B. — CHOIX DE L'INTERVENTION

La tumeur étant jugée opérable, de quelle voie d’abord relève-t-elle ? Ce choix doit-être à notre avis dicté avant tout par la situation anatomique de la tumeur qui, du point de vue opératoire, nous a fait distinguer deux formes : le cancer du haut rectum au-dessus du Douglas, le

cancer du bas rectum en dessous.

1° L’abdomino-périnéale

En principe, tout cancer du haut rectum, c’est-à-dire situé entre le cul-de-sac de Douglas et la jonetion rectosigmoiïdienne, est justiciable de l'abdomino-périnéale.

Pratiquement, comment l’envisager ?

Il y à des CONTRE-INDICATIONS. Elles sont avant tout d'ordre général. I est en effet une condition que nous jugeons indispensable, c’est un bon état général, un sujet résistant quelque soit son âge. Mais chaque fois que l’on aura affaire à un malade âgé, à mauvais état général ou même à un sujet encore jeune mais profondément infecté et dénutri à qui l’anus iliaque gauche, la préparation pré-opératoire n'auront pas permis de se remonter, il est préférable de renoncer à l’abdomino-périnéale.

Un diabète, une lésion organique rénale, cardiaque, même bien compensée, une tare quelconque, s'ils ne contre-indiquent pas l’exérèse, doivent cependant faire préférer la périnéale. Il en sera de même en face de mauvaises conditions pour exécuter le temps abdominal, l’obé-

sité en particulier.

Localement. Un cancer ayant envahi le sacrum reviendrait plutôt à l’abdomino-sacrée, si elle est possible.

INpICATIONS : Ces réserves faites, relèveront de l’abdomino-périnéale :

a) Tous les cancers du haut rectum avec où sans enva-

hissement de voisinage, le cancer du Douglas nous parais-

sant l'indication type de l'abdomino-périnéale.

Chez la femme, l’envahissement de l’utérus impose l’opération d’Albertin. Si le vagin est lui-même suspect on la complètera par une colpectomie totale ou partielle.

Chez l’homme, l’envahissement à la vessie, s’il est assez limité pour ne pas contre-indiquer l’exérèse, impose la méthode combinée. |

b) Parmi les cancers du bas rectum :

— Ceux très étendus en hauteur et dont la limite supérieure dépasse notablement le Douglas, même sans envahissement de voisinage ;

— Ceux à envahissement local important s’accompa gnant d'une infiltration néoplasique diffuse et étendue du tissu périrectal, surtout en hauteur, ce que l’on dépistera par l'exploration opératoire ;

— Ceux enfin qui par leur envahissement des organes de voisinage, utérus, paramètre, sacrum, ont dépassé les « limites opératoires » du bas rectum.

Un cas de cancer du bas rectum, avec envahissement vers le haut, opéré dernièrement par M. Ricarp nous parait un bon exemple de ces cas de cancers bas situés qui par leur extension nécessitent l’abdomino-périnéale, c’est pourquoi nous le rapportons ici.

Ssch. Jules, 36 ans.

Malade envoyé par le Dr RicaARD qui le fait entrer dans le service pour néoplasme rectal en janvier 1939.

Depuis le mois de juillet 1938 le malade s’aperçut d'hémorragies rectales à la fin de la défécation avec sensation de striction anale. Les hémorragies à la suite d’efforts, de promenades en motocyclette, accrurent leur importance jusqu’à amener des selles de sang presque pur. Alternatives de diar-

rhée et de constipation. Diarrhée glaireuse par moments, déformation rubannée des matières. Depuis 2 mois enfin, épisodes douloureux irradiés dans les lombes et les bourses. Pas d’amaigrissement notable. Etat général conservé.

Au T. R. on perçoit dans l’ampoule, sur la face latérale gauche du rectum, une zone douloureuse à la pression, légèrement indurée.

Au rectoscope : tumeur manifestement cancéreuse siégeant à 6 ou 8 cm. de haut, à gauche.

On décide de faire une dérivation préalable des matières et l’exérèse quelques jours après par voie périnéale large.

Première intervention le 24 janvier 1939 par laparotomie gauche. On peut ainsi faire une exploration qui montre que la tumeur affleure le Douglas. Il n’y a pas d’envahissement abdominal et l’on est confirmé dans l’idée de pratiquer l’intervention radicale par voie basse. On pratique un anus iliaque gauche, le plus haut possible pour permettre l’amputation ultérieure.

Deuxième intervention le 11 février 1939. A. G. Incision classique en coupe. La dissection du rectum se poursuit normalement en arrière, sur les côtés, enfin devant. Contre toute attente le décollement prostatique est aisé. On ouvre le Douglas, mais, même à ce moment, on a de la peine à abaisser le sigmoïde. En effet on se heurte à une énorme masse sur Ja face antérieure d’un intestin que l’on s'attendait à trouver entièrement libre et mobile, d’après les constatations faites 17 jours auparavant. On réalise mal ce dont il s’agit et l’on n’ose pas pousser plus loin la libération car on se rend compte qu'il existe une perforation à la face antérieure de l'intestin. On décide donc de faire un temps abdominal rapide pour libérer sans danger à ce niveau, on se rend compte alors que YS iliaque est venu, par une sorte de plicature, s’accoler sur la face antérieure du rectum, comblant ainsi le Douglas. La tumeur envahissant vers le haut et continuant son évolution malgré la dérivation, s’est perforée au fond du Douglas, l’anse sigmoïde repliée est venue s’y coller, bouchant ainsi la per-

foration. On libère, on sectionne le méso, on lie et coupe l’hémorroïdale supérieure à son origine, on enfouit et on referme le ventre sur un Mikulicz.

