IL — LES MODIFICATIONS TECHNIQUES

Nous ne croyons pas inutile, en fin de cette étude, de rappeler brièvement les modifications techniques intéressantes et les éléments du traitement chirurgical susceptibles d'améliorer les résultats, surtout la mortalité de l’abdomino-périnéale. L'effort a porté particulièrement à diminuer le shock opératoire qui nous apparaît comme l’inconvénient majeur de la méthode combinée, la cellulite pelvienne, la péritonite, les hémorragies ne venant qu'en second rang.

A. — ABDOMINO-PERINEALE EN UNE SEANCE OPERATOIRE

1° Renversement des temps opératoires : périnéo-abdominale

Conmmencée par le temps périnéal, l'intervention sera surtout conduite par cette voie où l’on fera le maximum. Elle se terminera par un temps abdominal minimum et très souvent par l'exécution de l’anus iliaque ou médian définitif.

Cette façon de faire nous paraît appartenir surtout à des opérateurs dont la voie préférée est la voie basse et qui restent ainsi dans leur ligne de conduite habituelle, GABRIEL, LOCKkART-MUMMERY la considèrent comme très

supérieure à la tactique opératoire courante.

Nous avouons personnellement n’en pas voir les avantages et nous croyons illogique de terminer par l’abdomen une intervention dont le premier temps a été le moins aseptique.

2° Opération en trois temps

Par le premier temps périnéal on libère les faces postérieure et latérales du rectum. Le deuxième temps abdominal permet la ligature de l’hémorroïdale supérieure, la section de l'intestin, l'ouverture du péritoine. Par le troisième temps, à nouveau périnéal, on dissèque le rectum de la prostate ou du vagin de haut en bas de façon beaucoup plus rapide et plus facile.

Nous avons eu l’occasion de pratiquer — pas de propos délibéré il est vrai — une fois l'intervention en 3 temps. Elle nous est apparue comme beaucoup plus longue, beaucoup plus shockante, demandant des changements de positions dangereux pour l’aseptie,

DECKER par cette technique aurait obtenu une grosse

amélioration de ses résultats.

3° Abdomino-périnéale ou abdomino-sacrée

à temps abdominal minimum

Le temps abdominal exécuté le premier sera réduit aux seules manœuvres «hautes » : libération des deux faces du méso et incision du péritoine, ligature et section de l’hémorroïdale supérieure, libération de la concavité sacrée, qui ne sera pas poussée très bas. Tout le reste de l'intervention sera conduit à l’habituelle par voie basse.

Cette technique est employée surtout par les auteurs d’Outre-Rhin, les deux temps pouvant se faire en une seule séance opératoire ou en deux, séparées par 48 heures d'intervalle comme le préconise GOBPEL.

Le temps abdominal devient ainsi très simple, très rapide, peu shockant, l'intervention peut être dans des mains

exercées à peine plus grave que par voie basse.

4° Abdomino-périnéale ou abdomino-sacrée synchrone

Pratiquée depuis 15 ans par les chirurgiens japonais ToriKATa et FugiNaMI à qui elle a permis d’abaisser leur mortalité de 60 à 31 %, elle a été bien réglée par Kre- SCHNER. Deux équipes d'opérateurs travaillent synchroniquement l’une par l’abdomen, l’autre par le périnée ou la voie dorsale. Elle s’est peu répandue, restant limitée à quelques opérateurs qui déclarent en obtenir d'excellents résultats.

B. — ABDOMINO-PERINEALE EN DEUX SEANCES OPERATOIRES

Elle nous apparaît comme l'amélioration la plus rationnelle dans la tactique opératoire de l'abdomino-périnéale. En effet, les deux temps associés sont indubitablement longs et shockants, obligeant à des changements de position qui ne font qu'aggraver ce shock. On devait être logiquément conduit à fragmenter un traumatisme opératoire qui, grave dans son ensemble, devenait, grâce aux deux temps opératoires, beaucoup plus facile à supporter par le malade.

