DES GANGLIONS LYMPHATIQUES. V

des tubercules dans les glandes du cou , des bronches el de divers autres organes.

Nous avons trouvé dans cette autopsie une autre altération assez curieuse dont nous avons déjà fait mention à l'occasion de la péricardite. Les symptômes que nous avons observé pendant les derniers jours de la vie, firent supposer une affection du cœur, qui en effet était malade-, il était très-volumineux et hypertrophié, et de plus il était le siège d'une endocardite. L'endocarde était injecté, ramolli et épaissi, recouvert, par places, de fausses membranes. Dans le ventricule gauche on voyait sur plusieurs points de sa surface de petits kystes parfaitement clos, formés d'une substance fibrineuse dans leurs parois, contenant un liquide purulent dans leur intérieur. Ce pus , du reste, ne renfermait presque point de globules, mais beaucoup de petits granules.

3° Une jeune fille de seize ans, offrant toutes les apparences de la constitution scrofuleuse , avait joui d'une santé passable, à part les maladies ordinaires de l'enfance, jusqu'à l'âge de douze ans. Depuis cette époque elle a commencé à être atteinte d'une affection tuberculeuse des glandes des régions parotidienne , sous-maxillaire et cervicale. Plusieurs de ces masses tuberculeuses se sont ramollies et se sont terminées par la suppuration. La puberté, qui s'était établie au commencement de sa seizième année n'avait amené aucun changement dans son état. Pendant les derniers dix-huit mois, elle avait souvent été atteinte de catarrhes pulmonaires opiniâtres, accompagnés d'expectoration. Elle ne toussait cependant point habituellement, et l'examen attentif de la poitrine ne montra point de signes d'une affection tuberculeuse des poumons. A son entrée à l'hôpital de Lavey , elle offrit un grand nombre de glandes tuberculeuses, variant entre le volume d'une noisette et celui d'un œuf de poule. La peau qui les recouvrait n'était point rouge et enflammée ; cependant on sentit dans plusieurs une fluctuation profonde indiquant un commencement de ramoli. 31

482 DE LA TUBEïtCULISATION

lissement et de suppuration. Sur le coté gauche du col plusieurs glandes volumineuses existaient sur le trajet des gros vaisseaux et gênaient la circulation.

La figure, de ce côté, était plus rouge que de l'autre, et un peu tuméfiée. La malade se plaignait souvent de douleurs de tète. L'extirpation de ces glandes qui gênaient la circulation des vaisseaux du cou , me parut nécessaire , et je la fis le 13 juin 1843. La tumeur extirpée avait sept centimètres de longueur sur trois à quatre de largeur. Elle était formée par trois glandes adhérentes les unes aux autres dans le sens de leur axe longitudinal. Une des glandes était située derrière l'angle de la mâchoire; les deux autres derrière le bord interne du muscle sternomastoïdien.

En coupant ces glandes en divers sens on y trouve déjà à l'œil nu la substance tuberculeuse en quantité notable, et au microscope on y reconnaît des globules tuberculeux de Omro,0062 à 0mm,0075, irréguliers, anguleux et entourés de granules et de substance inter-globulaire. On y voit de plus un nombre considérable de feuillets rhomboïdaux de cholestérine. Dans une des glandes la matière tuberculeuse était tout à fait à l'état cru. Dans les deux autres elle était ramollie et infiltrée de pus. C'était un beau cas de diagnostic, pour montrer la différence entre les deux espèces de globules. En faisant entrer par capillarité de l'acide acétique dans le mélange des globules du pus et du tubercule qui était contenu entre deux lames de verre, on voit que les globules tuberculeux ne sont pas altérés, tandis que l'enveloppe des premiers est dissoute et ne laisse plus voir que les petits noyaux qu'elle renfermait. Dans ces trois glandes on rencontre, à coté des tubercules développés, d'autres qui ne sont encore qu'à l'état miliaire, entourés d'un réseau fibreux et vasculaiie. Le bord même des petites cavernes tuberculeuses de ces glandes est également infiltré de matière tuberculeuse. Là où le parenchyme glandulaire est encore bien conservé, Ton reconnaît ses globules normaux variant entre

0mm,01 et 0mm,0175, et renfermant un à deux noyaux de

0mm,005.

