DEUXIÈME SECTION

Nous passerons successivement en revue le cancer dans les divers organes dans lesquels on le rencontre le plus fréquemment, et nous commencerons par la description du cancer de la glande mammaire.

§ P^ Du cancer du sein.

La glande mammaire est sans contredit Torgane le plus souvent affecté de cancer. Nous n'entrerons dans aucun détail sur la symptomatologîe et le traitement de celte maladie. Notre lâche est principalement de montrer, jusque dans ses moindres détails, la structure anatomique et microscopique du cancer de la mamelle. C'était jusqu'à présent une lacune dans la science , et les conséquences de l'état incomplet de nos connaissances sur ce sujet étaient fort graves. On a souvent cru avoir guéri des cancers du sein par l'opéralion, n'ayant eu affaire qu'à des tumeurs bénignes, et dans la discussion sur les corps fibreux de la mamelle, qui a eu lieu l'année dernière à l'Académie de Médecine, on a pu voir combien les doctrines sur les points les plus importants de la nature des tumeurs étaient à la fois vagues et arbitraires.

Toute espèce de tumeurs, surtout toutes les formes de cancer, peuvent se rencontrer dans la mamelle. Mais la plus fréquente est le squirrhe.

A son début , il constitue une tumeur peu mobile , quel-

quefols circonscrile el enkystée , d*autres fois à contours diffus et contractant bientôt de tous côtés des adhérences avec les tissus ambians, et envoyant des prolongements dans plusieurs directions. La tumeur paraît ainsi faire corps avec la mamelle, dont bientôt le mamelon se rétracte , entouré de bosselures dures , mal circonscrites à leur base. Les douleurs sont de bonne heure assez vives, parce que le tissu dur du squirrhe comprime plus fortement les filets nerveux, que ne le ferait un tissu élastique et mou. Le volume du squirrhe varie au début entre celui d'une fève et celui d^un marron \ il dépasse rarement celui de cinq à six centimètres, et ce n'est que dans des cas exceptionnels qu'il occupe toute la mamelle et dépasse même deux décimètres. Encore, en cas pareil, est-il plus volumineux en surface qu'en épaisseur. Nous avons vu des ulcères squirrheux occupant toute la région du sein et au delà, ayant tout au plus deux à trois centimètres d'épaisseur. L'ulcération survient en général de bonne heure dans ce squirrhe. L'ulcère sécrète un pus dans lequel peu de globules restent intacts, et il renferme souvent de petits vibrions , des paquets de fibres et des groupes de globules cancéreux se détachant par la suppuration. Le squirrhe de la mamelle montre en général une plus forte consistance que l'encéphaloide. Dans son tissu, on reconnaît une trame aréolaire blanche, renfermant dans ses intervalles un tissu mou, demi-transparent, jaune ou gris rosé, composé de globules cancéreux. On y voit, en outre, les figures réticulées de globules granuleux , qui n'y constituent qu'un élément tout à fait secondaire. Chez la même femme nous avons constaté leur existence dans un squirrhe du sein gauche , et leur absence dans celui de la glande mammaire droite. Il y a dans le cancer du sein souvent une telle quantité de graisse, que les globules cancéreux en deviennent difficiles à reconnaître. On y trouve, de plus, beaucoup de fibres élastiques et bien souvent un certain nombre de conduits galactophcres englobés dans la masse cancéreuse , reconnaissables par leur forme tubulairc et leur tissu

blanchâtre. On les trouve ordinairement remplis de globules cancéreux déformés, et de diverses matières grasses. Nous n'avons jamais reconnu dans le cancer de la mamelle le tissu glandulaire de cet organe.

Nous avons étudié avec une attention toute spéciale le mode par lequel le squirrhe envahit les tissus qui Tentourenl. Nous avons reconnu qu'on s'exprimait d'une manière bien inexacte en disant que le cancer transformait tous les tissus en sa substance propre.

