AFFECTIONS DE LORIFICE MITRAL

produit le bruit de souffle, sont les causes principales de ces dissidences. A l'autopsie même des malades, le médecin est souvent embarrassé pour déterminer s'il y a insuffisance de la valvule mitrale ou rétrécissement de Torifice. Le fait est que, dans la grande majorité des cas, ces deux lésions existent à la fois; c'est pourquoi nous allons les étudier toutes deux ensemble.

Forcé de ne donner que quelques pages à ce sujet sur lequel tant de travaux ont été faits, nous croyons que la méthode la plus rapide sera de prendre pour point de départ la théorie physiologique des mouvements du cœur qui ressort de nos expériences, et qui, du reste, est d'acc(jrd avec les idées le plus généralement répandues.

Des bruits de souffle dans les affections de l'orifice mitral.

§ 213. — L'orifice mitral, lorsqu'il est altéré, peut être le siège de deux courants sanguins de directions contraires. L'un se fait pendant la diastole, il va en sens direct, c'est-à-dire de l'oreillette au ventricule. L'autre se fait en sens inverse : c'est un reflux du sang du ventricule dans l'oreillette; il a lieu pendant la systole ventriculaire. Chacun de ces courants peut, dans certaines conditions, donner naissance à un bruit de souffle ; il y aura donc, suivant le cas, un souffle systolique, ou un souffle diastolique, ou même les deux à la fois.

Pour qu'un bruit de souffle se produise, il faut, avonsnous dit, certaines conditions. Le courant sanguin doit avoir une grande vitesse. Or, cette vitesse se rencontre presque toujours dans les cas où la systole du ventricule s'accompagne de reflux dans l'oreillette, c'est-à-dire quand il y a insuffisance mitrale. Il faudrait, pour qu'il en fût autrement, que la tension de l'oreillette fût très élevée

el atteignit presque celle du ventricule en contraction. — Le courant diastolique, au contraire, se fait de loreillelte au ventricule; il n'a pour force d'impulsion que la tension de Toreillette qui est faible à l'état normal. II est vrai que la pression dans le ventricule au début de la diastole est nulle ou à peu près, toutefois cela ne suffit pas pour produire un courant rapide tant que l'oreillette est le siège d'une pression aussi faible qu'à l'état normal. Mais, si un rétrécissement existe à roriiice mitral, et s'il est assez étroit pour retenir le sang des veines pulmonaires dans l'oreillette et v élever la tension, les conditions du bruit de souffle pourront se produire. Alors on entendra un souffle diastolique. — Enfin, pendant la durée de la diastole, il est un moment où la tension de l'oreillette atteint son maxiniuni, c'est celui où cette cavité se contracte. 11 pourra donc y avoir dans ces cas un souffle correspondant à la contraction de l'oreillette, c'est-à-dire arrivant un instant avant la systole vcntriculaire et la pulsation cardiaque. C'est le souffle présysioligue.

Telles sont les trois sortes de bruits dont la théorie fail prévoir la possibilité :

1** Bruit syslolique dans l'insuffisance niilrale ;

2° Bruit diastolique, ou présyslolicjue (suiNant le cas), dans le rétrécissement mitral.

On verra plus loin comment les faits cliniques confirment celte théorie.

Reproduction artificielle des bruits de souffle des affections de ToriGce

inilnil.

§ 21/i. — l-e schéma se prête très-bien ù l'élude de ces bruits de souffle.

AFFECTIONS DE l'oRIFICE MITRAL. 521

1" Expérience. — Insuffisance mitrale. — Si Ton perce d*un trou la valvule auriculo-ventriculaire, on aura, à chaque systole du ventricule, un bruit de souffle très net et d'autant plus fort que Toreillette sera le siège d'une tension plus faible, c'est-à-dire que l'on donnera moins de hauteur au niveau du liquide dans l'entonnoir collecteur. Aucun bruit ne se produira pendant la diastole du ventricule.

2* Expérience. — Rétrécissement mitral. — Pour imiter les effets de ce rétrécissement, on place dans le tube VM qui réunit Toreillette au ventricule un bouchon percé d'un trou. On arrive facilement par le tâtonnement à donner au bouchon des dimensions telles, qu'il fasse un obstacle sufQsant au courant direct du liquide. La valvule étant suffisante, on entend à l'auscultation un bruit de souffle diastolique. Ce bruit n'existe que si la tension de l'oreillette possède une certaine force ; on peut le faire paraître ou disparaître eu élevant ou en abaissant le niveau du liquide dans l'entonnoir.

Comme l'oreillette, dans notre schéma, est dénuée de contractilité, on n'entend, dans aucun cas, de souffle présystolique.

Enfln, si Ton conserve à la fois le bouchon qui rétrécit Toriflce auriculo-ventriculaire et la perforation de la valvule, on obtient deux bruits de souffle, Tun systolique, et l'autre diastolique.

§ 215. — Les trois sortes de bruits dont nous venons de parler ont été admises par certains cliniciens, mais le plus grand nombre d'entre eux méconnaissent encore la signification du bruit diastolique, et l'attribuent en général à une insuffisance aorlique. Hérard, qui a beaucoup contribué à la démonstration du bruit diastolique dans le

rétrécissement mitral (1), admet, par un éclectisme que nous ne saurions partager, que cette môme lésion peut produire aussi un souffle systolique. — Il nous semble qu'on ne doit pas hésiter à admettre que tout bruit sys* tolique ayant pour siège Torifice auriculo-ventriculaire gauche, est l'expression d'une insuffisance de la valvule mitrale. De même, que tout bruit diastolique ou présystolique de même siège aura pour cause le rétrécissement de cet orifice (2) .

Des bruils de soufûe dans TinsufOsance mitrale.

§ 216. — Les bruits de souffle qui se passent à Torifice mitral se distinguent par leur siège de ceux qui se produisent à l'orifice aortique : les premiers s'entendent à la pointe du cœur, les autres à sa base ; mais les caractères les plus importants sont les suivants. — Les bruits systoliques qui se passent à Torifice aortique rétréci se

(4) Arch. génér.deméd., 5" série, t. II, p. 543, et t. llî, p. K)5.

(2) Hérard, en soutenant que le rétrécissement mitral, lorsqu'il exisle seul, peut donner naissance à un soufQe systolique, s'appuie sur des autopsies dans lesquelles on aurait trouvé des valvules qui ne laissaient pas échapper l'eau qu'on versait par la pointe du cœur. Que fût -il arrivé si l'on eût poussé celte eau dans le ventricule avec la force que déploie la systole de cet organe? Et, même dans ce cas, s'il ne se fût pas produit de reflux, on pourrait objecter que la valvule mitrale d'un cœur en flaccidité peut se fermer hermétiquement, tandis que, pendant la vie, la contraction des colonnes charnues qui s'insèrent à ses bords eût pu la rendre insuffisante.

Si nous nous élevons formellement contre cette opinion éclectique, c'est parce que rien no nous semble plus inadmissible que 1 existence d'un courant de l'oreilletie au ventricule pendant la systole de celui-ci En présence d'une impossibilité physique, il faut nécer^sairenient admettre qu'une erreur se sera glissée dans l'observation du malade ou dans l'examen cadavérique.