CHAPITRE DEUXIÈME

DES FORMES ET DES PHASES DE DÉVELOPPEMENT DES TUBERCULES DANS LES DIVERS ORGANES.

Quoiqu'on aille en général trop loin lorsque, chaque lois

qu'il est question de tubercules, on pense de préférence à la

phthisie pulmonaire tuberculeuse, il est pourtant de fait qu'il

n'y a pas d'organe dans lequel cette affection se rencontre

aussi fréquemment, parcourt d'une manière aussi complète ses

phases de développement, et devienne aussi souvent mortelle

que dans les poumons. Nous reviendrons plus tard sur la loi

établie par M. Louis, et nous verrons que, pour l'adulte,

nous avons pu la confirmer pleinement, et que si, passé l'âge

de quinze ans , un organe renferme des tubercules , il s'en

trouve aussi dans les poumons, ce qui ne serait peut-être

pas applicable aux tubercules des ganglions extérieurs.

Nous supposons, du reste, comme connu, tout ce qui a été fait sur l'anatomie pathologique des tubercules par les nombreux auteurs de grand mérite, tels que Laennec, Louis, Andral , Lombard, Rilliet et Barthez , Rokitansky , Carswell, etc., qui s'en sont spécialement occupés, et qui ont posé les bases de bonnes et saines doctrines dans celle partie de la pathologie.

Nous nous occuperons principalement, dans le courant de ce travail, de quelques points d'anatomie pathologique

382 DE LA TUBERCULISATION.

fine et surtout microscopique , pour lesquels les travaux antérieurs laissent des doutes et des lacunes.

Nous passerons successivement en revue les principaux organes dans lesquels le tubercule se rencontre , et nous commençons par exposer les phénomènes que leur étude anatomique offre dans les poumons.

§ I. Quelques remarques sur les tubercules pulmonaires.

Les points sur lesquels nous attirerons principalement l'attention du lecteur sont : 1° La nature du tubercule naissant, soit granulations grises , soit tubercules miliaires jaunes ; 2° les éléments que l'on rencontre dans les cavernes tuberculeuses \ 3° l'état du tissu pulmonaire autour des tubercules ; 4° les éléments de l'expectoration dans la pbthisie tuberculeuse $ 5° l'intégrité exceptionnelle des poumons dans la tuberculisation de divers autres organes ; 6° les changements qu'éprouve la plèvre dans la tuberculisation et la circulation supplémentaire, qui s'y développe.

1° Des granulations grises et du tubercule miliaire

jaune.

Depuis le commencement de nos recherches sur la nature des tubercules les granulations grises demi-transparentes ont d'autant plus fixé notre attention, que nous avions rencontré des opinions bien diverses dans les auteurs qui les avaient plus spécialement étudiées. Beaucoup de pathologistes les regardaient comme une forme particulière de la pbthisie pulmonaire, en la décrivant sous le nom de phthisie granuleuse. Cette opinion, déjà soutenue parBayle, a même encore trouvé des partisans fort distingués parmi les auteurs modernes. Nous chercherons à prouver que la phthisie granuleuse n'est nullement une espèce particulière, mais que ces granulations grises demi-transparentes ne constituent qu'une des formes par lesquelles la tuberculisation débute , non-seulement dans les poumons, mais aussi dans beaucoup

d'autres organes. Du reste , des pathologistes dont l'opinion a un grand poids, et parmi lesquels nous citerons avant tout Laennec et Louis, ont émis l'opinion que ces granulations étaient le premier degré de développement , et que le tubercule jaune n'était qu'une transformation de la granulation grise. L'observation microscopique nous a appris que le tubercule gris demi- transparent renfermait en effet déjà tous les éléments du tubercule jaune ; mais ce dernier, d'un volume très-petit , presque microscopique , constitue souvent la toute première trace du tubercule naissant 5 par conséquent, si le tubercule gris appartient à une des premières phases de développement de cette matière, il n'en est pas le seul, et le tubercule jaune peut d'emblée être sécrété comme tel.

Les granulations grises, transparentes au bord, quelquefois aussi au centre, montrent pourtant ordinairement dans ce dernier un point trouble, légèrement opaque et jaunâtre. Elles ne sont nullement entourées d'une enveloppe, d'une coque particulière, mais ordinairement de nombreuses arborisations vasculaires, et, une fois, j'ai même pu suivre un vaisseau sanguin dans leur intérieur. Il faut, du reste, faire attention de ne pas prendre cette injection vasculaire pour un signe d'inflammation. Elle trouve plutôt sa cause dans une hyperémie mécanique provenant de ce que les granulations grises , ordinairement très-nombreuses , ont ou fait disparaître , ou déplacé un grand nombre de vaisseaux capillaires qui occupaient, avant leur formation , les endroits dans lesquels elles ont été déposées. Le sang, par conséquent, trouve moins d'espace pour la même quantité, et les vaisseaux, par conséquent , sont distendus et gorgés de ce liquide. Il est certain que cette hyperémie peut facilement devenir inflammatoire, mais elle est loin de le devenir toujours.

La structure microscopique constante des granulations grises est le mélange de fibres, d'une substance hyaline grisâtre et de corpuscules propres aux tubercules. Lorsque la

384 DE LA TUBERCULISATION.

granulation grise a son siège dans le poumon, les fibres sont constituées par les aréoles des fibres cellulaires élastiques du tissu pulmonaire. Si, par contre, ces tubercules gris demitransparents ont leur siège dans le tissu cellulaire sous-séreux de quelques membranes séreuses , tel que le péritoine ou la pie-mère , ces fibres sont plutôt longues , fines , parallèles avec une disposition fasciculaire. On y rencontre cependant toujours les éléments propres aux tubercules. C'est par l'absence ou la présence de ces derniers que l'on peut juger si on a affaire à des granulations tuberculeuses ou à de simples granulations fibreuses qui restent souvent comme dernière trace d'un travail pblegmasique antérieur. La substance hyaline est quelquefois finement granuleuse , et sa transparence dépend au début de la conservation des fibres de l'organe, ou des membranes séreuses, fibres qui écartent les globules du tubercule , et permettent à la substance inter-globulaire de conserver sa transparence jusqu'au moment où les fibres commencent à être détruites, d'abord à leur centre, puisque c'est la partie la plus éloignée des vaisseaux nutritifs, et ensuite à la circonférence. Les globules du tubercule sont identiquement les mêmes dans la granulation grise que dans le tubercule jaune caséeux, seulement ils paraissent quelquefois plus petits, étant étroitement juxtaposés dans la substance qui les entoure. L'aspect trouble jaunâtre du centre des granulations grises provient de leur confluence après la destruction des fibres qui les tenaient écartées. Plus tard le dépôt tuberculeux devenant de plus en plus abondant , il perd peu à peu toute transparence et devient tout à fait jaune.

Nous avons dit que la granulation grise n'était nullement le point de départ constant et nécessaire delà tuberculisation. En effet, on rencontre le tubercule naissant encore sous deux formes différentes, dont la première est celle de points jaunâtres forts petits, de tubercules miliaires jaunes, dans lesquels le microscope montre aussi au commencement quelques libres, mais en bien plus petite quantité que dans les

.granulations grises ; leur élément principal est formé de corpuscules du tubercule, leur substance inter-globulaire est granuleuse et peu transparente -, ils ne ressemblent nullement, ni à l'œil nu ni au microscope, à une gouttelette de pus, comme on a prétendu , ce dont on peut se convaincre , si on compare un abcès naissant encore presque microscopique , comme on en rencontre quelquefois dans les abcès multiples du foie, des reins, des poumons, etc., avec le tubercule miliaire jaune naissant.

Il est enfin une forme de tubercule commençant qui peut encore bien plus facilement induire en erreur, ce sont de petites granulations jaunes qui, coupées par leur milieu, montrent comme une paroi dure , de laquelle on peut, pour ainsi dire , énucléer la matière tuberculeuse. Nous croyons, qu'en cas pareil, le tubercule a son siège dans les vésicules pulmonaires, tandis que dans les cas précédents il occupait plutôt le tissu cellulaire inter-vésiculaire. Il faut bien prendre garde de ne pas confondre cette forme avec la pneumonie vésiculaire qui complique et qui est quelquefois le résultat de la bronchite capillaire. On trouve alors de la matière purulente dans ces vésicules enflammées, ce qui peut aussi être le cas lorsque le tubercule se ramollit dans ces vésicules; on ne saurait donc être assez sobre de conclure en cas pareil, et l'observateur le plus attentif et le plus exercé pourrait , parfois , s'y tromper. Nous recommandons, en général, de ne pas commencer l'élude du tubercule par celle de la granulation grise qui , n'occupant qu'un espace restreint, offre encore l'inconvénient de montrer souvent sous le microscope beaucoup d'élémentsqui lui sont accidentellement adhérents , lorsqu'on n'a pas eu soin de l'isoler sous la loupe ou le microscope , et de ne prendre la matière à examiner que dans son milieu ou vers ses bords, mais éloignée de toute espèce d'éléments étrangers.

Lorsqu'on examine attentivement les poumons tuberculeux , on trouve rarement la granulation grise comme la i. 25

386 DE LA TCBERCCLÎSATION.

seule forme, et ordinairement on rencontre en même temps des granulations jaunâtres, de petits tubercules miliaires tout à fait jaunes et caséeux , des tubercules plus volumineux, des masses ramollies ou crétacées, des cavernes, etc. Cependant , les poumons peuvent renfermer un si grand nombre de tubercules gris demi-transparents, que la mort survient en cas pareil avant qu'ils aient pu parcourir les diverses pbases de leur développement. On trouve alors des portions étendues du tissu pulmonaire remplies de granulations grises à peine séparées par de la substance pulmonaire.

Il n'est pas rare de rencontrer dans un organe des granulations grises comme commencement de l'affection tuberculeuse, et de trouver dans un autre des tubercules miliaires jaunes. C'est ainsi que nous avons trouvé dans le cadavre d'un enfant de deux ans et demi, une infiltration tuberculeuse jaune dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien et des granulations grises sous la pie-mère. Dans un autre cas, il y avait des granulations grises dans le tissu cellulaire souspleural , et des tubercules jaunes dans les poumons, dans les ganglions bronchiques, dans le péricarde et dans la rate. Dans un troisième cas, il y avait des granulations grises sous la plèvre et sous le péritoine, et des tubercules jaunes dans le mésentère, dans les poumons, dans le foie et dans les reins.

Les granulations grises se rencontrent le plus souvent dans le tissu cellulaire sous-séreux des membranes séreuses cérébrales, pulmonaires et abdominales, et entre les fibres cellulaires du tissu des poumons, quelquefois dans les ganglions lymphatiques. M. Nélaton a même signalé leur existence dans le système osseux. Dans les poumons, les granulations demi-transparentes se trouvent souvent mêlées d'une quantité notable de substance pigmentaire noire, ce qui rend leur coloration grise plus intense et les rend quelquefois plus difficiles à reconnaître lorsqu'on n'examine pas avec beaucoup cl 'attention.

Lorsque le tissu pulmonaire qui entoure les granulations est enflammé, ce qui n'est pas très- rare, on y rencontre les grands globules granuleux qui se trouvent habituellement clans riiépatisation rouge.

On a souvent regardé les granulations grises comme produites par l'inflammation. MM. Pûlliet et Barlhez * ont paru adopter cette manière de voir, comme l'indique le passage suivant : « Ainsi la granulation et l'infiltra- « tion grises viennent à la suite de l'inflammation , « mais seulement chez les tuberculeux, et toutes deux « peuvent donner naissance à la matière tuberculeuse « jaune. »

Nous ne pouvons pas partager cette manière de voir, car l'étude microscopique ne montre jamais le moindre passage entre les produits de l'inflammation et les éléments du tubercule , quoique l'une et l'autre se rencontrent souvent ensemble. Les auteurs cités sont du reste les premiers à dire qu'ils n'ont observé celte transformation que chez les tuberculeux. Mais comme la pneumonie , soit lobaire, soit lobulaire , est une maladie très-fréquente et ne montre point de productions tuberculeuses d'après les auteurs cités lorsque le sujet n'est pas tuberculeux, c'est-à-dire n'en a pas la disposition avant d'être atteint d'une inflammation pulmonaire, il nous paraît bien plus naturel d'admettre qu'en cas pareil la matière tuberculeuse se dépose dans du tissu pulmonaire enflammé tout à fait de la même manière qu'elle se déposerait dans du tissu pulmonaire non phlegmasié, que d'admettre que l'inflammation en elle-même donne naissance à la production de la matière tuberculeuse, qui , en même temps , préexisterait dans le sang. Nous ne nions pas qu'il soit souvent difficile de décider si du tissu pulmonaire phlegmasié a commencé à l'être antérieurement ou postérieurement et consécutivement au dépôt tubercu-

1 Rilliet, et Bartliez, Traite clinique et pratique des maladies des enfants, Paris, ï843, t, III, p. 28 *?t ^33,

388 DE LA TUBERCULÏSATION.

Jeux sous la forme de granulations grises. Nous insistons seulement sur le fait que les produits de l'inflammation ne peuvent pas directement se transformer en tubercule.

Il est d'autant plus important de ne pas s'en laisser imposer par les apparences, que, si on admet pour une forme de tubercule qu'elle peut dériver directement de l'inflammation , toute ligne de démarcation entre ces deux classes de maladies, si essentiellement différentes sous tous les rapports, doit nécessairement cesser. Il ne faudrait pas naturellement sacrifier les faits à une théorie , mais il faut aussi d'un autre côté , les examiner bien sévèrement , lorsque les conséquences qu'on en tire peuvent acquérir une si haute importance.

Pour mieux faire comprendre les détails que nous venons de donner sur les granulations grises et sur le tubercule naissant en général, nous allons citer quelques observations, dans lesquelles nous laisserons de côté tout ce qui ne regarde pas directement le sujet dont nous nous occupons dans ce moment.

1° Les poumons d'un individu qui avait succombé à une phthisie assez promptement mortelle , offraient tous les deux du sommet à la base un très- grand nombre de granulations grises, parmi lesquelles se trouvaient quelques tubercules jaunâtres et même un petit nombre de crétacés dans lesquels on voyait alterner une teinte blanche , grise et noire. Le tissu qui entourait ces granulations était d'un gris presque noir et avait l'air comme trempé dans de l'encre 5 il offrait, du reste, une forte consistance.

L'examen microscopique y montre les éléments suivants: Dans les granulations grises, dont quelques-unes sont transparentes, existent de nombreux corpuscules propres au tubercule , ayant Omm,005 à 0mm,0075, étant assez rapprochés et montrant entre eux, soit une substance demi-transparente sans structure, soit les fibres élastiqncs pulmonaires avec

leur disposition aréolaire (PI. îx, fig. 1) : On y reconnaît de plus de la matière pigmen taire noire , surtout sous forme d'infiltration granuleuse. La matière des tubercules crétacés consiste en grande partie en granules minéraux, et on y voit de plus un certain nombre de cristaux de cholestérine. Les globules du tubercule ne s'y trouvent qu'en petite quantité. Dans quelques endroits la matière tuberculeuse est ramollie. On y voit les corpuscules tuberculeux, soit agglomérés, soit désagrégés, de plus un liquide contenant beaucoup de granules et quelques globules purulents. On aperçoit en même temps, sous le microscope, à coté du tubercule ramolli, une certaine quantité de globules à noyaux, et même des cylindres allongés qui ne sont que des éléments d'épithélium , et qui probablement se trouvent accidentellement sur l'instrument avec lequel nous avons pris la matière tuberculeuse. Nous signalons ces détails , en apparence insignifiants, pour montrer combien il faut être en garde contre les sources d'erreurs. La matière noire très -abondante dans ce poumon, se trouve sous deux formes, sous celle de granules dont nous avons déjà fait mention, et sous celle de globules granuleux de 0mm,0l5 à 0mn%025.

La mélanoseen cas pareil peut se former de deux manières, ou mécaniquement cbez les individus qui respirent beaucoup de parcelles de carbone, comme par exemple chez les charbonniers^ ou elle peut se former comme un produit de sécrétion indépendante de toute cause mécanique; elle se trouve du reste dans toute espèce de productions morbides, mais il n'y en a guère dans laquelle elle se montre aussi fréquemment que dans les tubercules. C'est surtout dans le péritoine, dans les poumons et dans les ganglions bronchiques qu'elle accompagne souvent cette production accidentelle. Il ne serait pas impossible qu'elle doive son origine en partie à l'état incomplet de la respiration qui est la conséquence de la phthisie. Le résultat de l'analyse chimique vient confirmer celte manière de voir, et d'après les rechçr-

390 DE LA ÏTBERCULISÂTION,

ches récentes de M. Melsens1 elle est composée de carbone et de matière organique, et nous renvoyons pour plus de détails sur ce sujet à ce savant Mémoire, et à la note de M. Gusllot, sur la mélanose chez les vieillards, qui précède et qui a même provoqué les études chimiques de M. Melsens.

2° Un homme, âgé de cinquante ans, l'ut trouvé dans la rue, où on le crut ivre-mort; on le transporta à l'Hôtei-Dieu, où il succomba au bout de quatre heures. A l'autopsie on trouva des tubercules à ia partie postérieure et droite du cerveau. Nous en donnerons les détails plus tard en parlant des tubercules du cerveau. Ce qui nous regarde ici dans cette observation, c'est que cet individu montrait dans les deux poumons une quantité considérable de matière tuberculeuse à l'état de granulations grises demi-transparentes, mêlées de beaucoup de matière pigmentaire noire. En prenant une tranche très-fine du tissu pulmonaire, et en l'examinant sous le compresseur avec une compression lente, mais graduellement augmentée, on peut voir que les tubercules sont déposés dans la trame cellulaire aréolaire, inter-vésiculaire, dont les fibres y sont encore bien conservées. On peut également se convaincre qu'il n'y existe aucune enveloppe, que ce tubercule est transparent à la circonférence, et* que le nuage jaunâtre qu'on voit au centre, mal limité et diffus, est composé de globules tuberculeux qui existent en bien moins grande quantité dans les parties transparentes du tubercule.