Jamais nous n'avons vu la moindre forme de transition et de passage d'une fibre cellulaire, musculaire, d'une aréole osseuse en tissu cancéreux. Ce dernier n'est que déposé dans les interstices de tous les éléments primitifs des parties qui l'entourent, et en se développant il les fait disparaître par compression et par absorption. Le tissu cellulaire est le premier pris ^ vient ensuite le muscle pectoral dans lequel nous avons constaté non-seulement les globules cancéreux , mais aussi les globules granuleux et les figures réticulées. Plus tard , le squirrhe s'étend aux os. Nous l'avons vu perforer les côtes et atteindre la plèvre. D'autres fois le sternum est plutôt infiltré de suc cancéreux, et devient ainsi à sa partie postérieure le siège de dépôts cancéreux.

L'cncéphaloïde se rencontre plus rarement dans la mamelle que le squirrhe. Il peut atteindre des dimensions beaucoup plus considérables 5 nous l'avons observé du volume d'une tête d'enfant. Molle et lobulée, ofirant au palper la sensation d'une fluctuation obscure , cette espèce de tumeur offre cependant quelquefois une consistance élastique et une densité de structure, qui la rapproche sous ce rapport des tumeurs fibreuses. Le mamelon reste plus longtemps intact 5 souvent, cependant, il se prend , et une fois ulcéré , cet ulcère tend à s'étendre , à pousser des végétations à sa surface, et à fournir deshémorrhagies fréquentes. Quelquefois enkysté, l'encéphaloïde du sein est pourtant ordinairement mal circonscrit.

L'aspect de son tissu est plus homogène que celui du

300 DU CANCBa DANS LES DIVERS ORGANES.

posée de globules cancéreux ronds, ovalaires, ou irrégulièrement allongés à Tune de leurs extrémités. Les globules entiers ont de G"", 02 à 0"*",03 -, ils sont aplatis, offrant une apparence 6nement ponctuée. Les noyaux ont de 0*"*,01 à 0'"'",017S; ils sont sphériques , à contours assez fortement accusés (PI. XIX, fig. 3). Par places, les globules forment sous le microscope de fort belles expansions membraneuses, et , entre les globules, on y reconnaît une substance intercellulaire hyaline.

V Squirrhe ulcéré du sein; infection cancéreuse générale; mort; cancer dans laplèi^re et dans les poumons; tubercules pulmonaires.

Une femme, âgée de soixante ans, était entrée à Thospice de la Salpétrière pour une infection cancéreuse générale consécutive à une infection squirrheuse du sein. Lorsque je Tai vue à cet hôpital , la pauvre femme était si près de sa fin , que je n'ai pu l'interroger et que je n'ai point pu recueillir de notes sur la marche de sa maladie , ce qui, du reste, pour le sujet qui nous occupe, n'aurait qu'une importance secondaire.

Cette femme portait au sein gauche un ulcère cancéreux énorme , reposant sur une base de tissu squirrheux. Le sein droit était également le siège d'une tumeur squirrheuse dure, non ramollie, qui avait contracté des adhérences intimes avec le mamelon, et était ulcérée sur un petit point de sa surface à peu près dans l'étendue d'une pièce de deux francs.

Autour des deux seins se trouvaient de très-nombreux ganglions lymphatiques cancéreux, et, chose curieuse, il y eut un seul ganglion squirrheux bien isolé sur la peau du bas-ventre, près du pubis.

Dans le tissu cellulaire sous-pleural se voyaient de petites plaques blanchâtres, de quelques millimètres d'étendue, dans lesquelles le microscope mit l'élément cancéreux hors de doute. Nous en donnerons la description plus loin.

Dans un endroit , au milieu du poumon gauche , il y avait

un corps sphérique du volume d'un petit pois, offrant Taspect nacré d'une perle.

Le sommet des deux poumons montrait un mélange d'infiltration tuberculeuse et cancéreuse. Les reins contenaient plusieurs kystes séreux volumineux, affection fréquente chez les vieillards.

Le foie et tous les autres organes étaient sains.