Nous voyons donc que la tuberculisation glandulaire offre, en général, les mêmes caractères et les mêmes phases de développement que les tubercules des autres organes, et que les particularités qu'on y rencontre ne sont dues qu'à leur structure et à leurs fonctions physiologiques.

§ XII. Quelques remarques sur les maladies scrofuleuses.

Nous avons vu des praticiens caractériser sons le nom de scrofule la plupart des maladies chroniques, surtout inflammatoires de l'enfance. D'un autre côté, quelques palhologistes modernes ont fait des efforts pour faire disparaître le nom de scrofule comme désignant une maladie spéciale , et on a surtout voulu identifier d'une manière trop absolue les maladies scrofuleuses et tuberculeuses. Chargé depuis sept ans de diriger un hôpital essentiellement destiné aux maladies chroniques, et dans lequel les maladies scrofuleuses sont en grand nombre, nous avons pu recueillir beaucoup d'observations sur ces affections. Nous nous proposons d'en faire plus tard le sujet d'un travail spécial, et d'appuyer sur des cas nombreux et des chiffres exacts tout ce que nous avancerons dans ce paragraphe. Mais comme ces détails doivent former une monographie assez étendue , nous nous bornerons ici à ne communiquer qu'un court abrégé des opinions auxquelles nous a conduit l'observation et la méditation des divers faits de ce genre qui nous ont passé sous les yeux.

Les maladies que la plupart des praticiens regardent comme scrofuleuses peuvent être réparties dans les trois catégories suivantes : 1° des inflammations chroniques dans lesquelles l'examen attentif ne démontre rien de spécifique, et qui ne sont pas véritablement de nature scrofuleuse ; 2° les maladies scrofuleuses proprement dites-, 3° les maladies tuberculeuses , qui , quoique ayant une grande analogie

484 DE LA TDBERCULISATION.

avec les scrofules, en doivent cependant être séparées tant sous le rapport clinique que sous celui de l'anatomie pathologique. Nous indiquerons successivement les caractères dislinclifs principaux de ces trois classes de maladies.

1° Des inflammations chroniques de l'enfance.

Comme nous verrons bientôt, le virus scrofuleux, dont nous placerons le siège dans le sang, a pour résultat presque constant de provoquer comme effet local diverses inflammations éliminatoires. Il est par conséquent important de distinguer l'inflammation chronique simple de l'inflammation chronique scrofuleuse ou tuberculeuse. Chaque fois qu'une irritation chronique, surtout du périoste, d'un os ou d'une jointure, reconnaît pour point de départ un accident, une chute, une foulure, et que le mal qui en est résulté est resté borné à la partie lésée ou ne s'est étendu qu'à celles qui en sont les plus rapprochées, et qu'en même temps il n'existe ni les signes d'une constitution scrofuleuse ni l'hérédité dans la famille, il est infiniment probable qu'il ne s'agit que d'une inflammation chronique simple. Nous avons rencontré beaucoup de cas de ce genre dans lesquels la précision du diagnostic n'était pas sans valeur notable pour le traitement. Nous avons vu des enfants qui , à la suite d'une chute, étaient atteints d'ostéite ou de tumeurs blanches, et qui, étant condamnés à un repos absolu , maigrissaient et perdaient les forces. Leur maladie, alors envisagée comme scrofuleuse, avait été traitée par les toniques, et on avait mis beaucoup plus de soin à prescrire un traitement général qu'à attaquer vigoureusement la partie malade par un traitement local. Dans plusieurs de ces cas j'ai pu réussir à amener une guérison presque complète en remplaçant le régime tonique par une diète plus douce : viandes blanches, légumes, fruits, boissons rafraîchissantes, etc., et en traitant le mal local par l'application réitérée de sangsues ou de ventouses, par des frictions mercurielles, par des bains lièdes, et en mettant en usage plus tard la

compression ; en un mot , en continuant pendant longtemps un traitement antiphlogistique.

