète des causes de refroidissement chez les malades.

§ 1 23. — B. Delà rougeur des téguments dans la fièvre. — La coloration rouge des téguments étant due à la plus

(4 ) On a appelé subjective la sensation de froid que certains malades éproaveiit pendant la fièvre, au moment où leur peau est chaude au tOQcW, et où la circulation générale est accélérée. Cette distinctioil 68t importante, car l'ensemble des symptômes est ici tout opposé à edoi que nous décrirons à propos du stade de froid réel ou d algidité. On a dit aussi que dans le frisson des fièvres il n'y a qu'une sensation subjective de froid ; il nous semble que cette proposition n'est pas sou* tenable dans la majorité des cas, et qu'il y a ici une erreur tenant à rapplicatîon vicieuse du thermomètre dans l'évaluation des températures. Noos diacuterona cette question dans le chapitre suivant.

grande quantité de sang qu'ils renferment, et cette quan* tité de sang dépendant du diamètre des vaisseaux saiH guins, il est tout naturel d'expliquer par le relâchement des artères la rougeur de la peau qui survient ordinairement dans la fièvre. La rougeur fébrile est parfaitement assimilable à celle qui survient dans les congestions des organes, et à celle qui succède à la section du grand sym« pathique chez les animaux ; seulement, elle s'étend à un plus grand nombre de tissus à la fois.

Toutes les affections fébriles ne présentent cependant pas une coloration très-prononcée des téguments; ceux* ci peuvent être le siège d'une circulation moins rapide que celle des parties profondes; cela résulte de l'indépendanoe des appareils vasculaires superficiels et profonds dans ks membres et daus la face, indépendance que Sucqueti démontrée (voy. § 118). On peut donc concevoir quelei vaisseaux profonds se relâchent, tandis que les téguments restent pâles par suite de la contraction des vaisseaux superficiels. — Enfin, la teinte rutilante des tissus dans la fièvre montre bien que la rougeur n'est pas due à la stase d'une plus grande quantité de sang, mais que ce liquide, plus abondant que de coutume dans les parties superficielles, y circule en môme temps plus vite. Il en résulte que ce sang n'a pour ainsi dire pas le temps de devenir veineux pendant son parcours; aussi, lorsqu'on saigne un fébricilant, trouve-t-on, en général, le sang fort rouge et presque artériel. La stase sanguine se caractérise, au contraire, par une coloration foncée et bleuâtre des téguments, ainsi que par la teinte très- foncée du sang veineux.

^ 12ft. — C. Gonflement des exlrémilés dans la fièvre, — Le gonflement d'un organe dont les vaisseaux sont

n D1-: LA FiKVRR. 305

relâchés est facile à comprendre, quand on réflocliit à l'immense quantilé de vaisseaux qui enli'ent dans la composition de presque tous les tissus. Qu'on suppose dans un organe quelconque, «ne légère augmenfatioii de volume de tous ses vaisseaux, il en rùsitltera nécessairement une tuméfection de l'organe tout entier. Mais dans la fièvre, en admettant, ce qui est possible, que tous les vaisseaux soient relâchés, il ne s'ensuivra pas' cependant un gonflement de tous les organes, car cela nécessiterait une augmentation de ta masse du sang tout entière. Le gonflement sera donc partiel; or, c'est à la superficie du corps qu'il se localisera. La raison de ce phénomène est bien simple : le sang distendra de préférence les vaisseaux les plus dilatables. Or, ce sont précisi^-ment ceux de la superûcie du corps qui lui offriront le moins de résistance, car dans les régions profondes, le sang ne rencontre pas seulement, comme obstacle h la dilatation des vaisseaux, la contraction de leurs parois, mais encore la pression qu'exercent au tour d'eux les tissus envirotntanls. Pour un égal relâchement des tHnii[ues contractiles, les vaisseaux superficiels devront donc se dilalei' plus que les vaisseaux profonds; c'est pour cette raison que le fébricitant a la face et les exinimités turgescentes. Celte fausse bonne mine dure autant que la lîèvrc elle-même; elle fait place à l'amaigrissement des traits cl k l'émaciation des extrémités, aussitôt que les autres phénomènes fébriles ont disparu et que les vaisseaux ont repris leur calibre normal.