La tumeur du sein droit a plus d'un décimètre détendue. La consistance du tissu squirrheux de la base de l'ulcère est moins dure qu'on ne la rencontre ordinairement dans le squirrhe ^ en faisant une coupe verticale dans ce tissu , on y reconnaît un aspect jaune lardacé, parsemé de taches et de réseaux granuleux d'un blanc terne; en raclant ce tissu squirrheux avec le scalpel, on y voit un mélange de suc cancéreux trouble et de graisse. Les fibres sont en partie des fibres cellulaires ordinaires, à contours marqués, offrant un aspect particulier de raideur, souvent caractéristique pour le squirrhe; on y voit de plus beaucoup de fibres élastiques.

Les globules squirrheux ne sont pas faciles à y étudier, masqués qu'ils sont par les éléments graisseux trèsabondants.

Les ganglions cancéreux de l'aisselle montrent sur une coupe fraîche un réseau blanc, renfermant une pulpe d'un jaune grisâtre ; la trame fibreuse cependant y prédomine au point de donner à l'ensemble une dureté notable ; les éléments graisseux et granuleux rétiformes s'y trouvent également en forte proportion. Parmi les éléments fibreux, on remarque quelques formes intermédiaires fibro-plastiques, surtout des corps fusiformes*, les globules cancéreux y sont mieux visibles que dans la glande mammaire. Au centre d'une des glandes axillaires se trouve une masse mélanique de deux millimètres de diamètre, composée de granules pigmentaires noirs.

Le pus qui recouvre le petit ulcère du sein droit renferme, outre des globules du pus déformés, beaucoup, de vésicules graisseuses et des fragments de fibres.

Le sein gauche , celui qui avait étë le siège d'une si vaste ulcération, est recouvert d'un pus jaunâtre et repose sur un tissu cancéreux dur, dans lequel ou reconnaît le stroma fibreux qui renferme la substance jaune lardacëe*, dans quelques endroits, ce tissu jaune est infiltré de xanthose et offre une teinte d'un jaune d*orange. Les globules cancéreux de 0""',02 à 0""",Ô3 avec un noyau de 0""*,01 à 0*'*,016, sont bien distincts dans ce squirrhe. Il n'y a presque point de globules granuleux et point de figures réticulées.

Le pus de l'ulcère est très-granuleux , ne montrant que peu de globules déformés et des globules cancéreux nombreux , également déformés-, on y aperçoit surtout des fibres par masses considérables.

Dans la plèvre pulmonaire de cette femme, il y avait, comme nous l'avons mentionné plus haut, des petites plaques cancéreuses blanchâtres de un à six millimètres d'étendue, à forme irrégulière, pénétrant à la profondeur de quelques millimètres dans la substance pulmonaire en écartant ses éléments^ et étant déposées elles-mêmes entre les fibres du tissu cellulaire sous-pleural ^ le microscope y fait reconnaître tous les éléments du squirrhe avec prédominence des globules; en général, la couleur de ces petites plaques est d'un blanc nacré, mais quelques-unes sont în«filtrées d'éléments mélanotiques-, par places, on y trouve même des figures réticulées et des globules granuleux.

Au milieu du sommet du poumon droit se trouve le corps sphérique décrit plus haut, offrant l'apparence d'une perle. On peut facilement le détacher du tissu pulmonaire ambiant; il est formé de couches concentriques, d'un tissu finement fibreux et opalescent.

Dans le sommet du poumon gauche, il y a quelques tubercules ramollis et, dans plusieurs endroits, un mélange d'infiltration tuberculeuse et cancéreuse. Dans les tubercules, on reconnaît fort bien les globules qui leur sont propres; dans l'infiltration cancéreuse, on distingue non-seule-

ment les globules cancéreux ordinaires, mais encore une autre espèce de cellules cancéreuses, ofTranl un aspect concentrique, ayant jusqu'à 0"",05 une forme ronde ou ovalaire 5 on y aperçoit en outre des globules graisseux et granuleux et des cristaux de cholestérine.