3° Un homme dans la force de l'âge avait succombé à une méningite granuleuse. A l'autopsie nous trouvâmes une inflammation vive de ia pie-mère et de la face interne de l'arachnoïde. Dans la pie-mère se trouvaient de plus beaucoup de granulations tuberculeuses. La surface du cerveau était injectée et légèrement ramollie. Les poumons étaient parsemés de tubercules miliaires, transparents au bord,

1 Comptes rendus de l'Académie des sciences. 1844, p. I29'2-99 •

opaques au centre. L'examen microscopique montre qu'ils ont leur siège en partie entre les fibres pulmonaires, et en partie dans les vésicules pulmonaires. Une forte vascularilé les entoure partout, mais l'absence de toute effusion inflammatoire prouve que nous y avons plutôt affaire à une hyperémie capillaire mécanique. Du reste, ces vaisseaux ne pénètrent point dans les granulations.

La partie transparente renferme des globules tuberculeux, mais en petite quantité ; et il paraît que les tubercules existent primitivement dans le sang à l'état de dissolution parfaite, et sont excrétés à travers les parois capillaires. Ils conservent encore pendant quelque temps de la transparence lorsque leur blastème liquide est abondant, et ne déposent que peu à peu des globules propres aux tubercules.

Dans la partie transparente du tubercule, on reconnaît encore beaucoup de fibres pulmonaires. Il n'en existe presque plus dans les parties opaques,

Les granulations de la pie- mère offrent les mêmes éléments que celles du poumon, et la mort du malade a suivi de près l'excrétion des premières , tandis que les dernières lui auraient peut-être permis de vivre encore pendant assez longtemps, tellement la gravité d'une même sécrétion morbide peut être tout à fait différente, suivant les organes qui la renferment, et suivant l'importance des fonctions vitales dans lesquelles elle provoque de la gêne.

4° Un enfant de sept ans succombe à une tuberculisation générale après avoir présenté pendant les derniers quinze jours des symptômes cérébraux bien prononcés. À l'autopsie on trouve des tubercules demi-transparents et des tubercules miliaires jaunes dans les poumons et dans la plèvre, des tubercules jaunes caséeux dans quelques parties des poumons , dans les ganglions bronchiques, dans le péritoine , dans les intestins, dans les reins et dans le foie , et une méningite granuleuse dans la pie-mère.

Les tubercules demi-transparents montrent beaucoup de fibres, entre lesquelles se trouvent les globules du tubercule.

392 DE LA TUBERCULISATION.

La méningite tuberculeuse avait eu surtout son siège dans les parties latérales du cerveau et dans les scissures de Sylvius. La pie-mère était vivement injectée, et les granulations variaient entre un demi et un millimètre; elles étaient surtout nombreuses sur le trajet et autour des vaisseaux. L'isolement et la dissection de ces tubercules est difficile. Cependant, dans les préparations qui ont le mieux réussi, on voit que chaque granulation est entourée de fibres de la membrane séreuse, ainsi que de beaucoup de vaisseaux, mais que ni les unes ni les autres ne pénètrent dans sa substance, et les globules du tubercule, renfermés dans une substance transparente , en partie finement granuleuse, se reconnaissent fort bien dans l'intérieur de ces granulations rondes ou ovales dans lesquelles les fibres sont en bonne partie détruites, ce qui varie du reste dans les diverses granulations tuberculeuses.

5° Nous avons mentionné dans le chapitre de l'inflammation à l'occasion de la dysenterie, un cas de tubercules pulmonaires chez un enfant de six ans, dont les deux poumons étaient parsemés de tubercules miliairesfort petits, d'un blanc jaunâtre, assez uniformes, pour la plupart isolés, mais par places confluents et formant une infiltration tuberculeuse. Au microscope on y reconnaissait les éléments ordinaires du tubercule, et de plus , beaucoup de fibres pulmonaires bien conservées. Au sommet des deux poumons existaient des masses tuberculeuses un peu plus volumineuses et ramollies dans leur centre. Il y avait même deux petites cavernes du volume d'une noisette. On pourrait se demander si ces tubercules n'avaient pas passé par l'état demi-transparent avant de devenir jaunes et opaques. Nous ne pensons pas que cette supposition soit de rigueur, puisque nous avons rencontré bien souvent des tubercules jaunes miliaires, beaucoup plus petits que ne le sont ordinairement les granulations grises demi-transparentes.

En résumant toutes nos observations sur celle matière, nous arrivons donc aux conclusions suivantes :

„ 1° Les granulations grises renferment, dès leur première apparition, des globules du tubercule, et elles les montrent dans toutes les parties dans lesquelles elle se trouvent.

2° Elles ne sont point le produit de l'inflammation, mais elles peuvent être déposées dans des tissus enflammés.

3° Elles peuvent amener la mort , ou par leur grande abondance dans les poumons, ou par leur formation dans la pie-mère.

4° Lorsqu'elles n'entraînent pas promptement une terminaison fatale , elles subissent ordinairement le changement en tubercules jaunes, par destruction des fibres qui en écartent les éléments propres, et par les excrétions successives de matière tuberculeuse.

5° Elles peuvent passer à l'état crétacé.

6° Elles sont très-souvent accompagnées, dans les poumons, d'une sécrétion mélanotique très-abondante.

7° Les tubercules ne commencent pas nécessairement par les granulations grises et demi-transparentes ; ils débutent assez souvent par des tubercules miliaîres jaunes et opaques.

8° Il n'est pas rare de rencontrer dans la même autopsie la plupart des formes diverses sous lesquelles se montre la matière tuberculeuse , nouvelle preuve de leur identité fondamentale.

2° Des ulcères pulmonaires tuberculeux.

On désigne généralement les ulcères pulmonaires sous le nom de cavernes ou d'excavations, nom qui exprime assez bien leur forme, mais bien moins leur nature physiologique. L'ulcération des poumons ne trouve pas plus sa dernière cause dans la suppuration qu'elle ne la trouve dans le ramollissement du tubercule. Dans les poumons , elle est plutôt l'effet de L'oblitération d'un assez grand nombre de vaisseaux capillaires, et l'ulcère pulmonaire tuberculeux ne montre guère de différence physiologique de l'ulcère tuberculeux intestinal ou cutané; il est cependant bien plus grave sous le rapport clinique , parce qu'il entrave des

fonctions bien autrement importantes que celle des intestins et celle de la peau. Nous regardons l'oblitération vascuîaire, suite des excrétions successives des tubercules comme principale cause de la formation des cavernes ; cependant le ramollissement des tubercules y contribue pour sa bonne part. Le tubercule étant un corps étranger au milieu de l'organisme , et n'étant point nourri par des vaisseaux, s'altère et se désagrège, en même temps il irrite les parties qui l'entourent, dans lesquelles il a d'abord provoqué une byperémie mécanique par déplacement et par oblitération de vaisseaux, et ensuite une byperémie souvent inflammatoire, provenant de son effet irritant comme une espèce de corps étranger. Le ramollissement et l'inflammation consécutive viennent donc surajouter un élément important à la production des ulcères pulmonaires. La suppuration n'y est en générai qu'un produit secondaire , et plutôt effet que cause. Cependant, à son tour, elle contribue par la suite au travail destructeur.

Du reste il existe en outre dans la tuberculisation une diatbèse ulcéreuse particulière indépendante de l'influence locale des tubercules. Cela est prouvé d'une manière incontestable par les recherches de M. Louis', d'après lesquelles on trouve chez un tiers de phthisiques , des ulcérations dans la trachée-artère , et dans un cinquième des cadavres, on en trouve au larynx et à l'épiglotte 5 et M. Louis dit expressément (pag. 51) que ces ulcères n'étaient pas produits par des tubercules. Il s'exprime ainsi sur ce sujet : « Je « n'ai rencontré dans aucun cas des granulations tubercu- « leuses dans l'épaisseur ou a la surface de l'épiglotte, du « larynx ou de la trachée-artère , en sorte qu'il faut consi- « dérer l'inflammation comme la cause existante la plus « fréquente des ulcérations qu'on y observe. »

Ce qui prouve de plus que ces ulcères se forment essen-

1 Louis , Recherches analomiques , pathologiques et thérapeuthiques sur la phthisie, 2e édition, Paris , i843, p. 47"5i et p. 178.

tiellement sous l'influence de la dialhèse tuberculeuse, c'est le fait signalé également par M. Louis, savoir, que sur cent quatre-vingts autopsies de maladies non tuberculeuses, il n'a trouvé qu'une seule fois une ulcération dans le larynx et dans la tracbée-artère. Depuis 1825, année dans laquelle la première édition de cet ouvrage classique a paru, M. Louis a pu pleinement confirmer l'exactitude de celte observation, et dans cinq cents cas d'autopsie de maladies chroniques non tuberculeuses, il n'a rencontré ces ulcères qu'une seule fois {Op. cit., p. 55). Il exclut, du reste, de ce nombre, les maladies syphilitiques.

Pour bien apprécier la nature physiologique des excavations pulmonaires tuberculeuses, il est de toute nécessité d'étudier avec la plus grande exactitude tous les éléments qu'on y rencontre , et leur nombre ainsi que leur diversité sont bien plus grands que l'examen à l'œil nu ne le ferait supposer. Nous passerons en revue successivement la couche la plus interne, plus ou moins liquide , ensuite la couche sous-jacente ordinairement coagulée, et puis la paroi propre des cavernes tuberculeuses, ainsi que le tissu pulmonaire qui les entoure.

1° Le liquide qui recouvre la face interne des ulcères pulmonaires offre ordinairement un aspect gris, jaune ou rougeâtre. Il est assez consistant, rarement très-fluide*, il est composé des éléments suivants :

a. La matière tuberculeuse s'y trouve sous plusieurs formes différentes; quelquefois les globules tuberculeux y sont dans leur état d'intégrité, mais ordinairement ils sont plus ou moins distendus par le ramollissement, et même la plupart d'entre eux se trouvent à l'état de diffluence, constituant une masse granuleuse; la substance inter-globulaire y a disparu. Il est très-probable que la caverne pulmonaire est le véritable foyer de décomposition du tubercule $ aussi verrons-nous plus tard qu'on ne rencontre presque jamais de la matière tuberculeuse dans les produits de l'expectoration chez les phthisiques.

396 DE LA TUBERCULISATION.

b. Les globules du pus se rencontrent presque toujours dans le liquide des excavations, cependant nous les avons vus, ou y manquer complètement, ou n'y exister qu'en fort petite quantité ; mais à l'ordinaire pourtant ils forment un des principaux éléments du liquide des cavernes. La plus grande partie du muco-pus de l'expectoration des phthisiques ne provient, du reste, point des cavernes, étant plutôt sécrété par la membrane muqueuse bronchique.

c. On y rencontre parfois des globules pyoïdes , qui , comme nous avons cherché à le prouver ailleurs, ne sont probablement que des globules du pus incomplètement développés et sans noyaux, de nature plutôt albumineuse que fibro-albumineuse , comme le sont les vrais globules du pus.

d. Les grands globules granuleux se trouvent assez souvent dans le liquide 5 ils y ont en moyenne 0mm,02 à 0mm,03, et ils proviennent probablement du tissu pulmonaire qui entoure les cavernes, et dans lequel on les rencontre fréquemment dans le ramollissement inflammatoire.

e. On y trouve assez abondamment un suc gluant, visqueux, filant, assez transparent, ressemblant au mucus, dont la formation n'est pas toujours facile à expliquer, vu que dans des cavernes volumineuses il n'existe point de follicules mucipares. Cette espèce de mucus vient-elle des bronches qui s'ouvrent dans les cavernes, et y est-elle versée par une espèce de reflux ? Voilà ce qui n'est pas possible de décider d'une manière bien positive , quoique ce soit probable. D'un autre coté, il ne serait pas impossible qu'il fût sécrété par les vaisseaux des parois de la caverne , et surtout par ceux de la membrane pyogéniquc dont il sera question tout à l'heure.

f. On y rencontre souvent des globules du sang, ce qui n'a rien d'étonnant, vu que la caverne , en s'agrandissant , oblitère, non-seulement bon nombre de vaisseaux, maisulcère aussi quelques capillaires qui versent alors leur contenu dans le liquide des parois de l'excavation.

g. Il n'est pas rare d'y rencontrer des libres pulmonaires

détachées, assez bien conservées, et parfois même clans une assez grande étendue pour montrer des aréoles intactes remplies de matière tuberculeuse.

h. On y trouve quelquefois du pigment noir auquel est due la coloration grise que le liquide des cavernes montre parfois, et dont nous avons fait mention plus haut.

i. L'épithélium s'y rencontre ordinairement en assez forte proportion , et nous y avons vu de l'épitlrélium pavimenteux, soit par feuillets complets, soit par noyaux isolés, quelquefois de l'épithélium cylindrique et exceptionnellement même de l'épithélium vibratil.

h, Deux fois nous avons vu des cristaux dans ce liquide , c'étaient des prismes à trois faces.

/. Il n'est pas rare d'y apercevoir des vésicules graisseuses qui se rencontrent dans toute espèce de liquide contenant du pus ; une fois nous y avons même aperçu de la graisse sous une forme assez curieuse 5 au milieu du liquide de la caverne se trouvait un morceau de tissu graisseux formé tout entièrement de cellules juxtaposées deOmm,015 à 0mm,02 (PI. ix, fig. 2).

2° Sous celte couche de liquide, composée, comme nous venons de voir, de bien des éléments différents, se trouvent fréquemment des fausses membranes formant quelquefois des flocons peu étendus, mais ordinairement des expansions assez larges , de consistance élastique jaunâtre et composées d'une substance fibroïde stratifiée, qui renferme de nombreux globules du pus. Nous y rencontrons donc les mêmes éléments que nous avons signalés pour les fausses membranes dans les autres parties du corps. Quelquefois elles sont moins consistantes, et offrent alors un aspect plutôt gélatineux. Il est rare de les voir revêtir une paroi interne de caverne tout entière. Elles y sont plutôt déposées par lambeaux irréguliers. Ces fausses membranes sont rarement très-adhérentes aux tissus sous-jacents , auxquels nous ne les avons jamais vues réunies par des vaisseaux de nouvelle formation.

398 DE LA TUBERCULTSATÏON.

3° Après avoir enlevé la couche liquide et les fausses membranes , on arrive à l'élément de beaucoup le plus important de l'intérieur des ulcères pulmonaires tuberculeux. C'est une membrane pyogénique bien organisée et vasculaire, adhérente au tissu pulmonaire sous-jacent par des vaisseaux, et montrant une surface rougeâtre et veloutée. Lorsqu'on l'examine sous l'eau on y trouve quelquefois un aspect tomenteux qui ne lient qu'aux flocons pseudo-membraneux qui lui adhèrent. En les enlevant on voit que sa surface est lisse. En l'examinant au microscope on y reconnaît beaucoup de vaisseaux capillaires provenant des vaisseaux pulmonaires sous-jacents. Il ne s'y forme pas plus qu'ailleurs des vaisseaux indépendants de la circulation générale. Le tissu propre de cette membrane montre une structure irrégulièrement fibreuse -, et, entre les fibres, se trouvent de nombreux petits globules. Quelquefois elle renferme fort peu de vaisseaux, et alors le tissu fibreux y est dense , blanc , très-développé , offrant un aspect cartilagineux. Jamais cependant nous n'y avons trouvé trace de véritables éléments cartilagineux.

Cette membrane organisée de nouvelle formation revêt quelquefois les cavernes dans une assez grande étendue et, dans des cas rares, même toute leur surface jusqu'à l'insertion des bronches, et elle a quelque ressemblance avec leur membrane muqueuse. Mais ordinairement son organisation complète est troublée par les excrétions tuberculeuses successives qui ont lieu dans les parois de la caverne, et déchirent alors le tissu de la membrane pyogénique. Ce fait est facile à observer, et il constitue une des raisons pour lesquelles les cavernes tuberculeuses guérissent si rarement.

Nous n'avons trouvé cette membrane pyogénique bien organisée et recouvrant toute la continuité de la caverne que lorsque celle-ci était en voie de guérison, et nous envisageons sa formation comme une tendance curalive, d'un côté pour abriter le tissu pulmonaire exposé par l'ulcération au contact direct de l'air, et d'un autre coté pour cicatriser

la cavité ainsi isolée. Nous reviendrons, du reste, sur ce fait en parlant de la guérison des tubercules.

4° Le tissu pulmonaire , qui est le plus rapproché de la caverne , et qui se trouve immédiatement sous la membrane pyogénique dont il peut être séparé par la dissection , ne conserve en général que fort mal sa structure primitive, et il est pour ainsi dire remplacé par un tissu composé de fibres cellulaires de nouvelle formation et de corps fusiformes qui en constituent une forme incomplète. Les endroits où ce tissu se trouve dans les excavations sont surtout les plus rapprochés de la surface , et souvent il existe à peine une couche de quelques millimètres d'épaisseur entre la plèvre et l'ulcère caverneux. Nous verrons plus tard de quelle manière la plèvre épaissie prévient la perforation et le pneumo-thorax, proportionnellement rares dans la phlhisie pulmonaire.

5° Le tissu pulmonaire des environs des cavernes qui n'est plus avec elles en contact direct , offre ordinairement à la fois les caractères de l'irritation et ceux d'une sécrétion tuberculeuse récente, et l'on y trouve habituellement une quantité assez notable de matière tuberculeuse , soit à l'état d'infiltration, soit à celui de tubercules jaunes miiiaires , soit enfin (et ce cas n'est pas rare), de granulations grises demi-transparentes. Ce dernier fait est une nouvelle preuve à l'appui de l'identité qui existe entre les granulations grises et la matière tuberculeuse sous ces autres aspects.

Ces éruptions tuberculeuses successives sont la principale cause de la rareté de la guérison des tubercules. D'un côté, elles parcourent aussi bien leurs phases de développement, savoir: le ramollissement et l'ulcération consécutive , que les éruptions qui les ont précédées et même d'une manière plus rapide; d'un autre côté, leur apparition change la disposition moléculaire de la surface de la caverne et déchire de cette manière la membrane pyogénique, de même que le tubercule sous-muqueux ulcère et désagrège la surface de la membrane muqueuse qui le recouvre. Dans le tissu pulmo-

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naire qui entoure les cavernes, les vésicules disparaissent les premières; les fibres cellulaires pulmonaires se conservent encore pendant quelque temps; mais bientôt elles sont aussi détruites à leur tour, et nous les voyons par fragments, tant dans le liquide de la caverne que dans le produit de l'expectoration.