Il n'est pas rare , d'un autre côté , de voir un accident devenir le point de départ de diverses affections scrofuleuses , mais alors le mal reste rarement local , et se montre souvent en même temps dans des organes éloignés. Un enfant, par exemple, qui aura para bien portant jusqu'au moment où une contusion aurait déterminé une carie, montrera, s'il est scrofuleux, au bout d'un certain temps, d'autres symptômes de cette dyscrasie, se manifestant sous forme d'engorgements glandulaires^ d'opbthalmies, de carie de divers os, sans qu'il y ait aucun rapport de continuité avec l'os qui s'est carié primitivement par suite de la contusion.

Il peut encore arriver qu'une affection locale déterminée par une violence extérieure soit cependant restée locale, bien qu'elle soit liée à un état général scrofuleux. Nous nous laisserions entraîner trop loin de notre sujet si nous voulions indiquer ici tous les signes propres à établir le diagnostic en cas pareil. Disons seulement que nous avons dans nos notes toujours préféré caractériser comme douteux tous ces cas dans lesquels l'élément scrofuleux n'était pas évident, parce que nous tenions pour le moment à éviter toute exagération , et à ne regarder comme scrofuleuses que les affections qui en offraient les caractères indubitables.

Nous avons observé chez les enfants un bon nombre d'inflammations chroniques non scrofuleuses à la peau, sur les membranes muqueuses, dans les os et les jointures, dans les glandes lymphatiques et dans les yeux -, et nous les avons toujours envisagées comme desimpies inflammations, chaque fois qu'on n'était pas forcé d'y admettre l'élément scrofuleux,

2° Des diverses formes de maladies scrofuleuses.

Nous désignons sous le nom de maladies scrofuleuses les affections qui se montrent successivement dans divers tissus et organes sous forme d'inflammations pyogéniques ou ulcéra tives. Ces divers organes ne présentent souvent aucun

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rapport ni de continuité ni d'affinité physiologique*, cela permet de conclure, que la dernière cause de la maladie consiste dans ces cas en une altération du liquide nourricier commun de tous ces organes et tissus. Nous plaçons donc le siège de la scrofule dans le sang lui-même. Jusqu'à présent l'analyse chimique, ainsi que le microscope, n'ont pas encore déterminé d'élément particulier au virus scrofuleux. Mais n'en est-il pas de même de la syphilis? Cependant, nous sommes forcé d'en admettre l'existence par l'observation de ses effets.

Comme nous le verrons bientôt, le sang des scrofuleux et celui des tuberculeux doivent avoir entre eux le plus grand rapport; mais quoique ces deux maladies se combinent fréquemment , elles montrent cependant cette différence : que les maladies tuberculeuses offrent un élément plus directement appréciable , savoir la matière tuberculeuse caractérisée par les globules qui lui sont propres , tandis que la maladie scrofuleuse ne m'a pas encore montré, malgré de nombreuses et attentives recherches, aucun élément qui la dislingue des autres productions morbides. De même que le pus syphilitique ne nous a fait reconnaître aucun élément microscopique qui lui soit propre, il faut avouer que le pus scrofuleux n'offre au microscope non plus aucun élément moléculaire qui ne se trouve aussi dans le pus de diverses autres affections.

Nous passerons successivement en revue les principales affections scrofuleuses non tuberculeuses et nous parlerons ensuite de celles qui ne sont qu'une forme de maladie tuberculeuse. Les premières occupent souvent la peau. S'il n'est pas rare de voir des enfants qui ont des éruptions chroniques cutanées sansqu'on puisse y découvrir une cause scrofuleuse, il faut convenir que d'un autre côté ces maladies, appelées dartres, se rencontrent bien fréquemment chez des sujets scrofuleux, et souvent même d'autres maladies, telles que des maux d'yeux, des caries osseuses, etc., paraissent s'améliorer lorsque le principe dyserasique change de place

et prend la forme éruplive. Il va sans dire qu'il n'est pas question ici des exanthèmes aigus. Disons seulement en passant que nous avons pu constater après l'examen le plus sévère que la vaccine et la rougeole étaient parmi ces dernières celles qui étaient le plus souvent suivies du développement d'accidents scrofuleux dont le germe existait probablement déjà depuis longtemps dans le sang.