Parmi les tubercules miliaires, il y en a quelques-uns qui sont crétacés. Le tissu pulmonaire autour d'eux est dans un état d'induration et d'inflammation chronique.

L'infiltration cancéreuse du poumon se distingue essentiellement de l'infiltration tuberculeuse, même déjà à l'œil nu, par l'absence d'aspect caséeux, grumeleux, et de friabilité; on y reconnaît au contraire une trame fibreuse et un aspect plutôt rougeâtre, paraissant finement grenu lorsqu'on l'examine à la loupe. Au microscope, il est encore bien plus facile de les distinguer, les éléments tuberculeux et cancéreux oflfrant entre eux des différences bien marquées.

3' Cancer du sein s^ étendant jusqu'à Faisselle et infiltrant le sternum; tumeurs cancéreuses dans le médias tin et dans le foie.

Une femme, âgée de cinquante-huit ans, avait depuis plusieurs années une tumeur cancéreuse du sein qui s'élait ulcérée après avoir contracté des adhérences avec tous les tissus ambiants et sous-jacents. Pendant le dernier temps de sa vie, la main droite, celle du coté du cancer, avait commencé a devenir œdémaleuse; peu à peu, tout le bras est devenu le siège d'une infiltration séreuse. La malade présenta les symptômes ordinaires du cancer du sein , des douleurs vives dans le sein et tout autour; les signes d'un dépérissement rapide; et en outre elle avait éprouvé pendant le dernier temps de sa vie une gène considérable dans la respiration; elle avait aussi eu des quintes fréquentes d'une toux sèche. Du reste, je ne l'ai que peu observée pendant sa vie.

A l'autopsie, nous avons trouvé que la masse cancéreuse du sein s'était étendue jusque dans le creux de Faisselle

droite, sans compter les nombreux ganglions cancéreux qui Tentouraienl^ les deux muscles pectoraux étaient généralement Infiltrés de matière cancéreuse cl tout à fait indurés. Plusieurs côtes étaient usées et en partis absorbées, et le cancer avait presque atteint la surface de la plèvre*, les veines du bras engorgé , disséquées avec soin , étaient dans leur état normal jusqu'à la jonction de la veine sousclavière et de la veine jugulaire interne; mais là elles étaient tellement comprimées par des masses cancéreuses très-dures que, sans être oblitérés, ces vaisseaux n'étaient que très-incomplétement perméables au sang. Le foie contenait plusieurs tumeurs cancéreuses par masses disséminées; dans les veines qui entouraient Tovaire gauche, se trouvait un certain nombre de petites pierres , des phlébolitbes. Â la surface externe du colon, existait une petite tumeur graisseuse, attachée à Tintestin par un pédicule long et mince.

Le cancer ulcéré et très-étendu du sein avait à peine un pouce d'épaisseur. Ce tissu, qui formait la base de Tulcère, était fortement fibreux, réticulaire et infiltré de mélanose.

Le microscope y montre les éléments propres au cancer; on les retrouve également, mais altérés, dans le pus de Tulcère. Dans le muscle pectoral, la structure musculaire a presque complètement disparu , et l'infiltration cancéreuse y est si abondante qu'on y voit proportionnellement beaucoup mieux les globules cancéreux que dans le sein luimême. Nulle part on ne rencontre trace de transformation directe entre le tissu musculaire et le tissu cancéreux. Ce dernier a été déposé et s'est développé au milieu du muscle pectoral dont il faisait disparaître le tissu par absorption, substituant sa vie parasitique à la nutrition normale du muscle.