6° La cicatrisation des tubercules pulmonaires peut s'opérer de plusieurs manières différentes.

a. La membrane pyogénique s'organise d'une manière complète et étendue à la surface interne de la caverne, qu'elle sépare ainsi des parties environnantes, ne communiquant alors qu'avec une ou plusieurs ramifications bronchiques. Elle sécrète quelquefois encore pendant quelque temps un liquide purulent, qui est facilement rejeté au dehors par les bronches. Quelquefois cette guérison incomplète de la caverne en reste là, et forme ainsi pendant des années une espèce d'exutoire interne.

b. La guérison continue à faire des progrès, et d'une manière analogue au mécanisme que nous avons décrit pour la cicatrisation des plaies en voie de suppuration : Nous voyons les vaisseaux de la membrane pyogénique diminuer, le tissu fibronie augmenter, sa cavité se rétrécir de toutes parts, et finir ainsi par ne constituer qu'une cicatrice, qui, ordinairement se trouve à l'extrémité d'un tuyau bronchique. Mais ce dernier, ne remplissant plus aucune fonction, finit par s'oblitérer et par disparaître à son tour.

c. De la matière fibrineuse peut s'épancher dans la cavité de l'ulcère et s'organiser peu à peu au point d'adhérer aux parois et de combler tout l'intérieur de la caverne, et par constituerai! bout d'un certain temps une cicatrice presque linéaire. Cependant il faut être sur ses gardes, et ne pas prendre pour une cicatrice de caverne ce qui n'est que le reste d'un épanchement sanguin et fibrineux dans du tissu pulmonaire non tuberculeux. Il est d'autant plus nécessaire d'être prévenu de celte source d'erreurs, que les épanchements fibrineux dans le tissu pulmonaire ne sont pas très-

rares, et nous avons vu tout à l'heure que la présence ou l'absence d'un tuyau bronchique en communication avec la cicatrice ne peut pas être d'une grande valeur pour le diagnostic.

d. On rencontre enfin quelquefois des cicatrices de caverne, reconnaissables déjà à la surface des poumons par un trajet irrégulièrement linéaire et froncé, et dans la coupe desquelles on reconnaît un mélange de tissu fibreux, de matière crétacée , de mélanose , et quelques restes de corpuscules et de granules tuberculeux.

Si nous jetons à présent un coup d'œii sur la guérison des tubercules, nous en voyons la possibilité dans les diverses périodes de leur évolution. Nous la rencontrons bien plus souvent dans les autopsies, qu'on ne le croyait autrefois-, mais nous arrivons aussi à la triste conviction qu'elle n'a lieu que lorsque l'éruption tuberculeuse a été peu abondante. Il va sans dire que nous ne voulons pas parler ici de la tuberculisation des ganglions lymphatiques extérieurs, dont il sera question plus tard d'une manière détaillée. Nous avons vu que les tubercules crus et même ramollis peuvent guérir par transformation crétacée. Ajoutons seulement ici que nous avons observé récemment un fait assez curieux, savoir: le dépôt de granules minéraux, non- seulement tout au tour, mais même dans l'intérieur des corpuscules du tubercule. Quant à la guérison des cavernes, nous venons de voir de quelle manière elle a lieu, et nous pouvons nous convaincre qu'elle se fait en bonne partie d'après les lois qui président en général à la cicatrisation des plaies et des ulcères.

Pour mieux faire ressortir les détails de la composition des diverses parties qui constituent les cavernes pulmonaires et leur guérison , nous allons choisir clans nos notes quelques exemples.

1° Un enfant de douze ans, d'une constitution scrofuleuse , succomba à une affection tuberculeuse des poumons et des glandes lymphatiques. A l'autopsie nous trouvons des h 26

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tubercules au premier degré dans le poumon gauche. Le poumon droit montre dans tout son lobe supérieur une infiltralion tuberculeuse et plusieurs cavernes. Le tissu pulmonaire est généralement induré et hépatisé. Les ganglions bronchiques sont tuberculeux et il y en a qui ont atteint le volume d'un œuf de poule. Les ganglions cervicaux sont également tuberculeux.

Les tubercules crus des glandes montrent comme élément principal des globules tuberculeux deOmm,006 à 0mm,0072, et de plus beaucoup de granules. L'acide acétique les rend plus transparents sans les altérer. On y reconnaît de plus des fibres minces et régulières, appartenant au tissu des ganglions; on y trouve en outre un élément particulier que tous les tubercules des divers organes de cet enfant montrent également , savoir : des globules de 0mm,016 à Gœm,025 d'une couleur verdàtre sans noyaux distincts; plusieurs d'entre eux paraissentrenfermer quatre ou cinq globules plus petits. Dans les tubercules ramollis on voit un liquide jaunâtre et granuleux, constitué par les globules tuberculeux en voie de diffluence.

Parmi les cavernes du lobe supérieur du poumon droit , il y en avait surtout une qui était volumineuse, infiltrée de matière tuberculeuse dans ses parois, et montrant, sur sa surface interne, des éperons de matière pulmonaire, presque séparés des tissus environnants.

Le liquide qui recouvre la surface de la cavité contient beaucoup de globules de sang, des globules tuberculeux diffiuenls, des globules pyoïdes , des globules du pus, des cristaux prismatiques, des fibres pulmonaires, et de grands globules granuleux. En enlevant celte couche de pus et de matière tuberculeuse, à laquelle se trouve mêlé du mucus et de la matière pigmentuire noire, ou arrive a la membrane pyogénique, qui ne recouvre la caverne que par places-, elle est formée d'une substance fibroïde, dans laquelle on reconnaîtbeaucoupde petits globules de0n,m,00G6; elle est très-vasculaire , lisse et rougealrc. La caverne est

assez rapprochée de la surface pulmonaire, qui est recouverte d'une plèvre hypertrophiée ; le tissu pulmonaire induré autour de la caverne offre un aspect blanchâtre, étant généralement infiltré de tubercules, peu vasculaire, et renfermant des globules granuleux.

2° Dans le lobe supérieur du poumon droit d'un enfant de huit ans, mort de tuberculisalion générale, se trouve une caverne assez volumineuse pour pouvoir loger un œuf de poule. Le tissu pulmonaire qui l'entoure est induré, infiltré de tubercules, et renferme beaucoup de pigment noir. Le liquide qui recouvre la caverne renferme beaucoup de vésicules graisseuses, et dans un endroit on y voit même un morceau qui, analysé au microscope, montre tous les caractères du tissu graisseux, formé de globules juxtaposés de 0mm,00l5 à 0mm,02, montrant dans leur intérieur un aspect opalescant assez homogène. On lesfait éclater par la compression et on en voit alors sortir des gouttelettes de graisse liquide. L'éther les dissout en bonne partie. Le reste du liquide de la caverne est formé d'un mucus filant et transparent, dans lequel se voient peu de globules du pus, mais beaucoup de cylindres d'épithélium, de plus des fibres pulmonaires, des granules, des globules granuleux , et peu de globules tuberculeux. Dans plusieurs endroits de la caverne on reconnaît des fragments d'une membrane pyogénique irrégulièrement déchirée , ce qui s'explique aisément par la présence de tubercules à divers degrés de développement dans le tissu pulmonaire qui l'entoure ; elle est vasculaire et fibreuse, par places elle est recouverte de cristaux prismatiques. Tous les tubercules de cet enfant renfermaient passablement de graisse , que l'on pouvait faire disparaître en partie , en les traitant avec de l'éther , qui du reste n'altère point les globules tuberculeux.

3° Un enfant, âgé de neuf ans, était entré à l'hôpital des Enfants pour la coqueluche , présentant, en outre, tous les symptômes de la tuberculisalion , et on constata même l'exis-

404 DE LA TUBERCULISATION.

tenee d'une grande caverne dans le poumon gauche. A l'autopsie, on trouva en effet une affection tuberculeuse très-élendue \ le tissu pulmonaire était enflammé sur plusieurs points -, il y avait de l'hépatisation tabulaire , et de plus une hépatisation lobaire avec infiltration tuberculeuse générale autour des cavernes. La plus grande excavation n'était séparée d'une plus petite que par une couche mince de tissu pulmonaire ; le foie était gras, la rate était tuberculeuse à sa surface-, les intestins étaient le siège d'ulcères tuberculeux nombreux, au fond desquels on apercevait dans quelques-uns de la matière tuberculeuse. L'un d'eux avait donné lieu à une perforation qui avait provoqué une péritonite aiguë avec épanchement puriforme mêlé de matières fécales. C'est à cette dernière affection qu'était due la mort plus prompte que ne l'aurait amenée la tubercuiisation des organes de la respiration.

A l'examen microscopique , l'épanchement péritonéal se montre formé de globules purulents et pyoïdes. La caverne au sommet du poumon gauche est assez volumineuse pour pouvoir loger à peu près un œuf de dinde. Le liquide qui recouvre sa surface est d'un jaune verdâtre. Il est composé de granules, soit isolés, soit par masses amorphes, de beaucoup de grands globules granuleux et de ceux du pus. Audessous de cette couche d'exsudation puriforme se trouvent de véritables fausses membranes que l'on peut enlever par lambeaux étendus. Leur consistance est par places élastique, gélatineuse dans d'autres. Elles renferment dans une gelée coagulée de fibrine de nombreux globules pyoïdes et peu de globules du pus. Il est à remarquer qu'on n'y trouve que peu de globules tuberculeux. Les parois de la caverne sont minces et ont à peine à leur partie antérieure 4 à 5 millimètres d'épaisseur, dont les deux tiers mêmes ne sont pas solides, formés par le liquide purulent, les fausses membranes et au-dessous de ces dernières , de matière tuberculeuse d'aspect caséeux. Il ne reste donc de tissu solide que d'un à 2 millimètres d'épaisseur: celui-ci est

d'un rouge à peu près de la couleur de la gelée de groseille, d'une bonne consistance, renfermant des tubercules jaunes, isolés, du volume d'une petite tête d'épingle, et en outre de la matière tuberculeuse diffuse ou infiltrée. Ce tissu ne montre ni bronches ni vésicules pulmonaires; il est tout à fait iîbro-vasculaire. Les fibres sont en partie longues, parallèles et minces, d'autres sont plus larges vers leur milieu, un certain nombre d'entre elles renferme un noyau. Les tubercules ramollis se trouvent mêlés de globules granuleux et purulents. A travers la caverne se dirige un vaisseau de près de 3 millimètres d'épaisseur, autour duquel tout le tissu pulmonaire était rongé. Le poumon hépatisé autour de la caverne va au fond de l'eau 5 il est d'un rouge brun, mou, montrant à peine des traces de vésicules intactes , mais tout son tissu est parsemé de trèspetites granulations d'un gris jaunâtre qui , à l'examen microscopique montrent, qu'elles ne sont pas des tubercules, mais des vésicules pulmonaires remplies de globules granuleux et d'un liquide jaune purulent, l'un et l'autre le produit de l'inflammation vésiculaire. Les tubercules qui se trouvent dans ce même tissu ont de un à trois millimètres; leur circonférence est irrégulière, leur consistance est plus forte que celle des produits de l'inflammation que nous venons de mentionner, et de plus ils montrent les corpuscules tuberculeux que l'on ne rencontre pas dans les vésicules remplies des produits de l'exsudation.

C'est un de ces cas dans lesquels les éléments de l'inflammation se trouvent mêlés d'une manière accidentelle avec ceux du tubercule , et un examen superficiel pourrait alors faire admettre comme propre au tubercule ce qui ne se trouve que par hasard sur le champ microscopique. Tout le tissu pulmonaire hépatisé est rempli de grands globules granuleux, mais nulle part les globules du tubercule ne s'y trouvent disséminés en dehors des dépôts tuberculeux.

4° Dans une caverne volumineuse qui occupait à peu près le quart du poumon d'une femme de trente ans, nous

406 DE LA ÏUBERCULISAT10N.

avons trouvé un liquide, purulent, des coagulations pseudomembraneuses et beaucoup de matière tuberculeuse en voie de diffluence. La membrane pyogénique , qui, par places, existait dans une assez grande étendue, avait presque perdu sa vascularité , et montrait plutôt un tissu fibreux , dense, d'apparence cartilagineuse. Dans quelques endroits de la caverne cependant elle était plus rouge et plus vasculaire ; clans d'antres, enfin, elle renfermait des réseaux grisâtres, qui, au premier aspect, ressemblaient aux vaisseaux lymphatiques dont Schrœder van der Kolk a signalé l'existence dans des cavernes tuberculeuses. Mais l'examen avec des grossissements microscopiques plus forts nous montra bientôt que nous n'y avions affaire qu'à des fibres pulmonaires altérées. Les petits vaisseaux de la membrane pyogénique avaient de 0mm,025 à 0mm,033, les globules sanguins qu'ils renfermaient étaient intacts. Nulle part je n'ai pu y découvrir d'éléments tuberculeux. Dans le tissu fibreux de la membrane se trouvaient quelques corps fusiformes. La surface de la caverne était très-irrégulière et inégale , et dans un endroit près d'une ramification bronchique, nous trouvâmes de l'épithélium vibratil qui montrait encore, quarante-huit heures après la mort, le mouvement vibratil. Plusieurs endroits de la caverne étaient recouverts de couches épaisses de pus mêlé de globules sanguins.

5° Le volume considérable de cette caverne nous rappelle une excavation de la partie supérieure du poumon d'un singe que nous eûmes occasion de disséquer en 1835. Les poumons étaient remplis de tubercules, et dans le poumon gauche se trouvait une cavité qui remplissait les deux cinquièmes du poumon entier, il existait de plus des tubercules dans le tissu sous-muqueux du larynx. La caverne était remplie d'une matière d'un jaune verdâtre que je regrette de ne pas avoir examinée au microscope. On sait du reste que beaucoup de singesdu Jardin des Plantes périssent parla tuberculisation. Nous reviendrons plus tard sur ce fait.

6° Le poumon d'une femme de trente-deux ans, morte

d'une affection tuberculeuse, renfermait entre autres une caverne du volume d'une noix qui communiquait avec une bronche. Elle était revêtue dans son intérieur d'une membrane fibro-vasculaire continue, recouverte à sa surface interne d'une couche mince muco-purulente , et montrant au - dessous d'elle quelques granulations tuberculeuses. Cette caverne paraît nous montrer un commencement de guérison.

7° Dans un poumon qui ne renferme que quelques tubercules crétacés se trouve , à l'extrémité d'un tuyau bronchique du volume d'une plume d'oie , une caverne de 2 décimètres de diamètre , revêtue dans son intérieur d'une membrane fibreuse peu vasculaire, renfermant beaucoup de pigment noir. C'est évidemment un ulcère pulmonaire en voie de cicatrisation.

8° Une femme de quarante ans avait eu un panaris à la main gauche, qui, ayant été négligé, se termina par une inflammation gangreneuse du doigt. On en fit l'amputation, mais l'inflammation gangreneuse continua à faire des progrès , et s'étendit peu à peu à tout le bras, et la malade succomba après avoir présenté les phénomènes de l'infection purulente. A l'autopsie nous trouvâmes une gangrène générale de presque tous les tissus de l'avant-bras, les muscles et les aponévroses étaient infiltrés de pus d'un rouge verdâtre. Dans les poumons se trouvaient plusieurs abcès métastaiiques peu volumineux. Mais le point de cette observation qui nous intéresse le plus ici, est que les deux poumons contenaient à leur sommet les traces évidentes d'une affection tuberculeuse guérie. Le poumon gauche, entre autres, renfermait deux cicatrices de caverne dont l'une se trouvait au bord du lobe moyen , et avait environ 15 millimètres de longueur. L'autre, au sommet du poumon gauche , était bien plus étendue. C'était une cicatrice froncée de 5 centimètres de longueur: elle formait une rainure presque linéaire au sommet, sur un trajet d'à peu près un centimètre , ensuite la cicatrice devenait plus

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large, et offrait un tissu blanc, fibreux, mêlé de substance noirâtre, par places assez large, et ayant jusqu'à 15 millimètres de diamètre transversai.

La substance fibreuse offrait presque la densité des tendons; elle était composée de couches fibreuses à fibres fines, trèsserrées, entourées de granules et de substance mélanotique; avec de forts grossissements on reconnaissait, en outre, dans ce tissu fibreux, de nombreux globules fibro -plastiques et quelques corps fusiformes. En coupant cette cicatrice parle milieu, on voyait dans le tissu fibreux par places une teinte bleuâtre provenant de son mélange avec la matière noire pigmentaire, et on trouvait de plus des globules tuberculeux et des globules pigmentaires disséminés dans le tissu fibreux. Nous ne trouvions point ici de dépôt crétacé. La masse tuberculeuse au bord du lobe moyen présentait les mêmes caractères, seulement il n'y avait point de froncement extérieur.

On peut se demander ici si nous avions réellement affaire à une cicatrisation de caverne , dont la matière tuberculeuse infiltrée tout autour serait arrivée presque au centre de la cicatrice par condensation du tissu inodulaire , ou si nous n'avons pas affaire plutôt à une infiltration de matière tuberculeuse crue , cernée pour ainsi dire par du tissu fibreux de nouvelle formation. Nous avouons qu'il est difficile de décider cette question. En tous cas, sans pouvoir préciser la phase de développement de l'affection tuberculeuse, nous y avons sous les yeux un exemple de sa guérison.

9° Nous avons rapporté plus haut , à l'occasion de l'inflammation du péritoine, l'observation d'un jeune homme qui avait succombé à une péritonite , consécutive à un coup de pointe de sabre à travers les parois abdominales. Nous avons vu que les deux poumons offraient à leur surface quelques tubercules crétacés, et qu'il en existait également dans les ganglions bronchiques autour de la bifurcation des bronches. Dans ces derniers était déposée une quantité assez notable de pigment noir. Les tubercules y étaient comme en-

kystes, et la matière tuberculeuse y avait la consistance de la chaux éteinte , montrant beaucoup de concrétions pierreuses, et de plus une quantité considérable de granules minéraux moléculaires , quelques feuillets de choleslérine et peu de globules tuberculeux, dont quelques-uns remplis de granules minéraux. Ce malade avait donc été tuberculeux longtemps avant sa blessure. La nature enkystée des tubercules bronchiques ferait supposer qu'il y avait eu ramollissement, et qu'il s'était formé des cavernes dans les ganglions bronchiques malades , qui ensuite s'étaient guéris par la transformation crétacée.