Quant aux maladies chroniques de la peau , nous rencontrons chez les scrofuleux surtout celles qui sont accompagnées de suppuration et d'ulcération : l'eczéma, l'impétigo, l'ecthyma, le lupus, des dartres rongeantes, ulcéreuses, etc. Nous ne regardons pas le porrigo favosa comme une maladie scrofuleuse , ce que nous chercherons éprouver ailleurs. Il faut quelquefois bien prendre garde de ne pas guérir trop vite ces dermatites scrofuleuses. La peau peut devenir aussi bien un organe d'excrétion pathologique, qu'elle sert habituellement à diverses excrétions physiologiques. C'est même à cette cause qu'est dû le succès souvent incontestable de l'hydro-sudopathie. Eh bien ! nous avons observé plusieurs fois qu'en guérissant trop vite une affection cutanée chez un scrofuleux, la maladie ne fit que changer de place pour occuper un siège bien plus dangereux, tel que le système osseux, les jointures, etc.

La dermatite scrofuleuse se montre souvent sous forme de nombreux ulcères, et, de même que M. Louis a prouvé d'une manière incontestable la diathèse ulcéreuse chez les tuberculeux, nous sommes également forcé de l'admettre, et même à un bien plus haut degré , chez les scrofuleux. Non-seulement les abcès et les inflammations ganglionnaires se transforment volontiers en ulcères , mais on les voit même quelquefois se former en grand nombre sur diverses parties du corps, sans reconnaître pour cause une inflammation plus profonde.

De tout temps on a signalé comme un des principaux effets des scrofules la formation de nombreux abcès qui, souvent , n'étant pas accompagnés de réaction générale ni

488 DE LA TUBERCULISATION.

d'une augmentation locale de température, peuvent quelquefois exister pendant longtemps, et même se résorber en partie sans s'ouvrir au dehors. Ces abcès s'entourent fréquemment d'un kyste cellulaire et constituent plutôt des kystes remplis de pus que des abcès ordinaires. Ces abcès ont habituellement leur siège dans le tissu cellulaire souscutané, se rencontrant cependant quelquefois dans des parties plus profondes, et il faut bien les distinguer de ceux qui sont l'effet de la tuberculisation. Le pus des abcès scrofuleux simples est en général séreux et renferme peu de globules , tandis que le pus de l'adénite tuberculeuse est souvent assez épais et mêlé de morceaux caséeux de tubercule ramolli dans lesquels le microscope fait reconnaître , comme nous avons vu plus haut, les éléments propres au tubercule. De même que les téguments externes sont fréquemment le siège de l'irritation scrofuleuse, il n'est pas rare de la rencontrer sur les membranes muqueuses. Les enfants serofuleux sontsouvenl sujetsà descoryzas très-opiniâtres, et l'inflammation de la muqueuse nasale a pour effet une sécrétion habituelle et abondante de matières muco-purulentes. Dans des cas rares l'inflammation s'étend en profondeur et a pour effet la carie et l'ozéna. J'ai rencontré assez souvent aussi labronchite chronique non tuberculeuse chez des enfants qui avaient des engorgements tuberculeux au cou, des ophlhalmies, des caries, et d'autres signes non douteux de scrofule. L'absence de tubercules pulmonaires dans ces cas me fut prouvée et par l'absence de signes slhétoscopiques et par la marche ultérieure de la maladie, qui se terminait par la guérison complète. Ces bronchites étaient aussi caractérisées par une expectoration abondante de muco-pus, et quelquefois je les ai vues céder assez promptement à l'usage des vomitifs. J'ai surtout observé la bronchite non tuberculeuse chez des enfants serofuleux dans diverses contrées de la Suisse, pays dans lequel, en général, la tuberculisation chez les enfants est moins fréquente qu'à Paris, où celte forme de bronchite se rencontre moins fréquemment. On ne

peut, du reste, jamais être assez sur ses gardes en cas pareil pour ne pas confondre une bronchite chronique simple avec une bronchite scrofuleuse. Nous tenons plutôt à attirer l'attention des praticiens sur ce point de pathologie que d'énoncer une opinion arrêtée sur ce sujet.