1" Phénomènes qui se passent du côté du cœur et des artères

dans la fièvre.

§ 125. — À. Fréquence plus grande des battements du cœur. — Dans le chapitre X, où nous avons indiqué les causes qui font varier la fréquence des battements du cœur duns les conditions physiologiques, on a vu que la tension artérielle, suivant qu'elle s'élève ou s'abaisse, ralentit ou accélère les baltenienls du cœur, et que cette tension artérielle étant elle-mènie subordonnée à TéUt de contraction ou de rehichenient des petits vaisseaux, H s'ensuit qu'en définitive c'est dans la contractiiité vasculaire qu'il faut voir le régulateur de la fréquence des battements du cœur. L'accélération des battements du cœur dans la fièvre vient, de même que les phénomènes pr^ cédemmeut décrits, se rattacher, à titre d'effet secondairBi au relâchement des vaisseaux. Cette accélération du pouk est plus ou moins grande, suivant que la chaleur fébrile est plus ou moins grande elle-iuôme; aussi, dans le courant d'une fièvre, les médecins se reglent-ilssur raugnientalioD ou la diminution du chiffre du pouls, loi^u'ils veulent apprécier les changements survenus dans l'état du malade.

Boerhaave a dit : « Quidquid de febre novU medicus^ id vero omiie velocilate pulsuum sola cognoscilur. »

Toutefois, les auteurs uiodernes ont reconnu ([ue cette loi serait lro|) générale; les lestrictions qu'ils ont posées à la signification du pouls plus ou moins fréquent dans les fièvres s'accordent avec ce (jue les expériences physiologiques (juc nous connaissons déjà [)euvent faire prévoir. Il sutUt, CM elTct, que la circulalion culance s'accelèru pour produire un écluuitiement notable de la peau; et cependant, ainsi limit(^e, Taccélération circulatoire pourrait

bien ne faire pas assez baisser la tension artérielle pour amener une augmentation considérable de la fréquence du pouls. Nous n'insisterons pas davantage sur cette hypothèse, car nous n'en avons pas vérifié l'exactitude.

§ 126. — B. De la force du pouls dans la fièvre. — L'augmentation de la force du pouls est aussi habituelle dans la fièvre que l'augmentation de la fréquence des pulsations ; tous les auteurs l'ont signalée dans la définition de la fièvre. — La physiologie nous montre que deux causes existent chez le fébricitant pour produire cette force plus grande du pouls : d'une part, l'abaissement de la tension artérielle (l), dont l'influence a été démontrée, § 67, et, d'autre pati, l'augmentation du volume des artères (voy. § 66). Il est facile de constater cette augmentation du calibre des vaisseaux par le toucher , chez left sujets qui n'ont pas un embonpoint assez prononcé pour masquer le volume des artères. La largeur plus grande des artères est un effet du relâchement de leurs tuniques; il est identique avec celui qui se produit après la section du grand sympathique chez les animaux.

On voit, par ce qui précède, que tous les traits saillants par lesquels les mé<lecins ont caractérisé l'état fébrile avec chaleur peuvent rigoureusement être rattachés à une modification survenue dans la contractilité des vaisseaux. Un relâchement vasculaire, lorsqu'il se pro* duit dans l'économie tout entière, suffit pour entraîner à

(I) Uo grand nombre des chevaux qui sont abaUus dans les écoles vél^iuaires sont atteints d'affections du pied. Quelquefois ces affections sont aiguëé et accompagnées d'un état général fébrile. Dans les expériences que nous avons faites avec Chauveau, nous avons pu constater plusieurs fois, à l'aide du manomètre, que les chevaux qui ont la Gèvre présentent une tension artérielle pUis faible qu'à rétat aormal.