10° Nous citerons enfin ici un passage de l'ouvrage de MM. Rilliet et Barthez , pour mettre sous les yeux du lecteur un exemple intéressant d'une caverne guérie avec dépôt crétacé. ' e La base du lobe supérieur est séparée du « sommet par une rainure transversale assez déprimée. La « section pratiquée sur ce point fait voir au fond de la raia nure et dans l'intérieur du poumon un noyau tubercu- « leux du volume d'un pois, parfaitement enkysté et crétacé. « A ce noyau aboutit une zone de tissu fibreux d'un demice centimètre de large sur un centimètre de profondeur. Ce «tissu inodulaire est ferme, résistant, d'un gris blana châtre, et ne contient aucune cavité. A sa surface se terce minent des vaisseaux qui , arrivés à ce point , deviennent ce brusquement imperméables. »

Ces messieurs ont observé huit fois des cavernes guéries, Quatre de ces enfants avaient également succombé à une tuberculisation générale, mais les quatre autres paraissaient complètement guéris de l'affection tuberculeuse. Trois avaient succombé à la scarlatine et le quatrième à la chorée.

De toutes ces observations il résulte donc que la nature tend assez souvent à guérir les tubercules à quelque période de leur développement qu'ils se trouvent, mais qu'elle n'y réussit, en général, que lorsque le dépôt tuberculeux est peu abondant. Bien souvent on voit succomber des sujets tuberculeux dont une partie de ce produit morbide était en

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voie de guérison, mais il existait alors des masses trop considérables qui n'avaient pas pu suivre la même marche, et dont la fonte a également amené la mort.

Par les beaux travaux de MM. Riiliet et Barthez , nous savons que quelques maladies éruptives peuvent déterminer la transformation crétacée des tubercules, et même éteindre la diathèse tuberculeuse. Il faut en général bien distinguer la guérison locale du tubercule de la guérison de la diathèse, et ce ne sera qu'après avoir bien reconnu lequel des deux résultats a été obtenu que Ton pourra en tirer des conclusions pratiques et utiles.

3° De V expectoration dans la phthisie pulmonaire tuberculeuse.

L'expectoration des phthisiqûes a de tout temps fixé l'attention des pathologistes, et depuis qu'on a commencé à se servir du microscope dans ces études, on a cru tour à tour trouver un moyen de diagnostiquer l'affection tuberculeuse par l'examen des crachats, ou d'un autre côté, n'y trouvant rien de spécifique, de nier par cette raison l'existence d'un élément propre à la matière tuberculeuse. L'une et l'autre de ces opinions est exagérée. Nous essaierons de démontrer qu'on ne peut pas tirer de conclusions sur la nature des éléments du tubercule d'après l'étude de l'expectoration. Nous comparerons ensuite cette dernière avec le contenu des cavernes, et nous verrons, en général, que l'observation positive dans toutes ces questions mène à des résultats différents de ceux que la méditation théorique seule ferait supposer. Avant de discuter les résultats de nos études microscopiques, nous rappellerons au lecteur les caractères des crachats chez les tuberculeux tels qu'on les observe à l'œil nu.

Nous donnerons ici l'extrait de la description que donne sur ce sujet M. Louis, dans son ouvrage sur la phthisie*.

' Louis. Recherches sur la phthisie. Paris, i843. p. J92-97 .

Dans la première époque de la phthisie , les crachats sont blancs, muqueux et le plus souvent aérés. Dans la seconde, ils deviennent verdàtres, opaques, dépourvus d'air, et striés de lignes jaunes plus ou moins nombreuses, qui les rendent parfois comme panachés. Quelquefois on rencontre dans les crachats des parcelles d'une matière blanche, opaque, semblable, suivant la remarque de Bayle , à du riz cuit. Plus tard , les crachats deviennent homogènes, et leur forme alors est arrondie et comme lacérée au pourtour 5 ils sont lourds et plus ou moins consistants, gagnant le fond de l'eau , ou flottant dans le liquide que les malades expectorent avec eux. Plus tard , les crachats prennent une teinte grisâtre et un aspect sale , surtout peu de temps avant la mort. Alors ils perdent une partie de leur consistance, s'aplatissent sur le crachoir, formant une sorte de purée -, ils sont quelquefois souillés de sang ou entourés d'une auréole rose. Les diverses espèces de crachats se rencontrent souvent ensemble. La quantité de matière expectorée varie aux différentes époques de la maladie. Dans la première, lorsque la marche est rapide, les malades crachent quelquefois de trois cents à six cents grammes par jour. Dans la seconde, leur abondance diminue souvent et se réduit parfois à quelques crachats dans l'espace de vingt-quatre heures. M. Louis cite même le fait d'une femme tuberculeuse qui n'expectora à aucune époque de sa maladie. Il attribue la sécrétion, momentanément très-abondante des crachats, à une simple augmentation de sécrétion dans les cavernes et dans les bronches communicantes.

Nous renvoyons pour plus de détails au passage indiqué. Nous dirons seulement en général que nous avons pu pleinement confirmer l'exactitude de ces observations, ainsi que la justesse et la sobriété des conclusions que l'auteur en tire.

Si nous passons à présent à l'examen microscopique des crachats des tuberculeux, nous y rencontrons bon nombre

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d'éléments dont nous avons signalé l'existence dans l'expectoration des affections inflammatoires des organes de la respiration, et nous renvoyons aux détails que nous avons donnés à cette occasion , pour ne pas faire ici des répétitions inutiles.

Nous diviserons les éléments des crachats tuberculeux en deux catégories, dont la première comprend les parties qui n'offrent rien de spécifique , et la seconde les éléments plutôt propres aux crachais tuberculeux. Dans la première classe nous comptons a, la salive qui, mêlée au mucus et à l'épithélium buccal, est quelquefois très-abondante dans les crachats ; &,les éléments de l'épithélium bronchique ; c, du mucus-, d, des vibrions; e, des globules du sang \f, des cristaux-, g, du pigment ; h , des globules graisseux ; î, des globules granuleux-, A , des globules du pus. Par rapporta ces derniers nous remarquons que, comme dans la bronchite ordinaire, ils se trouvent en très-grande quantité dans la bronchite tuberculeuse-, on les trouve fréquemment déformés et racornis ; ce qui, du reste, n'offre rien de spécifique; seulement nous insistons de nouveau sur cette forme parce qu'un examen superficiel les ferait facilement prendre pour des globules du tubercule.

D'autres éléments qui se rencontrent bien fréquemment dans l'expectoration des phthisiques sont «, des grumeaux ou des petites expansions pelliculeuses qui, au premier abord , pourraient même en imposer pour de la matière tuberculeuse. Cependant le microscope n'y montre que des globules du pus et une coagulation granuleuse ; ce sont probablement des parcelles de fausses membranes provenant des cavernes ; b , des masses, semblables aux précédentes, dans lesquelles on ne découvre au microscope que beaucoup de granules moléculaires qui probablement proviennent de matière tuberculeuse diffluente ; c, des granules minéraux amorphes qui peuvent provenir de matière crétacée. Cependant ils n'offrent rien de spécifique non plus -, d, la matière tuberculeuse, ayant conservé ses globules, ne se rencontre

que rarement dans les crachats. Nous ne l'avons presque jamais observée dune manière indubitable. Nous ne trouvons dans nos notes que deux cas dans lesquels nous avons signalé sa présence dans les crachats , dans l'un en quantité notable, dans l'autre d'une manière douteuse. Ce dernier ne prouve donc rien. Quant au premier, nous avouons qu'il date d'une époque de nos observations, à laquelle nous n'avions pas encore examiné avec assez de sévérité ce point important de l'étude des tubercules. On peut donc dire que l'existence des corpuscules tuberculeux est pour le moins douteuse dans les crachats ; e, on rencontre quelquefois dans l'expectoration des phthisiques des fibres pulmonaires bien manifestes, et ce cas n'est pas rare lorsqu'il y a des cavernes. Leur présence peut alors être d'un grand secours pour le diagnostic. Elles ont un aspect si particulier qu'on ne peut pas les confondre avec d'autres fibres, et surtout avec celles de la trachée-artère, dont les fibres, à la rigueur, pourraient se montrer dans les produits de l'expectoration lorsqu'il y existe des ulcères. Comme les fibres pulmonaires ne peuvent se rencontrer dans les crachats que lorsque le tissu pulmonaire a été ulcéré par les tubercules , leur présence est un indice certain de l'existence de cavernes.

Nous trouvons donc que les éléments des crachats tuberculeux n'offrent , en général , rien de spécifique ; et que ce n'est que dans quelques cas que les fibres pulmonaires dénotent la présence des tubercules.

Nous sommes donc forcé d'admettre, que l'examen microscopique des produits de l'expectoration dans la phthisie n'aide point à éclairer le diagnostic, surtout quand il s'agit de la phthisie commençante. Lorsque la phthisie est bien confirmée, on conçoit aisément que les crachats perdent sous ce rapport de leur valeur, vu qu'il y a beaucoup d'autres signes physiques et rationnels qui permettent d'établir le diagnostic.il est bien possible que l'étude ultérieure prouvera

414 DE LA TUBERCCL1SÀTI0N.

que les masses granuleuses, les débris de fausses membranes, les globules du pus racornis, et les grains minéraux ont plus de valeur pour le diagnostic que nous ne leur en attribuons pour le moment. Toutefois il vaut beaucoup mieux être réservé, que d'établir des caractères différentiels qu'on serait obligé plus tard de rétracter.

Si nous comparons à présent le contenu des cavernes et le produit de l'expectoration , nous trouvons que la matière tuberculeuse ne se rencontre que fort altérée et d'une manière douteuse dans les crachats. Cela nous confirme de plus en plus dans l'opinion que les cavernes sont le vrai foyer de décomposition et de diffluence granuleuse des tubercules. Les excavations pulmonaires renferment aussi davantage de globules granuleux et pyoïdes que les crachats , et il paraît que, de même que les globules du tubercule, ils sont aussi altérés par leur stagnation dans les cavités. L'existence des fibres pulmonaires isolées est également plus fréquente dans les cavernes que dans les crachats. L'épithélium et le mucus purulent se retrouvent en assez forle proportion dans les uns et les autres. Quant aux fausses membranes, nous trouvons que, souvent fort étendues dans les cavernes , elles ne se rencontrent que par petites parcelles dans lescrachats.

En résumé, nous arrivons donc à la conclusion que les éléments propres aux cavernes n'arrivent dans les bronches et ne sont rejetés par l'expectoration que plus ou moins altérés \ mais que, par contre, la plus grande partie des éléments des crachats chez les phthisiques est fournie par les bronches.

La toux consécutive à la bronchite qui accompagne habituellement les tubercules pulmonaires, toux que la plupart des praticiens cherchent à combattre comme principal symptôme , nous paraît être un effet secondaire de la tuberculisalion. Les granulations et les masses tuberculeuses plus étendues déplacent un grand nombre de vaisseaux capillaires, ce qui a pour effet, comme nous avons cherché à le

prouver plus haut, une hyperémie générale de toutes les parties des organes de la respiration. Par les beaux travaux de MM. Schrœder van der Kolk et N. Guiliot , nous savons que, par suite de la gène de la circulation pulmonaire, il s'établit de nombreuses anastomoses entre les vaisseaux pulmonaires et ceux provenant de l'aorte, surtout avec les ramifications des artères bronchiques. La membrane muqueuse, ainsi surchargée de sang, arrive peu à peu à un état d'inflammation chronique qui ne peut se guérir puisque la cause qui l'a provoquée persiste , et la sécrétion muco-purulente , surtout très-copieuse au commencement de la phthisie, est une des voies par lesquelles se rétablit l'équilibre dans la gène de la circulation -, une partie du liquide du sang qui ne peut plus traverser les capillaires oblitérés passe à travers les capillaires bronchiques, étant transformée en matière muco-purulente.

Que devient alors la matière tuberculeuse ramollie ? Une partie se liquéfie et est rejetée, comme nous venons de voir, sous forme de matière granuleuse mêlée aux crachats. Quant au reste il serait bien possible qu'après avoir été réduite à l'état liquide, elle soit résorbée par les nombreux vaisseaux qui entourent les parois des cavernes, et que cette matière sorte ensuite de l'organisme par les diverses voies d'excrétion. Nous sommes, du reste, forcés d'admettre une résorption semblable de la matière tuberculeuse, lorsque nous la voyons disparaître en grande partie dans la transformation crétacée des tubercules. La supposition de celte absorption aide aussi à nous rendre compte de la différence que nous avons signalée entre le contenu des cavernes et les éléments des crachats.

Pour passer en revue les particularités diverses que nous avons signalées dans l'expectoration tuberculeuse, nous allons citer quelques exemples de nos observations.

1° Les crachats d'un malade, atteint de phthisie avec cavernes pulmonaires, se séparent en un sérum abondant et des masses grumeleuses qui vont au fond du vase. La sépara-

416 DE LA TUBERCULXSATION.

tion cependant n'est pas bien complète, et le microscope fait voir que la partie aqueuse tient non-seulement des feuillets d'épithélium, mais aussi des globules du pus en suspension. En séparant la partie liquide de celle qui va au fond , et en étendant cette dernière sur une assiette , on y découvre un certain nombre de grumeaux blanchâtres, élastiques, d'une assez bonne consistance, composés de granules et de globules du pus ainsi que de globules graisseux, le tout dans une coagulation fibrineuse. Quelques-uns de ces grumeaux sont plutôt friables et ne contiennent que des granules. Parmi les cellules d'épithélium se trouve un assez grand nombre de noyaux libres dont les plus petits, ayant à peine Omm,005, pourraient être confondus avec des corpuscules du tubercule. Observons ici en passant que l'existence isolée de corpuscules pareils n'a aucune valeur, parce qu'on peut se tromper facilement sur leur nature. On peut, par contre, être sûr qu'on a sous les yeux de la matière tuberculeuse , lorsqu'on voit ces corpuscules à forme non douteuse collés ensemble par une masse inter-cellulaire. Les globules du pus dans ces cracbats étaient plus pâles et moins granuleux qu'à l'ordinaire, et on ne voit bien les noyaux qu'à l'aide de l'acide acétique , ce qui du reste ne constitue pas un caractère d'une grande importance. En résumé, nous n'y trouvons donc point de matière tuberculeuse bien caractérisée.

2° Les produits de l'expectoration d'une femme atteinte dephlhisie au dernier degré sont composés de crachats nummulaires, plaqués d'un jaune verdâtre. Au microscope on V reconnaît surtout les globules du pus et fort peu d'épithélium. Les grumeaux blanchâtres qui y sont abondants se montrent comme des concrétions pseudo-membraneuses. On y rencontre de plus des agglomérations de globules purulents racornis contenus dans du mucus et dans des masses granuleuses. Par-ci par-là se voient quelques globules graisseux. La matière granuleuse est mêlée en très-grande quantité et dune manière uniforme à tous ces cracbats. Voilà

donc encore l'expectoration d'un sujet évidemment tuberculeux dans laquelle il n'y a point de globules tuberculeux. N'oublions pas de noter que Ion y voit par places des fibres élastiques montrant une disposition aréolaire et provenant du tissu pulmonaire.

3° Un jeune homme de vingt-six ans, atteint de pbthisie moins avancée que dans le cas précédent, mais ayant déjà des cavernes au sommet du poumon gauche , expectore des crachats d'un aspect plaqué, à contours irréguliers, d'un jaune verdâlre , parsemés d'une quantité notable de petits grains blancs qui ont à peine la grosseur d'une tête d'épingle , et que Ton peut isoler avec assez de facilité -, on n'y reconnaît d'autres éléments que de très-nombreux globules du pus et de grands globules granuleux à noyaux, ainsi qu'une certaine quantité de petits corpuscules de 0mm,005 à 0mm,0075, ressemblant aux globules tuberculeux 5 on en rencontre également dans les autres parties de ces crachats, mais l'examen attentif et la réaction par l'acide acétique montrent qu'ils sont des globules du pus déformés. Nous avons observé dans ce cas un fait curieux. Voulant étudier comparativement la réaction de l'acide acétique et celle de l'ammoniaque sur les globules purulents de cette expectoration , nous avons remarqué que l'acide acétique faisait presque disparaître l'enveloppe et ressortir les noyaux, tandis que l'ammoniaque faisait disparaître les noyaux et n'altérait presque point l'enveloppe*, le reste de l'expectoration en fut transformé en une gelée homogène.

Deux observateurs qui se sont occupés de l'élude de l'expectoration sont parvenus à peu près aux mêmes résultats que nous. Ce sont MM. Vogel * et Buehlmann 2. Le premier dit que nous ne sommes pas encore en état de reconnaître la matière tuberculeuse ni dans l'expectoration ni ailleurs,

1 Vogel, Uebcr Eitcr etc. Erlangen. i838,p. 118-ig.

2 Buehlmann , Beitraege zur Kenntniss cîer kranken Schleimhaut der Respirations-Organe, etc. Bern, 1 858,

Du reste, à cette époque, l'auteur n'avait en général pas bien compris la composition globulaire du tubercule. M. Buehlmann, dont le travail sur l'expectoration contient beaucoup de bonnes observations, dit aussi ne pas avoir pu reconnaître de la matière tuberculeuse dans les crachats. Mais il va évidemment trop loin, si d'après l'étude de l'expectoration il nie que le tubercule soit composé de globules particuliers. Ayant pris pour tâche dans l'étude de l'expectoration, comme dans celle de la plupart des sujets traités dans ce livre, de ne décrire que ce que nous avons vu , nous ne rapporterons pas les détails des observations des deux auteurs cités; nous sommes, du reste, bien aise de nous trouver sur beaucoup de points d'accord avec les résultats qu'ils ont obtenus dans l'examen des produits de la membrane muqueuse malade.

4° De l'état du tissu pulmonaire autour des tubercules.

Il y a des cas rares dans lesquels chez des personnes âgées le tissu pulmonaire autour des tubercules ne subit presque point d'altération au commencement, et même plus tard lorsque les tubercules parcourent leurs diverses périodes , il ne survient d'autres phénomènes qu'une diminution et une absorption partielle de la substance des poumons, mais fort peu de réaction inflammatoire , et par conséquent peu de réaction sur la santé générale. Ce sont surtout ces cas dans lesquels la phlhisie suit une marche très-chronique , et peut durer pendant bien des années.