La membrane muqueuse gastro-intestinale est rarement tout à fait saine chez les scrofuleux. Quelquefois elle est le siège d'une inflammation -, mais elle est cependant bien plus souvent atteinte d'une viciation de ses sécrétions, de dyspepsie, ainsi que de diarrhée , si fréquente chez les scrofuleux. Plusieurs fois nous avons observé chez des jeunes filles des vaginites suppuralives assez tenaces et prolongées, qui alternaient avec d'autres irritations scrofuieuses. Il est vrai que nous avons rencontré la même maladie chez des petites filles chez lesquelles ce n'était qu'une simple inflammation; mais alors elle était de beaucoup plus courte durée, et tous les symptômes présentaient un caractère pîusaiguet plusintense.

C'est ici la place de parier des formes les plus fréquentes des maladies scrofuieuses des yeux, savoir de la conjonctivite qui a son siège soit dans les paupières, soit dans le feuillet conjonctival qui recouvre la partie antérieure du globe oculaire. Elle est rarement le seul signe de scrofule , mais c'est sans contredit une des affections les plus tenaces, montrant la même tendance pyogénique et ulcéreuse que les autres inflammations scrofuieuses ; et l'on sait que souvent le bord des paupières est privé de ses cils, qu'il s'y forme de petits abcès glandulaires, que les vaisseaux de la conjonctive palpébrale sécrètent du pus qui colle le bord des paupières. Souvent il se forme des phlyctènes au bord de la cornée. Nous avons même rencontré une fois une glande tuberculeuse au bord de la paupière inférieure. Il est plus rare que les membranes profondes de l'œil soient en même temps malades. Les scrofules ont donc souvent, comme nous venons de voir, leur siège dans les parties tégumentaires ; mais il n'est pas rare de les rencontrer dans des parties plus profondes, soit dans les tissus qui entourent et qui com-

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posent les jointures, soit dans les os, et fréquemment surtout dans leur enveloppe, le périoste. Quant aux jointures , il faut convenir qu'elles sont souvent le siège d'une phlegmasie chronique chez des enfants qui ne sont nullement scrofuleux. Cependant , les tumeurs blanches scrofuleuses sont bien fréquentes. Elles font, en apparence même, beaucoup de ravages, et sont accompagnées de larges ulcères, de fistules profondes, d'un engorgement considérable des os et des parties molles , de maigreur du membre au - dessus et au-dessous de la tumeur blanche, ensemble de symptômes qui ferait facilement croire à celui qui n'a pas observé pendant plusieurs a-nuées la marche de ces maladies, que l'amputation seule soit capable de conserver la vie du malade. Et pourtant il n'est pas rare de voir ces malades guérir, avec difformité , il est vrai, mais d'une manière plus complète que beaucoup de tumeurs blanches non scrofuleuses. Nous désapprouvons même, dans la majorité des cas, l'amputation des tumeurs blanches scrofuleuses, parce que le mal se reproduit ailleurs lorsque le virus scrofuleux persiste dans le sang ; et, d'un autre côté, lorsqu'il s'épuise , ses effets s'améliorent et disparaissent souvent d'une manière inespérée.

Quant aux maladies scrofuleuses du système osseux, répétons, avant tout, qu'elles sont rarement accompagnées de tubercules, et que le système osseux es" proportionnellement un des moins atteints de tuberculisation. Nous possédons un bien grand nombre d'observations sur les maladies des os, et en éliminant ici toutes celles qui sont la suite d'un accident, ou qui, étant d'origine spontanée, n'ont cependant jamais occupé qu'une seule région, en admettant même que toutes ces maladies n'étaient que des inflammations chroniques, il nous reste encore un grand nombre de cas dans lesquels la nature scrofuleuse nous paraît en dehors de toute contestation. Ce sont des caries d'un seul os, accompagnées ou d'ophlhalmie ou d'adénite tuberculeuse , ou de tumeurs blanches. Dans d'autres circonstances on ren-