sa suite tout le cortège des symptômes fébriles. — Il est vrai que l'ensemble des phénomènes de la Qèvre pourrait tout aussi bien se produire si la force du cœur augmentait de façon à pousser le sang avec plus d'énergie que de coutume, et si cet organe, en même temps, précipitait le nombre de ses battements. Cet accroissemeot de l'action cardiaque a été supposé par beaucoup d'auteurs; Boerhaave Ta exprimé de la main'ère suivante (1) : cLa » fièvre consiste dans une contraction plus rapide do » cœur irrité par une cause morbifique. Cette cause cou- » siste dans un influx trop considérable des fluides ner- » veux et cérébelleux sur les muscles, et du sang sur les » parois des vaisseaux et des cavités du cœur.» Sans nous préoccuper de ce qu'il y a de vague et d'obscur dans les influences qui, d'après Boerhaave, agiraient sur le cœur, voyons si quelque chose prouve que Taction de cet organe soit réellement augmentée.

Assurément, l'hypothèse que nous voulons combattre est celle qui vient instinctivement à l'esprit en présence de cet ensemble de symptômes qui annoncent un mouvement plus rapide du sang, mais rex[)érimentation vient bientôt modifier cette première vue. — Si Ton se reporte à l'eipérience relatée v;^ 65, et dans laquelle, en faisant courir un cheval au galop, nous avons produit tous les phénomènes circulatoires (|ui se rencontrent dans la fièvre, on verra que, clans ce cas éfçalemenl, un surcroît d*action du cœur était Thypothèse qui se présentait la première à l'esprit. Et cependant nous avons pu nous convaincre* par Tapplication d'un manomètre aux artères de ce cheval qu'un surcroît d'action du cœur était inadmissible, puis-

(4) AfUior. 67i, t. II, in-i». Parig, 1774.

que la tension artérielle était plus basse après la course qu'avant. Si le sang circulait plus vite, ce n'était pas alors sous l'influence d'une pression plus forte, c'était par l'effet de résûrtances diminuées dans lés petite vaisseaux relèchés. — Le mtoie abaissement de tension s'est rencontré également chez des animaux atteints de fièvre traumatique. Nous regrettons que le temps nous ait manqué jusqu'ici pour entreprendre sur les animaux une série d'expériences consistant à provoquer chez eux une fièvre violente, et a comparer la pression manométrique avant et après l'apparition de l'état fébrile. Ce n'est que par ce moyen qu'on pourra juger définitivement si, dans tous les cas, la fièvre est produite par l'atonie vasculaire, et s'il n'existe pas quelques espèces de fièvres dues à l'accroissement de l'action du cœur.

De la forme dn pouls dans la lièvre»

§127. — A défaut de mesures manométriques impossibles à obtenir sur l'homme, on peut, d'après la forme graphique du pouls, conclure à l'état de la tension artérielle dans la fièvre. Ou verra que celte forme du pouls semble indiquer une pression très faible dans les vaisseaux, car elleest, dans certains cas, identique avecla forme qu'on obtientaprès l'exercice musculaire, casdans lequel l'existence d'une faible pression a été directement prouvée (§ 65).

Î-A figure 95 représente le pouls d'un malade qui, sous

Fig. 9ô.

l'influence d'une coxalgie aiguë, avait tous les soii*s un accès de fièvre avec chaleur.

2ti

Le tracé du pouls, pris dans la matinée, était celui qui est représenté figure 96.

Fig. 96.

Or, si Ton compare les figures ci- dessus à la figure hlj qui indique les variations du pouls sous Tinfluence de rexercice musculaire, on voit tout de suite que le pouls de l'accès de fièvre ressemble beaucoup au pouls enregistré après la gymnastique, c'est-à-dire au pouls de la faible tension artérielle. N'est-ce pas une forte présomption pour faire admettre que, chez le malade dont nous venons de parler, il y avait également, pendant la fièvre, une tension artérielle faible (1) ?

(1) Chez le sojot dont il est ici qoeslkn, il n'y avait pas apyrt\ie complète le malin, au moment où a élé recueilli le tracé, fi-^ure 9(i : l'état fébrile était, il est vrai, infiniment moins proïioncé que {>endant l'exacerba tion vespérale, mais la fréquence du pouls excédait encore le chiffre normal. Dans les fièvres intermiltenles, Télat d'apyre\ie semblt* au contraire s'accompagner de tension plus forto et de pouls plus rare que chez les bujcts sains.