Mais chez la grande majorité de ces malades le tissu pulmonaire subit non-seulement des altérations par compression , consécutives au développement des tubercules, mais aussi par l'inflammation qui s'y développe et qui altère de plus en plus les fonctions respiratoires.

Si nous cherchons à préciser le siège des tubercules dans les poumons , nous pouvons donner comme résultat de dissections attentives et souvent répétées, que leur siège principal est le tissu aréolaire intervésiculaire. Quelquefois ils

sont, primitivement déposés dans les vésicules ou dans les parois des plus petites bronches. D'autres fois ils sont sécrétés à la fois dans tous ces divers éléments. Du reste, dès qu'un tubercule offre seulement le volume d'une tête d'épingle , il occupe nécessairement une place dans laquelle existait, avant qu'il ait été déposé, des fibres pulmonaires, des vésicules et des vaisseaux sanguins.

Leur réaction sur la substance pulmonaire se fait quelquefois sentir dès le début de la maladie -, d'autres fois elle ne survient que plus tard. L'inflammation qui en est la conséquence , est ou lobulaire ou plus étendue. Nous trouvons le plus ordinairement l'hépatisation rouge? mais quelquefois aussi l'hépatisation grise. Il faut cependant être sur ses gardes , et ne pas prendre pour une infiltration purulente les globules du pus qui proviennent des petites bronches. L'hépatisation pulmonaire n'offre rien de spécifique dans l'affection tuberculeuse. Le poumon va au fond de l'eau , il est rouge , tirant légèrement sur le brun , ramolli, facile à déchirer; les vésicules pulmonaires sont au commencement difficiles à reconnaître ; quelquefois la compression et le lavage peuvent les rendre de nouveau plus manifestes. Nous avons déjà vu que la sécrétion pigmentaire était fréquente autour des tubercules. Par le double effet de l'hépatisation et de l'infiltration tuberculeuse le tissu pulmonaire devient quelquefois tellement compact, que les petits vaisseaux restent béants sur la surface des coupes. Il n'existe jamais d'enveloppe particulière qui cerne en cas pareil le tubercule du tissu enflammé. Dans ce poumon hépatisé, on rencontre beaucoup de globules granuleux de 0mm,016 à Oram,025 remplis de granules de 0mm,002 à 0mm,0025 , on y trouve de plus des vésicules graisseuses et de petits globules granuleux de Omm,01 , ressemblant beaucoup aux globules pyoïdes. Il est important de noter que les globules du tubercule ne se trouvent en général point disséminés parmi les produits de l'exsudation inflammatoire. Nous n'avons rencontré qu'une seule exception à cette règle, elle a été rap-

420 DE LA TUBERCULISATION.

portée plus haut. L'hépalisalion peut quelquefois être trèsétendue. Dans le cadavre d'un homme de trente-trois ans, chez lequel la phthisie avait eu une marche rapide, et avait toujours présenté des caractères inflammatoires, les deux lobes du poumon droit étaient presque entièrement hépatisés autour des tubercules. Dans le poumon gauche, ils n'étaient entourés que de pneumonies tabulaires disséminées.

Dans des cas rares, l'hépatisation offre l'aspect jaunâtre avec augmentation de consistance que nous avons décrit à l'occasion de la pneumonie sous le nom d'hépalisation jaune. Pour mieux faire ressortir les détails de cette altération rare , nous allons en citer un exemple.

Un enfant de dix ans avait succombé à une phthisie pulmonaire compliquée de pleurésie. A l'autopsie nous trouvâmes un épanchement purulent et des fausses membranes récentes dans la partie droite du thorax. Le lobe supérieur du poumon droit renfermait plusieurs cavernes assez volumineuses entourées dune infiltration tuberculeuse et d'une hépatisation jaunâtre de pneumonie chronique. Dans le lobe inférieur du poumon gauche cette même hépatisation existait sans mélange tuberculeux. Les ganglions bronchiques de la surface du foie et le tissu sous-muqueux des intestins contenaient également des tubercules.

La matière de l'épanchement et des fausses-membranes n'offre rien de particulier. Le tissu pulmonaire enflammé examiné à ia taupe, montre une structure grenue à lobules jaunâtres, séparés par des lignes d'intersection et plus distincts par la matière d'exsudation qu'ils renferment. Quelques lobules offrent un aspect jaune rosé , montrant une injection vasculaire plus prononcée, et étant le siège de petites inflammations circonscrites aiguës au milieu de l'inflammation lobaire chronique. Le liquide qui infiltre tout ce tissu pulmonaire montre des globules de 0mm,01 à 0mm,ul5 d'un jaune pâle , renfermant quelques globules dans leur substance, mais point de noyaux 5 on y voit de plus beaucoup de globules granuleux. Une coupe du pou-

mon enflammé dans la partie non-tuberculeuse montre un aspect blanchâtre et floconneux-, les vésicules sont toutes remplies de matière d'exsudation. Nulle part la compression ne fait sortir beaucoup de liquide , et ce poumon est plus dense, plus compact et plus dur que ne Test ordinairement le tissu hépatisé. Par places, les éléments de l'épanchement interstitiel, sont mêlés de corps fusif ormes et de coagulations fibrineuses.

Le tissu pulmonaire qui entoure les tubercules est quelquefois compact sans être enflammé. Cet état se rencontre surtout lorsque le poumon est refoulé à la partie supérieure du thorax par un épanchement pleurélique. Le microscope, en cas pareil, démontre l'absence de tout produit d'exsudation inflammatoire.

En résumé , la substance des poumons dans la phthisie tuberculeuse peut être saine et le poumon peut conserver ses dimensions naturelles. Nous venons de voir qu'il est quelquefois compact par compression. Dans la majorité des cas, il est enflammé ou hépatisé , ordinairement avec hépatisation rouge , lobaire ou lobulaire. Dans des cas rares enfin , on y trouve une hépatisation jaune avec augmentation de consistance. L'inflammation , tout en étant la conséquence de la tuberculisation , n'y montre que ses éléments ordinaires et ne confond pas ses sécrétions avec ceux du tubercule. Ces derniers ne sont mélangés que mécaniquement avec les globules du pus et les globules granuleux que lorsque le tubercule ramolli se trouve en contact direct avec le tissu pulmonaire enflammé. Le pus, en cas pareil , provient plus souvent des petites bronches que de la substance pulmonaire. Celle dernière le fournit cependant en assez grande quantité dans les cavernes dans lesquelles une membrane pyogénique s'est organisée sur plusieurs points de sa surface.

422 DE LA TCBERCULISATION.

5° De l'intégrité exceptionnelle du tissu pulmonaire dans la tuberculisation.

Depuis que M. Louis a posé , il y a bientôt vingt ans, la loi importante , que si un organe contenait des tubercules (surtout passé 1 âge de quinze ans), il en existait aussi dans les poumons, on a cherché à attaquer de tous les côtés la validité de cette loi. Les exceptions qu'on a citées étaient ou basées sur une observation inexacte, ou elles avaient rapport aux enfants auxquels cette loi s'applique moins généralement , ce que M. Louis a, du reste , fort bien exposé. Il ne reste donc qu'un si petit nombre de faits authentiques et bien observés, que ces exceptions comparées avec le bien grand nombre de cas dans lesquels cette loi se trouve confirmée, sont, par leur rareté même, la meilleure preuve en faveur de cette loi. M. Louis1 dit, dans la dernière édition de son ouvrage sur la phthisie , qu'il a non-seulement confirmé cette loi par de nouvelles observations faites pendant quinze ans, mais qu'en tout il n'a rencontré que trois exceptions. Quant à l'application de cette loi à la tuberculisation de l'enfance, elle a été démontrée bien différente de son application à l'âge adulte, par les travaux de Papavoine2, de MM. Rilliet et Barthez3. Le premier de ces auteurs a trouvé , sur cinquante autopsies d'enfants tuberculeux , douze cas dans lesquels les poumons étaient sains, ainsi, à peu près dans le quart du nombre total. MM. Rilliet et Barthez ont disséqué trois cent douze enfants tuberculeux, et ils ont noté quarante-sept fois, ainsi dans un septième des cas, l'absence des tubercules pulmonaires. Ils ont surtout remarqué que cet état exceptionnel était fréquent entre trois et cinq ans, un peu moins entre un et deux ans, et beaucoup plus rare entre six et dix ans.

1 Louis, Recherches sur la phthisie. Paris, i843, p. i83.

* Papavoine, Mémoires sur les tubercules. Journal du progrès, 20e vol.

* Rilliet et Barthez, Op. cit. III, vol. III, p. 5o.

Nos observations ont pleinement confirmé les résultats cités de ces auteurs. Nous n'avons rencontré jusqu'à pré^ sent, chez l'adulte, qu'une seule exception dont nous citerons plus bas l'observation. Quant à la tuberculisation des enfants , nous avons pu recueillir une partie de nos observations à l'hôpital des Enfants, comme les auteurs que nous venons de citer. C'est surtout à la fin de l'année 1842 , que nous en avons fait un relevé numérique , et à cette époque nous avons noté , sur quarante-quatre autopsies, dix-huit cas de tuberculisation plus ou moins étendue , ainsi un peu plus que les deux cinquièmes. Sur ces dix-huit cas nous avons rencontré trois fois les poumons exempts de tubercules, ainsi dans un sixième des cas. Une fois c'était chez un enfant de deux ans qui avait des tubercules dans les ganglions bronchiques, dans le péritoine , dans l'intestin grêle et dans les méninges ; la seconde fois c'était chez un enfant de deux ans et demi qui avait des tubercules dans les ganglions cervicaux, bronchiques et inguinaux; la troisième fois enfin c'était chez un enfant de trois ans qui avait des tubercules dans le cervelet, dans les ganglions bronchiques et dans l'intestin grêle.

Les recherches de MM. Rilliet et Barthez ont clairement prouvé que, pour l'enfance, la loi établie par M. Louis n'était pas applicable aux ganglions bronchiques comme ont paru croire quelques auteurs, mais qu'on trouvait cesglandesdans un certain nombre de cas aussi intactes que les poumons, et cela chez des enfants qui, du reste, présentaient une tuberculisation générale.

Il nous a paru que l'application beaucoup moins générale delà loi de M. Louis constituait un des caractères distinctifs entre la tuberculisation de l'enfance et celle de l'âge adulte. Nous y ajouterons encore les trois autres caractères suivants : 1° Les enfants montrent plus souvent des tubercules dans les méninges sous forme de méningite granuleuse et surtout beaucoup plus souvent dans le cerveau lui-même. 2° Le système glandulaire t si aussi chez eux bien souvent

424 DE LA TUBERCULISATION.

affecté, et non-seulement les glandes bronchiques, mais surtout les glandes extérieures telles que les ganglions cervicaux, axillaires, etc. Nous analyserons plus tard le rapport qui existe entre cette tuberculisation glandulaire et les maladies scrofuleuses. 3° Les tubercules du péritoine nous ont paru plus fréquents pendant l'enfance que chez les adultes.

Quant à la fréquence plus grande de l'affection tuberculeuse en général chez les enfants, elle n'a rien d'étonnant, si l'on considère que cette maladie, si souvent mortelle, fait succomber un si grand nombre d'individus en bas âge, que, passé l'âge de l'enfance , ceux qui ont survécu doivent nécessairement offrir une proportion numérique bien moins grande de sujets tuberculeux.

Du reste , toutes ces proportions sont bien différentes à la campagne, que dans les grands centres de population, et dans la partie de la Suisse française que nous habitons depuis neuf ans, nous avons trouvé les tubercules peu fréquents chez l'adulte, et même rares chez les enfants.

Nous avons vu plus haut que la loi de M. Louis , pour l'immense majorité des cas, ne pouvait plus être révoquée en doute. Il nous paraît d'autant plus intéressant de communiquer ici une observation qui en constitue une des rares exceptions.

M. T. , âgé de quarante-cinq ans, d'une forte constitution , a eu, pendant son enfance, diverses affections scrofuleuses. Plus lard il a été très-sujet aux maladies inflammatoires, à l'érysipèle, à la bronchite et aux douleurs rhumatismales. Au printemps de 1840, il s'exposa à un refroidissement qui, après avoir occasionné un érysipèlede la face, dont la marche fut bénigne, lui laissa de l'accablement, du malaise et de la disposition à la diarrhée, L'ensemble des symptômes fit déjà soupçonner à cette époque qu'il y avait quelque chose de plus grave que les simples conséquences d'un coup de froid. Vers le milieu d'août il fut pris d'une diarrhée plus forte avec douleurs de ventre habituelles, qui avaient surtout leur siège dans le coté droit et sur

le trajet du colon. Ce dévoiement, qui lui donna au commencement six à huit garderobes par vingt- quatre heures, diminua bientôt *, mais il fut cependant très-opiniâtre, et les selles quoique moins fréquentes ne revinrent plus à un état bien lié. Des applications réitérées de sangsues et un régime adoucissant furent d'abord mis en usage, et après avoir produit l'effet de diminuer l'inflammation locale, la diarrhée fut combattue par de légers astringents , et c'est surtout sous l'influence de pilules d'acétate de plomb, d'opium et d'écorce de cascarille qu'elle fut réduite au point que le malade n'eut qu'une à deux garderobes demi-liquides et copieuses par jour.

Au commencement de novembre il fut pris d'une sciatique du membre inférieur droit qui, après quelques jours de durée, disparut très-promptement, et eut pour suite une irritation des intestins et du péricarde; il survint une grande prostration des forces, le pouls devint très-faible, et tout fit craindre une fin prochaine, lorsque sous l'influence de fortes doses de musc et de camphre et de vésicatoires, il survint de nouveau une amélioration. Des sueurs colliquatives qui restaient après cette nouvelle phase de la maladie et qui affaiblissaient et faisaient maigrir le malade, cédèrent à l'emploi du quinquina. J'établis de plus un séton sur la partie droite de l'abdomen qui était toujours dur et tendu-, le ventre en général conservait de l'empâtement et une certaine résistance à la pression. Un catarrhe pulmonaire, survenu clans le courant du mois de décembre, dura environ quinze jours. Une ancienne disposition aux hémorrhoïdes se réveilla, il eut pendant quelque temps des gonflements veineux autour de l'anus et un peu de sang dans les garderobes ; le pouls resta toujours accéléré. Quoique le malade fût sous l'influence d'un régime substantiel et légèrement tonique, et quoique les forces étaient un peu revenues, il continuait cependant à maigrir, les douleurs de ventre ne cessaient pas complètement, quoique peu intenses ; les urines étaient presque toujours troubles et formaient un

dépôt d'un blanc rougeâlre très-abondant. La diarrhée eut toujours delà tendance à reparaître- elle céda quelquefois à des lavements de mauve avec dix à douze gouttes d'un mélange de laudanum et d'acétate de plomb liquide; des applications réitérées de sangsues à l'anus donnaient toujours un soulagement momentané. Pendant le mois de janvier, il se sentait un peu mieux, le sommeil était revenu, il n'avait qu'une à deux selles peu liquides dans les vingt-quatre heures, le pouls restait toujours aux environs de quatrevingt-seize.

A la fin du mois de janvier il fut pris de nouveau de douleurs dans les jambes , douleurs bientôt suivies d'un œdème des membres inférieurs qui dura jusqu'à la fin avec plus ou moins de variations ; l'application de bandes roulées et de taffetas ciré le firent souvent désenfler momentanément. J'employai aussi pour frictions un liniment volatil avec la teinture de digitale et la teinture de scille. Les selles, qui avaient toujours une tendance à être liquides, ne contenaient point de pus, mais bien des cristaux et des feuillets oblongs , jaunâtres et striés, formés par des éléments de la bile.

Dans le courant du mois de février la digestion devint difficile, l'appétit diminua, il y eut disposition aux aigreurs, diarrhée, les douleurs de ventre augmentèrent, le sommeil devint agité, le pouls petit et très-accéléré. Depuis la fin de février l'état de M. T... devint de plus en plus alarmant, les forces baissèrent rapidement, la poitrine s'embarrassa, mais seulement pendant les derniers jours \ il eut des vomissements , il tomba dans un grand abattement et succomba le 14 mars à dix heures du matin, après avoir gardé sa connaissance jusqu'au dernier moment.

u4utopsie faite trente heures après la mort. La putréfaction avait déjà commencé, le cadavre avait beaucoup d'odeur, l'épiderme se soulevait autour du séton.

La tète n'a pas été ouverte ; la poitrine offrit peu de lésions. Les poumons, examinés avec beaucoup de soin, ne mon-

traient point rie tubercules-, la partie inférieure des deux poumons était d'un rouge plus foncé, engouée, mais sans hépatisation , crépitante sous le scalpel. Le cœur était tout à fait à l'état normal, ainsi que le péricarde, qui contenait une sérosité rougeâtre. L'abdomen ouvert, on peut séparer facilement le feuillet abdominal du péritoine du feuillet plus profond qui recouvre les divers organes. Il offre un aspect bien remarquable, il est généralement mélanotique, et cette mélanose est parsemée de tubercules qui, depuis la grosseur d'une tète d'épingle, vont jusqu'à celle d'une noix ou d'une amande. Une partie de ces tubercules est ramollie. Il en existe dans le feuillet abdominal, dans le feuillet intestinal du péritoine, dans le mésentère, dans le mésogastre et dans la séreuse à la partie convexe du foie. Les tubercules sont recouverts de taches rougeâtres en plusieurs endroits 5 le péritoine est bien épaissi, il a environ neuf lignes d'épaisseur, même un pouce dans le mésentère ; il est de consistance gélatineuse, se déchirant facilement. Les glandes mésentériques sont aussi tuberculeuses.