contre ces mêmes complications avec carie de plusieurs os en dehors de tout rapport de continuité , qui se prennent et s'ulcèrent les uns après les autres. De ce nombre est aussi la carie vertébrale que nous avons observée chez des sujets tuberculeux, et chez d'autres qui ne l'étaient pas; mais jamais nous n'avons trouvé de la matière tuberculeuse dans ces vertèbres malades. Nous signalons ici, à l'occasion de la carie scrofuleuse, un fait digne de l'attention des praticiens. C'est que souvent on rencontre sur le trajet des os et autour des jointures, des ulcères et des fistules qui n'ont leur siège que dans les parties molles, et qui, par leur sécrétion purulente habituelle, et par leur position , simulent les fistules de carie. D'un autre côté, il existe des fistules de carie dont le trajet sinueux ne permet pas à la sonde de pénétrer jusqu'à l'os malade. Des cas pareils demandent beaucoup de sagacité et de pénétration de la part du praticien pour ne pas se tromper sur leur nature et sur leur pronostic.

3° Maladies tuberculeuses des scrofuleux.

Il est enfin un troisième ordre de maladies que Ton a souvent donné même comme type de la maladie scrofuleuse, c'est la tuberculisation des glandes cervicales, axillaires, inguinales et mésentériques. Ces dernières ont été désignées sous le nom de carreau et de scrofula meseraica. Nous avons déjà donné plus haut des détails sur les tubercules des glandes lymphatiques. Nous dirons ici seulement qu'ils constituent une des complications des plus fréquentes des scrofules, et qu'on les voit souvent alterner ou coexister avec des ophthalmies, des affections cutanées, des caries et des tumeurs blanches de nature scrofuleuse. Il faut, par conséquent , que ces deux affections aient une grande affinité , et celte opinion est encore confirmée par le fait que les membres des familles dans lesquelles les scrofules sont héréditaires, présentent indistinctement les affections scrofuleuses et tuberculeuses, De plus, beaucoup de per-

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sonnes qui ont eu des maladies scrofuleuses pendant leur enfance, meurent phthisiques à l'époque de la puberté ou plus tard. Tout cela nous fait croire que les maladies scrofuleuses et tuberculeuses sont liées et dépendent d'un état dyscrasique du sang ou identique, ou au moins très-analogue pour ces deux espèces de maladies -, mais que la scrofule constitue une forme caractérisée par diverses inflammations chroniques éliminatoires ulcéreuses et pyogéniques , sans offrir cependant un élément moléculaire qui lui soit propre, tandis que le tubercule , dépendant à peu près de la même cause? montre cependant, soit à l'œil nu, soit au microscope , une substance qui a des caractères tellement tranchés qu'on peut la distinguer de toutes les autres productions morbides ; toutefois nous croyons nécessaire de ne pas confondre les maladies scrofuleuses non tuberculeuses avec celles qui renferment cette matière morbide bien autrement cararlérisée que le principe scrofuleux.

On ne peut donc pasregarder les maladies scrofuleuses ni comme de simples inflammations chroniques, ni comme une forme de maladies tuberculeuses; et toutes nos recherches nous ont conduit à croire à l'essenliaîité des scrofules. Les tubercules, au contraire, nous paraissent, dans bien des circonstances, constituer plutôt une forme des maladies scrofuleuses. Nous ne voudrions pas trop généraliser cette assertion, mais on voit que nos études sur ce sujet nous ont plutôt amené à confirmer d'anciennes doctrines qu'à adopter celles de quelques observateurs modernes, qui, comme nous l'avons vu plus haut, nient l'existence des maladies scrofuleuses.

§ XIII. De la coïncidence du tubercule et du cancer.

On a prétendu que le tubercule et le cancer s'excluaient mutuellement, cela est faux. J'ai non-seulement rencontré un certain nombre de fois les deux maladies ensemble, mais j'ai même pu me convaincre que l'une n'arrêtait nul-