Les masses cancéreuses du foie varient de volume entre celui d'un pois et celui d'un marron. Elles montrent à leur surface une dépression en forme de godet , et paraissent avoir pris leur origine dans le tissu cellulaire sous-périlo-

néai , s*ë(endant ainsi dans la substance du foie. Elles sont entourées d'une forte injection vasculaire. Sur une coupe fraîche , ces masses cancéreuses offrent Taspect suivant : une trame fibreuse blanchâtre y alterne avec des réseaux granuleux et une substance molle, jaune et comme lardacée^ dans laquelle on reconnaît fort bien les globules cancéreux, qui ont en moyenne 0'*'',02, montrant un noyau de 0"",0075 à 0""",01 qui, dans son intérieur, renferme outre quelques granules irréguliers deux h trois nucléoles. Les globules granuleux ont jusqu'à 0""',03 ; ils sont remplis de granules deO"",0017.

Les cellules du foie qui entourent les masses cancéreuses sont en bonne partie infiltrées de graisse.

La vascularité de ce tissu squirrbeux du foie était plus forle que dans les autres parties affectées de cancer.

4® Squirrhe de la mamelle.

Une femme, âgée de quarante-six ans , a toujours joui d\ine bonne santé jusqu'à sa quarantième année. Elle a été bien réglée. Mariée depuis Tâge de vingt-huit ans , elle a eu sept couches , les dernières à Tâge de quarante ans. A rage de quarante-quatre ans, elle s'aperçut d'une petite tu* meur dans le sein gauche, qu'elle attribua à un coup qu'elle s'était donné quelque temps auparavant. Du reste, on cherche en général à rattacher les tumeurs à une lésion externe, et les femmes surtout attribuent ordinairement le début du squirrhe de la mamelle à une contusion de la région mam-* maire. Cependant, en les interrogeant avec soin, j'ai pu souvent me convaincre que ce n'était pas le véritable point de départ de la maladie, et qu'elles portaient une petite tumeur déjà antérieurement au coup auquel elles attribuaient l'origine de leur mal , ou que ce dernier n'était survenu qu'assez longtemps après. Quoi qu'il en soit pour le cas actuel, la tumeur, après être restée petite pendant assez longtemps, commença à grandir plus rapidement et à devenir le siège de douleurs vives. Elle avait ainsi acquis le volume II* 20

•06 DU CANCEB BANS LBS DIVERS ORGANES.

d^une petite pomme ^ ayant contracte des adhérences avec les tissus qui renlouraieirt et principalement avec la peau qui la recouvrait. Celle-ci étail rouge et enflammée au som« met de la tumeur. La malade a du reste continué à jouir d'une assez bonne santé ; ses règles ne se sont pas dérangées, et elle n'avait pas encore le teint cachectique des affections eancéreuses lorsqu'elle est venue réclamer Topération à Thôpilal de la Charité, où Tablation du sein fut pratiquée par M. Velpeau,

La tumeur n'était pas nettement circonscrite \ elle était dure, criant sous le scalpel. Sur une coupe fraîche, elle montrait une trame blanchâtre formée par un réseau de fibres, et entre ces dernières un tissu cancéreux mou, jaunâtre , et de nombreuses arborisations irrégulièrement étoilées , d'un blanc mat , ayant les caractères des figures réticulées ( PI. xix, fig. 4 ).

La vascularité était inégale , peu prononcée dans la plus grande étendue de la tumeur, mais montrant dans quelques endroits une injection vive et circonscrite ^ on dirait des points enflammés au milieu du squirrhe*

Le réseau fibreux n'offre pas une disposition fasciculaire. Les globules sont ronds ou ovoïdes de 0°"",02, leur nojriu de 0'**,01 \ on reconnaît partout une substance inter-globulaire abondante finement granuleuse* On y voit de plus beaucoup de noyaux sans parois d'enveloppe, contenant de petits gr4imeaux , mais sans montrer distinctement des nucléoles.

Les figures réticulées offrent leurs éléments granuleaic ordinaires.

Nous avons observé au microscope dans ce cas un phétiomène intéressant par rapport à la formation des globules* Nous avons énoncé plus haut l'opinion que la paroi d'euveloppe des globules cancéreux se formait bien souvent par agglomération , d'abord irrégulière, de substance intercellulaire autour des noyaux. Dans le cas actuel, nous ren-» controns un autre mode de formation , fréquent , du reste,