L'estomac est enflammé dans sa grande courbure. Il y existe une arborisation d'un rouge noirâtre; par places l'injection est d'un rouge moins foncé; dans plusieurs endroits, la muqueuse est ramollie, on ne peut pas en saisir de lambeaux étendus avec des pinces ; on la racle facilement avec le scalpel. Les intestins grêles offrent beaucoup de points enflammés, et dans leur partie inférieure les glandes de Peyer et de Brunner sont développées et rouges. Il y a quelques petites ulcérations. La muqueuse du cœcum est ramollie et épaissie , et offre plusieurs ulcérations assez considérables -, les gros intestins sont à peu près dans le même état et contiennent un grand nombre d'ulcères de deux à six lignes de diamètre dont plusieurs intéressent l'intestin, dans presque toute son épaisseur, et semblent avoir été faits avec un emporte-pièce. Ce qui fait qu'il n'y a point eu de perforation, c'est qu'il s'estétabli des adhérences entre les ulcères et le mésentère tuberculeux. Dans l'intestin grêle,

428 DE LA TUBERCULÏSATION.

il y avait un seul tubercule. Le feuillet péritonéal de la rate et du foie était recouvert de petits tubercules ; la rate était saine, le foie était décoloré et un peu ramolli. Le rein gauche était enflammé et augmenté de volume, d'un rouge foncé , recouvert à sa surface de quelques granulations blanchâtres qui me paraissaient être des tubercules commençants, ce que l'examen microscopique confirmait. La vessie était saine.

Examen microscopique. Le péritoine , considérablement épaissi, est composé d'une masse mélanotique parsemée et farcie de tubercules-, les plus petits tubercules sont entourés d'un kyste cellulaire, tandis que les plus grands ne le sont pasJ La masse mélanotique examinée avec un grossissement de dix diamètres offre un réseau d'un blanc grisâtre, irrégulièrement disposé, dans les mailles duquel se trouve la substance noirâtre propre à la mélanose.

Une première incision, faite à travers les masses tuberculeuses avec le couteau double de Valentin , montre, à un grossissement de 50 fois, une substance d'un blanc jaunâtre avec une structure en apparence fibreusq et composée de grains très-fins. Avec un grossissement plus fort (450 fois), on distingue des lignes très-fines entre lesquelles se trouve une substance hyaline remplie de corpuscules du tubercule de 0mm,007 à 0ma\00S de diamètre, à contours irréguliers. La masse mélanotique proprement dite se trouve mêlée avec les éléments de la masse tuberculeuse ; elle est composée de corpuscules de forme différente, allongés ou arrondis, d'un noir foncé, amorphes, et sans tvpe bien défini. Les masses noires recouvrent entièrement en plusieurs endroits la masse tuberculeuse blanchâtre, tandis qu'elles alternent avec cette dernière dans d'autres places.

Cette disposition de la mélanose se montre dune manière plus manifeste sur un morceau examiné sous le compresseur, qui fait aussi mieux ressortir les lignes qui se trouvent dans la matière tuberculeuse et qui ne sont autre chose que des fibres du péritoine. Nulle part on ne voit unedisposi-

lion régulière des masses mélanotiques: on n'observe que des agglomérations amorphes, el l'examen de tous les détails de celte mélanose me fait conclure, qu'elle y est accidentelle et secondaire, constituant une espèce de sécrétion pigmentaire autour du mal principal, les tubercules.

Dans bien des endroits, les tubercules sont recouverts de taches rouges de sang, le microscope et la loupe n'y font point découvrir d'arborisation vasculaire 5 ces taches paraissent plutôt composées d'exsudation de la matière colorante du sang, infiltrant le tubercule. Une section verticale à travers les masses tuberculeuses mon lie dans leur intérieur une quantité notable de corpuscules ronds, ressemblant aux vésicules graisseuses -, elles sont de 0mm,02 à 0mm,06, arrondies ou ovales , aplaties et lenticulaires. J'en ai trouvé aussi autour des tubercules et même dans leur intérieur, où elles offraient, par leur juxtaposition , les caractères du tissu adipeux. C'est surtout sur le feuillet périlonéal de la surface convexe du foie que les tubercules en renfermaient beaucoup, ce qui s'explique par leur existence souvent presque normale dans ces tissus.

Cette observation nous offre donc un de ces cas rares dans lesquels, chez l'adulte, la tuberculisation péritonéale existait tout à fait isolée, et il ne serait peut-être pas hors de propos de résumer ici les points principaux qui, en cas pareil, pourraient servir pour éclaircir le diagnostic. Ce sont 1° les symptômes locaux : ventre ballonné d'une manière uniforme, mais peu considérable, donnant au palper une sensation d'empâtement, sans faire reconnaître aucune grosseur circonscrite, soit tumeur accidentelle, soit tumeur de l'un des organes abdominaux. Des douleurs vagues dans l'abdomen, peu augmentées par la pression, peu violentes, mais à peu près conlinues.

2° Symptômes généraux. De la fièvre peu intense , mais plus ou moins continue, montrant au delà de quatre-vingtdouze pulsations par minute, même dans la matinée-, de la disposition à la diarrhée, aux sueurs colliquatives, urines sédi-

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menteuses, amaigrissement progressif, perte graduelle des forces, altération du teint, mais offrant plutôt de la pâleur avec rougeur circonscrite des pommettes pendant l'exacerbation de la fièvre, que le teint jaune paille propre aux affections cancéreuses j œdème des membres inférieurs sans ascite, provenant de la compression des gros vaisseaux qui se rendent aux membres inférieurs, et dont la circulation est gênée par la compression qu'exercent sur eux les masses tuberculeuses. Dans le commémoratif, l'existence de maladies scrofuleuses pendant l'enfance et la disposition aux tubercules et aux scrofules dans la famille du malade , peuvent être de quelque valeur.

6° Des changements qu éprouve la plèvre dans la tuberculisation pulmonaire.

On sait depuis longtems que la plèvre peut devenir le siège de l'affection tuberculeuse qui s'y rencontre sous toutes ses diverses formes , mais qu'il n'y faut pas toujours prendre pour tuberculeux ce qui n'est souvent que le produit de l'inflammation , de même que nous montrerons plus tard qu'il existe très-rarement , il est vrai , une forme de petites plaques cancéreuses dans le tissu cellulaire sous-pleural, qu'il ne faut pas confondre non plus avec les tubercules.

Mais ce qui nous paraît bien plus digne d'intérêt , ce sont les altérations de structure et même de fonction qu'éprouve souvent cette membrane séreuse dans le courant de la tuberculisation pulmonaire.

La plèvre qui recouvre les poumons des phthisiques, est souventdune épaisseur et d'une vascularité considérable, et nous trouvons dans nos notes des cas dans lesquels la plèvre avait plus de deux centimètres d'épaisseur. Elle est alors composée de couches plus distinctes de fibres cellulaires, parmi lesquelles on reconnaît beaucoup de matière granuleuse. On peut se convaincre que les vaisseaux nombreux qui la parcourent proviennent tous de la surface des poumons. Quelquefois la plèvre épaissie et vasculaire forme

comme des ponts. M. Schrœder van der Kolk * y a démontré l'existence de vaisseaux lymphatiques qu'il a pu injecter. Il n'est pas nécessaire d'insister ici sur le fait qu'une bonne partie de cet épaisissement est due à l'inflammation de la plèvre, et à l'organisation de fausses membranes ; mais l'inflammation seule ne rend pas compte de ce développement du tissu fibreux dans la plèvre, et nous croyonsqu'il y existe en outre une augmentation de nutrition qui est la conséquence de la vascularilé plus prononcée. Cette dernière trouve sa cause dans l'oblitération de plus en plus étendue des vaisseaux pulmonaires, ce qui fait que les vaisseaux de la surface des poumons tendent à se répandre et à former de nouveaux arcs vasculaires dans le tissu cellulaire sous-pleural et dans la plèvre épaissie. La vascularité plus grande a pour effet une plus forte sécrétion de tissu fibreux, ce qui offre en même temps le grand avantage de protéger la surface pulmonaire et d'empêcher la perforation des cavernes superficielles qui, sans cela, serait bien plus fréquente.

Nous touchons ici, en parlant des nouveaux vaisseaux de la plèvre, à un des points les plus importants de la pathologie des tubercules pulmonaires, à la formation d'une circulation supplémentaire.

Déjà M. Schrœder van der Kolk , qui à juste titre est regardé comme un des premiers physiologistes et pathologisles de notre époque, a fait mention de cette circulation supplémentaire dans son ouvrage intitulé : Observationes anatomico-pathologicœ et practicœ. Traject, 1826. Dans la dissertation de Lespinasse que nous venons de citer, se trouve aussi, pag. 43, le passage suivant, qui indique d'une manière claire le mécanisme de ces nouvelles voies de circulation. « Jam uti probavit cl. Promotor per vasa nova

1 Lespinasse, Spécimen anatomico-pathologicum de vasis novis pseudo-membranarum tam arteriosis et venosis , quam lymphaticis. Rheno-Traj ect , 1 842 .

432 DE Là TUBERCULÎSATtON.

« sanguis e pulmonibus in vasa inler-costalia transit, quo a fit, ut circnlalionis campus dilatetur, atque ita sanguis « e pulmonibus exlrorsum derivetur. »

Mais les détails beaucoup plus circonstanciés et les observations les mieux faites sur ce sujet se trouvent dans un mémoire publié par M. Nat. Gui Ilot *. Nous renvoyons pour de plus complètes notions à ce mémoire intéressant, duquel nous donnons ici un court résumé :

1° Les capillaires de l'artère pulmonaire s'oblitèrent dans les environs des tubercules, et en quantité d'autant plus notable que ces derniers sont plus volumineux.

2° Il se forme ainsi autour des tubercules une coque d'abord non vasculaire dans laquelle se développent des vaisseaux nouveaux indépendants de la circulation générale, qui se mettent plus tard en communication avec les artères bronchiques et inter-costales. Ces communications sont encore favorisées parle développement de nouveaux vaisseaux dans les fausses membranes de la surface de la plèvre. Du reste , ces vaisseaux ne pénètrent pas dans les tubercules crus, mais ils forment de nombreuses anses vasculaires à la surface interne des cavernes.

3° La matière d'injection poussée dans l'aorte se retrouve dans les veines pulmonaires et broncbiales et dans la veine azygos.

4° Le tissu pulmonaire tuberculeux reçoit ainsi des vaisseaux par les artères broncbiales et inter-costales. Il se forme des communications entre les vaisseaux de l'aorte et les vaisseaux pulmonaires :; et par le mélange de sang veineux et artériel celui-ci parvient aux organes de moins en moins purifié.

Nous avons vu que nos recherches démontraient qu'en effet le dépôt des tubercules dans le tissu pulmonaire provoquait l'oblitération d'un grand nombre de vaisseaux capillaires et que l'hvperémie des vaisseaux voisins non obli-

' Expérience, Ier vol., p. 545.

térés en étaient la conséquence; mais nous avons pu nous convaincre, par des dissections très-soignées, qu'il ne se formait pas dans les environs des tubercules de nouveaux vaisseaux indépendants de la circulation générale. Nous avons cherché ailleurs à prouver, en parlant de la formation des nouveaux vaisseaux dans l'inflammation, que jamais les vaisseaux des productions accidentelles ne se développaient d'une manière indépendante, mais qu'ils provenaient toujours d'une manière centrifuge de la circulation générale. De nombreuses dissections et des injections artificielles nous ont conduit au même résultat par rapport aux tubercules. Au commencement je me suis quelquefois trompé , et je crois que cela a pu arriver à beaucoup d'observateurs en prenant des stries et des arborisations apparentes de matière colorante du sang pour de véritables vaisseaux. Dans les poumons, j'ai toujours pu suivre les capillaires qui entouraient les tubercules ainsi que ceux qui se ramifiaient à la surface des cavernes et dans l'épaisseur de la plèvre, à des rameaux vasculaires plus volumineux, et j'ai pu me convaincre ainsi de leur origine directe de la circulation générale. Lorsqu'il s'est établi des adhérences entre la plèvre pulmonaire et la plèvre costale, des anastomoses nouvelles font communiquer les artères inter-costales avec les vaisseaux de la surface du poumon, ce qui du reste n'offre rien de particulier.

Quant aux autres résultats des observations de M. Guillot, je n'ai pas pu en faire le sujet de recherches spéciales 5 mais autant que je puis en juger, elles me paraissent exactes.

La plèvre épaissie nous parait donc jouer un double rôle par rapport au tissu pulmonaire tuberculeux, celui de protéger les poumons contre la perforation , et celui de servir d'organe supplémentaire de circulation en se remplissant d'une partie du sang que les poumons ne peuvent plus contenir, et en établissant ainsi des communications avec les artères inter-costales. Nous savons, du reste, que la plèvre ne subit pas toujours celte altération dans la phlhisie pulu 28

434 DE LA TUBERCULISATION.

monaire, et que les cas ne sont pas rares dans lesquels elle devient le siège d'épanchements plus ou moins abondants, que nous avons trouvés quelquefois tellement séreux et albumineux qu'ils étaient sur la limite entre les épanchements hydropiques et inflammatoires. Une fois cependant nous avons trouvé l'état inverse chez un homme de vingttrois ans qui avait succombé à la tuberculisation pulmonaire, et dont la plèvre contenait une matière épaisse à peine liquide , d'un jaune légèrement rougeâtre, ayant tous les caractères du pus concret , montrant beaucoup de globules purulents et pyoïdes dans une espèce de pulpe granuleuse , mais n'offrant pas trace de globules tuberculeux. En fait d'altération de la plèvre, nous avons cilé dans le chapitre des inflammations, à l'occasion de la pleurésie, une espèce de transformation fibreuse dense, gélatineuse et pierreuse de la plèvre infiltrée de matière tuberculeuse, le tout ressemblant à une transformation cartilagineuse et osseuse.

Avant de terminer ce que nous avons à communiquer sur les tubercules pulmonaires, nous citerons une de nos observations dans laquelle nous rencontrons des détails sur la plupart des points les plus importants mentionnés dans ce chapitre.

Tubercules pulmonaires ; pneumo-thorax.

Une femme, âgée de trente ans, était entrée à l'hôpital de la Charité, dans le service de M. Andral, pour une affection tuberculeuse des poumons arrivée à sa dernière période. On avait constaté l'existence de cavernes très-considérables dans le sommet des deux poumons, et surtout une bien considérable dans le poumon droit. Une de ces cavernes s'ouvrit dans la cavité tboracique, et eut pour suite un pneumo-thorax avec tous ses signes caractéristiques : le tintement métallique, la voix amphorique, le son clair, etc. On était f'ioniicdene trouver, parun examen attentif, presque

aucun signe d'épanchement dans la poitrine. Pendant près d'un mois la malade fut plusieurs fois presque à l'agonie, et cependant ces crises étaient toujours suivies d'un mieux momentané.

Entre autres, trois jours avant sa mort, elle parut mourante pendant la visite, et nous fûmes fort étonnés de la trouver un peu remise le lendemain. Elle succomba enfin, presque sans agonie, un instant après avoir prié la religieuse de la salle de lui préparer du chocolat pour son déjeuner. Deux jours avant sa mort on avait encore constaté l'absence presque complète d'épanchement. Cependant, il s'en était formé un très-considérable depuis ce moment-là, puisqu'à l'autopsie nous avons trouvé plus d'un litre de liquide dans la cavité gauche du thorax.

Quoique nous ayons affaire ici à une tuberculisation pulmonaire aussi avancée que possible , nous ne trouvions cependant pas dans les crachats des globules tuberculeux bien distincts. Le produit de l'expectoration était très-aqueux, et en décantant la partie liquide qui renfermait de l'épithélium , et quelques globules du pus, on distinguait dans la masse qui restait trois éléments : 1° des morceaux granuleux jaunâtres; 2° des masses plus finement divisées et plus homogènes d'un jaune tirant sur le brun; 3° un mucus d'un jaune verdâtre visqueux et filant. Dans la première de ces substances, on reconnaissait une quantité innombrable d'infusoires vibrioides , beaucoup de débris pulmonaires, une assez grande quantité de globules graisseux, surtout beaucoup de petits granules-, la seconde partie était granuleuse et contenait des parties minérales, beaucoup de feuillets d'épithélium , mais point d'infusoires. Dans la troisième, enfin , on trouvait dans le suc muqueux une bien grande quantité de globules purulents dont un bon nombre était racorni et déformé.

Autopsie, Nous avons surtout examiné avec soin les lésions des organes de la respiration. Le larynx n'était pas malade; la trachée-artère était rouge et injectée dans bien

436 DE LA TDBERCULISATION.

des endroits; les ramifications bronchiques volumineuses étaient plus enflammées que celles de second et de troisième ordre. Dans plusieurs endroits, leur membrane muqueuse était ulcérée. Dans la cavité gauche de la poitrine existait un épanchement séro-purulent d'environ un litre, et qui avait déprimé le diaphragme et refoulé en haut le poumon gauche. Sur les plèvres costales on voyait des fausses membranes toutes récentes. Au sommet du poumon droit existait une caverne très-considérable remplie d'un liquide d'apparence purulente. Le poumon gauche était réduit à peu près au tiers de son volume. Son tissu était compacte, d'un gris noirâtre, allant rapidement au fond de l'eau, ce qui provenait de son infiltration tuberculeuse presque générale -, cependant , sur des couches fraîches on reconnaissait encore du tissu pulmonaire et des vésicules qui n'étaient pas remplies de matière tuberculeuse. Dans plusieurs endroits la plèvre était très épaissie et vasculaire. La matière tuberculeuse dans le poumon droit est d'une coloration grisâtre , ce qui provient du mélange avec la mélanose. Dans les parties du poumon où il n'y a point de cavernes, l'élément tuberculeux se trouve disposé entre les fibres pulmonaires bien conservées. Il paraît cependant en exister dans les vésicules pulmonaires; et si l'on réfléchit au mode de première formation des tubercules pulmonaires , on ne doit pas être étonné qu'ils occupent dans le principe tantôt le tissu cellulaire, tantôt les vésicules, et tantôt même les petites ramifications bronchiques. Voici comment nous envisageons le mécanisme de leur premier dépôt. De nombreux vaisseaux capillaires entourent les terminaisons des bronches et les vésicules pulmonaires. C'est à travers ces vaisseaux que la matière tuberculeuse sort liquide, homogène, tous les éléments y étant parfaitement bien dissous. Cette matière , sortie du torrent de la circulation, est ensuite déposée dans le tissu pulmonaire; mais comme les rameaux d'un même vaisseau vont, les uns aux vésicules et aux petites bronches, les autres au tissu pulmonaire inter-vésiculaire, et comme la nature

n'observe nullement dans l'excrétion pathologique une élection pour un rameau d'une artère plutôt que pour un autre; la matière tuberculeuse est déposée indistinctement tantôt dans les vésicules, tantôt dans le tissu cellulaire; plus rarement , dans le principe , dans les vésicules lorsqu'elles sont saines, parce quelles offrent alors plus de résistance, tandis que les aréoles du tissu cellulaire offrent plus d'opportunité aux dépôts tuberculeux. Cependant, ni l'un ni l'autre de ces deux éléments pulmonaires n'en est le siège exclusif. Dans la matière tuberculeuse elle-même, là où elle n'est pas encore ramollie dans ce poumon , l'élément essentiel et constant est le globule tuberculeux à forme irrégulière de 0mm,006 à 0mm,009, renfermant des granules dans sa substance. On rencontre en même temps sous le microscope, par un mélange accidentel, des corps fusif ormes à noyaux, de grands globules granuleux et de petits globules d'épithélium pavimenteux sortis des petites bronches, ayant à peine 0mm,0l5, et renfermant un noyau central de 0ram,005, paraissant dans quelques-uns contenir un granule. Nous signalons l'existence de tous ces éléments , parce qu'ils ont été et seront encore souvent la source de nombreuses erreurs, et quel que soii le soin qu'on mette dans certaines formes de tuberculisalion pulmonaire, pour prendre de la matière tuberculeuse bien isolée, on y rencontrera toujours sous le microscope de ces éléments accidentels. C'est alors qu'on a cru reconnaître des noyaux dans les globules tuberculeux. Mais nous donnerons ici un critérium bien positif et généralement applicable, c'est qu'il faut se méfier de tous les éléments que l'on voit isolés ou par petits groupes sur le porte- objet, et ne regarder comme éléments essentiels du tubercule que ceux que l'on voit au milieu de matière tuberculeuse dans laquelle la substance intercellulaire qui unit entre eux les globules est encore conservée. On évitera alors facilement l'erreur de prendre des globules d'épithélium à noyaux pour des éléments essentiels du tubercule. Dans quelques endroits on aperçoit

438 DE LA TUBERCULISATIOX.

de répithélium vibratil dont les cils sont très-bien conservés.