PRÉREE

Notre Maître M. TixiEr nous parait avoir, le premier. procédé ainsi dans la technique d’abdomino-périnéale avec hystérectomie qu'il à décrite en 1905. Il est vrai qu'il fut amené à renoncer aux deux temps (séparés par environ 15 jours d'intervalle) par les risques de cellulite pelvienne. DELAGENIERE dès 1922 adopte les deux temps opératoires DuroseLLe en 1924 s'en déclare également partisan. Actuellement la méthode est en voie de se généraliser et est adoptée par beaucoup. Seul diffère l'intervalle séparant les deux séances opératoires. DELAGENIERE attendait dix jours avant le deuxième temps, DUROSELLE, GopeL le pratiquent plus précocement après 48 heures ou 3 jours, Correy 10 à 12 jours. BERGERET préfère ne pas attendre trop longtemps en raison des adhérences qui pourraient se produire et adopte comme délai optimum 6 à 8 jours. Il à mis au point une technique qu'il décrit dans la thèse de GaniNeT, Nous en rappellerons les grandes lignes renvoyant pour plus de détails à cet ouvrage.

1% lemps, abdominal par incision sous-ombilicale médiane. Exploration. Mobilisation du sigmoïde si besoin est

— Ligature de l’hémorroïdale supérieure.

— Incision des deux feuillets du méso-sigmoide. La partie de l'intestin qui est destinée à être enlevée et abaïssée est tassée dans le pelvis.

— Péritonisation qui est le temps délicat : elle unit la circonférence du colon au-dessus de la partie à abaisser avec, à droite et à gauche, le feuillet pariétal provenant de. la libération du. méso et en avant le péritoine rectovésical ou recto-utérin.

Colostomie iliaque gauche sur baguette de verre. — Fermeture. Drainage inconstant par gros drain où

lame de caoutchouc.

2e temps, périnéal ou sacré, de 6 à 8 jours après, à l’habituel. A noter cependant que la libération du rectum, l'ouverture du Douglas ne se font que lors de ce deuxième temps. La brèche opératoire, qu’elle soit périnéale ou sacrée, est laissée entièrement ouverte et largement drainée et méchée.

BERGERET à ainsi obtenu d'excellents résultats : shock minime, cellulite pelvienne nulle. Seule locelusion postopératoire, difficilement explicable d’ailleurs, provoque quelques décès. Cependant ces accidents ne se sont pas reproduits depuis qu'il complète la péritonisation en :la recouvrant par le grand épiploon et qu'il pratique des grands lavages de l’anse abaissée.

Deux écueils peuvent exister dans cette exérèse en deux temps :

L'un minime, ce sont les adhérences qui peuvent se créer sous la péritonisation et gêner considérablement l'opération secondaire par voie basse. Il paraît facilement évitable en choisissant judicieusement le moment pour pratiquer le deuxième temps. C’est là un délai variable avec les opérateurs : 6 à 8 jours nous paraissent suffisants pour permettre au malade de se remonter sans qu'il y ait le temps de se former des adhérences bien solides.

L'autre est plus important, ce sont les dangers de cellulite pelvienne sous le couvert de la péritonisation, Dans la technique de BERGERET ils nous paraissent réduits au mi-

in

nimum par l'absence de temps septique. Par contre, si l’on pratique un temps abdominal complet avec section immédiate de l'intestin, tassement du bout inférieur dans le

pelvis et péritonisation, ils sont à craindre au maximum.

Pour éviter ces risques d'infection CoFFEY dans un temps abdominal où la libération du rectum est poussée très bas sur les côtés ei en arrière, invagine le bout inférieur de l'intestin sectionné, à travers le rectum et l'anus dilaté et l'amène à l'extérieur. Il termine par un drainage de l’espace pelvien sous-péritonéal. Ce drainage est constitué par des mèches de gaze, tordues sur elles-mêmes ei entourées de ceHophane ou d’une lame de caoutchouc. Elles sont glissées dans la concavité sacrée et viennent sortir en avant à la partie inférieure de la plaie abdominale. La péritonisation exécutée entièrement au-dessus de ce drainage l’isole entièrement de l'abdomen. Avec cette techni-

que CorFEy n'a plus que 6,5 % de morts.

Nasra de son côté propose l’extériorisation du bout inférieur par le périnée. De toute façon, quand on pratiquera un temps abdominal complet avec section de l'intestin et enfouissement dans le pelvis, il faudra toujours drainer, ne serait-ce que par un drain glissé dans la concavité sacrée ou dans l’une des fosses ischio-rectale et ressortant

par une contre-ineision périnéale.

L'abdomino-périnéale en deux séances opératoires est à notre avis un très gros progrès qui permet de diminuer notablement sa gravité (6,5 % Correy ; 13 % BERGERET). La technique de M. BERGERET nous paraît la plus logique

et la mieux réglée, réduisant au minimum les risques de cellulite qui sont le gros danger des autres techniques avec ‘section immédiate de l'intestin. Avec ces dernières un

bon drainage sera alors indispensable.