On repasse rapidement au périnée et l’on abaisse bien audelà de la perforation, Une ligature sur l'intestin, 3 points pour fixer le Douglas sur le sigmoïde abaissé et un Mikulicz périnéal.

Suites opéraloires : le malade a été très shocké par l’intervention, on fait une transfusion de 300 cc. Le shock se dissipe légèrement le jour suivant, la température est à 3&, cependant l’état général reste précaire, le pouls est rapide, le faciès anxieux. Les jours suivants la température se maintient autour de 38°, le malade est fortement météorisé, quel ques petits vomissements. Il fait manifestement du péritonisme, Lavage d’estomac, sérum hypertonique, solucamphre, sérum sous la peau. Au 5€ jour le traitement est resté le même, plus sonde de Châtel-Guyon dans l’anus, émission de queiques gaz : légère amélioration, cependant le pouls faiblit, le malade ne peut se remonter et meurt au 6e jour dans un syndrome de péritonite.

En somme, l’abdomino-périnéale garde une place nettement prépondérante. C’est d'elle que relève le plus grand nombre des cancers rectaux : tous les cancers hauts, contre-indications générales mises à part, parmi les cancers bas, tous les cas «localement » difficiles et étendus.

2° Les autres voies

La périnéale : En principe lui reviennent les cancers du bas rectum, c’est-à-dire en dessous du Douglas. Un certain nombre cependant lui échappe par leur étendue, leur diffusion dans l'atmosphère périrectale, pour revenir à l’abdomino-périnéale. A l'inverse, parmi les cancers du haut

rectum tous ceux présentant d’un point de vue général des conditions défavorables, passeront dans le domaine de la périnéale. Cette intervention garde donc à côté de la méthode combinée des indications encore nombreuses qui lui assurent une place importante dans le traitement du cancer rectal

Les voies sacrée el abdomino-sacrée : Dans l’état actuel de la question nous ne trouvons aucune raison — facilité technique mise à part — de les préférer à l’abdominopérinéale ou à la périnéale, nous l’avons dit.

Elles ne trouvent pour nous qu'une indication, c'est la résection, pour laquelle elles sont les voies de choix. La résection ne pourra être tentée que dans les cancers du haut rectum et parmi eux, que pour ceux dont la limite inférieure est à plus de #4 em. au-dessus des releveurs. c’est dire que logiquement on devra avoir recours à l’abdomino-sacrée.

La voie abdominale de Hartmann n'a que des indications très limitées dans les cancers du rectum. La nécessité de passer en bas très au large de la limite inférieure des lésions, la contre-indique même dans les cancers ampullaires hauts. Seules les tumeurs recto-sigmoïdiennes — nous aurions même tendance à dire plus sigmoïdiennes que rectales — seront justiciables de ce type d'exérèse. Les cas de récidive sur le bout inférieur nous ferait adopter l’ablation secondaire du moignon reetal comme l'ont proposé à Lyon M. Tixier et M. Sanry.

L'abaissement au périnée : Après une abdomino-périnéale ou une périnéale faut-il abaisser ou faut-il terminer par un anus iliaque gauche ? L’abaissement nous l’avons dit ne nous paraît pas aussi dangereux et aussi inutile qu'on à pu le prétendre. Son indication restera une affaire de tendances personnelles. Quoiqu'il en soit, il dépend en grande partie du type anatomique du sigmoïde et nécessite pour être exécuté une anse Omega assez longue, l’abaissement du colon gauche nous apparaissant comme une manœuvre hors de proportion avec les avantages de l’abaissement au périnée.

Pour résumer la question dans son ensemble nous en

rappellerons les grandes lignes.

Analomiquement ‘el lymphaliquement le rectum présente une situation un peu particulière : il est pelvi-périnéal. Cette situation implique logiquement une technique d'exérèse empruntant une voie d’abord passant à la fois par l'abdomen et par le périnée, c’est l’abdomino-périnéale.

Du point de vue analomo-palhologique le rectum peut être divisé en deux segments, haut et bas rectum, dont la limite est inscrite par le cul-de-sac de Douglas. En principe les cancers du haut rectum relèvent de l’abdominopérinéale qui, par contre, apparaît un peu comme une intervention de luxe pour les cancers du bas rectum. Pour ces derniers les voies basses, périnéale ou sacrée sont en

général suffisantes.

Opératoirement l'abdomino-périnéale nous apparait comme la plus logique et surtout comme la plus large, done la plus satisfaisante de toutes interventions dirigées contre le cancer du rectum. L'étude des résultats nous apporte confirmation de cette supériorité. Seule sa mortalité opératoire nous oblige à des réserves et à restreindre ses indications aux cas où elle s'avère vraiment nécessaire c’est-à-dire aux cancers du haut rectum et aux €çancers du bas rectum à envahissement local très étendu. C'est à notre avis la place qu'elle davrait avoir : place de choix mais non exclusive, laissant aux voies basses, surtout la périnéale, des indications assez nombreuses.

Si l’on étudie l'évolution du traitement durant ces dernières années, il ne semble pas qu'on lui ait accordé, dans l’ensemble, la place qu’elle mérite. À côté de ses partisans, qui en obtiennent de magnifiques résultats, beaucoup paraissent préférer la périnéale, plus facile d'exécution, plus bénigne, mais moins curatrice. Moins ecuratrice aussi l’opération sacrée qui reste la méthode de choix des auteurs d'Outre-Rhin et qui actuellement jouit d'un certain retour de faveur en dehors d'Allemagne. Place sans doute insuffisante, telle nous apparaît la position actuellement faile à l'abdomino-périnéale dans le traitement du cancer du rectum,