Dans une place, tout près de la grande caverne, se trouve un mélange de matière tuberculeuse crue avec de la matière tuberculeuse ramollie \ elle offre un aspect blanchâtre , lactescent , ne tirant que légèrement sur le jaune, et ayant une consistance crémeuse. Cette matière est en grande partie composée de globules purulents et de corpuscules du tubercule 5 ce pus provient évidemment des petites bronches et du tissu pulmonaire enflammé tout autour, et si le tubercule se ramollit souvent sans provoquer de suppuration , on ne peut pas nier que d'un autre côlé la suppuration provoque souvent le ramollissement du tubercule \ à son tour, elle est aussi fréquemment le produit de l'irritation qu'a occasionnée le dépôt tuberculeux.

Dans le liquide qui recouvre la caverne, on reconnaît des corpuscules tuberculeux boursouflés et en voie de décomposition *, on y voit de nombreux globules du pus-, de la fibrine coagulée et rougeâtre et de véritables fausses membranes. La membrane pyogénique de la caverne est blanche et cartilagineuse par places, rouge et veloutée dans d'autres. Partout elle offre un aspect déchiré et irrégulier. Sa structure est fibreuse. Ses vaisseaux renferment des globules du sang intacts. Cette caverne a, du reste , de très-nombreuses anfractuosités, et dans un endroit, tout près dune place où elle communique avec une bronche , je trouve de nombreux cylindres d'épithélium en partie vibratil, et beaucoup de noyaux libres, le tout mêlé avec des globules de pus et de sang. Dans le poumon gauche , nous trouvons moins d'altérations; son tissu est d'un rouge bleuâtre, violet dans beaucoup de points; les tubercules y existent en grand nombre, mais plutôt par infiltration lobulaire occupant le lobe entier. Bon nombre de ces tubercules sont en voie de ramollissement, et on peut v observer cet état du tubercule à tous ses différents degrés : 1° de petites masses du volume d'une lentille, ramollies et demi-liquides au centre :

2° de petites cavernes du volume d'une noisette communiquant ou non avec des rameaux bronchiques ; 3° de la matière tuberculeuse infiltrée, ramollie, en détritus sur plusieurs points, les places ramollies montrant des formes irrégulières.

L'examen microscopique montre partout comme principal élément de ces tubercules ramollis : a , les corpuscules tuberculeux, gonflés, arrondis, augmentés d'un quart de leur volume, contenant dans leur substance des granules pleins et non transparents, différents des globules du pus par l'absence de noyaux , et des globules pyoïdes par la nature de leurs granules -, &, beaucoup de globules tuberculeux en voie de diffluence granuleuse, se désagrégeant, sont entourés de granules moléculaires. Nous ne trouvons ici de globules du pus dans le tubercule ramolli que là où ces trèspetites cavités se trouvent en communication avec une petite bronche. Il n'existe donc point de pus tuberculeux, et on ne rencontre que mélange du pus et du tubercule. Du reste, sans vaisseaux point de pus; le tubercule, par conséquent, n'étant pas vasculaire , ne peut pas suppurer -, c, parmi les tubercules ramollis on rencontre beaucoup de fibres pulmonaires ; dy là où le pus s'y trouve mêlé , provenant des parties voisines enflammées, on y rencontre aussi des globules sanguins, de grands globules granuleux et les éléments de la graisse.

Le liquide crémeux qui recouvre la surface d'une petite caverne du sommet de ce poumon , est composé de globules du pus nombreux , de coagulations fibrineuses et de larges morceaux de fibres pulmonaires , dans les aréoles desquelles on rencontre des globules tuberculeux.

Le liquide qui remplit en partie le côté gauche de la poitrine est séreux et verdâtre. A l'état de repos, il se sépare en sérum citrin , et en une masse globulaire grisâtre. Une colonne de cette matière d'épanchement montre, sur 38 millimètres de hauteur totale, 31 de sérum el 7 de globules. Le sérum contient quelques vésicules graisseuses,

440 DE LA TCBERCULISATION.

en suspension. Les globules principaux de cet épanchement sont pâles, aplatis, n'ayant en moyenne que 0,um,0075? et renfermant des granules transparents dans leur substance; ils sont , du reste , parfaitement sphériques, ce sont des globules pyoïdes. Le liquide est très- albumineux, et l'acide nitrique, ainsi que l'ébullition ,y précipitent promptement une quantité notable d'albumine coagulée.

Un fait digne de remarque et digne d'être sérieusement médité, est que les fausses membranes toutes récentes, de consistance presque gélatineuse, qui accompagnent cet épanchement , sont composées de fibrine coagulée , qui renferme beaucoup de globules du pus ayant tous les caractères des globules purulents, et montrant bien distinctement les noyaux intérieurs, tandis que la matière de l'épanchement liquide ne renfermait pas un seul globule du pus à noyaux , mais n'était composée que de globules pyoide.

§ II. Des tubercules des centres nerveux et de leurs enveloppes.

On sait depuis longtemps que les tubercules peuvent se rencontrer dans le cerveau, surtout lorsqu'il existe une tuberculisation générale. Mais la forme la plus fréquente sous laquelle celte maladie se montre, la méningite tuberculeuse, n'a été bien étudiée qu'en France depuis quinze ans. La symptomatologie ainsi que l'anatomie pathologique de cette affection, telle qu'on peut la faire à l'oeil nu , est fort bien connue aujourd'hui. Aussi ne nous étendrons-nous pas sur ces détails. Mais le point sur lequel la science n'a pas encore dit le dernier mot, est la nature et la composition des granulations méningiennes. Quoique les meilleurs auteurs qui se sont occupés de ce sujet aient prouvé par des raisons de probabilité , que la granulation méningienne était de nature tuberculeuse, cela restait cependant à prouver par l'inspection microscopique,

.Nous montrerons surtout que l'on y retrouve les globules propres à la substance tuberculeuse , et que de plus ces

granulations ont la plus grande analogie dans leur composition élémentaire avec les granulations grises demi-transparentes des poumons. Quant à la description exacte de la méningite granuleuse , nous renvoyons aux travaux trèsconsciencieux et très-bien faits de Papavoine1, Ghérard2, Rufz8, Piet4, Riiliet et Barlhez 5, qui ont surtout décrit cette maladie comme plutôt propre à l'enfance. Il faut aussi faire mention ici du travail de M. Lédiberder6 qui prouve que cette maladie est bien plus fréquente chez l'adulte qu'on ne l'avait pensé jusqu'alors ; c'est ce que l'observation ultérieure a parfaitement confirmé.

A cette occasion nous ferons mention d'un fait important pour l'historique de celte maladie si intéressante. Nous avons entre les mains un dessin qui nous a été communiqué par notre ami M. le docteur Lombard , de Genève , depuis longtemps honorablement connu dans la littérature médicale. Ce dessin lui avait été donné dans le temps par le docteur Alison, d'Edimbourg, sous le nom de diseased pianiater. Les tubercules des méninges y sont fort bien représentés et désignés dans ce dessin, fig. cl, d, effusions wholly tubereular. Ce dessin porte la date du 8 février 1824. Le cas auquel il se rapporte se trouve du reste décrit par le docteur Alison 7.

Le siège des tubercules cérébraux peut être dans toutes les parties des méninges et de l'encéphale, mais celui des granulations tuberculeuses est principalement sous la piemère; l'infiltration du tubercule jaune caséeux peut aussi avoir lieu sous l'arachnoïde. Les granulations se rencontrent surtout en quantité notable autour des capillaires fortement

1 Papavoine, Journal hebdomadaire , i83o, t. VI, p. n3.

2 Ghérard, New- American médical Journal , avril i834-

3 Rufz, Dissertation inaugurale. 1 835.

4 Piet, Thèse. i836.

s Riiliet et Barthez, Op. cit., t. III, p. 464-55i.

* Lédiberder, Dissertation inaugurale. 1837.

7 Édimb. , Med. chir. Transactions, 1 vol., p. 438.

442 DE LA TUBEKCU USAT ION.

injectés qui offrent en même temps, dans cette affection,, une rougeur diffuse tout le long de leur trajet. Elles se trouvent tantôt sur les hémisphères, tantôt à la base, et assez fréquemment dans les scissures de Sylvius. Elles sont composées d'un tissu fibreux provenant de la membrane séreuse, dans laquelle elles sont sécrétées; mais entre ces fibres on reconnaît bien distinctement les corpuscules propres à la substance tuberculeuse, et une masse inter-cellulaire hyaline , peu granuleuse. Autour de ces petits tubercules on voit souvent des globules épithéliaux. Le volume des granulations varie entre un sixième de millimètre et deux millimètres. On ne les rencontre que dans des sujets tuberculeux. On trouve souvent en même temps des tubercules miliaires ou des tubercules volumineux dans la pulpe cérébrale. Quant aux tubercules cérébraux proprement dits, on les rencontre tantôt à la surface et pénétrant entre les circonvolutions cérébrales, tantôt on les voit se développer primitivement au milieu de la substance du cerveau dans lequel ils peuvent atteindre jusqu'au volume d'un œuf de poule. Les tubercules jaunes du cerveau sont éminemment propres à l'étude des corpuscules tuberculeux.

Comme les tubercules des centres nerveux n'ont pas beaucoup fixé, jusqu'à présent, l'attention des micrographes, il nous paraît nécessaire de communiquer ici en résumé quelques-unes de nos observations sur ce sujet.

1° Un enfant de dix ans avait succombé à une affection tuberculeuse des ganglions bronchiques et des méninges. Il avait présenté fort peu de tubercules dans les poumons. La pie-mère, dans laquelle la méningite granuleuse avait eu son siège, était très-rouge et injectée, ce qui donnait à toute la surface du cerveau une teinte rouge, teinte qui était en partie occasionnée par la rougeur diffuse qui se voyait sur le trajet des arborisations vasculaires. Toute cette partie enilammée est parsemée de granulations d'un blanc grisâtre d'un quart à un millimètre. Elles n'ont point de contours réguliers et paraissent comme enchâssées entre les fihres

cellulaires de la membrane séreuse , se rencontrant de préférence autour des vaisseaux. La surface de la substance cérébrale est ramollie, d'un rouge jaunâtre, s'enlevant par morceaux lorsqu'on cherche à détacher la pie-mère. Aucun vaisseau ne se ramifie dans les granulations. Elles sont composées d'une trame fibreuse formée de fibres longues et fines , et renfermant dans leurs intervalles des corpuscules tuberculeux de Oram,005 à 0mm,006, unis ensemble par une substance peu granuleuse. Dans bien des endroits on les voit entourés de cellules épithéliales qui, cependant, n'y sont qu'accidentellement, et ne se trouvent nullement dans l'intérieur des tubercules. Il est à remarquer que les fibres cellulaires que l'on y rencontre ne constituent point une enveloppe sous forme de kyste ( Pi. ix, fig. 3 et 4 ).

En général les globules de ces tubercules sont petits et serrés, et par conséquent bien moins faciles à reconnaître que ceux du tubercule jaune homogène. Quant aux cellules épithéliales de la pie-mère , elles ont en moyenne 0mm,0l5 à 0mm,0175, et renferment un noyau, dans l'intérieur duquel on voit un à deux nucléoles.

Nous insistons partout, comme on a dû le remarquer, sur la forme des diverses espèces d'épilhélium, parce qu'elles peuvent devenir la source de grandes erreurs que Ton peut cependant facilement éviter, lorsqu'on connaît bien toutes ces formes, et lorsqu'on est prévenu de la fréquence de leur mélange accidentel avec le tubercule , dans l'intérieur duquel on ne rencontre point, du reste, ces cellules épithéliales. Les granulations se trouvent surtout bien développées sur les hémisphères et dans les scissures de Sylvius. La surface ramollie du cerveau ne montre que très -imparfaitement les fibres cérébrales-, elles sont en partie détruites et réduites à une pulpe granuleuse.

2° Un enfant de sept ans avait succombé à une tuberculisation générale. A l'autopsie on a trouvé des tubercules dans les poumons, dans les ganglions bronchiques, dans le péritoine, dans les intestins , dans les reins , dans le foie et dans la

pie -mère , il existait de plus une inflammation exsudalive à la base du cerveau et à la partie supérieure de l'arachnoïde spinale. Cette exsudation était peu liquide, plutôt fibroplastique que purulente, montrant une forte consistance, des cellules à noyaux , des corps fusiformes et des fibres. Les granulations tuberculeuses avaient surtout leur siège dans les parties latérales du cerveau et dans les scissures de Sylvius -, elles avaientdeun millimètre àunetdemi. Elles étaient entourées d'un injection vasculaire très-vive, et étaient composées d'une substance hyaline qui ne contenait que peu de globules tuberculeux, toutautour d'eux se voyaient les fibres cellulaires de la séreuse.

3° Un enfant, âgé de deux ans, a été depuis plusieurs mois à l'hôpital desEnfants, où il ne présentait d'autres symptômes qu'une diarrhée opiniâtre, résistant à tous les moyens mis en usage ; il était d'une constitution scrofuleuse et cachectique. Il a succombé dans le dernier degré de marasme ; il avait été vacciné à l'hôpital , et il eut à la suite de la vaccine de nombreux abcès sur différentes parties du corps.

Autopsie. Le cerveau est sain , mais il y a sous la piemère et l'arachnoïde une infiltration tuberculeuse, quia surtout son siège sur les grands lobes; elle est plus forte à gauche qu'à droite ; l'infiltration est aplatie, d'un blanc jaunâtre \ il existe, en outre, des granulations tuberculeuses éparses qui, nulle part, ne sont entourées de parties phlogosées, pas même d'injection. L'enfant n'avait, du reste , présenté pendant la vie aucun signe d'affection cérébrale.

Les poumons étaient sains, mais les ganglions bronchiques étaient tuberculeux. Le péritoine offrait des tubercules dans presque toute son étendue, surtout à la surface abdominale, à la surface libre des intestins, à celle du foie et du diaphragme. La muqueuse intestinale offrait plusieurs ulcérations, quoiqu'en petit nombre , à fond tuberculeux; il y avait, en outre, des tubercules sous-muqueux au-dessus desquels la membrane muqueuse était amincie : il n'y avait que peu de glandes mésenlériques tuberculeuses. Le péri-

toine était épaissi et vivement injecté dans plusieurs places autour des tubercules.

Examen microscopique. Les tubercules de la surface du cerveau sont formés d'une agrégation de diverses espèces de globules ; beaucoup de petits granules moléculaires paraissant transparents au centre, ayant 0mm,002. Ces granules donnent à l'ensemble un aspect gris comme cendré ; les globules propres au tubercule, qui se trouvent entre ces granules, sont de OîDm,0056 à Oran,,0084, pâles, sans noyaux, contenant quelques granules dans leur substance, offrant des contours anguleux ou ronds , se rapprochant tantôt de la forme ronde, tantôt de l'ovale. On voit de plus, parmi ces granules , quelques vésicules graisseuses et quelques grands globules granuleux de 0mm,02. Cette couche tuberculeuse est très-mince et ne peut être séparée que difficilement de la surface du cerveau. Une petite artère, se trouvant dans une des commissures cérébrales, contient des tubercules dans l'épaisseur de ses parois (PI. ix , fig. 5, et 6), ce qu'une dissection soignée, ainsi que l'examen microscopique, met hors de doute. On y voit deux tubercules d'environ un millimètre, et trois petites taches tuberculeuses d'un quart à un tiers de millimètre. Ce vaisseau est tout entouré de petits tubercules du volume d'un grain de millet, se trouvant dans les feuillets de la séreuse. Dans une de ces granulations, on aperçoit des vaisseaux qui y entrent et s'y ramifient. Les corpuscules du tubercule paraissent contenus dans une trame fibreuse.

Les tubercules du péritoine sont entourés de vaisseaux très-fins, qui ne se ramifient que dans les feuillets de la séreuse qui entoure les tubercules sans entrer dans ces derniers -, ces tubercules sont d'une structure fibreuse évidente. Une masse tuberculeuse, du volume d'un petit haricot, offre passablement de résistance aux instruments de dissection, et ne peut pas être aussi facilement désagrégée que le tubercule caséeux ordinaire, et elle montre même un certain degré d'élasticité. Elle est composée de granules

moléculaires, de corpuscules de 0mm,005, jaunâtres, à surface assez égale, sans noyau interne ; quelques-uns montrent des granules à leur surface ; ces globules sont entrelacés d'une trame fibreuse, composée de fibres assez longues, dont le diamètre est inégal et varie sur la même fibre entre Omm,0025 et 0mm,003. L'ensemble de ces tubercules offre donc un aspect fibreux, granuleux et globuleux.

Les tubercules du foie sont, en grande partie, superficiels et petits ; plusieurs cependant pénètrent dans la substance du foie -, ils ont ou la forme infiltrée ou la forme de granulations, et quelques-uns ont jusqu'au volume d'un petit pois. Leur structure microscopique n'offre rien de particulier.

Ce foie tuberculeux offre du reste sa structure normale, dans laquelle on reconnaît, outre les vaisseaux sanguins et les canaux biliaires , les cellules propres au foie , formant la subslance jaune bordée d'un réseau de petites vésicules graisseuses.

4° Un enfant de trois ans avait été atteint, depuis plusieurs mois, d'une affection tuberculeuse dont les symptômes nous étaient surtout évidents pour les poumons. Pendant les derniers quinze jours de la vie le cerveau était pris aussi. L'enfant était dans un état comateux, la figure était rouge, et le siège de convulsions, surtout du côté droit ; les pupilles étaient dilatées, les yeux à moitié ouverts.

A l'autopsie on trouva surtout une infiltration et des granulations tuberculeuses à la surface du cerveau , tant dans les endroits où siègent ordinairement les glandes dePachioni, que dans bien d'autres endroits éloignés du siège habituel de ces productions fibreuses. Sur le côté droit de la surface du cerveau se trouve un tubercule de 4 à 5 millimètres, d'une forme irrégulière, adhérant en haut à la face interne de la dure-mère, et pénétrant en bas entre les circonvolutions cérébrales. Il y avait des tubercules dans les poumons, mais point de grandes cavernes -, il s'en trouvait de plus dans le foie, dans les reins, dans les membranes séreuses, dans

les intestins, et il existait, en un mot, une tuberculisation presque générale.

Le cerveau montre à la partie supérieure des hémisphères une infiltration tuberculeuse d'une bonne consistance , montrant les globules du tubercule dans une masse trèsgranuleuse, entourée de globules granuleux et traversée de beaucoup de fibres. Le tubercule cérébral est de consistance presque cartilagineuse , composé de fibres denses et serrées, provenant probablement de la dure-mère, montrant du reste les globules tuberculeux bien caractérisés et bien évidents. Les globules des tubercules des reins, libres et non enkystés, montraient également, outre les globules, une trame fibreuse et dense. Le tissu rénal ne m'a pas paru bien altéré. Les tubercules de l'intérieur du foie ne sont pas moins fibreux, et on y remarque même des corps fusiformes. Les tubercules des ganglions bronchiques ne contiennent point de fibres. Nous avons affaire ici à un de ces cas exceptionnels déjà cités plus haut, dans lesquels la sécrétion tuberculeuse est accompagnée d'une sécrétion fibreuse accidentelle.

5° Nous avons parlé, à l'occasion des granulations grises des poumons, de la méningite granuleuse que nous avions observée chez un homme de trente-cinq ans qui présentait en même temps de nombreux tubercules demi- transparents dans les poumons. Nous rappelons ici ce fait, pour insister de nouveau sur la grande analogie qui existe entre la granulation méningienne et celle du tissu pulmonaire.

6° Nous avons trouvé dans le cerveau d'un enfant de quatre ans, chez lequel des tubercules cérébraux avaient été reconnus pendant la vie, des tubercules considérables dans diverses parties du cerveau et du cervelet, de forme irrégulièrement arrondie, variant entre le volume d'une noisette et celui d'un œuf de pigeon. Les uns étaient d'une bonne consistance, d'un blanc jaunâtre,, d'autres commençaient à se ramollir au centre, ayant une teinte blanche dans les uns, et une teinte rouge dans d'autres. La surface

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de ces tubercules est recouverte de vaisseaux capillaires, dont les plus petits ont 0mm,0i4. La substance corticale d'un de ces tubercules , du volume d'une noisette , offre une épaisseur d'un millimètre , une teinte rosée et à la surface de la coupe elle montre l'ouverture de plusieurs vaisseaux. Dans ce cas nous croyons plutôt au dépôt de la matière tuberculeuse autour de ces vaisseaux qui , n'étant pas très-comprimés , n'ont pas été oblitérés, qu'à la présence de vaisseaux nourriciers propres au tubercule. Les corpuscules de cette masse tuberculeuse ont en moyenne de 0mm,006 à 0m,u,008 , et ils sont entourés de beaucoup de granules. Quelques globules sont ronds, d'autres ovales, la plupart sont irréguliers. Dans le centre des tubercules ramollis, on les reconnaît surtout parfaitement bien, et on peut se convaincre aisément qu'il y a absence de tout élément purulent. On y voit par places quelques globules graisseux. Dans l'intérieur des tubercules volumineux dont le ramollissement offre une teinte rougeâtre, on reconnaît des vaisseaux plus ou moins altérés qui ne nous paraissent être que des débris de vaisseaux cérébraux (PI. îx, fig. 1).

7° Un enfant de trois ans, présentant l'apparence d'une bonne constitution, a eu la scarlatine qui se compliqua d'une pneumonie et fit ainsi succomber la jeune malade.

A l'autopsie on trouva, outre les altérations de la pneumonie, quelques tubercules crétacés dans les ganglions bronchiques, plusieurs tubercules dans le tissu sous-muqueux de l'intestin grêle, et un tubercule jaune de 0m,n,015 de longueur sur 0mm,009 de largeur dans la partie gauche du cervelet. Les poumons ne renfermaient point de tubercules.

Comme dans les cas précédents, les corpuscules tuberculeux y étaient forts bien visibles et bien faciles à étudier dans tous leurs détails. Ils étaient assez volumineux, ayant de 0mm,0072 à 0mm,0096. La substance ramollie qui l'entourait, était enflammée, en partie ramollie, et renfermait des globules granuleux d'inflammation.

8° Nous avons déjà parlé plus haut d'un homme de cinquante ans qu'on avait porté a Tliôtel-Dieu, le croyant ivre mort, et à l'autopsie duquel on avait rencontré des tubercules miliaires dans les poumons, et des masses tuberculeuses dans le cerveau. Nous allons donner la description de ces dernières.A la partie postérieure droite du cerveau, près de la surface, se trouvait une infiltration tuberculeuse assez étendue, jaune, caséeuse, verdâtre dans plusieurs endroits, ne laissant que peu de substance cérébrale ramollie dans les intervalles. La pulpe cérébrale qui l'entoure est également ramollie, blanche par places, rougeâtre dans d'autres. En dirigeant un jet d'eau sur cette substance, une bonne partie est entièrement enlevée en détritus. Le siège des tubercules paraît être l'enfoncement entre les circonvolutions, la rougeur dépend en partie de l'oblitération de beaucoup de capillaires par l'éruption tuberculeuse; de là l'hyperémie de ceux qui restent. Nulle part on ne voit des fibres dans ces tubercules. Leur consistance est assez bonne, mais il est facile de les réduire en une masse grumeleuse. Les corpuscules tuberculeux sont irrégulièrement ronds, ayant 0mm 0075, et renfermant des granules de 0mm, 0012 à Omn\OQ525. La substance inter-ccllulaire y existe en petite quantité, et on n'y voit que fort peu d'éléments de graisse.

9° J'ai vu dans le musée de Zurich un cas intéressant de tubercules de la moelle épinière. Dans la partie lombaire de cette dernière se trouvait un tubercule de 18 millimètres de long sur 13 de large. Quoique conservé dans de l'alcool, on put y reconnaître les éléments propres au tubercule.

§ III. Des tubercules du foie.

L'enveloppe péritonéale du foie est assez souvent le siège de granulations grises ou de tubercules jaunes miliaires, ou même de masses tuberculeuses plus étendues, qui, de la surface s'étendent plus ou moins profondément dans la substance du foie. Je ne compte pas ces tubercules parmi ceux i. 29

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du foie. Ils appartiennent plutôt à la tuberculisalion du péritoine. Dans le foie, cette affection est rare, et M. Louis4 n'en a même observé que deux cas.

Chez les enfants qui montrent souvent des tubercules dans l'enveloppe du foie, je n'ai trouvé qu'une seule fois des masses tuberculeuses peu volumineuses dans sa substance. Chez l'adulte, j'ai observé trois fois des masses tuberculeuses considérables dans cet organe. Cela nous conduit à une question difficile d'anatomie pathologique par rapport au diagnostic de ces productions accidentelles. Nous avons observé deux cas de luberculisation très-élendue du foie ; dans l'un et dans l'autre l'altération tuberculeuse offrait à l'œil nu tous les caractères du cancer, et ce n'est qu'à l'aide de l'examen microscopique que nous pûmes déterminer sa véritable nature, et nous croyons qu'on a souvent confondu cette affection tuberculeuse avec la maladie que M. Cruveilhier 2 a si bien décrite sous le nom de cancer du foie par masses disséminées, et qui, en effet, la plupart du temps constitue un véritable cancer.

Nous allons donner. quelques détails sur ces deux observations.

l°Le22 janvier 1843 mon ami M. Déville, à cette époque, interne à l'hôpital Saint-Antoine, m'y montra un foie malade que tous les médecins présents à l'autopsie avaient pris pour un cancer du foie. Le foie avait triplé de volume; à sa surface convexe se voyaient beaucoup de masses jaunâtres dont les plus petites avaient deux millimètres d'épaisseur. Chacune d'elles montrait un mélangé de coloration jaune et rôugéatre, et était composée de l'agglomération de beaucoup de masses semblables dont les plus petites n'avaient que deux tiers de millimètre, étant irrégulièrement rondes ou ovales. Vers le centre elles étaient continentes. Dans beaucoup d'endroits, elles n'étaient recouvertes que du péritoine et

• Louis, 0/j. cil., p. 1120.

2 Cruveilhier, Anaiomie pathologique, liv. XII, 1 - r S .

formaient des saillies convexes à la surface du foie; dans d'autres elles étaient recouvertes d'une couche plus ou moins épaisse de tissu hépatique. Partout elles étaient entourées dune forte vascularité, et par places même d'ecchymoses peu étendues. Dans l'intérieur de la substance du foie, à l'endroit correspondant à l'insertion du ligament suspenseur, se trouve une masse tuberculeuse de huit centimètres d'épaisseur. La coloration, par places, est d'un jaune verdâtre, teinte par les éléments de la bile. Il paraît, du reste, que la majeure partie du foie est occupée par celte production accidentelle. En examinant la coupe de ces masses, on reconnaît une matière caséeuse composée de beaucoup d'agglomérations qui laissent entre elles quelques vaisseaux et des débris du tissu du foie. L'élément micro-* scopique constant et générai de toute celte production est formé par des corpuscules tuberculeux de 0ratn, 0075 à 0mnl, 01 à contours distincts, ronds, ovales, ou irrégulièrement angulaires, et montrant dans leur substance des granules moléculaires. L'acide acétique les rend plus transparents. L'acide sulfurique les dissout en partie avec effervescence et formation de cristaux étroits et allongés. Ils montrent les mêmes caractères que les tubercules pulmonaires examinés comparativement. Les cellules du foie existent, par places, dans les intervalles des tubercules. Les canaux biliaires ont été, en majeure partie^ détruits. Je regrette infiniment de ne pas avoir pu recueillir des renseignements exacts sur la malade, femme de soixante ans, qui n'avait été que fort peu de temps à l'hôpital. Je n'ai pas pu non plus avoir la certitude s'il y existait des tubercules pulmonaires ou non.

2° Le second cas est celui d'un des malades de ma pratique du canton de Vaud. Un homme de quarante-cinq ans , d'une forte constitution, avait joui d'une bonne santé jusqu'à sa trente-deuxième année. Depuis cette époque il a commencé à avoir souvent des accès de douleurs de rhumatisme. Pendant les derniers trois ans, il a souvent eu de la

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diarrhée et des maux de ventre, et pendant les deux dernières années il s'est plaint fréquemment de douleurs dans le bras droit qui s'affaiblit et lui refusa souvent tout à coup son service. Au bout de quelque temps, il eut de la difficulté à parler, sa démarche devint chancelante, l'émission des urines devint difficile, ses facultés intellectuelles baissèrent bientôt; il avait perdu complètement la mémoire, et il survint en même temps une paralysie du coté droit. Pendant les derniers neuf mois de sa vie, il était dans un é(at d'idiotisme complet, et il eut fréquemment des accès de convulsions. Il ne s'est jamais plaint ni de douleurs de tète ni de celles dans la région du foie. Depuis assez longtemps, le malade avait fait beaucoup d'excès de boisson. Durant les derniers mois de sa vie, les urines contenaient souvent un dépôt abondant mucopuruient ; il était sujet à une constipation opiniâtre. L'avantbras et surtout la main droite étaient dans un état de contracture telle, que les ongles avaient creusé des sillons profonds dans la paume de la main. Le malade succomba le 9 novembre 1841 , sans avoir présenté de symptômes particuliers pendant les derniers jours.

A l'autopsie nous trouvâmes dans la partie gauche du cerveau, surtout dans le corps strié un ramollissement bien caractérisé, un épanchement aqueux abondant dans les ventricules latéraux , et une injection assez vive des méninges. Le rein droit avait augmenté de volume et était dans un état d'inflammation chronique. Les valvules sigmoïdes du cœur montraient des concrétions calcaires et ilen existait aussi dans plusieurs glandes mésentériques; mais l'organe le plus malade était le foie qui était le siège d'une tuberculisation étendue. Le malade n'en avait point présenté de symptômes pendant la vie, ni les signes d'une tuberculisation pulmonaire. Les poumons étaient sains, autant que je me le rappelle. Je n'oserais cependant pas l'affirmer, n'en ayant pas pris note de suile , quoiqu'il soit probable que si j'avais trouvé quelque altération dans les poumons, j'en aurais fait mention dans mon journal qui renfermait du reste beaucoup de dé-

tails sur ce cas , dont je ne donne ici qu'un très-court extrait. L'estomac et les intestins étaient sains.

Le foie malade offrait les caractères anatomiques suivants : La partie supérieure du lobe droit était adhérente au diaphragme, dans lequel se trouvaient également des tubercules. A l'extrémité postérieure du lobe droit, les tubercules étaient les moins développés; ils y étaient réunis par petites masses variant entre le volume d'un pois et celui d'une noisette; à sa surface convexe , il en existait beaucoup de couleur jaunâtre et entourés d'une injection vasculaire assez vive. Leur consistance était celle du tubercule cru ordinaire. Leur coupe offre un aspect irrégulièrement granuleux, aréolaire par places, de couleur blanche jaunâtre. Leur élément microscopique principal est constitué par des corpuscules jaunes de 0mm,0075 à 0mm,01, sans noyaux internes, renfermant des granules dans leur substance, offrant ainsi les caractères des globules tuberculeux les mieux caractérisés. Il y existe en outre beaucoup de vésicules graisseuses. On reconnaît par places de nombreux fragments de canaux biliaires dont plusieurs sont bien conservés; les plus petits n'ont que 0mm,0125. A la partie supérieure du lobe droit se trouve sous la surface une masse tuberculeuse énorme du volume d'une tète d'enfant à terme, de douze centimètres de longueur sur dix de largeur et six d'épaisseur, ramollie dans son intérieur et y renfermant une caverne tuberculeuse très-volumineuse. Les parois de cette caverne ont de quinze à quarante millimètres d'épaisseur. Leur substance est granuleuse. Leur surface interne est anfractueuse et fort irrégulière. Le liquide qu'elle renferme est d'un jaune verdâtre; il peut être évalué à 250 grammes, on y rencontre beaucoup de granules et de globules tuberculeux déformés et divers éléments biliaires. Ce liquide, du reste, est filant comme du mucus. Nulle part il n'y existe trace de globules du pus. La bile dans la vésicule biliaire est d'un brun noirâtre, renfermant de petits globules d'un rouge foncé de 0mm,005 et beaucoup d'épithélium cylindrique.

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Cette observation fournit une nouvelle preuve pour montrer de quel secours le microscope peut devenir dans les cas douteux d'anatomie pathologique. A cette occasion il nous faut cependant insister sur le fait qu'il existe des cas dans lesquels même l'examen microscopique exact ne peut quelquefois décider qu'après un examen approfondi , s'il s'agit d'une affection tuberculeuse ou cancéreuse du foie, et nous répétons ici ce que nous avons déjà souvent exprimé : que l'étude microscopique des altérations pathologiques peut souvent amener à des conclusions fort erronées, s'il n'est pas fait avec une scrupuleuse attention, et avec les meilleures ressources optiques dont l'art peut disposer. J'ai encore rencontré dernièrement une pièce de cancer du foie dans laquelle, à coté de masses cancéreuses distinctes s'en trouvaient d'autres qui offraient tous les caractères de productions tuberculeuses avec lesquelles je les ai même confondues au commencement. Mais bientôt j'ai reconnu qu'il s'agissait d'amas volumineux de noyaux, de globules cancéreux ressemblant aux globules du tubercule dont je n'ai pu les distinguer qu'en trouvant, dans un certain nombre, les restes évidents de leurs membranes cellulaires d'enveloppe . Nous verrons plus tard que le cancer se rencontre fréquemment dans le foie. Dans un autre cas le foie renfermait beaucoup de masses tuberculeuses ressemb'ant à l'encéphaloïde. Le microscope fil facilement reconnaître leur véritable nature. La surface péritonéale du foie renfermait des granulations grises demi-transparentes , dont les deux poumons aussi étaient parsemés.

Dans la phthisie pulmonaire et daus les affections tnberculeuses en générai, le foie est bien plus souvent le siège d'une tlégénérescence graisseuse que du dépôt des tubercules. Une seule fois pourtant, nous avons rencontré les deux affections ensemble. Dans nos recherches, nous avons pu confirmer le fait signalé par plusieurs auteurs que le foie gras n'était nullement propre à la tuberculisation , mais se rencontrait aussi quelquefois dans diverses affections chroni-